njajal.com

FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK

Tanggal: - -

IDENTITAS SEKOLAH

Nama Sekolah :
NPSN
Alamat Sekolah :

:
:

IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

1 Nama Lengkap :

(Tanpa Gelar) : Nama GTK sesuai dokumen resmi yang berlaku, tanpa mencantumkan gelar (baik gelar sosial maupun gelar
akademik). Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id
2 NIK / No. Passport
(Untuk WNA) :

3 Jenis Kelamin Bagi WNI, diisi dengan NIK yang tertera pada Kartu Keluarga (KK) atau KTP. Sedangkan bagi WNA diisi dengan
4 Tempat Lahir
: Laki-laki Perempuan Jenis kelamin PTK
5 Tanggal Lahir
:
6 Nama Ibu Kandung
Tempat lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku

:/ /

Tanggal lahir PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

:

DATA PRIBADI Nama ibu kandung PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku. Hanya bisa diubah melalui http://vervalptk.data.kemdikbud.go.id

7 Alamat jalan :

8 RT Jalur tempat tinggal PTK, terdiri atas gang, kompleks, blok, nomor rumah, dan sebagainya yang relevan selain
9 RW informasi yang diminta oleh kolom-kolom selanjutnya. Sebagai contoh, PTK tinggal di sebuah kompleks perumahan
10 Nama Dusun Griya Adam yang berada pada Jalan Kemanggisan, dengan nomor rumah 4-C, di lingkungan RT 005 dan RW 011,
11 Desa / Kelurahan Dusun Cempaka, Desa Salatiga. Maka dapat diisi dengan Jl. Kemanggisan, Komp. Griya Adam, No. 4-C
12 Kecamatan
13 Lintang : RT alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 5
14 Bujur
15 Kode POS RW alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan angka 11
16 Agama & Kepercayaan
:
17 NPWP
18 Nama Wajib Pajak Nama dusun alamat PTK. Dari contoh di atas, misalnya dapat diisi dengan Cempaka

19 Kewarganegaraan :
20 Status Perkawinan
21 Nama Suami/Istri Nama desa atau kelurahan alamat PTK. Dari contoh di atas, dapat diisi dengan Bayongbong

22 NIP Suami :

Kecamatan alamat PTK.
:

Titik koordinat alamat rumah
:

Titik koordinat alamat rumah

: Kode pos alamat PTK

: *pilihan referensi terlampir

Agama atau kepercayaan yang dianut oleh PTK. Apabila PTK adalah penghayat kepercayaan (misalnya pada daerah
tertentu yang masih memiliki penganut kepercayaan), dapat memilih opsi Kepercayaan kpd Tuhan YME

: - - -- -

Nomor Pokok Wajib Pajak milik PTK (jika memiliki)

:

Nama yang tercantum pada data NPWP milik PTK (jika memiliki). Dapat dilihat pada kartu NPWP milik PTK terkait

: Indonesia (WNI) Asing (WNA) : Nama Negara

Kewarganegaraan PTK

: Kawin Belum Kawin Janda

Status perkawinan PTK

:

Nama suami/istri PTK

:

NIP suami/istri PTK jika sebagai PNS

23 Pekerjaan Suami/Istri : *pilihan referensi terlampir

KEPEGAWAIAN Pekerjaan utama suami/istri PTK yang ditanggung (jika ada). Apabila istri sebagai ibu rumah tangga, dapat dipilih Lainnya

24 Status Kepegawaian : *pilihan referensi terlampir

25 NIP Status kepegawaian PTK saat ini. Isian ini harus sama antara sekolah induk dan bukan induk. Apabila di sekolah
26 NIY/NIGK induk dinyatakan sebagai PNS, maka di sekolah bukan induk juga harus PNS, walaupun sekolah tersebut adalah
27 NUPTK sekolah swasta
28 Jenis PTK
29 SK Pengangkatan :

30 TMT Pengangkatan Nomor Induk Pegawai milik PTK sesuai yang dikeluarkan oleh BKN dalam format 18 digit (NIP baru). Hanya untuk PNS
31 Lembaga Pengangkat
32 SK CPNS Nomor Induk Yayasan (NIY) / Nomor Induk Guru Kontrak (NIGK) bagi PTK yang bertugas di sekolah swasta.
33 TMT PNS
34 TMT PNS :
35 Pangkat/Golongan Nomor Unik Pendidik dan Tenaga Kependidikan (jika memiliki)
36 Sumber Gaji
37 Kartu Pegawai : *pilihan referensi terlampir
Jenis PTK sesuai dengan tugas utamanya di sekolah

:

Nomor SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya. Apabila status
kepegawaian dipilih PNS, maka isi nomor SK pengangkatan sebagai PNS

//
Tanggal SK pengangkatan sesuai dengan status kepegawaian yang telah dipilih sebelumnya

*pilihan referensi terlampir
Lembaga yang mengangkat PTK sesuai dengan SK pengangkatannya.

Nomor SK CPNS apabila PTK adalah CPNS. Kosongkan selain itu.
//

Diisi tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS
//

Tanggal mulai bertugas sebagai PNS. Kosongkan bila bukan PNS

diisi dengan pangkat dan golongan yang terbaru
*pilihan referensi terlampir

Sumber gaji PTK
Nomor kartu pegawai (KARPEG) bagi PNS. Isikan tanpa spasi

38 Kartu Istri (KARIS) / Apabila PTK sebagai suami, isikan nomor Kartu Istri (KARIS). Apabila PTK sebagai istri, isikan nomor Kartu Suami (KARSU).
Kartu Suami (KARSU)

KOMPETENSI KHUSUS

39 Punya Lisensi Kepala Sekolah: Ya Tidak

40 Keahlian Laboratorium Kepemilikikan lisensi kepala sekolah, dibuktikan adanya sertifikat lulus diklat pelatihan kepala sekolah

: *pilihan referensi terlampir

41 Mampu Menangani Spesifikasi keahlian laboratorium yang dimiliki oleh PTK, dibuktikan dengan adanya sertifikat sebagai laboran.

: *pilihan referensi terlampir

Kebutuhan Khusus Kemampuan khusus yang dapat ditangani oleh PTK. Dapat dipilih lebih dari satu
42 Keahlian Braile
: Ya Tidak

Penguasaan huruf Braille oleh PTK

43 Keahlian Bhs. Isyarat : Ya Tidak

Penguasaan bahasa isyarat oleh PTK

KONTAK

44 Nomor telepon rumah :
45 Nomor HP
46 Email Diisi nomor telepon rumah PTK (jika memiliki) dengan format <kode area>-<nomor telepon>. Contoh: 021-775577

:

Diisi nomor telepon selular (ponsel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki)

:

Diisi alamat surat elektronik (surel) PTK yang masih aktif/dapat dihubungi (jika memiliki).

BANK (diisi oleh Ditjen GTK)

47 Nama Bank :
*) Contoh Id Bank : BANK BNI, BANK JABAR, BANK DKI (Sesuai rekening bank yang PTK Punya)
48 Nomor Rekening Bank
49 Rekening atas nama :
:

Data pada bagian ini diisi oleh Direktorat Jenderal Guru dan Tenaga Kependidikan.

PENUGASAN

1 Nomor Surat Tugas :

2 Tanggal Surat Tugas Nomor SK penugasan PTK. Bagi PTK di sekolah induk, diisi nomor SK penugasan/penempatan pertama kali di
3 TMT Tugas sekolah ini. Bagi PTK dengan status sekolah bukan induk, diisi nomor SK pengangkatan atau pembagian tugas
4 Status Sekolah Induk mengajar (bagi guru) yang terbit setiap tahun. Bagi PTK WNA, diisi dengan Rekomendasi Izin Mempekerjakan Tenaga
Asing (IMTA) dari Kemdikbud.

: Tanggal surat yang digunakan sebagai dasar pengisian nomor surat tugas di atas

: Diisi tanggal mulai berlakunya PTK bertugas di sekolah ini sesuai dengan surat penugasan.

: Ya Tidak Penugasan PTK di sekolah ini sebagai induk atau bukan

Di Isi Saat Keluar

5 Keluar Karena : Pilih alasan utama PTK keluar dari sekolah ini.
6 Tanggal Keluar : // Diisi tanggal PTK keluar dari sekolah ini.

Akun PTK

7 Username :
8 Password menggunakan email

:

password yang digunakan bukan berarti password yang sama dengan email asli ptk.
diharapkan agar PTK sendiri yang mengisi password tersebtu.
akun ini akan digunakan oleh PTK untuk keperluan transaksi semua aplikasi yang dikelola oleh GTK.
akun pengguna PTK hanya dapat digunakan untuk PTK yang berada di sekolah induk.
pastikan alamat email valid dan masih aktif.

DATA RINCI

Riawayat Sertifikasi Nomor Sertifikasi Tahun Bidang Studi NRG Nomor Peserta
Sertifika
Jenis Serttifikasi
si

Jenis Sertifikasi : Jenis sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Nomor Sertifikat : Nomor sertifikat sertifikasi yang diterima oleh PTK.
Thn Sertifikasi : Tahun lulus sertifikasi PTK.
Bidang Studi : Bidang studi sertifikasi PTK.
NRG : Nomor Registrasi Guru yang diperoleh PTK.
Nomor Peserta : Nomor peserta saat mengikuti sertifikasi.

Riawayat Pendidikan

Bidang Studi Jenjang Gelar Satuan Tahun Tahun NIM Mata Kuliah Semester IPK
Pendidikan Akadem Pendidikan Masuk Lulus

ik Formal

Bidang Studi : Jurusan pada jenjang pendidikan PTK. Untuk pendidikan usia dini, dasar, dan menengah, diisi dengan opsi Umum.

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan PTK.
Gelar Akademik : Gelar yang diperoleh pada jenjang pendidikan PTK. Diisi jika pendidikan tersebut telah selesai ditempuh. Kosongkan jika

pendidikan belum selesai ditempuh atau bukan jenjang perguruan tinggi.

Satuan Pendidikan Forma: l Nama satuan pendidikan PTK. Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat ini. Apabila telah lulus, sesuai
nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama satuan pendidikan terlalu panjang sehingga ada bagian yang tidak
dapat termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Institut Keguruan dan Ilmu
Pendidikan Persatuan Guru Republik Indonesia Pontianak menjadi IKIP-PGRI Pontianak.

Fakultas : Nama fakultas pendidikan PTK (khusus jenjang perguruan tinggi). Apabila belum lulus, sesuai nomenklatur yang berlaku saat
Kependidikan ini. Apabila telah lulus, sesuai nomenklatur yang tercantum pada ijazah. Apabila nama fakultas terlalu panjang sehingga ada
Thn Masuk bagian yang tidak termuat atau terpotong, dapat disingkat dengan memperhatikan kesesuaian nama. Contoh: Fakultas
Keguruan dan Ilmu Pendidikan menjadi FKIP.

: Status pendidikan yang ditempuh, sebagai LPTK (Lembaga Pendidikan Tenaga Keguruan) atau bukan. LPTK adalah lembaga
yang khusus mendidik calon-calon guru, seperti STKIP, IKIP, atau FKIP. Pilih Tidak bagi sekolah usia dini, dasar, maupun
menengah.

: Tahun pertama kali masuk pada jenjang pendidikan terkait.

Thn Lulus : Tahun lulus pada jenjang pendidikan terkait. Kosongkan bila belum lulus.

NIS / NISN / NIM : Nomor induk PTK saat menempuh pendidikan. NIS atau NISN untuk jenjang pendidikan usia dini, dasar, dan menengah,

NIM untuk pendidikan tinggi.

Masih Studi / Kuliah : Status keaktifan studi PTK.

Semester : Jumlah semester yang berhasil ditempuh pada pendidikan PTK. Contoh jika sekolah selesai ditempuh dalam 3 tahun, maka

diisi dengan 9. Jika kuliah selesai ditempuh dalam waktu 4 tahun, maka diisi 8. Jika sekarang masih aktif kuliah di akhir

tahun ke-3 maka diisi dengan 6.
Rata-rata Ujian Akhir / IP: K R/aGtaP-Arata nilai ujian akhir untuk jenjang dasar dan menengah. Nilai IPK (Indeks Prestrasi Akademik) atau GPA (Grade Point

Average) bagi pendidikan tinggi. Apabila masih berkuliah, isi dengan nilai IPK/GPA yang paling baru diperoleh.

Kompetensi

Bidang Studi Urutan

Bidang Studi : Bidang studi yang diajarkan oleh PTK.
Urutan
: Urutan bidang studi yang diajarkan oleh PTK. Kolom ini untuk menentukan bidang studi utama atau bukan, tingkat prioritas,
maupun tingkat kompetensi penguasaan PTK terhadap bidang studi terkait. Isikan angka 1 pada kolom Urutan apabila mata
pelajaran terkait adalah mata pelajaran utama yang diajarkan oleh PTK.

Anak Status Jenjang NISN JK Tempat Lahir Tanggal Tahun
Pendidikan Lahir Masuk
Nama

Nama Anak : Nama anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Status : Status anak PTK.
Jenjang : Jenjang pendidikan anak PTK saat ini.
NISN : NISN anak PTK (jika memiliki).
Jenis Kelamin : Jenis kelamin anak PTK.
Tempat Lahir : Tempat lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Tgl Lahir : Tanggal lahir anak PTK sesuai dokumen resmi yang berlaku.
Thn Masuk : Tahun masuk sekolah sesuai dengan jenjang pendidikan anak PTK saat ini.

Beasiswa

Jenis Beasiswa Keterangan Tahun Mulai Tahun Akhir Masih Menerima

Jenis Beasiswa : Jenis beasiswa yang pernah diterima PTK.
Keterangan : Keterangan terkait beasiswa yang pernah diterima PTK, biasanya berupa nama program beasiswa tersebut.
Tahun Mulai : Tahun mulai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Tahun Akhir : Tahun selesai diterimanya beasiswa oleh PTK.
Masih Menerima : Status beasiswa, masih menerima atau sudah tidak lagi.

Buku Yang Pernah ditulis

Judul Buku Tahun Penerbit ISBN

Judul Buku : Judul buku yang pernah ditulis oleh PTK.
Tahun : Tahun terbit buku yang ditulis oleh PTK.
Penerbit : Nama penerbit yang telah mempublikasikan buku yang ditulis oleh PTK. Isikan Independen, apabila buku tersebut diterbitkan

Isbn mandiri oleh PTK (self-publishing).
: ISBN (International Standard Book Number) atas buku yang pernah ditulis oleh PTK (jika ada).

Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Berapa Sertifikat Diklat
Jam
Jenis Diklat

Jenis Diklat Nama Penyelenggara Tahun Peran Tingkat Berapa Sertifikat Diklat
Jam

Jenis Diklat : Jenis diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Nama : Nama acara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
No Sertifikat Diklat : Nomor sertifikat yang diterima oleh PTK pada diklat yang terkait.
Penyelenggara : Nama penyelenggara diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Tahun : Tahun diselenggarakannya diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Peran : Peran PTK dalam diklat yang pernah diikuti, misalnya sebagai Pemateri, Narasumber, Peserta, atau Panitia.
Tingkat : Tingkat penyelenggaraan diklat yang pernah diikuti oleh PTK.
Berapa Jam : Lamanya penyelenggaraan diklat dalam satuan jam. Umumnya dapat dilihat pada sertifikat yang diterbitkan oleh penyelenggara.

Karya Tulis

Judul Thn. Publikasi Keterangan URL Publikasi
Pembua

tan

Judul : Diisi judul karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Thn Pembuatan : Diisi tahun dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK.
Publikasi : Diisi tempat dipublikasikannya karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK. Untuk skripsi dan tesis, diisi dengan nama universitas.
Keterangan : Diisi keterangan terkait karya tulis yang pernah dibuat oleh PTK (jika diperlukan).
Url Publikasi : Diisi alamat situs/link/tautan publikasi karya ilmiah oleh PTK (apabila dipublikasikan atau bisa diperoleh secara daring/online).

Kesejahteraan

Jenis Kesejahteraan Nama Penyelenggara Dari Sampai Satatus
Tahun Tahun

Jenis Kesejahteraan : Jenis kesejahteraan atau santunan yang pernah atau sedang diterima PTK.
Nama : Nama santunan yang diterima PTK.
Penyelenggara : Nama penyelenggara yang memberikan santunan pada PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya santunan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya santunan oleh PTK.
Status : Status santunan yang diterima oleh PTK sekarang.

Tunjangan

Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Tanggal
SK Semester

Tunjangan

Jenis Tunjangan Nama Tunjangan Intansi SK Tunjangan Tanggal
SK Semester

Tunjangan

Tabel Tunjangan Lanjutan ............

Sumber Dana Dari Sampai Nominal Status
Tahun Tahun

Jenis Tunjangan : Jenis tunjangan yang diterima oleh PTK.
Nama Tunjangan : Nama tunjangan yang diterima oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan tunjangan pada PTK.
Sk Tunjangan : Nomor SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Tgl Sk Tunjangan : Tanggal SK penetapan tunjangan yang diterima PTK.
Semester : Semester diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sumber Dana : Sumber dana tunjangan yang diterima PTK.
Dari Tahun : Tahun mulai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Sampai Tahun : Tahun selesai diterimanya tunjangan oleh PTK.
Nominal (Rp) : Jumlah dana tunjangan yang diterima oleh PTK dalam rupiah.
Status : Status tunjangan yang diterima oleh PTK sekarang, masih menerima atau tidak.

Tugas Tambahan

Jabatan PTK Nomor SK Tugas Tambahan TMT Tugas TST Tugas
Tmbahan Tmbahan

Jabatan PTK : Jenis tugas tambahan yang diemban oleh PTK (hanya isi sekolah induk).
Prasarana
Nomor SK : Hanya disi oleh jabatan Kepala Perpustakaan, Kepala Laboratorium dan Kepala Bengkel dengan prasarana yang diampu
TMT Tambahan
: Diisi nomor SK penetapan tugas tambahan yang diemban oleh PTK, minimal 10 digit.
TST Tambahan : Diisi tanggal mulai berlakunya tugas tambahan yang diemban PTK, untuk Kepala Sekolah memiliki masa jabatan 2 periode dan

harus di perbaharui SK Kepala sekolah setiap 4 tahun sekali, dan jika Wakasek, Kpl. Perpus, Kpl. Lab, Walikelas, Guru Piket,
Pembina Pramuka, Pembina OSIS, Pembina Ekskul di perbaharui 1 tahun ajaran sekali ditugaskan oleh Kepala sekolah

: Diisi tanggal berakhirnya tugas tambahan yang diemban PTK. Kosongkan kolom ini apabila masa tugas tambahan masih belum berakhir.

Inpassing Non PNS

Pangkat Golongan Nomor SK Inpassing Tgl SK TMT SK Angka Masa Kerja Masa Kerja
Kridit
Inpassing Inpassing (Tahun) (Bulan)

Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan

Tingkat Penghargaan Jenis Penghargaan Nama Tahun Intansi

Tingkat Penghargaan : Tingkat penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Jenis Penghargaan : Jenis penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Nama : Nama penghargaan yang pernah diterima oleh PTK.
Tahun : Tahun diterimanya penghargaan oleh PTK.
Instansi : Nama instansi yang memberikan penghargaan kepada PTK.

Nilai Test

Jenis TES Nama Penyelenggara Tahun Skor Nomor Peserta

jenis test 1: ) TOEFL 2) TOEIC 3) UKBI 4) TPA 5) UKG 6) Lainnya

Jenis Test : Jenis tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Nama : Nama tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Penyelenggara : Nama penyelenggara tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Tahun : Tahun tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Skor : Nilai skor hasil tes yang pernah diikuti oleh PTK.

Nomor Peserta : Nomor peserta pada saat mengikuti tes.

Riwayat Gaji Berkala

Pangkat Golongan Nomor SK Tanggal SK TMT SK Masa Kerja Masa Kerja Gaji Pokok
Berkala Berkala (Tahun) (Bulan)

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan gaji berkala.
Tanggal SK : Tanggal diterbitkannya SK kenaikan gaji berkala.
TMT KGB : Tanggal mulai berlakunya gaji baru sesuai SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Gaji Pokok : Jumlah gaji pokok baru sesuai yang tertera pada SK kenaikan gaji berkala.

Riwayat Karir Guru

Jenjang Status Jenis PTK Lembaga Pengangkat No SK Kerja Tanggal SK
Pendidikan Jenis Lembaga Kepegawaia Kerja

n

Tabel Riwyat Kerja Lanjutan ...... Tempat Kerja TTD SK Kerja Mapel Yang Diajarkan
TMT Kerja TST Kerja

Jenjang Pendidikan : Jenjang pendidikan yang diajar.
Jenis Lembaga : Lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru.
Status Kepegawaian : Status kepegawaian PTK saat menjadi guru pada lembaga terkait.
Jenis PTK : Jenis PTK sesuai SK pengangkatan guru pada lembaga terkait. Misalnya, diangkat sebagai guru Bimbingan dan

Lembaga Pengangkat Konseling, Guru Kelas, atau Guru Mata Pelajaran.
: Nama lembaga yang mengangkat PTK sebagai guru. Apabila lembaga adalah disdikbud kabupaten/kota, diisi dengan nama
No SK Kerja
Tgl SK Kerja dinas terkait. Apabila lembaga adalah sekolah, diisi dengan nama sekolah terkait.
TMT Kerja
TST Kerja : Nomor SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
: Tanggal SK pengangkatan sebagai guru pada lembaga terkait.
Tempat Kerja : Tanggal mulai bertugas sebagai guru pada lembaga terkait.
: Tanggal akhir tugas sebagai guru pada lembaga terkait. Kosongkan apabila masih berlaku atau masih aktif
TTD SK Kerja
Mapel Diajarkan sebagai guru pada lembaga tersebut.
: Nama kota/kabupaten tempat PTK sebagai guru pada lembaga terkait. Misalnya, Jakarta, Medan, Pontianak,

Makassar, Jayapura, dan sejenisnya.
: Nama pejabat yang menandatangani SK pengangkatan PTK sebagai guru pada lembaga terkait.
: Nama mata pelajaran yang diajarkan oleh PTK pada lembaga terkait.

Riwayat Jabatan Pendidik/ Tenaga Kependidikan

Jabatan PTK SK Jabatan Struktural/ Fungsional TMT SK

Jabatan PTK : Jenis jabatan PTK.

SK Struktural / Fungsion:alNomor SK PTK.

TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan PTK

Riwayat Kepangkatan/ Golongan

Pangkat Golongan Nomor SK Tanggal SK TMT Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat/ Pangkat/
Gol (Tahun) (Bulan)
Gol.

Lanjutan.............. Nomor SK Tanggal SK TMT Masa Kerja Masa Kerja
Pangkat Golongan Pangkat/ Pangkat/
Gol (Tahun) (Bulan)
Gol.

Pangkat Golongan : Pangkat golongan PTK.
Nomor SK : Nomor SK kenaikan pangkat PTK.
Tanggal SK : Tanggal ditetapkannya SK kenaikan pangkat PTK.
TMT Pangkat : TMT pangkat sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Thn : Jumlah tahun masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.
Masa Kerja Bln : Jumlah bulan masa kerja sesuai yang tertera pada SK kenaikan pangkat PTK.

Riawayat Jabatan Fungsional

Jabatan Fungsional SK Jabatan Fungsional TMT SK

Jabatan Fungsional : Jenis jabatan fungsional PTK.
SK Jabfung : Nomor SK jabatan fungsional PTK.
TMT Jabatan : TMT sesuai yang tertera pada SK jabatan fungsional PTK.

Yang bertandatangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum (data PTK dan data rincian PTK)

Mengetahu : Pendidik /Tenaga Kependidikan
Kepala Sekolah / Instansi atau Atas nama .........................., ...... - ............... -2018

................................................. ...........................................

LAMPIRAN

DATA PRIBADI

(16) Agama & Kepercayaan

Kode Nama

01 Islam

02 Kristen/Protestan

03 Katholik

04 Hindu

05 Budha

06 Kong hu chu

07 Kepercayaan Kepada Tuhan YME

(23) Pekerjaan Suami/istri

Kode Nama

01 Tidak bekerja

02 Nelayan

03 Petani

04 Peternak

05 PNS/TNI/Polri

06 Karyawan Swasta

07 Pedagang Kecil

08 Pedagang Besar

09 Wiraswasta

10 Wirausaha

11 Buruh

12 Pensiunan

13 Tenaga Kerja Indonesia

14 Tidak dapat diterapkan

15 Sudah Meninggal

99 Lainnya

KEPEGAWAIAN

(24) Status Kepegawaian

Kode Nama

01 PNS

02 PNS Diperbantukan

03 PNS Depag

04 GTY/PTY

05 Honor Daerah TK.I Provinsi

06 Honor Daerah TK.II Kab/Kota

07 Guru Bantu Pusat

08 Guru Honor Sekolah

09 Tenaga Honor Sekolah

10 CPNS

11 Kontrak Kerja WNA

99 Lainnya

(28) Jenis PTK

Kode Nama

01 Guru Kelas

02 Guru Mapel

03 Guru BK

04 Guru Inklusi

05 Pengawas Satuan Pendidikan

06 Pengawas PLB

07 Pengawas Metpel/Rumpun

08 Pengawas Bidang

09 Tenaga Administrasi Sekolah

10 Guru Pendamping

11 Guru Magang

12 Guru TIK

13 Kepala Sekolah
14 Pengawas BK
15 Pengawas SD
16 Laboran
17 Tenaga Perpustakaan
18 Tukang Kebun
19 Penjaga Sekolah
20 Petugas Keamanan
21 Pesuruh/Office Boy
22 Academic Advisor
23 Academic Specialist
24 Curriculum Development Advisor
25 Kindergarten Teacher
26 Management Advisor
27 Play Group Teacher
28 Principal
29 Teaching Assistant
30 Vice Principal
99 Lainnya

(31) Lembaga Pengangkat

Kode Nama

01 Pemerintah Pusat

02 Pemerintah Propinsi

03 Pemerintah Kab/Kota

04 Ketua Yayasan

05 Kepala Sekolah

06 Komite Sekolah

99 Lainnya

(36) Sumber Gaji

Kode Nama

01 APBN

02 APBD Provinsi

03 APBD Kabupaten/Kota

04 Yayasan

05 Sekolah

06 Lembaga Donor

99 Lainnya

KOMPETENSI KHUSUS

(40) Keahlian Laboratorium

Kode Nama

01 Laboratorium IPA

02 Laboratorium Fisika

03 Laboratorium Biologi

04 Laboratorium Kimia

05 Laboratorium Bahasa

06 Laboratorium Komputer

07 Teknik Bangunan

08 Teknik Plumbing dan Sanitasi

09 Teknik Survei dan Pemetaan
10 Teknik Ketenagalistrikan
11 Teknik Pendinginan dan Tata Udara
12 Teknik Mesin
13 Teknik Otomotif
14 Teknologo Pesawat Udara
15 Teknik Perkapalan
16 Teknologi Tekstil
17 Teknik Grafika
18 Geologi Pertambangan
19 Instrumentasi Industri
20 Teknik Kimia
21 Pelayaran
22 Teknik Industri
23 Teknik Perminyakan
24 Teknik Elektronika
25 Teknik Telekomunikasi
26 Teknik Komputer dan Informatika
27 Teknik Broadcasting
28 Kesehatan
29 Perawatan Sosial
30 Seni Rupa
31 Desain dan Produksi Kria
32 Seni Pertunjukan
33 Pariwisata
34 Tata Boga
35 Tata Kecantikan
36 Tata Busana
37 Agribisnis Produksi Tanaman
38 Agribisnis Produksi Ternak
39 Agribisnis Produksi Sumberdaya Perairan
40 Mekanisasi Pertanian
41 Agribisnis Hasil Pertanian
42 Penyuluhan Pertanian
43 Kehutanan
44 Administrasi
45 Keuangan
46 Tata Niaga
47 Penangkapan Ikan
99 Lainnya

(41) Mampu menangani Kebutuhan Khusus

Kode Nama

01 Tidak

02 Netra (A)

03 Rungu (B)

04 Grahita Ringan ©

05 Grahita Sedang (C1)

06 Daksa Ringan (D)

07 Daksa Sedang (D1)

08 Laras ( E)

09 Wicara (F)

10 Tuna Ganda (G)

11 Hiperaktif (G)

12 Hiperaktif (H)

13 Cerdas Istimewa (i)

14 Bakat Istimewa (J)

15 Kesulitan Belajar (K)

16 Indigo (O)

17 Down Sindrome (P)

18 Autis (Q)