BORANG eNILAM 04

PENCALONAN NILAM 01
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS

PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

NEGERI :
KATEGORI PENCALONAN: Tandakan (√) di ruang yang berkenaan

KATEGORI SEKOLAH RENDAH SEKOLAH MENENGAH
LELAKI PEREMPUAN LELAKI PEREMPUAN

KURANG UPAYA GAMBAR
PENGLIHATAN

KURANG UPAYA
PENDENGARAN

MASALAH
PEMBELAJARAN

A : BUTIRAN CALON

1. Nama Calon : …………………………………………………………

2. Tahun / Tingkatan : …………………………………………………………

3. No Kad Oku : …………………………………

4. No Sijil Kelahiran / Mykid / Mykad : …………………………………

5. Alamat Sekolah : …………………………………………………………
6. Alamat Rumah : …………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………

7. Jantina : Lelaki Perempuan

8. No Telefon Sekolah : ………………. 9. No Fax Sekolah : ……………
10. No Telefon Rumah : ………………
11. Emel Murid : ……………………………

PENCALONAN NILAM 01
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS

PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

B. MAKLUMAT KESIHATAN Tiada
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. Mengidap sebarang penyakit khusus : Ada

2. Jika ada, nyatakan jenis penyakit : ………………………………………………
3. Jenis darah : ……………………………………

4. Butiran maklumat keluarga yang perlu dihubungi jika berlaku kecemasan :

4.1 Nama Ibu/Bapa/Penjaga : …………………………………………..

4.2 No Telefon Bimbit : …………………………………………..

4.3 Hubungan : …………………………………………..

C. KRITERIA KELAYAKAN CALON
(Tandakan (√ ) pada ruang yang berkaitan)

1. BAHAN YANG DIBACA

1.1 Jumlah bahan bacaan yang telah dibaca. BM/ Eng / Men /Ren
(minimum 200 bahan bacaan untuk sekolah menengah dan
100 bahan bacaan untuk sekolah rendah)

2. CIRI-CIRI PEMBACAAN BERKUALITI Ya Tidak
Ya Tidak
2.1 Telah menyertai pelbagai aktiviti Tidak
galakan membaca

2.2 Mempunyai ciri-ciri kepimpinan dan minat
membaca yang terserlah.

2.3 Berkebolehan untuk membimbing dan menarik Ya
minat rakan lain untuk membaca.

PENCALONAN NILAM 01
ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS

PERINGKAT KEBANGSAAN 2021

PERAKUAN SEKOLAH :
Dengan ini disahkan bahawa maklumat yang diberikan adalah betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Guru Besar/Pengetua)

Tarikh : ……………………….
Cop Sekolah :

________________________________________________________________________

PERAKUAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI :
Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan calon telah disemak dan betul.

Tandatangan:

………………………………………….
(Ketua Penolong Pengarah Kanan / Ketua Penolong Pengarah
Sektor Pendidikan Khas, Jabatan Pendidikan Negeri)

Tarikh : ……………………….
Cop Jabatan :