คู่มือ ปฏิบัติงาน สาขา อายุรกรรม

คู่มือปฏิบัติงานแพทย์เพิ่มพูนทักษะ ประจำแผนกอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลนครพนม Internship Manual Guide of Internal Medicine Nakhon Phanom Hospital

1 คำนำ กลุ่มงานอายุกรรม โรงพยาบาลนครพนม ได้ดูแลผู้ป่วยตามมาตรฐานวิชาชีพ โดยทีมแพทย์- พยาบาลประจำโรงพยาบาลมาอย่างยาวนาน เมื่อแพทย์เพิ่มพูนทักษะได้เข้ามาเป็นส่วนหนึ่งในทีม และเป็นแพทย์ผู้ที่จะเรียนรู้-ฝึกฝนเพื่อให้เกิดความชำนาญในวิชาชีพ การกำหนดบทบาทหน้าที่จึงเป็น สิ่งสำคัญ ทั้งนี้เป็นไปเพื่อให้แพทย์เพิ่มพูนทักษะได้ศึกษาเรียนรู้อย่างเต็มที่ พร้อมทั้งรับหน้าที่ความ รับผิดชอบในฐานะแพทย์ ผู้ที่จะนำทีมเพื่อการดูแลผู้ป่วยให้ปลอดภัยสูงสุดตามมาตรฐานต่อไป คู่มือนี้จัดทำขึ้นเพื่อแจ้งให้ทราบรายละเอียดเกี่ยวกับการปฏิบัติงานในแผนกอายุรศาสตร์ โรงพยาบาลนครพนม บทบาทหน้าที่ต่างๆของแพทย์เพิ่มพูนทักษะทั้งในเวลาราชการและนอกเวลา ราชการ กิจกรรมวิชาการต่างๆ รวมถึงแนวทางการดูแล-การสั่งการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะฉุกเฉินและ โรคที่พบบ่อยที่โรงพยาบาลนครพนม หวังเป็นอย่างยิ่งว่าคู่มือนี้ จะช่วยแพทย์เพิ่มพูนทักษะในการเรียนรู้และดูแลผู้ป่วยอายุรกรรม โรงพยาบาลนครพนมได้อย่างมีประสิทธิภาพ และเกิดประโยชน์สูงสุดต่อไป PCT อายุรกรรม โรงพยาบาลนครพนม 2565

2 รายชื่ออาจารย์แพทย์กลุ่มงานอายุรกรรม โรงพยาบาลนครพนม พญ.จุฬารัตน์ บุญทศ (โรคไต) หัวหน้ากลุ่มงาน นพ.ศุภโชค เข็มลา (โรคติดเชื้อ) นพ.ธนพัฒน์ เลิศวิทยากำจร (โรคหัวใจ) พญ.สุนิศา คำหาญ (โรคหัวใจ) นพ.โฆษิต ตั้งธำรงธนวัฒน์ (โรคประสาทและสมอง) นพ.พงศ์ธร วงศ์สวรรค์ พญ.สุรธินีย์ คูสกุลวัฒน พญ.พันสกาว สันติเทวกุล

3 การปฏิบัติหน้าที่ของแพทย์เพิ่มพูนทักษะภายในแผนกอายุรกรรม • แพทย์เพิ่มพูนทักษะ/Intern ประจำแผนกอายุรกรรมมีหน้าที่รับผิดชอบและดูแลผู้ป่วยร่วมกับ attending staff ตามตาราง rotation ที่ออกให้(โดยองค์กรแพทย์) • การปฏิบัติงานในวันทำการปกติให้ดูแลผู้ป่วยในแผนกอายุรกรรมประจำสายของตนเอง โดยแนะนำให้ ตรวจเยี่ยมผู้ป่วย (ward round) ได้ตั้งแต่ 07:00น. (หากไม่ติดเวรดึก หรือธุระอื่นๆ) โดยสามารถสั่งการ รักษา(order) ไปก่อน staff ได้เลย (พยาบาลจะยังไม่รับ order ถ้าstaff ยังไม่มาดูด้วย หรือเป็นเหตุ เร่งด่วน) • Intern ผู้ปฏิบัติหน้าที่ ที่ ER หรือ ออกหน่วย ควรมา round ward เช้าในช่วง 07:00-08:00น. ถ้าไม่ได้ อยู่เวรดึกก่อนหน้า และกลับมาปฏิบัติงานหลังจากออกหน่วยมาแล้ว โดยโทรรายงานตัวกับ attending staff ทุกครั้ง • ช่วงเวลา 09:00น.เป็นต้นไป (หรืออย่างช้าไม่ควรเกิน 09:30น.) หาก round ward เสร็จ ให้ปฏิบัติหน้าที่ ตาม A, B, C, D, E Intern ประจำแผนกอายุรกรรม ต้องแจ้งรายละเอียดแพทย์ A-E โดยให้แล้วเสร็จตั้งแต่ขึ้นเดือนใหม่ * กรณีมีการเปลี่ยนแปลงให้ทำไฟล์รายชื่อใหม่ ส่งให้ attending staff และหอผู้ป่วยใน –แผนก ผู้ป่วยนอกอายุรกรรม ก่อนขึ้นสัปดาห์ใหม่ที่มีการเปลี่ยนแปลง

4

5 • OPD: ตรวจผู้ป่วยนอกแผนกอายุรกรรม ตั้งแต่เวลา 09:00-16:00น. (ถ้ามีงาน IPD ที่ค้างทำต่อเนื่อง ไม่ ควรออก OPD สายเกิน 09:30น. หรือให้ฝากหัตถการ/ consult/ refer กับเพื่อนที่อยู่ ward ประจำวัน นั้น) • Ward work: ดูแลผู้ป่วยประจำหอผู้ป่วย รับเคสใหม่ทุกเคสในเวลา รับ notify – แก้ไขปัญหาเบื้องต้น ของผู้ป่วยในแผนกอายุรกรรมในเวลา ทำหัตถการตามที่ได้รับมอบหมาย ประเมินผู้ป่วย resuscitation ส่ง consult และประสานงานส่งต่อ refer ระหว่างแผนกและส่งต่อนอกรพ. • Special clinic: ตรวจผู้ป่วยนอกในคลินิกพิเศษเฉพาะโรคทางอายุรกรรม โดยกำหนดให้ เข้าตรวจ(อย่าง น้อยตามจำนวนที่แนะนำ) คลินิก วันที่มีคลินิก จำนวนขั้น ต่ำที่แนะนำ ครั้งที่ 1 วันที่/staff sign ครั้งที่ 2 วันที่/staff sign ครั้งที่ 3 วันที่/staff sign ครั้งที่ 4 วันที่/staff sign NCD อ.เช้า, พฤ.เช้า 2 ARV อ.เช้า 1 TB พ.เช้า 1 Asthma-COPD ศ.เช้า 1 CKD อ.เช้า, พฤ.เช้า 1 CAPD พ.บ่าย 1 Warfarin พ.เช้า 1 Neuro พ.เช้า, ศ.เช้า 2 Cardio พ.เช้า 2 HF จ.เช้า 1 Echo อ.เช้า, พฤ.เช้า 1 EST ศ.เช้า ตามสมัครใจ

6 การปฏิบัติหน้าที่ภายในแผนกอายุรกรรม นอกเวลาราชการ • การรายงานตัว: เซ็นชื่อที่ ICU Med และโทรรายงานตัวกับ Staff ภายใน 30 นาทีหลังเข้าเวร เช่น เวร 16.00น. ควรโทรรายงานตัวไม่เกิน 16.30น. • การปฏิบัติงาน: • ดูแลผู้ป่วยประจำหอผู้ป่วย รับเคสใหม่ทุกเคส ช่วงเวลาที่อยู่เวร • รับรายงาน – แก้ไขปัญหาเบื้องต้นของผู้ป่วยในแผนกอายุรกรรม • ประเมิน-แก้ปัญหาเบื้องต้นผู้ป่วยต่างแผนกที่ได้รับการปรึกษามายังแผนกอายุรกรรม โดยต้อง รายงาน staff ทุกครั้ง • ทำหัตถการตามที่ได้รับมอบหมาย ดูแลผู้ป่วยฉุกเฉิน-วิกฤตในแผนกอายุรกรรม (เช่น ใส่ETT, CPR และอื่นๆ) • ส่ง consult และประสานงานส่งต่อ refer ระหว่างแผนกและส่งต่อนอกรพ. • ดูแลผู้ป่วยร่วมกับ staff เวรตามเวลาที่นัดหมายกัน (ward round) • สามารถปรึกษา staff เวร second call ได้ตลอดเวลาที่อยู่เวร โดยต้องประเมินผู้ป่วยก่อนทุก ครั้ง หลีกเลี่ยงการแจ้งปัญหา(ที่ได้รับแจ้งจากพยาบาล)โดยไม่ได้ประเมินผู้ป่วย เดือนที่ 1 ________________เดือนที่ 2 ________________เดือนที่ 3 ________________ 08:00-16:00น. 16:00-24:00น. 08:00-16:00น. 16:00-24:00น. 08:00-16:00น. 16:00-24:00น. วันที่/staff sign วันที่/staff sign วันที่/staff sign วันที่/staff sign วันที่/staff sign วันที่/staff sign

7 กิจกรรมวิชาการ • Interesting case/topic review แพทย์เพิ่มพูนทักษะต้องนำเสนอ อย่างน้อย 1 เรื่องก่อนลงกอง ***แพทย์intern ต้องติดต่อ attending staff เพื่อนัดวันที่จะนำเสนอก่อนลงกอง (มีคะแนนประเมิน)*** • Core lecture: neuro, cardio, ID, etc • Special lectures & symposiums • Online meetings: Open House Khonkaen Cardiology • Workshop: CPR, echo, etc กิจกรรมวิชาการ-การนำเสนอโดยแพทย์เพิ่มพูนทักษะ Interesting cases/Topic review by intern นำเสนอโดยแพทย์ วันที่/เวลา Staff sign

8 กิจกรรมวิชาการ-การสอนโดยอาจารย์แพทย์ หัวข้อ Core lecture, topic review, conference โดยอาจารย์แพทย์ วันที่/เวลา

9 สิ่งที่ท่านได้เรียนรู้จากแผนกอายุรกรรม รพ.นครพนม ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

10 Note ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________

11 แนวทางการดูแลผู้ป่วย-การสั่งการรักษา ของภาวะฉุกเฉินและโรคที่พบบ่อย แผนกอายุรกรรม โรงพยาบาลนครพนม

12 Guidelines & standing orders of fast-track systems, common diseases STEMI fast track & NSTE-ACS: guidelines & orders Heart failure management Stroke fast track: guideline & orders Sepsis & septic shock order COVID-19 infection order Febrile neutropenia order Acute peritonitis in CAPD order DM guideline & DKA order Snake bite order UGIB protocol

Dx: STEMI, “Time Zero” Primary PCI Strategy Time to PCI ≤ 120 min EKG 12 leads (Door to EKG < 10 min) hs-Trop-T ที่ 0, 3 hrs (ไม่ต้องรอ) แนวทางการดูแลผู้ป่ วย Acute ST Elevation Myocardial Infarction จังหวัดนครพนม Nakhon Phanom Protocol for Acute STEMI Fast Track, Update 2020 NKP Cardio/PCT Med May 2021 Refer for Primary PCI Door-In Door-Out ≤ 30 min Pharmacoinvasive Strategy Fibrinolytic: Streptokinase Door to Needle Time ≤ 30 min - Oxygen support, if SpO2 < 90% - Isordil(5)* 1 tab PO sublingual - IV fluid** NSS IV 40 ml/hron Lt arm *avoid if hypotension, shock **caution in heart failure Onset ≤ 12 hrs, Typical presentation Stable hemodynamic No contraindication for fibrinolysis Onset > 12-48hrs Unstable hemodynamic/ shock/ post-arrest Contraindication for fibrinolysis Failed fibrinolysis Initial Management Reperfusion Strategy Consult Line: ‘cardiomed รพ สกลนคร’ Streptokinase 1.5 mu + NSS 100 ml IV drip in 1 hr Successful Reperfusion ✓ Resolution of chest pain ✓ Resolution of STE > 50% ✓ AIVR Refer due to Rescue PCI (if failed thrombolytic) or Routine transfer (2-24 hrs, if stable) • ASA 300 mg 1 tab chewing AND • P2Y12 inhibitors (choose 1 of) - Ticagrelor 180 mg (2 tabs) OR - Clopidogrel600 mg (8tab) (if no Ticagrelor available) • ASA 300 mg 1 tab chewing AND • P2Y12 inhibitors - Clopidogrel 300 mg age < 75 yr, load 300 mg (4 tab) age ≥ 75 yr, load clopidogrel 75 mg (1 tab) Preparation prior refer ✓ OPD card & ID to Line: cardiomed รพ สกลนคร ✓ Lab: CBC, Elyte, BUN, Cr, Coag, HIV (+Hepatitis) ✓ IV fluidon Lt arm ✓ Advice risk-benefit & inform consent with direct relatives ✓ Monitoring & available for defibrillator during refer ✓ Referral nurse with tel no. & departure time ✓ Call cath lab when nearly arrive SNH Acute chest pain > 20 min or clinical suggestive of ACS or +ACS alert ประสาน refer cardiomed รพ.สกลนคร แจ้ง ผลการรักษา อาการผู้ป่ วย,v/s (inotrope?), EKG เพื่อพิจารณาส่งต่อในช่วงเวลาที่เหมาะสม Consult โดยโทร+ line: ‘STEMI Consult Nkp’

NKP protocol for acute STEMI with fibrinolytic therapy Onset > 12 hrs, Unstable hemodynamic CIx for fibrinolysis, Failed fibrinolysis Onset of chest pain เวลา_________วันที่_________ Door-In/time at hospital เวลา_________ วันที่_________ Sticker ชื่อ__________________________ อายุ________ปี HN____________ รพ._________________________ _ v/s: T____ C, BP___/___ mmHg, PR____ bpm, RR____/min, SpO2 ____% □ typical, □ atypicalchest pain, score_____,อาการอื่นๆ_____________ Initial management o Aspirin gr V 1 tab เคี้ยว และ Clopidogrel 75 mg Oral ทันที o ถ้าอายุ < 75 ปี เพิ่ม Clopidogrel จนครบ 300 mg o เจาะ lab fast track: CBC, PT, PTT , Trop-T, BUN, Cr, E’lyte o อื่นๆ________________________________________________ o Oxygen support, if SpO2 < 90% o Isordil(5)* 1 tab PO sublingual o IV fluid** NSS IV 40 ml/hr on Lt arm *avoid if hypotension, shock **caution in heart failure □ ไม่มีข้อห้ามตอ่ ไปนี้ o เคยมี hemorrhagic stroke เวลาใดก็ตาม o Malignant intracranial neoplasm, AV malformation o Ischemic stroke ภายใน 6เดือน o มีผ่าตัดใหญ่ หรือ มีประวัติบาดเจ็บที่หน้าหรือศีรษะรุนแรงใน 3 เดือน o UGIB ภายใน 1 เดือน o ถูกเข็มเจาะในต าแหน่งที่ห้ามเลือดไม่ได้ ภายใน 24 ชม. (LP, liver bx) o สงสัย Aortic dissection o มีเลือดออกผิดปกติ หรือ bleeding disorder ยกเว้น menses o เคยได้ SK มาก่อน (กรณี plan ให้ SK) o Informed consent Thrombolytic เริ่มให้ยา เวลา________ o Streptokinase 1.5 MU in NSS 100 ml IV drip in 60 min o rt-PA 15 mg IV bolus then 0.75 mg/kg(ไม่เกิน 50 mg) IV drip in 30 min 0.5 mg/kg(ไม่เกิน 35 mg) IV drip in 60 min o กรณีปฏิเสธ fibrinolysis พิจารณาให้ anticoagulant ________________________ Admit □ ICU, □ CCU รพ.________________ ประสาน Refer รพ.สกลนครในเวลา (ภายใน 24 ชม.) Consult cardiomed รพ.สกลนคร เวลา_________ วันที่ __________ รับ refer/pass cath เวลา_________ Door-Out/รถออก เวลา__________ Time Zero, Diagnosis Time Door To Needle _______ min Dx To Needle ________ min (Target ≤ 30 min) Door-In Door-Out ______ min (Target ≤ 30 min) Door To EKG _____ min (Target ≤ 10 min) EKG, เวลา_________ วันท_________ี่ □ ST elevation inleads _________________________ □ New LBBB □ Others____________________ Onset To Hospital _____ min (Target ≤ 150 min) Onset ≤ 12 hrs Stable hemodynamic หลังให้ยาครบ เวลา________ Pain score_____ v/s: T____ C, BP___/___ mmHg, PR____ bpm, RR____/min, SpO2____% EKG: □ resolution of ST elevation > 50%, □ AIVR, □ Others_________ Other managements o On ETT No.________, strap________ o NSS IV load_________ then________ ml/hr o NE(1:31) IV drip _______ml/hr o Dopa(2:1) IV drip _______ ml/hr o Omeprazole 40 mg IV Stat o Others_______________________________ ________________________________________ ________________________________________ Diagnosis Acute STEMI _________________ wall with Complication□none □Cardiac arrest □ VT/VF □Sinus bradycardia □Heart block_______ degree □Cardiogenic shock □Heart failure □Acute MR, VSR, wall rupture □Others_____________________ Underlying dz□DM, □ HT, □ DLP, □ prior CAD/MI, □ old CVA, □ CKD, □ FHx, □ Smoking, □ Obesity □ Others _________________________ NKP Cardio – Nov 2021 Record v/s q 15 min, monitor EKG, standby defibrillator จนกระทั่งยาหมด Sign แพทย์___________________ Consultant___________________ Successful reperfusion & stable Failed □ Walk-in, □ EMS__________, □ Refer from____________

Dx: NSTEMI(+Trop-T)or Unstable Angina(-Trop-T) Invasive Strategy EKG 12 leads (Door to EKG < 10 min) hs-Trop-T ที่ 0, 3hrs แนวทางการดูแลผู้ป่ วยกล ้ ามเน ื้อหวัใจขาดเล ื อดชนิด NSTE-ACS จังหวัดนครพนม Nakhon Phanom Protocol for Non-ST Acute Coronary Syndrome NKP Cardio/PCT Med May 2021 • ASA 300 mg 1 tab chewing AND • P2Y12 inhibitors (choose 1 of) - Ticagrelor 180 mg (2 tabs) OR - Clopidogrel 600 mg (8tab) (if no Ticagrelor available) • UFH IV (Optional) • ASA 300 mg 1 tab chewing AND • P2Y12 inhibitors - Clopidogrel 300 mg age < 75 yr, load 300 mg (4 tab) age ≥ 75 yr, load clopidogrel 75 mg (1 tab) • Enoxaparin 1 mg/kg SC q 12 hr (avoid or reduce to OD dose if CrCl < 30); 2-8 days • Nitrate or IV NTG if no hypotension/shock • Others: -blocker, ACEI/ARB, Statin • PPI prophylaxis in high risk bleeding Acute chest pain > 20 min or clinical suggestive of ACS or +ACS alert Post-cardiac arrest Cardiogenic shock Life-threatening arrhythmia Acute heart failure Mechanical complication Severe ongoing chest pain/ refractory to medical Rx Transient ST elevation STE in aVR with diffuse STD GRACE > 140 Trop-T, compatible with MI Deep TWI/STD, Dynamic ST change GRACE 109-140 CHF or LVEF<40% Early post-MI angina Prior PCI/CABG DM/CKD GRACE ≤ 108 Neg Trop-T, Clinical & v/s stable, Patient preference No high risks - clinical/EKG Immediate transfer for PCI < 120 min or as soon as possible Transfer for risk stratification Pre-discharge CAG/PCI < 72 hrs If NO contraindication Early transfer for PCI < 24 hrs Based on situation Refer as OPD cases for risk stratification e.g. stress test, echo. Ischemic Guided Strategy Clinical, hemodynamic, EKG, GRACE score Very High Risk High Risk Intermediate Risk Low Risk Risk Stratification www.gracescore.org or mobile app Refer PCI center รพ.สกลนคร Refer PCI center รพ.สกลนคร If intensive care is needed, refer CCU รพ.นครพนม/สกลนคร Refer PCI center รพ.สกลนคร Adapted from ESC NSTE-ACS guideline 2015, Protocol for NSTE-ACS เขต 8