AXXON_Exclusief_Juni

JUNI 2021

Beroepsvereniging voor kinesitherapeuten

Exclusief

SPECIAL

Kinesitherapie in de orthopedie,
reumatologie en traumatologie

Het ledenmagazine voor en door kinesitherapeuten

INHOUD EXXTRA

EXXTRA VAKLITERATUUR

04 Reumageneesmiddelen Psychologische ondersteuning na
blijken niet te werken bij COVID-19-klachten en opname
coronapatiënten in Belgische
ziekenhuizen Een behandelleidraad voor hulpverleners

AXXON IN ACTIE Een aanzienlijk aantal mensen
belandde in het ziekenhuis na een
06 Directe toegang voor besmetting met het COVID-19-
kinesitherapie voor acute lage virus. Sommigen ontwikkelen na
rugpijn: een pragmatische opname of een ernstig ziektebeloop
pilootstudie in België psychische klachten, waaronder
angst, depressie en uitputting.

EXXPERT Deze leidraad werd ontwikkeld om
wetenschappelijk onderbouwde
10 Conservatieve behandeling bij handvatten te bieden aan
volwassenen met scapholunaire psychosociale hulpverleners bij
instabiliteit. het behandelen en begeleiden
van personen met ernstige of
16 Oefentherapie voor aanhoudende psychische gevolgen
ankyloserende spondylitis. van een COVID-19- besmetting en
gerelateerde opname.
18 Hoeveel vennootschapsbijdrage
betaal je in 2021? Omdat klachten zeer uiteenlopend De leidraad bevat meerdere
kunnen zijn, gaande van angst behandelmodules, gebaseerd op
tot depressie of PTSS, hanteert goed gevalideerde principes en
deze behandelleidraad een behandelingen, die kunnen worden
transdiagnostische aanpak. Op ingezet op basis van de noden van de
die manier worden het individu en cliënt. Dat laat toe een behandeling
specifieke werkzame processen op maat uit te werken.
vooropgesteld.

AXXON EXCLUSIEF PUBLICATIE VAN AXXON VZW JUNI 10% KORTING Uitgeverij: Acco
ALS AXXON-LID Auteurs: Anouk Vanden Bogaerde,
2021 DRIEMAANDELIJKSE UITGAVE  – JAARGANG 12  – NR. 50   – Charlotte Van Hamme, Pauline
IMPERIASTRAAT 16  – 1930 ZAVENTEM AFGIFTEKANTOOR: BRUSSEL € 15,75 I.P.V. € 17,50 Stas, Ernst H. W. Kost
X ERKENNINGSNUMMER: P910666  – VERANTWOORDELIJKE Publicatiedatum: 29 januari 2021
UITGEVER: PETER BRUYNOOGHE  – IMPERIASTRAAT 16  – 1930 Pagina’s: 66
ZAVENTEM REDACTIE & COPYWRITING: SÉBASTIEN KOSZULAP,
SOPHIE JANS & HELENA D.MILONAS  – [email protected] ISBN: 9789464143829
VERTALING: EMILY VAN COOLPUT  – ERIK VERTRIEST CONCEPT
EN VORMGEVING: C3CREATIES DRUKWERK: SYMETA ONLINE BESTELLEN OP WWW.ACCO.BE MET ACTIECODE:
CORRESPONDENTIEADRES AXXON: IMPERIASTRAAT 16 – 1930 AXXON10MZ2503
ZAVENTEM  – TEL: 02 709 70 80  – FAX: 02 749 96 89  – WWW.
AXXON.BE REKENINGNUMMER VOOR LIDMAATSCHAP: BE18 DEZE KORTING IS GELDIG TOT EN MET 31 JULI 2021. EXCLUSIEF VERZENDKOSTEN (€ 2,45 PER BESTELLING).
3631 0868 1365

U ontvangt dit tijdschrift op de naam en het adres die zijn opgenomen in
ons adressenbestand. In uitvoering van de wet van 8 december 1992 tot
bescherming van de persoonlijke leefsfeer hebt u inzage- en correctierecht. De
artikels/publiciteit verschijnen onder verantwoordelijkheid van de auteurs/
firma’s. AXXON houdt zich het recht voor om ingestuurde teksten en/of
publiciteit die het beroep kunnen schaden te weigeren.
© Niets uit deze uitgave mag worden vermenigvuldigd en/of openbaar
gemaakt door middel van druk, microfilm, fotokopie of op welke andere wijze
dan ook, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de uitgever.

02 JUNI 2021

DIRK VERLEYEN VOORZITTER AXXON, KWALITEIT IN KINESITHERAPIE VOORWOORD

Patiëntenparticipatie
en empowerment van
de kinesitherapie

Iedereen wil controle uitoefenen relevanter naarmate er meer ziektes Ook de relatie tussen verschillende
over zijn of haar leven, in welke chronisch zijn en meer mensen zorgverstrekkers, zoals die tussen
omstandigheden dan ook. Het meerdere ziektes hebben. een kinesitherapeut en een arts,
gevoel van controle te verliezen en Dat een patiënt mede moet empowert worden.
afhankelijk te zijn maakt mensen verantwoordelijkheid draagt voor
ongelukkig, zelfs ziek. Het concept zijn gezondheid – een essentieel Macht heeft dikwijls te maken met
patient empowerment betekent dat aspect van patient empowerment afhankelijkheid van middelen zoals
patiënten controle of een gevoel – is essentieel voor de preventie informatie, kennis, vaardigheden,
van controle krijgen over hun van ziekte. Betrokkenheid van de tijd, affectie en aanhankelijkheid.
gezondheid en gezondheidszorg. patiënt betekent ook delen in de De voorschrijver/verwijzer heeft het
Het communiceren als professionele verantwoordelijkheid. Als een patiënt unieke recht om een ziekte te labelen,
zorgverlener met je patiënten op om medicatie voor te schrijven of
een gelijkwaardige en respectvolle louter moet ondergaan, zoekt hij ziekteverlof toe te kennen. Hoe
manier empowert hen. uiteraard meteen een schuldige als belangrijker de bronnen zijn voor
iets niet loopt zoals het zou moeten. de patiënt, hoe meer macht de arts
Afhankelijk worden door ziekte kan Hij zit er dan zelf immers voor niets heeft. Als patiënten onzeker zijn, of
nog zieker maken en zelfs weerstand tussen. Empowerment is dus ook een bang voor wat ze hebben, kunnen
(zoals agressie) aanwakkeren. Het proces dat leidt tot minder conflicten ze nog afhankelijker worden van de
afhankelijkheidsgevoel verkleinen is tussen patiënten en zorgverleners middelen van de arts en een gevoel
in het belang van de gezondheid (bron: www.patientempowerment.be). van controleverlies te hebben.
van de patiënt en van de relatie
patiënt-zorgverlener. Patient Door het vaak ontbreken
empowerment is gerelateerd aan van nuttige resources zit de
de bejegening van de patiënt en kinesitherapeut ook dikwijls in een
dus aan de kwaliteit van de relatie afhankelijkheidssituatie. De resource-
patiënt-zorgverlener. Het laat toe power van de arts-voorschrijver
via communicatie inzicht te krijgen weegt zwaarder door dan die van
in het niveau van betrokkenheid de kinesitherapeut. Toegang tot
dat de patiënt wenst. Het is een gegevensdeling en een gedeeld
voorwaarde tot zelfmanagement of elektronisch kinesitherapeutisch
zelfbehandeling door de patiënt, dossier moeten de empowerment
waarbij deze een actieve rol van de kinesitherapie naar de nabije
opneemt in zijn gezondheidsproces. toekomst faciliteren. Netwerkzorg
De patiënt heeft de regie. Dat is rond de patiënt, met het accent
voor een chronische patiënt nog op samenwerking, integratie,
belangrijker dan voor een andere. innovatie en digitalisatie worden
Dit alles kan leiden tot hogere een zeer belangrijke strategische
therapietrouw. Dat wordt nog gezondheidsdoelstelling.

JUNI 2021 03

EXXTRA MICHAËL TORFS VRT NWS

Reumageneesmiddelen
blijken niet te werken
bij coronapatiënten in
Belgische ziekenhuizen

Uit een nieuwe Belgische studie blijkt dat drie verschillende geneesmiddelen tegen
reuma geen impact hebben bij COVID-patiënten in onze ziekenhuizen.
“In tegenstelling tot wat uit eerdere studies naar voren kwam, is er geen effect op
de genezing, de duur van de ziekenhuisopnames of de overlevingskans”, luidt de
conclusie. Het is dan ook de vraag of de richtlijn voor het toedienen van middelen
tegen reuma aan coronapatiënten niet moet worden herbekeken, vertelt de
coördinator van de studie Bart Lambrecht.

Aan de nieuwe studie namen 16 Belgische ziekenhuizen Die interleukine-1 en interleukine-6 zijn ontstekingsstoffen
deel waarbij het Universitair Ziekenhuis (UZ) Gent de die ook koorts veroorzaken en bij overmatige
coördinatie op zich nam en het Federaal Kenniscentrum hoeveelheden nadelig kunnen zijn voor hart, nieren,
voor de Gezondheidszorg (KCE) via zijn KCE Trials hersenen en lever. Bovendien veroorzaken ze ook
Programme de financiering. overmatige bloedstolling en klontervorming bij patiënten.
De overmatige productie van die ontstekingstoffen staat
De reumageneesmiddelen tocilizumab, siltuximab en bekend als een “cytokinestorm”.
anakinra blijken volgens de studie geen impact te hebben
bij de behandeling van Belgische coronapatiënten die Niet het verhoopte resultaat?
in het ziekenhuis zijn opgenomen. Aan de studie namen
342 patiënten deel. We schetsen het verhaal in drie Aan de studie namen dus bijna 350 gehospitaliseerde
hoofdstukken. coronapatiënten deel. Zij kregen tocilizumab of siltuximab
toegediend, middelen die IL-6 blokkeren, of anakinra,
Reumageneesmiddelen en corona? dat IL-1 blokkeert, zegt professor Lambrecht. “Sommige
patiënten kregen naast de standaardbehandeling twee
“Tijdens de eerste coronagolf zagen we overdreven middelen tegelijk toegediend. We vergeleken hun
afweerreacties in de longen van patiënten met een ernstig vooruitgang met die van 76 andere patiënten die enkel
ziekteverloop”, vertelt longarts en studiecoördinator Bart de standaardbehandeling kregen, met onder andere
Lambrecht (UZ Gent en VIB-UGent). “We vonden stoffen zuurstof en de ontstekingsremmer Dexamethason.”
in hun bloed die ook bij reumapatiënten de gewrichten
doen ontsteken. Om die ontstekingsstoffen of cytokines Op dit moment geven heel wat Belgische ziekenhuizen
bij reuma af te remmen, waren er al geneesmiddelen tocilizumab aan COVID-19-patiënten, maar de
beschikbaar.” Belgische COV-AID-studie leverde niet de verhoopte
resultaten op en trekt het gebruik van reumamedicatie
Daarom is ook in België, net zoals in andere landen, de zelfs in twijfel.
COV-AID-studie opgestart, om te zien of al bestaande
geneesmiddelen eventueel ook werken tegen corona. Enerzijds zagen de onderzoekers een “mooie
“Door de cytokines IL-1 en IL-6 te blokkeren, hoopten we vermindering” van de ontstekingswaarden in het bloed
de overmatige ontsteking in de longen, die typisch is bij van de patiënten die reumamedicatie kregen, maar
ernstige vormen van COVID-19, af te remmen.” daar stopte het. Lambrecht: “De behandeling had geen

04 JUNI 2021

enkel effect op de snelheid waarmee ze beter werden, De conclusie van professor Lambrecht is dan ook klaar
zelfs niet bij de meest zieke patiënten. Ze werden en duidelijk: “Voor het Belgische systeem hebben die
even vaak opgenomen op de afdeling Intensieve zorg, (extra reuma)geneesmiddelen voor coronapatiënten
bleven even lang afhankelijk van zuurstof en kunstmatige in de ziekenhuizen weinig zin. Je kan die studies niet
beademing, en hun overlevingskans verbeterde niet.” zomaar vergelijken. In de RECOVERY- en REMAP-CAP-
studie ligt de sterfte veel hoger dan de gemiddeld 14 à
Is dit nu einde verhaal? 15 procent bij ons. We hebben nu acht onderzoeken
die negatief zijn tegenover twee positief. Bovendien is
Eerder gaven andere, internationale studies wisselende het Belgische onderzoek gehouden in 16 ziekenhuizen
uitkomsten. Zo toonden twee studies RECOVERY en heeft het een brede representatie.”
en REMAP-CAP onlangs aan dat het reumamedicijn Onlangs is in België de richtlijn nog veranderd, en werd
tocilizumab het sterftecijfer doet dalen en het verblijf besloten om de reumageneesmiddelen méér in te zetten
op intensieve verzorging inkort. Zes eerdere studies (tocilizumab is 10 dagen geleden toegevoegd aan de
toonden dan weer aan dat reumamedicatie niet werkt. lijst voor behandeling van ernstig zieke patiënten, red.).
Die conclusie wordt nu dus bevestigd door de Belgische “Eigenlijk zou die richtlijn beter worden herbekeken. We
COV-AID-studie. hadden misschien beter gewacht op de uitkomst van dit
onderzoek.” De geneesmiddelen in kwestie zijn immers
“Het gaat bij RECOVERY en REMAP-CAP om grote niet goedkoop.
studies in Engeland en Nederland”, duidt professor Intussen wordt in België wel verder onderzocht of
Lambrecht. “Maar daar belanden, vergeleken met bepaalde patiënten uit de COV-AID-studie eventueel
België, meer patiënten op intensieve die er erger aan toch nog baat zouden kunnen hebben bij een
toe zijn.” reumabehandeling.

Het kan dus te maken hebben met de prognose van de
controlegroep. Doet die het slecht, dan zal het resultaat
van de behandelde groep relatief gezien beter zijn.
“In zowel de RECOVERY- als REMAP-CAP-studie kende
die controlegroep een zeer hoog sterftecijfer: 35% van
de patiënten behandeld met de standaardbehandeling
overleed. In ons land stierf slechts 15% van die groep.”

JUNI 2021 05

AXXON IN ACTIE LOTTE JANSSENS, ANNICK TIMMERMANS, WIM DANKAERTS, NATHALIE ROUSSEL, LAURENT PITANCE, WIM MARNEFFE, JANIS LUYTEN

Directe toegang voor
acute lage rugpijn:
pilootstudie in België

Waarom een hoogdringende nood (bv. dat bewegen schadelijk zou zijn voor de rug) en
aan verbetering van het zorgpad voor tegen overmatig gebruik van medische beeldvorming
lage rugpijn? (bv. MRI). Om dit te bekomen, is het essentieel dat
een patiënt met acute lage rugpijn vroegtijdig kan
Lage rugpijn is wereldwijd dé belangrijkste oorzaak geëvalueerd worden en correct advies krijgt van een
van invaliditeit en treft op dit moment naar schatting professionele zorgverstrekker. Er is al geruime tijd
672 miljoen mensen (10%).1 Opvallend is dat de eensgezindheid dat patiënten in de acute fase van hun
wereldwijde ziektelast als gevolg van lage rugpijn tussen rugklacht zo actief mogelijk moeten blijven.8,9 Toch leeft
1990 en 2015 met ruim 54% gestegen is.2 In België bij de patiënt nog vaak de overtuiging om in de acute
zijn de cijfers nog slechter. Op dit moment ondervinden fase zijn of haar rug te beschermen door deze zo weinig
2 miljoen Belgen lage rugpijn (18%). Jaarlijks komen mogelijk te bewegen of te belasten. Daarnaast is het
er 6715 nieuwe gevallen per 100 000 inwoners bij.1 contradictorisch dat er nog weinig consensus bestaat
Dit legt een enorme druk op onze gezondheidzorg en over het al dan niet doorverwijzen van een patiënt
op de sociale zekerheid. Zo wordt bijna één derde met acute lage rugpijn naar een kinesitherapeut en het
(29%) van het totaal aantal ziektedagen in België ideale tijdstip hiervan. Dit kan verklaard worden doordat
toegeschreven aan lage rugpijn,3 en kost een patiënt de meeste richtlijnen in de acute fase geen onmiddellijk
met lage rugpijn gemiddeld bijna €1000 aan de verwijzing naar de kinesitherapeut adviseren.5-7,10 Vaak
sociale zekerheid.4 Deze verontrustende cijfers vragen is er in de eerste maand na een acute episode wel
om een hoogdringende verbetering van het zorgpad een substantieel herstel,11 maar uit de identificatie van
voor lage rugpijn! subgroepen blijkt dat niet voor elke patiënt met acute
lage rugpijn het geval.12 Het blijkt namelijk dat patiënten
Wat zeggen de richtlijnen? die niet tijdig doorverwezen worden vaak hervallen,
met o.a. meer ziekteverzuim tot gevolg.13
Zowel internationaal5 als nationaal (Federaal
Kenniscentrum voor de Gezondheidszorg - KCE)6,7 Kan directe toegang tot kinesitherapie
werden recent nieuwe richtlijnen voor de behandeling een oplossing bieden?
van lage rugpijn gepubliceerd. Hierin wordt meer
aandacht besteed aan hoe men patiënten die een Het is ongetwijfeld een feit dat patiënten met
risico lopen om chronische lage rugpijn te ontwikkelen acute lage rugpijn soms rechtstreeks naar de
in de eerstelijnszorg kan identificeren. De krijtlijnen kinesitherapeut stappen en al dan niet retroactief
van deze richtlijnen zijn om na een grondige klinische bij de arts gaan aankloppen voor een voorschrift.
evaluatie (met inbegrip van screening voor ernstige Dit geeft mogelijk aanleiding voor frustraties
onderliggende aandoeningen) een patiënt met rugpijn bij de verschillende betrokkenen (patiënt-arts-
vanuit een biopsychosociaal perspectief te verwijzen kinesitherapeut). In België is er (nog) geen
of te behandelen. Dit aangezien het voornamelijk wettelijk kader welke een directe toegang voor
psychosociale factoren (gedachten, emoties, gedrag) kinesitherapie toelaat. Uit wetenschappelijke
zijn die de overgang naar chronische klachten verklaren literatuur blijkt nochtans dat de patiënt hier juist
en niet zozeer biologische factoren zoals structurele wel mee gebaat kan zijn.
schade aan de rug. Zo adviseren de richtlijnen
bijvoorbeeld om in te gaan tegen foutieve overtuigingen

06 JUNI 2021

kinesitherapie voor
een pragmatische
(Direct-Physio trial)

JUNI 2021 07

AXXON IN ACTIE

Oakley et al. toonden aan dat directe verwijzing naar deze tijdens het kinesitherapeutisch proces een hoge
de kinesitherapeut o.a. voor spinale musculoskeletale mate van bezorgdheid (o.a. rode vlaggen) vaststelt,
pijnklachten resulteert in een kortere wachttijd en meer een ongunstig verloop observeert of onverklaarbare
tevredenheid bij zowel de patiënt als bij de huisarts.14 symptomen of tekens vindt.20 Indien na een intake blijkt
Verder blijkt uit onderzoek dat het gebruik en bijgevolg dat de situatie het indiceert, moet er gestreefd worden
de kost voor gezondheidszorgen aanzienlijk vermindert naar een complementaire multimodale aanpak van een
wanneer een patiënt met acute lage rugpijn (al dan niet patiënt met acute lage rugpijn.
met ischialgie) zich rechtstreeks bij de kinesitherapeut
aanbiedt en binnen de 3 dagen de behandeling kan Voor een optimale behandeling van (acute) lage rugpijn
opstarten.15,16 Tot slot, en niet onbelangrijk, blijkt ook uit blijken ook de kennis, attitudes en overtuigingen rond lage
onderzoek dat een vroege start bij de kinesitherapeut rugpijn van de zorgverleners (zowel de kinesitherapeut
voor patiënten met (sub-)acute lage rugpijn tot een beter als de arts) belangrijk te zijn. Uit onderzoek weten we
klinisch resultaat leidt. In vergelijking met het traditioneel immers dat deze kennis, attitudes en overtuigingen van
zorgpad, rapporteren patiënten met ischialgie tot één zorgverleners rechtstreeks vertaald worden in het advies
jaar later minder beperking in hun dagdagelijkse dat de patiënt krijgt.21 Voorbeelden van onterechte
activiteiten (bv. bij heffen en tillen, autorijden, zitten).17 overtuigingen zijn: een slechte houding draagt bij tot
lage rugpijn, de resultaten van medische beeldvorming
Hoe zit het in andere landen met zijn bepalend voor verdere aanpak, chirurgie is vaak
directe toegang tot kinesitherapie? noodzakelijk bij uitstralingspijn of spinale mobilisaties
zetten de rug weer ‘recht’.22 Voldoende onderzoek
Om deze redenen werd directe toegang voor toonde intussen aan dat vooral zorgverstrekkers met een
kinesitherapie intussen in meer dan de helft van de biomedische achtergrond23 of een angst-vermijdende
Europese landen (bv. Nederland, Verenigd Koningrijk) overtuiging24 de behandelrichtlijnen voor lage rugpijn
opgenomen in de nationale gezondheidswetgeving.18 niet naleven en hun patiënten onterecht adviseren om
Echter, in België is de effectiviteit en de impact op de hun activiteiten te beperken of het werk niet tijdig te
kosten van directe toegang voor kinesitherapie nog hervatten.21
niet bestudeerd. Dit ondanks dat de kinesitherapie-
opleidingen in België qua niveau bij de hoogst gerankte Hoe weten we of directe toegang tot
opleidingen ter wereld behoren. Tijdens de opleiding tot kinesitherapie in België beter werkt
kinesitherapeut wordt de nodige aandacht geschonken voor een patiënt met acute lage
aan het bepalen van de mate van bezorgdheid (‘level rugpijn?
of concern’), o.a. door het screenen voor rode vlaggen.
Ondanks de hogerop vermeldde voordelen van directe
Wat zijn de ingrediënten tot succes? toegang naar kinesitherapie voor patiënten met lage
rugpijn, wordt verder onderzoek aangeraden.25,26
Samenvattend kunnen we stellen dat de literatuur Bovendien werd zowel de klinische meerwaarde als de
rond directe toegang tot kinesitherapie bij acute lage kosteneffectiviteit van directe toegang nog niet in België
rugpijn aantoont dat er meer tevredenheid is bij zowel onderzocht. In de recente Overeenkomst M21 werd
de patiënt als bij de huisarts, dat de kosten voor daarom opgenomen dat met financiële ondersteuning
gezondheidszorgen aanzienlijk verminderen en dat er van het RIZIV een pilootstudie de effectiviteit van directe
een beter klinisch resultaat is.14-17 Een kinesitherapeut als toegang kinesitherapie voor acute lage rugpijn moet
‘deskundige in het menselijk bewegen en functioneren’ onderzoeken. Het protocol voor deze pilootstudie
is uitermate geplaatst om een (acute) stoornis of kwam tot stand door een samenwerking van Universiteit
beperking in het functioneren (zoals vaak bij acute lage Hasselt (UHasselt), Universiteit Antwerpen (UAntwerpen),
rugpijn) snel en gericht te evalueren en aan te pakken.19 Katholieke Universiteit Leuven (KU Leuven), Université
Hoogwaardige zorg voor een patiënt met een acute Catholique de Louvain (UCLouvain) en AXXON. Het
episode van lage rugpijn moet meer zijn dan alleen doel van deze 3-jarige studie (2021-2023) is om de
globaal advies zoals ‘actief blijven’. Naast geruststelling effectiviteit van directe toegang voor kinesitherapie
en het geven van gerichte patiënt-specifieke informatie, voor patiënten met acute lage rugpijn (> 24 uur en < 6
zal de kinesitherapeut de patiënt vanuit een individuele weken) te vergelijken met de het traditionele zorgpad. In
biopsychosociale aanpak naar de heropstart van deze studie zullen 300 patiënten zich rechtstreeks tot een
dagdagelijkse activiteiten begeleiden. kinesitherapeut kunnen wenden en vergeleken worden
met 300 patiënten die zich eerst aanmelden bij een
Eengoedecommunicatietussen(huis)artsenkinesitherapeut arts. De effecten op pijn, beperking en kosteneffectiviteit
over de status, de behandeling en de evolutie van de (met behulp van gezondheidseconomische evaluatie)
patiënt is hierbij essentieel. Zoals opgenomen in het zullen geanalyseerd worden.
advies van de Federale Raad voor de Kinesitherapie
heeft de kinesitherapeut een doorverwijsplicht wanneer

08 JUNI 2021

Referenties 14. Oakley C, Shacklady C. The Clinical Effectiveness
of the Extended-Scope Physiotherapist Role in
1. Disease GBD, Injury I, Prevalence C. Global, Musculoskeletal Triage: A Systematic Review.
regional, and national incidence, prevalence, Musculoskeletal Care. 2015;13:204-221.
and years lived with disability for 354 diseases
and injuries for 195 countries and territories, 15. Foster NE, Reddington M. Early Referral to Physical
1990-2017: a systematic analysis for the Global Therapy: A Reasonable Choice for Primary
Burden of Disease Study 2017. Lancet 2018;392 Care Patients With Sciatica. Ann Intern Med.
10159:1789-858. 2021;174:107-108.

2. Hartvigsen J, et al.; Lancet Low Back Pain 16. Liu X, et al. Immediate Physical Therapy Initiation in
Series Working Group. What low back pain Patients With Acute Low Back Pain Is Associated
is and why we need to pay attention. Lancet. With a Reduction in Downstream Health Care
2018;391:2356-67. Utilization and Costs. Phys Ther. 2018;98:336-
347.
3. van Zundert J, van Kleef M. Low back pain:
from algorithm to cost-effectiveness? Pain Pract 17. Fritz JM, et al. Physical Therapy Referral From
2005;5:179-89. Primary Care for Acute Back Pain With Sciatica:
A Randomized Controlled Trial. Ann Intern Med.
4. Nielens H, et al. Chronische lage rugpijn. 2021;174:8-17.
Good Clinical practice (GCP). Brussel: Federaal
Kenniscentrum voor de gezondheidszorg (KCE). 18. Bury TJ, Stokes EK. A global view of direct
KCE reports 48 A (D/2006/10.273/63); 2006. access and patient self-referral to physical
therapy: implications for the profession. Phys Ther.
5. NICE guideline [NG59]. Low back pain and 2013;93:449-59.
sciatica in over 16s: assessment and management.
London, UK: National Institute for health and Care 19. WCPT. Policy statement: Description of physical
Excellence (NICE), 2016 (updated Dec 2020). therapy. http://www.wcpt.org/policy/ps-
descriptionPT#appendix_1
6. Jonckheer P, et al. Low back pain and radicular
pain: development of a clinical pathway. Health 20. Advies van Federale Raad voor kinesitherapie
Services Research (HSR) Brussels: Belgian Health over directe toegang tot de kinesitherapie (DTK);
Care Knowledge Centre (KCE). 2017. KCE 1 oktober 2015. https://overlegorganen.
Reports 295. D/2017/10.273/87. gezondheid.belgie.be/sites/default/files/
documents/advies_dtk_versie_20151026_0.pdf
7. Van Wambeke P, et al. Low back pain and
radicular pain: assessment and management. 21. Bishop A, et al. How does the self-reported clinical
Good Clinical Practice (GCP) Brussels: Belgian management of patients with low back pain
Health Care Knowledge Centre (KCE). 2017. relate to the attitudes and beliefs of health care
KCE Reports 287. D/2017/10.273/36. practitioners? A survey of UK general practitioners
and physiotherapists. Pain. 2008;135:187-95.
8. Hilde G, et al. Advice to stay active as a
sin¬gle treatment for low back pain and sciatica. 22. Lewis JS, et al. The Elephant in the Room: Too
Cochrane Database Syst Rev. 2002:CD003632. Much Medicine in Musculoskeletal Practice. J
Orthop Sports Phys Ther. 2020;50:1-4.
9. Malmivaara A, et al. The Treatment of Acute
Low Back Pain - Bed Rest, Exercises, or Ordinary 23. Houben RM, et al. Health care providers’
Ac¬tivity? N Engl J Med. 1995;332:351-5. orientations towards common low back pain
predict perceived harmfulness of physical activities
10. Koes BW, et al. An updat¬ed overview of clinical and recommendations regarding return to normal
guidelines for the management of non-specific activity. Eur J Pain. 2005;9:173-83.
low back pain in primary care. Eur Spine J.
2010;19:2075-94. 24. Linton SJ, et al. The back pain beliefs of health
care providers: are we fear-avoidant? J Occup
11. Pengel LHM, et al. Acute low back pain: Rehabil. 2002;12: 223-32.
systematic review of its prognosis. BMJ.
2003;327:323. 25. Babatunde OO, et al. A systematic review
and evidence synthesis of non-medical triage,
12. Dunn KM, et al. Characterizing the course of low self-referral and direct access services for
back pain: a latent class analysis. Am J Epidemiol. patients with musculoskeletal pain. PLoS One.
2006;163:754-61. 2020;15:e0235364.

13. Enthoven P, et al. Clin¬ical course in patients 26. Buchbinder R, et al. The Lancet Series call to action
seeking primary care for back or neck pain: a to reduce low value care for low back pain: an
prospec¬tive 5-year follow-up of outcome and update. Pain. 2020;161:S57-S64.
health care consumption with sub¬group analysis.
Spine. 2004;29:2458-65.

EXXPERT MAAIKE VAN DER HOEVEN MSC ERKEND HANDTHERAPEUT = CERTIFIED HAND THERAPIST - BE/NL

Conservatieve behandeling
bij volwassenen met
scapholunaire instabiliteit.

De term scapholunaire instabiliteit (SL-instabiliteit) verwijst naar één van de meest
voorkomende vormen van polsinstabiliteit, als gevolg van een partiële of volledige
ruptuur van het scapholunair interossaal ligament (SLIL). Een patiënt met SL-
instabiliteit in stadium I volgens de classificatie van Garcia-Elias wordt conservatief
behandeld (Garcia-Elias, Lluch and Stanley, 2006). De behandelprotocollen die
in de klinische praktijk worden toegepast, zijn gebaseerd op wetenschappelijke
studies over de kinematica, pathomechanica en proprioceptie van het
polsgewricht. Een grondig begrip is van essentieel belang en het doel van dit
overzichtsartikel is dan ook tweeledig. In het eerste deel zal de pathomechanica
van SL-instabiliteit beschreven worden. In het tweede deel wordt de huidige
wetenschappelijke kennis ten aanzien van kinematica, proprioceptie en de rol van
de spieren in polsstabiliteit, uiteengezet. Vervolgens wordt besproken hoe deze
met elkaar samenhangende domeinen de basis vormen voor de conservatieve
behandeling van stadium I SL-instabiliteit.

De pathomechanica van scapholunaire DORSAL
instabiliteit
Dik dorsaal ligamentair
De term scapholunaire dissociatie verwijst naar de deel van SLIL
disfunctie van het scaphoid en het lunatum als gevolg
van een ruptuur van het intra-articulaire ligament dat het Proximaal (vezelkraakbeen) Lunatum
scaphoid en het lunatum verbindt – het scapholunair regio van SLIL
interossaal ligament genoemd. Een scapholunaire Kort radiolunate
dissociatie is vaak het gevolg van een trauma, Dun palmar ligamentair ligament
meestal een val op een uitgestrekte hand met rotatie, deel van SLIL
hyperextensie, ulnaire deviatie en midcarpale supinatie
(Garcia-Elias, 2011a; Garcia-Elias 2011b). De pols Lange radiolunate Neurovasculaire bundel
wordt als klinisch instabiel beschouwd wanneer de ligament
scapholunaire dissociatie symptomen veroorzaakt Radioscapholunate
zoals pijn die verergert bij intensief gebruik, zwelling, ligament
verminderde kracht, een beperkte bewegingsuitslag,
een instabiel gevoel, klikken tijdens bewegen en/ of pijn PALMAR
aan de dorsale zijde van het scapholunaire interval. De
symptomen van een SL-instabiliteit kunnen sterk variëren, Afbeelding 1 Het scapholunair interossaal ligament
afhankelijk van de tijd die sinds trauma verstreken is en (Rajesh, 2017)
de omvang van de bijbehorende symptomen (Garcia-
Elias, 2011a; Garcia-Elias, 2011b).

10 JUNI 2021

Een scapholunaire dissociatie is het maar zonder blijvende afwijkende
gevolg is van een partiële of volledige uitlijning van de proximale rij. Een
ruptuur van het SLIL, die ook wel de permanent afwijkende uitlijning van
“primaire stabilisator” wordt genoemd de handwortelbeentjes treedt alleen
(zie Afbeelding 1). Tevens kunnen de op wanneer er een bijkomend defect
“secundaire stabilisatoren” van het is aan de secundaire stabilisatoren.
scapholunaire gewricht betrokken Wanneer zowel de primaire als de
zijn. De secundaire stabilisatoren zijn secundaire stabilisatoren betrokken
het palmaire radioscaphocapitatum zijn, spreekt men van statische
(RSC) ligament, het scaphocapitatum instabiliteit (Garcia-Elias, 2011a). In
(SC) ligament en het anterolaterale een verder gevorderd stadium van
scaphotrapeziotrapezoïdeus een statische instabiliteit kan een 2A
(STT) ligament. De secundaire roterende subluxatie van het scaphoid
stabilisatoren kunnen betrokken raken optreden: het scaphoid zakt verder 2B
tijdens trauma, of secundair, na een in flexie en pronatie. Wanneer dit
progressieve verrekking van deze gebeurt, roteren het lunatum en het Afbeelding 2 Dorsale intercallaire
ligamenten (Garcia-Elias, Lluch and triquetrum in een abnormale extensie segmentinstabiliteit (Skirven et al.,
Stanley, 2006). De klinische toestand (in een gezonde pols volgt het 2011, pp. 1005)
die de disfunctie beschrijft van het lunatum óf het scaphoid naar flexie, 2A: Een gezonde pols met een normale
scapholunaire gewricht als gevolg óf het triquetrum naar extensie, het uitlijning van de handwortelbeentjes.
van de ruptuur van de (primaire en/ SLIL en het lunotriquetrale (LT) ligament 2B: Door het falen van de stabilisatoren
of secundaire) stabilisatoren van verbinden de 3 handwortelbeentjes van het scaphoid is de ruimte tussen
het scaphoid én wanneer de SL- en vormen zo de proximale rij van het scaphoid en het lunatum groter
dissociatie symptomen veroorzaakt, het polsgewricht). Dit fenomeen geworden. Een lateraal opname kan
wordt scapholunaire instabiliteit wordt dorsale intercallaire uitwijzen of deze pols daadwerkelijk
genoemd. segmentinstabiliteit genoemd (dorsal een DISI-pols is.
Er is een breed scala van blessures intercalated segment instability -
aan het SLIL, van partiële laesie tot DISI), zie Afbeelding 2A en 2B.
volledige ruptuur. Een partiële ruptuur Wanneer een DISI is opgetreden,
resulteert in minimale kinematische heeft de proximale pool van
veranderingen maar die kunnen het scaphoid de neiging dorso-
wel symptomatisch zijn, dat wordt radiaal te subluxeren. Dit leidt tot
gedefinieerd als predynamische een verhoogde belasting van de
instabiliteit. Een dynamische scaphoid fossa en degeneratieve
instabiliteit is een volledige ruptuur veranderingen van het scapholunaire
van het SLIL; het kinetisch gedrag van gewricht. Deze klinische aandoening
het polsgewricht verandert ingrijpend, wordt aangeduid als ”scapholunate
advanced collapse” (SLAC).

Afbeelding 3
ECU (midcarpale pronator) contractie vergroot de SL ruimte terwijl APL (midcarpale supinator) contractie de SL ruimte verkleint
(Salva-Coll et al., 2011b).

JUNI 2021 11

EXXPERT

Op basis van de reducibiliteit van de afwijkende Huidige wetenschap en de implicaties
uitlijning van de handwortelbeentjes, de graad van voor de klinische praktijk
ligament ruptuur en hun genezingspotentieel, de status
van de secundaire stabilisatoren, en de status van het De rol van spieren in pols stabiliteit
kraakbeen, kan SL-instabiliteit in zes stadia worden
ingedeeld, volgens de classificatie van Garcia-Elias, De onderzoeksgroep van Dr. Garcia-Elias publiceerde
zie Tabel 1 (Garcia-Elias, Lluch and Stanley, 2006). een reeks kadaverstudies met het doel inzicht te
In theorie hebben alle patiënten in dezelfde groep krijgen in het effect van verschillende spieren op de
dezelfde behandeling nodig. Stadia V en VI komen stabiliteit van het scapholunaire gewricht (León-López
overeen met een SL-instabiliteit die de aanwezigheid et al., 2014; Salvà-Coll et al., 2011a; Salvà-Coll et
van degeneratieve veranderingen omvat en een al., 2011b; Salvà-Coll et al., 2011c; Salvà-Coll et
zogeheten “salvage procedure” vereist, zoals (partiële) al., 2013). Er werd aangetoond dat er onderscheid
artrodese of proximale rij carpectomie (Garcia-Elias, gemaakt kan worden tussen “midcarpaal supinerende
2011a). Wat de SL-instabiliteit in de stadia II, III en IV spieren” en “midcarpaal pronerende spieren”. De
betreft, worden in de literatuur verschillende chirurgische midcarpaal supinerende spieren zijn de extensor carpi
ingrepen beschreven, zoals bijvoorbeeld dorsale radialis longus (ECRL)/ extensor carpi radialis brevis
capsulodese, reconstructie van de weke delen van (ECRB), de abductor pollicis longus (APL) en de flexor
het dorsale scapholunair ligament, bot-ligament-bot- carpi ulnaris (FCU). De midcarpaal pronerende spieren
transplantaten, peesreconstructie van de scapholunaire zijn de flexor carpi radialis (FCR) en de extensor carpi
ligamenten en reductie-associatie van het scapholunaire ulnaris (ECU) (León-López et al., 2014; Salvà-Coll et al.,
gewricht (Garcia-Elias, 2011a). Patiënten met stadium 2011b). De FCR spier heeft een bijzondere eigenschap
I SL-instabiliteit worden conservatief behandeld en vaak want het is de enige midcarpaal pronerende spier die
doorverwezen naar de handtherapeut. Progressie naar het scaphoid doet supineren: er werd aangetoond dat
een verder gevorderd stadium van SL-instabiliteit en dus een geïsoleerde isometrische contractie van de FCR
chirurgie kan zo voorkomen worden. In het volgende spier in een SL-deficiënte pols meer stabiliteit induceert
deel wordt de huidige wetenschappelijke literatuur over op het scapholunaire gewricht door het tegengaan van
SL-instabiliteit belicht die van direct klinisch belang is de flexie-pronatie neiging van het scaphoid (in een
voor de ontwikkeling van behandelprotocollen. gezonde pols maakt het scaphoid een rotatiebeweging
naar flexie en pronatie, bij een ruptuur van het SLIL
kantelt het scaphoid verder in flexie en pronatie omdat
het SLIL het scaphoid en lunatum niet meer bij elkaar
houdt). Een contractie van de FCR spier beschermt

Stage Injury description
1 Partial scapholunate ligament injury

2 Complete disruption with repairable ligament

3 Complete disruption with irreparable ligament but normal alignment

4 Complete disruption with irreparable ligament and reducible rotary
subluxation of the scaphoid

5 Complete disruption with irreducible malalignment and intact cartilage

6 Chronic SLIL disruption with cartilage loss

Tabel 1 Stadia van SL-instabiliteit door Garcia-Elias, Lluch
and Stanley (2006).

12 JUNI 2021

bijgevolg het SLIL omdat de gewrichtsruimte tussen het aan bij een stadium I SL-instabiliteit. De nadruk moet
scaphoid en het lunatum wordt verkleind, wat resulteert liggen op isometrische co-contractie van de midcarpaal
in minder spanning op het SLIL (León-López et al., 2014; supinerende spieren en de FCR in een neutrale onderarm
Salvà-Coll et al., 2011a). Geïsoleerde isometrische rotatie. Aanspannen van de ECU-spier moet worden
contractie van de “midcarpaal supinerende spieren” vermeden en de training wordt het best uitgevoerd met
induceert tevens een supinatie van het scaphoid. Het de onderarm in pronatie.
scaphoid roteert daarmee tot een betere positie ten
opzichte van het lunatum. Het positieve effect van deze Neuromusculaire gewrichtscontrole in
spiercontracties treedt op wanneer de onderarm in een polsstabiliteit
neutrale pro-supinatie is gepositioneerd. Het gevolg van
het aanspannen van de midcarpaal supinerende spieren In relatie tot proprioceptie van het polsgewricht,
is dat het scapholunaire gewricht wordt gestabiliseerd. zijn de innervatiepatronen van de verschillende
Dit komt doordat de gewrichtsruime (zie afbeelding 3) polsligamenten uitvoerig wetenschappelijk onderzocht
wordt verkleind en er geen spanning op het SLIL is (Hagert et al., 2005; Hagert et al., 2007; Hagert
(Salvà-Coll et al., 2011b, Salvà-Coll et al., 2013). et al., 2009; Vekris, Mataliotakis and Beris, 2011).
Wat de ECU spier betreft, bij aanspannen van de ECU Er werd aangetoond dat polsligamenten van elkaar
in aanwezigheid van een SL-dissociatie, ondergaat het verschillen in sensorische en biomechanische functie op
scaphoid een abnormale rotatie in flexie en pronatie, basis van de innervatiepatronen en de aanwezigheid
terwijl het lunatum in extensie blijft. Dit resulteert in een van mechanoreceptoren (mechanoreceptoren zijn
toegenomen ruimte in het scapholunaire gewricht en dus gevoelszenuweinden die de positie en beweging van het
spanning op het SLIL (zie afbeelding 3). Dit negatieve gewricht waarnemen en doorgeven aan het ruggenmerg
effect is maximaal bij supinatie van de onderarm, omdat (Riemann and Lephart, 2002)). Het dorsale deel van
supinatie van de onderarm een maximale lengte van de het SLIL blijkt een groot aantal mechanoreceptoren te
ECU impliceert en bijgevolg een maximale dorsolaterale bevatten. Dit impliceert dat het SLIL een rol speelt in het
subluxatie van het scaphoid (Salvà-Coll et al., 2011c, verschaffen van stabiliteit aan de handwortelbeentjes
León-López et al,. 2014). In geval van SL-instabiliteit (Hagert et al., 2005; Hagert et al., 2007). Tevens is
moet training van de ECU spier dus worden vermeden, er monosynaptische reflex aangetoond in het SLIL (een
met name met de onderarm gepositioneerd in supinatie. monosynaptische reflex zendt perifere informatie via
Op basis van deze bevindingen bevelen Dr. Garcia- de wervelkolom voor onmiddellijke spiercontracties,
Elias et al. een selectief spier re-educatie programma vergelijkbaar met de knie-pees reflex) (Hagert et al.,
2009; Vekris, Mataliotakis and Beris, 2011).

MEANINGFUL ACTISITIES. 4. ERGONOMIC TRAINING Afbeelding 4
(DAILY LIFE AND WORK) UNCONSIOUS AND ADJUSTMENTS Oefenprogramma voor
STABILITY & MOVEMENT de pols van Lötters,
(DAILY LIFE AND WORK) Schreuders en Videler
(2018)

3. CONSIOUS DYNAMIC WRIST MOVEMENTS
(ISOLATED & IN KINETIC CHAIN)

INTENSITY

2.STABLE NEUTRAL WRIST POSITION WITH CONSIOUS ISOMETRIC
CONTRACTED WRIST MUSCLES (ISOLATED & IN KINETIC CHAIN)

1. PROPRIOCEPSIS, KINESTHESIA, AND STABLE NEUTRAL WRIST POSITION
(UNLOADED & LIGHTLY LOADED)

JUNI 2021 13

EXXPERT

De resultaten van bovengenoemde studies tonen aan In de eerste fase is het behandelprotocol gericht op
dat de SLIL niet alleen statische, mechanische stabiliteit proprioceptie en trainen van bewuste neuromusculaire
biedt, maar dat het tevens een proprioceptieve functie controle in een neutrale polsstand. Dit kan door
heeft. Er kan worden aangenomen dat letsel en/of middel van interventies zoals “joint position sense”,
chirurgie aan het SLIL complex niet alleen moet worden visuele occlusie en “graded motor imagery”.
beschouwd als een storing van het polsgewricht vanuit De daaropvolgende fase is gericht op bewuste
biomechanisch oogpunt, maar ook interfereert met het neuromusculaire controle door het versterken van
proprioceptieve traject en daarmee de statische en specifieke spieren ter bevordering van de statische en
dynamische stabiliteit. Uit deze studies kan worden dynamische stabiliteit van het polsgewricht (zolang het
geconcludeerd dat de behandelprotocollen zich tevens ligament niet genezen is, moet men voorzichtig zijn met
moeten richten op re-educatie van de proprioceptie en het toepassen van trainingstechnieken die het ligament
de neuromusculaire controle van het polsgewricht. verder kunnen belasten). In de laatste fase is de therapie
gericht op de onbewuste neuromusculaire controle.
Dart Throwing Motion Dit omvat reactieve spieractivering, hoge belasting en
perturbatieoefeningen door middel van bijvoorbeeld
In verband met de kinematica moet de zogenaamde de powerball (NSD Powerball, RPM sports, Tipperary,
“Dart Throwing Motion” (DTM) worden vermeld. DTM Ireland). Zoals te zien is in het behandelprotocol van
verwijst naar een multiplanaire beweging en is een vorm Lötters, Schreuders en Videler (2018) (afbeelding 4) wordt
van een gekoppelde, schuine beweging waarbij de een oefentherapie altijd uitgevoerd ten behoeve van de
pols van radiair-extensie naar ulnair-flexie beweegt. Een specifieke functies en vaardigheden van de patiënt.
functionele polsbeweging vindt niet plaats in absolute Functionele oefentherapie heeft dan ook zijn plaats in
vlakken van flexie-extensie of radiale deviatie-ulnaire een behandelprotocol. Oefeningen kunnen worden
deviatie, maar langs gecombineerde bewegingstrajecten geïntensiveerd door bijvoorbeeld meer herhalingen
(Crisco et al., 2011; Moritomo et al., 2014). DTM is te maken, zwaardere gewichten te gebruiken,
als gekoppelde beweging fundamenteel voor de meeste dubbeltaken, geïsoleerde beweging uit te breiden naar
activiteiten van het dagelijks leven, zoals inschenken of beweging in de gehele keten of visuele controle uit te
drinken uit een kopje. Biomechanische studies hebben schakelen. Ondanks dat de eerder genoemde studies
aangetoond dat het SLIL tijdens een DTM niet of nauwelijks goede resultaten laten zien én gebaseerd zijn op
beweegt, in vergelijking met een zuivere flexie-extensie wetenschappelijke kennis, moet er op worden gewezen
of een radiair-ulnair deviatie. Op die manier worden dat de effectiviteit van deze behandelprotocollen niet
de spanningen over het SLIL geminimaliseerd bij het klinisch is gevalideerd (Hagert, 2010; Hincapie, Elkins
uitvoeren van een taak langs het DTM-vlak. Het is geen and Vasquez-Welsh, 2016; Holmes et al., 2017;
toeval dat de midcarpaal supinerende spieren en de Lötters, Schreuders and Videler, 2019). Voorzichtigheid
FCR de spieren zijn die verantwoordelijk zijn voor DTM. is dus geboden bij de toepassing ervan in de klinische
Daarom wordt de DTM gebruikt binnen conservatieve praktijk. De voorgestelde behandelprotocollen kunnen
behandelprotocollen waarbij spanning op het SLIL moet echter dienen als basis voor studies met een degelijke
worden vermeden (Crisco et al., 2011; Moritomo et methodologische kwaliteit, zoals gerandomiseerde
al., 2014). klinische onderzoeken.

Behandelprotocollen en verdere Conclusie
richting voor wetenschappelijke
studies In dit overzichtsartikel werd de pathomechanica
en de huidige wetenschappelijk kennis belicht ten
In de literatuur zijn verschillende behandelprotocollen aanzien van SL-instabiliteit. Tevens werd beschreven
voor stadium I SL-instabiliteit te vinden, gebaseerd op hoe deze kennis zich verhoudt tot de toepassing van
de wetenschappelijke fundamenten zoals in dit artikel behandelprotocollen in de klinische praktijk. Dit omvat
beschreven. Voorbeelden hiervan zijn de protocollen een selectief spier re-educatie programma, re-educatie
van Hagert (2010), Hincapie, Elkins and Vasquez- van proprioceptie en neuromusculaire controle en DTM.
Welsh (2016), Holmes et al. (2017), Lötters, Schreuders Er is behoefte aan een correct, gestandaardiseerd
and Videler (2019). Deze protocollen vertonen grofweg behandelprotocol. In de literatuur worden verschillende
een aantal overeenkomsten. De patiënt doorloopt behandelingsprotocollen voorgesteld. Hoewel zij
verschillende fasen of niveaus, waarbij na een goede gebaseerd zijn op wetenschappelijke studies, moet de
beheersing wordt geschakeld naar een volgende fase. effectiviteit hiervan nog worden aangetoond.
De oefeningen beperken zich echter niet tot één fase,
maar kunnen door elkaar heen lopen.

14 JUNI 2021

Referenties León-López, M.M., García-Elías, M., Salvà-Coll, G., Llusá-
Perez, M. and Lluch-Bergadà (2014) ‘Muscular control
Crisco, J.J., Heard, W.M.R., Rich, R.R., Paller, D.J., Wolfe, of scapholunate instability. An experimental study’, Revista
S.W. (2011) ‘The Mechanical Axes of the Wrist are Española de Cirugía Orthopédica y Traumatología, 58(1),
Oriented Obliquely to the Anatomical Axes’, Journal of pp. 11-18.
Bone and Joint Surgery America, 93 (2), pp. 169-177. Lötters, F.J.B., Schreuders, T.A.R., Videler, A.J. (2019)
‘SMoC-Wrist: a sensori motor control- based exercise
Garcia-Elias, M. (2011a) Green’s Operative Hand program for patients with chronic wrist pain’, Journal of
Surgery. Edited by Scott W. Wolfe, Robert N. Hotchkiss, Hand Therapy, pp. 1-8.
William C. Pederson, Scott H. Kozin. Philadephia: Elsevier Moritomo, H., Apergis, E.P., Garcia-Elias, M., Werner,
Churchill Livingstone. 6th ed. Volume I. F.W. and Wolfe, S.W. (2014) ‘International Federation of
Societies for Surgery of the Hand 2013 Committee’s Report
Garcia-Elias, M. (2011b) Rehabilitation of the Hand on Wrist Dart-Throwing Motion’, The Journal of Hand
and Upper Extremity. Edited by Terri M. Skirven, A. Surgery American Volume, 39 (7), pp. 1433- 1439.
Lee Osterman, Jane M. Fedorczyk, Peter C. Amadio. Riemann, B.L. and Lephart, S.M. (2002) ‘The sensorimotor
Philadephia: Elsevier Mosby. 6th ed. Volume II. System, Part I: The Physiologic Basis of Functional Joint
Stability, Journal of Athletic Training, 37 (1), pp. 71-79.
Garcia-Elias, M., Lluch, A.L. and Stanley, J.K. (2006)
‘Three-Ligament Tenodesis for the Treatment of Scapholunate
Dissociation: Indications and Surgical Technique’, The
Journal of Hand Surgery American Volume, 31A (1), pp.
125-134.

Hagert, E. (2010) ‘Proprioception of the Wrist Joint: A Skirven, T.M., Osterman, A.L., Fedorczyk, J.M. and
Review of Current Concepts and Possible Implications on Amadio, P.C. (2011) Rehabilitation of the Hand and
the Rehabilitation of the Wrist’, Journal of Hand Therapy, Upper Extemity. Philadephia: Elsevier Mosby, pp. 1005,
23, pp. 2-17. illus.

Hagert, E., Forsgren, S. and Ljung, B.O. (2005) Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., León-López, M.M., Llusa-
‘Differences in the presence of mechanoreceptors Perez, M. and Rodríguez-Baeza, A. (2011b) ‘Effects of
and nerve structures between wrist ligaments may forearm muscles on carpal stability’, The Journal of Hand
imply differential roles in wrist stabilization’, Journal of Surgery European Volume, 36E (7), pp. 553-339.
Orthopaedic Research, 23, pp. 757-763. Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., León-López, M.M.,
Hagert, E., Garcia-Elias, M., Forsgren, S. and Ljung, B.O. Llusa-Perez, M. and Rodríguez-Baeza, A. (2011c) ‘Role of
(2007) ‘Immunohistochemical Analysis of Wrist Ligament the extensor carpi ulnaris and its sheath on dynamic carpal
Innervation in Relation to Their Structural Composition’, stability’, The Journal of Hand Surgery European Volume,
The Journal of Hand Surgery American Volume, 32A, pp. 37E (6), pp. 544-548.
30-36. Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., Lluch-Bergadà, À.,
Hagert, E., Persson, J.K.E., Werner, M. and Ljung, León-López, M.M., Llusá-Pérez, M.M. and Rodríguez-
B.O. (2009) ‘Evidence of Wrist Proprioceptive Reflexes Baeza, A. (2013) ‘Carpal dynamic stability mechanisms.
Elicited After Stimulation of the Scapholunate Interosseous Experimental study’, Revista Española de Cirugía
Ligament’, The Journal of Hand Surgery American Volume, Orthopédica y Traumatología, vol. 57 (2), pp. 129-134.
34A, pp. 642-651. Salvà-Coll, G., Garcia-Elias, M., Llusa-Perez, M. and
Hincapie, O.L., Elkins, J.S. and Vasquez-Welsh, L. (2016) Rodríguez-Baeza, A. (2011a) ‘The Role of the Flexor Carpi
‘Proprioception retraining for a patient with chronic wrist Radialis Muscle in Scapholunate Instability’, The Journal of
pain secondary to ligament injury with no structural Hand Surgery American Volume, 36A, pp. 31-36.
instability’, Journal of Hand Therapy, 29, pp. 183-190. Vekris, M.D., Mataliotakis, G.I. and Beris A.E. (2011) ‘The
Holmes, M.K., Taylor, S., Miller, C. and Brewster, M.B.S. Scapholunate Interosseous Ligament Afferent Proprioceptive
(2017) ‘Early outcomes of ‘The ‘Birmingham Wrist Pathway: A Human In Vivo Experimental Study’, The Journal
Instability Programme’: A pragmatic intervention for stage of Hand Surgery American Volume, 36A, pp. 37-46.
one scapholunate instability’, Hand Therapy, 22(3), pp.
90-100.

JUNI 2021 15

EXXPERT TRUDY BEKKERING1 EMMANUEL SIMONS1,2

Oefentherapie voor
ankyloserende spondylitis

Wat zijn de effecten en neveneffecten van
oefenprogramma’s voor mensen met ankyloserende
spondylitis (AS)?

16 JUNI 2021

Context op 3,7 punten; diegenen in de Een deelnemer in de oefengroepen
oefengroep scoorden gemiddeld en geen van de deelnemers in
AS is een chronische reumatische 0,9 punten lager (9% absolute de controlegroepen ervaarden
ontsteking van vooral de axiale verbetering). Mensen die niet werden neveneffecten. We zijn onzeker
wervel- en sacro-iliacale gewrichten, behandeld scoorden gemiddeld over het risico op neveneffecten
welke een karakteristieke rugpijn 3,8 punten op spinale mobiliteit; vanwege het lage aantal ervan en
veroorzaakt. Oefenprogramma’s diegenen in de oefengroep het beperkte aantal studies dat dit
worden vaak aangeraden scoorden gemiddeld 0,7 punten evalueerde.
aan mensen met AS om pijn te lager (7% absoluut verschil).
verminderen en het functioneren te Pijn en vermoeidheid werden Conclusie
verbeteren of te handhaven. gemeten op visueel analoge schalen
(VAS, van 0 tot 10, lager betekent Een oefenprogramma vergeleken
Selectiecriteria voor studies minder pijn of vermoeidheid). met geen behandeling, verbetert
Mensen die niet werden behandeld waarschijnlijk lichtjes het functioneren
Deze Cochrane review includeerde beoordeelden hun pijn met 6,6 en ziekteactiviteit (beide matige
gerandomiseerde studies die het punten; diegenen die oefenden zekerheid) en verlaagt mogelijk ook
effect van oefenprogramma’s bij gaven hun pijnscore gemiddeld de pijn (lage zekerheid). We zijn
volwassenen met AS vergeleken 2,1 punten minder (21% absolute onzeker over het effect op spinale
met dat van een inactieve controle verbetering). Voor vermoeidheid mobiliteit en vermoeidheid (zeer
(geen behandeling, wachtlijst) of was de gemiddelde score 3 bij lage zekerheid).
standaardzorg. De laatste zoekactie diegenen zonder behandeling en in
vond plaats in december 2018. de oefengroep was dit 1,4 punten Vergeleken met standaardzorg,
lager (absoluut verschil 14%). heeft een oefenprogramma
Samenvatting resultaten Vergeleken met standaardzorg, waarschijnlijk weinig of geen effect
scoorden de mensen in de op functioneren of pijn (matige
De review includeerde 14 studies oefengroep gemiddeld 0,4 zekerheid) en mogelijk weinig of
met 1579 deelnemers met AS. punten lager voor functioneren geen effect op ziekteactiviteit (lage
Hiervan waren de meeste mannelijk, (4% verbetering), 0,7 punten voor zekerheid). We zijn onzeker over
tussen de 39 tot 47 jaren oud, met ziekteactiviteit (7% verbetering) en het effect op spinale mobiliteit (zeer
een ziekteduur van 9 tot 18 jaren. 1,2 punten op spinale mobiliteit lage zekerheid).
De oefenprogramma’s richten zich (12% absolute verbetering). De
vooral op spierkracht, flexibiliteit, pijn was gemiddeld 0,5 punten Implicaties voor de praktijk
stretchen en een betere ademhaling. lager (5% absolute verbetering).
Veel deelnemers ontvingen Geen van deze studies evalueerde Een oefenprogramma lijkt nuttig
gelijktijdig medicatie of biologische vermoeidheid. voor mensen met AS, vooral voor
agentia voor hun aandoening. diegenen die geen andere zorg
Negen studies vergeleken een krijgen. Deze review maakt niet
oefenprogramma met geen duidelijk welke vorm van oefeningen
behandeling en 5 vergeleken met het beste is.
standaardzorg (kinesitherapie,
medicatie of zelfmanagement)

Vergeleken met geen behandeling. Referentie
Het lichamelijk functioneren, de
ziekteactiviteit en de spinale 1. Belgian Centre for Evidence-Based Medicine (Cebam), Cochrane Belgium
mobiliteit werden gemeten op
schalen van 0 tot 10; lager 2. UVC-Brugmann
betekent beter functioneren, minder
ziekteactiviteit en betere spinale Regnaux JP, Davergne T, Palazzo C, Roren A, Rannou F, Boutron I, Lefevre-
mobiliteit. Mensen die niet werden Colau MM. Exercise programmes for ankylosing spondylitis. Cochrane
behandeld beoordeelden hun Database of Systematic Reviews 2019, Issue 10. Art. No.: CD011321. DOI:
lichamelijk functioneren met 4,1 10.1002/14651858.CD011321.pub2. Accessed 25 March 2021.
punten, diegenen in de oefengroep
scoorden gemiddeld 1,3 punten Raadpleeg de volledige tekst van deze Cochrane review via de Cebam Digital
lager (13% absolute verbetering). Library for Health (www.cebam.be/nl/cdlh of www.cebam.be/fr/cdlh).
Mensen die niet werden behandeld Cochrane Corner
beoordeelden hun ziekteactiviteit In samenwerking met CEBAM, Cochrane Belgium (www.cebam.be)

JUNI 2021 17

EXXPERT SBB

Hoeveel vennootschapsbijdrage
betaal je in 2021?

De vennootschapsbijdrage: wat houdt die precies in? Hoeveel bedraagt de
bijdrage? En zijn er uitzonderingen mogelijk? Op die én andere vragen geven we
het antwoord.

Sociale bijdragen Voor wie is de jaarlijkse eerste maal uiterlijk de laatste dag
versus jaarlijkse vennootschapsbijdrage van de derde maand die volgt op
vennootschapsbijdrage verplicht? de oprichting van je vennootschap.
Is de startdatum bijvoorbeeld 1
Als zelfstandige met een Elke Belgische vennootschap mei, dan is de deadline voor de
vennootschap betaal je elk met rechtspersoonlijkheid die vennootschapsbijdrage uiterlijk 31
kwartaal sociale bijdragen, al onderworpen is aan de Belgische augustus.
kan je die ook ten laste leggen vennootschapsbelasting moet de
van je vennootschap. Met die jaarlijkse bijdrage ophoesten. Door de coronacrisis heeft
bijdragen bouw je als zelfstandige En ook buitenlandse bedrijven de overheid de deadline van
in hoofdberoep sociale rechten op: die gevestigd zijn in ons land en 1 juli opgeschoven. In 2021
een pensioen, de terugbetaling van onderworpen zijn aan de belasting
ziektekosten en een vergoeding bij van de niet-verblijfhouders betalen moet je vennootschap pas
ziekte of een faillissement. elk jaar een bedrag. In de praktijk is uiterlijk tegen 31 december
zowat elke vennootschap in België haar vennootschapsbijdrage
Ook je vennootschap telt een onderworpen aan de jaarlijkse
bijdrage neer. Dat bedrag is vennootschapsbijdrage. betalen.
eigenlijk een solidariteitsbijdrage
waarmee de overheid allerlei Zodra je aan die beschrijving voldoet, Een belangrijke nuance: als
initiatieven voor álle zelfstandigen moet je je onderneming aansluiten mandataris of werkend vennoot
financiert. Enkele voorbeelden: het bij een sociaal verzekeringsfonds van een vennootschap ben je
optrekken van de kinderbijslag en en de jaarlijkse bijdrage betalen, mee verantwoordelijk voor de
hogere minimumpensioenen. telkens voor 1 juli. Die uiterste betaling van de bijdrage. Als
betaaldatum staat vast voor alle de vennootschap het bedrag
bestaande vennootschappen en niet betaalt, kan je sociaal
nieuwe vennootschappen opgericht verzekeringsfonds je hiervoor
vóór 1 april. Maar wat als jij persoonlijk aanspreken.
jouw vennootschap opricht na 31
maart? In dat geval betaal jij je
vennootschapsbijdrage voor de

18 JUNI 2021

TIP

Betaal de bijdrage altijd op tijd.
Want per maand vertraging
verhoogt de overheid jouw
vennootschapsbijdrage
met 1%.

Hoeveel bedraagt de Vrijstelling? Enkel in beperkte gevallen
vennootschapsbijdrage?
Op elke regel bestaat er een uitzondering. Zo kan een
Dat wordt bepaald aan de hand van de jaarrekening startende vennootschap onder strikte voorwaarden
van het voorlaatste afgesloten boekjaar. Voor het voor de eerste drie jaren een vrijstelling krijgen, net als
bijdragejaar 2021 is dit dus het boekjaar 2019. Dat ‘slapende’ vennootschappen.
houdt geen extra werk in: je sociaal verzekeringsfonds
baseert zich op de jaarrekening die je neerlegt bij de 1. Vrijstelling als startende vennootschap
Nationale Bank van België (NBB).
Gedurende de eerste drie jaar vanaf de oprichting is jouw
Lag je balanstotaal in 2019 lager dan startende vennootschap geen bijdrage verschuldigd:
706.579,60 euro dan betaal je in 2021 een
vennootschapsbijdrage van 347,50 euro. wanneer jouw vennootschap een
personenvennootschap is (bv. een BV of een CV)

Bedraagt het balanstotaal 706.579,60 euro of die ingeschreven staat in de KBO
meer, dan rekent je sociaal verzekeringsfonds 868 en indien jij zelf, de andere zaakvoerders én de
euro aan.
meerderheid van de werkende vennoten die geen
Als recent gestarte vennootschap heb je uiteraard nog geen zaakvoerder zijn maximaal drie jaar zelfstandige
jaarrekening van het voorlaatste boekjaar. Daarom betaal je waren in de tien jaar voorafgaand aan de
de eerste 2 jaar de lage bijdrage van 347,50 euro. oprichting van jouw vennootschap.

2. Vrijstelling als slapende vennootschap

Jouw vennootschap is “slapend” als zij geen burgerlijke
noch handelsactiviteiten uitoefent. Wanneer de
belastingdienst bevestigt dat jouw vennootschap
gedurende een bepaald kalenderjaar geen enkele
activiteit voerde, kan je voor dat kalenderjaar een
vrijstelling bekomen. Let wel, dergelijk attest kan je ten
vroegste na dat jaar ontvangen.

Ook vennootschappen die failliet worden verklaard,
een gerechtelijke reorganisatie ondergaan of een
vereffening doorstaan, kunnen voor dat jaar worden
ontheven van de betaling van de vennootschapsbijdrage.

Je boekhouder vertelt of je al dan niet in aanmerking
komt voor een vrijstelling.

JUNI 2021 19

g Concepts

Voor gezondere lucht!

99.99% EFFECTIEF

TEGEN HET CORONAVIRUS

La Boîte à Malice biedt u een heel gamma producten om uw welzijn en dat van
uw patiënten te verbeteren: Aera Max, een innovatieve oplossing om zelf de

lucht in uw praktijk te zuiveren!

AXXON-leden genieten van een korting van 10%!

Plaats uw bestelling vóór 1 september 2021
en gebruik de code « AXXON + uw lidnummer »

WWW.BOITEAMALICE.BE [email protected]