แบบบันทึกเยี่ยมบ้าน

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชอ่ื นกั เรยี น.........น...า..ย...เ.ท...พ...ไ..ท.....ค..า่...เ.อ...่น...........................................เลขท.ี่ ........1........... ชนั้ ....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ครทู ี่ปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ทอี่ ยเู ลขท่ี ..5..8..6.....ชื่อหมบู าน............-....................ตาบล .........โ..พ....ธ..์ิช...ยั.............อาเภอ ...........เ..ม...อื...ง...........จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท .....0..8...6...8..5...0...4..2...9..5........
2. ช่ือผปู กครองนกั เรยี น............น..า..ย...เ.ท...พ...ป...ร..ะ...ท..า...น....ค..า่...เ.อ...น่ ..................เบอรโทรศพั ท....0..8..2..1...1..9..5..4..2...8......... ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นักเรยี น

✓ บดิ า มารดา ลงุ /ปา พ่ีสาว/พชี่ าย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศัย บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู บั ผูอ่นื

5. ลักษณะบาน บานสองชัน้ ✓ บานชนั้ เดียว ลักษณะแบบอ่ืนๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครวั อยูกับมารดา อยโู ดยลาพัง อยกู ับผอู น่ื
✓ อยูรวมกบั บิดามารดา อยูกับบิดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รับจาง/ลกู จาง ✓ อ่นื ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหิน อ่นื ๆ

10. วิธกี ารทผ่ี ปู กครองอบรมเลี้ยงดนู กั เรยี น
ตามใจ ✓ ใชเหตุผล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อืน่ ๆ

11.นกั เรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่ีสดุ พส่ี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อนื่ ๆ
บดิ า ✓ มารดา

12. การปฏิบัติตนของนกั เรยี นขณะอยูท่ีบาน

อานหนังสอื ทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่รี ับผดิ ชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครัง้ คราว
มีหนาทป่ี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครัว ไมเพยี งพอในบางครงั้ ขัดสน
✓ เพียงพอ

16. การหารายไดพิเศษของนักเรียน มีรายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ✓ ไมมีรายไดพเิ ศษ
มีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กโิ ลเมตรข้นึ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรียน
รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง)
เดิน รถรบั -สงนักเรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม บอยคร้ัง ประจา
ไมเคย ✓ เปนคร้งั คราว

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน หลงั 00.00 น.
กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศัยอยูกับผูปกครอง อยูหอพัก อาศยั อยูกบั ญาติ อืน่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรผู านโทรทศั น ✓Online การเรียนออนไลนผานสือ่ ดิจทิ ลั ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน

ลงชื่อ .................................................... ครทู ปี่ รกึ ษา ผูใหขอมลู
ลงชอ่ื ..................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ลงชื่อผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชื่อ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกบั นกั เรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน......น...า.ย...เ.ท..พ...ไ.ท....ค..่า..เ.อ..น่ ...........................................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ......1..............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานท่ีอาศัยอยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองที่ไมใชญาติ
บานหรอื ทพ่ี ักประเภท วัด มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชอ่ื โรงเรยี นเนื่องจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรบั อนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอื่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันที่..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชื่อนักเรียน............น...า...ย..ก...ิต...ต...ศิ...กั...ด...ิ์ .ก...ัน...ณ....า..ร...ัก...ษ...์ .......................เลขท.ี่ .....2.............. ชนั้ ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นักเรียน

ครูที่ปรึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ที่อยเู ลขท่ี ...4...8.....ชอ่ื หมบู าน.................-...............ตาบล ............ม...ีช...ยั...............อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ..0...8...9...9...3...7...3...9...3...9.......
2. ชอ่ื ผูปกครองนักเรยี น....น...า..ง..ก..ร..อ...ง..แ...ก..ว้....ก...ัน..ณ....า..ร..ัก...ษ...์ ......................เบอรโทรศพั ท..0...9..5..6...6..8...5..5...2..6.........
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกับนกั เรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พี่สาว/พี่ชาย อ่ืนๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยกู บั ผูอ่ืน

5. ลกั ษณะบาน บานสองชัน้ ✓ บานชน้ั เดยี ว ลักษณะแบบอ่ืนๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว

✓ อยูรวมกับบดิ ามารดา อยกู บั บดิ า อยกู ับมารดา อยโู ดยลาพัง อยูกบั ผูอนื่

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อน่ื ๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อืน่ ๆ

9. โรคประจาตวั
มี ✓ ไมมี

10. ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหิน อืน่ ๆ

10. วิธีการท่ผี ปู กครองอบรมเล้ียงดูนักเรยี น

เขมงวดกวดขัน ตามใจ ✓ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ

บิดา มารดา พี่สาว นองสาว พช่ี าย นองชาย ✓ อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยทู ่บี าน

อานหนังสอื ทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่นื ๆ

13. หนาทรี่ ับผิดชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ ทาเปนคร้ังคราว
มีหนาทีป่ ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ไมเพียงพอในบางครงั้ ขดั สน
✓ เพยี งพอ

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มีรายไดพเิ ศษ มรี ายไดพิเศษเปนบางครั้ง ✓ ไมมรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรข้ึนไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรียน
รถจักรยาน ✓ รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตัว (ผปู กครองรับ –สง)
เดนิ รถรับ-สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยครั้ง ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู บั ผปู กครอง อยูหอพกั อาศยั อยูกบั ญาติ อื่นๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ) Onsite จัดการเรียนการสอนท่ีโรงเรียน
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานสอ่ื ดิจทิ ัล

ลงชอื่ .................................................... ครูท่ปี รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงช่ือ..................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ลงชือ่ ผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกบั นกั เรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน......น..า..ย..ก..ิต..ต...ิศ..ัก..ด...์ิ .ก..นั..ณ....า.ร..ัก...ษ..์...............................................ช้ัน ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...2.................
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคือ ✓ บานท่อี าศัยอยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองทไ่ี มใชญาติ
บานหรอื ท่ีพกั ประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่อื โรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.ี่ .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ช่ือนักเรยี น...................น...า..ย...ธ...น...ก..ร....ท....ิพ...ว..ร...ี ................................เลขท.ี่ ......3............. ช้ัน....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรียน

ครูทปี่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ท่ีอยูเลขท่ี 3...6..0../..3..ชอื่ หมบู าน.........ส...ภุ....า..ว...ด...ี........ตาบล .........โ..พ....ธ..์ชิ...ยั.............อาเภอ ..........เ.ม....ือ...ง............จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ..0...6...3...1...4...2...9...7...9...9.......
2. ช่อื ผปู กครองนกั เรียน................น..า...ย..ค...ำ..ใ..ส....ท..ิพ....ว..ร..ี..........................เบอรโทรศพั ท....0..6...3..4..4...2..9...3..2...9.......
ไมมผี ปู กครอง

3. ความสัมพันธของผปู กครองกับนกั เรยี น

✓ บดิ า มารดา ลุง/ปา พส่ี าว/พช่ี าย อน่ื ๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู บั ผอู ื่น

5. ลักษณะบาน บานสองชนั้ ✓ บานช้นั เดียว ลกั ษณะแบบอืน่ ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว
✓ อยรู วมกับบดิ ามารดา
อยูกับบิดา อยกู ับมารดา อยโู ดยลาพงั อยกู บั ผูอน่ื

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย ✓ รับราชการ รบั จาง/ลกู จาง อืน่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อนื่ ๆ

9. โรคประจาตัว ไมมี

✓ มี โรคเบาหวาน
10. ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหนิ อื่นๆ

10. วิธีการทผี่ ูปกครองอบรมเลยี้ งดูนกั เรียน

✓ เขมงวดกวดขนั ตามใจ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสุด

บิดา มารดา ✓ พสี่ าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อนื่ ๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนกั เรียนขณะอยทู ่บี าน
✓ อานหนังสือทาการบาน
ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาทีร่ ับผิดชอบของนกั เรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครงั้ คราว
มีหนาท่ปี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั

✓ เพยี งพอ ไมเพียงพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ✓ มรี ายไดพิเศษเปนบางครง้ั ไมมีรายไดพเิ ศษ

มีรายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กโิ ลเมตรขึน้ ไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรับ –สง) รถรบั -สงนกั เรยี น(โดยสาร)
เดิน รถจกั รยาน ✓ รถจักรยานยนต

19. การเลนเกม บอยครงั้ ประจา
ไมเคย ✓ เปนคร้งั คราว

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศยั อยกู ับผูปกครอง อยหู อพกั อาศัยอยกู ับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน ✓Online การเรยี นออนไลนผานส่ือดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรยี น

ลงช่ือ .................................................... ครทู ่ีปรึกษา ผูใหขอมลู
ลงช่ือ..................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชือ่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นกั เรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน................น...า.ย...ธ..น..ก..ร...ท...ิพ..ว..ร..ี.................................................ชน้ั ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...3.................
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคือ ✓ บานทอ่ี าศัยอยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองทไ่ี มใชญาติ
บานหรือท่พี ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่ือโรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงช่อื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชอ่ื นกั เรยี น.............น...า...ย..พ....ล..ร...ัต...น...์ .ป....ัจ..ช...า..ม...า...ต..ย...์........................เลขท.่ี ......4............. ชั้น....ม.....6../..2......สังกัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ทค่ีอยรูเทู ลีป่ขทรี่ึก..ษ.4..2า...9...ช1อื่ .ห..ม...บู ..น.า..นา..ง....ส.......า....ว......อ-......ภ......ิญ.......ญ.........า........น....ต.อ้..า.ย.บ..ส.ล.วุ...ร.....ร....ณ....เ..ว......ีย.....ง.....ค......กุ.........................อา2เ.ภ.อ...........เ.น...ม...า...อื .ย....ง..ร....ะ.....ว.....ี...ด.....ีแ.....ป......น้จ...ัง..ห...ว..ัด............ห.......น......อ......ง.....ค......า....ย...................เ..บ...อ..ร...โ.ท...ร..ศ...พั ท .0...9...9...2...7...3...7...2...3...3........
2. ช่ือผปู กครองนกั เรียน..........น...า..ง...ฤ...ท...ัย..ร..ัต...น...์ .ป...จั...ช..า..ม...า..ต...ย..์...............เบอรโทรศพั ท....0..9...5..1..6...9..2...8..9...8.......
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกับนักเรยี น

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พีช่ าย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศยั ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยูกับผูอ่นื

5. ลักษณะบาน บานสองช้ัน ✓ บานชั้นเดียว ลกั ษณะแบบอ่ืนๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว อยโู ดยลาพงั อยูกบั ผอู ืน่
อยูรวมกับบิดามารดา อยกู ับบดิ า ✓ อยกู บั มารดา

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ ✓ รบั จาง/ลูกจาง อนื่ ๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม ✓ อ่ืน ๆ

9. โรคประจาตวั ไมมี
✓ มี

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหิน อืน่ ๆ

10. วธิ กี ารทีผ่ ูปกครองอบรมเลี้ยงดูนกั เรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อ่นื ๆ

11.นกั เรียนสนทิ สนมกับใครมากทส่ี ุด
✓ มารดา
บิดา พสี่ าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อ่ืนๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนักเรียนขณะอยูทบ่ี าน ทางานบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ
อานหนังสอื ทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง

13. หนาท่ีรบั ผิดชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครั้งคราว
มหี นาท่ีประจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ
✓ 24,000– 60,000 บาท
นอยกวา 24,000บาท 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั

✓ เพียงพอ ไมเพยี งพอในบางครงั้ ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน มรี ายไดพเิ ศษเปนบางครั้ง ✓ ไมมีรายไดพเิ ศษ

มีรายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ✓ ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขึ้นไป
ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง) รถรบั -สงนักเรียน(โดยสาร)
เดนิ รถจกั รยาน ✓ รถจักรยานยนต

19. การเลนเกม
ไมเคย เปนคร้งั คราว ✓ บอยคร้งั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู ับผปู กครอง อยหู อพกั อาศัยอยูกับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานสื่อดิจทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน

ลงชื่อ .................................................... ครทู ปี่ รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครูท่ปี รกึ ษา ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกับนักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน............น..า..ย..พ...ล..ร..ัต..น..์..ป..จั..ช..า..ม...า.ต...ย..์ ..........................................ชน้ั ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ....4................
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคอื ✓ บานทีอ่ าศยั อยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผปู กครองท่ีไมใชญาติ
บานหรือท่พี ักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายช่อื โรงเรียนเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอื่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท่ี..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชอ่ื นักเรยี น.........น...า..ย...แ..พ....น...พ...ัน...ธ..์..ป...ร...ะ..ท...มุ...บ...วั...โ..ต.........................เลขท.่ี .......5............ ชัน้ ....ม.....6../..2......สังกัดHOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นักเรยี น

ครทู ่ีปรึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ท่อี ยูเลขที่ 5..9..4../.4..-.5.ช่อื หมบู าน..............-..................ตาบล ......ใ..น...เ..ม...อื ...ง..............อาเภอ .........เ..ม...อื....ง............จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ..0...8...2...8...6...3..5...0...6...7........
2. ช่อื ผูปกครองนักเรียน........น...า..ง..น...ภ...า..พ...ร....จ..ต...รุ ..ว..ิท...ย...์ .........................เบอรโทรศัพท....0..8...1..2...6..1...5..5...6..7.......
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกบั นกั เรยี น
✓ มารดา ลงุ /ปา
บดิ า พ่ีสาว/พ่ชี าย อ่นื ๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู ับผอู ื่น

5. ลกั ษณะบาน บานสองช้นั บานชนั้ เดยี ว ✓ ลักษณะแบบอ่ืนๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครวั อยูกบั มารดา อยโู ดยลาพัง อยูกบั ผูอ่นื
✓ อยรู วมกับบดิ ามารดา อยูกับบดิ า

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บดิ าถงึ แกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อ่ืน ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครัว

✓ อบอนุ เฉยๆ หางเหิน อืน่ ๆ

10. วิธีการทีผ่ ปู กครองอบรมเลย้ี งดนู ักเรียน

เขมงวดกวดขัน ✓ ตามใจ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อ่นื ๆ

11.นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทส่ี ดุ
✓ มารดา
บิดา พส่ี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนักเรียนขณะอยูท่บี าน
อานหนังสอื ทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน
ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาทร่ี ับผิดชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ ทาเปนคร้ังคราว
มหี นาทีป่ ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั
✓ เพียงพอ
ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน มรี ายไดพเิ ศษเปนบางคร้ัง ✓ ไมมีรายไดพเิ ศษ

มรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึน้ ไป
ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ✓ ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น
รถจักรยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรบั –สง)
เดิน รถรับ-สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย เปนครัง้ คราว ✓ บอยครง้ั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศัยอยกู บั ผปู กครอง อยูหอพกั อาศัยอยกู ับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทศั น ✓ Online การเรียนออนไลนผานสื่อดิจทิ ัล ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนที่โรงเรยี น

ลงช่ือ .................................................... ครทู ป่ี รกึ ษา ผูใหขอมูล
ลงชอ่ื ..................................................... ครูทีป่ รกึ ษา ลงชื่อผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงช่อื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกับนักเรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน...........น..า..ย..แ..พ...น..พ...ัน..ธ..์..ป..ร..ะ..ท...มุ ..บ..วั..โ..ต........................................ชน้ั ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ .....5...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. .....น..า..ย..ร.ะ..ว..ี.ด..แี..ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายที่แนบมาคือ ✓ บานทอ่ี าศยั อยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองที่ไมใชญาติ
บานหรือทพ่ี กั ประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยกู บั นายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชื่อโรงเรยี นเนื่องจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรบั อนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท่ี..................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ชอ่ื นกั เรยี น........น...า...ย..ส...ริ...ว..ชิ...ญ....์ .เ..จ..ร...ิญ...พ....า..น...ิช................................เลขท.่ี .....6.............. ชัน้ ....ม.....6../..2......สังกัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์…….
นักเรยี น

ครูทีป่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ที่อยูเลขที่ .1...8..9.....ช่อื หมบู าน............-....................ตาบล ...ใ..น....เ.ม...ือ....ง................อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท .0...9...7...3...1...9...5..3...2...2.........
2. ชอ่ื ผูปกครองนกั เรยี น.........น..า...ง.จ...ุร..ีร..ัต...น...์ .เ.จ...ร..ญิ....พ...า..น...ชิ .......................เบอรโทรศพั ท....0..9...7..3..1...9..5...3..2...2.......
ไมมีผปู กครอง

3. ความสมั พันธของผูปกครองกบั นักเรยี น

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พ่สี าว/พีช่ าย อืน่ ๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยูกับผูอ่ืน

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองช้นั บานช้นั เดยี ว ลกั ษณะแบบอื่นๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว

✓ อยูรวมกับบิดามารดา อยกู บั บิดา อยูกับมารดา อยูโดยลาพงั อยกู บั ผอู นื่

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อนื่ ๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกัน บิดาถงึ แกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อนื่ ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครัว

✓ อบอนุ เฉยๆ หางเหิน อน่ื ๆ

10. วธิ กี ารทีผ่ ูปกครองอบรมเลย้ี งดูนกั เรยี น

เขมงวดกวดขนั ✓ ตามใจ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อ่นื ๆ

11.นกั เรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่ีสดุ

บิดา มารดา พี่สาว นองสาว พชี่ าย นองชาย ✓ อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนกั เรียนขณะอยทู ่บี าน
อานหนงั สือทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน
ไมชวยงานเลย อน่ื ๆ

13. หนาท่รี ับผดิ ชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ มหี นาท่ปี ระจา
ทาเปนคร้งั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ
24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท
นอยกวา 24,000บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครัว
✓ เพยี งพอ
ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนักเรียน ✓ มีรายไดพเิ ศษเปนบางคร้งั ไมมรี ายไดพเิ ศษ

มรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรขน้ึ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน

เดนิ รถจักรยาน ✓ รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรบั –สง) รถรบั -สงนักเรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม บอยคร้ัง ประจา
ไมเคย ✓ เปนครง้ั คราว

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู บั ผูปกครอง อยหู อพกั อาศัยอยกู ับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานส่ือดจิ ทิ ัล ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรียน

ลงชื่อ .................................................... ครูทปี่ รึกษา ผูใหขอมูล
ลงชื่อ..................................................... ครูท่ปี รึกษา ลงชอ่ื ผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกบั นกั เรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน......น..า..ย..ส...ิร.ว..ชิ...ญ...์ .เ.จ..ร..ิญ...พ..า..น...ิช..................................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ .....6...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคอื ✓ บานทีอ่ าศัยอยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผปู กครองท่ไี มใชญาติ
บานหรอื ที่พักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชอ่ื โรงเรียนเนือ่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอ่ื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วนั ท.่ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ช่อื นกั เรียน........น...า..ย...ณ....ัฏ...ฐ...น...นั ...ท...์..ห...ง..ษ...์ท...อ...ง................................เลขท.ี่ .....7.............. ช้นั ....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรียน

ครูทีป่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
ท่ีอยเู ลขท่ี ...........ชอื่ หมบู าน................................ตาบล .................................อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จังหวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ....................................

2. ชอ่ื ผูปกครองนกั เรยี น......................................................................เบอรโทรศพั ท................................. ไมมีผูปกครอง

3. ความสมั พันธของผูปกครองกบั นักเรียน พี่สาว/พี่ชาย ✓ อืน่ ๆ ....ย...า..ย................
บิดา มารดา ลงุ /ปา

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู นื่

5. ลกั ษณะบาน บานสองชัน้ ✓ บานช้ันเดียว ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว อยูโดยลาพัง อยกู บั ผอู น่ื
อยรู วมกบั บดิ ามารดา อยูกบั บดิ า ✓ อยกู บั มารดา

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รบั ราชการ รับจาง/ลกู จาง อนื่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

บิดามารดาอยูดวยกัน บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม ✓ อืน่ ๆ

9. โรคประจาตวั ไมมี

✓ มี G6PD

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว

อบอุน ✓ เฉยๆ หางเหิน อ่นื ๆ

10. วิธกี ารท่ีผปู กครองอบรมเล้ยี งดูนักเรยี น

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อื่น ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ุด

บดิ า มารดา พ่ีสาว นองสาว พชี่ าย นองชาย ✓ อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนักเรยี นขณะอยูทบ่ี าน
ชวยงานผปู กครอง ✓ ทางานบาน
อานหนังสอื ทาการบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาทีร่ บั ผิดชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ มหี นาทป่ี ระจา
ทาเปนคร้ังคราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ✓ ไมเพยี งพอในบางครงั้

เพียงพอ ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนักเรียน ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางครง้ั

มีรายไดพเิ ศษ ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึน้ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น

เดิน รถจักรยาน ✓ รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรบั –สง) รถรับ-สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยคร้งั ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศัยอยูกับผูปกครอง อยหู อพกั อาศยั อยูกับญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทัศน r Online การเรียนออนไลนผานสอื่ ดจิ ิทลั r Onsite จดั การเรียนการสอนที่โรงเรยี น

ลงชื่อ .................................................... ครทู ปี่ รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงช่อื ..................................................... ครูที่ปรึกษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงช่อื ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกับนักเรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...น...า..ย..ณ...ัฏ..ฐ..น...ัน..ท...์ .ห..ง..ษ...์ท..อ..ง.....................................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.่ี .....7...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคือ ✓ บานท่ีอาศยั อยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองท่ีไมใชญาติ
บานหรือท่ีพักประเภท วัด มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชือ่ โรงเรียนเนอื่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจังหวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท่.ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ชอื่ นกั เรียน........น...า...ย..ธ...น...า....ว..ร..เ..ส...น...ีย...์ ..........................................เลขท.ี่ ......8............. ชนั้ ....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรยี น

ครูท่ปี รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ท่อี ยูเลขท่ี ..3...1..1....ช่อื หมบู าน.............-...................ตาบล .......ห...า...ด...ค...ำ..............อาเภอ ...........เ..ม...ือ...ง...........จงั หวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ....0..8...2...0...4...1..9...9...0...1.......
2. ชื่อผปู กครองนักเรียน..........น..า..ง..ส...ิเ.ล..ยี...ม..ล...ัก..ษ...ณ....์ .ว..ร..เ..ส..น...ีย..์.................เบอรโทรศพั ท....0..9...1..0...6..5..3...7..7...3.......
ไมมีผปู กครอง

3. ความสมั พันธของผูปกครองกับนักเรียน

บิดา ✓ มารดา ลงุ /ปา พี่สาว/พี่ชาย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู น่ื

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองช้ัน บานชนั้ เดียว ลกั ษณะแบบอน่ื ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว

✓ อยรู วมกบั บดิ ามารดา อยูกบั บิดา อยกู บั มารดา อยโู ดยลาพัง อยูกบั ผูอืน่

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย ✓ รับราชการ รบั จาง/ลูกจาง อ่ืนๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อน่ื ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อน่ื ๆ

10. วธิ ีการท่ผี ปู กครองอบรมเลี้ยงดูนักเรยี น
ตามใจ ✓ ใชเหตุผล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากทีส่ ดุ

บิดา มารดา ✓ พส่ี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ตั ติ นของนักเรียนขณะอยูทีบ่ าน ชวยงานผปู กครอง ✓ ทางานบาน

อานหนงั สือทาการบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาท่รี ับผดิ ชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครัง้ คราว
มีหนาทป่ี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ
นอยกวา 24,000บาท ✓ 24,000– 60,000 บาท
60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครัว

เพยี งพอ ✓ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มรี ายไดพิเศษ ✓ มีรายไดพิเศษเปนบางครง้ั ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรข้นึ ไป

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น

เดนิ รถจักรยาน ✓ รถจักรยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง) รถรับ-สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม บอยครั้ง ประจา
ไมเคย ✓ เปนครง้ั คราว

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศยั อยูกบั ผปู กครอง อยหู อพัก อาศยั อยกู ับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทศั น r Online การเรียนออนไลนผานสอ่ื ดจิ ิทัล r Onsite จดั การเรยี นการสอนท่ีโรงเรยี น

ลงช่อื .................................................... ครูที่ปรึกษา ผูใหขอมลู
ลงชอื่ ..................................................... ครูทีป่ รึกษา ลงชอ่ื ผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น..า..ย..ธ..น...า...ว..ร.เ..ส..น..ยี..์............................................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...8.................
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานทอ่ี าศัยอยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผปู กครองท่ีไมใชญาติ
บานหรอื ทีพ่ ักประเภท วดั มูลนิธิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่อื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท่.ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชื่อนกั เรยี น......น...า...ย..ร...ช...า..น...น...ท...์..จ..ติ...ธ...ร..ร...ม.....................................เลขท.่ี .....9.............. ช้นั ....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ครทู ปี่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...น้.............................................................
ท่อี ยูเลขที่ ..3..5.......ช่ือหมบู าน..............-..................ตาบล ...........ม...ีช...ัย................อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ...0...9...4..4...7...5...0...4...5...3.......
2. ช่ือผูปกครองนักเรยี น.....น...า..ง..ท...อ...ง..อ..ิน...ท...ร..์..จ..ิต...ธ..ร..ร...ม..........................เบอรโทรศัพท...0..9..0...0..2...9..0...7..4...2........
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพันธของผปู กครองกับนกั เรยี น พ่ีสาว/พี่ชาย ✓ อน่ื ๆ ....ย...า่..................
บดิ า มารดา ลงุ /ปา

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู ื่น

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองชนั้ บานชั้นเดียว ลักษณะแบบอืน่ ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั อยกู บั มารดา อยูโดยลาพงั ✓ อยกู บั ผอู ื่น
อยูรวมกบั บดิ ามารดา อยูกับบดิ า

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ ✓ รับจาง/ลูกจาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

บดิ ามารดาอยูดวยกัน บิดาถงึ แกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม ✓ อื่น ๆ

9. โรคประจาตัว
✓ มี ภมู ิแพแ้ ละไซนสั อักเสบ ไมมี

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั
✓ เฉยๆ
อบอนุ หางเหิน อน่ื ๆ

10. วิธีการที่ผูปกครองอบรมเล้ยี งดูนกั เรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตุผล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อนื่ ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ุด พช่ี าย นองชาย ✓ อนื่ ๆ

บดิ า มารดา พ่สี าว นองสาว

12. การปฏิบัติตนของนกั เรียนขณะอยทู บี่ าน
✓ อานหนังสอื ทาการบาน
ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อื่นๆ

13. หนาทร่ี ับผิดชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครงั้ คราว
มหี นาทป่ี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว

เพียงพอ ✓ ไมเพียงพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพิเศษของนักเรียน ✓ มีรายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ไมมีรายไดพเิ ศษ

มีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขนึ้ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน
รถจักรยาน ✓ รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง)
เดนิ รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยครงั้ ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู บั ผปู กครอง อยหู อพัก อาศัยอยกู บั ญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ) Online การเรยี นออนไลนผานส่อื ดิจิทลั ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนที่โรงเรยี น
On-air การเรียนรูผานโทรทศั น

ลงช่อื .................................................... ครูท่ปี รึกษา ผใู หขอมูล
ลงช่ือ..................................................... ครูทปี่ รึกษา ลงช่ือผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน........น..า..ย..ร..ช..า..น..น...ท..์.จ...ติ ..ธ..ร..ร..ม...................................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...9.................
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายที่แนบมาคือ ✓ บานที่อาศัยอยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ทพ่ี ักประเภท วดั มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยกู บั นายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชือ่ โรงเรยี นเนอื่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วนั ท่ี..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชือ่ นกั เรยี น................น...า..ย...ศ...ภุ ...ช...ัย....ไ..ช..ย...น...า....................................เลขท.่ี .......1..0.......... ชน้ั ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ครทู ีป่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ทอี่ ยูเลขที่ ...4..6......ชื่อหมบู าน................-................ตาบล ........เ.ม...อื....ง..ห...ม....ี ........อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จังหวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ..0...9...9...0...4...3...3...5...9...0.......
2. ชื่อผูปกครองนกั เรียน............น...า..ง..พ..ร..เ..พ...็ญ....ไ..ช..ย...น..า.............................เบอรโทรศพั ท......0..8..6...8..5...8..3...7..3...6.....
ไมมีผปู กครอง

3. ความสมั พันธของผปู กครองกับนักเรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พส่ี าว/พ่ีชาย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยกู บั ผูอ่ืน

5. ลกั ษณะบาน บานสองช้นั ✓ บานชัน้ เดียว ลกั ษณะแบบอื่นๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว อยกู ับมารดา อยโู ดยลาพัง อยูกับผอู น่ื
✓ อยูรวมกับบดิ ามารดา อยูกับบดิ า

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลูกจาง อน่ื ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บดิ าถงึ แกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครัว
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อน่ื ๆ

10. วิธกี ารที่ผปู กครองอบรมเล้ียงดูนกั เรียน

เขมงวดกวดขัน ตามใจ ✓ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ

บดิ า ✓ มารดา พสี่ าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อ่นื ๆ

12. การปฏิบตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูท่บี าน
✓ อานหนังสือทาการบาน
ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาทร่ี บั ผดิ ชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาท่ีประจา
ทาเปนครงั้ คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั ✓ ไมเพียงพอในบางครงั้

เพยี งพอ ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ✓ มีรายไดพิเศษเปนบางครงั้

มรี ายไดพิเศษ ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น
ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ✓ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร
ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึ้นไป

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น รถยนตสวนตัว (ผปู กครองรบั –สง) รถรับ-สงนกั เรยี น(โดยสาร)
เดนิ รถจกั รยาน ✓ รถจกั รยานยนต

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยครงั้ ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น
กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น.
หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนกั เรียน

✓ อาศยั อยกู ับผูปกครอง อยหู อพัก อาศยั อยูกับญาติ อ่นื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน rOnline การเรียนออนไลนผานส่ือดจิ ิทลั r Onsite จดั การเรียนการสอนที่โรงเรยี น

ลงช่อื .................................................... ครูท่ปี รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงชอ่ื ..................................................... ครทู ป่ี รึกษา ลงชือ่ ผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชื่อ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นกั เรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...........น..า..ย..ศ...ภุ ..ช..ัย....ไ.ช..ย..น...า......................................................ชัน้ ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...1..0...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายท่แี นบมาคือ ✓ บานที่อาศยั อยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผูปกครองทไ่ี มใชญาติ
บานหรือทพ่ี ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกบั นายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชื่อโรงเรยี นเนอื่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท่.ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย
1.ชื่อนกั เรยี น...............น...า...ง..ส...า..ว..ก...ร...พ...นิ ...ธ..์ุ..พ...นุ...า...น...ิน.........................เลขท.ี่ .......1...1......... ช้ัน....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรียน

ครูที่ปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ท่ีอยูเลขท่ี ..1...2..9....ชื่อหมบู าน..................-..............ตาบล ..........ป...ะ...โ..ค...............อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จงั หวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ....0...8...3...9...9...5...0...8...2...3.....
2. ชอ่ื ผปู กครองนกั เรยี น...........น...า..ย...พ...ิเ.ช...ษ...ฐ...พ...นุ...า..น...นิ...........................เบอรโทรศัพท....0...8..0...0..6...2..3..3...2..5.......
ไมมีผปู กครอง

3. ความสัมพันธของผปู กครองกบั นักเรยี น

✓ บิดา มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พ่ชี าย อ่นื ๆ .........................
✓ บานตนเอง
4. บานที่อาศัย บานพัก/บานเชา อยกู ับผูอนื่

5. ลกั ษณะบาน บานสองชนั้ ✓ บานชน้ั เดยี ว ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว
✓ อยูรวมกบั บิดามารดา
อยกู บั บดิ า อยูกับมารดา อยโู ดยลาพัง อยูกบั ผอู น่ื

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รบั ราชการ รับจาง/ลูกจาง ✓ อื่นๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บดิ าถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อนื่ ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหิน อื่นๆ

10. วธิ กี ารทีผ่ ปู กครองอบรมเล้ียงดนู ักเรียน ✓ ใชเหตผุ ล

เขมงวดกวดขัน ตามใจ ปลอยปละละเลย อ่นื ๆ

11.นักเรยี นสนทิ สนมกับใครมากท่สี ุด

✓ บิดา มารดา พ่สี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อ่ืนๆ

12. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยูทีบ่ าน ชวยงานผปู กครอง ✓ ทางานบาน

อานหนังสือทาการบาน ไมชวยงานเลย อื่นๆ

13. หนาที่รับผดิ ชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ มหี นาทป่ี ระจา
ทาเปนครง้ั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว ✓ ไมเพียงพอในบางครงั้

เพยี งพอ ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน

มีรายไดพเิ ศษ ✓ มรี ายไดพิเศษเปนบางครง้ั ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น ✓ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขึน้ ไป
ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรียน รถยนตสวนตวั (ผูปกครองรบั –สง) รถรับ-สงนกั เรยี น(โดยสาร)
เดิน รถจกั รยาน ✓ รถจักรยานยนต

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนครงั้ คราว บอยครั้ง ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น
กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น.
หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู ับผูปกครอง อยูหอพกั อาศัยอยูกับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรูผานโทรทศั น ✓ Online การเรียนออนไลนผานสอื่ ดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรียนการสอนท่ีโรงเรยี น

ลงช่ือ .................................................... ครทู ่ีปรกึ ษา ผูใหขอมูล
ลงชือ่ ..................................................... ครทู ป่ี รกึ ษา ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชื่อ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกบั นักเรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...............น..า..ง..ส..า..ว..ก..ร..พ..นิ...ธ..ุ์ .พ...ุน..า..น..นิ..........................................ช้นั ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...1..1...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคอื ✓ บานทอ่ี าศยั อยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผปู กครองทไี่ มใชญาติ
บานหรอื ท่พี กั ประเภท วัด มูลนิธิ หอพกั โรงงาน อยูกบั นายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเนื่องจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอื่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท่.ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ช่ือนกั เรียน............น...า..ง..ส...า...ว..น...ภ...ัส...ก...ร....ม...ุ่ง..จ...ูง..ก...ล..า...ง......................เลขท.่ี ......1...2.......... ชนั้ ....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรียน

ครูทป่ี รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
ท่อี ยูเลขที่ ...9...3.....ชือ่ หมบู าน...............-.................ตาบล .........ส...ร...ะ...ใ..ค...ร..........อาเภอ ..........เ..ม...ือ...ง............จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ...0...6...2...4...4..0...3...7...1...8.......
2. ช่อื ผูปกครองนักเรยี น......น..า...ง.น...ริ..ัน.....ฮ..อ...ล..ล...์......................................เบอรโทรศพั ท...0...6..3...4..9...5..6..1...1..9........
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพันธของผปู กครองกับนกั เรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พสี่ าว/พชี่ าย อืน่ ๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผูอืน่

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองชัน้ บานชน้ั เดียว ลักษณะแบบอน่ื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว อยโู ดยลาพงั อยูกับผอู ื่น
อยูรวมกับบิดามารดา อยกู บั บดิ า ✓ อยกู บั มารดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ ✓ รับจาง/ลกู จาง อนื่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม ✓ มารดาสมรสใหม อืน่ ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหนิ อ่นื ๆ

10. วธิ กี ารท่ีผูปกครองอบรมเลีย้ งดูนักเรยี น
ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ
✓ มารดา
บิดา พ่ีสาว นองสาว พชี่ าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏิบตั ติ นของนกั เรยี นขณะอยูท่ีบาน
✓ อานหนงั สอื ทาการบาน
ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่นื ๆ

13. หนาที่รบั ผดิ ชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครง้ั คราว
มีหนาท่ีประจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั
✓ เพยี งพอ
ไมเพยี งพอในบางครงั้ ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน มรี ายไดพิเศษเปนบางครงั้ ✓ ไมมีรายไดพเิ ศษ
มรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร ✓ 20 กิโลเมตรข้นึ ไป

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน
เดิน รถจักรยาน รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตวั (ผูปกครองรบั –สง) ✓ รถรับ-สงนักเรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม บอยครงั้ ประจา
ไมเคย ✓ เปนครง้ั คราว

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

✓ กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู ับผปู กครอง อยหู อพัก อาศัยอยูกับญาติ อ่นื ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรผู านโทรทศั น ✓Online การเรียนออนไลนผานส่ือดิจิทัล ✓ Onsite จดั การเรียนการสอนท่ีโรงเรยี น

ลงชื่อ .................................................... ครทู ี่ปรึกษา ผใู หขอมลู
ลงชอื่ ..................................................... ครูทปี่ รึกษา ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พนั ธกับนักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...........น..า..ง..ส..า..ว..น..ภ..สั...ก..ร...ม..ุ่ง..จ..ูง..ก..ล..า..ง.........................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.่ี .......1..2...........
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายท่ีแนบมาคอื ✓ บานที่อาศัยอยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองท่ีไมใชญาติ
บานหรือทพ่ี ักประเภท วัด มลู นิธิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่อื โรงเรยี นเนอื่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชื่อ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วนั ที.่ .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย
1.ชื่อนักเรียน.........น...า..ง...ส..า...ว..น...ภ...ัส...ส...ร....ช...มุ ...พ...ล..................................เลขท.ี่ .....1...3........... ชน้ั ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรียน

ครูทปี่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...น้.............................................................
ทอี่ ยูเลขที่ 9.../..3..9....ชือ่ หมบู าน................-................ตาบล ........ว..ัด...ธ...า...ต...ุ ...........อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จังหวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ...0...9...7...2...7...2...6...6...0...4......
2. ชอื่ ผปู กครองนักเรยี น......น...า..ง..ส...า..ว..น...ง..ล..ัก...ษ...ณ....์ .จ..นิ...ว...ิเ.ศ...ษ....................เบอรโทรศัพท....0..8..9...7..0...9..1...2..8...8.......
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผูปกครองกับนกั เรยี น

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พี่สาว/พ่ชี าย อ่ืนๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกับผูอืน่

5. ลกั ษณะบาน บานสองช้ัน ✓ บานช้ันเดยี ว ลักษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครวั อยูโดยลาพัง อยกู บั ผอู น่ื
อยูรวมกับบิดามารดา อยกู ับบดิ า ✓ อยกู ับมารดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ รับจาง/ลกู จาง ✓ อ่นื ๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถึงแกกรรม

✓ บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อนื่ ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหิน อ่นื ๆ

10. วิธีการทผี่ ูปกครองอบรมเลี้ยงดนู กั เรยี น ✓ ใชเหตผุ ล

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรยี นสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ พีส่ าว นองสาว พชี่ าย ✓ นองชาย อื่นๆ
บดิ า มารดา

12. การปฏิบัติตนของนกั เรียนขณะอยูที่บาน ชวยงานผปู กครอง ✓ ทางานบาน

อานหนงั สือทาการบาน ไมชวยงานเลย อนื่ ๆ

13. หนาท่รี ับผดิ ชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครงั้ คราว
มหี นาที่ประจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั

✓ เพยี งพอ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน

มรี ายไดพเิ ศษ ✓ มีรายไดพเิ ศษเปนบางครง้ั ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น
ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ✓ ระยะทาง 6-10 กโิ ลเมตร
ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึ้นไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น
รถจักรยาน รถจักรยานยนต ✓ รถยนตสวนตวั (ผูปกครองรับ –สง)
เดนิ รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนครงั้ คราว บอยครงั้ ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศัยอยกู ับผูปกครอง อยูหอพกั อาศยั อยกู ับญาติ อ่ืนๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ) Online การเรียนออนไลนผานสอ่ื ดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน
On-air การเรียนรผู านโทรทศั น

ลงชอ่ื .................................................... ครทู ่ปี รึกษา ผใู หขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครทู ี่ปรกึ ษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงช่อื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกับนักเรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน........น...า..ง.ส..า..ว..น...ภ..สั..ส...ร...ช..มุ..พ...ล..................................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...1..3...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายที่แนบมาคือ ✓ บานท่อี าศยั อยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองที่ไมใชญาติ
บานหรอื ท่ีพักประเภท วดั มลู นิธิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอื่ โรงเรียนเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วนั ที่..................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี ..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ทิ ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ชือ่ นักเรยี น........น...า..ง...ส..า...ว..อ...ภ...ิญ....ญ....า....พ...ล...า..ป...ัญ....ญ....า..ก...ูล..................เลขท.่ี ...1...4............. ชัน้ ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรยี น

ครทู ป่ี รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
ท2.อี่ ชย่ือเู ลผขูปทก่ี1ค..1ร..6อ..7.ง./.น6..กัชเือ่ รหียนมบู...า..น..ส.....ฑุ........า.....ท..-....ิพ.......ย......์...พ.......ล......า.....ป.ต..ญัา..บ..ญ.ล..า.....ก.....ูล..ใ....น......เ...ม......ือ.......ง....................เ..บออาเรภโทอร.ศ...ัพ....ท..เ...ม......ือ..0....ง.8......6.......2......4..จ..0งั..ห5...ว1..ดั.2.....0.....ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เผีบปู อกรโคทรรอศงัพท ..0...6...1...1...2...8...8...5...8...4.......

3. ความสัมพันธของผูปกครองกับนักเรยี น

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พ่ีชาย อ่ืนๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผูอื่น

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองช้นั บานชนั้ เดยี ว ลกั ษณะแบบอื่นๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว
✓ อยูรวมกับบิดามารดา
อยกู ับบดิ า อยกู ับมารดา อยูโดยลาพัง อยกู บั ผูอ่นื

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รับจาง/ลูกจาง อืน่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกัน บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อืน่ ๆ

9. โรคประจาตัว
มี ✓ ไมมี

10. ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครัว
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหิน อื่นๆ

10. วิธีการที่ผปู กครองอบรมเล้ียงดนู ักเรียน

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากที่สดุ

บิดา ✓ มารดา พ่สี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยทู ี่บาน
✓ อานหนังสอื ทาการบาน
ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่ีรบั ผดิ ชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาท่ีประจา
ทาเปนครัง้ คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ ✓ 60,000-120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว
✓ เพยี งพอ
ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน

มรี ายไดพเิ ศษ ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางคร้งั ไมมีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขนึ้ ไป

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนกั เรยี น

เดิน รถจกั รยาน รถจักรยานยนต ✓ รถยนตสวนตวั (ผูปกครองรับ –สง) รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนคร้ังคราว บอยคร้งั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู บั ผูปกครอง อยูหอพัก อาศยั อยกู ับญาติ อื่นๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรผู านโทรทัศน ✓Online การเรยี นออนไลนผานส่ือดจิ ทิ ัล ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรียน

ลงช่อื .................................................... ครูทปี่ รึกษา ผใู หขอมูล
ลงชื่อ..................................................... ครูทป่ี รึกษา ลงช่ือผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชือ่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกับนักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.........น...า..ง.ส...า.ว..อ...ภ..ิญ...ญ...า...พ...ล..า..ป..ัญ...ญ...า..ก..ลู....................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...1..4...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายที่แนบมาคือ ✓ บานท่อี าศยั อยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองทไี่ มใชญาติ
บานหรือทพ่ี กั ประเภท วัด มลู นิธิ หอพกั โรงงาน อยกู บั นายจาง
ภาพนักเรียนและปายชื่อโรงเรยี นเนื่องจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรือไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอ่ื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ชอ่ื นักเรียน..........น...า..ง..ส...า..ว..ช...น...ม...ช์ ..น...ก....บ...า..น...ช...น..............................เลขท.ี่ ...1..5.............. ชั้น....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE………ช…ัย…พ…ฤ…ก…ษ…์ …….
นกั เรยี น

ทคอ่ี ยรเูทู ลป่ีขทร่ีกึ ..ษ6...8า......ช1่อื .ห..ม...บู .น..า.า.น.ง...ส......า.....ว.....อ......ภ...-...ิญ........ญ........า........น.......อ้ ต...ยา..บส...วุล..ร....ร.....ณ.................ม......ชี......ยั ..........................อา2เ.ภ.อ...........น......า....ย.....เร..ม...ะ...อื..ว....งี....ด.....ีแ......ป......น้จ...ัง..ห...ว..ัด................ห.....น......อ.....ง....ค......า....ย...................เ..บ...อ..ร...โ.ท...ร..ศ...ัพท ....0...9..4...2..6..3...5..3...3..1..........
2. ชอ่ื ผปู กครองนกั เรยี น......น...า..ง....น...ุช..จ...ร..ี.ศ...ร...ภี ..ริ...ม...ย..์............................เบอรโทรศพั ท.....0..8..2..7..0...4..3..1..4..1.........
ไมมีผูปกครอง

3. ความสัมพันธของผูปกครองกับนักเรียน

บดิ า ✓ มารดา ลงุ /ปา พ่ีสาว/พช่ี าย อ่นื ๆ .........................
บานตนเอง ✓ บานพกั /บานเชา อยกู บั ผูอ่นื
4. บานท่ีอาศัย

5. ลกั ษณะบาน บานสองช้นั ✓ บานชั้นเดยี ว ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว อยูกับบิดา ✓ อยูกบั มารดา

อยูรวมกบั บดิ ามารดา อยูโดยลาพงั อยกู บั ผอู ่ืน

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ ✓ รบั จาง/ลกู จาง อ่ืนๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บิดามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม ✓ อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั ไมมี
✓ มี G6PD

10. ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครวั หางเหิน อนื่ ๆ
อบอุน ✓ เฉยๆ

10. วธิ ีการทีผ่ ูปกครองอบรมเลยี้ งดนู กั เรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรียนสนทิ สนมกบั ใครมากท่ีสดุ พ่ีสาว นองสาว พชี่ าย นองชาย อื่นๆ
บดิ า ✓ มารดา

12. การปฏบิ ัตติ นของนักเรียนขณะอยูที่บาน ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน

อานหนงั สอื ทาการบาน ไมชวยงานเลย อื่นๆ

13. หนาท่ีรับผดิ ชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครัง้ คราว
มหี นาทป่ี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั
✓ เพียงพอ
ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน มรี ายไดพิเศษเปนบางครง้ั ✓ ไมมรี ายไดพิเศษ
มีรายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขน้ึ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)
เดิน รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง)

19. การเลนเกม บอยครงั้ ประจา
ไมเคย ✓ เปนคร้งั คราว

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศัยอยูกบั ผปู กครอง อยหู อพัก อาศยั อยกู บั ญาติ อ่ืนๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทัศน r Online การเรียนออนไลนผานส่อื ดจิ ทิ ัล r Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรียน

ลงช่ือ .................................................... ครทู ปี่ รกึ ษา ผูใหขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครทู ี่ปรึกษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน........น...า..ง..ส..า..ว..ช..น...ม..์ช...น..ก....บ..า..น...ช..น............................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ .....1..5.............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายท่แี นบมาคือ ✓ บานท่อี าศยั อยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองท่ีไมใชญาติ
บานหรือทพ่ี ักประเภท วดั มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยูกบั นายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอ่ื โรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงชือ่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชื่อนักเรียน.....น...า...ง..ส..า...ว..อ...ร..ธ...ิด...า....น...นั ...ท...พ...ร...ส..ริ...ิพ...ง..ศ...์....................เลขท.่ี ...1...6............. ช้นั ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นักเรียน

ทคอ่ี ยรเูทู ลี่ปขทรี่ึก.1.ษ..4.า./..1...ช1ื่อ.ห..ม...บู ..น.า..นา..ง....ส.......า....ว......อ....-..ภ......ญิ.......ญ.........า........น....ต.อ้..า.ย.บ..ส.ล.ุว...ร.....ร....ณ........ท.......่า....บ........่อ..........................อา2เ.ภ.อ............น......า.ท...ย....า่..ร...บ.ะ.....ว.่อ....ี...ด.....แี.....ป......้นจ...ัง..ห...ว..ัด............ห.......น......อ......ง.....ค......า....ย...................เ..บ...อ..ร...โ.ท...ร..ศ...พั ท .....0...6...2...8...2...1...6...2..1...2.....
2. ชอื่ ผปู กครองนักเรียน...............จ..ิน๋.....น..นั...ท...พ...ร..ส...ริ..พิ...ง..ศ...์ ......................เบอรโทรศพั ท.....0..9...4..2..8...9..7...6..4...0......
ไมมีผปู กครอง

3. ความสมั พันธของผูปกครองกับนกั เรยี น

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พีช่ าย อ่ืนๆ .........................

4. บานท่ีอาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู บั ผอู น่ื

5. ลักษณะบาน บานสองชน้ั บานชั้นเดียว ✓ ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั

✓ อยรู วมกบั บิดามารดา อยกู ับบิดา อยูกบั มารดา อยโู ดยลาพงั อยูกับผูอ่นื

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลูกจาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกนั บดิ าถึงแกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อน่ื ๆ

9. โรคประจาตวั ไมมี
✓ มี

10. ความสมั พนั ธของสมาชกิ ในครอบครวั

✓ อบอนุ เฉยๆ หางเหนิ อ่นื ๆ

10. วธิ กี ารทผี่ ูปกครองอบรมเล้ียงดูนกั เรียน

✓ เขมงวดกวดขนั ตามใจ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ

บดิ า ✓ มารดา พี่สาว นองสาว พช่ี าย นองชาย อื่นๆ

12. การปฏิบัติตนของนักเรยี นขณะอยทู ีบ่ าน

✓ อานหนังสอื ทาการบาน ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่นื ๆ

13. หนาทร่ี บั ผิดชอบของนกั เรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครั้งคราว
มหี นาทป่ี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครัว
✓ เพียงพอ
ไมเพียงพอในบางครงั้ ขัดสน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน มีรายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ✓ ไมมรี ายไดพเิ ศษ

มรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร ✓ 20 กิโลเมตรข้ึนไป

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรยี น รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตัว (ผปู กครองรับ –สง) ✓ รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)
เดิน รถจกั รยาน

19. การเลนเกม บอยครัง้ ประจา
ไมเคย ✓ เปนครั้งคราว

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น
กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น.
หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู ับผูปกครอง อยูหอพัก อาศยั อยกู บั ญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
✓ On-air การเรียนรผู านโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานสือ่ ดจิ ิทลั ✓ Onsite จัดการเรียนการสอนที่โรงเรยี น

ลงช่อื .................................................... ครทู ี่ปรึกษา ผใู หขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครทู ีป่ รกึ ษา ลงชือ่ ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.......น...า..ง.ส...า..ว.อ...ร..ธ.ดิ...า...น..นั...ท..พ...ร..ส..ริ ..ิพ..ง..ษ..์.....................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...1..6...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานทอ่ี าศัยอยูกบั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองท่ไี มใชญาติ
บานหรอื ที่พักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอ่ื โรงเรียนเนือ่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงช่อื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท่.ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี ..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ช่ือนักเรียน.......น...า..ง..ส...า..ว...น...นั...ท...น์...ภ...สั.....ส...ว..ัส...ด...์ิเ.ม...ือ...ง.......................เลขท.่ี ...1...7............. ชัน้ ....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นักเรยี น

ครทู ่ีปรึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
2ท.อ่ี ชยื่อเู ลผขปู ทก่ี ค4..ร9..อ1../.ง.3.น..ักชเื่อรหียนมบู...า..น.......น.....ด.า.....งอ....พ..น.....ร.ม...ร...น..ณ........ง.....า....ม......ต.ส.า..วบ..สั.ล..ด...์ิเ....มโ....พ.อื......ธง.....์ชิ......ยั .............................เ..บออาเรภโทอร.ศ...เัพ..ม..ท.ือ.....ง.......0.....8......7.....6.....3.....6จ..งั9..ห.2..ว5..ัด.1..........ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เผีบปู อกรโคทรรอศงพั ท ..0...8...7...6...4...0...8...1...6...9.......

3. ความสมั พนั ธของผูปกครองกับนกั เรียน

บดิ า ✓มารดา ลุง/ปา พ่สี าว/พี่ชาย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยูกบั ผูอ่นื

5. ลกั ษณะบาน บานสองชัน้ ✓ บานชั้นเดยี ว ลักษณะแบบอน่ื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว อยกู ับมารดา อยูโดยลาพงั อยูกับผอู ่ืน
✓ อยูรวมกบั บิดามารดา อยูกบั บิดา

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รบั ราชการ รบั จาง/ลกู จาง อืน่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั ไมมี

✓ มี หอบหดื

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั

✓ อบอนุ เฉยๆ หางเหิน อนื่ ๆ

10. วิธกี ารทผ่ี ปู กครองอบรมเลยี้ งดนู กั เรียน

เขมงวดกวดขัน ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อนื่ ๆ

11.นักเรียนสนิทสนมกบั ใครมากที่สดุ

บดิ า ✓ มารดา พสี่ าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อนื่ ๆ

12. การปฏบิ ัติตนของนักเรียนขณะอยูทบ่ี าน
อานหนังสือทาการบาน ✓ ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน
ไมชวยงานเลย อน่ื ๆ

13. หนาทีร่ บั ผิดชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มีหนาทป่ี ระจา
ทาเปนครง้ั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั
✓ เพียงพอ
ไมเพียงพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางครงั้

มีรายไดพเิ ศษ ไมมีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน

✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรข้ึนไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน

เดิน รถจักรยาน ✓ รถจักรยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง) รถรบั -สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย เปนครัง้ คราว ✓ บอยครั้ง
ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศัยอยูกับผปู กครอง อยหู อพัก อาศัยอยูกับญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทศั น ✓Online การเรยี นออนไลนผานสือ่ ดจิ ิทลั ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน

ลงชอ่ื .................................................... ครูทีป่ รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงชอื่ ..................................................... ครูที่ปรกึ ษา ลงชื่อผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงช่ือ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรียน.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน......น...า.ง..ส..า..ว..น...นั ..ท..น์...ภ..ัส....ส..ว..สั..ด..เิ์..ม..ือ..ง..........................................ชัน้ ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...1..7...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคอื ✓ บานทอ่ี าศัยอยูกับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาติ/ผปู กครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ทพี่ กั ประเภท วดั มูลนิธิ หอพกั โรงงาน อยูกบั นายจาง
ภาพนักเรียนและปายช่อื โรงเรียนเนอ่ื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจงั หวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่อื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรับ งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี ..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1......................... ..............

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชอื่ นกั เรยี น..........น...า..ง..ส...า..ว...น...ภ...ัส...ส..ร....บ....ว..ร..ศ...กั................................เลขท.่ี ...1...8............. ชั้น....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรียน

ครทู ป่ี รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ทอ่ี ยเู ลขท่ี .1...1..0.....ช่ือหมบู าน.....ก...ว...น...ว...นั ...ใ..ห....ญ....่ ..ตาบล ......ก....ว..น....ว..นั...............อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท ....0...8..8...0..5...1..2...4...9..1.........
2. ชอ่ื ผปู กครองนกั เรยี น........น...า..ย..ส...รุ ..พ...ง..ษ..์..บ...ว..ร..ศ...กั ..ด...ิ์ ..........................เบอรโทรศัพท....0..8...9..4..5..5...2..7..7..5.........
ไมมีผูปกครอง

3. ความสมั พนั ธของผูปกครองกบั นักเรียน

✓ บิดา มารดา ลุง/ปา พี่สาว/พ่ชี าย อน่ื ๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู ่นื

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองชั้น บานชน้ั เดียว ลักษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั อยกู บั มารดา อยูโดยลาพงั ✓ อยกู บั ผอู ่ืน
อยูรวมกับบดิ ามารดา อยูกบั บิดา

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลกู จาง ✓ อ่นื ๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั บดิ าถึงแกกรรม ✓ มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อ่ืน ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครัว

อบอนุ ✓ เฉยๆ หางเหนิ อ่นื ๆ

10. วธิ กี ารทผี่ ปู กครองอบรมเลยี้ งดนู ักเรยี น

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อ่ืน ๆ

11.นกั เรียนสนทิ สนมกบั ใครมากทีส่ ดุ

✓ บิดา มารดา พส่ี าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรียนขณะอยทู ่บี าน

อานหนงั สอื ทาการบาน ✓ ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่ีรับผดิ ชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครั้งคราว
มีหนาท่ปี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกับการใชจายในครอบครวั ✓ ไมเพยี งพอในบางครงั้

เพยี งพอ ขัดสน

16. การหารายไดพิเศษของนักเรียน

มีรายไดพเิ ศษ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางคร้งั ✓ ไมมีรายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ✓ ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขึ้นไป

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนกั เรียน
รถจักรยาน ✓ รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตัว (ผปู กครองรับ –สง)
เดิน รถรบั -สงนักเรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนคร้งั คราว บอยครงั้
ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรยี นของนักเรียน

✓ อาศยั อยูกบั ผูปกครอง อยหู อพกั อาศัยอยูกับญาติ อื่นๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ) Online การเรียนออนไลนผานสอ่ื ดิจิทัล ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน
On-air การเรียนรผู านโทรทศั น

ลงช่อื .................................................... ครูทป่ี รึกษา ผูใหขอมลู
ลงช่ือ..................................................... ครูท่ปี รึกษา ลงช่อื ผปู กครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พนั ธกับนกั เรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน......น...า.ง..ส..า..ว..น...ภ..สั..ส..ร....บ..ว..ร..ศ..กั..ด...ิ์ ..............................................ชนั้ ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...1..8...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานท่อี าศยั อยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองที่ไมใชญาติ
บานหรือที่พักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอ่ื โรงเรียนเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนัก รยน ปนความจรง
ลงชอ่ื .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.ี่ .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชอ่ื นักเรยี น.........น...า..ง..ส...า..ว...ส...ริ ..กิ...ลั ...ย..า....โ..ท...อ...า..ส...า.............................เลขท.ี่ ...1...9............. ชัน้ ....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ครูท่ีปรึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
ท2.่อี ชย่ือเู ลผขูปทก่ี ค.2.ร..2อ..0.ง..น..กัชเื่อรหียนมบู...า..น.............น......า.....ง....-ล.....คั......ณ........า........ช......ยัต..อา..บ.า..มล...า....ตค.....ย..า่....์ย......บ.......ก.....ห......ว.....า......น.......เ..บออาเรภโทอร.ศ...เพั..ม..ท.อื .....ง.........0.....8......9.....6......1..จ.9.งั..1ห..3.ว.6.ดั..5.........ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เผีบปู อกรโคทรรอศงพั ท ..0...9...5...1...4..2...7...4...0...0........

3. ความสัมพันธของผปู กครองกบั นกั เรยี น

บิดา ✓ มารดา ลงุ /ปา พ่สี าว/พ่ีชาย อ่ืนๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู ับผูอ่ืน

5. ลักษณะบาน บานสองชั้น ✓ บานชั้นเดยี ว ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว
✓ อยรู วมกับบดิ ามารดา
อยกู ับบดิ า อยกู บั มารดา อยูโดยลาพงั อยูกับผอู ่นื

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลกู จาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อ่นื ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพันธของสมาชกิ ในครอบครวั

อบอุน ✓ เฉยๆ หางเหนิ อ่นื ๆ

10. วธิ ีการท่ผี ปู กครองอบรมเล้ยี งดูนักเรยี น

✓ เขมงวดกวดขัน ตามใจ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อ่ืน ๆ

11.นักเรยี นสนิทสนมกับใครมากที่สุด
✓ มารดา
บิดา พ่สี าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏบิ ตั ติ นของนกั เรียนขณะอยูท่ีบาน

✓ อานหนงั สือทาการบาน ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาท่ีรบั ผิดชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ มีหนาทป่ี ระจา
ทาเปนครั้งคราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ ✓ มากกวา 120,000 บาท

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ✓ ไมเพียงพอในบางครง้ั

เพยี งพอ ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนกั เรียน

มรี ายไดพเิ ศษ มรี ายไดพิเศษเปนบางคร้งั ✓ ไมมรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน

ระยะทาง 1-5 กโิ ลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ✓ ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กโิ ลเมตรขึน้ ไป

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนกั เรียน

เดนิ รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง) ✓ รถรบั -สงนกั เรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนคร้งั คราว บอยคร้ัง
ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศัยอยกู ับผูปกครอง อยูหอพัก อาศัยอยกู ับญาติ อืน่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทัศน rOnline การเรยี นออนไลนผานส่ือดิจทิ ลั r Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรียน

ลงชื่อ .................................................... ครูทป่ี รกึ ษา ผูใหขอมลู
ลงชอ่ื ..................................................... ครทู ี่ปรึกษา ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชื่อ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พันธกับนักเรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนกั รยน.......น...า..ง.ส...า.ว..ส...ริ .ิก...ัล..ย..า...โ.ท...อ..า..ส..า...............................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...1..9...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแี่ นบมาคือ ✓ บานทีอ่ าศยั อยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรือท่ีพกั ประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอื่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

ชื่อ ผู้ปกครอง บันทกการ ยยมบาน

โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ทิ...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย
1.ชอ่ื นักเรยี น......น...า...ง..ส...า..ว..ไ..ป...ร...ย..า....บ...ุต...ร...อ...ุด..ม..................................เลขท.ี่ ...2...0............. ชนั้ ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์…….
นกั เรียน

ครทู ่ปี รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้............................................................. ...0...9...9...9...6..0...4...1...2...8.......
ท2.่อี ชย่อืูเลผขูปทกี่ ค..ร..2อ..5.ง..น..กัชเอื่ รหียนมบู...า..น.................น..น...า....า.ไ...ง.ก....เ..่.น......า....ว.....ร.....ัต...ต.น.า..์บ.บ..ล.ุต...ห.ร....อ.น......ดุ อ.....ม.ง.....ก......อ.....ม......เ...ก......า....ะ...เ..บออาเรภโทอร.ศ...เพั..ม..ท.อื .....ง...0......6.....4......0.....4......5..จ.7.ัง..6ห..1.ว.5.ดั...........ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เผีบปู อกรโคทรรอศงัพท

3. ความสัมพันธของผปู กครองกับนกั เรียน

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พ่สี าว/พชี่ าย อืน่ ๆ .........................

4. บานที่อาศัย ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู ื่น

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองช้ัน บานช้ันเดยี ว ลักษณะแบบอืน่ ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครวั

✓ อยูรวมกับบิดามารดา อยกู บั บิดา อยกู ับมารดา อยูโดยลาพงั อยกู บั ผูอื่น

7. อาชพี ของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย ✓ รับราชการ รับจาง/ลูกจาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั
มี ✓ ไมมี

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครัว

อบอนุ ✓ เฉยๆ หางเหิน อืน่ ๆ

10. วิธกี ารทีผ่ ปู กครองอบรมเลยี้ งดูนกั เรียน

✓ เขมงวดกวดขนั ตามใจ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อื่น ๆ

11.นกั เรียนสนิทสนมกับใครมากทีส่ ุด

บิดา ✓ มารดา พสี่ าว นองสาว พช่ี าย นองชาย อน่ื ๆ

12. การปฏิบตั ิตนของนักเรยี นขณะอยูท่บี าน

✓ อานหนังสอื ทาการบาน ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อ่ืนๆ

13. หนาท่รี บั ผิดชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ ทาเปนครง้ั คราว
มหี นาท่ปี ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผูปกครองมรี ายไดตอป ประมาณ
✓ 24,000– 60,000 บาท
นอยกวา 24,000บาท 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ✓ ไมเพยี งพอในบางครง้ั

เพียงพอ ขัดสน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มีรายไดพเิ ศษ มีรายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ✓ ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรยี น ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรข้นึ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนกั เรียน
รถจกั รยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผปู กครองรบั –สง)
เดนิ รถรบั -สงนักเรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนครั้งคราว บอยคร้ัง ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศัยขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศัยอยูกับผูปกครอง อยหู อพกั อาศยั อยกู บั ญาติ อืน่ ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)

On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรียนออนไลนผานสอ่ื ดจิ ิทลั ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรยี น

ลงช่อื .................................................... ครูท่ปี รกึ ษา ผูใหขอมลู
ลงชื่อ..................................................... ครทู ีป่ รึกษา ลงชื่อผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชื่อ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกบั นกั เรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...น..า..ง.ส...า..ว.ไ..ป..ร..ย..า...บ...ตุ..ร..อ..ดุ...ม.....................................................ช้นั ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...2..0...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคอื ✓ บานทอ่ี าศยั อยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองท่ไี มใชญาติ
บานหรอื ทพี่ ักประเภท วดั มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชื่อโรงเรยี นเนื่องจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มหี ลังคาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..ุว..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันที่..................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนัก รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ชื่อนักเรียน............น...า..ง..ส...า..ว...อ...ร..ร..ัม...ภ...า....ล...ุน...ด...า..ห...ล์.........................เลขท.่ี ...2...1............. ชั้น....ม.....6../..2......สงั กัดHOUSE…………ช…ัยพ……ฤก…ษ…์……. นกั เรียน

ครูทป่ี รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
2ท.ีอ่ ชยอ่ืเู ลผขูปทก่ี ค..ร..3อ..7.ง.0.น..กัชเอื่ รหยี นมบู...า..นน.....า....ง.....ส......า....ว.-....ด......า.....ว....เ....ด.....่น........ต.เ.พา..บ.ช..ล.ร.ห.น.....น.อ้.....อย......ง....ก......อ......ม......เ...ก......า....ะ.....เ..บออาเรภโทอร.ศ...ัพ....ท....เ...ม..0....อื.8....ง.1.....2......6.....2....จ.7.งั.9.ห..3.ว.3.ัด...........ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เีผบปู อกรโคทรรอศงพั ท ....0...9...4...5...2...7...4...0...0...5.....

3. ความสมั พนั ธของผปู กครองกับนักเรียน

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พ่ีสาว/พี่ชาย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกบั ผอู นื่

5. ลกั ษณะบาน บานสองชน้ั ✓ บานช้นั เดยี ว ลกั ษณะแบบอืน่ ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว อยกู ับบิดา ✓ อยกู บั มารดา

อยรู วมกับบดิ ามารดา อยโู ดยลาพงั อยกู ับผูอ่ืน

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย รับราชการ รับจาง/ลกู จาง ✓ อ่ืนๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

บิดามารดาอยูดวยกนั ✓ บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั
มี ✓ ไมมี

10. ความสมั พนั ธของสมาชิกในครอบครวั
✓ อบอนุ
เฉยๆ หางเหนิ อื่นๆ

10. วิธกี ารที่ผูปกครองอบรมเล้ียงดนู ักเรียน

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตุผล ปลอยปละละเลย อื่น ๆ

11.นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากทสี่ ดุ
✓ มารดา
บิดา พ่ีสาว นองสาว พชี่ าย นองชาย อน่ื ๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนักเรยี นขณะอยทู ี่บาน

อานหนงั สือทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาท่ีรับผดิ ชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนครั้งคราว
มีหนาทปี่ ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมรี ายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครัว

เพียงพอ ✓ ไมเพยี งพอในบางครงั้ ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน

มรี ายไดพเิ ศษ ✓ มรี ายไดพเิ ศษเปนบางครั้ง ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน
✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร
ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรข้ึนไป

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น
รถจักรยาน รถจักรยานยนต ✓ รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง)
เดนิ รถรับ-สงนกั เรียน(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนครง้ั คราว บอยคร้งั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศัยอยกู ับผูปกครอง อยหู อพัก อาศยั อยกู ับญาติ อ่ืนๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรูผานโทรทัศน ✓Online การเรยี นออนไลนผานส่ือดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรยี นการสอนท่ีโรงเรยี น

ลงชือ่ .................................................... ครทู ่ีปรึกษา ผูใหขอมลู
ลงชอื่ ..................................................... ครทู ่ปี รึกษา ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอ่ื ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกบั นักเรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรบั การ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น..า..ง..ส..า..ว..อ..ร..ร..มั..ภ...า...ล..นุ..ด...า..ห..์ล................................................ชั้น ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..1...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..วุ..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานที่อาศยั อยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ทีพ่ ักประเภท วดั มลู นธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนกั เรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเน่อื งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจังหวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชอื่ .........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท.่ี .................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรียน......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รูปถาย

1.ช่อื นักเรยี น........น...า..ง...ส..า...ว..ช...ล...ิต...า...จ...ัน...ท...ร...ห์ ...อ...ม..............................เลขท.ี่ ...2...2............. ชั้น....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นักเรียน

ครูท่ปี รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..ุว...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ท่อี ยเู ลขท่ี ..1..2...9....ชอ่ื หมบู าน....ว...ัง..ย....า..ง...ใ..ต...้ .........ตาบล ........ว..ัด...ธ...า...ต...ุ ...........อาเภอ ....เ..ม...ือ...ง..................จงั หวดั .....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศพั ท .......0...9..8..2..2...0..8..4..8..6.........
2. ชื่อผูปกครองนักเรยี น...น...า..ง..ส..า..ว..ด..ร..ณุ ...ี...โ.ค..ต...ร..อ..ิน...ท..ร..์...........................เบอรโทรศัพท.....0..8..5..4..5..6..8..4..6..9..........
ไมมผี ปู กครอง

3. ความสมั พนั ธของผปู กครองกับนักเรยี น

บดิ า ✓ มารดา ลุง/ปา พี่สาว/พีช่ าย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยูกับผอู ่ืน

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองชั้น บานช้ันเดียว ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยขู องครอบครัว
✓ อยรู วมกับบิดามารดา
อยูกับบิดา อยูกับมารดา อยูโดยลาพงั อยูกบั ผอู ่ืน

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รับจาง/ลกู จาง อนื่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกัน บดิ าถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อ่นื ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสมั พันธของสมาชกิ ในครอบครวั
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อ่นื ๆ

10. วธิ กี ารทผี่ ปู กครองอบรมเล้ยี งดูนักเรียน
ตามใจ ✓ ใชเหตุผล
เขมงวดกวดขัน ปลอยปละละเลย อ่นื ๆ

11.นกั เรียนสนิทสนมกบั ใครมากท่สี ดุ

บดิ า มารดา พีส่ าว ✓ นองสาว พชี่ าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรียนขณะอยทู บ่ี าน
อานหนงั สอื ทาการบาน ✓ ชวยงานผปู กครอง ทางานบาน
ไมชวยงานเลย อน่ื ๆ

13. หนาทร่ี บั ผิดชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาทีป่ ระจา
ทาเปนครงั้ คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ
24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท
นอยกวา 24,000บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน
✓ เพียงพอ

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน ✓ มีรายไดพิเศษเปนบางคร้งั ไมมีรายไดพิเศษ

มีรายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถงึ โรงเรียน ✓ ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กโิ ลเมตรขน้ึ ไป

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร

18. การเดินทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง) รถรบั -สงนักเรียน(โดยสาร)
เดนิ รถจักรยาน ✓ รถจักรยานยนต

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนครงั้ คราว บอยคร้ัง
ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนกั เรียน

✓ อาศยั อยูกบั ผูปกครอง อยูหอพกั อาศยั อยูกบั ญาติ อ่นื ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ) Online การเรียนออนไลนผานส่ือดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จดั การเรียนการสอนที่โรงเรียน
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน

ลงชอื่ .................................................... ครูท่ีปรึกษา ผูใหขอมูล
ลงช่ือ..................................................... ครูที่ปรึกษา ลงช่ือผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นักเรยี น.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...น..า..ง..ส..า..ว..ช..ล..ิต..า...จ..ัน...ท..ร..์ห...อ..ม....................................................ช้นั ม. ...6.../....2........เลขท.ี่ ...2..2...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ิญ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...้น...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายท่ีแนบมาคอื ✓ บานที่อาศัยอยกู บั พอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองทไ่ี มใชญาติ
บานหรอื ทพี่ ักประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพัก โรงงาน อยูกบั นายจาง
ภาพนักเรียนและปายชอ่ื โรงเรียนเนือ่ งจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรับอนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงชื่อ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วนั ที่..................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรบั งนอดหนนปจจยั พนฐานนัก รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ยี..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชือ่ นกั เรยี น........น...า..ง...ส..า...ว..ช...ญ....า..น...น์...ัน...ท...์..ช...ัย...ช..น...ะ..........................เลขท.ี่ ...2...3............. ชัน้ ....ม.....6../..2......สังกดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นักเรียน

ครทู ปี่ รกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...้น.............................................................
ทีอ่ ยเู ลขท่ี ..2..0...8....ชื่อหมบู าน...........-.....................ตาบล ........ก...ว...น...ว...ัน.............อาเภอ ....เ..ม...อื ...ง..................จงั หวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ...0...6...3...7...3..2...8...8...6...6.......
2. ชื่อผูปกครองนักเรียน.................น...า..ง..ป...ว..ณี.....ช...ยั..ช...น...ะ.........................เบอรโทรศพั ท....0..9...2..7...1..9...6..9...9..8.......
ไมมผี ูปกครอง

3. ความสัมพันธของผูปกครองกับนกั เรียน

บิดา ✓ มารดา ลุง/ปา พส่ี าว/พี่ชาย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศยั ✓ บานตนเอง บานพกั /บานเชา อยกู ับผอู น่ื

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองชัน้ บานช้นั เดยี ว ลักษณะแบบอน่ื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว

✓ อยูรวมกบั บดิ ามารดา อยกู บั บดิ า อยกู บั มารดา อยูโดยลาพงั อยูกบั ผูอ่ืน

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร คาขาย ✓ รบั ราชการ รับจาง/ลูกจาง อื่นๆ

8. สถานภาพของบดิ ามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกนั บิดาถึงแกกรรม มารดาถึงแกกรรม บิดามารดาถงึ แกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อืน่ ๆ

9. โรคประจาตัว ✓ ไมมี
มี

10. ความสมั พันธของสมาชิกในครอบครวั
✓ เฉยๆ
อบอุน หางเหิน อืน่ ๆ

10. วิธกี ารท่ผี ปู กครองอบรมเลีย้ งดูนกั เรยี น

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อน่ื ๆ

11.นกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากทส่ี ดุ

บิดา ✓ มารดา พ่ีสาว นองสาว พชี่ าย นองชาย อื่นๆ

12. การปฏบิ ัตติ นของนกั เรยี นขณะอยทู ี่บาน

✓ อานหนงั สอื ทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อืน่ ๆ

13. หนาที่รับผดิ ชอบของนกั เรียนภายในบาน
✓ มีหนาที่ประจา
ทาเปนคร้งั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผูปกครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท ✓ มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครัว

✓ เพยี งพอ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขดั สน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มรี ายไดพิเศษ มีรายไดพเิ ศษเปนบางครงั้ ✓ ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรยี น

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ✓ ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กิโลเมตร 20 กิโลเมตรขนึ้ ไป

18. การเดนิ ทางมาโรงเรียนของนักเรยี น

เดนิ รถจักรยาน รถจกั รยานยนต ✓ รถยนตสวนตัว (ผูปกครองรับ –สง) รถรบั -สงนกั เรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย เปนครั้งคราว ✓ บอยครั้ง ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรยี น

กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. ✓ หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรยี นของนกั เรียน

✓ อาศัยอยกู บั ผูปกครอง อยหู อพัก อาศยั อยูกับญาติ อน่ื ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ)
On-air การเรียนรผู านโทรทศั น ✓Online การเรยี นออนไลนผานสื่อดจิ ทิ ัล ✓ Onsite จดั การเรยี นการสอนที่โรงเรียน

ลงชื่อ .................................................... ครูทปี่ รกึ ษา ผใู หขอมลู
ลงชอ่ื ..................................................... ครทู ่ปี รกึ ษา ลงชอ่ื ผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงช่ือ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพันธกับนักเรียน.............

ภาพถายบานนกั รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน...น..า..ง.ส...า..ว.ช...ญ...า..น..น์..ัน...ท..์..ช..ยั ..ช..น...ะ................................................ช้นั ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...2..3...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..อ้..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..แี .ป...้น...................................................

กรุณาระบุ ภาพถายทแ่ี นบมาคือ ✓ บานที่อาศยั อยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผูปกครองทีไ่ มใชญาติ
บานหรอื ทพี่ กั ประเภท วัด มูลนธิ ิ หอพกั โรงงาน อยูกับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชอื่ โรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยูตางอาเภอ/
ตางจังหวดั /ตางประเทศ หรือไมไดรับอนุญาตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนัก รยน

มหี ลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนัก รยน

ขอรบั รองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ญิ ...ญ...า...น..้อ...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............คร.ู ......................
วันที่..................เดือน.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจัยพนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกัน ด

บันทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...มุ ..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ชอื่ นกั เรยี น.....น...า...ง..ส..า...ว..พ...ร...ร..ณ....ิด...า....เ.ป....ง็ ..ส...ว..สั...ด...์ิ ..........................เลขท.ี่ ...2...4............. ช้ัน....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นักเรยี น

ครทู ี่ปรกึ ษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ญิ ...ญ....า....น...อ้...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...ีแ..ป...้น.............................................................
ที่อยูเลขที่ 7..0.../.1...2..ชอ่ื หมบู าน..............-..................ตาบล ....พ...า...น...พ....ร...้า..ว...........อาเภอ ....ศ...ร...ีเ.ช...ีย...ง...ใ..ห...ม...่..จังหวัด.....ห....น...อ...ง...ค...า..ย..........เบอรโทรศัพท ...0...9...8...1...0..3...2...0...9...2.......
2. ชอื่ ผปู กครองนกั เรยี น......น...า..ง..ส..า..ว...เ.น...า..ว..ร..ตั...น...์ .บ...า..ศ...ร..ี.......................เบอรโทรศัพท....0..8...1..9...7..4...6..6...4..8.......
ไมมีผูปกครอง

3. ความสัมพนั ธของผปู กครองกบั นกั เรยี น

บดิ า ✓ มารดา ลงุ /ปา พส่ี าว/พช่ี าย อื่นๆ .........................

4. บานที่อาศยั ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยูกบั ผอู ืน่

5. ลักษณะบาน ✓ บานสองช้ัน บานชน้ั เดียว ลกั ษณะแบบอนื่ ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครวั

✓ อยูรวมกบั บิดามารดา อยกู บั บิดา อยกู บั มารดา อยูโดยลาพงั อยูกับผูอืน่

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รับจาง/ลูกจาง อืน่ ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บดิ ามารดาอยูดวยกัน บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บดิ าสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั

มี ✓ ไมมี

10. ความสัมพันธของสมาชิกในครอบครวั
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อื่นๆ

10. วิธกี ารท่ผี ปู กครองอบรมเล้ยี งดนู กั เรียน

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อนื่ ๆ

11.นกั เรยี นสนทิ สนมกบั ใครมากที่สุด
✓ มารดา
บดิ า พี่สาว นองสาว พช่ี าย นองชาย อืน่ ๆ

12. การปฏิบัตติ นของนักเรยี นขณะอยูที่บาน

✓ อานหนังสือทาการบาน ชวยงานผูปกครอง ทางานบาน ไมชวยงานเลย อนื่ ๆ

13. หนาทรี่ ับผิดชอบของนักเรียนภายในบาน
✓ มหี นาทปี่ ระจา
ทาเปนครง้ั คราว ไมมี

14. รายไดของครอบครัว ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท 24,000– 60,000 บาท ✓ 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั

✓ เพียงพอ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพิเศษของนกั เรียน

มรี ายไดพเิ ศษ ✓ มรี ายไดพิเศษเปนบางครง้ั ไมมรี ายไดพเิ ศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน

ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร ✓ 20 กโิ ลเมตรขึน้ ไป

18. การเดินทางมาโรงเรียนของนักเรยี น

เดิน รถจักรยาน รถจักรยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรบั –สง) ✓ รถรับ-สงนกั เรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม

ไมเคย ✓ เปนครัง้ คราว บอยคร้ัง ประจา

19. เวลาเขานอนของนักเรยี น

✓ กอน 22.00 น. เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพกั อาศยั ขณะเปดภาคเรียนของนักเรียน

✓ อาศยั อยกู บั ผูปกครอง อยหู อพัก อาศัยอยกู บั ญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรียน (มากกวา1ขอ) Online การเรียนออนไลนผานสื่อดิจิทัล ✓ Onsite จดั การเรียนการสอนท่ีโรงเรยี น
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน

ลงชื่อ .................................................... ครทู ปี่ รกึ ษา ผูใหขอมูล
ลงช่ือ..................................................... ครูทป่ี รึกษา ลงชื่อผปู กครอง/ผแู ทน.....................................................
ลงช่ือ ................................................... หวั หนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสมั พนั ธกบั นักเรยี น.............

ภาพถายบานนัก รยนท ดรับการ ยยมบาน

ชอ - นามสกลนัก รยน.....น..า..ง.ส...า..ว.พ...ร..ร..ณ...ิด..า...เ.ป...็ง..ส..ว..ัส..ด..์ิ.............................................ชน้ั ม. ...6.../....2........เลขท.่ี ...2..4...............
ชอครทปรกษา 1. ..น..า..ง..ส..า.ว..อ..ภ..ญิ...ญ...า...น..้อ..ย..ส..ุว..ร..ร.ณ............................. 2. ......น..า..ย..ร.ะ..ว..ี .ด..ีแ.ป...น้ ...................................................

กรณุ าระบุ ภาพถายทีแ่ นบมาคือ ✓ บานท่อี าศยั อยกู ับพอแม (เปนเจาของ/เชา)
บานของญาต/ิ ผปู กครองท่ีไมใชญาติ
บานหรอื ทีพ่ กั ประเภท วดั มูลนิธิ หอพัก โรงงาน อยกู ับนายจาง
ภาพนักเรียนและปายชื่อโรงเรยี นเน่ืองจากถายภาพบานไมได เพราะบานอยตู างอาเภอ/
ตางจงั หวัด/ตางประเทศ หรอื ไมไดรบั อนญุ าตใหถายภาพ

รปท 1 ภาพถายสภาพบานนกั รยน

มีหลงั คาและฝาบานดวย

รปท 2 ภาพถายภาย นบานนกั รยน

ขอรับรองวาขอมล ละภาพถายบานของนกั รยน ปนความจรง
ลงช่ือ.........................................................................................
(............................น...า..ง.ส..า..ว..อ..ภ...ิญ...ญ...า...น..อ้...ย..ส..วุ ..ร..ร..ณ...........................)
ตาแหนง..............ครู.......................
วันท.่ี .................เดอื น.................................พ.ศ. ......................

หมาย หต: กรณนกั รยนทขอรับ งนอดหนนปจจยั พนฐานนกั รยนยากจน สามารถ ชภาพถายบานชด ดยวกนั ด

บนั ทกการ ยยมบาน
โรงเรยี น......โ.ร..ง..เ.ร..ีย..น...ป..ท...ุม..เ.ท...พ..ว..ิท...ย..า..ค..า..ร.........................สพป./สพม.....เ.ข..ต....2..1.......................................

คาช จงการตอบ บบสอบถาม รปู ถาย

1.ช่ือนักเรยี น.........น...า..ง..ส...า..ว...อ...น...ัญ....ญ...า....บ...ญุ....ญ....า..พ....ฒั ...น....า..พ...ง..ศ...์........เลขท.่ี ...2...5............. ช้นั ....ม.....6../..2......สงั กดั HOUSE…………ช…ยั พ……ฤก…ษ…์……. นกั เรยี น

ครทู ีป่ รึกษา 1. .......น...า..ง..ส...า..ว...อ...ภ...ิญ...ญ....า....น...้อ...ย...ส..วุ...ร..ร..ณ......................... 2. .........น..า..ย...ร..ะ..ว...ี .ด...แี ..ป...น้.............................................................
2ท.่อี ชยือ่เู ลผขปู ทกี่ ค.7.ร.2.อ.5..ง/..น2..ักชเอ่ื รหยี นมบู...า..นน....า.....ย......ส.....ง....บ....-......บ......ญุ........ญ.......า.....พ.ต..าฒั..บ..น.ล..า...พ.......ง....ใศ...น...์...เ....ม.....ือ......ง....................เ..บออาเรภโทอร.ศ...เพั..ม..ท.อื .....ง.......0.....9......1.....8......6....จ7..ัง.5.ห.1..ว4..ัด.2..........ห.....น...อ...ง...ค...า..ย....ไ..ม...ม.เผีบูปอกรโคทรรอศงพั ท ...0...9...1...8...6..5...0...3...0...3.......

3. ความสัมพันธของผปู กครองกบั นักเรยี น

✓ บิดา มารดา ลุง/ปา พี่สาว/พ่ชี าย อน่ื ๆ .........................

4. บานท่ีอาศยั ✓ บานตนเอง บานพัก/บานเชา อยกู บั ผอู ื่น

5. ลกั ษณะบาน ✓ บานสองชั้น บานชนั้ เดียว ลกั ษณะแบบอ่นื ๆ

6. สภาพความเปนอยูของครอบครัว อยูกบั มารดา อยโู ดยลาพงั อยกู บั ผูอืน่
✓ อยรู วมกบั บิดามารดา อยูกบั บิดา

7. อาชีพของผปู กครอง

เกษตรกร ✓ คาขาย รับราชการ รบั จาง/ลกู จาง อ่นื ๆ

8. สถานภาพของบิดามารดา

✓ บิดามารดาอยูดวยกนั บิดาถงึ แกกรรม มารดาถงึ แกกรรม บดิ ามารดาถึงแกกรรม

บิดาสมรสใหม มารดาสมรสใหม อื่น ๆ

9. โรคประจาตวั ✓ ไมมี
มี

10. ความสัมพนั ธของสมาชิกในครอบครวั
✓ อบอุน
เฉยๆ หางเหนิ อืน่ ๆ

10. วิธีการที่ผูปกครองอบรมเล้ียงดนู ักเรยี น

เขมงวดกวดขนั ตามใจ ✓ ใชเหตผุ ล ปลอยปละละเลย อนื่ ๆ

11.นกั เรยี นสนิทสนมกับใครมากท่ีสดุ

บดิ า มารดา พ่สี าว นองสาว พชี่ าย นองชาย ✓ อื่นๆ

12. การปฏบิ ตั ิตนของนกั เรยี นขณะอยทู บ่ี าน
ชวยงานผูปกครอง ✓ ทางานบาน
อานหนงั สอื ทาการบาน ไมชวยงานเลย อื่นๆ

13. หนาท่รี ับผิดชอบของนักเรยี นภายในบาน
✓ ทาเปนคร้ังคราว
มีหนาทีป่ ระจา ไมมี

14. รายไดของครอบครวั ผปู กครองมีรายไดตอป ประมาณ

นอยกวา 24,000บาท ✓ 24,000– 60,000 บาท 60,000-120,000 บาท มากกวา 120,000 บาท

15. รายไดกบั การใชจายในครอบครวั

เพยี งพอ ✓ ไมเพยี งพอในบางครง้ั ขัดสน

16. การหารายไดพเิ ศษของนักเรียน มรี ายไดพิเศษเปนบางคร้ัง ✓ ไมมีรายไดพิเศษ

มรี ายไดพิเศษ

17. ระยะทางจากบานถึงโรงเรียน ระยะทาง 6-10 กิโลเมตร ระยะทาง 11 – 15 กโิ ลเมตร 20 กิโลเมตรขนึ้ ไป
✓ ระยะทาง 1-5 กิโลเมตร

18. การเดนิ ทางมาโรงเรยี นของนักเรยี น
รถจกั รยาน ✓ รถจักรยานยนต รถยนตสวนตวั (ผปู กครองรับ –สง)
เดนิ รถรบั -สงนกั เรยี น(โดยสาร)

19. การเลนเกม
ไมเคย ✓ เปนครง้ั คราว บอยคร้งั
ประจา

19. เวลาเขานอนของนกั เรียน

กอน 22.00 น. ✓ เวลา 22.01 – 00.00 น. หลงั 00.00 น.

20. การพักอาศยั ขณะเปดภาคเรยี นของนกั เรียน

✓ อาศัยอยกู ับผปู กครอง อยูหอพกั อาศัยอยกู ับญาติ อนื่ ๆ

21. ความพรอมในการเรยี น (มากกวา1ขอ) Online การเรยี นออนไลนผานสื่อดจิ ทิ ลั ✓ Onsite จัดการเรียนการสอนที่โรงเรียน
On-air การเรียนรผู านโทรทัศน

ลงชอื่ .................................................... ครทู ่ีปรึกษา ผใู หขอมูล
ลงชื่อ..................................................... ครูท่ีปรกึ ษา ลงชอื่ ผูปกครอง/ผูแทน.....................................................
ลงชอื่ ................................................... หัวหนาบาน .........................
(.................................................................)
ความสัมพนั ธกบั นกั เรียน.............