2022-Toplantı-1-Konuşma-1

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI
TANIM-EVRELEME

Dr. Mürvet YILMAZ

SBÜ BAKIRKÖY DR. SADİ KONUK SUAM
12.01.2022

PREVALANS

Dünyada KBH prevalansı → % 13.4

CREDIT (Chronic REnal Disease In Turkey) Çalışması

(% 5.09)

KRONİK BÖBREK HASTALIĞI

Böbreğin fonksiyonel kapasitesinin
kronik
ilerleyici
geri dönüşsüz olarak giderek kaybedilmesi

Erken dönemde asemptomatik ERKEN TANI
İlerlemesi önlenebilir / geciktirilebilir.
Farkedilmezse SDBY ile sonuçlanabilir.

TANI TANI

ANAMNEZ KBY TANISI
FİZİK MUAYENE
LABORATUVAR LABORATUVAR
GÖRÜNTÜLEME
ANAMNEZ
GÖRÜNTÜLEME

TANIM-SINIFLAMA

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

TANIM

>3 ay süre devam eden
böbrek yapı ve fonksiyonundaki anormallikler

KBH KRİTERLERİ (En az biri 3 aydan uzun süreli var olmalı)

Böbrek hasarı belirteçleri Albüminüri (AER ≥30 mg/gün; ACR≥30 mg/g)*
İdrar sediment anormallikleri
Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler
Histolojik olarak saptanmış anormallikler
Görüntüleme ile saptanmış yapısal anormallikler
Böbrek nakli öyküsü

Azalmış GFH* GFH<60 ml/dk/1.73m²

TANIM

>3 ay süre devam eden

böbrek yapı ve fonksiyonundaki anormallikler

KBH KRİTERLERİ (En az biri 3 aydan uzun süreli var olmalı)

Böbrek hasarı belirteçleri Albüminüri (AER ≥30 mg/gün; ACR≥30 mg/g)*
İdrar sediment anormallikleri
Tübüler bozukluklara bağlı anormallikler
Histolojik olarak saptanmış anormallikler
Görüntüleme ile saptanmış yapısal anormallikler
Böbrek nakli öyküsü

Azalmış GFH* GFH<60 ml/dk/1.73m²

BÖBREK HASARI

Albüminüri: Böbrek hasarının en sık değerlendirilen belirtecidir.
Makromoleküllere karşı artan glomerüler geçirgenliği yansıtır.
Primer böbrek hastalığı/sistemik hastalıkta böbrek tutulumu
AER ≥30 mg/gün; ACR≥30 mg/g

BÖBREK HASARI

İdrarda Albümin Ölçümü Neden İdrar Proteininden Değerlidir?

Albuminüri →glomerüler tutulumları daha iyi yansıtır.
Primer glomerüler patolojilerde
DM ve HT gibi sekonder sebeplerde

Tek bir protein yoktur→idrarda total protein ölçümü sorunludur
Albumin tesbit yöntemleri → total proteinürinin tesbit edildiği
yöntemlerden daha üstündür.
Sadece albüminüri bakmak → tübüler / taşma proteinürisi ??

BÖBREK HASARI

İdrar sediment anormallikleri: Eritrosit/lökosit silendirleri

BÖBREK HASARI

Görüntüleme anormallikleri: Polikistik böbrekler
hidronefroz
küçük böbrekler

Patolojik anormallikler →

Böbrek nakli

GFH

GFH → bir dakikada glomerüllerden süzülen kan miktarını
gösterir.
Böbrek fonksiyonlarının yeterliliğini
böbrek hastalığının evresini belirlemek için kullanılır.

GFH < 60 ml/dk/1.73m² →Azalmış GFH
GFH < 15 ml/dk/1.73m² →Böbrek yetmezliği/Diyaliz

GFH

GFH → direkt olarak ölçülememektedir.

GFH Ölçülerek hesaplanan GFH (hGFH)→ eksojen filtrasyon
belirteçleri (inülin, iyotalamat veya iyoheksol)

Tahmini GFH (tGFH) → endojen filtrasyon belirteçleri
(Kreatinin/sistatin C)

GFH HESAPLANMASI (hGFH)

Ekzojen maddelerin idrar veya plazma klirensleri çalışılmıştır.
Karmaşık, pahalı ve zaman alıcı → yaygın kullanılmamaktadır.
Özel durumlarda doğrulama amacıyla tercih edilmektedir.

Kullanılan ekzojen maddeler

İnülin→ altın standart yöntem

-iv infüzyon tekniği ile ölçülmesi zahmetli

-mesane kateterizasyonu gerektirmesi

İyohekzol→ inülin klirensine eşdeğer

Radyoizotop işaretli maddeler: 99mTc-DTPA, 125iyotalamat, 51 Kr-EDTA

GFH TAHMİNİ (tGFH)

tGFH → klinik pratikte rutin olarak kullanılan en geçerli
yöntemdir.
Endojen filtrasyon belirteçleri→

 kreatinin
 üre
 sistatin C

En sık kullanılan endojen belirteç→ kreatinindir

GFH TAHMİN DENKLEMLERİ

Cockcroft-Gault formülü tGFH = (140 – Yaş) x Vücut ağırlığı (kg) KADIN  x 0.85
Serum kreatinin (mg/dl) x 72

Renal Hastalıkta Diyet Modifikasyonu (MDRD) denklemleri

→(GFH> 60 ml/dk/1.73m2 ise geçerli değil)

tGFH= 186 x (SCr)-1.154 x (Yaş)-0.203 Kadın  x 0.742
Zenci  x 1.212

CKD-EPI kreatinin denklemi

tGFH = 141 X min(Scr/κ,1)α X max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Yaş X 1.018 [kadınsa] X 1.159 [zenciyse]
KKaaddıınnllaarr iiççiinn ακ == 0–.07.,3E2r9k;eEkrlkeerkiçleinr iκçi=n0α.9= –0.411

GFH TAHMİN DENKLEMLERİ

CKD-EPI-Sistatin C denklemi

tGFH = 133 x min(Scys/0.8, 1)-0.499 x max (Scys/0.8, 1)-1.328 x 0.996Yaş x 0.932 [kadınsa]

Full age spectrum (FAS) denklemi

tGFH = 107.3 2 ≤ Yaş ≤ 40 tGFH = 107.3 X 0.988 (yaş-40) Yaş > 40
Skreatinin/Q Skreatinin/Q

Q-değeri [=median serum kreatinin (mg/dL)]

Schwartz denklemi 11KayysaaşFşaaaklltttııöpbrüereb:meka→tür0e.4b5ebek→ 0.31
çocuk veya adölesan kız→ 0.55
tGFH= Kas Faktörü x Boy / Serum kreatinin adölesan erkek→ 0.70

GFH TAHMİNİ-ÜRE/BUN

BUN değeri GFH’dan bağımsız olarak da değişebilir.

BUN değerini artıranlar BUN değerini azaltanlar
hipovolemi hipervolemi
aşırı protein alımı protein eksikliği
katabolizma artışı siroz
gastrointestinal sistem kanamaları gebelik
steroid ve tetrasiklin gibi ilaçlar uygunsuz ADH sendromu

GFH tahmini için BUN kullanılması daha az faydalıdır

GFH TAHMİNİ-SİSTATİN C

Yaş ve ırktan etkilenmez
Karaciğer sirozu veya azalmış kas kitlesi olanlarda özellikle

kullanılması tercih edilebilir.
Steroid kullanımı sistatin C üretimini etkilediğinden böbrek

nakli hastalarında kullanımı kısıtlıdır.

Sistatin C- bazlı tGFH formülleri geliştirilmiştir→ doğrulayıcı test
olarak kullanılabilir

Pahalı
standardizasyon sorunları

GFH TAHMİNİ-KREATİNİN-SİSTATİN C

tGFHkr-sist

GFH’nın daha doğru ve kesin tahminini sağlamaktadır.

Her iki belirtecin birlikte kullanılmasıyla elde edilen sonuç, bu
belirteçlerin tek başına kullanılmasıyla elde edilenden daha
doğru
VKI<20 olan hastalarda
tGFH 45 - 59 mL/dk/1.73 m²

tGFH-ırk
sistatin-C bazlı denklemler
ırktan bağımsız olarak
tGFH doğru bir şekilde
tahmin edebilmekte

tGFH KULLANIM KISITLAMALARI

ABH’nın erken evresinde
Çok yaşlı veya çok gençlerde
Afrikalı-Amerikalı dışındaki etnik gruplarda
Malnütrisyon
Morbid obezite
Ekstremite ampütasyonu

Böbrek fonksiyonunun doğrudan Böbrek fonksiyonunun dolaylı ölçümü Sınırlamalar

ölçümü (tahmini hesaplamalar)

• Kreatinin Klirensi -24 saatlik idrar • tGFH • Hesaplamalardan hiçbiri GH
kreatinini ve/veya NS için özel olarak
Erişkinler onaylanmamıştır.
•Ölçülen GFH* • Cockcroft-Gault • Etnik köken, genellikle kafa
- İnülin klirensi (altın standart) • Renal Hastalıkta Diyet Modifikasyonu karıştırıcı bir etkiye sahiptir.
- Radyoizotopik plazma klirensi (MDRD) denklemleri • Kreatinin temelli formüllerde,
125İyotalamat; 99mTc-DTPA; (GFH> 60 ml/dk/1.73m2 ise geçerli değil) hipoalbüminemi artmış tübüler
51Cr-EDTA • CKD-EPI kreatinin denklemi (tercih edilen) kreatinin sekresyonuna bağlı
- Radyoizotopik olmayan plazma GFH> 60 ml/dk/1.73m2 olanlarda geçerli. olarak gerçek GFH’nın
klirensi • CKD-EPI-Sistatin C denklemi olduğundan daha fazla tahmin
Iyoheksol (GFH> 60 ml/dk/1.73m2 olanlarda geçerli.) edilmesine yol açabilir
• Tam Yaş Spektrumu (FAS) denklemi – • Glukokortikoidler, serum
GFH> 60 ml/dk/1.73m2 olanlarda da geçerli sistatin C seviyesini
arttırabilirler, dolayısıyla tGFH’yı
Çocuklar daha düşük gösterebilirler
• Schwartz hesaplaması ve onun • Kreatinin temelli formüllerde,
modifikasyonları düşük kas kitlesi tGFH’yı yüksek
• Tam Yaş Spektrum (FAS) formülü gösterebilir
• ABH, hesaplamalarda
karışıklığa neden olabilir.

GFH

EVRELEME

KBH tanısı konan hastalarda→ evreleme
KBH nedeni
tahmini GFH (G evreleri)
albuminüri (A evreleri)

KBH NEDENİ

Diyabetes Mellitus Otoimmun hastalıklar

Hipertansiyon İlaçlar

Glomerülonefrit Nefrolityazis

Kistik, herediter, konjenital hastalıkları Obstrüktif hastalıklar

İntertisyel nefrit/Pyelonefrit Amiloidoz

Daha fazla hasarı önlemeye yönelik spesifik tedaviyi mümkün

kılar.

Hastalığın ilerleme hızı ve komplikasyon riski üzerinde etkileri

vardır.

Nedenini belirlemek zor olabilir.

EVRELEME

GFH Evreleri GFH (mL/dk/1.73 m2) Tanımlar

G1 ≥90 Böbrek hasarı
(Normal veya artmış GFR ile birlikte)

G2 60-89 Hafif GFR azalması

G3a 45-59 Hafif-orta derecede azalmış

G3b 30-44 Orta-şiddetli derecede azalmış

G4 15-29 Şiddetli azalmış

G5 <15 Böbrek yetmezliği

Albüminüri Evreleri AER (mg/gün) Tanımlar

A1 <30 Normal/yüksek normal

A2 30-300 Yüksek

A3 >300 Çok yüksek

GFH Evreleri EVRELEME
G1
GFH (mL/dk/1.73 m2) Tanımlar
G2
G3a ≥90 Böbrek hasarı
G3b (Normal veya artmış GFR ile birlikte)
G4
G5 60-89 Hafif GFR azalması
45-59 Hafif-orta derecede azalmış
30-44 Orta-şiddetli derecede azalmış
15-29 Şiddetli azalmış
<15 Böbrek yetmezliği

EVRELEME

A1 <30 Normal/yüksek normal

A2 30-300 Yüksek

A3 >300 Çok yüksek

EVRELEME

Evreleme amacı → KBH'nın ilerlemesi ve komplikasyonları
için hastalığın yönetimini sağlamaktır.

Klinik açıdan önemi → erken evreler sessiz seyreder
rutin laboratuvar tetkikleri ile ancak evre 3’ten itibaren
hastalar tespit edilebilir.

Risk kategorisi Evrelendirme→
1. Orta (tGFH ve albüminüriye göre)
2. Yüksek Majör komplikasyonlar için
3. Çok Yüksek risk sınıflandırmasını sağlar.

"ısı haritası" Isı haritasında görüntülenen
risk derecelendirmesi,
aynı KBH nedeni olan hastaları
karşılaştırmak içindir.



EVRELEMEDE YAŞIN ÖNEMİ

Çoğu KBH>60 yaş
yaşa bağlı böbrek fonksiyonlarında fizyolojik azalma

Güncel KBH tanımlama ve evreleme→ farklı yaş gruplarında
SDBY’ye ilerleme riski doğru olarak değerlendirilmemektedir.

KBH’nın ilerleme riski belirgin olarak yaşa bağımlıdır.

Yaş grubuna göre tGFH - sağkalım ilişkisi
en az bir serum kreatinin ölçümü olan
18-100 yaşları arasındaki Amerikan gazileri
(n=2583,911)

tGFH - mortalite ilişkisi→ yaşlılarda genç
yaş gruplarına göre daha zayıf

yaşlı hastalarda genç hastalara göre

yaşlı hastalarda genç hastalara göre daha
yavaş ilerler.

GFH böbrek hasarı olmaksızın
sağlıklı yaşlanma ile azalmakta

Mortalite artışı:
Gençlerde→GFH <75 ml/dk/1.73 m²
Yaşlılarda →GFH <45 ml/dk/1.73 m²

KBH tanımı GFH için yaşa özgü eşikleri
içerecek şekilde değiştirilmeli

BELİRTİ VE BULGULAR

etyolojik nedene
hastalığın evresine göre

Erken evrelerde→
asemptomatik
idrar değişiklikleri
kan basıncı yüksekliği
Evre 3b’den itibaren →böbrek hastalığına bağlı belirti ve
bulgular ortaya çıkar

BELİRTİ VE BULGULAR

Noktüri (>2 kez/gece) Hıçkırık
Poliüri Uyku güçlüğü
İdrar yapmada güçlük veya yanma Cinsel işlevlerde azalma
Kanlı işeme, idrarda köpüklenme Bacaklarda his bozukluğu ve huzursuzluk
Susama hissinde artış Geceleri kas krampları
Bacaklarda ve göz çevresinde ödem Kanama eğilimi
Hipertansiyon Malnütrisyon
Halsizlik, güçsüzlük, çabuk yorulma Nefes darlığı
Solukluk Hipervolemi
İştah azalması Perikardit
Bulantı ve kusma Ruhsal bozukluklar
Ciltte kuruma ve kaşıntı Konsantrasyon bozukluğu
Kirli-sarı cilt rengi Letarji
Kemik ağrısı ve deformiteleri Nöbet
Büyüme geriliği (çocuklarda) Koma

KBH riski açısından düzenli olarak tarama yapılması önerilen gruplar

>60 yaş
Diyabetikler
 Hipertansifler
KVH bulunanlar (İKH, KY, PAH veya SVH)
Yapısal idrar yolu anomalisi, tekrarlayan ÜS taşı/enfeksiyonu olanlar
ABH öyküsü olanlar
Ailesinde böbrek hastalığı öyküsü bulunanlar
Böbreği etkileyebilen sistemik hastalığı bulunanlar (SLE vb.)
Uzun süreli ağrı kesici/nefrotoksik ilaç kullananlar

TARAMA

DM ve HT olan bireylerde → en az yılda bir
diğerlerinde → 1-2 yılda bir

tGFH hesaplanması
tam idrar analizi
spot idrar albümin/ kreatinin oranı

KBH için taramaya KBH için risk faktörü var mı?
gerek yok
YOK Diyabet Ailede KBH öyküsü

HT Yapısal üriner anormallik

Kalp damar hastalığı Sistemik hastalık (SLE gibi)

Obezite Yaş>60

VAR

1-2 yılda bir Albumin/kreatinin ve Tahmini GFH İdrar albümin/kreatinin
Testleri tekrarla GFH normal

<60 ml/dak/1.73 m² ≥30 mg/g

Akut böbrek GFH’da ≥%20 azalma 7 gün içinde tekrar et
hasarı
GFH’da değişiklik yok
3 ay içinde 2 kez
3 ay içinde 2 kez tekrar et
tekrar et

Kronik böbrek hastalığının 3 ölçümde de 3 ölçümün en az ikisinde
saptanmasına yönelik algoritma GFH düşük albümin/kreatinin yüksek

Kronik böbrek hastalığı

KBH