2022-Toplantı-5-Konuşma-2

İnflamatuvar Bağırsak
Hastalıklarında Laboratuvar

Doç Dr Belkız Öngen İpek
Prof Dr Cemil Taşçıoğlu Şehir Hastanesi

Biyokimya Laboratuvarı

İnflamatuvar Bağırsak Hastalıkları (İBH)’nda
kullanılan testler

• Hemogram

• Lökositoz
• Trombositoz
• Eritrosit sayısı, Hb, Hct, RDW: Demir eksikliği anemisinde hipokrom mikrositer anemi

• CRP
• Sedimentasyon-ESR

inflamasyonu gösteren en sık istenen testlerdir.

• Albumin: Negatif akut faz reaktanı
• T protein: Düşüklüğünde malabsorbsiyon

Chen, Yi-Han, et al. "The relationship between C-reactive protein/albumin ratio and disease activity in patients with inflammatory
bowel disease." Gastroenterology Research and Practice 2020

Acarturk, G., et al. "Neutrophil-to-
lymphocyte ratio in inflammatory
bowel disease-as a new predictor of
disease severity." Bratislavske
lekarske listy 116.4 (2015): 213-217.

Peki klasik inflamatuvar belirteçler yeterli mi?

Mak, Lung-Yi, et al. "Combined use of common fecal and blood markers for detection of endoscopically active inflammatory
bowel disease." Clinical and translational gastroenterology 11.3 (2020).

İntestinal İnflamasyon

• İBH inflamasyonun belirlenmesinde endoskopi ve histoloji altın
standart ancak invaziv bir yöntem olduğu için hastaların izleminde

• Sensitif, spesifik, ucuz, kolay, hızlı, tolere edilebilir teste ihtiyaç vardır

• Fekal biyobelirteçler intestinal inflamasyonun tespiti ve izlenmesinde
daha seçici

Gisbert, JP., Adrian G. McNicholl, and Fernando Gomollon. "Questions and answers on the role of fecal lactoferrin as a biological
marker in inflammatory bowel disease." Inflammatory bowel diseases 15.11 (2009): 1746-1754.
Gisbert JP, Gonzalez-Lama Y, Mate J. [Role of biological markers in inflammatory bowel disease.] Gastroenterol Hepatol.
2007;30:117–129

İntestinal
İnflamasyon

• Dışkıda indiyum işaretli lökositler İBH aktivitesini ölçmekte referans test olarak
kullanılmış ancak radyasyona maruz kalma ve uzun süre gaita toplama gibi
durumlar olduğu için iptal edilmiş.

İntestinal İnflamasyon

• İnflamasyon durumlarında granulositlerin barsak mukozasına
translokasyonunun artışının dışkıda artan protein seviyelerinin
ölçülebileceği fikrini vermiş.

• Kalprotektin
• Laktoferrin

Kalprotektin

• Ca bağlayıcı protein
• S100 ailesi
• Yüksek oranda nötrofil az oranda monosit ve reaktif makrofajlardan salınır.
• Nötrofil sitoplazmasında %60 oranında bulunur
• Feçeste kalprotektin bu nedenle nötrofil migrasyonunun bir göstergesidir.

• Kalprotektin seviyeleri ile İBH aktivitesi (klinik, histolojik, endoskopik) birbirine paralel
• Ülseratif kolit (UC) hastalığında -Crohn hastalığına (CH) göre- hastalık aktivitesini daha iyi

gösterir

Questions and answers on the role of faecal calprotectin as a biological marker in inflammatory bowel diseaseJ.P. Gisbert , A.G. McNicholl
Digestive and Liver Disease 41 (2009) 56–66
Role of faecal calprotectin as non-invasive marker of intestinal inflammation. Costa F, Mumolo MG, Bellini M et al. Dig Liver Dis 2003;35:642–7

Kalprotektin

• Gaita örneği nasıl alınmalı

• Sabah ilk örnek- günün ilk örneği tercih edilmeli
• Çok katı ve çok sulu örneklerden kaçınılmalı
• Hasta izleminde aynı yöntem tercih edilmeli
• Örnek oda ısısında 72 saat veya 2-8C’de 7 gün stabil

Lasson A, Stotzer PO, Ohman L, et al. The intra-individual variability of faecal calprotectin: A prospective study in patients with active
ulcerative colitis. J Crohns Colitis 2015; 9: 26–32
Reenaers C, Bossuyt P, Hindryckx P, et al. Expert opinion for use of faecal calprotectin in diagnosis and monitoring of inflammatory bowel
disease in daily clinical practice United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(8) 1117–1125

Kalprotektin
Ölçüm Yöntemleri

Reenaers C, Bossuyt P, Hindryckx P, et al. Expert opinion
for use of faecal calprotectin in diagnosis and monitoring
of inflammatory bowel disease in daily clinical practice
United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(8)
1117–1125

Kalprotektin
Ölçüm Yöntemleri

Heida, A, Knol, M, Kobold, AM Agreement between home-based measurement of stool calprotectin and ELISA results for monitoring inflammatory bowel
disease activity. Clin Gastroenterol Hepatol 2017; 15: 1742–1749.

Kalprotektin Referans Değerler

• < 50.0 mcg/g (Normal): İnflamatuvar durumu dışlar
• 50.0-120 mcg/g (Borderline): 3 ay içinde test tekrarı
• >120 mcg/g (Abnormal): intestinal inflamasyon

Malignancy, infeksiyon, NSAİ kullanımına bağlı mukozal hasar, rektal kanama
veya menstrual kanama durumlarına dikkat, sonuç yüksek

Rokkas, Theodore, Piero Portincasa, and Ioannis E. Koutroubakis. "Fecal calprotectin in assessing inflammatory bowel disease
endoscopic activity: a diagnostic accuracy meta-analysis." Journal of Gastrointestinal & Liver Diseases 27.3 (2018).

İBH tespitinde
Kalprotektin
kullanım
algoritması

Kalprotektin kullanımı negatif
kolonoskopi sayısını 2/3 oranında
azaltarak maliyet tasarrufu yapar

Reenaers C, Bossuyt P, Hindryckx P, et al. Expert opinion for use of faecal calprotectin in diagnosis and monitoring of inflammatory bowel disease in
daily clinical practice United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(8) 1117–1125
van Rheenen, PF, Van de Vijver, E, Fidler, V. Faecal calprotectin for screening of patients with suspected inflammatory bowel disease: Diagnostic meta-
analysis. BMJ 2010; 341: c3369–c3369

Semptomatik İBH klinik takibinde Kalprotektin kullanımı

• İBH tanısında tedavi öncesinde ölçülmeli- karşılaştırmasını yapmak
• Kalprotektin düşüşü tedaviye yanıtta izlenmeli –tedavi sonrası 3 ila 6 ay arasında

ölçülmeli
• Semptomatik İBH hastalık aktivitesini belirlemede endoskopi- histoloji altın

standart

Reenaers C, Bossuyt P, Hindryckx P, et al. Expert opinion for use of faecal calprotectin in diagnosis and monitoring of inflammatory bowel disease
in daily clinical practice United European Gastroenterology Journal 2018, Vol. 6(8) 1117–1125
D’Haens G, Ferrante M, Vermeire S, et al. Fecal calprotectin is a surrogate marker for endoscopic lesions ininflammatory bowel disease. Inflamm
Bowel Dis 2012; 18: 2218–2224.

Laktoferrin

• 76 kDa lık demir bağlayan bir glikoproteindir.
• Serum, süt, gözyaşı, sinovyal sıvıda bulunur.
• Polimorfonükleer nötrofillerin ikincil granüllerinin majör komponenti

• İnflamatuvar süreçte salınır

• Bakterisidal rol oynar-innate immunite

Gisbert, Javier P., Adrian G. McNicholl, and Fernando Gomollon. "Questions and answers on the role of fecal lactoferrin as a
biological marker in inflammatory bowel disease." Inflammatory bowel diseases 15.11 (2009): 1746-1754.

Laktoferrin

• Oda ısısında 48 saat stabil
• NSAİ kullanımı, GİS infeksiyonları, GİS kanserleri, polip sonuçları

etkiler.

Laktoferrin ölçüm yöntemleri

Zhang, Yingqi, Chao Lu, and Jin Zhang. "Lactoferrin and Its Detection Methods: A Review." Nutrients 13.8 (2021): 2492



Laktoferrin

• Laktoferrin seviyesi ve İBH aktivitesi paralel

• Klinik
• Endoskopik
• Histolojik

Bu paralellik UC’de daha fazla





İBH’da çalışılan antikor testleri

Zhou G, Song Y, Yang W, et al: ASCA, ANCA, ALCA and many more: Are they useful in the diagnosis of inflammatory bowel disease? Dig Dis.
2016;34(1-2):90-97
What Is the Role of Serological Markers in IBD? Pediatric and Adult Data Dubinsky M. Digestive Diseases 2009,27,3.

İBH’da çalışılan antikor testleri

• Antikorların İBH patogenezinde etken olup olmadığı veya bağırsak
inflamasyonu sonucu ortaya çıkıp çıkmadığı belirsiz

• Genetik predispozisyon
• Çevresel faktörler
• Bozulmuş immun sistem

etken olduğu düşünülüyor.

ANCA ve ASCA

• Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies (ANCA)

• İBH’da perinükleer boyanır pANCA
• UK %40-80
• CH %5-25

• Anti-Saccharomyces cerevisiae antibodies (ASCA)

• CH %50-80
• UK %5-15
• Sakromicesin hücre duvarında bulunan oligomannosidik epitop ile bağırsak

bakterilerinin homolojisi aynı

• Ölçüm Yöntemi: Immunfloresan

What Is the Role of Serological Markers in IBD? Pediatric and Adult Data Dubinsky M. Digestive Diseases 2009,27,3.
Herszenyi, Laszlo, and Zsolt Tulassay. "The role of autoantibodies in inflammatory bowel disease." Digestive diseases 30.2 (2012): 201-207.

• ANCA +, ASCA IgA veya IgG –

• Ülseratif Kolit

• ANCA-, ASCA IgA veya IgG +

• Crohn tanısında

• ANCA veya ASCA pozitifliği İBH tanısını koydurmayacağı gibi negatifliği
de İBH dışlamaz

What Is the Role of Serological Markers in IBD? Pediatric and Adult Data Dubinsky M. Digestive Diseases 2009,27,3.

Herszenyi, Laszlo, and Zsolt Tulassay.
"The role of autoantibodies in
inflammatory bowel
disease." Digestive diseases 30.2
(2012): 201-207.

Hangi hastalarda istenmeli?

• İBD tanısında ANCA ve p-ASCA kullanımı sınırlı

• Belirsiz semptomu olan kişilerde
• Pediatrik popülasyonda ve invaziv yöntem kullanılmasının zor olduğu

vakalarda- gebelerde
• ANCA ve p-ASCA beraber kullanılmalı
• Hastalık izleminde ANCA ve p-ASCA’nın yeri yok

Proteomics

• Aktif CH
• 12 çocuk-12 erişkin
• Serum Örnekleri
• Two dimensional gel elektroforesis, MALDİ TOF MS, WESTERN BLOT

• Clusterin erişkinlerde
• Seruloplazmin ve Apolipoprotein B
çocuklarda

• Sağlıklı kontrol-14
• UK-20
• 2D-gel electrophoresis, and MALDI-TOF MS
• Biopsi örneği

• triosephosphate isomerase,
• glycerol-3-phosphate-dehydrogenase,
• alpha enolase
• L-lactate dehydrogenase B-chain)
• oxidative stress (superoxide dismutase, thioredoxins and selenium binding protein)

Gisbert, Javier P., and María Chaparro. "Clinical usefulness of proteomics in inflammatory bowel disease: a comprehensive
review." Journal of Crohn's and Colitis 13.3 (2019): 374-384.

Gisbert, Javier P., and María Chaparro. "Clinical usefulness of proteomics in inflammatory bowel disease: a comprehensive review." Journal of
Crohn's and Colitis 13.3 (2019): 374-384.

Proteomics çalışmalarının kısıtlamaları

• Hasta sayısı az
• Hasta heterojenitesi fazla: IBD, CH, UC
• Kontrol grubu var-yok
• Örnek tipi: çoğu serum, intestinal biopsi az
• Kullanılan yöntemin farklılığı: MALDI TOF MS, SELDI TOF MS,

Poliakrilamid jel elektroforez, elektrospray ionisation…

Tiopürin

• Tiopürinler- pürin analogları immunosupresan

• Azatioprin
• 6-merkaptopürin
• 6-tioguanin

• ALL gibi kanser tedavilerinde, otoimmun hastalıklarda
• İBH ise remisyon için kullanılır. (%60)
• İlaç ilişkili toksisite önemli

• İmmunsupresyon
• GİS mukozal hasar- kusma, diare
• Döküntüler

Tiyopürin metabolizması

Goel RM, Blaker P, Mentzer A, et al: Optimizing the use of thiopurines in inflammatory bowel disease. Ther Adv Chronic Dis. 2015;6(3):138-146

Tiopürin etki
mekanizması

de Boer, Nanne KH, et al.
"Thiopurines in inflammatory
bowel disease: new findings
and perspectives." Journal of
Crohn's and Colitis 12.5
(2018): 610-620.

Tiopürün S-metiltransferaz (TPMT)

• Bu testte eritrositlerdeki tiopürün S-metiltransferaz aktivitesi saptanır.
• Testin amacı: Düşük TPMT aktivitesi var ise saptamak

• Tioguanin nükleotid (TGN) artışı nedenli ilaç toksisitesi ve yan etkilerini
önlemek

• Ölçüm yöntemi

• LC-MS/MS
• HPLC

Tiopürün S-metiltransferaz (TPMT)

• Eritrositlerdeki enzim aktivitesi ölçüldüğü için örnek reddi:

• Hemoliz
• Pıhtılı örnek
• 1-2 ay içerisinde kan transfüzyonu almak

Neden TPMT bakıyoruz?

• Populasyonun

• %0,3’ünde ölçülemez TPMT (300 kişide 1) fatal myelosupresyon gelişir
• %11 düşük TPMT

• %30-60ı tam doz tiyopürin tedavisini tolere edemiyor

• %89 normal TPMT

Tiyopürin Metabolitleri

• Doz ayarlama, toksisiteyi en aza indirme, tiyopürin ilaç tedavisinin
uyumunu izlemede kullanılır.

• Thioguanine Nucleotides (TGN)
• Methylmercaptopurine (MeMP)

• Yöntem: LC-MS/MS

TPMT bakıldı neden hala Tiyopürin metabolitleri bakılıyor?

• Lökopeni gelişen hastaların %50-75inde normal TPMT düzeyi
• Hipermetilasyon görülenlerin sadece %3ünde yüksek TPMT düzeyi
• %15-20 iBH hastasında tiopürine tedavisi sonrası hipermetilasyon

görülür.

• Hipermetilasyon MeMP :TGN >11
• Düşük klinik cevap

• MeMP >5700 pmol/8×108 RBCs hepatotoksisite için risk
• Yaş, vücut kitle indeksi TGN konsantrasyonunu etkiliyor.

El-Matary, Wael. "Thiopurine methyltransferase activity and thiopurine metabolites in inflammatory bowel disease." Crohn's & Colitis 360 2.3 (2020):
otaa062.
Warner, Ben, et al. "A practical guide to thiopurine prescribing and monitoring in IBD." Frontline Gastroenterology 9.1 (2018): 10-15.

Warner, Ben, et al. "A practical guide to thiopurine prescribing and monitoring in IBD." Frontline Gastroenterology 9.1 (2018): 10-15.

Tiyopürin yan etkileri

• Tiopürin kaynaklı karaciğer disfonksiyonu gelişebilir.

• Artmış karaciğer enzimleri AST, ALT
• Kolestaz- bağlı ALP, GGT, T ve D bilirubin artışı
• Hepatik veno-oklisiv hastalık
• Noduler rejenertif hiperplazi

• Pankreatit
• Kemik iliği toksisitesi- Hemogram takibi

El-Matary, Wael. "Thiopurine methyltransferase activity and thiopurine metabolites in inflammatory bowel disease." Crohn's & Colitis 360 2.3 (2020):
otaa062.
Warner, Ben, et al. "A practical guide to thiopurine prescribing and monitoring in IBD." Frontline Gastroenterology 9.1 (2018): 10-15.

Tiyopürin yan etkileri

• Tümör supresor genlerde mutasyon
• Pediatrik grupta artmış kanser riski nedeniyle kullanımı sınırlı

• Hepatosplenik T hücreli karsinom
• Hemofagositik sendrom

• Erişkinde ise deri kanseri riski artar.



• Teşekkürler
• [email protected]