BAB 5 MUTU

PENINGKATAN MUTU PELAYANAN PUSKESMAS
STANDAR AKREDITASI
BAB 3, 6 DAN 9
DAN STANDAR BAB 5

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU
PELAYANAN PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX
SASARAN KINERJA UKM
PENINGKATAN MUTU & KINERJA PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN

2

STANDAR TERKAIT UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN
PUSKESMAS PMK 46/2015

BAB III BAB VI BAB IX
SASARAN KINERJA UKM
PENINGKATAN MUTU & KINERJA PENINGKATAN MUTU DAN
PUSKESMAS KESELAMATAN PASIEN

BAB 5
PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

PROGRAM PENINGKATAN MANAJEMEN SASARAN PELAPORAN IKP PENCEGAHAN &
MUTU TERMASUK RISIKO KESELAMATAN PENGENDALIAN

PENGUKURAN INDIKATOR PASIEN INFEKSI (PPI)
MUTU

3

DRAFT REVISI STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS

BAB V PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN

PENINGKATAN MUTU PROGRAM PENINGKATAN MUTU TERMASUK
PUSKESMAS PENGUKURAN INDIKATOR MUTU
4 KRITERIA, 12 EP

MANAJEMEN RISIKO
2 KRITERIA, 6 EP

SASARAN KESELAMATAN PASIEN
5 KRITERIA, 12 EP

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
2 KRITERIA, 4 EP

PENCEGAHAN & PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
6 KRITERIA, 13 EP

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan
secara berkesinambungan

5.1.1 Tim dan Program 5.1.3 analisis dan
Peningkatan Mutu validasi
Puskesmas

5.1.2 Indikator 5.1.4 peningkatan
mutu mutu dicapai &
dipertahankan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas

Pokok Pikiran:
• Penetapan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab terhadap Peningkatan Mutu, Keselam

atan Pasien, PPI, dan Manajemen Risiko.
• Persyaratan kompetensi: sarjana kesehatan, mempunyai kapasitas terkait pengelolaan mutu, ke

selamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI, serta mempunyai pengalaman kerja di Puskesmas.
• Uraian Tugas: melakukan fasilitasi, koordinasi, pemantauan, dan membudayakan kegiatan penin

gkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.
Para tim tersebut juga harus menjamin pelaksanaan kegiatan dilakukan secara konsisten dan ber
kelanjutan.
• Kebijakan dan prosedur serta pedoman sebagai acuan Kepala Puskesmas, penanggung jawab u
paya pelayanan Puskesmas dan koordinator dan pelaksana kegiatan Puskesmas dalam hal 1) pe
ningkatan mutu, 2) keselamatan pasien, 3) manajemen risiko, 4) dan pencegahan dan pengendal
ian infeksi.
• Kepala Puskesmas memfasilitasi, mengalokasikan, dan menyediakan sumber daya
• Program Mutu dan Keselamatan, Program Manajemen Risiko, Program PPI
• Pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan berkesinambungan

5.1.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Kepala Puskesmas menetapkan program peningkatan mutu
dan tim atau petugas diberi tanggung jawab untuk
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen risiko,
dan PPI yang memenuhi persyaratan kompetensi yang

01 dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing. (R, D, W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian, tindak lanjut,
dan upaya perbaikan berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI. (D,O,W)

5.1.1

1 SK TENTANG TIM MUTU 2

URAIAN TUGAS TIM MUTU

PROGRAM MUTU, KP, MANAJEMEN
RISIKO

ELEMEN PENILAIAN

DITETAPKAN REGULASI HASIL PEMANTAUAN DILAKUKAN PENILAIAN
KESESUAIAN DENGAN TARGET UNTUK DISUSUN
RTL PERBAIKAN MUTU. BUKTI PERTEMUAN EVALUSI
YANG DAPAT DILAKUKAN PADA PERTEMUAN RTM
MAUPUN LOKMIN LP

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu.

Pokok Pikiran:
• Penetapan area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di wilayah kerja

Puskesmas
• Indikator Mutu:

 Indikator Mutu Prioritas Tingkat Puskesmas (IMPP)
 Indikator mutu prioritas Program :

– Indikator Mutu Nasional
– Indikator Sasaran Keselamatan pasien (SKP)
• Indikator mutu yang sudah tercapai dan dapat dipertahankan selama tahun berjalan dapat diganti
dengan indikator mutu yang baru. Indikator mutu yang belum mencapai target dapat tetap menjadi
prioritas untuk tahun berikutnya

INDIKATOR MUTU PUSKESMAS

PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS MELALUI PENGUKURAN
INDIKATOR MUTU

INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS (IMPP)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan berdasarkan
area prioritas Puskesmas untuk perbaikan mutu sesuai
prioritas masalah di wilayah kerja Puskesmas

PUSKESMAS INDIKATOR NASIONAL MUTU (INM)
Adalah indikator mutu yang ditetapkan oleh
Kemenkes untuk dilakukan pengukuran oleh
seluruh Puskesmas di Indonesia (mandatori)

INDIKATOR MUTU SASARAN KESELAMATAN
PASIEN (SKP)
Adalah Indikator mutu SKP yang ditetapkan oleh
Puskesmas berdasarkan masalah keselamatan pasien di
Puskesmas di luar dari indikator mutu SKP yang telah
ditetapkan dalam INM

INDIKATOR MUTU PELAYANAN BERDASARKAN REGULASI INDIKATOR YANG BERSIFAT
KESEHATAN DI PUSKESMAS MANDATORI ( REGULASI)
BERDASARKAN
TUJUAN INDIKATOR NON MANDATORI
(REGULASI)

INDIKATOR UNTUK
MEREPRESENTASI MUTU

INDIKATOR UNTUK UPAYA
PERBAIKAN

INDIKATOR 6 INM 1. INDIKATOR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
MANDATORI 2. INDIKATOR KKT
DI 3. INDIKATOR KEPATUAHAN PENGGUNAAN APD
PUSKESMAS 4. INDIKATOR IBUHAMIL
5. INDIKATOR TB
INDIKATOR MUTU INDIKATOR INI ADALAH 6. INDIKATOR KEPUASAAN PASIEN
BERDASARKAN INDIKATOR YANG
REGULASI DISUSUN 1. INDIKATOR MUTU PRIORITAS PUSKESMAS
BERDASARKAN (IMPP) . Adalah indikator mutu yang ditetapkan
INDIKATOR berdasarkan area prioritas Puskesmas untuk
NON PERMASALAHAN YANG perbaikan mutu sesuai prioritas masalah di
ADA/DIHADAPI DI wilayah kerja Puskesmas
MANDATORI MASING-MASING
PUSKESMAS 2. Indikator mutu di masing-masing unit
Puskesmas.

Contoh : 1) Indikator Mutu yang merupakan
representasi mutu unit kerja/pelayanan tersebut, 2)
Indikator Mutu masing-masing unit kerja/program
yang capaiannya tidak tercapai (atau berpeluang
untuk ditingkatkan), dan 3 ) Indikator Sasaran
Keselamatan Pasien (SKP) yang sesuai untuk
pelayanan tersebut

INDIKATOR INDIKATOR YANG 1. Indikator Nasional Mutu Puskesmas
UNTUK MEREPRESENTASIKAN 2. Indikator Sasaran Keselamatan Pasien

MEREPRESENTASI MUTU LAYANAN (SKP)
MUTU KESEHATAN/PRODUK
LAYANAN KESEHATAN. Upaya Perbaikan karena :
INDIKATOR MUTU DENGAN KATA LAIN 1. Capaian yang tidak tercapai terhadap
BERDASARKAN INDIKATOR INI DIGUNAKAN
TUJUAN UNTUK MENILAI APAKAH standar
SUATU LAYANAN YANG 2. Capaian yang lebih rendah dari mitra kaji
DITERIMA BERMUTU ATAU
banding
TIDAK 3. Capaian yang tidak sesuai harapan

UNTUK MELAKUKAN INDIKATOR YANG pengguna
UPAYA PERBAIKAN MENGGAMBARKAN UPAYA YANG 4. Capaian yang lebih berpeluang untuk

HARUS DILAKUKAN KARENA ditingkatkan
TARGET/CAPAIAN INDIKATOR

TIDAK TERCAPAI SESUAI
STANDAR

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.2 Terdapat rencana peningkatan

1 4 pengetahuan dan keterampilan
staf yang terlibat dalam
Terdapat kebijakan tentang
perncanaan dan perbaikan
prioritas peningkatan mutu
mutu sesuai dengan peran
pelayanan, dan pencapaian
masing-masing. (D,W)
sasaran keselamatan

pasien, dan PPI. (R)

ELEMEN PENILAIAN

2 3

Dilakukan pengumpulan dan Dilakukan evaluasi efektivitas upaya
peningkatan mutu Puskesmas
analisis capaian Indikator Mutu berdasarkan hasil analisis capaian
dan Sasaran Keselamatan Indikator Mutu Puskesmas. (D,W)
Pasien. (D,W)

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas .

POKOK PIKIRAN:
• Tujuan Validasi untuk menjamin data indikator akurat/sahih, agar dapat digunakan untuk dasar pengambilan k

eputusan, perubahan kebijakan, perbaikan dan memberikan informasi pada masyarakat
• Kapan Validasi dilakukan, jika:

– terdapat indikator baru yang diterapkan untuk menilai mutu pelayanan
– terdapat indikator mutu yang akan ditampilkan kepada masyarakat melalui media informasi yang ditetapk

an
– terdapat perubahan pada metode pengukuran yang ada, antara lain: perubahan numerator atau denomina

tor, perubahan metode pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek pengumpulan data, per
ubahan definisi operasional dari indikator.
• Dalam rangka mencapai sebuah kesimpulan dan membuat keputusan maka data harus digabungkan, dianalisis
dan diubah menjadi informasi yang berguna
• Dalam menetapkan frekuensi pengumpulan data dan analisisnya harus mempertimbangkan kebutuhan untuk
perbaikan mutu kegiatan pelayanan
• Analisis data dapat dilakukan membandingkan data-data Puskesmas melalui kaji banding dalam empat hal :me
lihat kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas lain , membandingkan dengan standar, jika
memungkinkan, membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam literatur (best practise)

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1.3

ELEMEN PENILAIAN

1 3

Dilakukan pengumpulan data Terdapat analisis data yang
hasil pengukuran indikator dilakukan melalui kaji
mutu menggunakan metode banding seperti yang
dan teknik statistik sesuai disebutkan dalam pokok
kebutuhan (D,W) pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala
2 Puskesmas untuk tindak
lanjut perbaikan. (D,W)
Dilakukan validasi data hasil
pengumpulan pengukuran
indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)

5.1.3

12

BUKTI VALIDASI DATA DILAKUKAN SESUAI KETENTUAN

3

BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN BUKTI PUSKESMAS MELAKUKAN ANALISIS
PENGUMPULAN DATA BAIK MELALUI CONTOHNYA MELIHAT TREND DARI WAKTU KE
APLIKASI ATAUPUN MANUAL WAKTU

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI

5.2 Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap

keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
upaya Puskesmas terhadap pengguna berbagai upaya Puskesmas
layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan terhadap pengguna layanan,
lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan keluarga, masyarakat, petugas, dan
dilakukan penatalaksanaannya lingkungan yang telah diidentifikasi
dianalisis dan ditindak lanjuti

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya

.

POKOK PIKIRAN:
• Manajemen risiko merupakan pendekatan proaktif yang komponen-komponen pentingnya meliputi:

– identifikasi risiko,
– prioritas risiko,
– pelaporan risiko,
– manajemen risiko
– investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung
– manajemen terkait tuntutan (klaim)
• Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah terjadi didokumentasikan dalam Register Risiko. Sedang
kan risiko yang belum terjadi dan berpotensi menimbulkan kejadian/ insiden didokumentasikan pada Identifikasi
Daftar Potensi Risiko
• Kategori risiko di Puskesmas adalah Risiko yang mungkin ataupun telah terjadi terkait dengan KMP, UKPP, & UKM
• Register Risiko dan Identifikasi Daftar Potensi Risiko harus dibuat sebagai dasar penyusunan Program Manajemen r
isiko, & untuk membantu petugas Puskesmas mengenal dan mewaspadai kemungkinan risiko & akibatnya

5.2.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan identifikasi dan analisis risiko yang sudah
terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam register risiko. (D,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi risiko yang
belum terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP yang
dituangkan dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)

5.2.1

1 ELEMEN PENILAIAN BUKTI
2 DILAKUKAN
IDENTIFIKASI
DAN ANALISIS
RISIKO DAN
POTENSI
RISIKO

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.

.

POKOK PIKIRAN:
• Program Manajemen Risiko (MR) yang berisi strategi dan kegiatan untuk mereduksi atau memitigasi

risiko, disusun setiap tahun, terintegrasi dalam perencanaan Puskesmas
• Pelaksanaan program manajemen risiko yang terdiri dari proses manajemen risiko berupa identifikasi,

analisis, penatalaksanaaan risiko dan monitor perbaikannya untuk menentukan strategi reduksi dan
mitigasi risiko
• Satu alat/metode analisis proaktif terhadap proses kritis dan berisiko tinggi adalah failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan) untuk menganalisis minimal satu proses kritis atau berisiko
tinggi yang dipilih setiap tahun

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.2.2 Ada bukti Puskesmas telah

1 4 melakukan dan menindak

Program manajemen risiko ELEMEN PENILAIAN lanjuti failure mode effect
disusun berdasar analisis analysis (analisis efek modus
kejadian yang sudah terjadi kegagalan) setahun sekali pada
dan hasil identifikasi proses proses berisiko tinggi yang
berisiko tinggi dan menjadi diprioritaskan (D,W)
bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W 3

2 Dilakukan pelaporan hasil program
manajemen risiko, dan rencana tindak
Dilakukan penatalaksanaan risiko lanjut risiko yang telah diidentifikasi.
berupa strategi reduksi dan (D, W)
mitigasi risiko dan pemantauan
pelaksanaan tata laksana terkait
kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

5.2.2

12 3

ANALISIS & IDENTIFIKASI MITIGASI, REDUKSI &
KEJADIAN  PROGRAM PEMANTAUAN
MR  RUK PUSKESMAS
4
4
BUKTI FMEA

BUKTI HASIL PROGRAM MR DAN TL

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
5.3 SASARAN KESELAMATAN PASIEN

5.3.1 IDENTIFIKASI PASIEN 5.3.3 5.3.4
KEAMANAN OBAT TEPAT PASIEN, TEPAT
5.3.2
KOMUNIKASI EFEKTIF PROSEDUR, TEPAT 5.3.5
POSISI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar .

POKOK PIKIRAN:
• Salah identifikasi pasien dapat terjadi di Puskesmas baik pada proses pelayanan sebagai akibat dari

kelalaian petugas, kondisi kesadaran pasien, perpindahan tempat tidur, dan kondisi lain yang menye
babkan terjadinya salah identitas
• Kebijakan dan prosedur identifikasi pasien perlu disusun termasuk identifikasi pasien pada kondisi
tertentu, misalnya pasien tidak dapat menyebutkan identitas, penurunan kesadaran, koma, ganggua
n jiwa, datang tanpa identitas yang jelas, dua atau lebih pasien mempunyai nama yang sama atau
mirip.
• Identifikasi harus dilakukan minimal dengan dua cara yang relatif tidak berubah, antara lain: nama
lengkap tanggal lahir, nomor rekam medis, dan nomor induk kependudukan, dan tidak boleh meng
gunakan nomor kamar atau lokasi pasien dirawat.
• Proses identifikasi dengan benar harus dilakukan mulai dari skrining, pada saat pendaftaran. setiap
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, pemberian obat, dan pemberian diit.

5.3.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan prosedur
diagnostik, tindakan, pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
01 ditetapkan. (D,O,W

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada kondisi
khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran (D,O,W)

5.3.1

BUKTI IDENTIFIKASI TERMASUK PENGUKURAN INM KE
PATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Bukti dilakukan identifikasi sesuai prosedur

Bukti dilakukan proseEdLuEMr tEeNpPaEtNidILeAnIAtiNfikasi pada kondisi k
husus

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan

dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Kesalahan pembuatan keputusan klinis, tindakan, dan pengobatan dapat terjadi akibat komunikasi yang tidak efektif

dalam proses asuhan pasien
• Komunikasi yang rentan terjadi kesalahan antara lain : 1) terjadi pada saat pemberian perintah secara verbal, 2) pemb

erian perintah verbal melalui telpon, 3) penyampaian hasil kritis pemeriksaan penunjang diagnosis, 4) serah terima
antar shift, dan 5) pemindahan pasien dari unit yang satu ke unit yang lain
• Kebijakan dan prosedur komunikasi efektif perlu disusun dan diterapkan dalam penyampaian pesan verbal, pesan
verbal lewat telpon, penyampaian nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang diagnosis, serah terima pasien pada serah
terima jaga maupun serah terima dari unit yang satu ke unit yang lain, misalnya untuk pemeriksaan penunjang, dan p
emindahan pasien ke unit lain.
• Pelaporan kondisi pasien dalam komunikasi verbal atau lewal telpon antara lain dapat dilakukan dgn menggunakan
tehnik SBAR (Situation, Background, Asessment, Recommendation)
• Pelaksanaan komunikasi efektif verbal atau lewat telpon ditulis lengkap (T), dibaca ulang oleh penerima perintah (B),
& dikonfirmasi kepada pemberi perintah(K).
• Nilai kritis hasil pemeriksaan penunjang yang berada di luar rentang angka normal secara mencolok harus ditetapkan
dan segera dilaporkan oleh tenaga kesehatan yang bertanggung jawab dalam pelayanan penunjang kepada dokter p
enanggung jawab pasien sesuai dengan ketentuan waktu yang ditetapkan oleh Puskesmas

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.2

ELEMEN PENILAIAN

1 3

Pemberian perintah secara Proses komunikasi serah terima
verbal ditulis lengkap dan
dibaca ulang oleh penerima pasien yang memuat hal-hal
perintah serta dikonfirmasi
oleh pemberi perintah. (D,W) kritial dilakukan secara konsisten

sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang
dibakukan (D,O,W,S)

2

Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)

5.3.2

1

JANGAN LUPA BUKTI DILAKUKAN KOMUNIKASI EFEKTIF DALAM PEMBERIAN ASUHAN

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Pemberian obat pada pasien perlu dikelola dengan baik dalam upaya keselamatan

pasien. Kesalahan penggunaan obat-obat yang perlu diwaspadai dapat menimbulkan
cedera pada pasien.
• Obat yang perlu diwaspadai (high alert) adalah obat-obat yang dalam penggunaannya
sering menyebabkan kesalahan dan/ atau kejadian sentinel, berisiko tinggi untuk
penyalahgunaan, antara lain: obat-obatan dengan rentang terapi yang sempit, insulin,
anti koagulan, kemoterapi, obat-obatan psikoterapi, narkotika, dan obat-obatan denga
n nama dan rupa mirip
• Kesalahan pemberian obat dapat juga terjadi akibat adanya obat dengan nama dan
rupa obat mirip (look alike sound alike)

5.3.3 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan
nama atau rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa
01 mirip sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan pengawasan dan pengendalian penggunaan
obat-obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan
lain yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

5.3.3

ELEMEN PENILAIAN

BUKTI DILAKUKAN SESUAI DENGAN KEBIJAKAN

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani

operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN:
• Terjadinya cedera dan kejadian tidak diharapkan dapat diakibatkan oleh salah orang, salah prosedur,

salah sisi pada pemberian tindakan invasif atau tindakan pada pasien.
• Puskesmas harus menetapkan tindakan operatif, tindakan invasif dan prosedurnya, yang meliputi

semua tindakan yang meliputi sayatan/ insisi atau tusukan, pengambilan jaringan, pencabutan gigi,
pemasangan implan, dan tindakan atau prosedur invasif yang lain yang menjadi kewenangan puskes
mas sebagai fasilitas pelayanan kesehatan tingkat pertama.
• Puskesmas harus mengembangkan suatu sistim untuk memastikan benar pasien, benar prosedur,
benar sisi jika melakukan tindakan dengan menerapkan Protokol Umum (Universal Protocol), yang
meliputi:

• Proses verifikasi sebelum dilakukan tindakan;
• Penandaan sisi yang akan dilakukan tindakan / prosedur; dan
• Time out yang dilakukan segera sebelum dimulainya prosedur.

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.4

ELEMEN PENILAIAN

1 3

Dilakukan penandaan sisi Dilakukan time-out sebelum
operasi/ tindakan medis operasi/ tindakan medis, untuk
secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang memastikan semua pertanyaan
akan melakukan tindakan
sesuai kebijakan dan sudah terjawab atau meluruskan
prosedur yang ditetapkan.
(O,W) kerancuan. (D, W)

2

Dilakukan verifikasi sebelum
operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan

dengan benar. (D, O, W

5.3.4

BUKTI PROSES VERIFIKASI SEBELUM TINDAKAN DILAKUKAN SESUAI KEBIJAKAN

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan

POKOK PIKIRAN
• Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis secara konsisten oleh pemberi

pelayanan yang akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.
(O,W)
• Penapisan risiko jatuh dilakukan pada pasien di rawat jalan dengan mempertimbangkan :
1. kondisi pasien, contoh : pasien geriatri, dizziness, vertigo, gangguan keseimbangan,

gangguan penglihatan, penggunaan obat, sedasi, status kesadaran dan atau
kejiwaan, konsumsi alkohol
2. diagnosis, contoh pasien dengan diagnosis penyakit Parkinson
3. situasi : Pasien yang mendapatkan sedasi atau pasien dengan riwayat tirah baring
lama yang akan dipindahkan untuk pemeriksaan penunjang dari ambulans,
perubahan posisi akan meningkatkan risiko jatuh
4. lokasi : hasil identifikasi area-area di Puskesmas yang berisiko terjadi pasien jatuh,
antara lain lokasi yang dengan kendala penerangan atau mempunyai
barrier/penghalang yang lain, misalnya tempat pelayanan fisioterapi, tangga.

5.3.5 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh sesuai dengan
kebijakan dan prosedur serta dilakukan upaya untuk mengurangi
risiko tersebut (O,W,S)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk mengurangi
risiko terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi
berisiko terjadi pasien jatuh (D, O, W).

5.3.5

ELEMEN PENILAIAN

BUKTI PROSES MENGURANGI PASIEN JATUH

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden
keselamatan pasien dan pengembangan budaya
keselamatan

Pelaporan Budaya mutu dan
IKP budaya keselamatan

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya

perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien

POKOK PIKIRAN
• Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang

mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat dicegah pada pasien.
• Insiden keselamatan pasien terdiri atas : 1) Kejadian tidak diharapkan (KTD), 2) Kejadian nyaris

cedera (KNC), 3) Kejadian tidak cedera, 4) kondisi potensial cedera (KPC), dan 5) Kejadian
sentinel (KS)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien yang selanjutnya disebut pelaporan insiden adalah
suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan insiden keselamatan pasien. Pelaporan
insiden terdiri dari Laporan Insiden Internal dan Laporan Insiden Eksternal.
• Puskesmas perlu melakukan analisis dengan menggunakan matriks grading risiko yang akan
menentukan jenis investigasi insiden yang dilakukan setelah Laporan insiden internal.
Investigasi terdiri dari Investigasi sederhana Root Cause Analysis (RCA)
• Pelaporan insiden keselamatan pasien dilaporkan sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan

5.4.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan kepada tim keselamatan pasien yang
disertai dengan analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
01 terhadap insiden. (D,W)

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional Keselamatan
pasien (KNKP) terhadap insiden, analisis, dan tindak
lanjut sesuai kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

5.4.1 EP 1 dan 2

Aplikasi Laporan IKP Hasil
Puskesmas Investigasi &

Analisis

Formulir ELEMEN PENILAIAN RCA
Pelaporan IKP

Internal

Investigasi
Sederhana

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian

pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan

POKOK PIKIRAN
• Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi tanggung jawab seluruh tenaga

kesehatan yang memberikan asuhan pasien
• Perilaku terkait budaya keselamatan berupa:

a. penyediaan layanan yang baik, termasuk pengambilan keputusan bersama;
b. bekerjasama dengan pasien atau klien
c. bekerjasama dengan tenaga kesehatan lain
d. bekerjasama dalam sistem layanan kesehatan
e. meminimalisir risiko
f. mempertahankan kinerja profesional
g. perilaku profesional dan beretika
h. memastikan pelaksanaan proses pelayanan yang terstandar
i. upaya peningkatan mutu dan keselamatan termasuk keterlibatan dalam pelaporan dan tindak lanjut

insiden
• Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga perilaku dalam

pemberian pelayanan. Tenaga kesehatan perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian
pelayanan dan melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan

5.4.2 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang tidak
mendukung budaya keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan
upaya perbaikannya (D,O,W)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan keselamatan
pasien pada semua tenaga kesehatan pemberi asuhan.
(D,W)

5.4.2 EP 1

SK tentang Standar Perilaku

Perilaku tidak mendukung budaya keselamatan pasien

Form Pelaporan Tindak Lanjut Laporan Perilaku Yang Tida Sesuai
Perilaku Yang Tidak

Sesuai

SK tentang Standar Perilaku SOP tentang
yang Mendukung Budaya Pelaporan jika
Keselamatan, Perilaku yang Mengalami Perlakuan
Tidak Boleh Yang Tidak Sesuai

Bukti penyusunan Standar
Perilaku

5.4.2 EP 2

 Cara pelaporan insiden
 Budaya-perilaku keselamatan pasien

Kerangka Acuan Kegiatan Perilaku yang semestinya dilakukan:
Diklat/Workshop
(1) Sikap, perilaku, ucapan yang menghargai
Mutu dan Keselamatan Pasien pasien dan rekan kerja, (2) Kerjasama
dengan rekan kerja, (3) Menghargai dan
Bukti pelaksanaan Diklat menghormati hak-hak pasien, (4)
atau Workshop Mutu dan Berkerjasama untuk menyelesaikan konflik
secara musyawarah, (5) Melayani pasien
Keselamatan Pasien tanpa membedakan suku, ras, agama,
keyakinan, (6) Berkerja secara professional
Edukasi kepada tenaga kesehatan pemberi asuhan sesuai dengan standard dan kode etik
profesi, (7) Menjaga kerahasiaan pasien, (8)
Kerangka Acuan Kegiatan Sikap dan perilaku yang mematuhi
tentang Pendidikan dan peraturan perundangan dan tata tertib, (9)
Pelatihan atau Workshop Mutu Melaporkan jika melakukan tindakan yang
dan Keselamatan Pasien berakibat terjadinya insiden keselamatan,
(10) Melaporkan jika menjumpai kejadian
atau kondisi yang berisiko terjadi insiden
keselamatan, (11) Lengkap mengisi rekam
medis (untuk PPA = Profesional Pemberi
Asuhan).

DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

5.1 Program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan
terjadinya infeksi terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.1 Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan
Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan

POKOK PIKIRAN
• Puskesmas perlu menyusun program PPI yang meliputi implementasi kewaspadaan isolasi yang terdiri dari

kewaspadaan standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, pendidikan dan pelatihan PPI (dapat berupa
pelatihan atau workshop) baik bagi petugas maupun pasien dan keluarga, serta masyarakat, penyusunan
dan penerapan bundles infeksi terkait pelayanan kesehatan, monitoring pelaksanaan kewaspadaan isolasi,
surveilans penyakit infeksi terkait pelayanan kesehatan, serta penggunaan anti mikroba secara bijak
• Kegiatan yang tercantum dalam program PPI tergantung pada kompleksitas kegiatan klinis dan pelayanan
Puskesmas, besar kecilnya area Puskesmas, tingkat risiko dan cakupan populasi yang dilayani, geografis,
jumlah pasien, dan jumlah pegawai dan merupakan bagian terintegrasi dengan Program Peningkatan Mutu
• Untuk memantau dan manilai pelaksanaan program PPI disusun indikator-indikator sebagai bukti
dilaksanakannya kegiatan-kegiatan yang direncanakan

5.5.1 DRAFT STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS REVISI
BAB 5

Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan program PPI
secara komprehensif dalam penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas. (R, D, O)
01

ELEMEN PENILAIAN ELEMEN PENILAIAN

02

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan program PPI dengan
menggunakan indikator yang ditetapkan. (D, W)