PROSES KEPERAWATAN Disusun oleh: RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. E - BOOK
Segala puji bagi Allah SWT atas segala berkat, rahmat, dan hidayah-Nya kepada penulis sehingga buku ini dapat terselesaikan. Buku ini disusun untuk memenuhi tugas rancangan aktualisasi nilai-nilai dasar PNS dengan judul Optimalisasi Proses Keperawatan Berdasarkan 3S (SDKI, SLKI, SIKI) Menggunakan Digital Book di Ruang Teratai RSUD dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri. Buku ini diharapkan dapat bermanfaat bagi pembaca khususnya perawat sebagai bahan acuan dasar dalam memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Penulis menyadari buku ini masih jauh dari kata sempurna sehingga penulis mengharapkan adanya kritik dan saran yang bersifat membangun guna sebagai masukan serta perbaikan buku ini kedepannya. Semoga buku ini dapat terus berkembang dan menjadi buku yang sangat bermanfaat bagi semua pihak yang membutuhkan. Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. Wonogiri, April 2023 PR A K A T A ii
DAFTAR ISI 01 02 03 Judul Prakata Daftar Isi 05 06 Isi Penutup 07 Daftar Pustaka A. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia (SDKI) B. Standar Luaran Keperawatan Indonesia (SLKI) C. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia (SIKI) i ii iii iv 04 Pendahuluan 1 2 2 10 14 31 iii
Asuhan keperawatan merupakan suatu proses keperawatan yaitu suatu metode sistematis dan ilmiah yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan pasien dalam mencapai atau mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang optimal melalui tahapan pengkajian keperawatan, identifikasi diagnosa keperawatan, penentuan perencanaan keperawatan, pelaksanaan tindakan keperawatan, dan evaluasi. PE NDA H ULUA N 01 Asuhan Keperawatan Berperan penting dalam upaya meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Tolak ukur pelayanan kesehatan dilihat dari kualitas pemberian asuhan keperawatan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Standar sebelumnya berdasarkan standar secara global yaitu NANDA, NOC, NIC. Banyak diagnosa, outcome, dan intervensi keperawatan yang tidak menjawab permasalahan yang dialami pasien di Indonesia. Standar Asuhan Keperawatan Keputusan Menteri Kesehatan (KMK) RI Nomor HK.01.07/ MENKES/425/2020 tentang Standar Profesi Perawat daftar diagnosis keperawatan berisikan diagnosis keperawatan mengacu pada "Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia" (SDKI) daftar keterampilan berisikan intervensi keperawatan yang mengacu pada "Standar Intervensi Keperawatan Indonesia" (SIKI) kriteria hasil mengacu pada "Standar Luaran Keperawatan Indonesia" (SLKI)
Diagnosis keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respons klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya baik yang berlangsung aktual maupun potensial. Diagnosis keperawatan bertujuan mengidentifikasi respons klien individu, keluarga, dan komunitas terhadap situasi yang berkaitan dengan kesehatan. A. STANDAR DIAGNOSIS KEPERAWATAN INDONESIA (SDKI) 02 Klasifikasi International Classification for Nursing Practice (ICNP) membagi diagnosis keperawatan menjadi 5 kategori yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional, dan lingkungan. 01 Fisiologis Respirasi Sirkulasi Nutrisi dan Cairan Eliminasi Aktivitas dan Istirahat Neurosensori Reproduksi dan Seksualitas 02 Psikologis Nyeri dan Kenyamanan Integritas Ego Pertumbuhan dan Perkembangan 03 Perilaku Kebersihan diri Penyuluhan dan Pembelajaran 04 Relasional Interaksi sosial 05 Lingkungan Keamanan dan proteksi
03 Jenis Jenis diagnosis keperawatan dibagi menjadi dua yaitu negatif dan positif. Positif Klien dalam kondisi sehat dan dapat mencapai kondisi yang lebih sehat atau optimal. Diagnosis ini disebut juga dengan diagnosis promosi kesehatan. Diagnosis promosi kesehatan menggambarkan adanya keinginan dan motivasi klien untuk meningkatkan kondisi kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal Komponen Diagnosis keperawatan memiliki dua komponen utama yaitu masalah (problem) dan indikator diagnostik. 1.Masalah (problem) Masalah merupakan label diagnosis keperawatan yang menggambarkan inti dari respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya. Label diagnosis terdiri dari deskriptor dan fokus diagnostik. Deskriptor adalah pernyataan yang menjelaskan bagaimana suatu fokus diagnosis terjadi seperti defisit, disfungsi, efektif, gangguan, lebih, penurunan, rendah, dan tidak efektif. 2. Indikator diagnositik Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor risiko. Negatif Klien dalam kondisi sakit atau berisiko mengalami sakit sehingga penegakan diagnosa ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bersifat penyembuhan, pemulihan, dan pencegahan. Diagnosis negatif terdiri dari diagnosis aktual dan diagnosis risiko Diagnosis Risiko menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang dapat menyebabkan klien berisiko mengalami masalah kesehatan. Tidak ditemukan tanda/gejala mayor dan minor pada klien, namun klien memiliki faktor risiko mengalami masalah kesehatan. Diagnosis Aktual menggambarkan respons klien terhadap kondisi kesehatan atau proses kehidupannya yang menyebabkan klien mengalami masalah kesehatan. Tanda/gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien
Faktor risiko Merupakan kondisi atau situasi yang dapat meningkatkan kerentanan klien mengalami masalah kesehatan. 04 Komponen 2.Indikator diagnositik Indikator diagnostik terdiri atas penyebab, tanda/gejala, dan faktor risiko. Penyebab (etiology) Merupakan faktor-faktor yang mempengaruhi perubahan status kesehatan. Etiologi dapat mencakup 4 kategori yaitu fisiologis, biologis atau psikologis, efek terapi/tindakan, situasional (lingkungan/personal), serta maturasional. Tanda (sign) dan gejala (symptom) Tanda merupakan data objektif yang diperoleh dari hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan laboratorium, dan prosedur diagnostik. Gejala merupakan data subjektif yang diperoleh dari hasil anamnesis. Tanda/ gejala dikelompokkan menjadi >> Mayor Tanda/gejala ditemukan sekitar 80- 100% untuk validasi diagnosis. >> Minor Tanda/gejala tidak harus ditemukan, namun jika ditemukan dapat mendukung penegakan diagnosis. Proses penegakan diagnosis Proses penegakan diagnosis (diagnostic process) merupakan suatu proses yang sistematis yang terdiri atas 3 tahap yaitu analisis data, identifikasi masalah, dan perumusan diagnosis. Analisis Data Identifikasi Masalah Perumusan Diagnosa
Data yang didapatkan dari pengkajian dibandingkan dengan nilai normal dan identifikasi tanda/gejala yang bermakna. 05 Proses penegakan diagnosis Analisis Data Identifikasi Masalah Perumusan Diagnosa Bandingkan data dengan nilai normal Kelompokkan data Tanda/gejala yang dianggap bermakna dikelompokkan berdasarkan pola kebutuhan dasar seperti respirasi, sirkulasi, nutrisi/cairan, eliminasi, aktivitas/istirahat. Mengidentifkasi masalah aktual, risiko, dan/atau promosi kesehatan. Terdapat 2 metode perumusan diagnosis keperawatan yaitu Penulisan tiga bagian (three part) dan Penulisan dua bagian (two part) Penulisan tiga bagian (three part) Metode penulisan ini hanya dilakukan pada diagnosis aktual dengan formulasi Masalah berhubungan dengan (b.d) penyebab dibuktikan dengan (d.d) tanda/gejala Penulisan dua bagian (two part) Metode penulisan ini dilakukan pada diagnosis risiko dan promosi kesehatan dengan formulasi Masalah dibuktikan dengan faktor risiko Contoh penulisan : "bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan nafas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi". >> Diagnosis risiko Contoh penulisan : "risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun". Masalah dibuktikan dengan tanda/gejala >> Diagnosis promosi kesehatan Contoh penulisan : "Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan eliminasi urin".
06 Daftar Diagnosis Keperawatan Berdasarkan SDKI
07 Daftar Diagnosis Keperawatan Berdasarkan SDKI
08 Contoh SDKI Gambar A.1 Contoh diagnosis keperawatan aktual
09 Contoh SDKI Gambar A.1 Contoh diagnosis keperawatan risiko
Spesifik Measurable Achievable Realistic Time S M A R T tidak memberikan makna ganda dapat diukur, dilihat, didengar, diraba, dirasakan ataupun dibantu cara mencapai realistis atau masuk akal waktu 10 Luaran (outcome) keperawatan merupakan aspek-aspek yang dapat diobservasi dan diukur meliputi kondisi, perilaku, atau dari persepsi pasien, keluarga, atau komunitas sebagai respons terhadap intervensi keperawatan. Luaran keperawatan menunjukkan status diagnosis keperawatan setelah dilakukan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan dapat juga diartikan sebagai perubahan kondisi yang spesifik dan terukur yang perawat harapkan sebagai respons terhadap asuhan keperawatan. B. STANDAR LUARAN KEPERAWATAN INDONESIA (SLKI) Prinsip SLKI Penetapan luaran keperawatan memenuhi prinsip SMART yaitu Klasifikasi SLKI International Classification for Nursing Practice (ICNP) membagi luaran keperawatan menjadi 5 kategori yaitu fisiologis, psikologis, perilaku, relasional, dan lingkungan Respirasi Sirkulasi Nutrisi dan Cairan Eliminasi Aktivitas dan Istirahat Neurosensori Reproduksi dan Seksualitas FISIOLOGIS Nyeri dan Kenyamanan Integritas Ego Pertumbuhan dan Perkembangan PSIKOLOGIS Kebersihan diri Penyuluhan dan Pembelajaran PERILAKU Interaksi sosial RELASIONAL Keamanan dan proteksi LINGKUNGAN 1 2 3 4 5
11 Jenis Luaran Keperawatan Luaran keperawatan dibagi menjadi dua jenis yaitu Luaran Negatif dan Luaran Positif Luaran Negatif Luaran negatif menunjukkan kondisi, perilaku, atau persepsi yang tidak sehat sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk menurunkan. Contoh bersihan jalan nafas, keseimbangan cairan, integritas kuliat dan jaringan, citra tubuh. Luaran Positif Luaran positif menunjukkan kondisi, perilaku atau persepsi yang sehat sehingga penetapan luaran keperawatan ini akan mengarahkan pemberian intervensi keperawatan yang bertujuan untuk meningkatkan atau memperbaiki. Contoh tingkat nyeri, tingkat keletihan, tingkat ansietas, tingkat berduka, respons alergi lokal Komponen Luaran Keperawatan Luaran keperawatan memiliki 3 komponen utama yaitu Label, Ekspektasi dan Kriteria Hasil Label luaran keperawatan merupakan kondisi, perilaku, atau persepsi pasien yang dapat diubah atau diatasi dengan intervensi. Label keperawatan terdiri atas beberapa kata (1 s.d 4 kata) yang diawali dengan kata benda Label Ekspektasi Kriteria Hasil 1 2 3 Ekspetasi merupakan penilaian terhadap hasil yang diharapkan tercapai. Terdapat 3 kemungkinan ekspetasi yang diharapkan perawat yaitu meningkat, menurun, membaik Kriteria hasil merupakan karakteristik pasien yang dapat diamati atau diukur oleh perawat dan dijadikan sebagai dasar untuk menilai pencapaian hasil intervensi keperawatan. Kriteria hasil juga dapat disebut sebagai indikator karena menggambarkan perubahan yang ingin dicapai setelah pemberian intervensi
Kriteria 1 (hasil) Kriteria 2 (hasil) Kriteria 3 (hasil) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….. maka (label keperawatan) (ekspetasi) dengan kriteria hasil : Kriteria 1 (skor) Kriteria 2 (skor) Kriteria 3 (skor) Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama ….. maka (label keperawatan) (ekspetasi) dengan kriteria hasil: 12 Penerapan Luaran Keperawatan a. Metode dokumentasi manual/tertulis Contoh : Batuk efektif Produksi sputum menurun Mengi menurun Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil : b. Metode dokumentasi berbasis komputer Contoh : Batuk efektif 5 Produksi sputum 5 Mengi 5 Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama 1x24 jam maka bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil :
13 Contoh SLKI Gambar B.1 Contoh luaran keperawatan
14 Intervensi keperawatan adalah segala treatment yang dikerjakan oleh perawat yang didasarkan pada pengetahuan dan penilaian klinis untuk mencapai luaran yang diharapkan. Sedangkan tindakan keperawatan adalah perilaku atau aktivitas spesisik yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. C. STANDAR INTERVENSI KEPERAWATAN INDONESIA (SIKI) Klasifikasi SIKI Sistem klasifikasi SIKI terdiri atas 5 kategori dan 14 subkategori. Fisiologis Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi fisik dan regulasi homeostatis. Perilaku Psikologis Kategori intevensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung fungsi dan proses mental Relasional Lingkungan Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung perubahan perilaku atau pola hidup sehat Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung keamanan lingkungan dana menurunkan risiko gangguan kesehatan Kategori intervensi keperawatan yang ditujukan untuk mendukung hubungan interpersonal atau interaksi sosial
Setiap intervensi keperawatan terdiri atas 3 komponen meliputi Label, Definisi dan Tindakan. 15 Komponen SIKI Komponen ini merupakan nama dari intervensi keperawatan yang merupakan kata kunci untuk memperoleh informasi terkait intervensi keperawatan tersebut. Terdapat 18 deskriptor pada intervensi keperawatan Label Dukungan : memfasilitasi, memudahkan atau melancarkan. Edukasi : mengajarkan atau memberikan informasi. Kolaborasi : melakukan kerjasama atau interaksi. Konseling : memberikan bimbingan. Konsultasi : memberikan informasi tambahan atau pertimbangan. Latihan : mengajarkan suatu keterampilan atau kemampuan. Manajemen : mengidentifikasi atau mengelola. Pemantauan : mengumpulkan atau menganalisa data. Pemberian : menyiapkan dan memberikan. Pemeriksaan : mengobservasi dengan teliti. Pencegahan : meminimalkan risiko atau komplikasi. Pengontrolan : mengendalikan. Perawatan : mengidentifikasi dan merawat. Promosi : meningkatkan. Rujukan : menyusun penatalaksanaan lebih lanjut. Resusitasi : memberikan tindakan secara cepat untuk mempertahankan kehidupan. Skrining : mendeteksi secara dini. Terapi : memulihkan kesehatan dan atau menurunkan risiko. Definisi Komponen ini menjelaskan tentang makna dari label intervensi keperawatan. Tindakan Observasi Teraupetik Edukasi Kolaborasi Komponen ini merupakan rangkaian peirlaku atau aktivitas yang dikerjakan oleh perawat untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan. Tindakan pada intervensi keperawatan terdiri atas: 1. 2. 3. 4.
16 Komponen SIKI Tindakan Penjelasan macam-macam komponen tindakan adalah sebagai berikut: Tindakan yang secara langsung dapat berefek memulihkan status kesehatan pasien atau dapat mencegah perburukan masalah kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata berikan, lakukan. Terapeutik Tindakan yang membutuhkan kerjasama baik dengan perawat lainnya, maupun dengan profesi kesehatan lainnya. Tindakan ini membutuhkan gabungan pengetahuan dan keterampilan dari berbagai profesi kesehatan. Tindakan ini umunya menggunakan kata kolaborasi, rujuk, atau konsultasikan. Kolaborasi Observasi Tindakan ini ditujukan untuk mengumpulkan dan menganalisis data status kesehatan pasien. Tindakan ini umumnya menggunakan kata periksa, identifikasi atau monitor. Dianjurkan menghindari kata kaji karena serupa dengan tahap awal pada proses keperawatan dan agar tidak rancu dengan tindakan keperawatan yang merupakan tahap pascadiagnosis padahal pengkajian merupakan tahap prediagnosis. Tindakan yang ditujukan untuk meningkatkan kemampuan pasien merawat dirinya dengan membantu pasien memperoleh perilaku baru yang dapat mengatasi masalah. Tindakan ini umumnya menggunakan kata ajarkan, anjurkan, atau latih. Edukasi TINDAKAN KOMPONEN SIKI
17 Penentuan Intervensi Keperawatan Dalam penentuan intervensi keperawatan, perawat perlu mempertimbangkan beberapa faktor: IIntervensi keperawatan diharakan dapat mengatasi etiologi atau tanda/gejala diagnosis keperawatan. Jika etiologi tidak dapat secara langsung diatasi, maka intervensi keperawatan diarahkan untuk menangani tanda/gejala diagnosis keperawatan. Untuk diagnosis risiko, intervensi keperawatan diarahkan untuk mengeliminasi faktor risiko. Karakteristik diagnosis keperawatan Luaran keperawatan akan memberikan arahan yang jelas dalam penentuan intervensi keperawatan. Luaran keperawatan merupakan hasil akhir yang diharapkan setelah pemberian intervensi keperawatan. Luaran (outcome) keperawatan yang diharapkan Perawat perlu mempertimbangkan waktu, tenaga/staf dan sumber daya yang tersedia sebelum merencanakan dan mengimplementasikan intervensi keperawatan kepada pasien. Kemampulaksanaan intervensi keperawatan Perawat diharapkan mengetahui rasionalisasi ilmiah terkait intervensi keperawatan yang akan dilakukan dan memiliki keterampilan psikomotorik yang diperlukan untuk mengimplementasikan intervensi keperawatan tersebut. Standar ini memuat intervensi yang memerlukan pengetahuan dan keterampilan khusus seperti manajemen ventilasi mekanik, terapi akupuntur, terapi bekam. Kemampuan perawat Intervensi keperawatan yang dipilih harus dapat diterima oleh pasien dan sesuai dengan nilai dan budaya yang dianut pasien. Penerimaan pasien Bukti penelitian akan menunjukkan efektivitas intervensi keperawatan pada pasien. Hasil penelitian
18 Contoh SIKI Gambar C.1 Contoh intervensi keperawatan
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 19 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) DIAGNOSIS KEPERAWATAN YANG SERING MUNCUL BERDASARKAN 3S DI BANGSAL TERATAI RSUD dr. SOEDIRAN MANGUN SUMARSO WONOGIRI No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD 1. Pola nafas tidak efektif (D.0005) b.d penyebab − Depresi pusat pernafasan − Hambatan upaya nafas (mis. nyeri saat bernafas, kelemahan otot pernafasan) − Deformitas dinding dada − Deformitas tulang dada − Gangguan neuromuskular − Gangguan neurologis (mis. EEG positif, cedera kepala, gangguan kejang) − Imaturitas neurologis − Penurunan energi − Obesitas − Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru − Sindrom hipoventilasi − Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 keatas) − Cedera pada medula spinalis − Efek agen farmakologis − Kecemasan d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Dispnea Objektif : − Penggunaan otot bantu pernafasan − Fase ekspirasi memanjang − Pola nafas abnormal (mis. takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes) Minor Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan pola nafas membaik dengan kriteria hasil : Pola nafas (L.01004) − Ventilasi semenit meningkat − Kapasitas vital meningkat − Diameter thoraks anterior-posterior menurun − Tekanan ekspirasi meningkat − Tekanan inspirasi meningkat − Dispnea menurun − Penggunaan otot bantu pernafasan menurun − Pemanjangan fase ekspirasi menurun − Ortopnea menurun − Pernafasan pursed-tip menurun − Pernafasan cuping hidung menurun − Frekuensi nafas membaik − Kedalaman nafas membaik − Ekskursi dada membaik Pemantauan respirasi (I.01014) Observasi − Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya nafas − Monitor pola nafas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, kussmaul) − Palpasi kesimetrisan ekspansi paru − Auskultasi bunyi nafas − Monitor saturasi oksigen − Monitor hasil x-ray thoraks Terapeutik − Atur interval pemantauan respirasi sesuai konsisi pasien − Dokumentasikan hasil pemantauan Edukasi − Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan − Informasikan hasil pemantauan jika perlu Terapi oksigen (I.01026) Obsevasi − Monitor kecepatan aliran oksigen − Monitor posisi alat terapi oksigen − Monitor efektifitas terapi oksigen (misal saturasi oksigen, AGD) jika perlu − Monitor tanda-tanda hipoventilasi − Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan oksigen Terapeutik − Pertahankan kepatenan jalan nafas − Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen − Berikan oksigen tambahan jika perlu
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 20 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD Subjektif : − Ortopnea Objektif : − Pernafasan pursed-lip − Pernafasan cuping hidung − Diameter thoraks anterior-posterior meningkat − Ventilasi semenit menurun − Kapasitas vital menurun − Tekanan ekspirasi menurun − Tekanan inspirasi menurun − Ekskursi dada berubah − Tetap berikan oksigen saat pasien ditransportasi Edukasi − Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan oksigen di rumah Kolaborasi − Kolaborasi penentuan dosis oksigen − Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktivitas dan/atau tidur 2. Nyeri akut (D.0077) b.d penyebab − Agen pencedera fisiologis (mis. inflamasi, iskemia, neoplasma) − Agen pencedera kimiawi (mis. terbakar, bahan kimia iritan) − Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan) d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Mengeluh nyeri Objektif : − Tampak meringis − Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri) − Gelisah − Frekuensi nadi meningkat − Sulit tidur Minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan tingkat nyeri menurun dengan kriteria hasil : Tingkat nyeri (L.08066) − Kemampuan menuntaskan aktivitas − Keluhan nyeri menurun − Meringis menurun − Sikap proaktif menurun − Gelisah menurun − Kesulitan tidur menurun − Menarik diri menurun − Berfokus pada diri sendiri menurun − Diaforesis menurun − Perasaan depresi (tertekan) menurun − Perasaan takut mengalami cedera berulang menurun − Anoreksia menurun − Ketegangan otot menurun − Pupil dilatasi menurun − Muntah menurun − Mual menurun − Frekuensi nadi membaik − Pola nafa membaik − Tekanan darah membaik Manajemen nyeri (I.08238) Observasi − Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri − Identifikasi skala nyeri − Identifikasi respons nyeri non verbal − Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri − Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri − Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri − Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup − Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan − Monitor efek samping penggunaan analgetik Terapeutik − Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (misal hipnosis, akupresur, terapi musik, bio feedback, aromaterapi, kompres hangat/dingin)
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 21 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Tekanan darah meningkat − Pola nafas berubah − Nafsu makan berubah − Proses berpikir terganggu − Menarik diri − Berfoku pada diri sendiri − Diaforesis − Proses berfikir membaik − Fokus membaik − Fungsi berkemih membaik − Perilaku membaik − Nafsu makan membaik − Pola tidur membaik − Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (misal suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan) − Fasilitasi istirahat dan tidur − Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri Edukasi − Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri − Jelaskan strategi meredakan nyeri − Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri − Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat − Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri Kolaborasi − Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu 3. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001) b.d penyebab Fisiologis − Spasme jalan nafas − Hipersekresi jalan nafas − Disfungsi neuromuskuler − Benda asing dalam jalan nafas − Adanya jalan nafas buatan − Sekresi yang tertahan − Hiperplasia dinding jalan nafas − Proses infeksi − Respon alergi − Efek agen farmakologis (mis. anestesi) Situasional − Merokok aktif − Merokok pasif − Terpajan polutan d.d tanda dan gejala Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan bersihan jalan nafas meningkat dengan kriteria hasil : Bersihan jalan nafas (L.01001) − Batuk efektif − Produksi sputum menurun − Mengi menurun − Wheezing menurun − Dispnea menurun − Ortopnea menurun − Sulit bicara menurun − Sianosis menurun − Gelisah menurun − Frekuensi nafas membaik − Pola nafas membaik Manajemen Jalan Nafas (I.01011) Observasi − Monitor pola nafas (frekuensi, kedalaman, usaha nafas) − Monitor bunyi nafas tambahan (misal gurgling, mengi, wheezing, ronkhi kering) − Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) Terapeutik − Pertahankan kepatenan jalan nafas − Posisikan semi fowler atau fowler − Berikan minum hangat − Lakukan fisioterapi dada jika perlu − Berikan oksigen jika perlu Edukasi − Berikan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada kontraindikasi − Ajarkan teknik batuk efektif Kolaborasi
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 22 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD Mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : − Batuk tidak efektif − Tidak mampu batuk − Sputum berlebih − Mengi, wheezing dan/atau ronkhi kering Minor Subjektif : − Dispnea − Sulit bicara − Ortopnea Objektif : − Gelisah − Sianosis − Bunyi nafas menurun − Frekuensi nafas berubah − Pola nafas berubah − Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoranm mukolitik jika perlu 4 Nausea (D.0076) b.d penyebab − Gangguan biokimiawi (mis. uremia, ketoasidosis diabetik) − Gangguan pada esofagus − Distensi lambung − Iritasi lambung − Gangguan pankreas − Peregangan kapsul limpa − Tumor terlokalisasi (mis. neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis tulang di dasar tengkorak) − Peningkatan tekanan intraabdominal (mis. keganasan intraabdomen) − Peningkatan tekanan intrakranial − Peningkatan tekanan intraorbital (mis. glaukoma) − Mabuk perjalanan Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan tingkat nausea menurun dengan kriteria hasil : Tingkat nausea (L.12111) − Nafsu makan meningkat − Keluhan mual menurun − Perasaan ingin muntah menurun − Perasaan asam di mulut menurun − Sensasi panas menurun − Sensasi dingin menurun − Frekuensi menelan menurun − Diaforesis menurun − Jumlah saliva menurun − Pucat membaik − Takikardia membaik − Dilatasi pupil membaik Manajemen mual (I.03117) Observasi − Identifikasi pengalaman mual − Identifikasi isyarat non verbal ketidaknyamanan (misal mereka yang tidak dapat berkomunikasi secara efektif) − Identifikasi dampak mual terhadap kualitas hidup (misal nafsu makan, aktivitas, kinerja, tanggung jawab peran, dan tidur) − Identifikasi faktor penyebab mual (misal pengobatan dan prosedur) − Identifikasi antiemetik untuk mencegah mual − Monitor mual (misal frekuensi, durasi, dan tingkat keparahan) − Monitor asupan nutrisi dan kalori
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 23 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Kehamilan − Aroma tidak sedap − Rasa makanan/minuman yang tidak enak − Stimulus penglihatan tidak menyenangkan − Faktor psikologis (mis. kecemasan, ketakutan, stress) − Efek agen farmakologis − Efek toksin d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Mengeluh mual − Merasa ingin muntah − Tidak berminat makan Objektif : (tidak tersedia) Minor Subjektif : − Merasa asam di mulut − Sensasi panas/dingin − Sering menelan Objektif : − Saliva meningkat − Pucat − Diaforesis − Takikardia − Pupil dilatasi Terapeutik − Kendalikan faktor lingkungan penyebab mual (misal bau tak sedap, suara, dan rangsangan visual dan tidak menyenangkan) − Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab mual (misal kecemasan, ketakutan, kelelahan) − Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik − Berikan makanan dingin, cairan bening, tidak berbau dan tidak berwarna jika perlu Edukasi − Anjurkan istirahat dan tidur yang cukup − Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali jika merangsang mual − Anjurkan makanan tinggi karbohidrat dan rendah lemak − Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengatasi mual (misal biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur) Kolaborasi − Kolaborasi pemberian antiemetik jika perlu Manajemen muntah (I.03118) Observasi − Identifikasi karakteristik muntah (misal warna, konsistensi, adanya darah, waktu, frekuensi, dan durasi) − Periksa volume muntah − Identifikasi riwayat diet (misal makanan yang disuka, tidak disukai, dan budaya) − Identifikasi faktor penyebab muntah (misal pengobatan dan prosedur) − Identifikasi kerusakan esofagus dan faring posterior jika muntah terlalu lama
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 24 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Monitor efek manajemen muntah secara menyeluruh − Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit Terapeutik − Kontrol faktor lingkungan penyebab muntah (misal bau tak sedap, suara, dan stimulasi visual yang tidak menyenangkan) − Kurangi atau hilangkan keadaan penyebab muntah (misal kecemasan, ketakutan) − Atur posisi untuk mencegah aspirasi − Pertahankan kepatenan jalan nafas − Bersihkan mulut dan hidung − Berikan dukungan fisik saat muntah (misal membantu membungkuk atau menundukkan kepala) − Berikan kenyamanan selama muntah (misal kompres dingin di dahi, atau sediakan pakaian kering dan bersih) − Berikan cairan yang tidak mengandung karbonasi minimal 30 menit setelah muntah Edukasi − Anjurkan membawa kantong plastik untuk menampung muntah − Anjurkan memperbanyak istirahat − Ajarkan penggunaan teknik non farmakologis untuk mengelola muntah (misal biofeedback, hipnosis, relaksasi, terapi musik, akupresur) Kolaborasi − Kolaborasi pemberian antiemetik jika perlu 5. Diare (D.0020) b.d penyebab Fisiologis − Inflamasi gastrointestinal − Iritasi gastrointestinal − Proses infeksi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan eliminasi fekal membaik dengan kriteria hasil : Eliminasi fekal (L.04033) − Kontrol pengeluaran feses − Urgency menurun Manajemen diare (I.03101) Observasi − Identifkasi penyebab diare (misal inflamasi gastrointestinal, iritasi gastrointestinal, proses infeksi, malabsorpsi, ansietas, stress)
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 25 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Malabsorpsi Psikologis − Kecemasan − Tingkat stress tinggi Situasional − Terpapar kontaminan − Terpapar toksin − Penyalahgunaan laksatif − Penyalahgunaan zat − Program pengobatan (agen tiroid, analgesik, pelunak feses, ferosulfat, antasida, cimetidine, dan antibiotik) − Perubahan air dan makanan − Bakteri pada air d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : − Defekasi lebih dari 3 kali dalam 24 jam − Feses lembek atau cair Minor Subjektif : − Urgency − Nyeri/kram abdomen Objektif : − Frekuensi peristaltik meningkat − Bising usus hiperaktif − Nyeri abdomen menurun − Kram abdomen menurun − Konsistensi feses membaik − Frekuensi defekasi membaik − Peristaltik usu membaik − Identifikasi riwayat pemberian makanan − Monitor warna, volume, frekuensi, dan konsistensi feses − Monitor tanda dan gejala hipovolemia (misal takikardia, nadi teraba lemah, tekanan darah turun, turgor kulit turun, mukosa mulut kering, CRT melambat, BB menurun) − Monitor iritasi dan ulserasi kulit di daerah perianal − Monitor jumlah pengeluaran diare − Monitor keamanan penyiapan makanan Terapeutik − Berikan asupan cairan oral (misal larutan garam gula) − Pasang jalur intravena − Berikan cairan intravena (misal ringer asetat, ringer laktat) jika perlu − Ambil sampel darah untuk pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit − Ambil sampel feses untuk kultur jika perlu Edukasi − Anjurkan makanan porsi kecil dan sering secara bertahap − Anjurkan menghidari makanan pembentuk gas, pedas, dan mengandung laktosa Kolaborasi − Kolaborasi pemberian obat antimotilitas − Kolaborasi pemberian obat antispasmodic/spasmolitik − Kolaborasi pemberian obat pengeras feses 6. Hipertermia (D.0129) b.d penyebab − Dehidrasi − Terpapar lingkungan panas − Proses penyakit (misal infeksi, kanker) Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan termoregulasi membaik dengan kriteria hasil : Termoregulasi (L.14134) − Kulit merah menurun Manajemen hipertermia (I.15506) Observasi − Identifikasi penyebab hipertermia (misal dehidrasi, terpapar lingkungan panas) − Monitor suhu tubuh − Monitor kadar elektrolit
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 26 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan − Peningkatan laju metabolisme − Respon trauma − Aktivitas berlebihan − Penggunaan inkubator d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : − Suhu tubuh diatas nilai normal (normal 36,5-37,5) Minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : − Kulit merah − Kejang − Takikardi − Takipnea − Kulit terasa hangat − Kejang menurun − Takikardi menurun − Takipnea menurun − Suhu tubuh membaik − Suhu kulit membaik − Monitor haluaran urine − Monitor komplikasi akibat hipertermia Terapeutik − Sediakan lingkungan yang dingin − Longgarkan atau lepaskan pakaian − Basahi dan kipasi permukaan tubuh − Berikan cairan oral − Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis − Lakunan pendinginan eksternal (misal kompres dingin pada dahi, leher, dada, abdomen, aksila) − Berikan oksigen jika perlu Edukasi − Anjurkan tirah baring Kolaborasi − Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu 7. Hipervolemia (D.0022) b.d penyebab − Gangguan mekanisme regulasi − Kelebihan asupan cairan − Kelebihan asupan natrium − Gangguan aliran balik vena − Efek agen farmakologis (mis. kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide, vincristine, trytilinescarbamazepine) d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Ortopnea − Dispnea Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan keseimbangan cairan meningkat dengan kriteria hasil : Keseimbangan cairan (L.05020) − Keluaran urin meningkat − Kelembapan membran mukosa meningkat − Asupan makanan sedang − Edema menurun − Asites menurun − Tekanan darah membaik − Denyut nadi radial membaik − Tekanan arteri rata-rata membaik − Membran mukosa membaik Manajemen hipervolemia (I.03114) Observasi − Periksa tanda dan gejala hipervolemia (misal ortopnea, dispnea, edema, JVP/CVP meningkat, refleks hepatojugular positif, suara nafas tambahan) − Identifikasi penyebab hipervolemia − Monitor status hemodinamik (misal frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP) jika tersedia − Monitor intake dan output cairan − Monitor tanda hemokonsentrasi (misal kadar natrium, BUN, hematokrit, berat jenis urin)
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 27 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Paroxysmal nocturnal syspnea (PND) Objektif : − Edema anasarka dan/atau edema perifer − Berat badan meningkat dalam waktu singkat − JVP dan/atau CVP meningkat − Refleks hepatojugular positif Minor Subjektif : (tidak tersedia) Objektif : − Distensi vena jugularis − Terdengar suara nafas tambahan − Hepatomegali − Kadar Hb/Ht turun − Oliguria − Intake lebih banyak dari output (balance cairan positif) − Kongesti paru − Mata cekung membaik − Turgor kulit membaik − Berat badan membaik − Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (misal albumin meningkat) − Monitor kecepatan infus secara ketat − Monitor efek samping diuretik (misal hipovolemia, hipokalemia) Terapeutik − Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama − Batasi asupan cairan dan garam − Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 0 Edukasi − Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 ml/kg/jam dalam 6 jam − Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari − Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan − Ajarkan cara membatasi cairan Kolaborasi − Kolaborasi pemberian diuretik − Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat deuretik 8. Risiko perdarahan (D.0012) d.d penyebab − Aneurisma − Gangguan gastrointestinal (mis. ulkus lambung, polip, varises) − Gangguan fungsi hari (mis. sirosis hepatitis) − Komplikasi kehamilan (mis. ketubah pecah sebelum waktunya, plasenta previa/abrupsio, kehamilan kembar) − Komplikasi pasca partum 9mis. atoni uterus, retensi plasenta) − Gangguan koagulasi (mis. trombositopenia) − Efek agen farmakologis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan tingkat perdarahan menurun dengan kriteria hasil : Tingkat perdarahan (L.02017) − Kelembapan membran mukosa meningkat − Kelembapan kulit meningkat − Hemoptisis menurun − Hematemesis menurun − Hematuria menurun − Distensi abdomen menurun − Perdarahan vagina menurun − Perdarahan pasca operasi menurun − Hemoglobin membaik Pencegahan perdarahan (I.02067) Observasi − Monitor tanda dan gejala perdarahan − Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan setelah kehilangan darah − Monitor tanda-tanda vital − Monitor koagulasi (misal PT, PTT, fibrinogen, degradasi fibrin dan/atau platelet) Terapeutik − Pertahankan bed rest selama perdarahan − Batasi tindakan invasif jika perlu − Gunakan kasur pencegah dekubitus − Hindari pengukuran suhu rektal Edukasi
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 28 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Tindakan pembedahan − Trauma − Kurang terpapar informasi tentang pencegahan perdarahan − Proses keganasan − Hematokrit membaik − Tekanan darah membaik − Denyut nadi apikal membaik − Suhu tubuh membaik − Jelaskan tanda dan gejala perdarahan − Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi − Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk menghindari konstipasi − Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan − Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K − Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan Kolaborasi − Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan jika perlu − Kolaborasi pemberian produk darah jika perlu 9. Intoleransi aktivitas (D.0056) b.d penyebab − Ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen − Tirah baring − Kelemahan − Imobilitas − Gaya hidup monoton d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Mengeluh lelah Objektif − Frekuensi jantung meningkat >20% dari kondisi istirahat Minor Subjektif : − Dispnea saat/setelah aktivitas − Merasa tidak nyaman setelah beraktivitas − Merasa lemah Objektif : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan toleransi aktivitas meningkat dengan kriteria hasil : Toleransi aktivitas (L.05047) − Frekuensi nadi meningkat − Saturasi oksigen meningkat − Kemudahan dalam melakukan aktivitas sehari-hari meningkat − Kecepatan berjalan meningkat − Jarak berjalan meningkat − Kekuatan tubuh bagian atas meningkat − Kekuatan tubuh bagian bawah meningkat − Toleransi dalam menaiki tangga meningkat − Keluhan lelah menurun − Dispnea saat aktivitas menurun − Dispnea setelah aktivitas menurun − Perasaan lemah menurun − Aritmia saat aktivitas menurun Manajemen energi (I.05178) Observasi − Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan − Monitor kelelahan fisik dan emosional − Monitor pola dan jam tidur − Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama melakukan aktivitas Terapeutik − Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus (misal cahaya, suara, kunjungan) − Lakukan latihan rentang gerak pasif dan/atau aktif − Berikan aktivitas distraksi yang menenangkan − Fasilitasi duduk disisi tempat tidur jika tidak dapat berpindah atau berjalan Edukasi − Anjurkan tirah baring − Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 29 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − Tekanan darah berubah >20% dari kondisi istirahat − Gambaran EKG menunjukkan aritmia saat/setelah aktivitas − Gambaran EKG menunjukkan iskemia − Sianosis − Aritmia setelah aktivitas menurun − Sianosis menurun − Warna kulit membaik − Tekanan darah membaik − Frekuensi nafas membaik − EKG iskemia membaik − Anjurkan menghubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak berkurang − Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan Kolaborasi − Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan 10. Gangguan mobilitas fisik (D.0054) b.d penyebab − Kerusakan integritas struktur tulang − Perubahan metabolisme − Ketidakbugaran fisik − Penurunan kendali otot − Penurunan massa otot − Perunurunan kekuatan otot − Keterlambatan perkembangan − Kekakuan sendi − Kontraktur − Malnutrisi − Gangguan muskuloskeletal − Gangguan neuromuskular − IMT diatas persentil ke 75 sesuai usia − Efek agen farmakologis − Program pembatasan gerak − Nyeri − Kurang terpapar informasi tentang aktivitas fisik − Kecemasan − Gangguan kognitif − Keengganan melakukan pergerakan − Gangguan sensoripersepsi d.d tanda dan gejala Mayor Subjektif : − Mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas Objektif : − Kekuatan otot menurun Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama … x 24 jam diharapakan mobilitas fisik meningkat dengan kriteria hasil : Mobilitas fisik (L.05042) − Pergerakan ekstremitas meningkat − Kekuatan otot meningkat − Rentang gerak (ROM) meningkat − Nyeri menurun − Kecemasan menuruj − Kaku sendi menurun − Gerakan tidak terkoordinasi menurun − Gerakan terbatas menurun − Kelemahan fisik menurun Dukungan mobilisasi (I.05173) Observasi − Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya − Identifikasi toleransi fisik saat melakukan pergerakan − Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum memulai mobilisasi − Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi Terapeutik − Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (misal pagar tempat tidur) − Fasilitasi melakukan pergerakan jika perlu − Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam meningkatkan pergerakan Edukasi − Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi − Anjurkan melakukan mobilisasi dini − Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (misal duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari tempat tidur ke kursi)
Astarika Ciputri Kumalasari, S.Kep., Ners. 30 PROSES KEPERAWATAN BERDASARKAN 3S (SDKI, SLKI, SIKI) No. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD − ROM menurun Minor Subjektif : − Nyeri saat bergerak − Enggan melakukan pergerakan − Merasa cemas saat bergerak Objektif : − Sendi kaku − Gerakan tidak terkoordinasi − Gerakan terbatas − Fisik lemah
Buku ini merupakan panduan dasar atau pedoman bagi perawat mengenai SDKI, SLKI dan SIKI. Sumber data yang digunakan adalah buku SDKI, SLKI, dan SIKI, serta beberapa jurnal online. Buku ini dirancang sedemikian rupa agar mudah dipelajari dan dipahami. Namun demikian, penulis mempunyai keterbatasanketerbatasan sehingga buku ini belum sempurna. Buku ini hanya memuat informasi teoritis mengenai SDKI, SLKI, dan SIKI serta masalah keperawatan yang sering muncul di Bangsal Teratai saja sehingga diharapkan kedepannya buku ini dapat dikembangkan berdasarkan bangsal lainnya. Selanjutnya, saya penulis mengucapkan terima kasih kepada pihak yang telah membantu dalam penyusunan buku ini. Akhir kata, saya berharap buku ini dapat diterima dan dimanfaatkan untuk perkembangan ilmu keperawatan. PE N UTUP 31
DAFTAR PUSTAKA Awaliyani, V. A., Pranatha, A. & Wulan, N., 2021. Pengaruh Penggunaan Buku SDKI, SLKI, dan SIKI Terhadap Peningkatan Pengetahuan Perawat dalam Membuat Dokumentasi Keperawatan Berbasis SDKI, SLKI, dan SIKI di Rumah Sakit KMC Kuningan Tahun 2021. Journal of Nursing Practice and Education, 2(1), pp. 22-32. Hidayat, A. A., 2019. Trend dan Issue Penggunaan SDKI, SLKI, & SIKI. [Online] Available at: https://www.umla.ac.id/download/file/ppt_pelatihan_sdki-2.pdf [Accessed April 2023]. Kusumaningrum, P. R. & Sulistyowati, A. D., 2022. Penerapan 3S (SDKI, SLKI, SIKI) dalam Asuhan Keperawatan di Rumah Sakit. Jurnal Abdi Masyarakat Indonesia (JAMSI), 2(2), pp. 577-582. Mardiani, R., n.d. Menuliskan Tujuan dan Kriteria Hasil Perencanaan Keperawatan. [Online] Available at: https://osf.io/7mezq/download/?format=pdf [Accessed April 2023]. Rezkiki, F., Evi, N., Jafone, F. A. & Aysha, A., 2022. Penerapan 3S (SDKI, SIKI, SLKI) dalam Asuhan Keperawatan di Ruang Rawat Inap RSUD M. Natsir Solok. Empowering Society Journal, 3(1), pp. 51-58. Sukesi & W., 2021. Pelatihan Penerapan Buku SDKI, SLI dan SIKI pada Perawat di Charlie Hospital. Jurnal Pengabdi, 4(2), pp. 149-154. Talahatu, O., 2022. Diseminasi Penerapan SDKI, SLKI, dan SIKI di Rumah Sakit Umum Daerah Kota Masohi. Karya Kesehatan Siwalima, 1(2), pp. 48-54. Tim Poja SDKI DPP PPNI , 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI . Tim Pokja SIKI DPP PPNI, 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI. Tim Pokja SLKI DPP PPNI, 2019. Standar Luaran Keperawatan Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan: DPP PPNI. iv
Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soediran Mangun Sumarso Kabupaten Wonogiri Jl. Jend A. Yani No. 40 Wonogiri - Jawa Tengah Telp & Fax : 0273 – 321042 rsudsoediranms.com