3.แบบขอโอนและรับโอน (ฟอร์มเปล่า)

คำขอท่ี ................................
รบั วนั ท่ี ................................
ผรู้ บั .....................................

กรมการขนส่งทางบก

แบบคำขอโอนและรบั โอน

วนั ท่ี เดือน พ.ศ. ..

เรียน นำยทะเบยี น

ขำ้ พเจำ้ ผโู้ อนช่ือ อำยุ ปี สญั ชำติ .
ถนน .
อยบู่ ำ้ นเลขท่ี หม่ทู ่ี ซอย จงั หวดั โทรศพั ท์ .

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต

ขำ้ พเจำ้ ผรู้ บั โอนช่ือ อำยุ ปี สญั ชำติ .

อย่บู ำ้ นเลขท่ี หมทู่ ่ี ซอย ถนน .

ตำบล/แขวง อำเภอ/เขต จงั หวดั .โทรศพั ท์ .

และขอรบั รองวำ่ จะปฏิบตั ิตำมกฎหมำยท่เี กี่ยวขอ้ งกบั กำรใชท้ ำง กำรจรำจร คำ่ ผำ่ นทำง คำ่ ปรบั และคำ่ ธรรมเนยี มตำ่ งๆ

ท่เี กิดขนึ้ จำกกำรใชร้ ถของตนเอง หรอื ใหบ้ คุ คลอ่นื ใชร้ ถ

ขอแจง้ ต่อนำยทะเบียนวำ่ ผโู้ อนไดโ้ อนรถคนั เลขทะเบยี น จงั หวดั .
.
ชนดิ รถ เลขตวั รถ ชนิดเครือ่ งยนต์ ใหแ้ ก่ผรู้ บั โอนแลว้
)
เลขเครอื่ งยนต์

โดยซือ้ ขำยในรำคำ บำท (

พรอ้ มนไี้ ดแ้ นบหลกั ฐำนประกอบคำขอ ดงั นี้

1. 2. .
3. 4. .
5. 6. .

ลงช่ือ ผโู้ อน ลงช่ือ ผรู้ บั โอน
( )( )

ขอรบั รองว่ำเป็นลำยมือช่ือของผโู้ อนจรงิ ผยู้ ่นื คำขอ
)
ลงช่ือ ผูร้ บั โอน ลงช่ือ
( )(

ขส.บ. 10 ท. – 11

เฉพาะเจา้ หน้าท่ี

บนั ทกึ กำรตรวจสอบรถ

ไดต้ รวจสอบรถคนั เลขทะเบียน จงั หวดั แลว้ ปรำกฏวำ่ มี
เลขตวั รถ เลขเครื่องยนต์ และสรี ถ ถกู ตอ้ ง .
..
ลงช่ือ
( ผตู้ รวจ
/ )
/.

1. ตรวจสอบหลกั ฐำนแลว้ ถกู ตอ้ ง 3. ไดร้ บั เงินและออกใบเสรจ็ รบั เงนิ แลว้

ลงช่ือ . ลงช่ือ / /
( ). (
วนั ท่ี / / . วนั ท่ี
)

.

2. คำนวณคำ่ ธรรมเนียมแลว้ ดงั นี้ 4. ตรวจสอบหลกั ฐำนและเร่ืองรำวทงั้ หมดแลว้
ถกู ตอ้ ง จงึ เสนอนำยทะเบียน เพ่อื ลงนำม
คำ่ คำขอ 5 บำท ต่อไป

ค่ำโอนทะเบียนรถ 100 บำท

รวมเงนิ 105 บำท

ลงช่ือ . ลงช่ือ .
( )
() วนั ท่ี /

วนั ท่ี / / . /

5. ลงนำมแลว้

ลงช่ือ / / .
( )
วนั ท่ี .