แบบฟอร์มใบลา

แบบใบลาพกั ผ่อนอิเลกทรอนิกส์ (สาหรับบุคลากรสงั กดั สานักงานผู้อานวยการ)

ใบลาพักผอ่ น ใบขอยกเลิกวันลา ใบลาพกั ผ่อน (ตา่ งประเทศ)

แบบใบลาไปช่วยเหลือภรยิ า แบบบนั ทึกขอ้ ความ แบบใบลาป่วย ลาคลอด ลา
ทคี่ ลอดบุตร ลาไปต่างประเทศ กิจส่วนตัว

แบบใบลาอปุ สมบท แบบใบลาไปประกอบพธิ ฮี ัจย์ แบบใบลาบวชชพี ราหมณ์

หมายเหตุ: อ้างองิ ข้อมูลจากฝา่ ยทรัพยากรบคุ คล คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล

แบบใบลาพักผอ่ น

เขียนที่ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธิราช
วนั ท.่ี ...........เดือน...........................พ.ศ. ..................

เรื่อง ขอลาพักผ่อน

เรยี น ...................................................................

ขา้ พเจ้า  นาย  นาง  นางสาว..........................................................ตาแหนง่ ...............................................

 พนักงานมหาวิทยาลัย  ลูกจ้างประจากรงุ เทพมหานคร

 ขา้ ราชการกรุงเทพมหานครสามัญ  บุคคลภายนอกท่ชี ว่ ยปฏิบตั ิงาน

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครในสถาบนั อดุ มศึกษา

(ตาแหนง่ เลขท่ี พวช. ) สงั กัด ................................................................................................................................

มีวนั ลาพักผอ่ นสะสม..................วนั ทาการ มสี ิทธิลาพกั ผ่อนประจาปีนีอ้ ีก ๑๐ วันทาการ รวมเป็น ...........................วนั ทาการ

ขอลาพักผ่อนต้งั แตว่ นั ที่.......................................................ถึงวันท.ี่ ...................................................มกี าหนด....................วัน

ในระหวา่ งลาจะติดตอ่ ขา้ พเจ้าได้ท่ี...............................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................................

สถติ กิ ารลาในปงี บประมาณน้ี ขอแสดงความนบั ถอื

ลามาแล้ว ลาครง้ั นี้ รวมเป็น (ลงช่อื )....................................................
(วันทาการ) (วันทาการ) (วันทาการ) (....................................................) ช่อื เต็ม

ความเหน็ ผ้บู งั คับบัญชา
...................................................................

.................................................................................

(ลงชือ่ )................................................................ผตู้ รวจสอบ (ลงชอ่ื ).....................................................................
(ตาแหน่ง)........................................................... (ตาแหนง่ )................................................................
วันท่.ี ................./.........................../................... วันท่ี.................../........................../.........................

คาส่ัง ไมอ่ นญุ าต
อนุญาต

...................................................................
.................................................................................

(ลงชื่อ)......................................................................
(ตาแหน่ง).................................................................
วันท.่ี ..................../.........................../......................

FM – HR06 – 006 แกไ้ ขครั้งท่ี 00

ใบขอยกเลิกวนั ลา

เขียนท่ี คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

วันที.่ .........เดือน.....................พ.ศ...............

เรื่อง ขอยกเลิกวันลา

เรียน ................................................

ดว้ ยขา้ พเจ้านาย นาง  นางสาว .............................................................................................................

 พนักงานมหาวทิ ยาลยั  ลกู จา้ งประจากรงุ เทพมหานคร

 ข้าราชการกรงุ เทพมหานครสามัญ  บุคคลภายนอกท่ชี ว่ ยปฏิบตั งิ าน

 ขา้ ราชการกรุงเทพมหานครในสถาบันอดุ มศึกษา

ตาแหนง่ ...................................................(ตาแหนง่ เลขที่ พวช. ) สงั กดั ............................................................

ไดร้ บั อนุญาตให้ลา...............................ตงั้ แตว่ ันท่ี.....................................ถึงวันท.่ี ...............................รวม........วนั นนั้

เนือ่ งจาก.................................................................................................................................................................
จงึ ขอยกเลิกวันลา.............................จานวน............วัน ต้ังแตว่ ันท.่ี ..................................ถงึ วันท.่ี ......................................

ขอแสดงความนับถือ

(ลงช่อื ).........................................................
(ช่อื เต็ม).......................................................

ความเหน็ ผูบ้ งั คับบญั ชา
.................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................. .........................................................

(ลงชอื่ )...........................................................
ตาแหนง่ ........................................................
วันท่ี............/.............................../.................

คาส่ัง

อนุญาต ไมอ่ นุญาต

............................................................................................................................. ....................................................

......................................................................................................................................................................................

(ลงชอ่ื )...........................................................
ตาแหน่ง........................................................
วนั ท.่ี .........../.............................../.................

FM – HR06 – 005 แก้ไขครัง้ ท่ี 00

แบบใบลาพักผอ่ น

เขียนที่ คณะแพทยศาสตรว์ ชิรพยาบาล มหาวิทยาลยั นวมินทราธิราช
วันที่...........เดือน..................พ.ศ. ....................

เร่ือง ขอลาพกั ผ่อน
เรียน

ข้าพเจา้ ตาแหน่ง

(ตาแหน่ง เลขท่ี พวช. ) สังกัด

มวี นั ลาพักผอ่ นสะสม วนั ทาการ มสี ิทธิลาพักผ่อนประจาปีน้ีอีก ๑๐ วนั ทาการ รวมเปน็ วันทาการ
วัน
ขอลาพกั ผอ่ นต้งั แตว่ ันท่ี ถงึ วันที่ มกี าหนด

เพือ่

ในระหว่างลาจะติดตอ่ ข้าพเจ้าได้ที่

สถิตกิ ารลาในปีงบประมาณน้ี ขอแสดงความนับถือ
ลามาแลว้ ลาครง้ั น้ี รวมเปน็ (ลงชื่อ)
(วนั ทาการ) (วันทาการ) (วันทาการ)
( ) ชื่อเต็ม
(ลงชื่อ)................................................................ผู้ตรวจสอบ
(ตาแหนง่ )............................................................. ความเหน็ ผู้บังคับบญั ชา
วันท.ี่ ...................../...................../........................ ......................................................................

ในระหวา่ งลาพกั ผ่อนน้ีขา้ พเจ้าไดม้ อบหมายงาน ....................................................................................
ในหนา้ ท.่ี ..............................................ปฏบิ ตั ิหนา้ ท่ีแทนขา้ พเจ้า
(ลงช่อื )........................................................................
(ลงชอ่ื )...............................................................ผู้มอบ (ตาแหนง่ )...................................................................
(ลงช่อื )...............................................................ผรู้ บั มอบ วนั ท่.ี ................../................................/......................

FM – HR06 – 002 คาสั่ง
อนุญาต ไม่อนญุ าต

......................................................................
....................................................................................

(ลงชอ่ื )........................................................................
(ตาแหนง่ )...................................................................
วนั ท.่ี ................../................................/.....................

แก้ไขครั้งที่ 00

แบบใบลาไปช่วยเหลอื ภรยิ าทคี่ ลอดบตุ ร

เขยี นที่ คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช

วันท่ี เดอื น พ.ศ.

เรื่อง ขอลาไปช่วยเหลอื ภริยาท่คี ลอดบุตร
เรยี น

ดว้ ยขา้ พเจา้

 พนกั งานมหาวิทยาลัย  ลูกจา้ งประจากรงุ เทพมหานคร
 ข้าราชการกรุงเทพมหานครสามัญ  บคุ คลภายนอกทช่ี ว่ ยปฏบิ ตั ิงาน

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครในสถาบันอุดมศกึ ษา

ตาแหน่ง (ตาแหน่งเลขที่ พวช. ) สังกัด

มคี วามประสงคล์ าไปชว่ ยเหลือภรยิ าโดยชอบด้วยกฎหมายชอ่ื

ซ่ึงคลอดบุตรเม่อื วันที่ เดอื น พ.ศ. จงึ ขออนญุ าตลาไปช่วยเหลือภรยิ าท่คี ลอดบุตรตั้งแต่

วันที่ เดือน พ.ศ. ถึงวันที่ เดอื น พ.ศ. มีกาหนด วันทาการ

ในระหวา่ งลาจะติดต่อขา้ พเจ้าไดท้ ี่

หมายเลขโทรศัพท์

(ลงชอ่ื ) )
(

ความเหน็ ผู้บงั คับบญั ชา

(ลงช่อื )

( )

(ตาแหนง่ )

วนั ท่ี / /

คาสง่ั อนุญาต ไมอ่ นุญาต

FM – HR06 – 003 (ลงชอ่ื ) / )
( /

(ตาแหน่ง) แก้ไขคร้งั ที่ 00
วันท่ี

บนั ทกึ ขอ้ ความ

สว่ นงาน
ท่ี วนั ท่ี
เรอื่ ง ขออนญุ าตเดินทางไปต่างประเทศระหว่างลา

เรียน

ดว้ ยข้าพเจ้า ( ) นาย ( ) นาง ( ) นางสาว

( ) ข้าราชการกรงุ เทพมหานครสามญั ( ) ข้าราชการกรงุ เทพมหานครในสถาบันอดุ มศกึ ษา

( ) ลกู จ้างประจากรงุ เทพมหานคร

ตาแหน่ง สังกัด

มีความประสงคข์ ออนญุ าตเดินทางไปต่างประเทศ ณ เพื่อ

มกี าหนด วนั โดยออกเดินทางต้ังแต่วนั ที่ เวลา น.

ถงึ วันที่ เวลา น. โดยขอใชว้ ันลาและวนั หยุดงานดงั นี้

1. วันลา มกี าหนด วัน ระหว่างวนั ที่

2. วันหยดุ ราชการมกี าหนด วนั ระหวา่ งวนั ท่ี

3. วันหยุดอ่ืน คือ มีกาหนด วัน ระหวา่ งวันที่

และขอรับรองวา่ การเดนิ ทางคร้งั นี้ไม่เกดิ ความเสียหายต่องานของมหาวิทยาลัยแต่อยา่ งใด

(ลงช่อื )....................................................
(....................................................)

เรยี น .......................................................

เพ่ือโปรดพจิ ารณาในการเดินทางครงั้ นี้
ไม่เกิดความเสยี หายต่อการปฏบิ ัติงานแต่อยา่ งใด
เรยี น ............................................

เพ่ือโปรดพจิ ารณาในการลาครงั้ นี

FM – HR06 – 004 แกไ้ ขคร้งั ที่ 00

แบบใบลาปว่ ย ลาคลอด ลากจิ สว่ นตัว

เขียนที่ คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

เร่ือง

เรยี น

ขา้ พเจา้  นาย  นาง  นางสาว

 พนักงานมหาวิทยาลัย  ลกู จ้างประจากรุงเทพมหานคร

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครสามญั  บคุ คลภายนอกที่ชว่ ยปฏบิ ตั ิงาน

 ข้าราชการกรงุ เทพมหานครในสถาบันอดุ มศึกษา

ตาแหนง่ (ตาแหนง่ เลขที่ พวช. ) สงั กัด
ขอลา เนอ่ื งจาก
ป่วย
กจิ สว่ นตวั
คลอดบตุ ร

ตัง้ แตว่ นั ที่ ถึงวันท่ี มีกาหนด วนั

ข้าพเจ้าได้ลา ในระหวา่ งลา ป่วย กิจส่วนตัว คลอดบุตร ครั้งสุดทา้ ยต้ังแตว่ ันท่ี

ถึงวันท่ี มีกาหนด วัน ในระหว่างลาจะติดต่อข้าพเจ้าได้ท่ี

สถติ กิ ารลาในปีงบประมาณน้ี ขอแสดงความนบั ถือ
(ลงชอื่ )
ประเภท ลามาแลว้ ลาคร้งั น้ี รวมเปน็ ) ช่อื เตม็
ลา (
(วนั ทาการ) (วนั ทาการ) (วนั ทาการ)
ปว่ ย

ความเห็นผู้บังคับบัญชา

กิจสว่ นตัว (วันทาการ) (วันทาการ) (วันทาการ) (ลงชอื่ )
คลอดบตุ ร (ตาแหน่ง)
วันที่
(ลงชื่อ) ผูต้ รวจสอบ / /
(ตาแหน่ง) / คาส่งั อนญุ าต ไม่อนญุ าต
วันที่
/

FM – HR06 – 007 (ลงช่อื ) / /
(ตาแหน่ง) แกไ้ ขครง้ั ที่ 00
วันท่ี

แบบใบลาอปุ สมบท

เขยี นท่ี คณะแพทยศาสตรว์ ชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

วันที่ เดือน พ.ศ.

เร่ือง ขอลาอปุ สมบท
เรยี น

ดว้ ย ขา้ พเจ้า

 ขา้ ราชการกรงุ เทพมหานครสามัญ  ลูกจา้ งประจากรุงเทพมหานคร

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครในสถาบนั อดุ มศกึ ษา  พนักงานมหาวทิ ยาลัย

ตาแหน่ง สงั กดั
เกดิ วันที่ เข้ารบั ราชการเมือ่ วันที่
ข้าพเจ้า ( ) ยังไม่เคย ( ) เคย อุปสมบท บัดนี้ มีศรัทธาจะอุปสมบทในพระพุทธศาสนา
ณ วัด
ต้งั อยู่ ณ

กาหนดวันท่ี และจะจาพรรษาอยู่ ณ วัด ถงึ วนั ท่ี
จึงขออนุญาตลาอปุ สมบทมีกาหนด วนั ตั้งแต่วนั ที่

ขอแสดงความนบั ถือ

(ลงชือ่ )
( ) ชื่อเตม็

ความเห็นผบู้ งั คับบญั ชา ความเห็นผูบ้ งั คับบัญชา

..................................................................... .............................................................................
.................................................. ..........................................

(ลงชือ่ ).......................................................................... (ลงชือ่ ).................................................................
(ตำแหนง่ ).................................................................. (ตำแหนง่ )............................................................
วนั ท.ี่ .............../..................................../................... วันที.่ ............../................................/...................

คาส่งั
( ) อนุญำต ( ) ไม่อนุญำต

(ลงช่ือ) /
(ตำแหนง่ )
วนั ที่ /

FM – HR06 – 008 แก้ไขครงั้ ที่ 00

แบบใบลาประกอบพธิ ฮี จั ย์

เขยี นท่ี คณะแพทยศาสตร์วชิรพยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธริ าช

วนั ที่ เดอื น พ.ศ.

เร่ือง ขอลาไปประกอบพธิ ีฮัจย์
เรียน

ดว้ ย ข้าพเจา้

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครสามญั  ลกู จ้างประจากรงุ เทพมหานคร

 ขา้ ราชการกรุงเทพมหานครในสถาบนั อุดมศกึ ษา  พนกั งานมหาวิทยาลัย

ตาแหน่ง สงั กัด

เกิดวันที่ เขา้ รับราชการเมอ่ื วนั ท่ี

ข้าพเจา้ ( ) ยังไม่เคย ( ) เคย ลาประกอบพธิ ีฮจั ย์ บดั นี้ มศี รทั ธาจะประกอบพิธฮี ัจย์ตามหลกั การศาสนาอสิ ลาม

ณ ตง้ั อยู่ ณ

จึงขออนุญาตลาไปประกอบพิธฮี ัจย์ มกี าหนด วัน ต้งั แต่วันท่ี ถงึ วันที่

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชอื่ )
( ) ช่ือเตม็

ความเหน็ ผู้บังคับบญั ชา ความเหน็ ผู้บงั คับบญั ชา

..................................................................... เรยี น อธกิ ารบดมี หาวทิ ยาลยั นวมนิ ทราธริ าช
.................................................. เพ่ือโปรดพจิ ารณา

(ลงช่อื ).......................................................................... (ลงชอ่ื ).................................................................
(ตาแหนง่ ).................................................................. (ตาแหนง่ )............................................................
วนั ที่................/..................................../................... วันท.่ี ............../................................/...................

คาสัง่
( ) อนุญาต ( ) ไม่อนญุ าต

(ลงชือ่ ) /
(ตาแหน่ง)
วนั ท่ี /

FM – HR06 – 009 แกไ้ ขครัง้ ที่ 00

แบบใบลาบวชชพี ราหมณ์

เขยี นท่ี คณะแพทยศาสตร์วชริ พยาบาล มหาวิทยาลัยนวมินทราธิราช

วนั ที่ เดือน พ.ศ.

เร่ือง ขอลาบวชชพี ราหมณ์
เรยี น

ดว้ ย ข้าพเจา้

 ขา้ ราชการกรุงเทพมหานครสามญั  ลูกจ้างประจากรงุ เทพมหานคร

 ข้าราชการกรุงเทพมหานครในสถาบนั อุดมศกึ ษา  พนกั งานมหาวทิ ยาลยั

ตาแหนง่ ) ยังไม่เคย ( สังกัด
เกิดวันท่ี เขา้ รบั ราชการเมอ่ื วันท่ี
ข้าพเจ้า ( ) เคย บวชชีพราหมณ์ บัดน้ี มีศรัทธาจะบวชชพี ราหมณ์ ในพระพุทธศาสนา
ณ วัด
ตงั้ อยู่ ณ

กาหนดวันที่ และจะจาพรรษาอยู่ ณ วดั

จงึ ขออนญุ าตลาบวชชพี ราหมณ์ มกี าหนด วัน ตั้งแตว่ ันท่ี ถงึ วนั ท่ี

ขอแสดงความนับถือ

(ลงชอื่ )
( ) ช่ือเตม็

ความเหน็ ผบู้ งั คับบัญชา ความเหน็ ผบู้ ังคับบัญชา

..................................................................... เรยี น อธิการบดมี หาวิทยาลยั นวมนิ ทราธริ าช
.................................................. เพอ่ื โปรดพจิ ารณา

(ลงชอื่ ).......................................................................... (ลงชอื่ ).................................................................
(ตาแหนง่ ).................................................................. (ตาแหน่ง)............................................................
วนั ท่.ี .............../..................................../................... วนั ท.่ี ............../................................/...................

คาสัง่
( ) อนุญาต ( ) ไม่อนุญาต

(ลงชอื่ ) /
(ตาแหน่ง)
วันท่ี /

FM – HR06 – 010 แก้ไขครัง้ ที่ 00