PEDOMAN COACH MENTOR PESERTA

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022

Lampiran 5 :
Pengendalian Aktualisasi oleh coach

Kartu Bimbingan Aktualisasi Coach

Nama : …………………………………
NIP : …………………………………
Unit Kerja : …………………………………
Jabatan : …………………………………
Isu : …………………………………
Gagasan : …………………………………

Kegiatan 1 : …………………………………

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching Waktu dan
Media
✓ Tahapan Kegiatan:
…………………………………… Coaching
✓ Output kegiatan terhadap pemecahan isu:
……………………………………
✓ Keterkaitan Substansi Mata pelatihan:
……………………………………
✓ Kontribusi Terhadap Visi- Misi Organisasi :
……………………………………
✓ Penguatan Nilai Organisasi:
……………………………………

Kegiatan 2 : ……………(dst) ………………

Penyelesaian Kegiatan Catatan Coaching Waktu dan
Media
✓ Tahapan Kegiatan:
…………………………………… Coaching
✓ Output kegiatan terhadap pemecahan isu:
……………………………………
✓ Keterkaitan Substansi Mata pelatihan:
……………………………………
✓ Kontribusi Terhadap Visi- Misi Organisasi :
……………………………………
✓ Penguatan Nilai Organisasi:
……………………………………

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022

Lampiran 6 :
Laporan Mingguan (dilampirkan kartu bimbingan aktualisasi
Mentor dan Coach)

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022

Lampiran 7:

Formulir Tindak Lanjut

Rencana Tindak Lanjut Aktualisasi
Nilai-nilai Dasar, Kedudukan dan Peran PNS untuk

mendukung terwujudnya Smart Governance

No. Kegiatan/Tahapan Nilai-Nilai Teknik Aktualisasi
Kegiatan Dasar PNS yang

diaktualisasi

12 3 4

1. Contoh: Berorientasi pelayanan 1.1 Tetap menjaga integritas
Pilot Project lanjutan Akuntabel dan selalu bertanggung
untuk menguji Kompeten jawab serta menerapkan
konsistensi kualitas hasil ……………. nilai-nilai BerAKHLAK
pengolahan data dari …………….. dalam kehidupan
software HGO sehari-hari.
………………. 1.2 Selalu mengikuti
…………… perkembangan dunia
a) Melakukan list survei khususnya dalam

software terbaru hal kemajuan teknologi
(nilai-nilai yang GNSS serta
b) Melakukan uji sesuai/terkait dengan membagikan setiap
perbandingan kegiatan dan tahapan informasi yang didapat

kualitas dan kegiatan ini) agar lebih banyak yang
mengetahui (Kompeten,
kapabilitas software Adaptif).
HGO dengan 1.3 Memberikan masukan
software lainnya positif berdasarkan data
yang sudah diperoleh
terhadap pengadaan
unit baru di lingkungan
direktorat (Kolaboratif,
Akuntabel)
1.4 Akan melakukan
pengujian per 1 bulan, 2
bulan, 3 bulan, 6 bulan
dan 1 tahun sesuai
dengan target capaian
tindak lanjut, terhadap
kualitas unit dan hasil
data yang diperoleh

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022

serta melaporkan
hasilnya dengan jujur
kepada atasan
(Akuntabel, Kompeten).
1.5 ………….
1.6 Dst.

2. Dst.

________,____________2022

Menyetujui Peserta Pelatihan
Mentor/ Atasan Langsung

Tandatangan tanda tangan

(___________________) (___________________)
NIP _______________ NIP _______________

*** Form ini dilampirkan dalam seminar Laporan Aktualisasi

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022

Lampiran 8 Surat Pernyataan
Lembar Komitmen

Saya yang bertandatangan dibawah ini :

Nama Lengkap :
NIP :
Pangkat/Gol :

Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Menyatakan bahwa :
1. Saya adalah peserta Pelatihan Dasar Calon Pegawai
Negeri Sipil (CPNS) Golongan… Angkatan… Tahun 2022

2. Berkomitmen untuk melaksanakan pembiasaan diri
dalam melaksanakan tugas jabatan di tempat kerja,
dengan mengaktualisasikan substansi mata-mata
pelatihan nilai-nilai dasar PNS yang dilandasi oleh

kedudukan dan peran PNS untuk mendukung
terwujudnya Smart Governance.
3. Bertanggung Jawab dalam melaksanakan tugas dan

jabatan.
4. ……………………..(jika perlu ditambahkan komitmen lain)
Demikian pernyataan ini saya buat untuk digunakan

sebagaimana mestinya. …….., …………. 2022

Mengetahui Yang Menyatakan,

(Nama Mentor) (Nama Peserta/Mentee)

Pedoman Coach, Penguji, Mentor, Dan Peserta
Pelatihan Dasar CPNS Gol. II Dan Gol. III Tahun 2022