TEL. NO : 09- 624 9355 / 57 / 58 FAK NO : 09 - 624 1078 web : http//www.ypkt.gov.my [email protected] Tandakan { X } pilihan TASKA PERMATA KELUARGA MAKLUMAT PEMOHON (IBU/BAPA @ PENJAGA ) Nama : No. K/P( Baru ) : ( Lama ) : Alamat Tetap : No. Tel. : ( Rumah ) : ( H/P ) Tanggunan KIR : orang Pekerjaan : (Tetap/ Sementara/ Sambilan/ Kontrak) Nama Majikan : Alamat Majikan : No. Tel. & Faks : ( Tel. Pejabat ) ( No. Faks ) MAKLUMAT ISTERI / PASANGAN Nama : No. K/P( Baru ) : ( Lama ) : No. Tel. : ( H/P ) Pekerjaan : (Tetap/ Sementara/ Sambilan/ Kontrak) : No. Tel. & Faks : ( Tel. Pejabat ) - ( No. Faks ) - Poskod Nama dan Alamat Majikan - - - - B. - - Poskod - - Poskod - - - A. T TABILAS, Kemaman Kg. Tengah T TABILAS, Telaga Daing T TABILAS, Putera Jaya Al-Farouq Imtiaz Mengabang Lekor Batu Burok Pengadang Baru PMINT TABILAS, Al-Farouq Imtiaz Wisma Negeri T T TABILAS, Wkf. Tembesu Kemaman Kampung Fikri Permint Jaya T TABILAS, Batu Buruk MPK, Kemaman Putera Jaya TABILAS, Batu 24 K. Berang Kg. Belukar Jambu Kg. Darat Pak Chan PAKR Anak Ikan TABILAS T Kg. Air Putih Chalok Kedai Kuala Terengganu Tok Randok Kg. Baru, Kemasik Binjai Manis Che Kundur Kuala Berang Kg. Ibok Pekan Jabi Bukit Bayas Batu 24, Kuala Berang Majlis Perbandaran Dungun PARLIMEN SETIU Durian Burung Kg. Bukit Perah PARLIMEN KEMAMAN UniSZA, Kampus Tembila Binjai Rendah Marang Kg. Bukit Payong Kg. Serdang Baru PAKR Durian Guling Al-Muktafi Billah Shah Kg. Buloh Pej. Daerah & Tanah, Dungun Bijangga Kota Putera UiTM, Sura Hujung Jerteh Wakaf Tembesu Paka Besut Telaga Daing Desa Chendering Kg. Fikri Kg. Tok Has Teluk Ketapang Panji Kg. Cacar Wisma Darul Iman Kg. Batu 48 Kg. Padang Landak Permint Perdana, Kg. Batin Kg. Paradong Pulau Serai Gong Nering Kg. Tengkawang Dungun Kampung Pantai UMT PARLIMEN H. TERENGGANU Ketengah Jaya Kg. Pak Madah YAYASAN PEMBANGUNAN KELUARGA TERENGGANU JALAN SULTAN OMAR, 20300 KUALA TERENGGANU BORANG PERMOHONAN KEMASUKAN KANAK-KANAK TASKA PERMATA KELUARGA TAHUN PARLIMEN BESUT PARLIMEN K. NERUS PARLIMEN MARANG PARLIMEN DUNGUN UniSZA, Kampus Gong Badak Bukit Besi Kg. Alor Lintang II Kg. Banggol Tuan Muda Kg. Teluk Bayu Kg. Gong Datuk PARLIMEN K. TERENGGANU Pej. Daerah & Tanah, Kemaman T TABILAS, K. Terengganu TASKA /1
MAKLUMAT KANAK-KANAK Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak MAKLUMAT TAMBAHAN Ya Tidak ( Jika YA, sila nyatakan di ruangan yang disediakan di bawah ) MAKLUMAT PENDAPATAN PEMOHON Pemohon : , . Isteri/ Pasangan Pemohon : , . Lain-Lain Pendapatan : , . Jumlah Pendapatan , . PENGAKUAN PEMOHON Nama : No. K/P : Tarikh : PERHATIAN Tarikh Permohonan di terima : Permohonan ; Diterima KIV Ditolak : Catatan ; Tarikh : Tandatangan & Cop Pengurus Taska Keputusan Permohonan tuan/ puan adalah tertakluk kepada Mesyuarat Jawatankuasa Pemilihan Kemasukan KanakKanak ke TASKA berkenaan dan keadaan kesihatan kanak-kanak semasa Pendaftaran. UNTUK KEGUNAAN PEJABAT F. Saya akui bahawa segala maklumat yang dinyatakan dalam borang ini adalah BENAR. Jika sekiranya didapati maklumat yang diberikan TIDAK BENAR, maka pihak Yayasan Pembangunan Keluarga Terengganu boleh menolak permohonan saya ini tanpa sebarang notis. Tandatangan Pemohon ( Ketua Keluarga @ Isteri/ Pasangan ) RM iii) RM ii) RM E. i) RM 3. 4. 1. 2. BIL. NAMA KURSUS TEMPAT TARIKH 4. 2. D. Pernahkan anda mengikuti mana-mana kursus/ seminar berkaitan PERKEMBANGAN AWAL KANAK-KANAK yang dianjurkan oleh Yayasan Pembangunan Keluarga Terengganu ? 3. 1. Senarai nama kanak-kanak yang akan menggunakan perkhidmatan TASKA PERMATA KeluargaYayasan Pembangunan Keluarga Terengganu. (Sila sertakan salinan surat beranak/Mykid) BIL NAMA ANAK-ANAK C. *** Sila sertakan rekod/ laporan terkini kesihatan kanak-kanak semasa pendaftaran. Pernah menggunakan Perkhidmtan TASKA sebelum ini. NO. MYKID TARIKH LAHIR