11.3 BORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK YURAN KURSUS BAGI LATIHAN DALAM PERKHIDMATAN (LDP)

Jabatan/ Bahagian/ Unit/ Wad(a)(b)(c)Tandatangan dan Cop PegawaiAdalah disahkan bahawa penama/ pegawai tersebut telah membuat tuntutan berdasarkan perbelanjaan Tandatangan dan Cop Penyelia/ Ketua JabatanSENARAI SEMAK1 Salinan Borang Kelulusan UL7 - diakui sah2 Salinan Surat Panggilan Kursus - diakui sah3 Salinan Brochure (jika berkaitan) - diakui sah4 Resit Asal (dari penganjur) - disahkan oleh PENUNTUT dengan pengesahan \"Disahkan bahawa perbelanjaan ini adalah perbelanjaan rasmi Kerajaan\", tandatangan dan cop PENUNTUTBORANG TUNTUTAN BAYARAN BALIK YURAN KURSUS BAGI LATIHAN DALAM PERKHIDMATAN (LDP)Tajuk Kursus/ Bengkel/ Seminar/ PersidanganMAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHONMAKLUMAT BAYARANNamaNo. Kad PengenalanJawatanNo. Akaun BankNama BankNo. Telefon Pejabat / No. Telefon Bimbit/ EmelTarikhTarikhsebenar dan segala dokumen yang dilampirkan adalah betul dan lengkap.PENGAKUANSaya mengaku bahawa :Tarikh Kursus/ Bengkel/ Seminar/ PersidanganNo. Resit (sila sertakan resit asal)PENGESAHAN KETUA JABATAN / PENYELIAsemua butiran yang dinyatakan di atas adalah tepat dan benar dan saya bertanggungjawab terhadap semua maklumat yang dinyatakan; dansekiranya saya mengemukakan tuntutan palsu, saya boleh dikenakan tindakan di bawah Seksyen 18, Akta Suruhanjaya Pencegahan Rasuah Malaysia 2009 [Akta 694] (Kesalahan dengan maksud untuk memperdayakan prinsipal oleh ejen). tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah peraturan berkursus yang berkuat kuasa;Jumlah Tuntutan (RM)