51 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 4. Butir-butir pendaftaran: (a) No. Perakuan Pendaftaran: ________________________________ (b) Tarikh pendaftaran: ________________________________ (c) Tarikh habis tempoh pendaftaran: ________________________________ BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR KURSUS PENGAJIAN 1. Nama kursus pengajian: _________________________________________ _________________________________________ 2. Bidang: _________________________________________ _________________________________________ 3. Peringkat: Sijil Diploma Lanjutan Sarjana Muda Sarjana Sarjana (Bersamaan dengan Sarjana Muda) Diploma 4. Jenis kursus pengajian: Hasilan Sendiri 5. Kaedah pengajaran: Kuliah Tutorial Amali Diploma Eksekutif Asas Sijil Lepasan Diploma Lepasan Sijil Pascasiswazah Diploma Pascasiswazah Gabungan/Persekutuan/Kerjasama (nota: Potong mana-mana yang tidak berkenaan) Penyelidikan Latihan Industri Lain-Lain (Sila nyatakan)
52 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 6. Kelayakan kemasukan: 7. Badan atau institusi yang menganugerahankan: 8. Cara penyampaian: Konvensional Terbuka dan pembelajaran jarak jauh Konvensional, dan terbuka Lain-lain (Sila nyatakan) dan pembelajaran jarak jauh ______________________ 9. Bahasa pengantar: Bahasa Kebangsaan Bahasa Kebangsaan dan Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Lain-Lain (Sila nyatakan) ____________________________ 10. Jumlah jam kredit: 11. Tarikh akreditasi sementara:
53 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 12. Syarat khas yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia: 13. Syarat tambahan yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia: 14. Skim atau cara pengajian Sepenuh masa Sambilan Sepenuh masa dan sambilan 15. Tempoh kursus: Sepenuh Bilangan Bilangan Tahun Dan Bulan Tahun Dan Bulan Masa Minggu Semester Minimum Maksimum Panjang Pendek Sambilan Bilangan Bilangan Tahun Dan Bulan Tahun Dan Bulan Minggu Semester Minimum Maksimum Panjang Pendek
54 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 16.Struktur fi: (sila berikan struktur fi yang terperinci bagi kursus pengajian) Bil. Jenis Fi Pelajar Tempatan Pelajar Antarabangsa (RM) (RM) 1. Fi Tuisyen 2. Fi Pendaftaran 3. Fi Pentadbiran 4. Fi Sumber 5. Lain-Lain Jumlah Fi Nota: (jika ada) Nota: sila tanda (√) di mana-mana yang berkenaan Nota: (jika ada)
55 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN C AKUAN Saya, _________________________________________________________________ *No. K.P./No. Pasport: ____________________________________________________ Ketua Eksekutif ____________________________________________________ (nama institusi) dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, dan jika pernyataan dan dokumen itu didapati palsu atau mengelirukan, Ketua Pendaftar mempunyai hak untuk mengambil apa-apa tindakan yang perlu sebagaimana yang diperuntukkan di bawah Akta. Ditandatangani dan diakui oleh, ________________________ (Tandatangan) Nota: *Potong mana-mana yang tidak berkenaan ______________________ (Tarikh)
56 / 69 LAMPIRAN B © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BORANG ‘B’ PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PENGENDALIAN KURSUS PENGAJIAN) 1997 PERMOHONAN BAGI MENGENDALIKAN KURSUS PENGAJIAN TAMBAHAN BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR INSTITUSI 1. Nama institusi: ____________________________________________________ ____________________________________________________ 2. Alamat institusi: ____________________________________________________ ____________________________________________________ Poskod: ____________________________________________________ Bandar: ____________________________________________________ Negeri: ____________________________________________________ Negara: ____________________________________________________ No. Telefon: ____________________________________________________ No. Fax: ____________________________________________________ E-mel: ____________________________________________________ Laman web: ____________________________________________________ 3. Butir-butir kelulusan penubuhan: (a) No. Rujukan Kelulusan: ________________________ (b) Tarikh kelulusan: ________________________ 4. Butir-butir pendaftaran: (a) No. Perakuan Pendaftaran: ________________________ (b) Tarikh pendaftaran: ________________________ (c) Tarikh habis tempoh pendaftaran: ________________________
57 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR KURSUS PENGAJIAN 1. Nama kursus pengajian: __________________________________________ __________________________________________ 2. Bidang: __________________________________________ __________________________________________ 3. Peringkat: Sijil Diploma Eksekutif Diploma Lanjutan Asas Sarjana Muda Sijil Lepasan Sarjana Diploma Lepasan Sarjana (Bersamaan dengan Sarjana Muda) Sijil Pascasiswazah Diploma Diploma Pascasiswazah 4. Jenis kursus pengajian: Hasilan Sendiri Gabungan/Persekutuan/Kerjasama (nota: Potong mana-mana yang tidak berkenaan) 5. Kaedah pengajaran: Kuliah Penyelidikan Tutorial Latihan Industri Amali Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________ 6. Kelayakan kemasukan:
58 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 7. Badan atau institusi yang menganugerahankan: 8. Cara penyampaian: Konvensional Terbuka dan pembelajaran jarak jauh Konvensional, dan terbuka dan pembelajaran jarak jauh Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________ 9. Bahasa pengantar: Bahasa Kebangsaan Bahasa Kebangsaan dan Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________ 10. Jumlah jam kredit: 11. Tarikh akreditasi sementara: 12. Syarat khas yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia: 13. Syarat tambahan yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia:
59 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 14. Skim atau cara pengajian Sepenuh masa Sambilan Sepenuh masa dan sambilan 15. Tempoh kursus: Sepenuh Masa Bilangan Minggu Bilangan Semester Tahun Dan Bulan Minimum Tahun Dan Bulan Maksimum Panjang Pendek Sambilan Bilangan Minggu Bilangan Semester Tahun Dan Bulan Minimum Tahun Dan Bulan Maksimum Panjang Pendek 16. Struktur fi: (sila berikan struktur fi yang terperinci bagi kursus pengajian) Bil. Jenis Fi Pelajar Tempatan (RM) Pelajar Antarabangsa (RM) 1. Fi Tuisyen 2. Fi Pendaftaran 3. Fi Pentadbiran 4. Fi Sumber 5. Lain-Lain Jumlah Fi Nota: (jika ada) Nota: sila tanda (√) di mana-mana yang berkenaan
60 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN C AKUAN Saya, ______________________________________________________________ *No. K.P./No. Pasport: _______________________________________________ Ketua Eksekutif ________________________________________________(nama institusi) dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, dan jika pernyataan dan dokumen itu didapati palsu atau mengelirukan, Ketua Pendaftar mempunyai hak untuk mengambil apa-apa tindakan yang perlu sebagaimana yang diperuntukkan di bawah Akta. Ditandatangani dan diakui oleh, _________________________________ ____________________________ (Tandatangan) (Tarikh) Nota: *Potong mana-mana yang tidak berkenaan
61 / 69 LAMPIRAN C © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BORANG ‘C’ PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PENGENDALIAN KURSUS PENGAJIAN) 1997 PERMOHONAN BAGI PERBAHARUAN KELULUSAN UNTUK MENGENDALIKAN KURSUS PENGAJIAN ATAU KURSUS PENGAJIAN TAMBAHAN Sila pilih: Kursus pengajian Kursus pengajian tambahan BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR INSTITUSI 1. Nama institusi: ____________________________________________ ____________________________________________ 2. Alamat institusi: ____________________________________________ Poskod: ____________________________________________ Bandar: ____________________________________________ Negeri: ____________________________________________ Negara: ____________________________________________ No. Telefon: ____________________________________________ No. Fax: ____________________________________________ E-mel: ____________________________________________ Laman web: ____________________________________________ 3. Butir-butir kelulusan penubuhan: (a) No. Rujukan Kelulusan: _____________________________ (b) Tarikh kelulusan: _____________________________
62 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 4. Butir-butir pendaftaran: (a) No. Perakuan Pendaftaran: ________________________________ (b) Tarikh pendaftaran: ________________________________ (c) Tarikh habis tempoh pendaftaran: ________________________________ BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR KURSUS PENGAJIAN 1. Nama kursus pengajian: ___________________________________________ ___________________________________________ 2. Bidang: ___________________________________________ ___________________________________________ 3. Peringkat: Sijil Diploma Eksekutif Diploma Lanjutan Asas Sarjana Muda Sijil Lepasan Sarjana Diploma Lepasan Sarjana (Bersamaan dengan Sarjana Muda) Sijil Pascasiswazah Diploma Diploma Pascasiswazah 4. Jenis kursus pengajian: Hasilan Sendiri Gabungan/Persekutuan/Kerjasama (nota: Potong mana-mana yang tidak berkenaan) 5. Kaedah pengajaran: Kuliah Penyelidikan Tutorial Latihan Industri Amali Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________
63 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 6. Kelayakan kemasukan: 7. Badan atau institusi yang menganugerahankan: 8. Cara penyampaian: Konvensional Terbuka dan pembelajaran jarak jauh Konvensional, dan terbuka dan pembelajaran jarak jauh Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________ 9. Bahasa pengantar: Bahasa Kebangsaan Bahasa Kebangsaan dan Bahasa Inggeris Bahasa Inggeris Lain-lain (Sila nyatakan) _____________________________ 10. Jumlah jam kredit: 11. Tarikh akreditasi sementara:
64 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 12. Syarat khas yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia: 13. Syarat tambahan yang dikenakan oleh Agensi Kelayakan Malaysia: 14. Skim atau cara pengajian Sepenuh masa Sambilan Sepenuh masa dan sambilan 15. Tempoh kursus: Sepenuh Masa Bilangan Minggu Bilangan Semester Tahun Dan Bulan Minimum Tahun Dan Bulan Maksimum Panjang Pendek Sambilan Bilangan Minggu Bilangan Semester Tahun Dan Bulan Minimum Tahun Dan Bulan Maksimum Panjang Pendek
65 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 16. Struktur fi: (sila berikan struktur fi yang terperinci bagi kursus pengajian) Bil. Jenis Fi Pelajar Tempatan (RM) Pelajar Antarabangsa (RM) 1. Fi Tuisyen 2. Fi Pendaftaran 3. Fi Pentadbiran 4. Fi Sumber 5. Lain-Lain Jumlah Fi Nota: (jika ada) Nota: sila tanda (√) di mana-mana yang berkenaan
66 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN C AKUAN Saya, ______________________________________________________________ *No. K.P./No. Pasport: ________________________________________________ Ketua Eksekutif ______________________________________________________ (nama institusi) dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, dan jika pernyataan dan dokumen itu didapati palsu atau mengelirukan, Ketua Pendaftar mempunyai hak untuk mengambil apa-apa tindakan yang perlu sebagaimana yang diperuntukkan di bawah Akta. Ditandatangani dan diakui oleh, ________________________________ _______________________________ (Tandatangan) (Tarikh) Nota: *Potong mana-mana yang tidak berkenaan
67 / 69 LAMPIRAN D © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BORANG ‘D’ PERATURAN-PERATURAN INSTITUSI PENDIDIKAN TINGGI SWASTA (PENGENDALIAN KURSUS PENGAJIAN) 1997 PERMOHONAN BAGI PINDAAN ATAU PENGUBAHAN SYARAT UNTUK MENGENDALIKAN KURSUS PENGAJIAN ATAU KURSUS PENGAJIAN TAMBAHAN Sila pilih : BAHAGIAN A BUTIR-BUTIR INSTITUSI 1. Nama institusi: ______________________________________________________ ______________________________________________________ 2. Alamat institusi: ______________________________________________________ ______________________________________________________ Poskod: ______________________________________________________ Bandar: ______________________________________________________ Negeri: ______________________________________________________ Negara: ______________________________________________________ No. Telefon: ______________________________________________________ No. Fax: ______________________________________________________ E-mel: ______________________________________________________ Laman web: ______________________________________________________ 3. Butir-butir kelulusan penubuhan: (a) No. Rujukan Kelulusan: ________________________________ (b) Tarikh kelulusan: ________________________________ 4. Butir-butir pendaftaran: (a) No. Perakuan Pendaftaran: ________________________________ (b) Tarikh pendaftaran: ________________________________ (c) Tarikh habis tempoh pendaftaran: ________________________________ Kursus pengajian Kursus pengajian tambahan
68 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN B BUTIR-BUTIR KURSUS PENGAJIAN ATAU KURSUS PENGAJIAN TAMBAHAN 1. Nama kursus pengajian, atau kursus pengajian tambahan: _________________________________________________________ 2. Kod bagi kursus pengajian, atau kursus pengajian tambahan: _________________________________________________________ BAHAGIAN C BUTIR-BUTIR PINDAAN/PENGUBAHAN 1. Jenis syarat: 1. Nama kursus pengajian: 2. Bidang 3. Kaedah pengajaran 4. Kelayakan kemasukan 5. Bahasa pengantar 6. Jam kredit 7. Skim atau cara pengajian 8. Tempoh 9. Struktur fi 2. Butir-butir pindaan atau pengubahan yang dicadangkan: Syarat sekarang Pindaan atau pengubahan yang dicadangkan 3. Sebab bagi pindaan atau pengubahan yang dicadangkan: ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ (sila sertakan dokumen sokongan yang berkaitan)
69 / 69 © Bahagian Governan IPTS, Jabatan Pendidikan Tinggi, November 2017 BAHAGIAN D AKUAN Saya, _____________________________________________________________ *No. K.P./No. Pasport: _______________________________________________ Ketua Eksekutif _____________________________________________________ (nama institusi) dengan sesungguhnya mengaku bahawa pernyataan yang terkandung dalam borang permohonan ini dan dokumen yang dilampirkan adalah benar sepanjang pengetahuan dan kepercayaan saya, dan jika pernyataan dan dokumen itu didapati palsu atau mengelirukan, Ketua Pendaftar mempunyai hak untuk mengambil apa-apa tindakan yang perlu sebagaimana yang diperuntukkan di bawah Akta. Ditandatangani dan diakui oleh, _________________________________ ______________________________ (Tandatangan) (Tarikh) Nota: *Potong mana-mana yang tidak berkenaan