Brain aneurysm

ICU NEURO

โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง

(Cerebral aneurysm)

โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง ( Cerebral aneurysm ) เป็นพยาธิสภาพของโรคหลอด
เลือดสมอง ที่พบบ่อยที่สุด คือ ร้อยละ 80-85 จากข้อมูลระดับโลกพบอุบัติการณ์ของการเกิด
โรค เท่ากับ21.8 ต่อประชากรแสนคน(กรกฏ สุวรรณอัครเดชาและคณะ, 2561) การแตกของ
หลอดเลือดสมองที่โป่งพองเป็นปัญหาสำคัญที่ทำให้ผู้ป่วยมีโอกาสเป็นอัมพาตถาวรหรือเสีย
ชีวิต พบว่าอัตราตายจะเพิ่มขึ้น 30 - 60 %
ร้อยละ 50 ของผู้ป่วยที่เสียชีวิตจะเสียชีวิตภายใน 1 เดือนและร้อยละ 25 ผู้ป่วยมีโอกาสเป็น
อัมพาตถาวร ( Wright Imelda, 2007 )

ผู้ป่วยอาจมาพบแพทย์ด้วยอาการปวดศีรษะรุนแรงฉับพลัน คลื่นไส้ อาเจียน หมดสติ
หรือมาพบด้วยความผิดปกติของระบบประสาท ในรายที่โรคหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก
มีโอกาสที่หลอดเลือดสมองโป่งพองจะแตกซ้ำประมาณ 4% ในวันแรกและ ใน 13 วันแรกนั้น
จะมีโอกาสแตกซ้ำอีก 1.5% ต่อวัน

หากพิจารณาช่วง 2 อาทิตย์แรกจะมีโอกาสแตกรวม 15 - 20 % และพบว่า 50% จะแตก
ซ้ำภายใน 6 เดือน จากสถิติพบว่ามีอัตราการเสียชีวิตใน 1 เดือนแรกประมาณ 50% (ทวีศักดิ์
เอื้อบุญญาวัฒน์,2556) การวินิฉัยโรคให้ได้และให้การรักษาที่รวดเร็วทันท่วงทีจึงมีความสำคัญ
เพื่อป้องกันการ แตกซ้ำ

กายวิภาคและพยาธิสรีระวิทยา

หลอดเลือดสม
องมีหน้าที่ในการนำเลือดจากหัวใจมาเลี้ยงสมองโดยสมองใช้เลือด

ปริมาณ 15% ของเลือดทั้งหมดในร่างกาย เพื่อใช้ในการหล่อเลี้ยงสมอง ซึ่งจะแบ่งออกเป็น 2
กลุ่มเส้นเลือด คือ Carotid artery และ Vertebral artery โดยมีการแตกแขนงย่อยออกไป
เลี้ยงส่วนต่างๆ ของสมอง ดังนี้

1.Internal carotid artery (ICA) : เป็นหลอดเลือดขนาดใหญ่ทอดยาวมาจากคอ ขึ้นสู่
โพรงสมอง

2.Middle cerebral artery (MCA) : จะไปเลี้ยงที่ด้านนอกของซีกสมองใหญ่
(cerebral)สมองใหญ่ส่วนหน้า(Frontallobe)รวมทั้งสมองใหญ่ส่วนข้าง (Parietal lobe)

3.Anterior cerebral artery (ACA) : จะไปเลี้ยงที่บริเวณด้านบนของสมองใหญ่ส่วนหน้า
(frontal lobe) และ สมองใหญ่ส่วนขมับ (Temporal lobe)

4.Posterior cerebral artery (PCA) : จะไปเลี้ยงที่บริเวณสมองใหญ่ส่วนท้ายทอย
(occipital lobe), บางส่วนของสมองใหญ่ส่วนขมับ(Temporal lobe), ทาลามัส (Thalamus)
และส่วนบนของก้านสมอง (Brain stem)

5.Vertebrobasilar artery: จะไปเลี้ยงที่บริเวณก้านสมอง(Brain stem)และสมองน้อย
(Cerebellum)

โรคหลอดเลือดสมองโป่งพอง
(Cerebral aneurysm)

หลอดเลือดสมองโป่งพอง ( Cerebral Aneurysm ) เป็นพยาธิสภาพที่เกิดจากการ
โป่งออกของหลอดเลือดสมองเฉพาะจุด มีผลทำให้ผนังหลอดเลือดสมองบริเวณดังกล่าวบางลง
และแตกออกง่าย ก่อให้เกิดเลือดออกในชั้นใต้เยื่อหุ้มสมองอะแร็คนอยด์

พยาธิสรีรวิทยาของหลอดเลือดแดงโป่งพอง แบ่งออกเป็น 2 ประเภท
1. unruptured aneurysm ที่ทําให้เกิดอาการโดยไปกดเส้นประสาทสมองข้างเคียงโดยจะมี
ขนาดเส้นผ่าศูนย์กลาง ตั้งแต่ 7 - 10 มิลลิเมตร จนถึง 2 - 3 เซนติเมตร (gigantic
aneurysm) เช่น internal carotid aneurysmไปกดบน optic nerve ทําให้ตาบอด เป็นต้น
2. ruptured aneurysm เมื่อ aneurysm แตกและเลือดออกไม่หยุดจะทําให้ความดันใน
กะโหลกศีรษะสูงขึ้นและสูงเท่ากับความดันเลือดในเวลาอันสั้น เมื่อถึงจุดนี้จะไม่มีเลือดไปเลี้ยง
สมอง ผู้ป่วยจะเสียชีวิตทันที ถ้ารูแตกขนาดเล็กเลือดที่ออกจะหยุดได้ด้วยกลไกการแข็งตัวของ
เลือด เลือดที่รั่วออกมาในน้ำหล่อสมองกลายเป็นภาวะเลือดออกในช่องใต้เยื่ออแรชนอยด์ส่วน
เลือดออกในเนื้อสมองและในช่องใต้เยื่อดูราจะกลายเป็น intracerebralhemorrhage และ
ก้อนเลือดเลือดออกในช่องใต้เยื่อดูรา (subduralhematoma) ตามลําดับ

ภาวะเลือดออกในช่องใต้เยื่ออแรชนอยด์ ส่งผลดังนี้
1. meningeal irritation ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ อาเจียน คอแข็ง
กระสับกระส่าย กลัวแสง ซึมลง
2. increased intracranial pressure มีผลทําให้ปริมาณเลือดไปเลี้ยง
สมองลดลง ผู้ป่วยจะซึมลง หมดสติและเสียชีวิตในที่สุด
3. vasospasm จะเกิดขึ้นประมาณ 3-4 วันหลังจากการแตกครั้งแรก จะ
มีผลทําให้เกิดภาวะ สมองขาดเลือด (cerebral ischemia) และภาวะเนื้อ
สมองตาย (cerebral infarction) ผู้ป่วยจะเกิดทุพพลภาพ จากภาวะ
อัมพาตครึ่งซีก(hemiplegia) ภาวะกลืนลําบาก(aphasia) ภาวะสูญเสียความ
รู้สึก(anesthesia) ภาวะหมดสติ (coma)

ชนิดของหลอดเลือดสมองโป่งพอง

สามารถแบ่งได้เป็นหลายชนิด
1. การแบ่งตามขนาด (classification by side)
1.1 small มีขนาดเล็กกว่า 10 มม.
1.2 Medium มีขนาด10-15 มม.
1.3 Large มีขนาด 15-25 มม.
1.4 Giant มีขนาด 25-50 มม.
1.5 Super giant มีขนาดใหญ่กว่า 50มม.

ชนิดของหลอดเลือดสมองโป่งพอง

2.การแบ่งตามรูปร่างและสาเหตุ (classification by shape and
etiology)
2.1 Berry / saccular aneurysm
2.2 Fusiform aneurysm
2.3 Traumatic aneurysm
2.4 Mycotic aneurysm
2.5 Charcot-bouchard aneurysm
2.6 Dissecting aneurysm

ชนิดของหลอดเลือดสมองโป่งพอง

3. แบ่งตามความรุนแรง (classification by severity)
การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามอาการของผู้ป่วย เพื่อประโยชน์ในการกำหนด

แผนการรักษา และประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด ระบบที่ใช้ในการแบ่ง
Grade ดังกล่าวซึ่งเป็นที่นิยม คือ ระบบของ Hunt and Hess Clinical grading
systems for patients with subarachnoid (Hunt and Hess)
Grade 1 คือผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการปวดศีรษะเล็กน้อย และคอแข็ง
Grade 2 คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะในระดับ moderate หรือ severe
โดยไม่มี neurological deficit นอกจาก cranial nerve palsy
Grade 3 คือผู้ป่วยที่มี drowsy, confusion หรือ mild focal deficit
Grade 4 คือผู้ป่วยที่มี stupor มี moderate หรือ severe hemiparesis,
early decerebrate และ vegetative disturbances
Grade 5 คือผู้ป่วยที่ deep coma, decerebrate rigidity หรือ moribund

ชนิดของหลอดเลือดสมองโป่งพอง

3. แบ่งตามความรุนแรง (classification by severity)
การแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามอาการของผู้ป่วย เพื่อประโยชน์ในการกำหนด

แผนการรักษา และประเมินความเสี่ยงในการผ่าตัด ระบบที่ใช้ในการแบ่ง
Grade ดังกล่าวซึ่งเป็นที่นิยม คือ ระบบของ Hunt and Hess Clinical grading
systems for patients with subarachnoid (Hunt and Hess)
Grade 1 คือผู้ป่วยที่ไม่มีอาการหรือมีอาการปวดศีรษะเล็กน้อย และคอแข็ง
Grade 2 คือผู้ป่วยที่มีอาการปวดศีรษะในระดับ moderate หรือ severe
โดยไม่มี neurological deficit นอกจาก cranial nerve palsy
Grade 3 คือผู้ป่วยที่มี drowsy, confusion หรือ mild focal deficit
Grade 4 คือผู้ป่วยที่มี stupor มี moderate หรือ severe hemiparesis,
early decerebrate และ vegetative disturbances
Grade 5 คือผู้ป่วยที่ deep coma, decerebrate rigidity หรือ moribund

สาเหตุ

สาเหตุของการเกิดหลอดเลือดสมองโป่งพอง (Cerebral aneurysm)
1.เกิดจากความผิดปกติแต่กําเนิด เนื่องจากความพิการของผนังชั้นในของหลอดเลือด
2.เส้นเลือดแข็งตัวและโป่งพอง เนื่องจากมีการทําลายของผนังหลอดเลือด
3.เป็นมาแต่กําเนิด ผนังหลอดเลือดมีผนังไม่สมบูรณ์
4.เป็นส่วนที่เหลือของหลอดเลือดซึ่งควรจะหายไปแต่คงอยู่ในสภาพที่ไม่สมบูรณ์
5.ภาวะติดเชื้อจาก septic emboli พบในโรคหัวใจ ทําให้เกิดการทําลายของผนัง
หลอดเลือด เรียกว่า mycotic aneurysm ส่วนใหญ่เป็นเชื้อ bacteria
6.Neoplastic aneurysm เกิดจากเนื้องอกหรือ Neoplasm เฉพาะที่ หรือมาจากที่อื่น
(metastatic) พวกหลังนี้พบบ่อยกว่าและ Choriocarcinoma เป็นอันดับหนึ่งที่ทําให้
เกิด aneurysm ชนิด Neoplastic ในประเทศไทย

ปัจจัยเสี่ยง

ปัจจัยเสี่ยงที่ทำให้เกิดการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพอง
1. ขนาดของหลอดเลือดสมองโป่งพองที่มีขนาดใหญ่มีโอกาสแตกมากกว่าขนาด
เล็ก และขนาดตั้งแต่ 7 ม.ม.ขึ้นไปมีโอกาสแตกมากกว่าขนาดที่เล็กกว่า 7 ม.ม.
2. ตำแหน่งของหลอดเลือดสมองโป่งพอง ที่อยู่ในตำแหน่ง Posterior
circulation และ posterior communicating arteryมีโอกาสแตกสูงกว่า
Anterior communicating artery
3. ประวัติเลือดออกในช่องใต้เยื่อหุ้มสมองอะแร็คนอยด์จากหลอดเลือดสมอง
โป่งพองอื่น จะมีอัตราการแตกสูงกว่ากลุ่มที่ไม่มีประวัติเลือดออกในช่อง
ใต้เยื่อหุ้มสมองอะแร็คนอยด์
4. การสูบบุหรี่ เป็นสาเหตุที่ทำให้เกิดหลอดเลือดสมองโป่งพองและแตกสูง
กว่าผู้ที่ไม่สูบบุหรี่
5. ประวัติอาการอื่นนอกจากหลอดเลือดสมองโป่งพอง อาทิเช่น cranial nerve
palsy ทำให้อัตราการแตกสูงกว่าผู้ที่ไม่มีอาการ

อาการและอาการแสดง

1. อาการปวดหัวอย่างรุนแรง (Sudden onset of a Severe headache)
2. คลื่นไส้ อาเจียน (Nausea and Vomiting)
3. คอแข็ง (Stiff neck)
4. ไวต่อแสง (Sensitivity to light,Photophobia)
5. อาการแสดงที่มีปัญหาบริเวณเส้นประสาทสมอง(Cranial nerves) ได้แก่
การเห็นภาพซ้อน(diplopia),การกลืนลำบาก(dysphagia),การพูดไม่ชัด(dysarthria),
ความบกพร่องในการได้ยิน(deafness),อาการเวียนศีรษะ(vertigo) และ
การเสียสมดุลการทรงตัว(Equilibrium disturbances)
6. มีการเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว (Loss of consciousness)
7. อาการชัก (seizures)

สมองแต่ละส่วนมีหน้าที่ควบคุม/สั่งการที่แตกต่างกัน เมื่อเส้นเลือดเกิดการขาดเลือดไปเลี้ยงที่สมองส่วน
นั้นจะมีอาการแสดงเฉพาะที่ ทำให้การวางแผนการรักษาและการดูแลมีความแตกต่างกันไปด้วย ตำแหน่งของ
cerebral aneurysm เป็นสิ่งสำคัญที่ทำให้เกิดอาการแสดงต่าง ๆตามตำแหน่งการเกิดดังนี้

1.Internal carotid artery (ICA) : สาเหตุการขาดเลือด มักเกิดจากภาวะหลอดเลือดแข็งตัว แต่จะไม่มีอาการ
แสดงใดๆ หากการไหลเวียนเลือดดี แต่ถ้ามีการอุดตันแบบสมบูรณ์ (complete occlusion) จะทำให้เนื้อ
สมองตายเป็นวงกว้าง เพราะจะมีผลต่อเส้นเลือด MCA และ ACA ด้วย และอาการแสดงจะเปลี่ยนไป
ขึ้นกับเส้นเลือดที่มีการอุดตัน

2. Middle cerebral artery (MCA) : เป็นเส้นเลือดที่เกิดการแตก ตีบ หรือตันบ่อยที่สุด
อาการแสดง คือ ด้านตรงข้ามด้านที่มีปัญหา ผู้ป่วยจะสูญเสียการรับความรู้สึก
- กล้ามเนื้อใบหน้าอ่อนแรง
- กล้ามเนื้อแขนอ่อนแรงมากกว่าขา
- มีปัญหาด้านการสื่อสาร(Aphasia)
- ด้านการการพูด(Apraxia)
- การมองเห็นภาพครึ่งซีก(Homonymous hemianopia)

3. Anterior cerebral artery (ACA) :

อาการแสดง คือ ด้านตรงข้ามด้านที่มีปัญหา ผู้ป่วยจะมีอาการกล้ามเนื้อขาอ่อน แรงมากกว่าแขน
- สูญเสียการรับความรู้สึก (cortical sensory loss)
- ปัญหาด้านการสื่อสาร (Aphasia)
- ด้านการการพูด(Apraxia)
- ด้านความทรงจำ , ด้านพฤติกรรม
- มีปัญหาด้านการกลั้นปัสสาวะ
4. Posterior cerebral artery (PCA) :

อาการแสดง คือ ด้านตรงข้ามด้านที่มีปัญหาผู้ป่วยจะสูญเสียการรับความรู้สึก
- มีภาวะรับความรู้สึกไวเกินหรือปวด(thalamic sensory syndrome) คือผู้ป่วยจะรู้สึกปวดหรือแสบร้อนที่
ผิวหนังและส่วนลึกของร่างกาย เมื่อมีสิ่งกระตุ้น
- การมองเห็นภาพครึ่งซีก (Homonymous hemianopia)

- ภาวะเสียการระลึกรู้ทางตา (visual agnosia)
- อาการตาบอดจากความผิดปกติของสมอง (cortical blindness)

5. Vertebrobasilar artery : จะไปเลี้ยงที่บริเวณก้านสมอง(Brain stem)
และสมองน้อย (Cerebellum)

ภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นหลังหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก

1.การแตกซ้ำ (Rebleeding) ซึ่งปัจจัยที่ทำให้เกิด คือ ทุกกิจกรรมที่เพิ่มภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง เช่น
ความดันโลหิตสูง ความปวด การเบ่งปัสสาวะอุจจาระ การถูกกระตุ้นบ่อยๆ หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่เครียดจาก
แสง เสียง
2.การหดเกร็งของหลอดเลือดสมอง (Cerebral vasospasm)
3.ภาวะโพรงสมองคั่ง (Hydrocephalus) จะต้องมีการเฝ้าสังเกตอาการของ hydrocephalus ซึ่งอาจเกิดขึ้นแบบ
ฉับพลัน(24ชั่วโมงแรกหลังจากมีเลือดออก),แบบกึ่งฉับพลัน (ในวันถัดมา)และแบบช้า (หลายสัปดาห์ต่อ
มา)หากมีอาการให้รายงานแพทย์ทันที

• ภาวะ acute hydrocephalus จะมีลักษณะอาการ sudden stupor or coma
• ภาวะ subacute or delayed จะมีลักษณะอาการ drowsiness, behavioral changesและมีความผิดปกติ
ในการเดิน

4.ภาวะชัก (seizures) หากมีอาการชัก ให้รายงานแพทย์ทันทีเพื่อให้ได้รับยาต้าน
การชัก (phenytoin [Dilantin] is medication of choice) พร้อมกับคอยเฝ้าระวัง
เรื่องทางเดินหายใจ และป้องกันการบาดเจ็บจากการชัก
5.ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ (Hyponatremia) คอยติดตาม lab สม่ำเสมอ เนื่องจาก
ภาวะโซเดียมในเลือดต่ำ(serum sodium < 135 mEq/L) สามารถทำให้เกิด
ภาวะSIADS หรือCSW ได้ ซึ่งหากมีระดับโซเดียมในเลือดต่ำเป็นเวลา 24ชั่วโมงจะ
ส่งผลกระทบต่อผู้ป่วยมากถึง30%
6.ภาวะปอดบวมน้ำจากระบบประสา (Neurogenic pulmonary edema) คือการมีสาร
น้ำเพิ่มขึ้นในเนื้อปอดทั้งส่วนถุงลมและเนื้อเยื่อระหว่างถุงลม (interstitial) มี
สาเหตุจากการบาดเจ็บของระบบประสาทส่วนกลางเฉียบพลัน มักเกิดขึ้นตามหลัง
เพียงไม่กี่นาทีถึงชั่วโมง อาการแสดง คือ พบอาการเหนื่อได้บ่อยที่สุด บางราย
อาจไอมีเสมหะเป็นฟองสีชมพู(pink frothy sputum) ได้ จากการตรวจร่างกายพบ
ผู้ป่วยหายใจเร็ว อัตราการเต้นของหัวใจเร็ว ความดันโลหิตสูง บางรายอาจมีไข้ได้
จาก sympathetic hyperactivity ฟังเสียงปอดได้เสียง crepitation ที่ชายปอด
ทั้ง 2 ข้าง
ภาพถ่ายรังสีทรวงอกมักพบขนาดของหัวใจปกติแต่พบมีเงาของสารน้ำในถุงลมปอด
ทั้ง 2 ข้าง

การประเมินและการวินิจฉัย

1. การซักประวัติ : จากผู้ป่วยและญาติ ถามถึงอาการแสดงที่เริ่มเป็น ระยะเวลา อาการปวดศีรษะ และ
ตำแหน่งที่ปวด อาการร่วม โรคที่เป็นอยู่ก่อนจะเกิดอาการ
2. การตรวจร่างกาย : วัดสัญญาณชีพ ดูลักษณะการหายใจ ตรวจหาอาการทางระบบประสาท ตรวจระดับ
ความรู้สึกตัวโดยใช้กลาสโกโคมาสเกล รูม่านตา การตรวจการเคลื่อนไหวแขนขา ตรวจ Doll's eye
ตรวจ Brud- zinski's sign ตรวจอาการทางเคอร์นิก (Kernig's sign) เพื่อจะดูว่าเยื่อหุ้มสมองถูกรบกวนหรือ
ไม่
3. การตรวจทางห้องทดลอง : ตรวจเลือดหาจำนวนเม็ดเลือด การแข็งตัวของเลือด ระดับไตรกลีเซอไรด์
โคเลสเตอรอล กลูโคส

4. การตรวจพิเศษ

4.1 CT scan or MRI - ตรวจสมองด้วยคอมพิวเตอร์ เพื่อหาขนาดและตำแหน่งของรอยโรค , ใช้แยก
เนื้อสมองตายกับการตกเลือดได้ เพื่อให้การพยากรณ์โรคและการรักษาได้อย่างถูกต้อง
4.2 Cerebral angiography เป็นการตรวจตามมาตราฐานสากลเพื่อการวินิจฉัยดูเส้นเลือดโป่งพอง
ในสมองและสามารถดูระบบการไหลเวียนโลหิต อีกทั้งยังสามารถทำการรักษาโดยการอุดหลอดเลือดสมอง

ได้อีกด้วย
**สำหรับการหาหลอดเลือดสมองโป่งพองระยะ acute การทำ cerebral angiography อาจได้ผล negative
ซึ่งอาจเป็นผลมาจาก cerebral vasospasm ดังนั้นจึงควรทำซ้ำอีกครั้งหลังจากที่ได้ผล negative ในครั้งแรก
1-2 สัปดาห์เพื่อให้พ้นช่วงเวลาที่มีโอกาสเกิด vasospasm
4.3 CT angiogram (CTA) : การฉีดสีคอนทราสต์เข้าไปในกระแสเลือดเพื่อช่วยให้คอมพิวเตอร์สามารถเห็น
หลอดเลือดแดงและหลอดเลือดดำเป็นการช่วยวินิจฉัยและประเมินโรคหลอดเลือดหรือภาวะที่เกี่ยวข้อง เช่น
หลอดเลือดโป่งพองหรือการอุดตัน
4.4 Lumbar puncture เป็นวิธีสำหรับการตรวจหาเม็ดเลือดแดงเพื่อยืนยันว่ามี subarachnoid hemorrhage
หรือไม่ ซึ่งในปัจจุบันไม่นิยมทำ
4.5 MRA : การตรวจหลอดเลือดสมองด้วยคลื่นแม่เหล็กไฟฟ้า ทำให้เห็นหลอดเลือดโป่งพองได้ดีขึ้น มีความ
ไว,ความจำเพาะที่สูง อาจใช้การตรวจวิธีนี้อย่างเดียวโดยไม่จำเป็นต้องทำ angiography จะเหมาะในโรง
พยาบาลที่ไม่มีความพร้อมในการทำ angiography แต่หากหลอดเลือดโป่งพองขนาดเล็กกว่า 3 mm อาจมอง
ไม่เห็น

การรักษา

การรักษาโรคหลอดเลือดทางศัลยกรรมมี 2 วิธี

1.การรักษาโดยการผ่าตัด(surgical) โดยใช้อุปกรณ์ ดังนี้

1.1 Clipping ใช้ Clip เป็นการผ่าตัดเข้าไปหนีบ (clipping) หลอดเลือดโป่งพองที่คอของเส้นเลือด
โดยไม่ทำให้เส้นเลือดที่ดีอุดตัน ผลลัพธ์การรักษาดี แต่พักฟื้นนาน
1.2 Trapping คือการผูกดัก aneurysm ข้างบนและข้างล่าง
ทําให้เลือดไปเลี้ยงaneurysmไม่ได้เกิดเหี่ยวไปเอง ซึ่งอาจจำเป็น
ต้องทำทางเบี่ยงหลอดเลือด (bypass) เพื่อให้เลือดไปเลี้ยง
ส่วนปลายแทนเส้นเลือดเก่า

1.3 Wrapping โดยใช้ muscle ห่อหุ้ม aneurysm ในกรณีผ่าเข้าไปแล้ว
พบ aneurysm แตกไม่สามารถ clipได้ แต่ผลของการรักษาไม่ดีเท่า
การทำ clipping

1.4 Ligation เป็นการผูกเส้นเลือดที่ไปเลี้ยง aneurysm

โดยทั่วไปแล้วการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ในปัจจุบันคือการผ่าตัดเข้าไปหนีบ (clipping)
หลอดเลือดโป่งพองที่คอ(neck)ของหลอดเลือด เพื่อตัดทางติดต่อระหว่าง aneurysm และหลอด
เลือดแม่ (parent vessel) การผ่าตัดดังกล่าวเป็นไปเพื่อป้องกันการแตกจาก aneurysm และภาวะ
แทรกซ้อนอื่น ๆ ที่จะเกิดตามมาในอนาคต เช่น thrombosis ซึ่งอาจหลุดจากตัว aneurysm เข้าไป
ใน parent vessel และไปอุดหลอดเลือดที่ distal ทำให้เกิด ischemia และ infarction ตามมา
ได้ ในบางกรณีที่อาจไม่สามารถ clip ได้ เช่น fusiform aneurysm อาจจะต้องใช้วิธีอื่น เช่น
wrapping หรือ Trapping ซึ่งอาจจำเป็นต้องทำทางเบี่ยงหลอดเลือด (bypass) เพื่อให้เลือดไปเลี้ยง
ส่วนปลายแทนเส้นเลือดเก่านั่นเอง

การรักษา




2.การรักษาด้วยวิธี non-surgical
" endovascular coiling " คือการใส่ platinum coil เข้าไปในกระเปาะหลอด

เลือดสมองโป่งพอง ซึ่งจะทำให้เกิด clot ในกระเปาะหลอดเลือดสมองโป่งพอง ทำให้
เลือดเข้าไปในกระเปาะหลอดเลือดสมองโป่งพองไม่ได้ เป็นการช่วยไม่ให้กระเปาะ
หลอดเลือดสมองโป่งพองแตก หลังจากนั้นให้การป้องกันหรือรักษาภาวะสมอง
ขาดเลือดหลังการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองที่อาจเกิดขึ้น โดยวิธีการที่เรียกว่า
" Triple H therapy (hemodynamic augmentation therapy) " ซึ่งประกอบด้วย
• การให้ยากระตุ้นความดันโลหิตให้สูงกว่าปกติ (hypertension)
• การเพิ่มปริมาณสารน้ำในร่างกาย (hypervolemia)
• การควบคุมระดับความเข้มข้นของเลือดให้เหมาะสม (hemodilution) ร่วมกับการให้ยา
Nimodipine และ statin

แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังทำการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด




ก่อนทำการรักษา

1. อธิบายให้ผู้ป่วยและญาติทราบถึงวัตถุประสงค์การทำ ข้อดี ข้อเสีย ค่าใช้จ่ายส่วนเกิน และเซ็นใบ
ยินยอมการรักษา

2. ซักประวัติประจำตัว ประวัติแพ้ยา แพ้อาหาร ประวัติการรับประทานยาละลายลิ่มเลือด ประวัติการ
ได้รับสารทึบแสง
3. งดน้ำและอาหารอย่างน้อย 6 ชั่วโมง
4. ตรวจวัดสัญญาณชีพ ประเมินระบบประสาททุก 1-2 ชั่วโมง

5. ประเมินชีพจรส่วนปลายขาทั้งสองข้าง (dorsalis pedis artery)
หลังเท้าทั้ง 2 ข้างเทียบกัน และประเมิน 6Ps ร่วม
6. สอนและแนะนำผู้ป่วยในการปฏิบัติตัวก่อนและหลังทำการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด
7. ส่ง lab CBC , PT , PTT , INR , BUN , Cr , Anti HIV ไม่เกิน 1 สัปดาห์ , ATK ไม่เกิน 48
ชั่วโมง

8. ดูแลให้ได้รับสารน้ำตามแผนการรักษา
9. โกนขนบริเวณอวัยวะเพศและขาหนีบ 2 ข้าง ทำความสะอาดผิวหนัง
10. ใส่สายสวนปัสสาวะโดยแพทย์
11. เตรียมอุปกรณ์ตาม Standing order ของรังสีร่วม

แนวปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยก่อนและหลังทำการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือด

หลังทำการรักษา


1.การประเมินอาการทางระบบประสาท

1.1 ประเมินและบันทึกอาการทางระบบประสาททุก 1 ชั่วโมง

1.2 วัดสัญญาณชีพ ทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง หลังจากนั้นทุก 1 ชั่วโมงจนครบ

24 ชั่วโมง

1.3 ประเมินอาการปวดศีรษะ โดยเฉพาะหลังได้รับยาลดปวด หากอาการปวดศีรษะไม่ลดลงอาจต้อง
รายงานแพทย์เพื่อประเมินอาการ และพิจารณาตรวจวินิฉัยเพิ่มเติม
2.การประเมินภาวะเลือดออก (Bleeding) ก้อนเลือด (Hematoma) และภาวะลิ่มเลือดอุดตัน (arterial
occlusion)

2.1 ตรวจสอบบริเวณขาหนีบข้างที่ทำหัตถการทุก 15 นาที x 4 ครั้ง ทุก 30 นาที x 2 ครั้ง หลังจาก
นั้นทุก 1 ชั่วโมง จนครบ 8 ชั่วโมงเพื่อประเมินภาวะเลือดออก (Bleeding) หรือก้อนเลือด
(Hematoma) หากพบให้ใช้นิ้วมือกด pressure ไว้ และรีบรายงานแพทย์
2.2 จัดให้ขาข้างที่ทำอยู่ในลักษณะเหยียดตรงห้ามงอตามคำสั่งการรักษา(โดยเฉลี่ยประมาณ 8
ชั่วโมง) ป้องกันการพับงอของหลอดเลือดทำให้เกิด Bleeding หรือ Hematoma ได้
2.3 ผู้ป่วยที่คาปลอก(Sheath)ไว้ไปภายในหลอดเลือดแดงบริเวณขาหนีบให้เหยียดขาข้างที่คา
sheathให้ตรงตลอดเวลาจนกว่าจะoff Sheath
2.4 ตรวจสอบชีพจร Dorsalis pedis หลังเท้า ทั้ง 2 ข้างเทียบกัน และประเมิน 6Ps ร่วม ทุก 30
นาที จนครบ 4 ชั่วโมง ( 8 ครั้ง )

2.5 ประเมินว่ามีอาการ low back pain หรือ hematocrit drop ความดันโลหิตต่ำหรือไม่ เพื่อ
ประเมินภาวะการเกิด Retroperitoneal bleeding

2.6 Dry dressing แผลบริเวณ puncture site เมื่อครบ 24 ชั่วโมง

โดยปิดด้วย Post-op opsite
3. การประเมินภาวะสารทึบรังสีชักนำให้เกิดโรค ไตวายเฉียบพลันและอาการแพ้

≥3.1 เฝ้าระวังการทำงานของไตโดย record urine/เวร (ต้อง 0.5 cc/kg/hr.) หรือติดตามผล

Serum creatinine ตามดุลยพินิจของแพทย์ ซึ่งไม่ควรเกิน 1.5 mg% และหากพบว่าผิดปกติให้
รายงานแพทย์
3.2 ประเมินปฎิกิริยาการแพ้ต่อสารทึบรังสี เช่น เกิดผื่นแดง
อาการลมพิษคันบวมรอบๆดวงตา การบวมใต้ชั้นผิวหนัง กล่องเสียงบวม และหายใจตื้น ถ้ามีอาการ
ดังกล่าว ควรรีบรายงานแพทย์ทันที

Clipping
Coiling

การรักษาการหดเกร็งของหลอดเลือดสมอง

1.การให้ยา Nimodipine ให้รับประทาน 60 มิลลิกรัม ทุก4ชั่วโมง เป็นเวลา3สัปดาห์หรือ21วัน เชื่อว่า
การให้ calcium channel blocker จะช่วยยับยั้งไม่ให้ calcium เข้าไปในเซลล์กล้ามเนื้อเรียบ ซึ่งจะ
เป็นการป้องกันการหดเกร็งของหลอดเลือดสมองได้ แต่อย่างไรก็ตามก็ยังสามารถเกิดการหดเกร็งของ
หลอดเลือดสมองได้
2.การให้ ยา Statin (simvastatin 80 mg , Atrovasstatin 40 mg) ให้รับประทาน 80 มิลลิกรัม 1 ครั้ง
เป็นเวลา 14 วัน เพื่อหวังผลดังนี้

- เพิ่มความสามารถการทำงานของเซลล์บุผนังหลอดเลือด
- ลดการเกิดการอักเสบ

-ช่วยรักษาภาวะหลอดเลือดตีบจาก plaque prevent thrombus formation
-เพิ่มอัตราการไหลเวียนของเลือดในสมองจากการเพิ่มไนตริกออกไซก์ ช่วยให้หลอดเลือดมีการคลายตัว
มากขึ้น

3. 3H ทำได้ในระยะหลังผ่าตัด เมื่อทำการรักษา aneurysm แล้วเท่านั้น
Hypertension จะทำได้ในระยะหลังผ่าตัดเท่านั้น เพราะถ้ายังไม่ได้ทำการรักษา aneurysm อาจ
ทำให้ aneurysm แตกได้
Hypervolemia จะทำให้มี intravascular volume และ cardiac output เพิ่มขึ้น เพื่อหวังผล
reverse ischemic symptom โดยทั่ว ๆ ไป เป้าหมายการให้ volume คือ ให้ IV fluid วันละ 3
ลิตร โดยให้เป็น colloid solution 500 CC. ผู้ป่วยที่มี angiographic vasospasm โดยยังไม่มี
อาการ ควร keep ให้ CVP ประมาณ 10 cm H2O ในผู้ป่วยที่มี cardiac หรือ pulmonary disease
อาจต้อง monitor pulmonary artery wedge pressure โดย Keep มากกว่า 12 mm.Hg.
Hemodilution เพื่อลดความหนืด (viscosity) ของเลือดทำให้การไหลของเลือด (blood flow) ดีขึ้น
โดยให้ hematocrit อยู่ระหว่าง 30-35 %
จากข้างต้นสามารถให้ความดันโลหิตของผู้ป่วยได้เหนือ 180 mmHg. ได้โดยไม่ต้องให้ยาเพื่อเพิ่ม

ความดันโลหิต

อย่างไรก็ตามการรักษาภาวะการหดเกร็งของหลอดเลือดสมอง ด้วยการให้เกิดภาวะ Hypertension
และ Hypervolemia จะสามารถเกิดภาวะแทรกซ้อนตามมาได้เช่นกัน
- ปอดบวมน้ำ (Pulmonary edema)

- การแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองที่ยังไม่ได้ clip
- เลือดออก (Hemorrhage) เข้าในบริเวณที่ขาดเลือดเดิม
- สมองบวม (Cerebral edema)

- ความดันในกะโหลกศัรษะสูง (Increase intracranial pressure)

- ภาวะแทรกซ้อน (complication) ที่เกิดจากการใช้สายสวน (catheters) ในการ Monitor ต่าง ๆ เช่น
Swan-Ganz catherter ซึ่งอาจทำให้เกิด Pneumothorax หรือ sepsis เป็นต้น

การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก

ผู้ป่วยที่มีภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองทุกรายควรได้รับการเฝ้าดูอาการอย่างใกล้ชิดใน Icu โดยเป้าหมาย
สำหรับการดูแลผู้ป่วย คือ

การกำซาบของเนื้อเยื่อสมองดีขึ้น( Improve cerebral tissue perfusion )
ลดความผิดปกติของประสาทสัมผัสและการรับรู้ (Relief of sensory and perceptual deprivation)
ลดความวิตกกังวล (Relief of anxiety)
ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน (Absence of complications)

การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก มีดังนี้
1.ประเมินสภาพร่างกายทางระบบประสาท ผลการประเมินที่ได้ขึ้นอยู่กับความชัดเจนของโรคและสรีรภาพของ
ผู้ป่วย อาจทําทุกๆ 15 นาที หรือทุกๆ 4 ชั่วโมงตามอาการ โดยการประเมินมีดังนี้
1.1 การเปลี่ยนแปลงระดับความรู้สึกตัว (Altered level of consciousness)
1.2 การตอบสนองของขนาดรูม่านตา รูปร่างและปฏิกิริยาต่อแสง (Sluggish pupillary reaction)
1.3 การเคลื่อนไหวของแขนหรือขา (Motor and sensory dysfunction)
1.4 เส้นประสาทสมองที่ทํางานบกพร่อง เช่น หนังตาตก ตามัวเห็นภาพไม่ชัด การสูญเสียหน้าที่ในการ
กลอกลูกตา กล้ามเนื้อหน้าอ่อนแรง (Cranial nerve deficits )
1.5 พูดไม่ชัดออกเสียงลําบากหรือไม่ส่งเสียงพูด (Speech difficulties and visual disturbance)และ
การมองเห็นผิดปกติ
1.6 ปวดศีรษะ,คอแข็ง,กลัวแสงหรือมีอาการผิดปกติทางระบบประสาทอื่นๆ (Headache and nuchal rigidity
or other neurologic deficits)

2.ให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลเพื่อป้องกันภาวะหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก (aneurysm precautions) ดังนี้
2.1 ให้นอนพักผ่อนอย่างเต็มที่
2.2 นอนยกหัวสูง 30องศา เพื่อส่งเสริมการไหลเวียนเลือดกลับของหลอดเลือดดำหรือเพื่อเพิ่มการไหลเวียน
เลือดในสมอง
2.3 หลีกเลี่ยงทุกกิจกรรมที่อาจเพิ่มภาวะความดันในกะโหลกศรีษะสูง หรือเพิ่มความดันโลหิตสูง ได้แก่
กิจกรรมที่ทำให้เกิดแรงดันในช่องอกช่องท้องเพิ่มขึ้น ศีรษะและคอไม่งอพับหรือบิดหมุด หายใจออกทาง
ปากเมื่อปัสสาวะ หรืออุจจาระ เพื่อลดการเบ่ง
2.4 ให้การดูแลสุขภาพอนามัยส่วนบุคคล
2.5 ไม่ทำการกระตุ้น หรืออยู่ในสิ่งแวดล้อมที่ไม่เครียด โดย ลดแสง ลดเสียง ไม่อ่านหนังสือ
ไม่ดูทีวี ไม่ฟังวิทยุ ให้ผู้ป่วยได้รับการพักผ่อน ลดความตึงเครียดทั้งทางด้านร่างกายและ
จิตใจเป็นการป้องกันการเกิดหลอดเลือดแตกออกซ้ําได้
2.6 ป้องกันภาวะท้องผูก-
2.7 จำกัดคนเยี่ยม

การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก

3.รักษาระดับความดันโลหิต ที่นําเลือดไปเลี้ยงสมอง (Maintain adequate cerebral perfusion
preserve) ควบคุมความดันโลหิตเพื่อ ป้องกันการแตกซ้ําอีก (Rebleeding) หลักการคือไม่ควรให้
Systolic blood pressure > 150 mmHg ถ้าสูงเกินกว่านี้ ควรต้องให้ยาลความดันโลหิต

4. ภาวะสมองบวม อาจจะเกิดใน 3-5 วัน หลังจากเกิดภาวะหลอดเลือดแตกในสมอง มีภาวะหดเกร็ง
ของเส้น เลือด ทําให้สมองบวมจากเซลขาดออกซิเจน (Cytotoxic edema) เกิดภาวะสูญเสียความสามรถ
ในการควบคุมความสมดุล น้ํา โปรตีนและเกลือแร่ (loss of autoregulation) หรือ สมองบวม
(Vasogenic edema) จากผนังหลอดเลือดรั่วซึม พยาบาล ต้องหมั่นเฝ้าระวังการเปลี่ยนแปลงนี้ ถ้าหาก
เกิดขึ้นและยืนยันได้ว่ามีสาเหตุจากสมองบวม สมองเคลื่อนตัวไปกดเบียดส่วน ข้างเคียง (Herniation)
โดยสังเกตจากผู้ป่วยเริ่มซึมลง มีอาการอัมพาตเพิ่มขึ้น ควรรีบรายงานแพทย์เพื่อทําคอมพิวเตอร์สมอง
และให้การรักษาตามขั้นตอน ของการลดภาวะความดันในสมองเพิ่มโดย
• ไขเตียงสูง 30 องศา
• ใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อให้ระบายคาร์บอนไดออกไซด์มากขึ้น
• ให้ยาขับปัสสาวะ 20% Manital 1 gm ต่อ น้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม
• ให้ยา Barbiturates 35 mg ต่อ น้ําหนักตัว 1 กิโลกรัม ถ้าไม่สามารถควบคุมความดันในสมองสูงได้
โดยวิธีอื่น
• ในผู้ป่วยอายุน้อย และไม่มีโรคประจําตัวร้ายแรง เช่นเบาหวาน หรือกล้ามเนื้อหัวใจวายตาย
เฉียบพลัน อาจพิจารณาผ่าตัด (Craniectomy decompression)

5. การเฝ้าระวังความสมดุลของน้ําและเกลือแร และน้ําตาลในเลือด (Monitoring of electrolysis blood
sugar and fluid status) กรณีที่มีเส้นเลือดสมองโป่งพองแตก ในตําแหน่ง ของ anterior artery
aneurysm หรือ anterior communicating artery aneurysm จะอยู่ใกล้บริเวณ Hypothalamus และ
Pituitary gland มีผลกระทบต่อ Hormone ADH เกิดปัสสาวะออกมากทําให้เสีย สมดุลของน้ําใน
ร่างกาย เกิด Hypovolume shock มีผลต่อ CPP เลือดที่จะไปเลี้ยงสมอง และเกิดเสียสมดุลของเกลือแร่
เกิด Hyponatremia Hypokalemia ได้
ภาวะ Hyponatremia สมองบวมน้ํามากขึ้นเกิดอาการชักกระตุกได้ จึงไม่ควรใช้น้ําเกลือที่มีความ ถ่วงจํา
เพาะต่ํากว่า plasma (Hypotonic saline) เพราะอาจจะทําให้เกิดสภาวะวิกฤต สมองบวมไปกดทับแกน
สมองได้ 43 %
Van Kooten F. (1993) ได้ศึกษาพบว่า 25% ของผู้ป่วยที่พบน้ําตาลในเลือดสูง ที่ไม่เคยเป็นโรคเบา
หวานมาก่อน และไม่ใช่ผลจากความเครียด (stress)จะเกิดผลเสียคือหลอดเลือดสมองอุดตันได้ ภาวะ
น้ำตาลในเลือดสูงอาจเพิ่มอันตรายต่อเซลล์สมอง และมีผลเสียระยะยาว '

การดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองโป่งพองแตก

6.ยาที่ใช้ในผู้ป่วยหลอดเลือดสมองโป่งพองแตกที่สําคัญ
• Calcium channel blocker nimodiphine เพื่อป้องกันและลดภาวะหลอดเลือดในสมองหดเกร็ง ทําให้เลือดไปเลี้ยงใน
สมองดีขึ้น
• ยากันชัก เป็นการป้องกันอาการชักที่จะส่งผลทำให้สมองจะขาดออกซิเจนได้
• ยาระบาย จะช่วยให้อุจจาระอ่อนตัว ป้องกันการเบ่งถ่ายที่ทําให้เกิดแรงดันจากการถ่ายอุจจาระ
(Valsalva's maneuver) ซึ่งมีผลทําให้ความดันในสมองสูงขึ้นได้ เป็นสาเหตุให้หลอดเลือดในสมองโป่งพองแตกซ้ําได้อีก
• ให้ยา steroid ซึ่งมีความเชื่อในการลดการอักเสบ และลดภาวะสมองบวมได้
• ยาแก้ปวดประเภท Acetaminophen หรือ codeine เพื่อบรรเทาอาการปวด
• ยากล่อมประสาท ป้องกันการสับสนเพื่อให้ได้พักผ่อน มีส่วนร่วมในการควบคุมความดันโลหิตให้คงที่อีกด้วย

7. การตรวจ Lap ต่างๆ
• CBC ถ้า wbc อยู่ในเกณฑ์ 15,000 - 18,000 แสดงว่าในสมองเริ่มมีการอักเสบ
• Hematocrit, fibrinogen, platelet , bleeding time และ osmolarity อยู่ในระดับปกติถ้าเกิดความผิดปกติจะมีผลต่อ
cerebral vasospasm
• Electrolytes ขาดสมดุลเกิด hyponatremia อาการอาจรุนแรงส่งเข้าภาวะ SIADS (Syndrome of inappropriate
secretion of antidiuretic hormone) หรือสูญเสียเกลือแร่ทางปัสสาวะ (Salt wasting)
• Blood gas อยู่ในเกณฑ์ปกติ เป็นตัวชี้วัดของ Oxygen หรือ carbondyoxide

8.การรักษาผู้ป่วยที่มีการอักเสบของกล้ามเนื้อหัวใจ (Infective Endocarditis) ในผู้ป่วยกลุ่มนี้มีโอกาสที่จะเกิด ปัจจัยเสี่ยง
หลอดเลือดในสมองอุดตันสูงถึง 20 % เมื่อเกิดอาการขึ้นทันทีทันใด ผู้ป่วยจะมีอาการปวดศีรษะ ปวดต้นคอ หรือ ปวดหลัง
(Discitis) และมีการแตกของหลอดเลือดสมองโป่งพองที่เกิดจากการอักเสบของผนังหลอดเลือดด้วย (Mycotic Aneurysm
Rupture) ต้องทําการฉีดสีเพื่อยืนยันการวินิจฉัย อาจพบความผิดปกติของหลอดเลือดสมองโป่งพองหลายแห่ง (Multiple
Aneurysm) บางตําแหน่งอาจยังไม่ทําให้เกิดอาการและไม่จําเป็นต้องรักษาด้วยการผ่าตัดเสมอไป เมื่อให้ยา ปฏิชีวนะที่ดี
ต่อเนื่องกัน 4-6 สัปดาห์ สามารถรักษาให้หายได้พร้อมๆ กับอาการกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ

9.การตรวจคลื่นไฟฟ้าหัวใจ EKG ที่แสดงมาในผู้ป่วย Aneurysm มีการทํางานของ Hypothalamus ที่ผิดปกติ ทําให้ serum
catecholamine สูงขึ้น จะไปกระตุ้น alpha-adrenergic receptors ต่อกล้ามเนื้อหัวใจ เป็นสาเหตุให้เกิด
ST changes prolongs ,QRS Prolonged, Q-T interval และ tall peak T ได้ บางครั้งอาจจะเป็นจาก
กล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือดได้

10.ป้องกันการอักเสบของหลอดเลือดดําที่ขา หรือมีการตกตะกอนและเกิดลิ่มเลือดเกาะผนังหลอดเลือด เกิดการอุดตันของ
เส้นเลือดที่ขา ควรให้ผู้ป่วยใส่ใส่ถุงน่องหรือเครื่องอัดลมเนื่องจากผู้ป่วยนอนพักบนเตียง เป็นเวลานาน ทําให้เกิด deep
vein thrombosis ได้ และเกิดอาการขั้นรุนแรงถึง Pulmonary emboli อันตรายถึงชีวิตได้ สังเกตุอาการ อาการแสดงของ
หลอดเลือดดำบริเวณขาอุดตัน คือ มีอาการกดเจ็บ แดง บวม ร้อน และบวมน้ำ

11. Hygiene ในเรื่องของสุขอนามัยของผู้ป่วย ความสะอาดของผู้ป่วยจะเป็นเกราะป้องกันการติด
เชื้อ

เบื้องต้นได้ เช่น สุขภาพของช่องปาก ฟัน ทางผิวหนัง ระบบทางเดินปัสสาวะ

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 1. ปริมาณเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง(Altered cerebral perfusion) เนื่องจากมีเลือดออกใน
ช่องใต้เยื่ออะแรคนอยด์ (SAH) สมองบวม และความดันในสมองสูง /

การซึมซาบของเนื้อเยื่อสมองลดลง(cerebral perfusion pressure) เนื่องจากภาวะความ
ดันในกะโหลกศรีษะสูง จากสมองได้รับเลือดและออกซิเจนไม่เพียงพอ

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยได้รับเลือดไปเลี้ยงสมองอย่างเพียงพอ
เกณฑ์การประเมินผล
1.ระดับความรู้สึกตัวไม่ลดลง
2.ม่านตามีปฏิกิริยาต่อแสง ขนาดเท่ากันทั้ง 2 ข้าง
3.Motor power ไม่แย่ลงกว่าเดิม
4.CPP = 70-100 mmHg
5.MAP > 85 mmHg
6.ICP < 20 mmHg
กิจกรรมการพยาบาล
1.ประเมินอาการทางระบบประสาท (Neurological assessments) และสัญญาณชีพ (vital sign) ทุก 1 - 2 ชั่วโมงเพื่อเฝ้า
ระวังภาวะเลือดออกในสมองซ้ำ ภาวะสมองบวม หรือ ภาวะสมองขาดเลือด if GCS drop > 2 , Motor power drop > 1
ให้รายงานแพทย์ทันที และคอยเฝ้าระวังภาวะ Cushing response ได้แก่ ความดันโลหิตสูง, pulse pressure กว้าง, ชีพจร
เต้นช้า, การหายใจไม่สม่ำเสมอ ซึ่งเป็นอาการเตือนของภาวะความดันในกะโหลกศีรษะสูง หากพบความผิดปกติให้รายงาน
แพทย์ทันที
2.รักษาระดับ Cerebral perfusion pressure ให้เพียงพอ (> 70 มม.ปรอท) โดย
2.1รักษาระดับความดันโลหิตให้อยู่ในปกติ (ถ้ายังไม่ได้ทำการผ่าตัด ความดันโลหิตซีสโตลิคไม่สูงเกิน 140 มม.ปรอท ใน
รายที่ผ่าตัดแล้วไม่ควรสูงเกิน 160 มม.ปรอท) โดยให้สาร Volume Expanders หรือ Antihypertensive ตามแผนการรักษา
2.2ให้การดูแลเพื่อลดความดันในสมอง (ICP)
2.2.1 ส่งเสริมการไหลกลับของเลือดดำจากสมองสู่หัวใจ โดยจัดให้นอนท่าศีรษะสูง 30 องศา ศีรษะและลำตัวให้อยู่ใน
แนวตรง ขณะเปลี่ยนท่านอนต้องระวังมิให้คอบิดหรือก้มเงยมากเกินไป หลีกเลี่ยงการงอสะโพก (งอมากกว่า 90 องศา จะ
ทำให้ไปเพิ่มแรงดันช่องท้อง ทำให้เพิ่มแรงดันช่องอก ซึ่งจะส่งผลทำให้การไหลกลับของเลือดดำจากสมองลดลงนั่นเอง)
2.2.2 ดูแลทางเดินหายใจช่วยให้ได้รับออกซิเจนอย่างเพียงพอตามแผนการรักษา keep O2sat > 95% (หากค่า Pao2 <
50 จะทำให้เกิด Cerebral vasodilation ส่งผลให้มีปริมาณเลือดในสมองเพิ่มขึ้นมากกว่าปกติทำให้ค่า ICP สูงขึ้นและใน
ทางกลับกันหากค่า PaCo2 สูงจะทำให้เกิด Cerebral vasodilationได้เช่นกัน จึงควรเฝ้าระวังให้ค่า PaCo2 อยู่ในช่วง 30-
35 mmHg)
2.2.3ดูดเสมหะเมื่อมีข้อบ่งชี้ เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความดันในกะโหลกศีรษะสูง เนื่องจากการดูดเสมหะทำให้เกิดการ
ระคายเคืองต่อเยื่อบุหลอดลมและส่วนคารินากระตุ้นทำให้เกิดปฏิกิริยาการไอซึ่งถ้ามีอาการไอมากๆจะเป็นการเพิ่มความดัน
ในทรวงอกและความดันในช่องท้องส่งผลให้เลือดดำไหลกลับสู่หัวใจลดลงเกิดภาวะเลือดดำคั่งและส่งผลให้เกิดภาวะความ
ดันใน กะโหลกศีรษะสูงขึ้นร่วมกับแรงดันที่ใช้ในการดูดเสมหะอาจทำให้ออกซิเจนถูกดูดออกไปจึงทำให้มีภาวะ
คาร์บอนไดออกไซด์คั่งหลอดเลือดสมองขยายตัวทำให้เกิดภาวะเลือดดำคั่งในสมอง และความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
หลีกเลี่ยงการดูดเสมหะนานเกิน 10 วินาที ควรมี Hyperoxygenate และ Hyperventilate ก่อนและหลังดูดเสมหะ

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

2.2.4ลดกิจกรรมที่ทำให้เกิดความดันใน ช่องอกและช่องท้อง (Valsalva maneuver)เพิ่มขึ้นได้แก่การออกแรงลุกนั่ง การ
เบ่งถ่ายอุจจาระ การไอ หรือการจามแรงๆ การพลิกตะแคงตัวเนื่องจากเมื่อความดันในช่องอกและช่องท้องเพิ่มขึ้น จะทำให้
การไหลเวียนเลือดในหลอดเลือดดำจากสมองสู่หัวใจ ลดลงทันทีส่งผลใหปริมาตรเลือดในสมองเพิ่มสูงขึ้นและเกิดภาวะ
ความดันในกะโหลกศีรษะสูงตามมา
2.2.5ดูแลการระบายของ CSF ในรายที่ใส่คา Ventriculostomy tube ไว้
2.2.6ควบคุมระดับน้ำตาล keep 80-180 mg/dl ระดับน้ำตาลในเลือดสูงส่งผลให้เกิดภาวะสมองขาดเลือดมากขึ้น ภาวะเลือด
เป็นกรด(acidosis) สมองบวมส่งผลให้มีความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
2.2.7ควบคุม temp 36-37 องศาเซลเซียส เพราะการมีไข้ก่อให้เกิดกระตุ้นการหลั่งกรดอะราคิโดนิก(arachidonic acid)
ทำให้มีการปรับตั้งอุณหภูมิร่างกายในไฮโปทาลามัส สูงกว่าปกติมีการใช้พลังงานของสมองเพิ่มขึ้นเกิดความผดิปกตขิองการ
ปรับสมดลุการไหลเวียนเลือด ในสมอง(autoregulation)ส่งผลทำให้เกิดการกำซาบเลือดไปเลี้ยงสมองลดลง
2.2.8ประเมินความปวดทุก 4ชั่วโมง และดูแล ให้ได้รับยาบรรเทาปวด ตามแผนการรักษา เนื่องจากอาการปวดจะมีผลเพิ่ม
อัตราการ เผาผลาญในสมอง ส่งผลให้เกิดภาวะความดันใน กะโหลกศีรษะสูงขึ้น
2.2.9ให้สารน้ำ ตามแผนการรักษา ประเมิน intake & output พยายามอย่าให้เกิด dehydration หรือ overhydration
โดย Keep urine out put ไม่ควรน้อยกว่า 0.5 CC/Kg/hr
2.2.10ดูแลได้รับยากันชักตามแผนการรักษา เพื่อควบคุมไม่ให้เกิดการชัก เพราะการชักจะทำให้สมองขาด Oxygen เกิด
ความดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้น
2.2.11ดูแลการให้ยา
1.) สารเพิ่มความเข้มข้นของเลือดและยาขับปัสสาวะ (Osmotherapy and Diuretic:
Manitol,Furosemide,Glyceral,Acetazolamide)เพื่อลดปริมาณสารน้ำในเนื้อสมองโดยดึงน้ำเข้าสู่เส้นเลือดแล้วขับออกทาง
ไต ข้อควรระวังของการใช้Mannitol :ภาวะHyperosmolar: Serum osmolarity >320 หัวใจวาย (Congestive heart
failure) ไตวาย (Renal failure)
2.) สเตรียรอยด์ (Steroid)ใช้ลดสมองบวมชนิด Vasogenic edema ได้ผลดีในโรคเนื้องอกสมอง,ฝีในสมอง
3.) บาบิทูเรต (Barbiturate) ให้ในขนาดสูงเพื่อทำโคม่า (Barbiturate coma)ในกรณีที่ไม่สามารถลดความดันใน
กะโหลกศีรษะลงได้ด้วยวิธีการต่างๆ โดยลดเมตาบอลิสซึมและหยุดการทำงานของสมองชั่วคราว ประมาณ3-5 วัน มี
รายงานเพิ่มโอกาสรอดชีวิตมากขึ้น
2.2.12ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น CBC, ABG ควรดูและให้มีระดับ PaO2 > 70 มม.ปรอท PaCO2 = 25-35
มม.ปรอท และ pH 7.35 – 7.45 end tidal Co2 30-35 มม.ปรอท
2.2.13วางแผนการทำกิจกรรมการพยาบาลเป็นช่วง ๆ ให้ผู้ป่วยได้พักหลังทำกิจกรรมการพยาบาลอย่างน้อย 1 ชั่วโมง ถ้า
เป็นไปได้และไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น
2.2.14จำกัดผู้เข้าเยี่ยมไม่ให้รบกวนผู้ป่วยมากเกินไป และแนะนำการสนทนาที่ไม่ทำให้ผู้ป่วยเครียด อธิบายให้ญาติเข้าใจ
สภาพและความต้องการของผู้ป่วย รวมทั้งการปฏิบัติตัวของญาติขณะที่มาเยี่ยมผู้ป่วย

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 2 แบบแผนหายใจไม่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากทางเดินหายใจอุดตัน/มีความดันในกะโหลกศีรษะ
สูง/ระดับความรู้สติเปลี่ยนแปลง

ขาดประสิทธิภาพในการทำทางเดินหายใจให้โล่ง เนื่องจากมีเสมหะมาก/รีเฟล็กซ์การไอลดลง
จากการใส่ท่อหายใจ/ระดับความรู้สึกตัวลดลง

วัตถุประสงค์ แบบการหายใจมีประสิทธิภาพ หายใจสะดวกไม่มีเสมหะอุดตัน

เกณฑ์การประเมิน : 1. หายใจไม่เหนื่อยหอบ ทางเดินหายใจโล่ง ฟังเสียงหายใจไม่มีเสียงเสมหะ

≤2. ฟังปอดไม่พบเสียงผิดปกติ

3. RR = 12-20 T/min , SBP 140mmHg,HR= 60-100 T/min,ABG มีค่า P/F > 300 , O2 sat >95%

4. ผล CXR ปกติดี

5. ไม่มีเสมหะ/เสมหะลดลง เสมหะไม่เหนียว ไม่มีสี

6. ไม่มีลักษณะพร่องออกซิเจน เช่น ปลายมือปลายเท้าเขียวหรือเย็น

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมินลักษณะการหายใจ,อัตราการหายใจ,รูปแบบความลึกและความแรงในการหายใจ ฟังเสียงปอดเพื่อค้นหาบริเวณ

ที่มีเสียงหายใจลดลงและเสียงผิดปกติที่เกิดจากการอุดกั้นของทางเดินหายใจ ซึ่งอาจเกิดขึ้นได้เนื่องจากมีเสมหะอยู่ใน

หลอดลมปอดหรือถุงลมปอด

2. วัดสัญญาณชีพและติดตามการเปลี่ยนแปลงของผู้ป่วย สังเกตและบันทึกการหายใจ เพื่อประเมิน ภาวะการหายใจและให้

ความช่วยเหลืออย่างถูกต้อง ถ้าพบว่าสัญญาณชีพเปลี่ยนแปลงเลวลงโดยเฉพาะอัตราการหายใจถ้าเพิ่มขึ้นร่วมกับมีการใช้

กล้ามเนื้อหน้าท้องช่วยในการหายใจ มีปีกจมูกบาน ต้องรีบรายงานแพทย์เพื่อให้ความช่วยเหลือต่อไป

3.จัดท่าให้นอนศีรษะสูง 30 องศา เพื่อให้กล้ามเนื้อหน้าท้องหย่อนตัว ปอดขยายตัวได้ดีขึ้นเพิ่มพื้นที่ในการแลกเปลี่ยนก๊าซ

4.ดูแลให้ไดรับออกซิเจนตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการขาดออกซิเจน keep O2Sat> 95%

5.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ใส่ Oro airway และประเมินความต้องการดูดเสมหะและดูดเมื่อจำเป็นซึ่งการดูดเสมหะต้อง

ทำด้วยความระมัดระวัง เพราะขณะดูดเสมหะจะมีการดูดเอาออกซิเจนออกมา และยังทำอันตรายต่อเยื่อบุทางเดินหายใจด้วย

ควรปฏิบัติดังนี้

- ประเมินผู้ป่วยอย่างใกล้ชิดทั้งก่อน ขณะ และหลังการดูดเสมหะ

- ดูดเสมหะครั้งละไม่เกิน10-15 วินาที/รอบ ไม่เกิน 2 ครั้งต่อรอบ ใช้ Pressure 120-150 mmHg และ ให้ oxygenation

ด้วยออกซิเจน 100% , บีบ ambu bag 2 ครั้ง เพื่อขยายปริมาตรของปอด

6.พลิกตัวทุก 2 ชม. เพื่อส่งเสริมให้ปอดขยายตัวและเพื่อช่วยให้เสมหะที่อยู่ในหลอดลมเล็กส่วนปลายไหลเข้าสู่หลอดลม

ใหญ่ตรงกลาง ทำให้ขับเสมหะออกมาได้ดีขึ้น

7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับการทำ Postural drainage, percussion, Vibration ตามแผนการรักษาในกรณีที่ไม่มีข้อห้าม

8. ดูแลให้ผู้ป่วยสูดดมละอองไอน้ำ หรือออกซิเจนที่มีความชื้นสูงตามแผนการรักษา

9. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับน้ำอย่างเพียงพอ ประเมิน intake & output พยายามอย่าให้เกิด dehydration หรือ

overhydration โดย Keep urine out put ไม่ควรน้อยกว่า 0.5 CC/Kg/hr

10. แนะนำให้ผู้ป่วยทำ Deep Breathing และ Effective cough ถ้ารู้สึกตัวดีและไม่มีข้อห้าม

11. ติดตามผล ABG (keep ค่าP/F > 300)

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 3. มีความไม่สมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย อาจเกิดภาวะขาดน้ำ (DI)
หรือน้ำเกิน (SIADH) เนื่องจากมีความผิดปกติในการทำหน้าที่ของต่อมใต้สมองส่วนหลัง

วัตถุประสงค์ มีความสมดุลของสารน้ำและเกลือแร่ในร่างกาย
เกณฑ์การประเมินผล 1. ระดับความรู้สึกตัวไม่ลดลง

2. V/S ปกติ
3. CVP > 8-12 mmHg
4. Electrolytes , BUN , Cr ปกติ
5. Urine > 0.5 - 1 cc. / kg / hr
กิจกรรมทางการพยาบาล
1.ประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะไม่สมดุลของสารน้ำเกลือแร่ในร่างกาย เช่น ระดับความรู้สึกตัว หัวใจ
เต้นผิดจังหวะ กล้ามเนื้ออ่อนแรง บวม เป็นต้น
2. ในรายที่มีภาวะเบาจืด (DI) ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับสารน้ำอย่างเพียงพอ อาจเป็นน้ำดื่มหรือให้ทางหลอดเลือดดำ
ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยา Vasopressin ตามแผนการรักษา ติดตามและบันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออกของ
ร่างกาย ติดตามผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hemoglobin, Hematocrit, BUN, Cr, Electrolytes,
ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ เป็นต้น และระมัดระวังการเกิดภาวะน้ำเกิน(Water Intoxication)
3. ในรายที่มีภาวะ SIADH ควรดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาขับปัสสาวะ และสารละลาย Hypertonic เช่น 3% NaCl จำกัด
สารน้ำที่ให้ผู้ป่วยตามแผนการรักษา ติดตามและบันทึกปริมาณสารน้ำที่ได้รับและขับออกของร่างกาย ติดตามผลการ
ตรวจทางห้องปฏิบัติการ เช่น Hemoglobin, Hematocrit, BUN, CR, Electrolytes, ความถ่วงจำเพาะของปัสสาวะ
เป็นต้น ติดตามและประเมินภาวะน้ำเกินอย่างเฉียบพลัน

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 4. เสี่ยงต่อการสำลัก (Aspiration) เนื่องจากระดับความรู้สึกตัวลดลง/รีเฟล็กซ์
การไอและการขย้อนลดลง/การเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้ลดลง




วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยสามารถกลืนได้อย่างถูกวิธี

เกณฑ์การประเมิน ลดความเสี่ยงและอาการแทรกซ้อนต่างๆ เช่น สูดสำลัก ติดเชื้อ ขาดสารอาหาร

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. จัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา

2. ดูแลทางเดินหายใจให้โล่ง ถ้าใส่ท่อช่วยายใจ ควร Inflate cuff ความดันที่ 30 cm.H2O และคอยวัดแรงดัน

ทุก 4 ชม.

3. ถ้าผู้ป่วยใส่ Nasogastrictube ต่อกับเครื่องดูดต้องตรวจดูการทำงานของเครื่องดูดให้มีประสิทธิภาพตลอดเวลา

4. ในรายที่ให้อาหารทางสายยาง (Enteral Tube Feeding) ควรจัดให้ผู้ป่วยนอนศีรษะสูง 30 องศา ถ้าจะเปลี่ยน

ท่านอนควรทำหลังให้อาหารอย่างน้อย 30-60 นาที ตรวจดูตำแหน่งของสายยางให้อาหารและปริมาณสารอาหาร

ที่ตกค้างในกระเพาะอาหารทุกครั้งก่อนให้อาหาร ถ้ามีเศษอาหารตกค้างมากกว่า 200 ในการให้อาหารอย่างต่อ

เนื่อง (Continuous Feeding) ควรเลื่อนการให้อาหารออกไป 1 ชม.ค่อยตรวจดูปริมาณอาหารที่เหลือใหม่ และ

รายงานให้แพทย์ทราบเพื่อปรับปริมาณและการให้อาหารใหม่

5. ดูแลการให้ยาเพื่อเพิ่มการเคลื่อนไหวของกระเพาะอาหารและลำไส้เล็กส่วนบน เช่น plasil,motilium ตาม

แผนการรักษา

6. ในรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับการกลืน ควรประเมินลักษณะและความผิดปกติของการกลืน การเคลื่อนไหวของลิ้น

ก่อนเริ่มให้อาหารครั้งแรก เลือกลักษณะอาหารให้เหมาะสม อาหารที่ให้ควรอ่อนนุ่ม เพราะกลืนได้ง่ายกว่า

ของเหลวหรือของแข็ง รายงานให้แพทย์ทราบหากพบว่าผู้ป่วยกลืนไม่ได้เนื่องจากจะเสี่ยงสำลัก เพื่อปรึกษา

นักกายภาพฝึกกลืน

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 5. ได้รับสารอาหารไม่เพียงพอกับความต้องการของร่างกาย เนื่องจากไม่สามารถกลืน
หรือเคี้ยวได้/เบื่ออาหารเนื่องจากความซึมเศร้า กลัว วิตกกังวล/การเคลื่อนไหวลดลง

วัตถุประสงค์ ได้รับสารอาหารเพียงพอกับความต้องการของร่างกาย

เกณฑ์การประเมิน 1. Feed BD รับได้ไม่มี content

2. ผู้ป่วยไม่มีอาการคลื่นไส้ อาเจียน

3. ผล lab albumin และ electrolyte อยู่ในเกณฑ์ปกติ

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมินภาวะสมดุลของสารอาหารของร่างกาย

2. ประเมินประสิทธิภาพของการกลืนและการขย้อน ก่อนเริ่มให้อาหารทางปาก

3 .ทำความสะอาดช่องปากก่อนและหลังรับประทานอาหาร

4 .จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบและสะอาด ปราศจากกลิ่นเหม็น

5 .แนะนำให้ญาติจัดเตรียมอาหารที่ผู้ป่วยชอบมาให้ในลักษณะที่สามารถเคี้ยวและกลืนได้

6. กระตุ้นให้มีการออกกำลังกายและทำกิจกรรมต่าง ๆ จะช่วยกระตุ้นความอยากอาหารและการทำงานของระบบ

ย่อยอาหารดีขึ้น

7 .ในรายที่มีปัญหาเกี่ยวกับการเคี้ยวและการกลืน จัดอาหารที่ไม่ต้องเคี้ยวมากและง่ายต่อการกลืนให้ผู้ป่วย ให้ผู้

ป่วยอยู่ในท่านั่ง หรือศีรษะสูงขณะรับประทานอาหาร ถ้าผู้ป่วยสามารถรับประทานอาหารเหลวได้ ควรกระตุ้นให้ผู้

ป่วยดื่มน้ำโดยใช้หลอดดูด ลดการสำลักและช่วยบริหารกล้ามเนื้อใบหน้า และกล้ามเนื้อในการเคี้ยว

8. ประเมินแคลอรี่และสารอาหารที่ผู้ป่วยได้รับและความต้องการของร่างกาย ถ้าผู้ป่วยรับประทานอาหารเองไม่ได้

เพียงพอรายงานให้แพทย์ทราบ อาจจำเป็นต้องให้สารอาหารโดยวิธีอื่นร่วมด้วย เช่น ให้อาหารทางสายยางผ่าน

เข้าไปในกระเพาะอาหารหรือให้หลอดเลือดดำ เป็นต้น

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 6. ความบกพร่องในการเคลื่อนไหวของร่างกาย เนื่องจากกล้ามเนื้อแขนขาอ่อนแรงครึ่งซีก

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยสามารถปฎิบัติกิจวัติประจำวันได้ ญาติสามารถดูแลผู้ป่วยในการปฎิบัติกิจวัติประจำวันได้

เกณฑ์การประเมิน ญาติสามารถปฎิบัติกิจวัติประจำวันทดแทนผู้ป่วยได้ตามปกติ

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. จัดให้ผู้ป่วยอยู่ในท่าที่ถูกต้อง อยู่ในแนวปกติของร่างกาย (Body Alignment)
2. ส่งเสริมให้ผู้ป่วยทำกิจกรรมต่าง ๆ ด้วยตนเองให้มากที่สุด

3. สอนและแนะนำให้ผู้ป่วยและญาติได้ช่วยให้ผู้ป่วยพลิกตะแคงและจัดท่าบนเตียงได้ถูกต้อง รวมทั้งการทำกิจกรรม

ต่าง ๆ

4. สอนและแนะนำให้ผู้ป่วยและญาติออกกำลังเคลื่อนไหวส่วนต่าง ๆ ของร่างกาย (Range of Motion : ROM) แบบ

Active Resistive Exercise ในส่วนที่ปกติ และ Passive ROM ในส่วนที่อ่อนแรงและกระตุ้นให้ผู้ป่วยได้ออกกำลัง
กายอย่างน้อยวันละ 3 ครั้ง ครั้งละประมาณ 15 - 20 นาที

5. ดูแลให้ผู้ป่วยได้พักผ่อนอย่างเต็มที่ก่อนการออกกำลังกายทุกครั้ง
6. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาคลายกล้ามเนื้อ (Muscle Relaxants) หรือยาต้านการหดเกร็งของกล้ามเนื้อ (Antispamodics)

ตามแผนการรักษา

7. จัดเตรียมสถานที่ และให้กำลังใจผู้ป่วยในการทำกิจกรรมด้วยตนเอง

8. ดูแลและช่วยให้ผู้ป่วยมีการเคลื่อนไหวที่ถูกต้อง รวมทั้งการใช้กายอุปกรณ์ต่าง ๆ หรืออุปกรณ์การช่วยเดิน

9.ให้การพยาบาลเพื่อป้องกันการเกิดแผลกดทับ

10. สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยมี Deep Breathing และ Effective Cough ทุก 1-2 ชั่วโมง
11. ดูแลการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระของผู้ป่วย หากไม่ถ่ายภายใน 3 วันรายงานแพทย์เพื่อให้ยาระบาย
12. ดูแลด้านจิตใจของผู้ป่วย ให้ความสนใจเอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ ยอมรับและเคารพสิทธิส่วนบุคคลของ
ผู้ป่วย สร้างสัมพันธภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 7. ละเลยร่างกายครึ่งซีก (Unilateral Neglect) เนื่องจากมีการรบกวนของสมองซีกขวา
(Right Cerebral Hemisphere)

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยไม่ละเลยร่างกายครึ่งซีก

เกณฑ์การประเมิน ผู้ป่วยมีกำลังกล้ามเนื้อแข็งแรงขึ้น ช่วยเหลือตนเองได้ดีขึ้นไม่มีกล้ามเนื้อเหี่ยวลีบหรือการหด

รั้ง

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. จัดวางสิ่งของ เครื่องใช้ รวมทั้งประตูห้องควรอยู่ด้านเสียหรือด้านที่เป็นอัมพาต

2. การเข้าเยี่ยมผู้ป่วยควรเข้าทางด้านที่เป็นอัมพาด

3. กระตุ้นให้ผู้ป่วยให้ความสนใจกับส่วนของร่างกายที่เป็นอัมพาต และใช้ช่วยในการทำกิจกรรมต่าง ๆ

4. บีบนวด ลูบไล้ หรือสัมผัสส่วนของร่างกายที่เป็นอัมพาตบ่อย ๆ

5. กระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกายกล้ามเนื้อส่วนที่ยังแข็งแรงอยู่และพยาบาลช่วยออกกำลังข้างที่อ่อนแรง เพื่อ

ป้องกันกล้ามเนื้อเหี่ยวลีบหรือการหดรั้ง

6. แนะนำให้ผู้ป่วยรู้จักบริเวณโดยรอบและตำแหน่งของสิ่งของ เครื่องใช้ที่วางอยู่รอบ ๆ ตัวบ่อย ๆ

7. จัดสิ่งแวดล้อมให้เป็นระเบียบ และขจัดสิ่งของเครื่องใช้ที่อาจจะก่อให้เกิดอันตรายหรือเป็นสิ่งกีดขวางที่จะทำให้

ผู้ป่วยเกิดอันตราย และไม่วางของมีคมไว้ใกล้ตัวผู้ป่วย

8. ประสานนักกายภาพบำบัดเพื่อฟื้นฟูสภาพกล้ามเนื้อให้กับผู้ป่วย

9. สอนญาติให้มีส่วนร่วมในการฟื้นฟูสภาพสภาพผู้ป่วย

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 8. มีความบกพร่องในการสื่อสารเนื่องจากสมองซีกเด่น (Dominant Brain) ถูกทำลาย

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยสามารถติดต่อสื่อสารกับผู้อื่นได้ทั้งทางวาจา และไม่ใช้ด้วยวาจา

เกณฑ์การประเมิน สีหน้าคลายกังวลสามารถติดต่อสื่อสารเพื่อรับความช่วยเหลือได้ การพูดดีขึ้น

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. ประเมินความสามารถในการสื่อสารของผู้ป่วย เช่น ความเข้าใจภาษา การพูด การอ่าน และการเขียน

2. ในรายที่มีความบกพร่องในการสื่อสาร แบบ Expressive (Broca's) Aphasia ผู้ป่วยเข้าใจแต่ไม่สามารถพูดหรือแสดงออก
เพื่อการสื่อสารได้ ควรให้เวลาในการสื่อสารกับผู้ป่วย ไม่รีบเร่งหรือเร่งรัดคำตอบ ขณะสื่อสารควรสบตาและพูดกับผู้ป่วย
โดยตรง ให้กำลังใจผู้ป่วยในการสื่อสาร อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจถึงสิ่งที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและให้ความมั่นใจกับแผนการดูแล

3.ในรายที่มีความบกพร่องในการสื่อสาร แบบ Receptive (Wernicke) Aphasia ผู้ป่วยไม่เข้าใจคำพูดหรือภาษาที่ใช้ในการ
สื่อสาร ในการสื่อสารกับผู้ป่วยพยายามใช้ท่าทางหรือการแสดงออกทางสีหน้าประกอบการพูด และอยู่ในตำแหน่งที่ผู้ป่วย
มองเห็น เพื่อให้ผู้ป่วยมองที่ริมฝีปากและการแสดงท่าทาง ใช้เสียงพูดที่เป็นปกติ ภาษาง่ายและเป็นภาษาที่ผู้ป่วยใช้ประจำ

พูดช้า ๆ ชัดเจน และพูดซ้ำถ้าผู้ป่วยไม่เข้าใจ

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 9. แบบแผนการขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระเปลี่ยนแปลง(Urinary & Bowel Incontinence)
เนื่องจากมีพยาธิสภาพที่สมอง

วัตถุประสงค์ ผู้ป่วยขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระเป็นปกติ

เกณฑ์การประเมิน 1. ปัสสาวะและอุจจาระทุกวัน หรืออุจจาระอย่างน้อยทุก 3 วัน

2. สามารถสื่อความต้องการเมื่ออยากขับถ่ายปัสสาวะและอุจจาระ

3. ไม่มี Bladder full ไม่มีอาการท้องอืดหรือคลำไม่พบก้อนอุจจาระ

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. ในรายที่กลั้นปัสสาวะไม่ได้ (Urinary Incontinence)

- ดูแลการขับถ่ายปัสสาวะของผู้ป่วย ช่วยเสริฟหม้อนอน หรือพาผู้ป่วยไปเข้าห้องน้ำทุก 2 - 3 ชั่วโมง หรือปรับเวลาการดื่มน้ำ
ให้เหมาะสมกับช่วงเวลาที่จะปัสสาวะ จำกัดน้ำดื่มตอนเย็นและกลางคืนเพื่อป้องกันการปัสสาวะราดในตอนกลางคืน

- แนะนำให้ผู้ป่วยหลีกเลี่ยงการดื่มเครื่องดื่มที่มีสารคาเฟอีน เนื่องจากเป็นสารขับปัสสาวะอ่อน ๆ
- สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกล้ามเนื้อบริเวณฝีเย็บและหูรูดเป็นประจำ
- ให้กำลังใจ ประคับประคองด้านจิตใจและอารมณ์ เพื่อช่วยให้การขับถ่ายปัสสาวะดำเนินไปได้ด้วยดี

- แนะนำการดูแลความสะอาดในการขับถ่ายปัสสาวะ

- บางรายอาจต้องใส่สายสวนปัสสาวะคาไว้ ควรสอนและแนะนำการดูแลสายสวนปัสสาวะคาให้กับผู้ป่วยและญาติ
- สอนและแนะนำการฝึกหัดการขับถ่ายปัสสาวะ (Bladder Training) เมื่อผู้ป่วยมีความพร้อมทั้งทางด้านร่างกายและจิตใจ

- สังเกตและบันทึกลักษณะ สี จำนวนของปัสสาวะ และติดตามผลการตรวจปัสสาวะทางห้องปฏิบัติการ

2. ในรายที่ท้องผูก ไม่สามารถถ่ายอุจจาระเองได้

- เมื่อผู้ป่วยรู้สึกอยากถ่ายอุจจาระควรรีบเสริฟหม้อนอนหรือพาผู้ป่วยไปห้องน้ำทันที ไม่ควรบอกให้ผู้ป่วยรอหรือผัดเวลาออก
ไป

- จัดสถานที่การขับถ่ายให้มิดชิด และไม่รบกวนผู้ป่วยโดยไม่จำเป็น
- ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับอาหารที่ช่วยส่งเสริมการขับถ่ายอุจจาระ ให้ดื่มน้ำหรือเครื่องดื่มอุ่น ๆ กระตุ้นการเคลื่อนไหวของลำไส้
- กระตุ้นให้ผู้ป่วยดื่มน้ำอย่างน้อยวันละ 2000-3000 มิลลิเมตร (ถ้าไม่มีข้อห้าม)

- สอนและกระตุ้นให้ผู้ป่วยออกกำลังกล้ามเนื้อท้องและเคลื่อนไหวร่างกายบ่อย ๆ
- ดูแลการได้รับยาระบาย เช่น Milk of Magnesia 30 มิลลิลิตรก่อนนอนหรือยาเหน็บ เช่น Dulcolax เป็นต้น

ตามแผนการรักษา

- ถ้ายังไม่สามารถถ่ายอุจจาระได้ มี Feces Impact อาจต้องใช้นิ้วล้วงเอาอุจจาระออกมา (Evacuation)

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 10. วิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่ เนื่องจากขาดความรู้เกี่ยวกับโรคและการปฏิบัติตัว

วัตถุประสงค์ - ผู้ป่วยคลายความวิตกกังวลเกี่ยวกับโรคที่เป็นอยู่

- มีความวิตกกังวลลดลงสามารถปรับตัวเข้ากับบทบาทและเผชิญกับการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นได้

อย่างเหมาะสม

เกณฑ์การประเมิน 1. ผู้ป่วยแสดงสีหน้าสบายใจขึ้น ไม่เคร่งเครียดหรือกังวล นอนหลับได้

2. ผู้ป่วยมีความความรู้เกี่ยวกับโรคและปฏิบัติตัวตามคำแนะนำต่างๆได้ดี
3. ญาติผู้ป่วยปฏิบัติตัวตามคำแนะนำต่างๆได้ดี
กิจกรรมทางการพยาบาล

1. สร้างสัมพันธ์ภาพที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ ให้การช่วยเหลืออย่างเอื้ออาทร
2. อธิบายให้ผู้ป่วยทราบถึงโรค การเปลี่ยนแปลง การตรวจวินิจฉัยโรค และการรักษาพยาบาล รวมทั้งการบอกผู้ป่วยทุกครั้ง
ที่จะทำกิจกรรมต่าง ๆ กับผู้ป่วย

3. จัดสิ่งแวดล้อมให้สงบเงียบ มีบรรยากาศที่ส่งเสริมให้ผู้ป่วยพักผ่อนได้

4. ดูแลและประคับประคองด้านจิตใจและอารมณ์อย่างต่อเนื่อง ให้กำลังใจ เปิดโอกาสให้ผู้ป่วยและญาติได้ปรึกษาหารือ
หรือระบายความรู้สึก
5.ช่วยผู้ป่วยและญาตินาการค้นหาสาเหตุที่ทำให้เกิดความเครียดและวิธีการเผชิญหรือแก้ไขความเครียดนั้น

6. ให้ความสนใจ เอาใจใส่ผู้ป่วยอย่างสม่ำเสมอ เป็นกันเอง และให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
7.สอนและฝึกให้ผู้ป่วยได้ใช้เทคนิคการผ่อนคลาย เช่น การผ่อนคลายกล้ามเนื้อ การฝึกการหายใจลึกและช้า การฝึกทำ
สมาธิ ฟังเพลง หรือเทปที่ผ่อนคลาย โดยให้ผู้ป่วยหลับตาขณะฟัง

ตัวอย่างข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลและการพยาบาลผู้ป่วยหลอดเลือดแดงสมองโป่งพอง

วินิจฉัยข้อที่ 11. เสี่ยงต่อการเกิดภาวะแทรกซ้อน เช่น แผลกดทับ ข้อติดแข็ง ท้องผูก DVT เนื่องจาก
การเคลื่อนไหวร่างกายลดลง

วัตถุประสงค์ ไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนจากการเคลื่อนไหวร่างกายลดลง

เกณฑ์การประเมิน 1.ไม่เกิดแผลกดทับ

2.ไม่เกิดข้อติดแข็ง

3.ไม่มีท้องผูก

4.ไม่เกิด DVT

กิจกรรมทางการพยาบาล

1. บันทึก V/S, N/S ทุก 1 ชั่วโมงเพื่อประเมินระดับความรู้สึกตัวเพื่อนำไปวางแผนการให้การพยาบาลที่เหมาะสม

2. ประเมินผิวหนังผู้ป่วยว่ามีพยาธิสภาพที่ผิวหนังหรือไม่ มีลักษณะอย่างไร เพื่อนำไปวางแผนการบำบัดทางการพยาบาล
3. ประเมินการถ่ายอุจจาระของผู้ป่วยทุกวัน ประเมินภาวะท้องผูกที่เกิดขึ้นในผู้ป่วย เช่น ท้องอืด Bowel sound ลดลง
เป็นต้น

4. ดูแลความสะอาดร่างกายทั่วไป เพื่อให้ผิวหนังของผู้ป่วยสะอาดและลดอัตราเสี่ยงของการเกิดแผลกดทับ
5. พลิกตะแคงตัวทุก 2 ชั่วโมง โดยจัดให้ตะแคงซ้าย ตะแคงขวา นอนหงาย สลับกันไปตามความเหมาะสม ควรใช้หมอน

หรือผ้านุ่มๆรองบริเวณที่กดทับหรือปุ่มกระดูกยื่นเพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ อธิบาย ให้คำแนะนำ รวมทั้งให้

กำลังใจแก่ญาติผู้ป่วย ให้ตระหนักถึงความสำคัญของการพลิกตะแคงตัว

6. หลีกเลี่ยงการทำให้เกิดแรงเสียดทานกับผู้ป่วยเช่น ผ้าปูที่นอนไม่เรียบ เพื่อป้องกันการเสียดสีและลดแรงกดทับ
7. ดูแลผิวหนังผู้ป่วยให้สะอาดแห้งไม่อับชื้น เพราะถ้าผิวหนังเปียกชื้นหรือร้อนจะทำให้เกิดแผลเปื่อย ผิวหนังถลอกง่าย
โดยเฉพาะภายหลังผู้ป่วยถ่ายอุจจาระหรือปัสสาวะแล้วต้องทำความสะอาดแล้วซับให้แห้ง และหากสังเกตพบว่าผู้ป่วยมี

ผิวหนังแห้งแตกเป็นขุย ควรดูแลทาครีมหรือโลชั่นเพื่อเพิ่มความชุ่มชื้นให้
8. ดูแลให้ได้รับอาหารที่มีโปรตีนและแคลอรี่สูงตามแผนการรักษา พร้อมทั้งประเมินการได้รับอาหาร โดยเฉพาะอย่างยิ่ง

โปรตีนจำเป็นอย่างมากต่อผู้ป่วยที่มีแผลกดทับเพราะผู้ป่วยจะสูญเสียโปรตีนไปทางแผลจำนวนมาก

9. หากพ้นระยะวิกฤติจะต้องมีการสอนญาติผู้ป่วยทำ Passive exercise เพื่อให้กล้ามเนื้อ หลอดเลือด และผิวหนังแข็งแรง
มีการไหลเวียนของโลหิตดีขึ้น

10. ใช้ผ้ายืดพันรอบขาหรือใช้ Pneumatic compression device พันรอบขาขณะนอนบนเตียงเพื่อลดการเกิดภาวะ DVT

11. ถ้าสงสัยว่ามีอาการหลอดเลือดดำอุดตันต้องงดบริหารบริเวณนั้นไว้ก่อน เพราะการนวดจะทำให้เกิด pulmonary embolism

แหล่งอ้างอิง

MARIANNE BELLEZA, R.N. (2564,กุมภาพันธ์,12). intracranial-aneurysm. [ออนไลน์] เข้าถึงได้จาก
https://nurseslabs.com/intracranial-aneurysm/
(วันที่ค้นข้อมูล 5 มิถุนายน 2565)
Andrew Ringer, MD and Ryan Tackla, MD, Mayfield Clinic, Cincinnati. (2561). Aneurysm
embolization. [ออนไลน์] เข้าถึงได้จาก https://mayfieldclinic.com/neurovascular-care.htm
(วันที่ค้นข้อมูล 5 มิถุนายน 2565)
Brain aneurysm. (2565/21/ เมษายน). [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก :
https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/brain-aneurysm/diagnosis-treatment/drc-
20361595
(วันที่ค้นข้อมูล 5 มิถุนายน 2565)
Cerebral Aneurysms Fact sheet. (2561,พฤษภาคม). [ออนไลน์]. เข้าถึงได้จาก
https://www.ninds.nih.gov/cerebral-aneurysms-fact-sheet
(วันที่ค้นข้อมูล 5 มิถุนายน 2565)
ทวีศักดิ์ เอื้อบุญญาวัฒน์. (2556). Endovascular treatment in cerebrovascular diseasesใน 5th
CMU neurosurgery forum 2013 Chiangmai. เชียงใหม่: สำนักพิมพ์คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัย
เชียงใหม่.
ปรียานุช ทองรักษ์. (2560). เอกสารประกอบการอบรมเรื่อง Nursing management of Endovascular
Treatment in Neurological Patients