La revalidation cardiopulmonaire EXCLUSIF L’ASSOCIATION PROFESSIONNELLE DE TOUS LES KINÉSITHÉRAPEUTES REVUE RÉSERVÉE AUX MEMBRES POUR ET PAR LES KINÉSITHÉRAPEUTES P910669 JUIN 2024 Facebook-F Linkedin-In À LA UNE
2 JUIN 2024 AXXON EN ACTION 04 Y aura-t-il une percée dans l'accès direct à la kinésithérapie? EXXPERT 08 Bronchopneumopathie chronique obstructive : rééducation respiratoire 12 High-load resistance training in cardiac rehabilitation: 18 Le dépistage du cancer du poumon peut sauver des vies, mais il présente aussi de sérieux inconvénients EXXTRA 02 Littérature spécialisée 20 Lukoil AXXON EXCLUSIF PUBLICATION DE L’ASBL AXXON JUIN 2024 TRIMESTRIEL ANNÉE 15 NR. 61 IMPERIASTRAAT 16 - 1930 ZAVENTEM BUREAU DE DÉPÔT : ANVERS X NUMÉRO D’AGRÉMENT : P910669 EDITEUR RESPONSABLE : PETER BRUYNOOGHE IMPERIASTRAAT 16 -1930 ZAVENTEM RÉDACTION & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP & HELENA D.MILONAS [email protected] CONCEPT ET RÉALISATION : ANTILOPE DE BIE printing IMPRESSION : ANTILOPE DE BIE printing ADRESSE DE CORRESPONDANCE : AXXON IMPERIASTRAAT 16 - 1930 ZAVENTEM TEL: 02/709.70.80 WWW. AXXON.BE NUMÉRO DE COMPTE POUR LES COTISATIONS : BE18 3631 0868 1365 Vous recevez cette revue en fonction du nom et de l’adresse qui se trouvent dans notre base de données. Suite à la mise en application de la loi du 8 décembre 1992 sur la protection de la vie privée, vous avez la possibilité et le droit de modifier vos données. Les articles/publicités paraissent sous la responsabilité des auteurs/firmes. AXXON se réserve le droit de refuser des textes et/ou publicités qui pourraient nuire à la profession. © Tout texte ou partie de texte ne peut être copié ou photocopié, quelle qu’en soit l’utilisation, sans l’autorisation écrite de l’éditeur. Essentials of Cardiopulmonary Physical Therapy Améliorez votre compréhension du système cardio-pulmonaire avec la 5ème édition de Essentials of Cardiopulmonary Physical Therapy. Basée sur les meilleures pratiques de l'American Physical Therapy Association, cette nouvelle édition offre une couverture complète de l'anatomie, de la physiologie et de l'évaluation cardio-pulmonaire, ainsi que de nouveaux chapitres sur les sujets de plus en plus importants que sont la prise en charge des maladies cardiovasculaires chez les femmes et les maladies vasculaires pulmonaires. En utilisant une approche pratique, l'auteure et experte Ellen Hillegass parle également de la physiopathologie, de la pharmacologie et des interventions dans le cadre ambulatoire. Auteure : Ellen Hillegass Editeur : Elsevier Health Sciences Date de publication : 26 mars 2022 Nombre de pages : 832 ISBN : 9780323751520 Format : relié Passez directement commande en ligne sur WWW.ACCO.BE en utilisant le code AXXON2024. Réduction valable jusqu’au 31 juillet 2024. 15% Promotion membres d’AXXON de réduction et frais de port offerts ! AXXON ET ACCO VOUS OFFRENT UN EXEMPLAIRE DE CE LIVRE ! Tentez votre chance en envoyant un e-mail à [email protected] avant le 1er juillet en expliquant pourquoi vous devriez gagner ! SOMMAIRE
JUIN 2024 3 Dans cet AXXON Exclusif, vous trouverez un article consacré à une thématique d'actualité à laquelle votre association professionnelle accorde une grande importance : l'accès direct à la kinésithérapie. Depuis sa création, AXXON soutient l’idée que le patient devrait pouvoir consulter un kinésithérapeute « sans passer par la case médecin », ce qui reste actuellement obligatoire pour toute prise en charge en kinésithérapie. Nous estimons en effet que la compétence et la responsabilisation du kinésithérapeute devrait, dans un cadre déterminé, pouvoir ouvrir cette possibilité à nos patients. Dans notre article en page 4, vous découvrirez l’état d’avancement de ce projet qui ouvrira certainement un nouvel horizon pour le kinésithérapeute. Il va de soi que tout cela ne pourra aboutir que si la communication vers le médecin traitant du patient est optimale. Un autre projet d'importance dont nous vous ferons prochainement part de l'état d'avancement est le projet « Frailty », pour lequel vous pouvez déjà en lire plus dans l'AXXON Magazine qui accompagne cet AXXON Exclusif. Ce projet, financé par l’INAMI (pour un montant de 924.000 €), doit permettre, à terme, de détecter l’état de « fragilité » de la personne âgée de plus de 70 ans vivant à domicile et de proposer une prise en charge rapide et préventive par le kinésithérapeute, en fonction des résultats de la détection et en collaboration directe avec le médecin traitant de la personne. La détection précoce de la « fragilité » de la personne âgée doit permettre d’éviter les coûts forcément plus important si la prise en charge était plus tardive. Bien d’autres dossiers encore sont développés activement par votre association professionnelle et sont défendus avec la plus grande force à tous les niveaux. Citons par exemple : L’accès au statut social pour les kinésithérapeutes hospitaliers. L’évolution du barème IF-IC. L’homogénéisation de la formation du kinésithérapeute en Belgique. Le projet « Claudication intermittente », pour la prise en charge, avant intervention, des patients souffrant de troubles circulatoires périphériques. Le combat permanent pour l’amélioration du financement du secteur de la kinésithérapie devant permettre une meilleure rémunération du kinésithérapeute. Une nouvelle nomenclature pour la kinésithérapie, vers une vraie simplification. Tous ces dossiers pour lesquels AXXON se bat quotidiennement n’ont pour but que d’améliorer la qualité de vie des praticiens au meilleur profit de leurs patients et de la population en général. Une association qui veut être forte a besoin de ses membres pour soutenir et développer ses actions. Ensemble, nous sommes plus forts. Bonne lecture. AXXON soutient l’idée que le patient devrait pouvoir consulter ˝ un kinésithérapeute « sans passer par la case médecin » De nombreux dossiers sont présents sur la table d’AXXON ÉDITO BERNARD LAPLANCHE PRÉSIDENT AXXON QUALITÉ EN KINÉSITHÉRAPIE
4 JUIN 2024 PETER BRUYNOOGHE Au cours des derniers mois, le cabinet Vandenbroucke s'est penché sur la possibilité d'un accès direct à la kinésithérapie (ADK), dans des circonstances limitées, sur la base d'un examen kinésithérapique en libre accès (EKLA). En collaboration avec des médecins de différents syndicats de médecins (Domus Medica et GBO) et l'expert du cabinet, le professeur Jan De Maeseneer, un texte de consensus a été élaboré, qui est maintenant soumis à l'avis du Conseil supérieur des médecins spécialistes et généralistes. Après un avis positif de ce Conseil suprême, le cadre législatif pourra être abordé, et ceci dans une nouvelle composition du Parlement fédéral. Le texte de consensus propose une modalité selon laquelle le patient peut s'adresser au kinésithérapeute sans prescription médicale dans des circonstances déterminées, mais associée au fait que le médecin reçoit obligatoirement un rapport du kinésithérapeute. Avec un examen kinésithérapique consultatif gratuit dans des circonstances limitées, associé à un rapport obligatoire au médecin traitant, l'efficacité et la qualité des soins kinésithérapiques visent à valoriser la kinésithérapie. Ce mouvement s'inscrit également dans le cadre d'une harmonisation globale de la coopération mutuelle des professions de santé, prévue par la loi Qualité. Pour ce faire, les objectifs suivants sont proposés : Les médecins et les kinésithérapeutes travaillent ensemble pour fournir des soins de qualité au patient. Le soin approprié au bon endroit et au bon moment va améliorer l'accessibilité des soins pour les patients, le médecin conservant le contrôle des soins et étant moins susceptible d'être confronté à des demandes de régularisation des prescriptions a posteriori. L'application est liée à une communication directe et efficace entre le kinésithérapeute traitant et le médecin (généraliste) ou le spécialiste traitant du patient sous la forme d'un rapport obligatoire, de préférence par voie électronique. Au cours de leur formation, les kinésithérapeutes ont été préparés à l'établissement de rapports destinés aux médecins. Pour cette obligation primordiale, le rapport de kinésithérapie peut faire partie d'un épisode de soins intégrés dans le Belgian Integrated Health Record (BIHR), le dossier de santé intégré belge et contribuer ainsi à la cocréation des informations sur les soins du patient. Afin de garantir la sécurité des soins aux patients, la priorité est de Y aura-t-il une percée dans l'accès direct à la kinésithérapie? AXXON EN ACTION
JUIN 2024 5 rendre accessibles les données médicales importantes pour la kinésithérapie (partage des données). Cela implique un effort d'harmonisation des systèmes de santé et des accords entre les différentes professions de santé. Malgré une formation académique de haut niveau en kinésithérapie, les compétences dont disposent les kinésithérapeutes sont souvent sous-utilisées1. La loi coordonnée sur l'exercice des professions de santé du 10 mai 2015, plus particulièrement les articles 43 et 44, n'a pas suivi l'évolution de la kinésithérapie au cours des dernières décennies La kinésithérapie peut, par exemple, contribuer de manière significative à l'aspect socialement important de la prévention dans le domaine de la santé. Le kinésithérapeute possède l'expertise et les compétences nécessaires pour identifier les troubles, les déficiences et les problèmes dans différents systèmes corporels et groupes cibles et pour spécifier leur gravité et leur étendue conformément à la Classification internationale du fonctionnement, du handicap et de la santé (CIF) / OMS2. La ligne directrice clinique sur la lombalgie et la douleur radiculaire du KCE3 nous permet de penser que l'accès direct à la kinésithérapie réduira les coûts des soins de santé, entre autres parce qu'il y aura moins d'examens techniques et/ou d'interventions chirurgicales supplémentaires. Des études étrangères montrent également que les coûts des soins de santé vont diminuer car le nombre de séances de traitement nécessaires est souvent moins élevé qu'après une référence4,5,6. Il y a donc lieu de modifier l'article 43, § 6, du chapitre 3 (L'exercice de la kinésithérapie) de la loi coordonnée du 10 mai 2015 (la LEPS). Le Roi peut y établir la liste des raisons et des situations dans lesquelles les personnes reconnues à l'article 1er (le kinésithérapeute) peuvent déroger à la condition visée à l'alinéa 1er (la prescription). Pourquoi et quand7 : Pour un examen de kinésithérapie suivi d'un traitement de kinésithérapie, un patient peut consulter directement le kinésithérapeute pour: AXXON EN ACTION
6 JUIN 2024 Le patient se présente chez le kinésithérapeute le kinésithérapeute effectue un screening : est-ce que la demande d’aide ou la plainte et/ou la situation est sûre ? En cas de situation sûre examen kinésithérapique en libre accès (EKLA). Le kinésithérapeute enregistre l’EKLA ou pas et pourquoi. L'EKLA débute : le kinésithérapeute établit un diagnostic fonctionnel, élabore un bilan et un plan de traitement avec le patient. Quelles que soient les conclusions, le rapport est immédiatement transmis au gestionnaire du dossier médical global du patient. Le patient peut faire usage de cet EKLA maximum trois fois par année civile. Nécessité d’un pseudocode distinct pour l’enregistrement de ces prestations et leur défraiement. Nécessité d’un pseudocode CMK distinct pour l’enregistrement de ces prestations et leur défraiement. • Après la mise en œuvre, le système de EKLA avec ADK sera évalué et ajusté si nécessaire par le biais d’un monitoring des données (IMA) • Intégration du rapport de kinésithérapie en tant qu’épisode de soins intégré dans le dossier de santé intégré belge (BIHR) • Création d’un support parmi toutes les parties prenantes impliquées dans la mise en œuvre d’un examen kinésithérapique en libre accès (EKLA) avec le démarrage effectif des traitements de kinésithérapie. • Complément/amendement à l’article 43 §6 de la Loi coordonnée du 10 mai 2015. • Formation/enseignement dans le cadre de l’ADK des kinésithérapeutes souhaitant entrer dans le système de l’EKLA suivi par des traitements. • Sensibiliser les kinésithérapeutes à l’utilisation d’outils électroniques/numériques pour une communication efficace et directe avec le médecin concernant les soins de kinésithérapie prodigués au patient. Pré-phase CAMPAGNE D’INFORMATION Diffusion de l’information via le cabinet de la Santé publique. Informer tous les médecins généralistes et les kinésithérapeutes. Informer les citoyens, les patients (via les mutuelles). • Poursuite du déploiement de la Consultation Médecins Kinésithérapeutes (CMK) afin d’encourager et d’améliorer la collaboration et la communication entre les médecins (généralistes) et les kinésithérapeutes. • Renforcer la communication (numérique) entre le kinésithérapeute traitant et le médecin (généraliste). Phase 1 : phase d’information Phase 2 : mise en œuvre (voir les détails) Phase 3 : analyse de la mise en œuvre Raison de l'enregistrement : drapeau rouge ou aucune indication pour la kinésithérapie. Un avis médical est néanmoins demandé. Screening kinésithérapique Situation sûre? Incapacité de travail ? Le kinésithérapeute renvoie le patient vers le médecin. Le traitement peut débuter APRÈS la prescription suivant la nomenclature applicable. EKLA Fin du traitement? But atteint? Le kinésithérapeute débute le traitement avec un maximum de 9 séances (Accès Direct – ADK). Le kinésithérapeute qui ne se sent pas suffisamment compétent pour assurer cette prise en charge en ADK, est invité à suivre une formation en lien avec « l'ADK ». Nécessité d’un pseudocode pour l’enregistrement de ces prestations et leur défraiement. Rapport au médecin traitant Si l’objectif n’est pas atteint : (à nouveau) renvoi chez le médecin. Traitement kinésithérapique oui oui oui oui oui non non non Préscription Rapport obligatoire au médecin traitant AXXON EN ACTION
JUIN 2024 7 1 La kinésithérapie dans le contexte de la prévention et de la promotion de la santé. 2 La kinésithérapie dans les soins primaires et secondaires. Dans le cadre de l'accès direct à la kinésithérapie, une personne qui se présente au kinésithérapeute avec une demande d'aide sans prescription médicale sera abordée selon un plan strict à suivre, étape par étape. Tout d'abord, la personne sera soumise à un examen de kinésithérapie afin de déterminer si le kinésithérapeute est la personne appropriée pour répondre à la demande d'aide ou à la plainte et/ou si la situation est "sûre". Ce n'est que lorsque ce dépistage indique une "situation sûre" que l'examen kinésithérapique peut être effectué. Ce n'est que lorsque les résultats de l'examen reflètent également une "situation sûre" que le traitement kinésithérapique peut être entamé. L'accès direct à la kinésithérapie n'est autorisé que lorsqu'une situation sûre se présente au cours des étapes susmentionnées ou lorsque les enfants, les adolescents et les adultes se présentent avec un modèle connu du kinésithérapeute avec une évolution normale ou une évolution anormale avec une raison explicable. L’organigramme présente la proposition de mise en œuvre de l'accès direct à la kinésithérapie (ADK) dans des circonstances limitées, sur la base d'un examen kinésithérapique consultatif gratuit associé à un rapport obligatoire au médecin traitant. 1. Le profil de compétence du kinésithérapeute en Belgique à l'horizon 2020, Conseil fédéral de la kinésithérapie, 2016. 2. Quantification et caractérisation de la gravité des troubles, déficiences et problèmes selon l'OMS-CIF. 3. KCE 2017, www.kce.fgov.be, KCE REPORT 287As 4. Fordham R., Hodkinson C. A cost-benefit analysis of open access to kinésitherapy for G.P.s. University of York, Centre for Health Economics : Discussion Paper 29. 1986. 5. Holdsworth LK, Webster VS, McFayden AK, le groupe d'étude écossais sur l'auto-recours à la kinésithérapie. Quels sont les coûts pour le NHS Scotland de l'auto-recours à la kinésithérapie ? Résultats d'un essai national. Kinésitherapy. 2007;93(1):3-11. 6. Leemrijse CJ, Swinkels IC, de Bakker D. Effets de l'accès direct à la kinésithérapie aux PaysBas en 2006. Utrecht : NIVEL, 2006. Eur J Public Health. 2006;16(1):14-15. 7. Avis du Conseil fédéral de la kinésithérapie sur l'accès direct à la kinésithérapie, Avis 2015-05 AXXON EN ACTION
8 JUIN 2024 Quelles sont les meilleures données probantes disponibles concernant l'efficacité et la prestation de la rééducation respiratoire chez l'adulte atteint de bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO)? Conclusion pour la pratique clinique La bronchopneumopathie chronique obstructive se caractérise par une obstruction des voies respiratoires, généralement progressive sur le long terme et principalement due au tabagisme1. La rééducation respiratoire est une composante essentielle de la prise en charge de la BPCO1,2,3,4. La rééducation respiratoire se définit comme un programme de soins multidisciplinaires destiné aux patients atteints d'insuffisance respiratoire chronique, personnalisé et conçu pour optimiser les performances physiques et sociales, ainsi que l'autonomie de chaque patient1. Plusieurs guides cliniques et rapports de groupes de travail d'experts ont été publiés et mettent l'accent sur les avantages de la rééducation et le maintien de l'activité physique en termes d'amélioration de la tolérance à l'exercice et des symptômes tels que la dyspnée et la fatigue chez les personnes atteintes de BPCO. Il existe des données probantes fortes de qualité modérée indiquant le recours à la rééducation respiratoire (RR) chez toutes les personnes atteintes de BPCO. Il pourrait s'avérer approprié d'orienter ces personnes vers un programme de RR : 1) au moment du diagnostic, 2) à la sortie de l'hôpital après une exacerbation ou 3) lorsque les symptômes se détériorent progressivement. EBPRACTICENET Bronchopneumopathie chronique obstructive : rééducation respiratoire EXXPERT
JUIN 2024 9 Chaque membre de l'équipe qui prodigue le programme de rééducation respiratoire possède les compétences nécessaires pour offrir un programme sûr et efficace. Le guide clinique indique que les patients soient soumis à une évaluation complète avant sa participation (notamment pour identifier les objectifs du patient, les besoins en soins de santé, l'état nutritionnel, la capacité d'autogestion, l'éducation en matière de santé, l'état de santé psychologique, l'environnement social, les pathologies comorbides et les capacités d'exercice). Les programmes de rééducation respiratoire sont généralement multidisciplinaires et comprennent, mais sans s'y limiter, l'entraînement par l'exercice, l'éducation, l'autogestion, les interventions nutritionnelles et le soutien psychosocial. Ces programmes de rééducation durent entre 6 et 8 semaines. L’exercice supervisé est recommandé au moins deux fois par semaine et peut inclure une combinaison d'entraînement aérobie et de résistance pour améliorer la force et l'endurance. L’efficacité de la rééducation respiratoire doit régulièrement faire l'objet d'une évaluation pour démontrer la progression et la réalisation des objectifs du patient. À la fin du programme, les participants reçoivent des conseils dans le cadre de l'exercice continu, l'activité physique et l'autogestion. Une revue systématique a été menée pour évaluer l'efficacité des programmes de rééducation respiratoire de la BPCO sur les résultats liés à la santé. Les conclusions de la revue ont démontré que la rééducation respiratoire améliorait de manière significative tous les résultats, y compris la dyspnée, la fatigue, la fonction émotionnelle et qu'elle renforçait le sentiment de contrôle. Les auteurs ont noté une quantité importante de recherches menées dans ce domaine et indiquent qu'aucun autre essai n'était nécessaire pour déterminer son efficacité. Une revue systématique a évalué l'efficacité de la rééducation respiratoire après une exacerbation de BPCO. Les auteurs ont rapporté que la rééducation respiratoire a produit un impact positif sur l'amélioration de la qualité de vie liée à la santé après une exacerbation. Cependant, les auteurs notent que les études plus récentes n'ont démontré aucun avantage sur la réhospitalisation et la mortalité, en précisant qu'il est nécessaire de poursuivre la recherche. Caractéristiques des données probantes Ce résumé des données probantes est le résultat d'une recherche documentaire structurée dans une sélection de bases de données factuelles dans le domaine des soins de santé. Les données probantes relatives à ce domaine sont basées sur : Les guides de la Global Initiative for Chronic Lung Disease (GOLD), qui reposent sur des revues systématiques et le consensus d'un groupe d'experts internationaux. Les guides de rééducation respiratoire d'Australie et de la Nouvelle Zélande. Les guides britanniques de la British Thoracic Society sur la rééducation respiratoire chez l'adulte. Le groupe de référence d'experts de la Canadian Thoracic Society, documenté par une revue systématique de la littérature et une approche Delphi, a développé des indicateurs de qualité pour les programmes de rééducation respiratoire. Déclaration de politique générale de l'American Thoracic Society/European Respiratory Society. Une revue systématique de 65 essais contrôlés randomisés portant sur 3.822 participants. Une revue systématique de 20 RCT portant sur 1.477 participants. EXXPERT
10 JUIN 2024 Conseils étayés pour la pratique 1 La rééducation respiratoire doit être proposée à tous les patients atteints de BPCO afin d'améliorer leurs symptômes, fonction, état psychosocial et qualité de vie liée à la santé (Grade A). 2 On dirige ces personnes vers un programme de rééducation respiratoire au moment du diagnostic, à la sortie de l'hôpital après une exacerbation ou lorsque les symptômes s'aggravent (Grade B). 3 Les professionnels de la santé qui prodiguent des programmes de rééducation respiratoire doivent posséder les compétences pour offrir un programme sûr et efficace (Grade B). 4 Les participants sont évalués avant de commencer la rééducation respiratoire ; l'évaluation est susceptible d'inclure l'identification des objectifs, des besoins en soins de santé, de l'état nutritionnel, la capacité d'autogestion, l'éducation en matière de santé, l'état de santé psychologique, l'environnement social, les pathologies comorbides et les capacités d'exercice (Grade B). 5 Les programmes de rééducation respiratoire doivent être multimodaux et inclure, mais sans s'y limiter, l'entraînement par l'exercice, l'éducation, l'autogestion, les interventions nutritionnelles et le soutien psychosocial (Grade B). 6 Les programmes de rééducation sont offerts entre 6 et 8 semaines et ne durent pas plus de 12 semaines (Grade A). 7 Les exercices supervisés au moins 2 fois par semaine font partie intégrante du programme de rééducation respiratoire (Grade B). 8 L'entraînement par l'exercice sous forme d'entraînement aérobie et de résistance doit être un élément central de la rééducation respiratoire (Grade B). 9 L'efficacité des programmes de rééducation respiratoire doit régulièrement faire l'objet d'une évaluation pour démontrer la progression et la réalisation des objectifs (Grade B). 10 À la fin du programme de rééducation respiratoire, les participants reçoivent des conseils sur l'exercice continu, l'activité physique et l'autogestion (Grade B). EXXPERT
JUIN 2024 11 RÉFÉRENCES Porritt, K. Evidence Summary. Chronic Obstructive Pulmonary Disease: Pulmonary Rehabilitation. The JBI EBP Database. 2022; JBI-ES-1323-3. 1. Global Initiative for Chronic Lung Disease. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. 2020. Disponible sur https://goldcopd.org/ gold reports/ [https://goldcopd.org/gold-reports/) [cité le 3 mai 2022]. 2. Alison JA, McKeough ZJ, Johnston K, McNamara RJ, Spencer LM, Jenkins SC, et al. Australian and New Zealand Pulmonary Rehabilitation Guidelines. Respirology. 2017; 22(4):800-819. 3. Bolton C, Bevan-Smith E, Blakey JD, Crowe P, Elkin S, Garrod R, et al. British Society Thoracic guideline on pulmonary rehabilitation in adults. Thorax. 2013; 68: i1-i30. 4. Dechman G, Cheung W, Ryerson C, Hernandez P, Stickland M, Gershon A, et al. Quality indicators for pulmonary rehabilitation programs in Canada: A Canadian Thoracic Society expert working group report. Can J Respir Crit Care Sleep Med. 2019; 199-209. 5. Rochester CL, Vogiatzis 1, Holland AE, Lareau SC, Marciniuk DD, Puhan MA, et al. An Official American Thoracic Society/European Respiratory Society Policy Statement: Enhancing lmplementation, Use, and Delivery of Pulmonary Rehabilitation. Am J Respir Crit Care Med. 2015; 192(11):1373-86. 6. McCarthy B, Casey D, Devane D, Murphy K, Murphy E, Lacasse Y. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015; (2):CD003793. 7. Puhan MA, Gimeno-Santos E, Cates CJ, Troosters T. Pulmonary rehabilitation following exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2016; 12(12):CD005305. Les conflits d'intérêts de l’auteur, potentiels ou avérés, sont identifiés et traités conformément aux normes du comité international des éditeurs des journaux de médecine (ICMJE). Pour plus de détails sur la méthode de développement, voir Munn Z, Lockwood C, Moola S. The development and use of evidence summaries for point of care information systems: A streamlined rapid review approach. Worldviews Evid Based Nurs. 2015;12(3):131-8. REMARQUE: L’information présentée dans ce résumé des données probantes ne doit être utilisée que par des experts dans le domaine auquel l'information se rapporte. Il sied de vérifier l'applicabilité de l'information dans le contexte de soins donné avant son utilisation. Bien que toute précaution ait été prise pour s'assurer que le résumé des données probantes synthétise la recherche disponible et le consensus d'experts, chaque perte, préjudice, frais, dépense ou responsabilité résultant du fait de s'appuyer sur cette information (que ce soit dans le cadre d'un contrat, par négligence ou autre) sont exclus, dans les limites autorisées par la loi. Copyright© 2022 JBI, sous licence à l'usage des membres de la société pendant la durée de leur partenariat. EXXPERT
12 JUIN 2024 The first recommendations on dynamic resistance training (RT) for patients with cardiovascular diseases (CVD) were published in 1996, acknowledging the beneficial effects on muscle strength and mass.1 Due to safety concerns associated with the presumed acute physiological responses to RT, such as abnormal haemodynamic responses, its use, optimization, and implementation in cardiac rehabilitation (CR) programmes remained limited and debated for a long time.2 In 2016, more than 50% of (inter)national guidelines on CR did not include RT in their exercise-based recommendations, mostly due to a lack of consensus on the interpretation of available evidence of RT characteristics (i.e. progression, intensity, and volume).3 Maximal muscle strength is associated with a lower incidence of heart failure (HF), all-cause, and CVD mortality in coronary artery disease (CAD) patients.4,5 Several studies showed that concurrent exercise training programmes, including RT and aerobic training (AT), elicited greater improvements in maximal aerobic capacity (VO max), muscle strength, and mass when compared to AT alone.6 The combination of RT with AT has, therefore, recently gained popularity among out-patient centre-based CR programmes. However, it must be noted that large differences in RT loads are applied, with most interventions merely adopting a progressive relative lowload [LL, 30–40% of one repetition maximum (1-RM)] to moderate-load (ML, 20–50% of 1-RM) approach in patients with CAD or HF,6,7 while only two studies applied HL-RT in already stable and well-conditioned patients with CAD.8,9 Both latter studies showed a superior effect of combined AT with HL-RT over AT alone in improvements of VO2max and muscle strength.8,9 Therefore, LL-RT characteristics may provide a suboptimal stimulus for muscle adaptations among older and/or frail patients, as studies among healthy older adults have shown a greater increase in maximal muscle strength following high-load RT (HL-RT, 70– 90% of 1-RM) compared to LL-RT.10 In light of the contradiction between recent (pre-)clinical evidence on RT modalities and the clinical application of RT in CR, this viewpoint provides an overview of the recent advances in the safety and efficacy of HL-RT when compared to traditionally-used LL-RT, and how this may be adopted in early phases of CR among patients recovering from an acute myocardial infarction or decompensation of HF. TIM KAMBIČ, DOMINIQUE HANSEN, THIJS M.H. EIJSVOGELS EUROPEAN JOURNAL OF PREVENTIVE CARDIOLOGY (2024) 00, 1–3 (FEBRUARI 2024) High-load resistance training in cardiac rehabilitation: is it time to debunk old clinical dogmas for a better clinical EXXPERT
JUIN 2024 13 Safety developments of resistance training Resistance training was traditionally perceived as unsafe among the clinical community due to its presumed potential excessive increase or even drifts in haemodynamics [e.g. heart rate (HR), blood pressure (BP), and cardiac output], which may increase the risk for acute cardiovascular complications (e.g. syncope, hypertension, myocardial ischaemia, and atrial fibrillation).1,2 However, recent mechanistic studies have challenged these old clinical dogmas by assessing the impact of isolated RT characteristics (lifting technique and cadence, breathing during exercise, training volume per exercise and set, rest between sets and exercises) on physiological responses.11–13 For example, a lower HR and BP response was found following a single session of HL-resistance exercise (RE) (4–10 repetitions/set at 70–90% of 1-RM) compared to LL-RE (15–20 repetitions/set at 30– 40% of 1-RM) in CAD patients.11,13 Furthermore, a lower HR, systolic BP, and cardiac output was also found following a faster lifting cadence (1 s:1 s for concentric and eccentric contraction) with longer breaks between sets (≥60–90 s) compared to a slower lifting cadence (>2 s:2 s) with shorter breaks between sets (≤45 s).12,13 These emerging insights highlighted the possibility to minimize the potential deleterious effects of RT on haemodynamics and gave momentum to further study the implementation of RT in CR.2 Standard exercise testing Exercise-based cardiac rehabilitation Bad tolerance to baseline HL-RTrehabilitation Good tolerance to baseline HL-RT Enrolment to cardiac rehabilitation Transfer when tolerable Testing of safety and tolerability of RT Muscle strength: 1-RM (3-5 RM testing) HL-RT (3 sets, 8 reps/set, 80% 1-RM, 90 s rest/set, 1 s:1 s lift, cadence) LL-RT (3 sets, 16 reps/set, 40% 1-RM, 90 s rest/set, 1 s:1 s lift, cadence) Hemodynamic measurements: HR, BP, SaO2, CV signs and symptoms Rating of perceived exertion: Borg’s 0-10 or 6-20 scale Other assessments: chronic muscle injuries, musculoskeletal symptoms Standard resistance training Patients with coronary artery disease LL-RT HL-RT 2-4 sets, 12-15 reps/set, 40-80% of 1-RM Patients with heart failure LL-RT ML-RT 2-4 sets, 8-15 reps/set, <30-60% of 1-RM lifting cadence: 1 s:1 s, rest between sets: 90 s Optimised resistance training Patients with coronary artery disease HL-RT HL-RT 2-4 sets, 7-11 reps/set, 70-80% of 1-RM Patients with heart failure ML-RT HL-RT 2-4 sets, 7-12 reps/set, <55-70% of 1-RM lifting cadence: 1 s:1 s, rest between sets: 90 s EXXPERT
14 JUIN 2024 EXXPERT
JUIN 2024 15 Transition from low- to high-load resistance training While the safety and benefits of a single session of HL-RT were established in healthy older adults10 and CVD patients,2 the safety and exercise tolerability of HL-RT in early CR after myocardial infarction and/or HF-related hospitalization remained unknown. These knowledge gaps were recently addressed in a randomized cross-over study that compared the safety and haemodynamic responses to three sets of LL-RE (16 repetitions/ set at 40% of 1-RM) and HL-RE (8 repetitions/set at 80% of 1-RM) in 41 patients with CAD prior to CR enrolment (≤1.5 months after an acute coronary event).14 No major adverse cardiovascular or musculoskeletal adverse events occurred in both RT interventions. Moreover, a similar increase in HR (66 ± 9 to 86 ± 11 beats/min vs. 68 ± 10 to 86 ± 13 beats/min), systolic BP (129 ± 20 to 146 ± 23 mmHg vs. 130 ± 17 to 146 ± 21 mmHg), and rating of perceived exertion [7 (5–8) points vs. 7 (6–8) points] was observed during LL-RE and HL-RE, respectively.14 Based on these findings, a threearm randomized controlled trial was subsequently conducted to compare the effects of LL-RT and HL-RT in early phases of CR on VO2max and muscle strength. Coronary artery disease patients performed progressive moderate-to-high intensity AT (50–80% of baseline peak power output) alone or in combination with either progressive LL-RT (3 sets, 12–20 repetitions/set at 35% −40% of 1-RM) or HL-RT (3 sets, 6–11 repetitions/set at 70–80% of 1-RM) during 36 supervised exercise training sessions over 12 weeks.15 Resistance training in combination with AT was safe, and AT + HL-RT elicited a greater improvement in VO2max (+35 ± 25%) compared with AT alone (+17 ± 22%, P = 0.032), but not when compared with LL-RT (+24 ± 21%, P = 0.57). Furthermore, a greater increase in maximal muscle strength of knee extensors was found following AT + HL-RT (+17 ± 9%) when compared to AT + LL-RT (+10 ± 5%, P = 0.018) or AT alone (+1 ± 8%, P < 0.001).16 In a comparable study among patients with chronic HF, the excellent safety (i.e. no adverse CVD or musculoskeletal events) of concurrent AT with LL-RT (3 sets, 18–22 repetitions/set at 35–40% of 1-RM) and AT with ML-to-HL-RT (3 sets, 12 repetitions/set at 55– 70% 1-RM) was confirmed. Similar improvements in VO2max (+24 ± 28% vs. + 19%±52%, P = 0.73) and maximal muscle strength (+25 ± 53% vs. + 17 ± 43%, P = 0.70) were observed following LL-RT and HLRT.17 These neutral findings may be attributable to the small differences in RT loads between treatment arms (but within the guideline-directed RT intensities) and suggest the need for high RT intensities (≥70% of 1-RM) to induce superior increases in muscle strength, at least in active HF patients, as was shown in CAD patients.16 Furthermore, the use of HL-RT was recently extended to teenagers with Fontan circulation. In this study, the young patients [13 (5) years old] performed HL-RT (3 sets, 6–8 repetitions/set) consisted of predominantly lower limb REs and received a complimentary high protein diet (daily intake of 2 g/kg of body weight). High-load RT was superior to standard care in improving maximal aerobic capacity [+2.2 (1.4) mL kg/min vs. −1.9 (3.0) mL kg/ min, P < 0.001], maximal strength of lower limbs [knee extension, +51 (31) Newtons vs. −1 (12) Newtons, P = 0.017], and even cardiac function [indexed stroke volume post HL-RT vs. baseline, +3.2 (3.1) mL/m2, P = 0.014].18 Implementation of high-load resistance training A recent position statement of the European Association of Preventive Cardiology recommends that HLRT could be adopted in the later phase of CR.19 However, based on the emerging data on the safety and efficacy of HL-RT in early CR phases, we propose to revise this approach. Within the limited time of standard CR programmes (≤12 weeks) in most European countries, HL-RT should be prioritized as early as possible to achieve optimal benefits for patients. Early implementation of HL-RT is particularly important in patients who were physically more active before diagnosis and/or have a desire to regain muscle strength for daily life routines and/or re-employment. The benefits of HL-RT should be also promoted among female patients to increase their adherence and benefits in comparison to male patients.20 This liberal approach would also allow greater room for shared decision-making, hence optimizing the prescription and adherence to CR.21 We propose to conduct a standardized RE test upon CR enrolment with the aim to assess the patient’s exercise tolerability and haemodynamic responses to HLRT. Patients can be directly referred to HL-RT in absence of abnormal responses. Alternatively, patients could participate in a run-in phase of LLto-ML-RT followed by a transfer to HL-RT, when possible (Figure 1). The run-in phase of LL-to-ML-RT could rely on recent progression models in patients with CAD and HF, which allow patients to overcome similar RT volume (e.g. total training load lifted), as they would during HL-RT.15,17,22 In addition, alternative methods for easier and safer application of HL-RT were also recently introduced.23 EXXPERT
16 JUIN 2024 A recent review proposed different set redistributions by adjusting the number of repetitions/set to lower the exercise time, which is wellestablished to be the main factor of the magnitude of the haemodynamic response.2 For example, HL-RE distributed in 4 sets of 5 repetitions/ set at 80% of 1-RM separated by 30 s of rest could potentially yield even lower haemodynamic responses23 compared with traditional HL-RE consisted of 4 sets of 6–8 repetitions/ set at 80% of 1-RM separated by 90 s of rest.16 However, the effects of such modifications of HL-RT on exercise tolerability and safety remain to be elucidated in CR. Conclusions and future research directions For now, HL-RT has been shown to be safe and tolerable in the early phase of CR.14,16,17,22 Concurrent exposure to AT and HL-RT induces a greater improvement in maximal muscle strength compared to LL-RT in CAD patients. In HF patients, HL-RT and LL-RT induced similar improvements, likely due to a lower initial RT load applied in HF than CAD patients (55% vs. 70% of 1-RM). Future HL-RT studies should thus focus on (i) the benefits of higher initial RT loads in HF patients, (ii) the safety and efficacy among sarcopenic and/or frail patients with valvular disease, peripheral artery disease, and elderly patients, and (iii) the possibility to enrich hybrid and home-based CR with concurrent exercise training programmes. These efforts may strengthen CR-induced health outcomes, as greater increases in fitness, muscle mass, and muscle strength are likely to contribute to a better clinical tomorrow for patients with CAD and HF.2,19 EXXPERT
JUIN 2024 17 REFERENCES 1. Verrill DE, Ribisl PM. Resistive exercise training in cardiac rehabilitation: an update. Sport Med 1996;21:347–383. 2. Hansen D, Abreu A, Doherty P, Völler H. Dynamic strength training intensity in cardio- vascular rehabilitation: is it time to reconsider clinical practice? A systematic review. Eur J Prev Cardiol 2019;26:1483–1492. 3. Price KJ, Gordon BA, Bird SR, Benson AC. A review of guidelines for cardiac rehabilita- tion exercise programmes: is there an international consensus? Eur J Prev Cardiol 2016; 23:1715–1733. 4. Kamiya K, Masuda T, Tanaka S, Hamazaki N, Matsue Y, Mezzani A, et al. Quadriceps strength as a predictor of mortality in coronary artery disease. Am J Med 2015;128: 1212–1219. 5. Ueno K, Kamiya K, Hamazaki N, Nozaki K, Ichikawa T, Yamashita M, et al. Leg strength and incidence of heart failure in patients with acute coronary syndrome. Eur J Prev Cardiol 2023:zwad406. 6. Hollings M, Mavros Y, Freeston J, Fiatarone Singh M. 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18 JUIN 2024 De plus en plus de voix s’élèvent pour proposer régulièrement aux personnes à haut risque de cancer du poumon, comme les gros (ex-)fumeurs, un dépistage au moyen d’un CT-scan à faible dose. Les possibilités de traitement et les chances de survie sont en effet nettement meilleures lorsque ce cancer est identifié à un stade précoce. Le Centre Fédéral d’Expertise des soins de santé (KCE) a été chargé de se pencher sur l’efficacité, la sécurité et le rapport coût-efficacité d’un tel dépistage. Il ressort de ces recherches que le dépistage du cancer du poumon présente des avantages et des inconvénients considérables, qui doivent être mûrement pesés par les autorités puis par les personnes à haut risque elles-mêmes. Le dépistage du cancer du poumon peut être coût-efficace si les autorités sont prêtes à débourser un montant de plus de 20.000 € pour le gain d’une année de vie en bonne santé. Le cancer du poumon est une maladie fréquente, mais qui, malheureusement, n’est actuellement souvent découverte qu’à un stade avancé, lorsque les chances de guérison sont très limitées. Il ressort des chiffres belges récents de la mortalité par cancer que le cancer du poumon est la première cause de mortalité oncologique dans notre pays. La mesure la plus efficace et coûtefficace pour prévenir le cancer du poumon est d’arrêter de fumer ou, mieux, de ne jamais commencer. De plus en plus de voix s’élèvent toutefois aussi pour soumettre régulièrement les personnes à haut risque de cancer du poumon, comme p.ex. les gros (ex-)fumeurs, à un dépistage au moyen d’un CT-scan à faible dose (LDCT). Les possibilités de traitement et les chances de guérison sont en effet nettement meilleures à un stade précoce. Contrairement à ce que l’on aurait tendance à supposer intuitivement, le dépistage comporte toutefois aussi des inconvénients tant pour les participants eux-mêmes que pour la société. Avant de décider d’organiser un dépistage au sein de la population, les autorités doivent donc soigneusement peser ses avantages et inconvénients. Le citoyen aussi doit être clairement informé de ces avantages et inconvénients pour pouvoir poser un choix éclairé ; il s’agit là d’une obligation éthique, même s’il en découle un plus faible taux de participation au dépistage. Le KCE a été chargé d’investiguer l’efficacité, la sécurité et le rapport coût-efficacité d’un éventuel dépistage du cancer du poumon dans notre pays. Les résultats de cette étude sont présentés dans la figure ci-dessous, qui illustre les conséquences du dépistage pour 1000 personnes à haut risque. Un équilibre délicat entre avantages et inconvénients Il ressort de l’examen de la littérature que le dépistage du cancer du poumon permet effectivement d’abaisser la mortalité par cancer du poumon de 21 % et la mortalité générale de 5 % chez les personnes qui y participent. Appliquée à la Belgique, notre analyse révèle ainsi que, si 1000 personnes à haut risque participent à trois tours de dépistage, celui-ci aura permis de sauver 3 vies 10 ans plus tard. D’un autre côté, un certain nombre de participants seront inutilement inquiétés par un résultat dit faux positif. Ces personnes devront subir des examens invasifs supplémentaires tels que des biopsies, des bronchoscopies ou même des interventions chirurgicales. À côté du stress inutile qu’elles engendrent, ces procédures peuvent aussi entraîner des complications. En outre, un certain nombre de participants recevront un résultat indéterminé (non concluant) imposant la réalisation d’un nouveau CT-scan, avec le stress, les désagréments et les coûts supplémentaires qui en découlent. Chez certains participants, le dépistage amène par ailleurs à diagnostiquer et à traiter des tumeurs qui, si elles n’avaient pas été identifiées, n’auraient évolué que très lentement voire pas du tout et n’auraient représenté aucun danger, parce que le patient serait mort de vieillesse ou d’une autre maladie avant qu’elles ne deviennent éventuellement problématiques (surdiagnostic et surtraitement). Le dépistage du cancer du poumon peut sauver des vies, mais il présente aussi de sérieux inconvénients EXXPERT
JUIN 2024 19 Comme l’examen de dépistage porte sur l’ensemble du thorax, il met parfois aussi en lumière des problèmes de santé au niveau d’autres organes (cœur, œsophage, etc.). C’est ce que l’on appelle des découvertes fortuites. Celles-ci donnent lieu à des examens complémentaires parfois invasifs, dont certains s'avèrent par la suite inutiles. Il n’est pas encore clair actuellement si ces découvertes fortuites représentent finalement un avantage pour les participants, ou plutôt un inconvénient. Un certain nombre de cancers d’évolution rapide vont par ailleurs se manifester entre deux dépistages. Ce sont les « cancers d’intervalle». Il faut donc veiller à ce que la participation au dépistage ne crée pas une impression trompeuse de sécurité. À plus long terme, il existe aussi un faible risque de cancer dû à l’exposition répétée aux rayons nocifs du CT-scan, même faiblement dosé. Ces avantages et inconvénients ont tous leur importance et doivent donc être mûrement pesés les uns par rapport aux autres. Le dépistage du cancer du poumon en Belgique serait-il un investissement payant ? Le KCE a calculé que, dans notre pays, le dépistage du cancer du poumon déboucherait sur un rapport coût-efficacité différentiel de 18.530 € par année de vie gagnée en bonne santé. Un certain nombre d’éléments ont un impact majeur sur ce rapport coût-efficacité, comme le nombre de surdiagnostics, les ristournes confidentielles sur certains traitements anticancéreux, les coûts engagés pour atteindre et inviter le groupe-cible et le nombre de participants au dépistage. Le dépistage du cancer du poumon peut donc être coût-efficace si les autorités sont prêtes à payer plus de 20.000 € par année de vie gagnée en bonne santé. Il appartient maintenant aux décideurs politiques de poser un choix mûrement réfléchi sur la base de ces données et d’éventuels autres facteurs. Idéalement, les autorités devraient notamment examiner au préalable dans quelle mesure le groupe-cible serait disposé à participer au dépistage après avoir été correctement informé de tous les avantages et inconvénients. Il est aussi important d’évaluer en amont l’impact du dépistage sur le budget de la santé et sur le système de soins (en termes de disponibilité des prestataires et de l’appareillage nécessaire). RÉFÉRENCES Desimpel Fabian, Luyten Janis, Camberlin Cécile, Primus-de Jong Célia, Verleye Leen, Neyt Mattias. Dépistage du cancer du poumon chez les personnes à haut risque. Health Technology Assessment (HTA). Bruxelles. Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE). 2024. KCE Reports 379BS. DOI: 10.57598/R379BS. Retrouvez le rapport complet réalisé par le KCE en consultant le site web du Centre Fédéral d’Expertise des Soins de Santé ou en surfant sur www.axxon.be. Figure illustrant l’impact d’un dépistage réalisé chez 1000 personnes. EXXPERT
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