ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ

ANÁLISIS DE
CAUSA RAÍZ

(MEJORA CONTINUA)

I.I. Laura Cuevas Vazquez
Jefe de Calidad Barras

La resolución de problemas es
una de las bases

del proceso de mejora continua.
Existen varios

métodos, pero el enfoque es
siempre el mismo:

Definir un problema y, a
continuación,

identificar las causas
fundamentales, antes de
buscar las soluciones adecuadas.



Objetivo:
Identificar los problemas
prioritarios de una
organización.
Se basa en la ley
del 80/20: el 20% de los
factores causan
el 80% de los problemas.
Contexto:
En todas las situaciones en las que haya que elegir entre varias
cuestiones, basándose en datos y cifras reales.
Ventajas:
Herramienta de priorización, visual y rápida de implementar.

MATRIZ DE
DECISIÓN

Objetivo:
Identificar los problemas prioritarios,
basándose en varios criterios.
Contexto:
En todas las situaciones en las que hay
que elegir entre varias cuestiones.
Ventajas:
Herramienta de priorización, visual y
rápida de implementar.



El método

QQDCCP

Objetivo:

Reunir toda la información necesaria
para resolver un problema
determinado.

Contexto:

En el contexto de la resolución de
problemas, después de haber
identificado un problema específico
que debe abordarse mediante el
diagrama de Pareto o la matriz de
decisión.

Ventajas:

Diagnóstico completo del problema,
método fáctico y objetivo.

Diagrama de Ishikawa Objetivo:
o Diagrama de espina de
A partir de un problema
pescado dado, identificar las
diferentes causas
posibles.

Contexto:

Puede desplegarse tras un
diagnóstico del problema
(a través de un QQDCCP)

Ventajas:

Fácil de usar, divertido,
con un inventario
detallado de las posibles
causas.

El método de las 5P (5 Porqués)

Objetivo:

Identificar la(s) causa(s) raíz de un problema.

Contexto:

Puede desplegarse tras un diagnóstico del problema (vía un QQDCCP)

Ventajas:

Fácil de usar y rápido de aplicar.

Matriz de eficiencia

Objetivo:

Comparar diferentes soluciones entre sí, con varios criterios. (mismo concepto que la matriz de decisión)

Contexto:

En todas las situaciones en las que hay que elegir entre varias soluciones posibles.

Ventajas:

Herramienta de priorización, toma de decisiones rápida y eficaz

La ficha de acción

Objetivo:
Registrar las acciones realizadas en el
curso de la resolución del problema.
Contexto:
Se redacta cuando se identifica un
problema y se cierra tras la validación
de la eficacia de las medidas
adoptadas.
Ventajas:
Prueba de las acciones realizadas,
facilita la retroalimentación.

Las 8D, el método para FORMATO DEL SISTEMA DE GESTION INTEGRAL CÓDIGO:
recopilar el uso de ACCIONES CORRECTIVAS - PREVENTIVAS 8D´S PSG-CAL-03-FOR02

varias herramientas de REVISIÓN: 01
calidad
FECHA:
1) Creación de un grupo de trabajo (Diagrama de Pareto; Matriz de Enero 05, 2022
decisiones)
2) Descripción del problema (QQDCCP) FECHA DE ELABORACIÓN: 29/03/2022 FOLIO
3) Aplicación de medidas correctivas inmediatas y provisionales Tipo de acción:
4) Identificación de las causas fundamentales (Diagrama de 5M; Método Acción derivada de: Referido a:
5P)
5) Aplicación de medidas correctivas permanentes (Matriz de eficiencia) Observaci ón o Preventi va X Audi toría Interna Producto no Conforme Calidad X
6) Validación de las acciones correctivas permanentes Correcti va o no Conformi dad Audi toría Externa Incumpl i mi ento a Inocuidad
7) Ejecución de acciones preventivas (para evitar que se repita el Recl amaci ón del Cl i ente X i ndi ca dor Seguridad
problema) Acci ón de mejora Otro:
8) Agradecimiento al grupo de trabajo
Nombre: Área: Firma: D1 : Equipo de trabajo Área: Firma:
Soraya Avila Ge stion Nombre: Calidad
Laura Cuevas Ca lida d Producción
Armando Soto Producción Mónica Lara Mantenimiento
Ca lida d Isabel Reyes Calidad
Jhon Marin Ca lida d Victor Reyes
Hector Ortega (Zoom) Oscar Rodriguez

D2 : Describir el problema (llenar celdas cuando aplique)

Fecha de detección: 29/03/2022 Área en que sucede: Barras institucionales / Cliente: Solely Producto: GOMITAS MANGO
Empaque Solely

Lo descubrí después de que ya estaba en mi boca y asumí que era algún tipo de semilla, pero después de darme cuenta de que el objeto era más fuerte que mis dientes, lo escupí. Solo

Defecto o problema: quedan 3-4 gomitas en el paquete, así que me comí la mayoría antes de encontrarme con esta, pero que yo sepa, esta fue la única que contenía una pieza de metal. Es liso por un lado y
áspero y desigual por el otro. Es bastante delgado, pero muy rígido. Mi opinión completamente no calificada para hacer una determinación es que se trata de una pieza de acero inoxidable,

aunque podría ser de aluminio, pero algo pesado, no una lámina ni nada blando.

Se fabrico el granel el 29 de julio del 2021, se corto y empaco el 30 de julio. No se encontraron anomalias en el proceso de fabricación de bases y/o

TRAZABILIDAD: empaque de producto.

ÍTEM CÓDIGO DESCRIPCIÓN DEL PRODUCTO LOTE NUMERO DE FACTURA CANTIDAD FECHA DE FABRICACIÓN FECHA DE
N/A 103-06-01-001 GOMITA MANGO 0.7 OZ GUM-21207M-1 ENVIADA 30-07-22 ENTREGA

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D3 : Acciones inmediatas de contención y su verificación (aplica únicamente para acciones correctivas)

Acción de contención provisional Nombre del responsable y área Fecha Fecha de verificación
compromiso

Pasar por detector de metales las bases, por detector de metales, previo a la entrega de Barras Institucionales a Solely L. Cuevas / A. Soto 01-abr-22

Fecha del análisis: Marzo 29, 2022 Medio D4 : Identificar la causa o causas raíz Durante el triturado de
Ambiente solidos de mango al ser
Método Materia Prima utilizado el cutter, se pudo
No aplica. generar un rompimiento del
* En el proceso de enfriamiento de las bases en * Solidos de mango - 2019 - 2020, no se filo, lo cual debido al tamaño
tinas, se tiene producto expuesto. tenia un control definido de su de particula no lo detecto el
* No se pasa por detector de metales las bases almacenamiento o control
previo a su entrega a solely (bosch, cutter). detector de metales
* Se realiza el análisis sin tener muestra
fisica, debido a que no existe un protocolo
de recuperación de muestras del
consumidor.

* Rozamiento metal-metal del extrusor No aplica. No aplica.
* Cutter para solidos de mango (filo
de la cuchilla de acero inoxidable)

Maquinaria Mediciones Mano de Obra
Causa:
D5: Definir e implementar acciones para eliminar las causas

Soluciones: Nombre del responsable de Fecha compromi so de termi naci ón Fecha real de termi naci ón Fecha de
área Verificación
Fecha real de
Impl ementar el control del detector de metal es, en l as bases por L. Cuevas / A. Soto terminación Fecha de
M. Lara / I. Reyes Verificación
parte de barras i nsti tuci onal es previ o a l a entrega a Sol el y.
Durante el triturado de solidos de mango al ser utilizado el H. Ortega

cutter, se pudo generar un rompimiento del filo, lo cual debido Retar el método de rayos X (su i mpl ementaci ón fue posteri or a l a

al tamaño de particula no lo detecto el detector de metales fabri caci ón de este l ote, a fi nal es de novi embre) en el control de PT

para asegurar que detecta l os tamaños de parti cul a y materi al es

presentes en el proceso.

Defi ni r un protocol o de recopi l aci ón de i nformaci ón en el pri mer
No se tiene la certeza del tipo de materia extraña dectectado, contacto con el consumi dor y ti empos de envío de noti fi caci ón a
ya que no se tiene un protocolo de recuperación de muestra o pl anta.
de validación inicial con el consumidor. Ejemplo, iman para
asegurar que es metal, etc.

D6 : Implementar las soluciones de mayor impacto en actividades similares

Solución: Acciones de implementación: Nombre del Fecha compromiso de

responsable de área terminación

* Incl ui r en el pl an de control de barras i nsti tuci onal es la
Impl ementar el control del detector de metal es, en l as bases acti vi dad de pasar l as bases por el detector de metal es.
por parte de barras i nsti tuci onal es previ o a l a entrega a Sol el y. * Defi ni r el regi stro y l a frecuenci a del moni toreo. L. Cuevas / A. Soto 08-abr-22

* Di fusi ón del pl an de control actual i zado.

Retar el método de rayos X (su i mpl ementaci ón fue posteri or a * Recopi l ar l as muestras de materi a extraña con probabi l i dad de M. Lara / I. Reyes 08-abr-22
l a fabri caci ón de este l ote, a fi nal es de novi embre) en el control contami nar el producto. de
de PT para asegurar que detecta l os tamaños de parti cul a y * Real i zar l a prueba con di ferentes ti pos y tamaños
materi al es presentes en el proceso. contami nantes en el producto termi nado.
* Defi ni r el método, asi como l os regi stros correspondi entes.

Defi ni r un protocol o de recopi l aci ón de i nformaci ón en el * Real i zar el protocol o.

pri mer contacto con el consumi dor y ti empos de envío de * Comparti r con el contacto del cl i ente (Sol el y) l a metodol ogi a y H. Ortega 08-abr-22

noti fi caci ón a pl anta. di vul garl a a l os usuari os.

Solución: Fecha de cierre Fecha de revisión de Evidencia
eficacia
* Pl a n de control de ba rra s i ns ti tuci ona l e s a ctua l i za do.
* Incl ui r en el pl an de control de barras i nsti tuci onal es l a * Re gi s tro y l a fre cue nci a de l moni tore o.
acti vi dad de pasar l as bases por el detector de metal es.
* Defi ni r el regi stro y l a frecuenci a del moni toreo. * Li s ta de a s i s te nci i a de l a di fus i ón de l pl a n de control a ctua l i za do.
* Di fusi ón del pl an de control actual i zado. * Mé todo de us o de l ra yos X e n producto te rmi na do a s i como l os re gi s tros corre s pondi e nte s
* Recopi l ar l as muestras de materi a extraña con probabi l i dad
de contami nar el producto. a ctua l i za dos
* Real i zar l a prueba con di ferentes ti pos y tamaños de
contami nantes en el producto termi nado. Felicitar al equipo
* Defi ni r el método, asi como l os regi stros correspondi entes.

D8: Felicitar al equipo

¿La solución eliminó el problema?

No: Regresar a D4 Sí: ¿Los integrantes cumplieron con el tiempo Sí
compromiso? No