แบบฟอร์มใบสมัครขอรับทุนบุตรอสม

ใบสมัครขอรับทนุ การศกึ ษา รูปถ่าย 8 นิว:

โครงการ “ทนุ การศกึ ษา เพBอื บุตร อสม. คนเก่งหวั ใจแกร่ง สานต่องานสาธารณสุขไทย”

ประจาํ ปี การศกึ ษา 8OPO

โดยความร่วมมือระหว่างสถาบนั พระบรมราชชนก กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ

และบริษัท แอดวานซ์ อนิ โฟร์ เซอร์วสิ จาํ กัด (มหาชน)

------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

ส่วนทBี [ ข้อมูลเกBียวกับผู้สมัคร

[.ข้อมูลของผู้สมัคร

[.[ ชBือ-สกุล นาย/ นางสาว/ นาง..................................................................................................

วัน เดอื น ปี เกดิ ..............................................................................อายุ................................ปี

[.8 นักศกึ ษาสถาบนั พระบรมราชชนก ชัน: ปี ทBี [ คณะพยาบาลศาสตร์ สาขา.............................

[._ ผลการเรียนในระดบั มัธยมศกึ ษาปี ทBี P (GPA)......................................................................

[.` ทBอี ยู่ปัจจุบนั บ้านเลขทB.ี ............................หมู่ทBี ........................ถนน......................................

ตาํ บล......................................อาํ เภอ.............................................จงั หวัด................................
รหสั ไปรษณีย์...........................โทรศัพท์มือถอื ..........................................................................

[.O ภมู ลิ าํ เนาบ้านเลขทB.ี .................หมู่ทB.ี ..........ตาํ บล................................อาํ เภอ........................

จงั หวัด..........................................

8. ครอบครัวของผู้สมัคร

8.[ ชBือ-สกุล บดิ า.................................................................... ปัจจบุ นั อาย.ุ .............ปี  ถงึ แก่กรรม

ทBอี ยู่ปัจจุบนั บ้านเลขทB.ี ........หมู่ทB.ี ...........ตาํ บล.......................................อาํ เภอ................................

จงั หวัด.......................................รหสั ไปรษณีย์........................โทรศัพท์มือถอื .....................................

อาชีพของบดิ า.....................................................สถานทBที าํ งาน.........................................................

รายได้ต่อเดอื น (ยังไม่หกั ค่าใช้จ่าย)...................บาท รวมรายได้ประมาณปี ละ........................บาท

รายได้พเิ ศษต่อเดอื น (ถ้ามี)...............................บาท รวมรายได้ทงั: หมดประมาณปี ละ.............บาท

บดิ าอาศยั อยรู่ ่วมกบั ผ้สู มคั ร  บดิ าไมไ่ ด้อาศยั อยรู่ ่วมกบั ผ้สู มคั ร

บดิ า ทาํ หน้าทBจี ติ อาสา อสม.หรือไม่

ไม่เป็ น

เป็ น อสม. สังกัด(หน่วยบริการสุขภาพ).....................................ทBอี ยู่...........ถนน.............................
ตาํ บล.................................................อาํ เภอ............................................จงั หวัด...................................

บดิ า เป็ นอสม.ตามเกณฑ์ของกรมสนับสนุนบริการสุขภาพในข้อใด

อสม.ดีเดน่ ระดบั ชาติ อสม.ดีเดน่ ระดบั ภาค

อสม.ดีเดน่ ระดบั เขต อสม.ดีเดน่ ระดบั จงั หวดั

อสม.ดีเดน่ ระดบั อําเภอ อสม.ดีเดน่ ระดบั ตําบล

อสม.ดีเดน่ ระดบั หมบู่ ้าน

8.8 ชBือ-สกุล มารดา..................................... ปัจจบุ นั อาย.ุ .............ปี  ถงึ แก่กรรม

ทBอี ยู่ปัจจุบนั บ้านเลขทB.ี ........หมู่ทB.ี ...........ตาํ บล.......................................อาํ เภอ................................

จงั หวัด.......................................รหสั ไปรษณีย์........................โทรศัพท์มือถอื .....................................

อาชีพของมารดา................................................สถานทBที าํ งาน...........................................................

รายได้ต่อเดอื น (ยังไม่หกั ค่าใช้จ่าย) ........................บาท รวมรายได้ประมาณปี ละ.......................บาท

รายได้พเิ ศษต่อเดอื น (ถ้ามี)....................บาท รวมรายได้ทงั: หมดประมาณปี ละ.............................บาท

 มารดาอาศยั อยรู่ ่วมกบั ผ้สู มคั ร  มารดาไมไ่ ด้อาศยั อยรู่ ่วมกบั ผ้สู มคั ร

มารดาทาํ หน้าทBจี ติ อาสา อสม.หรือไม่

 ไม่เป็ น

 เป็ น สังกัด(หน่วยบริการสุขภาพ).................................ทBอี ยู่................ถนน.................................

ตาํ บล............................................อาํ เภอ......................................จงั หวัด..........................................

 อสม.ดีเดน่ ระดบั ชาติ  อสม.ดีเดน่ ระดบั ภาค

 อสม.ดีเดน่ ระดบั เขต  อสม.ดีเดน่ ระดบั จงั หวดั

 อสม.ดีเดน่ ระดบั อําเภอ  อสม.ดีเดน่ ระดบั ตําบล

 อสม.ดีเดน่ ระดบั หมบู่ ้าน

8._ จาํ นวน พBี น้อง................คน (รวมทงั: ผู้ขอทนุ ) ผู้ขอทนุ เป็ นบุตร- ธิดา คนทBี ...................

พBนี ้องทBปี ระกอบอาชีพแล้ว.......คน

คนท%ี อายุ เพศ สถานท%ที าํ งาน รายได้เฉล%ียต่อเดอื น สถานภาพ

พBนี ้องทBกี าํ ลังศกึ ษาอยู่

คนท%ี อายุ เพศ กาํ ลังศกึ ษาระดบั สถานศีกษา ค่าใช้จ่ายต่อเดอื น

_. สถานภาพครอบครัว

 อยรู่ ่วมกนั  แยกกนั อยู่  หยา่ ร้าง  บดิ า หรือ มารดา ถงึ แก่กรรม

`. สภาพทBอี ยู่อาศัย

`.[ ประเภททBอี ยู่อาศัย

 บ้านทJีอาศยั อยกู่ บั พอ่ แม่ £ เป็นเจ้าของเอง £ เชา่

 บ้านของญาติ £ เป็นเจ้าของเอง £ เชา่

 บ้านของผ้ปู กครองทJีไมใ่ ชญ่ าติ £ เป็นเจ้าของเอง £ เชา่

 บ้านหรือทJีพกั ประเภท วดั มลู นิธิ หอพกั โรงงาน หรืออยกู่ บั นายจ้าง

`.8. ลักษณะทBอี ยู่อาศัย

 บ้านปนู ชนัQ เดียว  บ้านปนู R ชนัQ  บ้านไม้ชนัQ เดียว

 บ้านไม้ R ชนัQ  บ้านปนู +ไม้  อืJนๆระบ.ุ .............................

£ มีห้องนําQ อยใู่ นบ้าน/บริเวณบ้าน £ ไม่มีห้องนําQ อยใู่ นบ้าน/บริเวณบ้าน

`._ สBิงอาํ นวยความสะดวก (เลือกทกุ รายการทBมี ี)

£ ไฟฟา้ £ รถจกั รยาน £ รถจกั รยานยนต์ £ รถยนต์สว่ นตวั £ รถในการเกษตร £ โทรทศั น์
£ โน๊ตบ๊คุ
£ วิทยุ £ เตารีด £ ต้เู ยน็ £ เครืJองซกั ผ้า £ โทรศพั ท์มือถือ
£ ทJีปิงQ ขนมปัง
£ คอมพิวเตอร์ตงัQ โต๊ะ £ พดั ลม £ แอร์ £ ไมโครเวฟ

£ เครืJองฟอกอากาศ £ เครืJองดดู ฝ่นุ £ เครืJองชงกาแฟ

4.^ ทJีดนิ ทํากิน (รวมเชา่ ) £ ไมม่ ีทJีดนิ ทํากิน £ มีทีJดนิ ทํากิน จํานวน..........ไร่

ส่วนทBี 8 การเขียนเรBืองเล่าในหวั ข้อ “เป้าหมายของชีวติ หลังสาํ เร็จการศกึ ษา

ผ้สู มคั รเขียนเรืJองเลา่ ให้เห็นถงึ ความมงุ่ มนJั เปา้ หมายในการทํางานในอนาคต มมุ มองตอ่ สงั คมและชมุ ชน พร้อม
ทังQ อธิบายสถานะความเป็นอยู่ของครอบครัวและความจําเป็นทJีจะต้องได้รับทุนการศึกษา โดยมีความยาวไม่เกิน 3
หน้ากระดาษขนาด A4 พร้ อมให้ผู้อํานวยการหน่วยบริการสุขภาพและประธาน อสม.กรอกเอกสารให้การ
รับรอง





ส่วนทBี _ ประวัตกิ ารทาํ กจิ กรรมหรือผลการทาํ งานทBโี ดนเด่น และเป็ นประโยชน์ต่อสังคม
พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................

ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทีJเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................
พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทJีทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทJีเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................
พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงิJ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทJีเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทีJได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................
พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงิJ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทีJเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงJิ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................
พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงิJ ทJีทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทีJเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทJีเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทีJได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทีJเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทีJได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทJีทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทJีเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงJิ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงิJ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทีJเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงJิ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

พ.ศ................. กิจกรรม/ผลงาน...............................................................................................................................
ร่วมกิจกรรมกบั ใคร/ผ้มู อบรางวลั .......................................................................................................
สงJิ ทีJทํา............................................................................................................................................
ประโยชน์ทJีเกิดขนึ Q ตอ่ สงั คม...............................................................................................................
สงิJ ทJีได้เรียนรู้ในครังQ นี.Q.......................................................................................................................

ส่วนทBี `. หลักฐานหรือเอกสารประกอบการขอรับทนุ ทBแี นบมาพร้อมใบสมัคร
£ สาํ เนาทะเบียนบ้านของนกั ศกึ ษา พร้อมลงรายมือชJือรับรองสาํ เนาถกู ต้อง
£ สาํ เนาบตั รประชาชนของนกั ศกึ ษา พร้อมลงรายมือชืJอรับรองสาํ เนาถกู ต้อง
£ สาํ เนาใบรายงานผลการศกึ ษา ในระดบั ชนัQ มธั ยมศกึ ษาปีทJี a
£ การเขียนเรืJองเลา่ “เปา้ หมายของชีวิตหลงั สาํ เร็จการศกึ ษา
£ เอกสารประกอบประวตั กิ ารทํากิจกรรมหรือผลงานทJีเป็นประโยชน์ตอ่ สงั คม

สาํ เนาทะเบยี นบ้านของนักศกึ ษา พร้อมลงรายมือชBือรับรองสาํ เนาถกู ต้อง

สาํ เนาบตั รประชาชนของนักศกึ ษา พร้อมลงรายมือชBือรับรองสาํ เนาถกู ต้อง

สาํ เนาใบรายงานผลการศกึ ษา ในระดบั ชัน: มัธยมศกึ ษาปี ทBี P

เอกสารประกอบประวัตกิ ารทาํ กจิ กรรมหรือผลงานทBเี ป็ นประโยชน์ต่อสังคม
ภาพกจิ กรรม

พ.ศ.............กจิ กรรม.................................................. พ.ศ.............กจิ กรรม..................................................

พ.ศ.............กจิ กรรม.................................................. พ.ศ.............กจิ กรรม..................................................

พ.ศ.............กจิ กรรม.................................................. พ.ศ.............กจิ กรรม..................................................

เอกสารประกอบประวตั กิ ารทํากิจกรรมหรือผลงานทJีเป็นประโยชน์ตอ่ สงั คม
ผลงาน/ใบประกาศ

พ.ศ.............ผลงาน.................................................. พ.ศ.............ผลงาน..................................................

พ.ศ.............ผลงาน.................................................. พ.ศ.............ผลงาน..................................................

พ.ศ.............ผลงาน.................................................. พ.ศ.............ผลงาน..................................................

ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อความทBีกรอกไว้ในใบสมัครและหลักฐานเอกสารประกอบการสมัครทัง: หมด

เป็ นความจริงทุกประการ โดยยินยอมให้มีการตรวจสอบข้อเท็จจริงเกBียวกับสภาพครอบครัวและตัวข้าพเจ้า
หากตรวจพบว่าข้อมูลบางส่วนหรือทงั: หมดเป็ นเทจ็ ข้าพเจ้ายนิ ยอมสละสทิ ธdิการับทนุ การศกึ ษาในโครงการฯ

(ลงชBือ).................................................................ผู้สมัครขอรับทนุ

(.................................................................)

วันทB.ี ............./.................../....................

คาํ รับรองผู้สมัครขอรับทนุ การศกึ ษา

โดยผู้อาํ นวยการหน่วยบริการสุขภาพและประธาน อสม.

(ถ้าไมม่ ีคํารับรองผ้สู มคั ร จะไมไ่ ด้รับการพิจารณา)

ผ้รู ับรอง ชJือ - สกลุ .................................................ตําแหนง่ ...............................................................

ปัจจบุ นั อยบู่ ้านเลขทีJ....................หมทู่ Jี....................ซอย............................ถนน.............................................

ตําบล....................................................อําเภอ...................................................จงั หวดั ................................

โทรศพั ท์มือถือ..................................................................

ผ้รู ับรอง ชJือ - สกลุ .................................................ตําแหนง่ ................................................................

ปัจจบุ นั อยบู่ ้านเลขทีJ....................หมทู่ Jี....................ซอย............................ถนน...............................................

ตําบล....................................................อําเภอ...................................................จงั หวดั ..................................

โทรศพั ท์มือถือ..................................................................

ได้รับทราบข้อมลู รายละเอียดใบสมคั รแล้ว โดยขอรับรองวา่ ข้อมลู ดงั กลา่ วข้างต้นเป็นความจริงทกุ ประการ

ลงชJือ..................................................ผ้รู ับรอง ลงชืJอ..................................................ผ้รู ับรอง

(.........................................................) (.....................................................)

ตําแหนง่ ................................................. ตําแหนง่ .................................................

(........................................................) (....................................................)