บอกกล่าวเล่าเรื่องยา ปีที่ 1 ฉบับที่ 9 เดือนมิถุนายน 2555 l ประกาศจากกรรมการเวชกรรม และกรรมการระบบยา : บัญชียาหลักแห่งชาติ ฉบับที่ 1 ปี 2555 l เรื่อง : Medication Reconciliation คืออะไร : สื่อสารไม่พลาด 1 ใน patient goal l การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล : Rational Drug Use Quiz ; NSAIDS and COX-2 inhibitor โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สภากาชาดไทย “บริการประทับใจ รับใช้ประชา ก้าวหน้าวิชาการ บริหารงานดีเด่น เน้นคุณภาพชีวิต” เอกสารจัดทำ โดยกลุมงานเภสัชกรรม รพ.จุฬาลงกรณสภากาชาดไทย
บอกกล่าว เล่าเรื่อง...ยา ศัพท์คำ�นี้อาจฟังแล้วแปลกหู หลายๆคนยังไม่รู้ จักหรือคุ้นชินกัน ได้ยินแล้วได้แต่สงสัยว่ามันคือ อะไร เป็นอย่างไรและทำ�ไปเพื่ออะไร แต่แท้จริง แล้ว Medication Reconciliation หรือที่เรียกกัน อย่างย่อว่า Med Reconcile เป็นกระบวนการ ซึ่งลักษณะงานเป็นสิ่งที่โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ ดำ�เนินการอยู่บ้างแล้วในระดับหนึ่ง แต่เป้าหมาย วิธีปฏิบัติและการประสานเชื่อมโยงแก่บุคลากร ทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องด้วยกันยังอาจไม่ชัดเจน ข้อมูลจาก : ธิดา นิงสานนท์, ปรีชา มนทกานติกุล, สุวัฒนา จุฬาวัฒนทล, บรรณาธิการ. Medication Reconciliation.กรุงเทพมหานคร:สมาคม เภสัชกรรมโรงพยาบาล (ประเทศไทย), 2551. Medication Reconciliation คือ..... Medication Reconciliation คือ กระบวนการ ปฏิบัติเพื่อให้ได้มาซึ่งข้อมูลรายการยาที่ผู้ป่วยใช้อยู่ ในขณะช่วงเวลาแต่ละรอยต่อหรือแต่ละระดับการ รักษาต่างๆ ได้แก่ การรับเข้ารักษาในโรงพยาบาล การย้ายระหว่างหอผู้ป่วย การส่งต่อไปหอผู้ป่วยวิกฤติ หรือห้องผ่าตัด และการสั่งจำ�หน่ายผู้ป่วยกลับ บ้าน หรือส่งต่อไปยังสถานพยาบาลอื่นๆ โดยต้อง ทำ�การทวนสอบ (verififfiication) รายการยากับผู้ป่วย และญาติหรือผู้ดูแลตั้งแต่ขั้นตอนแรกรับผู้ป่วย แล้ว ทำ�การตรวจสอบความถูกต้องเหมาะสม (Clarifififfiification) ของขนาดใช้ยา ความถี่และวิถีใช้ยา ทั้งนี้รวมถึง ผลิตภัณฑ์อาหารเสริม สมุนไพรและวิตามิน ตลอด จนยาที่ผู้ป่วยซื้อใช้เอง แล้วต้องทำ�การเปรียบเทียบ ยาที่ผู้ป่วยได้รับใหม่ (reconciliation) กับยาที่ผู้ป่วย ใช้อยู่ จากนั้นจึงบันทึกการเปลี่ยนแปลงคำ�สั่งใช้ยา พร้อมเหตุผลเพื่อให้ได้เป็นรายการยาล่าสุดที่ผู้ป่วย ได้รับจริงในขณะนั้นพร้อมใช้สำ�หรับการตัดสินใจ วางแผนหรือเปลี่ยนแปลงการรักษาและจำ�หน่ายผู้ ป่วย จุดประสงค์เพื่อลดโอกาสการเกิดความคลาด เคลื่อนทางยาที่อาจส่งผลต่อความปลอดภัยของผู้ ป่วย เช่น ทำ�ให้ผู้ป่วยไม่ได้รับยาที่จำ�เป็น ได้รับ ยาซํ้าซ้อน (drug duplication)หรือยาที่มีอันตรกิริยา ต่อกัน (drug interaction) ขั้นตอน/องค์ประกอบของกระบวนการ Medica-tion Reconciliation 1. Verififfiification การรวบรวมข้อมูลประวัติการ ใช้ยา และบันทึกรายการยาที่ผู้ป่วยได้รับก่อนมา โรงพยาบาล Medication Reconciliation คืออะไร…สำ�คัญไฉน ??? ฉบับที่ 9 เดือนมิถุนายน 2555 ไม่เป็นที่รับรู้หรือเข้าใจที่ตรงกัน สภาพการณ์ปัจจุบัน จึงยังพบปัญหาของการดำ�เนินงานอยู่ จุลสารฉบับ นี้จึงถือโอกาสนำ�เสนอข้อมูลเกี่ยวกับ Medication Reconciliation เพื่อสื่อสารความรู้ความเข้าใจและ ประโยชน์ที่จะได้รับให้รับรู้ร่วมกัน 2. Clarififfiification การตรวจสอบความถูกต้อง ของรายการยาที่บันทึก เพื่อให้มั่นใจว่ารายการยา ขนาดและวิธีใช้ยาที่ผู้ป่วยได้รับอยู่นั้นเหมาะสม ถูก ต้อง 3. Reconciliation การเปรียบเทียบยาที่ผู้ป่วย ได้รับใหม่กับรายการยาที่ผู้ป่วยเคยได้รับบันทึก การ เปลี่ยนแปลงในคำ�สั่งใช้ยา พร้อมเหตุผล และบันทึก รายการยาที่ผ่านการทบทวนความถูกต้องแล้วลงใน Medication reconciliation form 4. Transmission การสื่อสารรายการยาล่าสุด ที่ผู้ป่วยได้รับเมื่อจำ�หน่ายผู้ป่วยกับตัวผู้ป่วยเอง หรือผู้ดูแลและ/หรือส่งต่อรายการยาดังกล่าวไป ยังหน่วยงานใหม่หรือสถานพยาบาลใหม่ที่รับดูแล ผู้ป่วยต่อ ความสำ คัญของกระบวนการ Medication Reconciliation ให้ประโยชน์กับใคร จากที่กล่าวมาแล้วทั้งหมดข้างต้นจะเห็นว่า กระบวนการ Medicationreconciliationจะสามารถ ช่วยป้องกันหรือลดความคลาดเคลื่อนทางยาที่อาจ จะเกิดขึ้นในช่วงแต่ละรอยต่อของการดูแลรักษาผู้ ป่วยได้ ทั้งนี้ผลของการป้องกันหรือลดความคลาด เคลื่อนดังกล่าวอาจมีทั้งที่ส่งผลกระทบต่อความ ปลอดภัยของผู้ป่วย และ/หรือประสิทธิภาพการดูแล รักษาของทีมบุคลากรทางการแพทย์ที่มีต่อผู้ป่วย บทสรุป กระบวนการ Medication reconciliation จึงเป็นการร่วมมือกันทำ�งานของสหสาขาวิชาชีพ ทั้งแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล ไม่ใช่หน้าที่ของ จัดทำ โดย งานเภสัชกรรมคลินิก กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สายตรง 100
ปัญหาที่ห้องยาพบบ่อยๆ ในการสั่งยาภายนอก รูปแบบครีม โลชั่นหรือขี้ผึ้งรวมถึงยานํ้ารับประทาน คือแพทย์มักเขียนสั่งจำ�นวนเป็นตัวเลขเช่น 1,2 หรือ I, II (เลขโรมัน) ตัวอย่างเช่น Rx 1 0.1%TALotion ทาprn I รพ.มีจำ�หน่ายในขนาดบรรจุ 30 mL, 60 mL , 250 mL ผู้ป่วยควรได้รับยาในปริมาณเท่าใด Rx 2 AUGMENTIN Syr 457 mg/5 mL Po 1 tsp bid I สื่อสารไม่พลาด 1 ใน patient goal ให้ลองตอบคำ�ถามเกี่ยวกับการใช้ยาอย่างสม เหตุผลด้านล่าง ซึ่งเป็นคำ�ถามชนิด True or False อ่านเฉลยและคำ�อธิบายของคำ�ถามแต่ละข้อได้จาก link ที่ให้ไว้ 1. อันตรายต่อหลอดเลือดหัวใจและสมองจาก COX-2 selective inhibitors อาจเกิดขึ้นกับผู้ที่ไม่ ได้เป็นโรคหัวใจ และอาจเกิดขึ้นได้แม้กินยาระยะสั้น 2. การใช้ibuprofen ในขนาดปกติ(1.2 กรัมต่อ วันหรือต่ำ�กว่า) ไม่เพิ่มความเสี่ยงต่อภาวะกล้ามเนื้อ หัวใจตาย 3. naproxenลดความเสี่ยงต่อภาวะหลอดเลือด อุดกั้น (lower thrombotic risk) อ่านคำ�ตอบของข้อ 1-3 ได้จาก http://www. facebook.com/photo.php?fbid=27843554558 7771&l=36652d8742 4. ห้ามใช้celecoxib, etoricoxib และparecoxib กับผู้ที่เป็น ischemic heart disease, cerebrovascular disease และ mild heart failure อ่านคำ�ตอบของข้อ 4 ได้จาก http://www.facebook. com/photo.php?fbid=227450264019633&l=fe b7443c1c 5. ค่ายา celecoxib ที่ช่วยให้ผู้มีอาการปวดเข่า 1 คน มีคุณภาพชีวิตดีขึ้นกว่าเดิม 1 ปีสุขภาวะ (1 QALY gain) มีมูลค่าเทียบเท่ากับค่าใช้จ่ายที่ช่วย แพทย์อาจคิดว่า 1 ขวดคือ 60 mL แต่จริงๆ แล้วมีขนาดบรรจุเพียง 35 mL ดังนั้นผู้ป่วยมี ความจำ�เป็นต้องได้รับยากี่วัน กลุ่มงานเภสัชกรรมใคร่ขอความร่วมมือแพทย์ ผู้สั่งใช้ยา ให้กรุณาระบุจำ�นวนสำ�หรับยาภายนอก และยานํ้ารับประทานเป็นหน่วยกรัม หรือ ซีซีหรือ mL เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับปริมาณยาเพียงพอไม่มาก หรือน้อยเกินไปในการรักษาและจะช่วยให้ผู้ป่วยไม่ ต้องเดินกลับไปกลับมาระหว่างห้องยากับห้องตรวจ ทั้งนี้สามารถค้นหาข้อมูลยาได้จากหนังสือบัญชียา ร.พ.จุฬาลงกรณ์ฯ ที่แจกไว้ประจำ�ห้องตรวจโรค เพิ่มคุณภาพชีวิตให้กับผู้เข้ารับการทำ� heart transplant จำ�นวน 9-17 คน http://www.facebook. com/photo.php?fbid=138062509625076&l=1d 13cd6e45 6. เฉพาะ celecoxib (low dose) เท่านั้นที่มี ความคุ้มค่าตามเกณฑ์มาตรฐานของประเทศไทยคือ ไม่เกิน 100,000 บาทต่อ QALY gain http://www. facebook.com/photo.php?fbid=13806221629 1772&l=01eb857752 7. ควรใช้COX-II selective inhibitors (etoricoxib, celecoxib หรือ meloxicam) กับผู้ป่วยที่มี ประวัติGI events (เช่น มีประวัติเป็น peptic ulcer) มากกว่า ibuprofen+protonpumpinhibitor (generic omeprazole) เนื่องจากให้คุณภาพชีวิตใน ภาพรวมที่เหนือกว่า (ได้QALY gain) http://www. facebook.com/photo.php?fbid=13804313962 7013&l=eb382d0d6f 8. COX-II selective inhibitors ทุกชนิดมี คุณสมบัติเป็น pro-thrombotic agent (ชักนำ�ให้ เกิดลิ่มเลือดในหลอดเลือด) http://www.facebook. com/permalink.php?story_fbid=137991356 298858&id=100002639845521&comment_ id=283228 Rational Drug Use Quiz (NSAIDS and COX-2 inhibitor) จัดทำ โดย งานเภสัชกรรมคลินิก กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สายตรง 100 แนวทางการใช้ยาอย่างสมเหตุผล วิชาชีพใดวิชาชีพหนึ่งโดยตรง แต่ต้องใช้ความรู้และ ทักษะของแต่ละวิชา ชีพทำ�งานร่วมกัน เพื่อให้เกิด ประโยชน์สูงสุดในการดูแลรักษาผู้ป่วยซึ่งนับเป็น เป้าหมายหลักที่สำ�คัญของโรงพยาบาล
รายการยาที่ตัดออก รายการยาท ี่เพิ่มโดยไม่มีเงื่อนไข ศึกษาเพิ่มเติม เกี่ยวกับบัญชียาหลักแห่งชาติพ.ศ.2555 ได้จาก http://www.nlem.in.th/sites/default/files/ goverment_gazette_2555.pdf เฉลย 1) T 2) T 3) T 4)T 5) T 6)F 7)F 8)T 9)F 10) F รายการยาที่เพิ่มโดยมีเงื่อนไขการสั่งใช้ยา จัดทำ โดย งานเภสัชกรรมคลินิก กลุ่มงานเภสัชกรรม โรงพยาบาลจุฬาลงกรณ์ สายตรง 100 No Generic Name Trade Name ที่มีจำ หน่ายในรพ. 1 Beraprost Tablet Dorner 2 Codeine Tablet Codeine 3 Somatostatin Injection Stilamin 4 Vitamin B complex Tablet B and folic 5 Lindane Cream Onox No Generic Name บัญชียาหลักแห่งชาติ Trade Name ที่มีจำ หน่ายในรพ. 1 Antivenom ชนิด Neuro และ ชนิด Hemato ก Antivenom serum , neuro polyvalent and hemato 2 Dexamethasone + Framycetin + Gramicidin Eye Drop ก Sofradex E.D 3 KCl compress tablet/EC Tablet ก Enpott tab 4 Octreotide Inj 0.1 mg ง Sandostatin inj., Octride inj 5 Tranexamic acid Injection ก Transamin Inj เลขที่ Generic Name บัญชียาหลักแห่งชาติ เงื่อนไข 1 Atorvastatin tab 40 mg ง เฉพาะแพทย์ประจำ�ฝ่ายอายุรศาสตร์ หน่วยศัลยกรรมทรวงอก และ หน่วยศัลยกรรมประสาท กรณีแพทย์สาขาอื่นสั่งใช้ให้แนบใบประกอบ การสั่งยาลดไขมันในเลือด และให้แพทย์ที่กำ�หนดลงนามในใบประกอบ การสั่งยาด้วย 2 Hydrocortisone tab 10 mg ก เฉพาะหน่วยต่อมไร้ท่อ ฝ่ายกุมารเวชศาสตร์และฝ่ายอายุรศาสตร์ 3 Diazoxide cap 25 mg ง เสนอขออนุมัติผู้อำ�นวยการ รพ. สำ�หรับผู้ป่วยเฉพาะราย ข้อบ่งใช้ตาม บัญชียาหลักแห่งชาติพ.ศ. 2555 4 Sildenafiffiil Tab ง เบิกได้เฉพาะกรณีรักษา Pulmonary hypertension ตามที่บัญชียาหลัก แห่งชาติพ.ศ.2555 ระบุ เฉพาะหน่วยหัวใจและหลอดเลือด หน่วยโรค ปอด หน่วยโรคข้อ ฝ่ายอายุรศาสตร์และหน่วยโรคหัวใจ ฝ่ายกุมาร เวชศาสตร์ 5 Tenofovir disoproxil fumarate Tab จ(1) กรณีใช้เป็น Antiretrovirals ง กรณีรักษาโรคไวรัสตับอักเสบ บีเรื้อรัง 6 Tretinoin Tab ง กรณีรักษาโรค acute myelogenous leukemia 9. NSAIDs ต่อไปนี้มีความเสี่ยงต่อการเกิด ผลข้างเคียงต่อทางเดินอาหาร เรียงลำ�ดับจากน้อย ไปมากดังนี้คือ ibuprofen < piroxicam < indomethacin http://www.facebook.com/photo. php?fbid=278015302296462&l=162e890b95 10. ไม่ควรใช้ COX-2 selective inhibitors กับผู้ที่ใช้ low dose aspirin ในการป้องกันโรค หลอดเลือดหัวใจหรือสมอง แต่ควรใช้ibuprofen http://www.facebook.com/photo.php?fbid=2772 00325711293&l=008b10531c เมื่อตอบคำ�ถามข้างต้นและได้อ่านคำ�อธิบายครบ ถ้วนแล้ว ผู้อ่านควรได้ข้อสรุปว่า เหตุใด COX-II selective inhibitors จึงไม่จัดเป็นยาในบัญชียาหลักแห่ง ชาติ ประกาศจากคณะกรรมการเวชกรรม รายการยาที่มีการปรับเปลี่ยนตามบัญชียาหลักแห่งชาติปี 2555