แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ

แนวทางปฏิฏิ ฏิ บั ฏิ บั บั ติ บั ติ ติติ ผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ป่ ว ป่ วยบาดเจ็จ็ จ็ บ จ็ บที่ที่ ที่ ศี ที่ ที่ ศี ที่ ศี ร ศี รษะ Prepared By: ระยะแรกรับรั ระยะก่อนผ่าตัด ระยะหลังผ่าตัด ระยะดูแลต่อเนื่อนื่ง ระยะจำ หน่าย แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย ห้ห้ ห้ อ ห้ องผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ว ป่ ว ป่ ยหนันั นั ก นั กรวม โดย ห้องผู้ป่วยหนักรวม โรงพยาบาลกำ แพงเพชร

โรงพยาบาลก าแพงเพชรจังหวัด…ก าแพงเพชร… ระเบียบปฏิบัติเลขที่: เรื่อง: มาตรฐานและแผนการพยาบาลผู้ป่ วยบาดเ แผนก: งานหอผู้ป่ วยหนักรวม ผู้จัดท า: นางสาววาสนา ล าเพยพล นางสาวปุณยวีร์ศรีศักด์ิเพช็ร เจ้าหน้าที่พยาบาลหอผู้ป่ วยหนักรวม แนวทางปฏิบัติผู้ป่วยบาดเ อุบัติเหตุเป็ นปัญหาสุขภาพส าคัญของโลกองค์การอนามัยโลกคาดว่าภายในปี2,020 ก่อใหเ้กิดความพิการสะสมเป็นอนัดบั 3 จากสาเหตุท้งัหมด ในประเทศไทยการบาดเจ็บจากอุ ในคนวัยท างานการบาดเจ็บรุนแรงที่พบบ่อยที่สุด คือการบาดเจ็บที่ศีรษะ ซ่ึงส่งผลใหสู้ญเสีย ผปู้่วยตอ้งนอนรักษาตวัในโรงพยาบาลนานข้ึน ผปู้่วยตอ้งเผชิญกบั ปัญหาต่าง ๆ มากมายเช่น แทรกซอ้นระบบต่าง ๆ ถึงความพิการอนัเป็นผลทา ใหคุ้ณภาพชีวิตเสื่อมลงก่อใหเ้กิดปัญหาส จากดังกล่าวข้างต้นจึงเป็นเรื่องที่ส าคญัอย่างยิ่ง ที่ได้จัดท าแนวทางการดูแลรักษาพยา ได้รับการดูแลอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผูป้่วยไดร้ับการพยาบาลที่มีคุณภาพ รวมถึงการป้องกนั ประสิทธิภาพมากยงิ่ข้ึน

1 ……………………….. หน้า: 1/2 ทบทวนทุกปี เจ็บที่ศีรษะ (Head injury) วันที่: แผนกที่เกี่ยวข้อง: IPD ผู้อนุมัติ: …………………………….. จ็บที่ศรีษะ(Head injury) 0ถ้าไม่มีระบบการจัดการที่เหมาะสม การบาดเจ็บเนื่องจากอุบัติเหตุจราจรจะเป็ นสาเหตุที่ อุบัติเหตุจราจรเป็ นสาเหตุส าคัญอันดับต้นๆ ของการตายและความพิการ โดยเฉพาะอยา่งยงิ่ ยท้งัแรงงานและงบประมาณจา นวนมากในการดูแลรักษาอยา่งถูกตอ้ง เหมาะสม และทันเวลา น ผู้ป่ วยและญาติต้องเผชิญกับความเครียด ท้งัการเปลี่ยนแปลงทางกายและอารมณ์โรค สาธารณสุขเกิดความสูญเสีย ทางเศรษฐกิจอยา่งมาก บาลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะเพื่อ ให้ผู้ป่ วยปลอดภัยได้รับการดูแลรักษาที่มีประสิทธิภาพ และ ภาวะแทรกซ้อนที่อาจเกิดข้ึนขณะไดร้ับการรักษาและเกิดการพฒันางานการพยาบาลให้มี

1.0 วัตถุประสงค์ 1. เพื่อป้ องกันการเกิดภาวะแทรกซ้อนของโรค 2. เพื่อให้ผู้ป่ วยได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานทางการพยาบาลโดยทีมสหสาข 2.0 ขอบเขต ระเบียบปฏิบตัิน้ีใชก้บัผปู้่วยบาดเจ็บที่ศรีษะทุกรายที่นอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 3.0 นิยามศัพท์ การพยาบาล หมายถึง การดูแล ป้องกนัและฟ้ืนฟูใหบ้รรเทาจากอาการหรือโรคที่เป็ ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศรีษะ(Head injury) หมายถึง ภาวะบาดเจ็บศีรษะ(Head Injury) หม ท า หัตถการต่าง ๆ เป็ นต้น ซึ่งอาจเป็ นเพียงการบาดเจ็บภายนอกเช่นหนังศีรษะ บวม ช้า เป็ นแ สมองส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงซึ่งมีผลกระทบต่อระดับความรู้สึกตัวสติสัมปชัญญะควา กับบาดเจ็บที่สมอง (Traumatic Brain Injury; TBI ) ซึ่งไม่ถูกต้องนักเพราะบาดเจ็บที่ศีรษะบา ปัญหาส าคัญเพราะในแต่ละปี มีจ านวนผู้ป่ วยที่เข้ารับการรักษาเนื่องจากบาดเจ็บที่ศีรษะในแต่ จ านวนไม่น้อยเช่นกัน 4.0 เอกสารอ้างอิง ธนัฐ วานิยะพงศ์(2558).Management of Closed Head Injuryและ Brain Death.

2 ขาวิชาชีพ ล ป็นอยู่ มายถึงภาวะที่มีแรงภายนอกมากระท า ต่อศีรษะเช่นอุบัติเหตุถูกท าร้ายร่างกาย หรือจากการ แผล หรืออาจท า ให้เกิดความผิดปกติท้งัทางดา้นพยาธิสรีระวิทยารวมถึงการทา หน้าที่ของ มรู้สึกนึกคิด จิตใจอารมณ์และพฤติกรรมของผู้ป่ วย ภาวะบาดเจ็บศีรษะมักถูกน าไปใช้สลับ างกรณีอาจไม่มีการบาดเจ็บสมองร่วมด้วย แต่ไม่ว่าจะอย่างไรการบาดเจ็บศีรษะนับว่าเป็ น ต่ละประเทศเป็ นจ านวนมาก ส าหรับในประเทศไทยก็มีสถิติของแต่ละโรงพยาบาลเป็ น

ภาควิชาศัลยศาสตร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ศิริพจน์มะโนดีการพยาบาลผู้ป่วยบาดเจ็บทางศรีษะ(ออนไลน์) :เข้าถึงได้จากhttp://hospital.moph.go.th/bangsay/HEADIN.html อภิฤดี จิวะวิโรจน์:ความดันในกะโหลกศีรษะสูง(ออนไลน์) :เข้าถึงได้จากhttps://www.gotoknow.org/posts/313241 5.0 นโยบาย การบาดเจ็บที่ศีรษะเป็ นปัญหาสาธารณสุขพบอัตราการเสียชีวิต จากอุบัติเหตุจราจร ท างาน ใน จ านวนผู้บาดเจ็บรุนแรงจากอุบัติเหตุการบาดเจ็บ ที่ศีรษะเป็ นอวัยวะที่ได้รับบาดเ จ านวนมากต้องพิการตลอดชีวิต นอกจาก สาเหตุการเสียชีวิตจากความรุนแรงของโรคแล้ว พ พบ มากและทา ใหผ้ ปู้่วยเสียชีวิตคือการติดเช้ือปอด อักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ จึงสม ครอบครัวมีคุณภาพชีวิตที่ดีและด ารงชีวิตอย่างปกติสุข 6.0 หน้าที่ความรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติตามแนวทางและวางแผนการพยาบาลดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีร เจ้าหน้าที่ผู้ช่วยเหลือคนไข้ สามารถดูแลและช่วยเหลือผู้ป่ วยได้อย่างถูกต้องและเหม เป้ าหมาย 1. ผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะได้รับการดูแลตามแนวทางปฏิบัติ 2. เจ้าหน้าที่สามารถปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติได้ถูกต้อง ตัวชี้วัด

3 พบอัตราการเสียชีวิตเป็ นอันดับ 2 รองจากโรคมะเร็ง สาเหตุการตายอันดับแรกในคนวัย จ็บมากที่สุด การบาดเจ็บศีรษะที่รุนแรง (severe head injury) มีอัตราตายร้อยละ29 และ มี พบว่าภาวะแทรกซ้อนก็เป็ นปัจจัยหนึ่งที่ท าให้ผปู้่วยเสียชีวิตเพิ่มมากข้ึน ภาวะแทรกซ้อนที่ มควรจัดท ามาตรฐานมาตรฐานและแผนการพยาบาลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะเพื่อให้ผู้ป่ วยและ รษะรวมท้งัใหค้า แนะนา และบนัทึกอาการไดอ้ยา่งถูกตอ้งและครอบคลุม มาะสม

1. ผู้ป่ วยและญาติมีความรู้ความเข้าใจในการดูแลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศีรษะร้อยละ 100 2. พยาบาลประจ าหอผู้ป่ วยปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่ วยบาดเจ็บที่ศี 7.0 วิธีการปฏิบัติ การสื่อสารข้อมูลการรักษาที่ได้จากการประเมินและผลการดูแลแก่ทีมสหสาขาวิชาชี - การส่งต่อการรักษา โดยประสานกับโรงพยาบาลที่ส่งต่อผู้ป่ วย - กลับบ้าน ส่งต่อขอ้มูลการรักษา สภาพผปู้่วยและปัญหาที่ตอ้งการดูแลต่อเนื่ - ระยะสุดท้าย ส่งต่อข้อมูลการยอมรับความเจ็บป่ วย ความเชื่อทางศาสนา วัฒ แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย

4 0 ศีรษะ ร้อยละ 100 พและหน่วยงานที่เกยี่วข้อง องที่บา้นแก่ทีม Home health care ฒนธรรม แบบแผนการด าเนินชีวิตของผู้ป่ วยและญาติ ยบาดเจ็บที่ศีรษะ(Head injury)

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะแรกรับ -พยาบาลประจ าหอผู้ป่ วย ประเมินผู้ป่ วยรับใหม่ รับย้ายทุก ราย และจัดผู้ป่ วยลงเตียงที่ เหมาะสม - พยาบาลแนะน าตัวผู้รับบริการ ชื่อแพทย์ผู้ดูแลสถานที่ สิ่งแวดลอ้มในหน่วยบริการและ กฎระเบียบของหน่วยงาน - ตรวจสอบป้ ายข้อมือ เอกสาร สิทธิผู้ป่ วย ให้ตรงกับตัวบุคคล-มี พยาบาลเจ้าของไข้ดูแล 1.เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง และระดับความรู้สึกตัวลดลง เนื่องจาก เลือดออกในสมอง และภาวะสมองบวม 1.ให้การพยาบาลผู้ป่ บาดเจ็บที่ศีรษะ

5 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ป วย 1.ซักประวัติ ตรวจร่างกาย และตรวจวัด สัญญาณชีพ สังเกตและบันทึกอาการทาง ระบบประสาท ทุก 1 -2 ชวั่โมง ใน 36 ชวั่โมงแรกถา้มีอาการที่แสดงว่ามีความดัน เพิ่มในกะโหลกรีบรายงานแพทย์ 2.จัดท่านอนศีรษะสูงประมาณ 30 – 45 องศา 3.สังเกตอาการปวดศีรษะที่รุนแรงเพิ่มข้ึน อาการอาเจียนอ่อนแรงมากกระสับกระส่าย 4.จัดศีรษะผู้ป่ วยให้อยู่ในแนวตรง ไม่เอง หรือพับงอ 5.ดูแลทางเดินหายใจให้โล่งมีการระบาย อากาศที่ดีหรือให้ออกซิเจนตามแผนการ รักษา 6.ดูแลให้ผู้ป่ วยพักผ่อนอย่างเพียงพอ หลีกเลี่ยงการรบกวนที่ไม่จ าเป็ น จัด 1.การรับรู้เวลาและ สถานที่ดีข้ึนหรือคง เดิม 2.ระดับความรู้สึกตัว ไม่ลดลงหรือคงเดิม 3.ผู้ป่ วยรับรู้สัมผัส และการเคลื่อนไหว ส่วนต่างๆ ของ ร่างกาย

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะแรกรับ 1.เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

6 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล สิ่งแวดลอ้มใหเ้งียบสงบ ลดสิ่งกระตุน้ 7.ดูแลใหส้ารน้า ทางหลอดเลือดดา ตาม แผนการรักษา 8.ในกรณีที่มีไข้อุณหภูมิมากกว่า 38 องศา เซลเซียส ให้ท าการลดไข้และให้ยาลดไข้ ตามแผนการรักษา 9. ดูแลให้ผู้ป่ วยขับถ่ายตามปกติ ป้ องกัน ไม่ให้ผู้ป่ วยท้องผูกและให้ยาระบายตาม แผนการรักษา 10.ดูแลให้ยาตามแผนการรักษาและติดตาม ผลข้างเคียง 11.ติดตามผลทางห้องปฏิบัติตาม 12.บนัทึกปริมาณน้า เขา้และออก ตรวจ

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล - ประเมินภาวะการเจ็บป่ วย ปัจจุบัน อดีต โรคประจ าตัว แบบ แผนการด ารงชีวิต การรับรู้ต่อ การเจ็บป่ วย -.ค้นหาผู้ดูแล Care Giver พร้อม ท้งัประเมินความรู้และทกัษะ ผู้ดูแล และระดับความรู้สึกตัวลดลง เนื่องจาก เลือดออกในสมอง และภาวะสมองบวม ระยะแรกรับ 1. เสี่ยงต่ออันตรายจากภาวะ ความดันในกะโหลกศีรษะสูง

7 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล สอบความสมดุล 13.แนะน าผู้ป่ วย/ญาติเรื่องไม่ให้เบ่งถ่าย อุจจาระการกล้นัหายใจไม่เกร็งแขนยดึไม้ ก้นัเตียงและไม่ควรนอน ในท่าที่ทา ใหเ้ข่า และข้อสะโพกงอ การเคลื่อนไหวร่างกาย อย่างเหมาะสม 14. ช่วยเหลือในการท าความสะอาดร่างกาย ผู้ป่ วยและส่งเสริมให้ผู้ป่ วยปฏิบัติกิจกรรม ที่จ าเป็ นในระดับที่สามารถปฏิบัติได้ 15.ให้ค าแนะน าญาติเกี่ยวกับการดูแลผู้ป่ วย ไดแ้ก่การทา ความสะอาดร่างกายการ ส่งเสริมเรื่องการเคลื่อนไหว การจัดท่าที่ เหมาะสมเพื่อให้ญาติมีส่วนร่วมในการดูแล 16. ติดตามเฝ้ าระวังอาการเปลี่ยนแปลงด้าน การเคลื่อนไหวอย่างต่อเนื่อง

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล และระดับความรู้สึกตัวลดลง เนื่องจาก เลือดออกในสมอง และภาวะสมองบวม 2.ผู้ป่ วยมีความบกพร่องในการ เคลื่อนไหวของร่างกายเนื่องจาก ผู้ป่ วยมีภาวะอัมพาตซีกขวา /ซ้าย ของร่างกายจากเลือดออกใน สมอง และภาวะสมองบวม 1.ผู้ป่ วยสามารถเคลื่อ ได้เหมาะสมตามระด ผิดปกติ 2.ผู้ป่ วยไม่เกิดภาวะแ ซ้อนจากการบกพร่อ เคลื่อนไหวร่างกายเช เกิดแผลกดทบักลา้ม ปอดอักเสบ ข้อติดแ ระยะแรกรับ 2.ผู้ป่ วยมีความบกพร่องในการ เคลื่อนไหวของร่างกายเนื่องจาก ผู้ป่ วยมีการบาดเจ็บที่ศีรษะ

8 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 17..ประสานงานกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ร่วมดูแลผู้ป่ วยเช่น แพทย์ นักกายภาพ โภชนากรเภสัชกร พยาบาลชุมชน อนไหว ดับความ แทรก องการ ช่น การ มเน้ือลีบ ข็ง 1.ประเมินความสามารถในการเคลื่อนไหว ของร่างกายโดยใช้แบบประเมิน Barden Scale 2.เฝ้ าระวังสัญญาณชีพ และอาการทาง ระบบประสาททุก 1-2 ชวั่โมง 3. ประเมินผู้ป่ วยที่มีข้อจ ากัดใน การ เคลื่อนไหว หรือท ากิจกรรม 4. ดูแลป้องกนัอุบตัิเหตุยกไมก้้นัเตียงและ แขวนป้ ายเตือน 5. ประสานงานกับนักกายภาพ บ าบัด ผู้ป่ วยเคลื่อนไหว ร่างกายเหมาะสม ตามระดับความ ผิดปกติ 6. ช่วยเหลือผู้ป่ วยในการท า passive exercise และส่งเสริมActive exercise ใน ส่วนที่ผู้ป่ วยท าได้เอง .

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล Objective : -ผู้ป่ วยมีการเคลื่อนไหวร่างกาย ช้าลง -ผู้ป่ วยไม่สามารถทรงตัวและ ขยับร่างกายได้เอง ตรวจ Motor Power grade ……คะะแนน GCS ……………….. 3.แบบแผนการหายใจไม่มี ประสิทธิภาพเนื่องจากระดับ ความรู้สึกตัวลดลง ข้อมูลสนับสนุน 1.ผู้ป่ วยระดับความรู้สึกตัวลดลง ต้องOn ET Tube 3.แบบแผนการหายใจไม่มี ประสิทธิภาพเนื่องจากระดับ

9 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 7.จัดท่าให้เหมาะสมเช่นใช้หมอนรอง Support ให้ผู้ป่ วยสุขสบาย 8.เฝ้ าระวังเรื่องการเกิดอุบัติเหตุ เช่นการยก ไมก้้นัเตียงข้ึนทุกคร้ังการป้องกนัพลดัตก หกล้ม ( WI ) 1. ประเมินระดับความรู้สติ ดูความสามารถ ในการท าให้ทางเดินหายใจโล่ง ช่วยดูด เสมหะเพื่อท าให้ทางเดินหายใจโล่ง 2. ตรวจสอบการหายใจทุก 15 นาที-1 ชวั่โมง ฟังเสียงปอดทุก2-4 ชวั่โมง ดูแลให้ อากาศผ่านสะดวกและ ดูดเสมหะ ดูแลให้ ได้รับออกซิเจนตามแผนการรักษา 3. ตรวจสอบการไหลเวียน เช่น ชีพจร ความดนั โลหิต สีผิว ทุก ชวั่โมง เพื่อคน้หา ภาวะขาดออกซิเจน 4. ตรวจสอบค่าของแก๊สในเลือดแดงเป็ น ระยะๆ ตามแผนการรักษาเพื่อดูภาวะกรด ผู้ป่ วยสามารถ หายใจได้เอง RR= 16-20 คร้ัง/ นาที , O2sat ≥95% No Cyanosis

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะแรกรับ ความรู้สึกตัวลดลง ระยะดูแลต่อเนื่อง -ประเมินปัญหาและความ 3.มีโอกาสเกิดภาวะส าลักอาหาร ได้ง่ายเนื่องจากไม่สามารถ ผู้ป่ วยปลอดภัยจากก อาหาร

10 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ด่าง 5. กระตุ้นให้ผู้ป่ วยหายใจลึกๆ และไอทุก 1 -2 ชวั่โมง ตรวจสอบ ลกัษณะของเสมหะ ที่ขบัออกมา เพื่อดูวา่มีการติดเช้ือดว้ย หรือไม่หากเสมหะผิดปกติควรส่งเพาะเช้ือ 6. จัดท่านอนศีรษะสูงเนื่องจากผู้ป่ วยไม่ ปัญหาที่กระดูกคอ จึงท าให้ปอดขยายได้ดี ข้ึน การส าลัก 1.อธิบายให้ผู้ป่ วยและญาติเข้าใจ จุดประสงค์ในการให้อาหารทางสายยาง -ผู้ป่ วยไม่เกิด Aspirate Pneumonia

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ต้องการของผู้ป่ วย เฝ้ าระวัง สังเกตอาการและอาการแสดง เป็ นระยะ ดูดกลืนอาหารได้ Subjective 1.มีกลา้มเน้ืออ่อนแรง 2.ญาติแจ้งผู้ป่ วยรับประทาน อาหารเองไม่ได้ Objective : 1. ผู้ป่ วยมีแขนขาอ่อนแรง 2.Mortor power grade……… 3.ผู้ป่ วยไม่สามารถช่วยเหลือ ตนเองได้ ระยะดูแลต่อเนื่อง 3.มีโอกาสเกิดภาวะส าลักอาหาร ได้ง่ายเนื่องจากไม่สามารถ

11 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 2.ดูแลเคาะปอด ก่อนให้อาหารทางสายยาง 3.ดูดเสมหะก่อนใหอ้าหารทางสายยาง 4.จัดท่านอนหงายศีรษะสูง 45 องศา ขณะที่ ผู้ป่ วยได้รับอาหารทางสายยางหลังให้ เพราะอาจเกิดการส าลักได้อาหารทางสาย ยางแล้วประมาณ 30 นาที ให้ไขหัวเตียง< 30 องศา 5.จัดท่าให้ผู้ป่ วยนอนศีรษะสูงอย่างน้อย 30-45 องศา หลังจากให้อาหารทางสายยาง พร้อมท้งัอธิบายเหตุผลให้ญาติรับททราบ 6.ดูแลท าความสะอาดในช่องปากลดการติด เช้ือระบบทางเดินหายใจ 7.ดูแลให้ผู้ป่ วยได้รับออกซิเจน และการดูด เสมหะเพื่อป้องกนัภาวะหายใจอุดก้นั ใน รายที่ต้องใช้ออกซิเจนหรือเจาะคอ 8.จัดเตรียมอุปกรณ์เสริมส าหรับผู้ป่วยเช่น เครื่องดูดเสมหะ ชุดให้ออกซิเจน

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ดูดกลืนอาหารได้ 4.ผู้ป่ วยเกิดแผลกดทับเนื่องจาก เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยหรือ เคลื่อนไหวตนเองไม่ได้ Subjective : ประวัติเป็ นอัมพาตไม่สามารถ ช่วยเหลือตนเอง หรือขยับ ร่างกายได้ Objective : 1.แผลกดทับบริเวณ…… -ให้การพยาบาลเพื่อ เกิดแผลกดทับหรือข ลดลง ระยะดูแลต่อเนื่อง 4.ผู้ป่ วยเกิดแผลกดทับเนื่องจาก เคลื่อนไหวร่างกายได้น้อยหรือ

12 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 9.จัดท่าผู้ป่ วยไม่นอนตะแคงทับข้างที่อ่อน แรงพร้อมท้งัแนะนา ญาติ 10. แนะน าญาติไม่น าอาหารมาป้ อนทาง ปาก ไม่ให้ ขนาด 1.ประเมินและบันทึกลักษณะแผลกดทับ ตาม barden scale วนัละคร้ัง 2.ประเมินความเสี่ยงต่อการเกิด แผลกดทับ โดยใช้แบบประเมิน Barden Scale 3.ท าแผลวันละ ……คร้ัง หรือเปียกชุ่ม 4.เปลี่ยนท่านอนหรือพลิกตะแคงตัวทุก 2 ชวั่โมง 5.เคลื่อนย้ายผู้ป่ วยโดยใช้ผ้ารองเลื่อนไม่ ลากผู้ป่ วย 1. แผลกดทับขนาด ลดลงหรือไม่เกิด แผลกดทับใน ต าแหน่งอื่น ๆ 2.ญาติสามารถพลิก ตะแคงตัวผู้ป่ วยได้ ถูกต้อง 6. หลีกเลี่ยงการใชห้ ่วงยางถุงมือน้า รอง

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล เคลื่อนไหวตนเองไม่ได้ Objective : 2.ผู้ป่ วยไม่สามารถพลิกตะแคง ตัวได้ 3.ญาติพลิกตัวผู้ป่ วยไม่ถูกต้อง หรือไม่พลิกตะแคงตัวผู้ป่ วย 4. ผิวหนงัอบัช้ืนบริเวณที่ถูกกด ทับ

13 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล ตามปุ่ มกระดูกเพราะเป็นการเพิ่มแรงกดทบั 7.ตรวจดูผิวหนังผู้ป่ วยและท าความสะอาด ผิวหนงัดว้ยสิ่งที่ไม่ระคายเคือง 8.ให้ผู้ป่ วยได้รับประทานอาหารที่มี ประโยชน์โดยเฉพาะอาหารที่มีโปรตีนและ วิตามิน ซีเพื่อเสริมสร้างเน้ือเยอื่ 9.ค้นหาปัจจัยเสี่ยงต่าง ๆ ที่เป็ นสาเหตุของ การเกิดแผลกดทับ ความสามารถในการ เคลื่อนไหวลดลงการสูญเสียประสาท สัมผัส ระดับความรู้สึกตัวไม่ดีแรงกด แรง เฉือน แรงเสียดสีประวัติการเกิดแผลกดทับ มาก่อน การขาดสารอาหารอายทุี่มากข้ึน ความชุ่มช้ืนที่ผิวหนงัที่มากหรือน้อยเกินไป 10. บันทึกอาการเปลี่ยนแปลงลักษณะ ผิวหนัง ขนาดของบาดแผลอย่างต่อเนื่อง

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะดูแลต่อเนื่อง 5.ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลขาดความรู้และ ทักษะในการเตรียมอุปกรณ์และ การท าแผลเมื่อกลับบ้านได้ Subjective : ญาติไม่สามารถ บอกข้นัตอนการทา แผลและการ เตรียมอุปกรณ์ได้ถูกต้อง Obsective : 1. จากการสังเกตญาติท าแผลไม่ ถูกต้อง 2. ผู้ป่ วยมีแผลกดทับ บริเวณ……… ระดับ………………

14 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 1. ประเมินแผลของผู้ป่ วยว่าอยู่ในระดับ ไหน ผู้ดูแลสามารถท าแผลได้เองหรือไม่ 2. อธิบายข้นัตอนและสาธิตการทา แผล เนน้ความสะอาด วิธีทา ใหป้ราศจากเช้ือ ความถูกต้องของเทคนิคและเหมาะสมของ อุปกรณ์ที่น ามาประยุกต์ใช้ 3. ใหผ้ดูู้แลสาธิตข้นัตอนการทา แผลที่สอน 4.แนะนา ผดูู้แลในข้นัตอนที่ยงัไม่เขา้ใจ ( เอกสารการพัฒนาแนวปฏิบัติป้ องกันและ ดูแลการเกิดแผลกดทับ ตาม WI ) 5. เปิ ดโอกาสให้ซักถามถึงปัญหาและ อุปสรรคที่อาจพบเพื่อสร้างความมนั่ใจ ให้กับผู้ป่ วย /ญาติผู้ดูแล 6. ให้ค าแนะน าเรื่องการดูแลความสะอาด อุปกรณ์หลังท าแผลให้สะอาดและปราศ จากเช้ือ พร้อมใหคู้่มือการเตรียมอุปกรณ์ และการท าแผลที่บ้านปฏิบัติได้ถูกต้อง 1.ผู้ดูแลเข้าใจเรื่อง การเตรียมอุปกรณ์ และการท าแผล 2.ผู้ดูแลสามารถ จัดเตรียมอุปกรณ์ การท าแผลได้ ถูกต้อง

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะดูแลต่อเนื่อง 6.ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลวิตกกังวลเกี่ยวกับ อาการเจ็บป่ วย Subjective : ผู้ดูแล/ผู้ป่ วย สอบถามอาการ การรักษาของ แพทย์ Objective : สีหน้าผู้ป่วยและ ผู้ดูแล ไม่สดชื่น แสดงความวิตก กังวล

15 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 1. สร้างสัมพันธภาพกับผู้ป่ วยและผู้ดูแล 2. แนะน าพยาบาลเจ้าของไข้ที่ดูแลรักษา เพื่อสร้าง ความคุ้นเคยให้เกิดความไว้วางใจ และกล้าระบายความรู้สึก 3. อธิบายให้เข้าใจอาการของโรค แนว ทางการรักษาตามความเหมาะสม เปิ ด โอกาสให้ญาติ ผู้ดูแลมีส่วนร่วม ในการ รักษาและตัดสินใจ 4.ให้ความรู้ ฝึ กทักษะ การปฏิบัติตน เกี่ยวกับโรคบาดเจ็บที่ศีรษะแก่ผปู้่วยและ ผู้ดูแล 5. เปิ ดโอกาสให้ผู้ป่ วย/ผู้ดูแล ซักถาม ขอ้มูลที่ตอ้งการทราบเพิ่มเติม 6.แนะนา สถานที่สิ่งแวดลอ้ม ในหอผปู้่วย 7. แนะน าผู้ดูแลพูดคุยแลกเปลี่ยนกับผู้ป่ วย ข้างเตียงที่เป็ นโรคเดียวกัน -ผู้ป่ วย /ผู้ดูแลเข้าใจ อาการเจ็บป่ วยและ แผนการรักษาของ แพทย์ -ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลมีสี หนา้สดชื่นข้ึน -ผู้ป่ วยพักผ่อนได้

(ม.1)การประเมินปัญหาฯ (ม.2)การวินิจฉัยทางการ พยาบาล (ม.3)การวางแผน พยาบาล ระยะจ าหน่าย -ประเมินปัญหาและความ ตอ้งการของผปู้่วยซ้า ก่อน จ าหน่าย การส่งต่อการรักษา กลับบ้าน ระยะสุดท้าย 7. ผู้ป่ วย/ผู้ดูแลขาดความรู้/ความ เข้าใจและทักษะในการปฏิบัติตน ก่อนกลบับา้น Subjective 1. ผู้ป่ วย /ผู้ดูแลสอบถามข้อมูล การในการเตรียมจ าหน่าย 2. ผดูู้แลไม่มนั่ใจในการดูแล ผู้ป่ วยเมื่อกลับไปอยู่บ้าน Objective 1. สีหน้าของผู้ดูแลแสดงความ วิตกกังวัล 2. ผู้ดูแลไม่สามารถตอบค าถาม เรื่องการดูแลผู้ป่ วยหลังจ าหน่าย ได้อย่างถูกต้อง

16 นการ (ม.4)การปฏิบัติการพยาบาล (ม.6)การประเมินผล 1.ใหข้อ้มูลผดูู้แลเรื่องการเตรียมผปู้่วยก่อน กลับบ้านเช่นการเตรียมสถานที่บ้าน อุปกรณ์ที่จ าเป็ นต้องใช้กับผู้ป่ วย 2.แนะนา สถานที่ใกลบ้า้น เช่นรพสต แก่ ผู้ดูแลกรณีเหตุฉุกเฉินที่ต้องการค าปรึกษา 3.ปรึกษากับทีมสหสาขาวิชาชีพเพื่อเตรียม ความพร้อมก่อนจา หน่าย 4. ประสาน Home health Care ร่วมเตรียม ความพร้อมก่อนจา หน่ายผปู้่วย3-5 วัน 5.จัดหาอุปกรณ์ที่จ าเป็ นส าหรับผู้ป่ วย ยากไร้เช่นเตียงนอน ที่นอนลมถังออกซิเจน 6.แนะน าหมายเลข 1669 กรณีเกิดเหตุ ฉุกเฉินเรียกรถพยาบาลรับผู้ป่ วยที่บ้าน 7.จัดท าเบอร์ Hot Line ให้ผู้ป่ วยหรือญาติ สามารถติดต่อกลับได้ตลอด 24 ชม 8.ทบทวนความรู้และทักษะของผู้ดูแล ใน การปฏิบัติงานเมื่อผู้ป่ วยอยู่ที่บ้าน 1. ผู้ป่ วย /ผู้ดูแล รับทราบข้อมูลการ เตรียมตัวจ าหน่าย ก่อนกลบับา้น 2. สามารถบอกการ เตรียมอุปกรณ์ใน การจ าหน่ายได้อย่าง ถูกต้อง 3. สามารถบอก แหล่งประโยชน์ เกี่ยวกับสุขภาพใน การดูแลผู้ป่ วยได้

โปรแกรมการส่งเสริมสุขภาพผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะ(Head injury) 1.จัดมุมให้ค าแนะน า/สอนสุขศึกษาแก่ผปู้่วย/ผู้ดูแล 2.แจกแผ่นพับการดูแลผู้ป่ วยโรค Head injury 3.สอน/สาธิต ฝึ กทักษะ การฟ้ืนฟูสภาพผปู้่วยก่อนจา หน่าย

17

แนวทางปฏิฏิ ฏิ บั ฏิ บั บั ติ บั ติ ติติ ผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ป่ ว ป่ วยบาดเจ็จ็ จ็ บ จ็ บที่ที่ ที่ ศี ที่ ที่ ศี ที่ ศี ร ศี รษะ Prepared By: ห้ห้ ห้ อ ห้ องผู้ผู้ผู้ป่ผู้ป่ว ป่ ว ป่ ยหนันั นั ก นั กรวม โดย ห้องผู้ป่วยหนักรวม โรงพยาบาลกำ แพงเพชร