fall_morse

แบบประเมินความเสี่ยงตอ่ การพลัดตกหกล้ม Morse ชอื่ -สกลผู้ป่วย.................................
(Fall risk assessment tool: Morse) อายุ.................................................
HN ……………หอผ้ปู ่วย..............
รายการ เกณฑก์ ารให้คะแนน
วันท่ีประเมิน
1.ประวตั ิการพลดั ตกหกล้ม:มกี ารพลดั ตกหกล้มระหวา่ งอยรู่ กั ษาหรอื ตกหกล้ม ไมใ่ ช่ 0 คะแนน
ภายใน3เดือนท่ีผา่ นมา(Historyoffalling;immediateorwithin3months) ใช่ 25 คะแนน 1

2. มกี ารวนิ ิจฉยั โรคมากกวา่ 1 รายการ (Secondary diagnosis) ไมใ่ ช่ 0 คะแนน
ใช่ 15 คะแนน

3. การช่วยในการเคลือ่ นยา้ ย (Ambulatory aid) 0 คะแนน
o เดินไดเ้ องโดยไมใ่ ชอ้ ปุ กรณ์ชว่ ย / ใช้รถเขน็ นั่ง / นอนพักบนเตียงโดย
15 คะแนน
ไม่ให้ลุกจากเตยี ง (Bed rest) / บคุ ลากรชว่ ย (Nurse assist) 30 คะแนน
o ไม้ค้ายัน (Crutches)/ ไม้เทา้ (Cane) /walker frame
o เดินโดยการยึดเกาะไปตามเตยี ง โต๊ะ เกา้ อี (Furniture)

4. ใหส้ ารละลายทางหลอดเลอื ด (IV) / คา Heparin lock ไว้ ไมใ่ ช่ 0 คะแนน
ใช่ 20 คะแนน

5. การเดิน (Gate) / การเคลอ่ื นย้าย (Transferring) 0 คะแนน
o ปกติ (Normal)/ นอนพกั บนเตียงโดยไมใ่ หล้ กุ จากเตียง (Bed rest) / 10 คะแนน
20 คะแนน
ไมเ่ คลอื่ นไหว (Immobile)
o อ่อนแรงเลก็ น้อยหรอื อ่อนเพลีย (Weak) / เดนิ ก้มตัวแต่ศรี ษะตงั ตรงได้

ขณะก้าลงั เดนิ โดยไมเ่ สยี การทรงตัว / เดนิ ก้าวสันและลากเทา้
o มคี วามพรอ่ ง (Impaired) เช่น ลกุ จากเกา้ อีดว้ ยความล้าบาก พยายามจะ

ลุกเก้าอีดว้ ยการใช้มอื และแขนยนั ตัว หรือลุกดว้ ยความพยายามอยู่
หลายครงั เดนิ กม้ ศีรษะและตามองทีพ่ ืน เดนิ โดยตอ้ งมคี นช่วยพยุงหรอื
ใช้อุปกรณช์ ว่ ยเดิน ไม่สามารถเดินไดโ้ ดยปราศจากการชว่ ยเหลือ

6. สภาพจิตใจ 0 คะแนน
o รบั รบู้ คุ คล กาลเวลาและสถานท่ีไดด้ ้วยตนเอง(Orientedtoownability) 15 คะแนน
o ตอบสนองไม่ตรงกบั ความเปน็ จรงิ ประเมนิ ความสามารถของตนเอง

เกินกวา่ ท่ีทา้ ได้และลืมคดิ ถึงขอ้ จา้ กัดทีม่ อี ยู่ (Forgets limitations)

รวมคะแนน

ระดบั ความเสี่ยง คะแนน 0 – 24 หมายถึง ไมม่ คี วามเสย่ี งตอ่ การล่นื /ตก/หกลม้

คะแนน 25 – 50 หมายถึง มีความเสีย่ งตอ่ การลน่ื /ตก/หกล้ม

คะแนน ≥ 51 หมายถึง มคี วามเส่ียงสูงตอ่ การลื่น/ตก/หกลม้

ท่มี า : http://www.networkofcare.org/library/Morse%20Fall%20Scale.pdf December 1, 2012

ฝา่ ยการพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ คณะแพทยศาสตร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแกน่
11

แนวปฏิบัติในการป้องกนั การพลดั ตกหกลม้ ฝ่ายการพยาบาล โรงพยาบาลศรนี ครนิ ทร์ มหาวทิ ยาลยั ขอนแก่น

มาตรการปอ้ งกัน 1 แนวทางปฏบิ ตั ิในผปู้ ่วยท่มี ีความเส่ยี งตอ่ การพลัดตกหกลม้

การสือ่ สาร

1. ติดเครอื่ งหมายทเ่ี ตียงหรือประตหู อ้ ง และในรายงานผปู้ ว่ ย เพ่อื ระบวุ า่ เปน็ ผู้ทม่ี คี วามเส่ียง
2. ประเมนิ ความตอ้ งการเจ้าหน้าทีใ่ นการดแู ลผู้ปว่ ยทม่ี ภี าวะเส่ียงสูง สอื่ สารกบั ทีมในการร่วมดูแลและเฝ้าระวงั ปอ้ งกัน
3. ใหข้ ้อมลู แกผ่ ู้ป่วยและญาตหิ รอื ผดู้ ูแล ในเร่ือง ปัจจัยเส่ียงตอ่ การเกดิ พลดั ตกหกลม้ ในผู้ป่วยรายนันๆ วธิ ีการระวงั ปอ้ งกันรว่ มกนั

ส่งิ แวดล้อมและสงิ่ อา้ นวยความสะดวกส้าหรับผู้ป่วย การขอความช่วยเหลอื จากเจ้าหน้าที่

การใหค้ วามรู้

1. ใหค้ วามรู้แก่ผปู้ ว่ ยและญาตเิ ก่ียวกับปจั จัยเสี่ยงตอ่ การเกิดพลดั ตกหกล้มในผปู้ ่วยรายนนั ๆ วธิ กี ารที่ท้าให้ปลอดภัย การระวัง
ปอ้ งกันร่วมกัน

2. แนะนา้ ผปู้ ่วยเก่ียวกับบรเิ วณเตยี งนอน สงิ่ แวดล้อม สิ่งอา้ นวยความสะดวก และการขอความช่วยเหลอื จากเจา้ หน้าท่ี
3. สอนผู้ปว่ ยเกี่ยวกบั การเปลีย่ นท่าทางชา้ ๆ การสังเกตอาการวิงเวียนขณะเปลย่ี นท่า

การช่วยเหลอื ในการขบั ถา่ ย

1. ประเมนิ ความต้องการการช่วยเหลอื ในการขับถา่ ยปสั สาวะและ/หรืออุจจาระ
2. จดั ให้ผปู้ ว่ ยที่กลันปัสสาวะไมอ่ ยอู่ ยใู่ กล้หอ้ งนา้
3. กระตนุ้ ใหผ้ ปู้ ่วยขับถ่ายใหเ้ ปน็ เวลา
4. ติดตาม สอบถามผู้ปว่ ยท่ไี ดร้ ับยาระบายและยาขบั ปสั สาวะอย่างสมา้่ เสมอ
5. แนะนา้ ใหผ้ ูป้ ว่ ยที่มีอาการเวยี นศรี ษะปสั สาวะในทา่ นั่ง หรือใชห้ มอ้ นอนหรือกระบอกปัสสาวะรองขับถา่ ยทเ่ี ตยี ง

การใช้ยา

ทบทวนการใช้ยาของผปู้ ่วยบ่อย ๆ และประเมินอาการของผู้ป่วยโดยเฉพาะกรณีท่ใี ช้ยาหลายอยา่ งรว่ มกัน เช่น ยาแก้ปวด

ยานอนหลบั ยากนั ชัก ยาขับปสั สาวะ ยาลดความดันโลหติ เป็นตน้

การจัดสิ่งแวดลอ้ ม

1. ลดปัจจยั ทท่ี ้าใหเ้ กิดอบุ ตั กิ ารณ์ ไดแ้ ก่ ความรกรงุ รัง
2. จดั ให้มแี สงสว่างเพียงพอ โดยเฉพาะบริเวณเตียงและห้องน้า
3. ดูแลพืนใหส้ ะอาด และแหง้ ตลอดเวลา
4. มรี าวจับบรเิ วณห้องน้าและทางเดนิ ไปหอ้ งน้า
5. ปรบั เตยี งทผี่ ูป้ ่วยนอนให้อยู่ในระดับต่้าสดุ ยกราวกันเตียงขนึ ทงั 2 ดา้ น ล็อคลอ้ เตียงไว้เสมอ
6. จัดโต๊ะข้างเตียงและอปุ กรณ์ท่ีจ้าเปน็ ให้อย่ใู กลผ้ ปู้ ่วย

การเคล่อื นย้ายผูป้ ว่ ย

1. แนะนา้ ใหผ้ ้ปู ่วยลกุ ช้า ๆ และเดินอย่างระมดั ระวัง สวมรองเท้าที่ไม่ล่นื
2. ให้การชว่ ยเหลอื ในการเคลอื่ นย้ายในรายทก่ี ารทรงตัวไม่มนั่ คง ไดแ้ ก่ ชว่ ยเคลอ่ื นยา้ ยลงรถเข็นช่วยพยุงเดนิ
3. จัดอุปกรณท์ เี่ หมาะสมในการชว่ ยเดนิ และมผี ชู้ ่วยเฝ้าระวงั โดยตรวจสอบความพร้อมของอปุ กรณก์ ่อนใช้ในการเคลื่อนย้าย

มาตรการปอ้ งกนั 2 แนวทางปฏบิ ตั ใิ นผูป้ ่วยที่มีความเสย่ี งสงู ต่อการพลดั ตกหกลม้

ปฏบิ ตั ิตามมาตรการป้องกัน 1 และปฏบิ ัติเพ่มิ เตมิ ในกรณที ี่ผู้ป่วยมภี าวะสบั สนหรอื มคี วามเส่ียงสูงดงั นี 2

1. แจ้ง วัน เวลา สถานที่ บคุ คล ใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบทกุ ครงั ทเ่ี ข้าไปใหก้ ารพยาบาล
2. ยา้ ยผ้ปู ่วยไปไว้ใกล้ Nurse,s station หรอื บริเวณทพี่ ยาบาลสามารถดแู ลได้อยา่ งใกล้ชิด
3. แจดัจ้งใใหห้มเ้ ีผจ้า้ดู หแู นลอ้าทย่าีท่ งรใากบลทช้ ุกิดคแรลงั ะพิจารณาความจฝ้าา่เปยก็นาใรนพกยาารบผาูกลยึดโโรดงยพปยฏาบบิ าัตลิตศารมนี มคารตินรฐทารน์ คขณองะกแาพรทผยกู ศยาึดสหตารก์ มไหมา่อวยิทู่กยับาผลูป้ ัยขว่ ยอในหแ้ กน่
4. มอบหมายใหเ้ จา้ หน้าทเี่ ย่ยี มตรวจผู้ปว่ ยทกุ 1 ชั่วโมง

ทีม่ า : http://www.nurse.cmu.ac.th/jbicmu/vol2-2-1998.pdf December 1, 2012