แบบบันทึกเยี่ยมบ้าน

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน.....น..า..ง..ส..า..ว..อ..น...ญั ...ญ...า...บ..ุญ...ญ...า..พ...ฒั ...น..า..พ...ง.ศ...์ ................................ชัน้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..5...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคอื ✓ บานท่อี าศัยอยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองท่ไี มใชญาติ
บานหรอื ทพ่ี กั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู บั นายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่ือโรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ที.่ .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ช่ือนกั เรียน........น...า..ง..ส...า..ว...ค..ม...พ....ร....น...า..ม...ีผ...ล....................................เลขท.่ี ...2...6............. ช้นั ....ม.....6../..2......สังกัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นักเรยี น

ครทู ่ีปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ทอ่ี ยูเลขท่ี .1...5..5.....ชอ่ื หมบู าน.....ห....น...อ...ง...เ.ด....ิน่ .........ตาบล ..ห....น...อ...ง...ก...อ...ม...เ..ก...า..ะ..อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท .0....6...1...1...5...8...0...7....7...3......
2. ช่อื ผปู กครองนักเรียน...............น...า..ง..ศ...ริ ..พิ...ร....ม...ูล..ศ...ร..ลี...ะ.......................เบอรโทรศพั ท.....0...8..2..8..4...9..3..1...6..8.......
ไมมีผปู กครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นักเรยี น

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พสี่ าว/พชี่ าย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู บั ผอู ่ืน

5. ลกั ษณะบาน บานสองชนั้ ✓ บานชัน้ เดียว ลักษณะแบบอื่นๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว อยูโดยลาพงั อยูกบั ผูอ่ืน
อยรู วมกับบิดามารดา อยกู บั บดิ า ✓ อยกู ับมารดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

บิดามารดาอยูดวยกัน ✓ บดิ าถงึ แกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อ่นื ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อื่นๆ

10. วิธกี ารท่ผี ปู กครองอบรมเลย้ี งดนู ักเรยี น ✓ ใชเหตผุ ล

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ปลอยปละละเลย อ่ืน ๆ

11.นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากทส่ี ดุ พี่สาว นองสาว พช่ี าย นองชาย อ่ืนๆ
บดิ า ✓ มารดา

12. การปฏิบตั ิตนของนักเรียนขณะอยทู บ่ี าน

✓ อานหนังสอื ทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อน่ื ๆ

13. หนาทีร่ บั ผิดชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาทปี่ ระจา
ทาเปนคร้ังคราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั

✓ เพยี งพอ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน

มีรายไดพเิ ศษ ✓ มีรายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ไมมรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ✓ ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขึ้นไป

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น

เดนิ รถจักรยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรบั –สง) รถรบั -สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนครั้งคราว บอยครั้ง
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศยั ขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู บั ผปู กครอง อยหู อพัก อาศยั อยูกับญาติ อ่ืนๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานสอื่ ดจิ ิทัล ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรียน

ลงชือ่ .................................................... ครทู ป่ี รึกษา ผใู หขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงช่ือ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกับนกั เรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น..า..ง..ส..า..ว..ค..ม..พ...ร...น..า..ม...ผี ..ล......................................................ช้ัน ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...2..6...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานทอี่ าศยั อยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองท่ีไมใชญาติ
บานหรือท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอ่ื โรงเรียนเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท่ี..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ช่ือนักเรยี น..........น...า..ง...ส..า...ว..ว..ร...า..ภ...ร...ณ....์ .ค...ำ..แ...พ....ง..ศ...ร..ี.....................เลขท.ี่ ...2...7............. ชั้น....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์…….
นักเรยี น

ครูทปี่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ที่อยเู ลขท่ี .1..4.../..3...ชื่อหมบู าน.............-...................ตาบล ..ค....่า..ย...บ....ก...ห...ว...า...น......อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จงั หวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ...0...9...3...1...0...4...1...2...1...6......
2. ชอ่ื ผปู กครองนกั เรยี น.....น...า..ง..บ...ุญ...ย..ัง....เ.พ...ท...า..ร...ิ ..................................เบอรโทรศัพท...0..8...9..8...2..7...7..6...3..9........
ไมมีผปู กครอง

3. ความสมั พนั ธของผปู กครองกบั นกั เรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พ่ชี าย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผูอน่ื

5. ลักษณะบาน บานสองชนั้ ✓ บานชัน้ เดยี ว ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั อยโู ดยลาพัง อยูกับผูอ่ืน
อยูรวมกับบดิ ามารดา อยกู ับบิดา ✓ อยูกบั มารดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อ่ืนๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บดิ าถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถงึ แกกรรม

บิดาสมรสใหม ✓ มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว

✓ อบอุน เฉยๆ หางเหิน อน่ื ๆ

10. วธิ ีการทีผ่ ูปกครองอบรมเล้ียงดนู ักเรยี น ✓ ใชเหตผุ ล

เขมงวดกวดขัน ตามใจ ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่สี ุด พชี่ าย ✓ นองชาย อ่ืนๆ

บิดา มารดา พี่สาว นองสาว

12. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรียนขณะอยูท่ีบาน ทางานบาน ไมชวยงานเลย อน่ื ๆ
อานหนังสือทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง

13. หนาทีร่ บั ผิดชอบของนกั เรยี นภายในบาน
✓ มหี นาที่ประจา
ทาเปนคร้ังคราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั
✓ เพยี งพอ
ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน

มรี ายไดพิเศษ ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางคร้งั ไมมีรายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร ✓ 20 กโิ ลเมตรขึ้นไป
ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น

เดิน รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตวั (ผูปกครองรับ –สง) ✓ รถรับ-สงนักเรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนครั้งคราว บอยครั้ง ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศยั อยูกบั ผูปกครอง อยูหอพกั อาศัยอยกู บั ญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน rOnline การเรียนออนไลนผานสือ่ ดจิ ทิ ัล r Onsite จัดการเรียนการสอนที่โรงเรยี น

ลงช่อื .................................................... ครทู ป่ี รกึ ษา ผใู หขอมูล
ลงชื่อ..................................................... ครทู ่ปี รึกษา ลงช่ือผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชือ่ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พนั ธกับนกั เรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น...า..ง.ส...า.ว..ว..ร..า..ภ..ร..ณ....์ .ค..ำ..แ..พ...ง.ศ...ร.ี............................................ช้ัน ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..7...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานที่อาศยั อยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ท่พี กั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชื่อโรงเรยี นเนือ่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชื่อ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท่ี..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชื่อนักเรียน......น...า...ง..ส...า..ว..พ....ิม...พ...์พ...ล...อ...ย....ก...ติ...ิร..ตั...น...์.........................เลขท.่ี ...2...8............. ชนั้ ....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นกั เรียน

ครทู ่ีปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ที่อยูเลขท่ี3..5..1../.1...6.ชื่อหมบู าน......ไ..ส...ว...ว..ลิ....ล...า่ .........ตาบล .......โ..พ....ธ..์ชิ....ยั ..............อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท .0...9...4...9...9...0...6...8...5...9........
2. ชอ่ื ผูปกครองนกั เรียน..น...า..ง..เ..ก..ษ...ร....ถ..า..ว...ง..ศ..์.......................................เบอรโทรศพั ท...0...8..1...6..6...9..5..2...7..9........
ไมมีผูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นักเรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พีส่ าว/พ่ชี าย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศัย ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยกู บั ผอู น่ื

5. ลกั ษณะบาน บานสองชน้ั ✓ บานชัน้ เดียว ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั อยูกับมารดา อยูโดยลาพัง อยูกับผูอ่ืน
✓ อยูรวมกบั บดิ ามารดา อยกู บั บดิ า

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลูกจาง อน่ื ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถงึ แกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครวั
✓ เฉยๆ
อบอุน หางเหิน อื่นๆ

10. วิธกี ารที่ผปู กครองอบรมเล้ยี งดูนักเรยี น

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อื่น ๆ

11.นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สุด

บิดา มารดา พี่สาว นองสาว พชี่ าย นองชาย ✓ อืน่ ๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยูทบี่ าน

อานหนงั สือทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อนื่ ๆ

13. หนาท่รี ับผดิ ชอบของนกั เรยี นภายในบาน
✓ มีหนาท่ปี ระจา
ทาเปนคร้งั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว ✓ ไมเพยี งพอในบางครงั้

เพยี งพอ ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางครง้ั

มรี ายไดพเิ ศษ ไมมีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น

✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กโิ ลเมตรข้ึนไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น
รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรับ –สง)
เดิน รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนครัง้ คราว บอยครงั้
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนกั เรียน

✓ อาศัยอยูกับผปู กครอง อยหู อพกั อาศัยอยกู บั ญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ) Online การเรยี นออนไลนผานสอื่ ดจิ ิทัล Onsite จัดการเรียนการสอนที่โรงเรยี น
✓ On-air การเรียนรผู านโทรทัศน

ลงชื่อ .................................................... ครูที่ปรกึ ษา ผูใหขอมูล
ลงชอ่ื ..................................................... ครทู ีป่ รึกษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงช่อื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน.........น..า..ง..ส..า..ว..พ..ิม...พ..พ์...ล..อ..ย....ก..ติ..ิร..ตั..น...์ ........................................ชัน้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..8...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายที่แนบมาคือ ✓ บานทอ่ี าศยั อยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองทไี่ มใชญาติ
บานหรอื ทพ่ี กั ประเภท วดั มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายช่ือโรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรบั อนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท.่ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ช่ือนกั เรียน.....น...า...ง..ส...า..ว..จ...ดิ...า..ภ...า....อ...บุ...ล...ร..ตั...น...ป....ร..ะ...ท...ีบ...................เลขท.ี่ ...2...9............. ชน้ั ....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นักเรยี น

ครูที่ปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ทอ่ี ยูเลขที่ ...........ช่ือหมบู าน................................ตาบล .................................อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ....................................

2. ชอ่ื ผูปกครองนักเรยี น......................................................................เบอรโทรศพั ท................................. ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นกั เรียน

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พีช่ าย อืน่ ๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู ับผอู ืน่

5. ลักษณะบาน บานสองชั้น บานชน้ั เดยี ว ✓ ลกั ษณะแบบอื่นๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั อยูกับบิดา ✓ อยกู ับมารดา

อยรู วมกบั บิดามารดา อยูโดยลาพงั อยูกบั ผอู น่ื

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย ✓ รบั ราชการ รบั จาง/ลูกจาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม ✓ อน่ื ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั
✓ เฉยๆ
อบอุน หางเหนิ อ่ืนๆ

10. วธิ ีการท่ผี ูปกครองอบรมเลี้ยงดูนกั เรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตุผล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อื่น ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกับใครมากที่สุด

บดิ า ✓ มารดา พ่สี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อื่นๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนักเรยี นขณะอยทู ี่บาน

อานหนงั สือทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่รี บั ผดิ ชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครงั้ คราว
มหี นาท่ีประจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั

✓ เพียงพอ ไมเพียงพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มีรายไดพเิ ศษ ✓ มีรายไดพเิ ศษเปนบางครง้ั ไมมีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรขนึ้ ไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน รถรับ-สงนกั เรียน(โดยสาร)
เดนิ รถจักรยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรบั –สง)

19. การเลนเกม เปนคร้ังคราว ✓ บอยคร้งั ประจา
ไมเคย

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู ับผปู กครอง อยหู อพัก อาศยั อยกู บั ญาติ อื่นๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน rOnline การเรยี นออนไลนผานส่อื ดิจิทลั r Onsite จดั การเรียนการสอนท่ีโรงเรียน

ลงช่ือ .................................................... ครูทีป่ รกึ ษา ผูใหขอมลู
ลงช่อื ..................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ลงชือ่ ผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกบั นกั เรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น..า..ง..ส..า..ว..จ..ดิ..า..ภ...า...อ..บุ...ล..ร..ัต..น..ป...ร..ะ..ท..บี.......................................ชัน้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..9...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคอื ✓ บานท่อี าศยั อยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองท่ไี มใชญาติ
บานหรือทพ่ี ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู บั นายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่ือโรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงชอ่ื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท.่ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

ขอ้ ท่ี รายการ รวม(คน) ร้อยละ
11 หนา้ ท่รี บั ผิดชอบของนักเรียนภายในบา้ น
14 46.67
11.1 มีหน้าท่ปี ระจำ 16 53.33
11.2 ทำเป็นคร้งั คราว
5 16.67
11.3 ไมม่ ี 6 20
12 รายได้ของครอบครัวผู้ปกครองมีรายได้ต่อปี ประมาณ 19 63.33

12.1 นอ้ ยกวา่ 24,000บาท 19 63.33
11 36.67
12.2 24,000– 60,000 บาท
12.3 60,000-120,000 บาท 13 43.33
17 56.67
12.4 มากกว่า 120,000 บาท
13 รายได้กับการใชจ้ ่ายในครอบครัว 15 50
5 16.67
13.1 เพียงพอ 5 16.67

13.2 ไมเ่ พยี งพอในบางครงั้ 5 16.66
13.3 ขัดสน
13 43.33
14 การหารายได้พิเศษของนักเรยี น 11 36.67
14.1 มีรายได้พิเศษ 6 20

14.2 มรี ายได้พเิ ศษเปน็ บางครงั้
14.3 ไม่มรี ายได้พเิ ศษ

15 ระยะทางจากบ้านถึงโรงเรียน

15.1 ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร
15.2 ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร

15.3 ระยะทาง 11-15 กโิ ลเมตร
15.4 ระยะทาง 16-20 กโิ ลเมตร

15.5 ระยะทาง 20 กิโลเมตรขึ้นไป

16 การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น
16.1 เดนิ

16.2 รถจกั รยาน
16.3 รถจักรยานยนต์

16.4 รถยนตส์ ่วนตัว
16.5 รถรบั -สง่ โดยสาร

16.6 อนื่ ๆ

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย
1.ชือ่ นกั เรยี น......น...า...ง..ส..า...ว..จ...ริ ..า..พ....ชั ...ร....น...า..ม...เ.ส...น...า.............................เลขท.่ี ...3...0............. ช้ัน....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรียน

ครทู ีป่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
ทีอ่ ยเู ลขที่ ..2...9..2....ชือ่ หมบู าน.............-...................ตาบล ........ว..ดั...ห...ล...ว...ง...........อาเภอ .......โ..พ...น...พ....สิ ..ยั.........จังหวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท .....0..9...8..7...4..1...3..1..1...4.........
2. ชือ่ ผปู กครองนกั เรยี น.......น...า..ง.อ...ภ..ริ..ม...ณ...์.น...า..ม..เ.ส...น..า..............................เบอรโทรศัพท.......0..6..5..0..8..2..6..1..4..3........
ไมมผี ปู กครอง

3. ความสมั พันธของผูปกครองกับนักเรียน

บดิ า ✓ มารดา ลงุ /ปา พี่สาว/พีช่ าย อนื่ ๆ .........................

4. บานท่ีอาศัย ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยกู บั ผอู น่ื

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองชั้น บานชั้นเดยี ว ลกั ษณะแบบอ่ืนๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั

✓ อยูรวมกบั บิดามารดา อยกู บั บิดา อยูกับมารดา อยูโดยลาพงั อยกู บั ผูอ่ืน

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกนั บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อน่ื ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหิน อนื่ ๆ

10. วธิ กี ารท่ีผปู กครองอบรมเลีย้ งดูนกั เรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล
เขมงวดกวดขนั ปลอยปละละเลย อนื่ ๆ

11.นักเรียนสนิทสนมกับใครมากท่สี ดุ

บิดา ✓ มารดา พ่ีสาว นองสาว พช่ี าย นองชาย อ่ืนๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนักเรยี นขณะอยทู ่ีบาน
✓ อานหนงั สอื ทาการบาน
ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่รี ับผิดชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาท่ปี ระจา
ทาเปนครั้งคราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว

✓ เพยี งพอ ไมเพียงพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน มีรายไดพเิ ศษเปนบางครัง้ ✓ ไมมีรายไดพิเศษ
มรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน

ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร ✓ 20 กโิ ลเมตรข้ึนไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น

เดิน รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง) ✓ รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยคร้งั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศยั อยูกบั ผปู กครอง อยูหอพกั อาศยั อยูกบั ญาติ อื่นๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทศั น ✓Online การเรยี นออนไลนผานสอื่ ดจิ ทิ ัล ✓ Onsite จดั การเรียนการสอนที่โรงเรียน

ลงชือ่ .................................................... ครูท่ีปรึกษา ผูใหขอมูล
ลงชอ่ื ..................................................... ครทู ่ีปรึกษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชือ่ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกับนกั เรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน......น..า..ง..ส..า..ว..จ..ริ..า..พ..ัช...ร...น..า..ม..เ.ส...น..า..............................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...3..0...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคอื ✓ บานที่อาศัยอยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ทพ่ี กั ประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอ่ื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

สรปุ การออกเยี่ยมบ้านนกั เรียนกอ่ นเปดิ ภาคเรียน ประจำภาคเรียนท่ี 1 ปีการศกึ ษา 2563
โรงเรยี นปทมุ เทพวทิ ยาคาร ชน้ั มธั ยมศกึ ษาปีท่ี 6/2

จำนวนนกั เรยี นทัง้ หมด 30 คน ชาย 10 คน หญิง 20 คน

ชอ่ื ครูท่ีปรกึ ษา 1 นางสาวอภิญญา น้อยสวุ รรณ
ชือ่ ครูทีป่ รกึ ษา 2 นายระวี ดแี ป้น

หวั หน้า HOUSE นางอญั ชลี ทิพยสุทธ์ิ

ข้อที่ รายการ รวม(คน) ร้อยละ

1 บา้ นท่พี ักอาศยั 29 96.67
1.1 บา้ นตนเอง
1 3.33
1.2 บ้านพกั /บา้ นเชา่
15 50
1.3 อาศยั อยู่กบั ผู้อน่ื 12 40
2 ลักษณะบา้ น 3 10

2.1 บา้ นชัน้ เดยี ว 19 63.33
2.2 บ้านสองช้ัน
9 30
2.3 ลกั ษณะแบบอ่ืนๆ
3 สภาพความเป็นอยู่ของครอบครวั 2 6.67

3.1 อยู่ร่วมกันกับบิดามารดา 11 36.67
5 16.67
3.2 อยูก่ บั บิดา 4 13.33
3.3 อยู่กับมารดา 10 33.33

3.4 อยูต่ ามลำพัง 19 63.33
3.5 อยกู่ ับผอู้ ่ืน 5 16.67
2 6.67
4 อาชีพของผู้ปกครอง 1 3.33

4.1 เกษตรกร
4.2 ค้าขาย

4.3 รบั ราชการ
4.4 รับจา้ ง

4.5 อน่ื ๆ
5 สถานภาพของบดิ ามารดา

5.1 บิดามารดาอยูด่ ้วยกนั

5.2 บดิ ามารดาหย่าร้างกนั
5.3 บดิ าถึงแกก่ รรม

5.4 มารดาถึงแกก่ รรม

ขอ้ ท่ี รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ
5.5 บดิ าและมารดาถึงแก่กรรม
1 3.33
5.6 บดิ าสมรสใหม่ 2 6.67
5.7 มารดาสมรสใหม่
7 23.33
5.8 อืน่ ๆ 23 76.67
6 โรคประจำตัว
21 70
6.1 มี 9 30

6.2 ไมม่ ี 4 13.33
7 ความสัมพนั ธ์ของสมาชิกในครอบครวั 2 6.67

7.1 อบอุ่น 24 80
7.2 เฉยๆ
2 6.67
7.3 หา่ งเหิน 17 56.66
2 6.67
7.4 อน่ื ๆ 1 3.33
8 วธิ กี ารท่ผี ้ปู กครองอบรมดูแลนักเรยี น
2 6.67
8.1 เขม้ งวดกวดขนั 6 20
8.2 ตามใจ
11 36.67
8.3 ใช้เหตผุ ล 8 26.66
8.4 ปล่อยปละละเลย 11 36.67

8.5 อ่นื ๆ

9 นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ
9.1 พ่อ

9.2 แม่
9.3 พส่ี าว

9.4 น้องสาว

9.5 พ่ีชาย
9.6 นอ้ งชาย

9.7 อนื่ ๆ
10 การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยทู่ ่บี า้ น

10.1 อา่ นหนังสอื ทำการบา้ น
10.2 ช่วยงานผู้ปกครอง

10.3 ทำงานบา้ น

10.4 ไมช่ ว่ ยงานเลย
10.5 อืน่ ๆ

ขอ้ ที่ รายการ รวม(คน) รอ้ ยละ
17 การเล่นเกม
25 83.33
17.1 ไมเ่ คย 5 16.67
17.2 เป็นครงั้ คราว
2 6.67
17.3 บอ่ ยครงั้ 16 53.33
17.4 ประจำ 12 40
30 100
18 เวลาเขา้ นอนของนักเรยี น
12 40
18.1 กอ่ น 22.00 น. 23 76.67
18.2 เวลา 22.01 – 24.00 น.
27 90
18.3 หลงั 24.00 น.
19 การพกั อาศัยขณะเปดิ ภาคเรียน

19.1 อาศยั กบั ผปู้ กครอง
19.2 อยูห่ อพกั

19.3 อาศยั อยู่กบั ญาติ

19.4 อยู่กบั ผ้อู ืน่
20 ความในการเรยี น

On-air
Online

Onsite

ลงช่อื ครทู ปี่ รึกษา ลงชือ่ ครทู ี่ปรกึ ษา

(............................................) (...............................................)

ลงช่ือ หัวหนา้ House
(....................................................)

ภาคผนวก

แผนที่การเดินทางจากโรงเรยี นไปยงั บา้ นของนักเรยี น







รปู ภาพการดำเนนิ การเย่ยี มบา้ นนกั เรยี น