Buku Panduan Pelayanan Kesehatan BALI MITRA MEDICAL CENTER

BALI MITRA MEDICAL CENTER

BUKU PANDUAN PELAYANAN KESEHATAN
&

MEDICAL RECORD

WE PROVIDE BETTER
BALI MITRA MEDICAL CENTER

Head Office :
Jl.Trengguli No.17B Penatih Denpasar-Bali

Phone/Fax : (0361) 467093 ; 467173
Call Center :

087 861 113 738; 081 353 555 100; 081 237 774 030
E-mail : [email protected]; [email protected]

Web site : www.bmmcbali.com

INFORMASI UMUM

1. Akses untuk mendapatkan pelayanan kesehatan di provider BMMC adalah dengan
menunjukkan kartu kepesertaan BMMC,sedangkan buku panduan BMMC adalah sebagai
petunjuk teknis dan infomasi bagi peserta.

2. Kartu kepesertaan BMMC wajib dilengkapi dengan foto tertanggung,tanpa kelengkapan foto
tertanggung pada kartu BMMC,maka akan dilayani sebagai pasien umum(baik rawat jalan
maupun rawat inap) sampai dilengkapinya foto tertanggung pada kartu kepesertaan BMMC.

3. Untuk mengakses pelayanan rawat jalan dan rawat inap di rumah sakit pemerintah provider,
peserta diharapkan melengkapi diri dengan foto copy kartu BMMC.

4. Jika terjadi hal-hal yang kurang berkenan/miss informasi terhadap pelayanan dari rekanan
BMMC (dokter,klinik,rumah sakit) agar segera dapat menginformasikannya melalui call
center BMMC pada saat kejadian untuk segera dapat diselesaikannya permasalahan
tersebut.

5. Permasalahan-permasalahan yang terjadi dalam mengakses pelayanan kesehatan BMMC
yang disebabkan tidak tertibnya administrasi peserta/prosedur yang tidak diikuti akan
menjadi resiko dari peserta(akan dilayani sebagai pasien umum).

PELAYANAN DOKTER UMUM DAN BIDAN

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC) yang telah di
tempat REGISTRASI PASIEN di provider BMMC pada saat akan berobat.

2. Pelayanan kesehatan di dokter umum dan bidan provider meliputi :
a. Konsultasi,pemeriksaan,tindakan dan pengobatan sesuai indikasi medis,termasuk
kontrasepsi (Pil dan suntik kb).
b. Pemeriksaan kehamilan dan imunisasi ibu hamil(TT1 & TT2) (khusus di bidan)
c. Vaksinasi bayi (BCG,DPT,& Polio Standar,Campak dan Hepatitis B)
d. Pelayanan rujukan untuk pemeriksaan lebih lanjut ke spesialis dan rujukan
laboratorium.
e. Pelayanan kondisi emergency (disesuaikan dengan kondisi dan perlengkapan medis).

PELAYANAN DOKTER SPESIALIS

1. Peserta wajib menunjukan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC dan surat rujukan
ke spesialis di tempat REGISTRASI PASIEN di proivider BMMC pada saat berobat.

2. Surat rujukan ke spesialis provider dikeluarkan dari dokter umum klinik BMMC atau dokter
umum/bidan yang ditunjuk oleh pihak BMMC berdasarkan indikasi medis (bukan atas
permintaan sendiri).

3. Akses pelayanan ke spesialis yang tidak perlu rujukan dokter umum adalah untuk anak usia
0-5 th ,kehamilan diatas 3 bulan bagi peserta yang berhak atas fasilitas ANC serta telah
terdaftar kehamilannya di HRD (pemeriksaan kehamilan : syarat dan ketentuan berlaku),dan
pemeriksaan mata untuk keperluan kaca mata(khusus di optik) serta kasus emergency.

4. Pelayanan kesehatan di dokter spesialis provider meliputi :
a. Konsultasi,pemeriksaan,tindakan dan pengobatan sesuai indikasi medis.
b. Vaksinasi Bayi(BCG,DPT standar/bukan infantrix,POLIO standar,CAMPAK,HEPATITIS
B)
c. Pelayanan IUD (jenis IUD dicover full untuk copper T,di luar itu adalah paket
Rp.200.000).
d. Pemeriksaan kehamilan dan vaksinasi ibu hamil : TT1 & TT2.
e. Pelayanan rujukan untuk pemeriksaan penunjang(berdasr indikasi medis dan daftar
lab yang ditanggung).
f. Pelayanan kondisi emergency(disesuaikan dengan kondisi dan perlengkapan medis)

5. Peserta menandatangani form konsultasi dan tindakan spesialis BMMC setelah mendapatkan
pelayanan medis dan membawa surat jawaban konsul (jika ada dan harus kontrol kembali)
kepada dokter/instansi yang mengeluarkan rujukan.

6. Pelayanan dokter spesialis provider berdasarkan tempat dan jam praktek pada buku
panduan BMMC dan tidak melayani pengobatan yang sifatnya On Call kepada peserta.

7. Pelayanan kesehatan dokter spesialis di luar provider BMMC mengikuti tarif plafon
pemeriksaan + obat sesuai MoU.

PELAYANAN PEMERIKSAAN MATA

1. Peserta wajib menunjukan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC) dan surat rujukan
ke spesialis mata di tempat REGISTRASI PASIEN di proivider BMMC pada saat berobat.Surat
rujukan ke spesialis provider dikeluarkan dari dokter umum klinik BMMC atau dokter
umum/bidan yang ditunjuk oleh pihak BMMC berdasarkan indikasi medis (bukan atas
permintaan sendiri).

PELAYANAN GIGI

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center (BMMC).
2. Peserta ke dokter gigi provider adalah tidak perlu membawa rujukan dari dokter umum

BMMC.
3. Pelayanan kesehatan gigi meliputi pemeriksaan, perawatan saraf, cabut gigi tanpa impaksi,

tambal amalgam dan komposit, curettage, incise abses, scalling (khusus scalling ditanggung 2
kali per tahun setelah 3 bulan kontrak).

4. Pelayanan kesehatan gigi diperuntukkan bagi karyawan dan keluarga, dengan indikasi medis.
5. Pelayanan gigi untuk kosmetika dan kecantikan tidak ditanggung, seperti pemasangan dan

pembuatan gigi palsu, pemutihan gigi, pemasangan kawat gigi.
6. Pelayanan gigi di luar provider dapat di klaim ke BMMC berdasarkan tarif di MoU.

PELAYANAN KELUARGA BERENCANA(KB)

1. Fasilitas kontrasepsi ditanggung untuk istri karyawan yang terdaftar dalam pertanggungan
dan karyawati yang telah tercatat menikah (berkeluarga).

2. Fasilitas pelayanan keluarga berencana berupa pil KB(microginon) , suntik KB(cyclofen dan
depoprogestin), dan IUD standarcopper T (diluar copper T, ditanggung keseluruhan Rp.
200.000) , dan fasilitas ini khusus berlaku untuk karyawan yang telah berkeluarga secara sah.

3. Untuk pelayanan KB berupa pil KB (Mycrogynon) dan suntik KB (Cyclofem dan
Depoprogestin), dapat dilakukan di klinik , poliklinik rumah sakit, atau tempat praktek dokter
umum provider dan penanganannya dilakukan oleh dokter umum/bidan dengan limit
pertanggungan tidak terbatas.

4. Untuk pemasangan IUD standar(Copper T), dapat dilakukan di bidan atau dokter spesialis
kandungan dengan pertanggungan kontrol pemasangan IUD sebanyak 1 kali. Pihak BMMC
tidak menanggung untuk ektraksi IUD.

PELAYANAN KONTROL BALITA DAN IMUNISASI ANAK

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center (BMMC),yang sudah
tertera dengan nama anak di kartu. Jika nama anak belum tercantum dalam kartu
peserta,tidak dapat mengakses pelayanan kesehatan di provider BMMC atau peserta akan
bayar pribadi.

2. Fasilitas pelayanan imunisasi untuk kesehatan Ibu hamil dan Anak usia 0-9 bulan.
3. Imunisasi yang ditanggung untuk ibu hamil adalah imunisasi TT1 dan TT2.

4. Imunisasi yang ditanggung untuk anak usia 0-9 bulan adalah imunisasi dasar, yaitu BCG, DPT
standar (bukan infantrik), Polio, Campak dan Hepatitis B/HEP. B di Klinik Provider atau
Poliklinik Rumah Sakit Provider Pihak BMMC sesuai dengan standar vaksin Dinas Kesehatan.

5. Untuk pelayanan imunisasi dasar anak, dapat ditangani oleh dokter umum dan bidan, atau
oleh dokter spesialis tanpa rujukan.

6. Untuk imunisasi tambahan(di luar imunisasi yang ditanggung BMMC) peserta wajib
membayar seluruh biaya pelayanan kesehatan secara pribadi termasuk dokter dan obat.

PELAYANAN KONTROL KEHAMILAN

1. Peserta yang telah didiagnosa positif hamil pada usia kehamilan 3 bulan, agar
mendaftarkan diri ke HRD untuk mendapatkan pertanggungan kontrol kehamilan dan
persalinan dengan mengisi form kehamilan yang dilengkapi copy buku kontrol terakhir.

2. Pertanggungan pemeriksaan kehamilan dan persalinan hanya berlaku bagi istri karyawan
dan atau karyawati yang menyertakan suami dan anaknya dari awal pendaftaran untuk
satu periode kontrak. Segala pemeriksaan medis/tindakan/rawat inap yang disebabkan
karena faktor kehamilan dibawah 3 bulan adalah masih menjadi tanggungjawab peserta
sedangkan untuk usia kehamilan diatas 3 bulan dan sudah didaftarkan kehamilannya
kepada BMMC ,pertanggungan pemeriksaan kehamilan adalah tanggungjawab BMMC.

3. Ibu dengan usia kehamilan mendekati 7 (tujuh) bulan yang akan menanggung anaknya
sesuai dengan peraturan di Mou ,wajib melapor ke HRD untuk memasukkan calon anak
bersangkutan dalam tanggungan Premi pada bulan ke-7.

4. Peserta mendapatkan layanan pemeriksaan kehamilan di rumah sakit provider ,klinik
provider atau dokter spesialis /bidan provider dengan limit pertanggungan 7 (tujuh) kali
pemeriksaan di spesialis/bidan selama masa kehamilan dan USG tanpa cetak hasil dan
kontrol setelah bersalin sebanyak 1 kali.

5. Pendaftaran kehamilan di atas usia kehamilan 5 bulan, peserta hanya akan tercover
untuk kontrol kehamilannya, tetapi tidak tertanggung untuk persalinannya, kecuali
karyawan dan pasangannya tersebut terdaftar sebagai karyawan baru atau terdaftar
pada saat awal kepesertaan. Khusus untuk karyawan atau pasangan dari karyawan baru
tersebut telah hamil di atas 7 bulan pada saat awal terdaftar, maka kontrol kehamilan
dan persalinannya akan ditanggung 50% dari ketentuan pertanggungan normal.

PELAYANAN PERSALINAN & TINDAKAN PERSALINAN

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC) di Rumah Sakit
/Bidan/Klinik Bersalin Provider

2. Peserta memilih fasilitas rumah sakit/klinik bersalin provider sesuai kelas kepesertaan.

3. Untuk paket persalinan Normal/Patologis (paket ibu dan anak),peserta ditanggung penuh
untuk proses persalinannya selama 2 hari 1 malam (tidak termasuk susu,popok,dan lainnya
yang tidak berkaitan dengan medis)di provider BMMC (kecuali RSU Balimed) dengan
mengkombinasikan pertanggungan BPJS. Persalinan normal/patologis dihitung dari adanya
bukaan jalan lahir.Sedangkan untuk paket persalinan Sectio Caesaria (SC) dengan indikasi
medis (paket ibu dan anak),peserta ditanggung penuh untuk proses persalinanya selama 3
hari 2 malam (tidak termasuk susu,popok,dan lainnya yang tidak berkaitan dengan medis)di
provider Pihak BMMC (kecuali RSU Balimed) dengan mengkombinasikan pertanggungan
BPJS.

4. Tanggungan biaya persalinan mengikuti kelas kepesertaan dan plafon persalinan dalam
MoU,selisih biaya (jika terjadi),dibayar langsung oleh peserta.

5. Untuk persalinan yang dilakukan di luar provider BMMC (termasuk RSU Balimed) dengan
atau tanpa COB BPJS, maka pertanggungan persalinannya akan ditanggung 50% dari tarif
paket persalinan ibu dan anak RSU Bali Royal hospital.

PELAYANAN TINDAKAN OPERASI

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra medical Center(BMMC) dan surat

pengantar operasi untuk kategori operasi elektif/terencana,sedangkan untuk operasi

sifatnya cyto,cukup melalui pemberitahuan pihak RS kepada call center BMMC untuk

otorisasinya.

2. Khusus untuk operasi elektif, peserta wajib menghubungi pihak BMMC untuk tindakan

operasi yang akan dilakukan untuk kepentingan penerbitan surat jaminan operasi dan

penyampaian pertimbangan medis lainnya atau ditanggung tidaknya tindakan operasi

tersebut sesuai dengan isi perjanjian kerjasama yang ditandatangani oleh kedua belah pihak .

3. Plafon dan jenis operasi berdasarkan MoU :

LIMIT PERTANGGUNGAN OPERASI (PER TAHUN BERDASAR KELAS PESERTA) :

VIP C : Rp. 25.000.000

KELAS I : Rp. 20.000.000

KELAS II : Rp. 15.000.000

DENGAN BERPEDOMAN PADA JENIS OPERASI PER PAKET (COB BPJS) :

OPERASI BESAR : Rp. 12.000.000

OPERASI SEDANG : Rp. 7.000.000

OPERASI RINGAN : Rp. 3.000.000

DENGAN BERPEDOMAN PADA JENIS OPERASI PER PAKET (TANPA COB BPJS) :

OPERASI BESAR : Rp. 7.000.000

OPERASI SEDANG : Rp. 4.000.000

OPERASI RINGAN : Rp. 2.000.000

4. Khusus untuk operasi yang disebabkan oleh kecelakaan lalu lintas (tidak termasuk

kecelakaan tunggal dan kecelakaan di luar kecelakaan lalu lintas) dan atau kecelakaan kerja,

Pihak BMMC akan memberikan biaya pertanggungan maksimal sebesar (satu kesatuan paket

biaya tindakan, operasi, dokter, kamar, perawatan, alat, obat, lab, dan biaya kontrol) Rp.

10.000.000 jika terjadi selisih biaya dari pertanggungan BPJS dan atau Jasa Raharja.

5. Kelebihan biaya dari operasi tersebut menjadi tanggung jawab karyawan yang bersangkutan
dan dibayarkan oleh karyawan sebelum keluar dari Rumah Sakit atau melalui hotel.

6. Pelayanan post operasi ke dokter spesialis (kontrol ke dua) wajib membawa surat rujukan
dari dokter BMMC/provider yang ditunjuk BMMC tanpa dikenakan biaya,kecuali plafon
operasi peserta telah habis terpakai(plafon operasi meliputi biaya
kamar,dokter,obat,tindakan,alat,lab dan biaya kontrol)

PELAYANAN RAWAT INAP

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center (BMMC) dan kartu BPJS.
2. Peserta mendapatkan fasilitas rawat inap di rumah sakit provider sesuai dengan kelas

perawatan yang menjadi hak karyawan tersebut dan bersifat un limited (syarat & ketentuan
berlaku untuk hal-hal yang masuk dalam pengeculian dan hal-hal di luar pertanggungan).
3. Peserta wajib menggunakan fasilitas BPJS di RS Provider BMMC yang telah bekerjasama
dengan BPJS atau BRSUD (melalui pembayaran tunai oleh Pihak BMMC) untuk setiap rawat
inap yang terjadi. Hak kelas perawatan akan mengikuti hak pertanggungan sesuai kartu
peserta yang diterbitkan oleh BMMC dan selisih dari pertanggungan BPJS yang terjadi akan
ditanggung oleh Pihak BMMC sesuai plafon/ketentuan yang berlaku.
4. Pertanggungan rawat inap peserta ditanggung selama 90 hari/tahun, per kasus 15 hari
perawatan, oleh BMMC dan tanpa adanya masa tunggu rawat inap berikutnya untuk kasus
yang berbeda. Sedangkan untuk kasus/penyakit yang sama, pertanggungan rawat inap baru
bisa digunakan kembali setelah 30 hari dari tanggal keluarnya peserta atas rawat inap
pertama untuk penyakit yang sama.

5. Apabila atas permintaan sendiri, Peserta /karyawan yang bersangkutan meminta untuk naik
kelas perawatan, maka kelebihan tagihan yang terjadi selama menjalani rawat inap, menjadi
tanggungjawab pribadi pasien/peserta yang bersangkutan dan wajib dibayarkan oleh
karyawan sebelum meninggalkan rumah sakit.

6. Untuk rawat inap yang dilakukan di luar provider BMMC dengan menggunakan kombinasi
BPJS, maka pertanggungan peserta adalah 75% dari selisih BPJS yang dibayarkan oleh
peserta sesuai pertanggungan rawat inap yang menjadi haknya.

7. Untuk rawat inap yang dilakukan di dalam atau di luar provider Pihak BMMC tanpa
menggunakan kombinasi pertanggungan BPJS, maka pertanggungan peserta adalah 50% dari
nominal kwitansi yang terjadi dan tetap mengikuti aturan untuk hal-hal yang masuk
pengecualian dan hal-hal yang menjadi batasan pertanggungan.

8. Apabila kelas perawatan yang menjadi hak pasien tidak tersedia, maka pasien akan naik ke
kelas perawatan satu tingkat di atasnya tanpa dikenakan selisih biaya, sampai kelas yang
sesuai haknya tersedia, pasien akan dikembalikan ke kelas perawatan yang menjadi haknya.

9. Untuk rawat inap di RSUD luar provider di wilayah Bali, maka peserta tidak dikenakan selisih
biaya selama mengkombinasikannya dengan pertanggungan BPJS. Klaim akan ditanggung
penuh jika rawat inap tersebut bukan karena penyakit pengecualian/tidak menyalahi
prosedur.

10. Untuk pelayanan ICU, karyawan/peserta ditanggung selama 7 hari perawatan per kasus
dengan maksimal pertanggungan Rp. 2.000.000,-/hari untuk segala biaya yang terjadi di
ruang ICU dengan mengkombinasikan BPJS, termasuk untuk kondisi khusus dalam perawatan
bayi (bayi prematur dan lain-lain), sedangkan tanpa mengkombinasikan dengan
pertanggungan BPJS, plafond ICU per hari adalah Rp. 1.000.000.

PELAYANAN LABORATORIUM

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC) dan surat
pengantar pemeriksaan laboratorium dari dokter provider BMMC.

2. Peserta mendapatkan pelayanan penunjang diagnostik di klinik , rumah sakit, atau
laboratorium provider BMMC sesuai dengan ketentuan yang berlaku (lampiran 3)

3. Perujukan laboratorium dan rontgen di luar jaringan penunjang diagnostik (Lab/RO) Pihak
BMMC oleh dokter provider/diluar provider Pihak BMMC maka klaim lab atau rontgen
adalah 70% dari nilai kwitansi laboratorium/radiologi yang ditanggung.

PELAYANAN APOTEK

1. Peserta wajib menunjukkan kartu peserta Bali Mitra Medical Center(BMMC) dan
menyerahkan resep khusus BMMC dari dokter provider BMMC.

2. Peserta tidak diperkenankan membeli obat di apotek provider tanpa membawa resep
khusus BMMC atau resep dari dokter provider BMMC sesuai panduan. Pelayanan resep obat
BMMC dari dokter provider,ditanggung penuh kecuali jika obat yang dimaksud termasuk
golongan suplemen.

3. Resep obat dari dokter luar provider,dapat diklaimkan dengan cara reimburstment
berdasarkan limit paket pemeriksaan dokter+obat.

4. Apabila obat tidak tersedia di apotek provider maka peserta dapat menebus obat di apotek
lain di luar provider dengen persetujuan serta penunjukkan dari call center BMMC dan
kwitansi akan diganti penuh(dengan syarat termasuk dalam kategori diagnosa yang
ditanggung)melalui mekanisme reimburstment.

PELAYANAN EMERGENCY

1. Kondisi gawat darurat adalah suatu keadaan dimana pelayanan medis sangat diperlukan
segera untuk menyelamatkan nyawa dan tidak dapat ditunda lagi.

2. Kasus gawat darurat yang dijamin oleh Bali Mitra Medical Center adalah :
a. Demam di atas 39 derajat celsius yang disertai dengan kejang dan atau dehidrasi
b. Diare dengan dehidrasi
c. Pendarahan lebih dari 500 cc termasuk pendarahan pada saat kehamilan
d. Kolik
e. Shock
f. Serangan jantung dan serangan asma
g. Kemasukan benda asing dalam saluran pernafasan.
h. Epilepsi

3. Untuk kecelakaan lalu lintas (tidak termasuk kecelakaan tunggal dan kecelakaan di luar
kecelakaan lalu lintas) dan atau kecelakaan kerja selain dijamin Jasa Raharja dan atau BPJS,
selisih biaya perawatan, rawat inap atau tindakan operasi yang terjadi akan ditanggung oleh

Pihak BMMC dengan maksimum biaya pertanggungan sebesar Rp. 10.000.000 (biaya
termasuk tindakan, operasi, visite, rawat inap, perawatan, alat medis, obat dan lab).
4. Pada kasus gawat darurat, biaya ditanggung penuh sampai tertanganinya kondisi emergency
(tanda vital/stabilitas pasien terkontrol) di provider Pihak BMMC atau maksimal Rp. 750.000
di luar provider, dengan tetap berpedoman pada syarat-syarat dan ketentuan yang berlaku
untuk kondisi emergency, penyakit/hal-hal yang termasuk dalam pengecualian/penyakit
khusus, pemeriksaan laboratorium dan radiologi. Peserta wajib melengkapi diri dalam
pengajuan klaim dengan menunjukkan bukti pembayaran yang sah dan medical report dari
dokter yang merawat.
5. Apabila akibat kasus gawat darurat tersebut mengharuskan peserta menjalani rawat inap,
peserta agar segera menghubungi call center BMMC sebelum karyawan/tertanggung keluar
dari rumah sakit.

PELAYANAN LUAR PROVIDER/ KETENTUAN REIMBURSTMEN

1. Pelayanan kesehatan di luar provider, diberlakukan sistem reimburstment kepada Pihak
BMMC dengan ketentuan pelayanan dokter umum maksimal Rp 80.000(pemeriksaan, obat,
tindakan), dokter spesialis maksimal Rp 225.000 (pemeriksaan, obat, tindakan), sedangkan
untuk rawat inap mengacu pasal 6 .

2. Khusus untuk rawat inap dan tindakan operasi di luar provider (RS Swasta, RSUD di dalam
dan di luar Bali,), karyawan /peserta wajib menghubungi Pihak BMMC dalam waktu 2 x 24
jam atau jika pasien telah dinyatakan stabil dari kondisi gawat darurat untuk dapat dilakukan
pendataan. Jika tanpa melalui konfirmasi, klaim kwitansi rawat inap/operasi di luar provider
tidak ditanggung.

3. Biaya yang dikeluarkan dapat diklaimkan melalui HRD kepada Pihak BMMC, dilengkapi
dengan kwitansi pemeriksaan asli dengan cap basah dan nama dokter, kwitansi obat asli
dengan nama dokter yang meresepkan, diagnosa peserta pada kwitansi yang diklaimkan,
copy resep dan resume medis (untuk rawat inap).

4. Tanpa kelengkapan yang disyaratkan dalam proses pengajuan klaim kepada Pihak BMMC,
maka kwitansi akan dikembalikan dan tidak dapat diproses.

5. Klaim akan dibayarkan sebulan dua kali, yaitu antara tanggal 5-10 untuk kwitansi yang
diserahkan dari tanggal 17 – 31 dan tanggal 20 – 25 untuk kwitansi yang diserahkan tanggal
1-17.

KETENTUAN HAL-HAL YANG TIDAK DITANGGUNG

1. Penyakit dan tindakan pengecualian yang terdapat pada lampiran 1, adalah segala bentuk
tindakan yang menyalahi prosedur yang telah ditetapkan oleh Pihak BMMC dalam
mendapatkan pelayanan kesehatan oleh peserta, sedangkan penyakit yang tidak ditanggung
adalah jenis-jenis penyakit yang masuk kategori penyakit pengecualian, seperti pada
lampiran 1.

2. Sebelum ditegakkannya diagnosis oleh pihak medis tentang penyakit yang diderita oleh
peserta pada saat rawat jalan (termasuk yang terdapat dalam lampiran 1), maka biaya yang

terjadi masih menjadi tanggungjawab Pihak BMMC dengan tetap mempertimbangkan item
pemeriksaan laboratorium yang ditanggung.
3. Apabila diagnosis telah ditegakkan oleh pihak medis/dokter dan ternyata masuk kategori

tindakan/operasi/rawat inap pada daftar penyakit perkecualian dalam lampiran 1, maka

sejak saat itu, bukan menjadi tanggungjawab Pihak BMMC.

LAMPIRAN 1

EXCLUSIONS (PENGECUALIAN)

PENYAKIT ATAU HAL-HAL LAIN YANG TIDAK DITANGGUNG

☼ Claim atas kasus yang tidak sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan tidak mendapat tanggungan.
☼ Stroke,meningitis/encephalitis, epilepsy, penyakit kelainan darah dan Anemia
☼ Penyakit Mata : Glaukoma dan Katarak
☼ Gagal Ginjal (CRF).
☼ Penyakit menular: TBC, Flu burung, Flu Babi, MERS, Ebola, Covid 19 dan mutasinya
☼ Penyakit khusus wanita : penyakit/gangguan yang berkaitan dengan kesuburan dan terapi hormonal
☼ Semua jenis kanker
☼ Perawatan disebabkan oleh karena akibat bunuh diri atau perbuatan kearah itu.
☼ Perawatan yang disebabkan oleh faktor psikosomatik termasuk sakit jiwa dan gangguan mental, cedera yang

ditimbulkan oleh sakit jiwa, kecanduan alkohol termasuk morphin dan ganja serta ketagihan obat.
☼ Perawatan/tindakan yang berhubungan dengan sterilisasi, sirkumsisi (sunat/khitan) kecuali untuk alasan medis,

fertilisasi (kesuburan), aborsi
☼ Pelayanan yang bersifat eksperimen/belum diakui oleh departement kesehatan.
☼ Transplantasi organ, gigi palsu, kaki dan tangan palsu, alat bantu fungsi tubuh, extrasi IUD, up pen
☼ Pengobatan penyakit akibat penurunan daya tahan tubuh (seperti: HIV, Lupus, dll).
☼ Pengobatan penyakit kelainan bawaan (Cacat dan atau kelainan bawaan seperti kembar siam, cereblar palsy,

hidrochepalus, autisme, kelainan mental (Debil, Embisil, Mongoloid, Cretinism), kelainan pada sel-sel darah
(seperti : Idiophatic Thrombocitopeny Purpura, Thalasemia, haemophilia dll), terdapat kantong yang berisi cairan
pada buah zakar (hidrocelle), pelebaran pembuluh darah pada buah pelir (varicocele), Kelainan karena buah pelir
tidak turun pada tempatnya (cryptorchism), pertumbuhan ginjal tidak sempurna, kelainan pertumbuhan alat
kelamin, kelainan jantung antara lain seperti kelainan jantung di ventrikel (ventricular Septa Deffect), kelainan
jantung di atrium (Atrial Septa Deffect), kelainan jantung pada ductus arteriosus yang permanent (Patent Ductus
Arteriosus) dll, kelainan karena penjepitan usus di lubang perut (hernia) pada anak, pembesaran kelenjar air susu
(Gynecomastia), kelainan bentuk alat gerak (deformitas) dan kelainan bawaan akibat gangguan pertumbuhan
tulang belakang, bibir sumbing (Labioschizis, Labiopalatochizis), katarak bawaan, buta, tuli dll)
☼ Biaya non medis ( Laundry, telephone, vidio, salon, extra bed)
☼ Penyakit akibat hubungan seksual (STD) : GO, Herpes Vaginalis, Papiloma
☼ Obat perangsang Libido dan gangguan disfungsi ereksi
☼ Penunjang medis canggih : Treadmill, USG transvagina, endoscopy, colonoscopy, bronkoscopy, laparoscopy,
fisiotherapy, Mamografi, dan MRI
☼ Obat -obatan yang tidak dijamin dan atau berkaitan dengan kosmetika, Makanan dan minuman (susu, makan
tambahan dan sejenisnya) termasuk obat golongan supplemen, Obat-obatan tradisional atau jamu, Obat obatan
untuk therapy kanker.

LAMPIRAN 2

DAFTAR PROVIDER BALI MITRA MEDICAL CENTER (BMMC)

KLINIK / POLIKLINIK / DOKTER UMUM

No Nama Dokter / Poliklinik Alamat Praktek Jam Praktek

AREA UBUD DAN GIANYAR 17.00 – 20.00
24 Jam
1 dr. I.B. Hendradyana Payangan – Ubud 24 Jam
17.00 – 20.00
2 Ubud Clinic Jl. Raya Campuhan 36 – Ubud 24 Jam
24 Jam
3 Klinik Ayah Bunda Jl. Darmagiri, Buruan – Gianyar 24 Jam

4 Praktek dr. I.G.N. Adnyana Br. Kedewatan Ubud 09.00 – 21.00
24 Jam
5 Toya Medica Clinic Jl Raya Pengosekan Ubud 24 Jam
24 jam
6 UGD RSU Ari Canthi (Khusus Emergency) Jl Raya Mas – Ubud 24 Jam

7 Poliklinik RSU. Premagana Jl. Hyang Sangsi No. 2 Batubulan 08.00 – 21.00
24 Jam
AREA NUSA DUA DAN JIMBARAN 18.00 – 21.00

8 Purnama Medika Jl. Pratama 38 Nusa Dua 24 Jam
24 Jam
9 Rahayu Klinik Jl Uluwatu II No. 100K Jimbaran 24 jam
24 Jam
10 Jimbaran Clinic Jl By Pass Ngurah Rai – Jimbaran 24 Jam
24 Jam
11 Poliklinik/UGD RSU Kasih Ibu Kedonganan Jl. Uluwatu No.69A Kedonganan 24 Jam
24 jam
12 Poliklinik/UGD RSU Bali Jimbaran Jl Raya Kampus Unud No.52, Jimbaran 24 Jam

AREA SEMINYAK

13 Takenoko Clinic Jl Sun Set Road – Kuta

14 Artha Medica Clinic Jl Raya Saner, Br Semer – Kerobokan

15 dr. Marsovia Rojani Jl Tegal Permai Blok P3/58, Dalung

AREA DENPASAR

16 Penta Medika Clinic Jl. Teuku Umar Barat - Marlboro No. 88 Denpasar

17 MMC (Merdeka Medical Clinic) Jl. Merdeka No. VIII/2 Denpasar

18 Petanu Medical Center Jl Tukad Petanu Sidakarya Denpasar

19 Poliklinik/UGD RSU. Bali Royal Hospital Jl. Letda Tantular Renon Denpasar

20 Poliklinik/UGD RSUP Sanglah Jl. Kesehatan No. 1 Denpasar

21 Poliklinik/UGD RSUD Wangaya Jl. Kartini No.133 Denpasar

22 Poliklinik/UGD RSU. Puri Raharja Jl. Wr. Supratman 14 - 19 Denpasar

23 Poliklinik/UGD RSU. Dharma Yadnya Jl Raya Tohpati – Denpasar

24 UGD RSU Balimed (Khusus Emergency) Jl Mahendradatta 51 Denpasar

26 Klinik Bali Med Canggu Jl Raya Canggu No.188, Tibubeneng, Badung 24 Jam
27 Poliklinik/UGD RSU Angkatan Darat Jl. P.B Sudirman Denpasar 24 Jam
28 Klinik Nurjaya Jl. Raya Sempidi – Badung 24 Jam

29 Poliklinik/UGD RSU. Bintang AREA KLUNGKUNG 24 Jam
30 Poliklinik/UGD RSU Wisma Prashanti Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura 24 Jam

AREA TABANAN
Jl Yeh Gangga Tabanan

DENTIST (DOKTER GIGI) Alamat Praktek Jam Praktek

No Nama Dokter Jl. Setiabudi No. 62 Denpasar 09.00-13.00;18.00-21.00
Jl Kuru Setra Nusa Dua
1 drg. Agus Gunawan Pk. 18.00 – 20.00
2 drg. I.G.A.A Hartini Jl Pratama 36 X Nusa Dua Mg-Km : 14.00-20.00
3 drg. Ni Made Suarni Jm,Sbt : :10.00-13.00
4 drg. Wayan Sudani Klinik Rahayu Asih, Jl Uluwatu II No. 100 K Jimbaran Sn-Sbt : 10.00 – 13.00
5 drg. Ratri Klinik Rahayu Asih, Jl Uluwatu II No. 100 K Jimbaran Sn-Sbt : 17.00 – 21.00
6 drg. Nyoman Suardiasa Jl. Raya Legian II Gg. V No. 2 Pk. 09.00 – 21.00
7 drg. Nyoman Armini Jl Raya Kedewatan – Ubud (Depan Kupu-Kupu Barong) Pk. 18.00 – 21.00
8 drg. Ketut Leo Yogi Sri RSU Puri Raharja, Jl. WR Supratman No.14-19, Denpasar Sn – Sbt : 09.30 – 13.30
9 drg. Putu Ari Prianti RSU Puri Raharja, Jl. WR Supratman No.14-19, Denpasar Sn – Sbt : 18.30 – 21.30
10 drg.Md Jaya Putra RSU Dharma Yadnya, Jl Raya Tohpati Sn – Sbt : 08.00 – 13.00
11 drg. Putu Eka Suarmini Pagi :Pk. 09.00 – 12.00
12 drg.Kd Fransiska Kharisma Poli Gigi RSU Premagana – Batubulan, Gianyar Sore : Pk.17.00 – 20.00
13 drg. Warsi Sn-Sbt : 18.00 – Sls
Jl Tegal Permai Blok P3/58, Dalung Pagi : 09.00 – 12.00
RSU Wisma Prashanti, Jl Yeh Gangga Tabanan

DENTIST PENYAKIT DALAM (INTERNIS)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr. I.G.P Suka Aryana, Sp.PD MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, DPS Sn - Sbt : 18.30 - Selesai
2 dr. I.G.P Suka Aryana, Sp.PD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sl, Jmt :18.00 – 19.00
3 dr. Ratna Saraswati, Sp.PD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sn,Km : 18.30 – 22.00
Sn,Rb : 16.00 – 17.00
4 dr. Susila Utama, Sp.PD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sl, Jmt : 19.30 – 21.30
Rabu : 19.00 – 21.00
5 dr. Sumandi, Sp.PD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sl, Jmt : 17.00 – 18.00
6 dr. Nym Sutarka, Sp.PD - KGH RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sabtu : 08.00 – 10.00
7 dr. Suka Aryana, Sp.PD-K.Ger RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sn-Sbt : 10.00 – 14.00
8 dr. I.B Krisna Wiweka, Sp.PD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar

9 Prof. dr.Gd Raka Widiana,Sp.PD RSU Dhama Yadnya Tohpati Denpasar Km,Jm : 19.00 – 21.00

10 dr. I Wyn Sudhana Sp.PD-KGH RSU Dhama Yadnya Tohpati Denpasar Sn,Sls : 19.00 – 21.00

11 dr. Made Maitriya, SpPD RSAD Udayana Denpasar Jumat : Pk. 09.00-12.00

12 dr. I.B Nym Mahendra, Sp.PD-KGH RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Km : 15.00 – 17.00

13 dr. Maryadi, Sp.PD RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn-Jm : 18.00 – 21.00

14 dr. I.B Putu Putrawan, Sp.PD RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn - Jm : 16.00 -19.30

15 dr Luh Gede Sri Yeni Sp.PD Klinik Rahayu Asih, Jl Uluwatu II No. 100 K Jimbaran Sl,Km,Sbt : 19.00 - Sls
Sn - Sbt : 16.00 -18.00
16 dr Siswadi Sp.PD RSU Kasih Ibu Kedonganan Rb, Jm : 18.00 -20.00
RSU. Bali Jimbaran Sn - Sbt : 09.00 -13.00
Sn - Sbt : 18.00 – 20.00
17 dr Surya Sanjaya Funistra, Sp.PD RSU Kasih Ibu Kedonganan

18 dr. Kt Suardamana, Sp.PD RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Sl,Km,Jm:18.00–20.00
19 dr. Kadek Ngr Hariawan, Sp.PD RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn – Jm: 11.00 – 13.00
20 dr. Ni Wyn Sri Wardani,Sp.PD RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn-Jm: 18.00 – Selesai
21 dr. Pande Ketut Kurniari, Sp.PD RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn-Jm : 17.00 – Selesai
22 dr. Made Dwija, Sp.PD RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura Sn, Km : 18.00 – 20.00
23 dr. I Made Juliana Sp.PD Apotek Mawar, Jl Ngr rai No.43 Kediri Tabana Sn – Jmt : 18.00 - Sls

PULMONOLOGIST (SPESIALIS PARU)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr. Dewa Artika, SpP RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sn,Km : 13.00 - 14.00
2 dr I.A Jasminarti, Sp.P RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sl,Km,Jm : 18.00 - 20.00

VENEREAL/DERMATOLOGIST (SPESIALIS KULIT & KELAMIN)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr.Pt Kurniawan Dhanasaputra,Sp.KK RSU Dhama Yadnya Tohpati Denpasar Sn-Jm : 20.00 – 21.00
Rabu : 12.00 – 14.00
2 dr Ariana, Sp.KK RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sls & Km : 15.30 – 17.00
Sn,Rb,Jm : 16.00 – 17.00
3 dr. Ni Nym Ayu Sutrisni, Sp.KK RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn-Jm : 09.0 - 12.00
Sl, Kms : 18.00 – 20.00
4 dr. M. Ariawan Artha, Sp.KK RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Rb,Jm : 18.00 - Sls
Sn,Sls,Km,Jm : 16.30 –
5 dr. Putu Nila Wardani Batan, Sp.KK RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan 18.30
Sn,Kms : 14.00 – 16.00
6 dr. Putu Artana, Sp.KK RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura Sn,Kms : 19.00 – 21.00
Sn-Jm : 09.00 – 12.00
7 dr. Ni Nym Indra Lestari, Sp.KK MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar
Sn,Rb,Jm : 09.00 – 14.00
8 dr. Nym Suryawati, Sp.KK RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Dps
Sl,Km : 10.00 – 12.00
9 dr. A.A Istri Saraswati Dewi, Sp.KK RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Dps
10 dr Yulia Siskawati, Sp.KK RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Dps Sn,Rb,Jm : 18.30 – 20.00
11 dr. Laksmi, Sp.KK RSAD Udayana - Denpasar
12 dr.Ruddy Sugata, Sp.KK Sn – Jm : 21.00 - sls
RSU Kasih Ibu Kedonganan Sn – Jm : 19.00 - sls

13 dr. Tinna Aswirani,Sp.KK RSU Kasih Ibu Kedonganan

14 dr. Putu Marcellina,Sp.KK RSU Bali Jimbaran

15 dr. Darmada, Sp. KK Apotek Kimia Farma, Jl. Teuku Umar 246 Denpasar
16 dr. Laksmi Duarsa, Sp. KK Apotek Nita Anandi, Jl Gatot Subroto - Denpasar

17 dr.I.G.A.A Dwi Karmila, Sp.KK RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn,Sls : 19.30 – 20.30
18 dr. A.A.S. Putra Dewi, Sp.KK RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar
Sls,Km,Jm : 10.00 – 12.00
Km,Jm : 17.30 – 19.00

GENERAL SURGION (SPESIALIS BEDAH UMUM)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr. Gd. Budi Setiawan, Sp.B MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn - Jm : 19.00 - Sls
Sl, Km : 19 .00 – 21.00
2 dr. Kt Wiarghita, Sp.B RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sn, Rb, Jm :18.00 – 19.00
RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn – Sbt :10.00 – 12.00
Sn-Jm: 18.00-20.00
3 dr. Made Yanthi Indriyani, Sp.B RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn-Jm: 11.00-13.00
Sn,Rb,Jm : 18.00 - 20.00
4 dr Sudiasa, Sp.B RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sl,Km,Sbt : 19.00 - 20.00

5 drI.A Putranti Darma Restuti, Sp.B RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar

6 dr. I Made Sutresna, Sp.B RSU. Kasih Ibu Kedonganan

7 dr. Weka, Sp.B RSU. Kasih Ibu Kedonganan

8 dr. Wyn Wahyu Sutrisna. Sp.B RSU. Bali JImbaran Sl,Km,Jm : 11.00 – 13.00
Sn,Rb,Jm : 17.00 – 19.00
9 dr. Pande Nym Alim Artana Sp.B RSUD Wangaya, jl. Kartini No. 133 Denpasar Sn – Jm : 09.00 – 12.00
Sn,Jmt: 09.00-12.00
10 dr. Purna Dinata Sp.B RSAD Udayana, Jl Jendral Sudirman Denpasar Sn - Jmt: 09.00-12.00
Sls,Jmt: 17.00 – 19.00
11 dr. Gst Aryana Sp.B RSAD Udayana, Jl Jendral Sudirman Denpasar Sn-Sbt : 08.00 – 09.30
Sn - Jm : 18.00 – 20.00
12 dr. Nym Suryana,Sp.B RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Rb, Sbt : 17.00 – 19.00
Sn - Sbt : 10.00 – 13.00
13 dr. I Gst Nym Widiarta, Sp. B RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan

14 dr. SN Suryana, Sp.B RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud

15 dr. Made Sutresna, Sp.B RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura

16 dr. Made Kosala Giri, Sp.B RSU Wisma Prashanti, Jl. Yeh Gangga Tabanan

SPECIAL SURGION (SPESIALIS BEDAH KHUSUS)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr.A.A.G.N Asmarajaya, Sp.B,Sp.BP RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sn,Sl,Km,Jm : 19.00 - Sls

2 dr. Bowlaksono S. Sp.BU (K) MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn,Jm : 18.30 – Sls

3 Prof. Dr.dr.Sri Maliawan, Sp.BS(K) RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn,Sl,Km,Jm:18.00 -20.00
Sl,Rb,Km : 18.30 – Sls
4 dr. Kadek Budi Santosa S. Sp.U MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn,Rb,Jm : 17.00 - 18.00
RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sl,Km : 16.00 – 18.00

5 dr I.B Putra Pramana RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn,Rb,Km :16.00-18.00

6 dr. I.B Budiartha, Sp.BKV RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn,Sl,Km,Jm:16.00-17.00

7 dr. Semadi, SpBTKV RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn,Sl,Km,Jm :12.00-14.00

8 dr. Gd Eka Rusdi Antara, Sp.B-KBD RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sl,Km,Sbt : 18.00 - Sls

9 dr. I Md Adi Sunantara. Sp.B-KBD RSU. Bali JImbaran Sn,Rb : 18.00 - 20.00
Rabu : 16.00 - 18.00
10 dr. Gd Andre Arda Pratama . Sp.U RSU. Kasih Ibu Kedonganan Jumat : 15.00 - 17.00
Sn,Rb,Jmt: 19.00-21.00
11 dr. I.B Oka Widya Putra . Sp.U RSU. Bali JImbaran Sl, Km : 16.00 – 18.00
Sl, Km : 18.00 - Selesai
12 dr. Putu Yasa, Sp.B. Sp.BTKV RSU. Puri Raharja - Denpasar Sl, Kms :19.00 – 21.00

13 dr. Gd Wirya Kusuma Duarsa, SpU RS. Dharma Yadnya – Denpasar

(Bedah Urologi) RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar

14 dr. Ketut Sudhartana, Sp.B KBD RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar

15 dr IGN Wien Aryana, Sp.OT RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn,Sl,Km,Jm :17.00-20.00

16 dr.Aditya Gitapradita, Sp.OT RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sl,Rb,Km : 09.00-11.00

17 dr. I Wayan Murjana, Sp.OT RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Jmt : 09.00-12.00

18 dr Kmg Agus Krisna Saputra, Sp.OT RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Rb,Km,Jm:15.00-
17.00

19 dr. I Ketut Suyasa, Sp.B. Sp.OT (K) RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Rabu : 15.00 – 17.00
RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sl, Km : 15.00 – 18.00

20 dr.Md Bhawana Wijaya, Sp.OT RSU. Bali Jimbaran Sl,Rb : 11.00-Sls

21 dr.Dewa Gede Kurnia, Sp.OT RSU. Bali Jimbaran Sn-Km : 08.00-Sls

22 dr. I Gst Lanang NA Arta W. SpOT RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sl,Rb,Jm: 18.00 – 20.00

23 dr. Kurnia Pratama, SpOT RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn,Rb,Jm : 16.00 – 18.00

24 dr. Gd Budhi Setiawan, Sp.B Onk RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sn,Rb,Jm : 16.00 -18.00

25 dr. Kardi Suteja, Sp.U RSAD Udayana – Denpasar Sn - Jm : 09.00 -12.00

26 dr. Cok Oka Dharmayuda, Sp.OT RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Rb,Jm : 17.00 – 19.00

27 dr. AA Yuda, SpOT RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sl,Km,Sbt : 17.00 – 19.00

28 dr. IGN Alit Oka, SpBOT RSU Wisma Prashanti, Jl Yeh Gangga Tabanan Sn - Sbt : 12.00 – Selesai

OPTHAMOLOGIST (SPESIALIS MATA)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek
1 dr. Indah Kencanawati, Sp.M RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Rb,Sbt : 17.00 – 19.00

2 dr. Ayu Trisnadewi, Sp.M RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Minggu : 10.00 – 12.00
Sl,Km: 18.00 – 20.00
3 dr. Ni Luh Piliantari Meigawati,Sp.M RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Rb,Jm : 12.00 – 14.00
Sn,Sl,Jm : 15.00 -17.00
4 dr.Luh Diah Panjawati, Sp.M RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sl, Jm : 18.00 – 20.00
Sn, Km : 18.00 – 20.00
5 dr. Ni Md Indah Kencanawati, Sp.M RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn, Rb : 18.00-20.00
Sl,Km, Jm : 18.00-20.00
6 dr Ni Nym Rina Kurniasari, Sp.M RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Rb : 09.00-11.00
Km,Jm : 19.00-21.00
7 dr Ni Made Kartika Rahayu, Sp.M RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Sl,Km,Jm :10.00-12.00
Sl, Jm : 18.00 -21.00
8 dr Oka Handayani, Sp.M RSU. Bali Jimbaran Sn – Jmt : 18.00 – 21.00

9 Prof. dr. Kt. Niti Susila, Sp.M RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn, Rb, Jm :09.00 – 12.00
10 dr. Pt Budhiastra Sp.M RS. Balimed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn-Sbt : 18.00 – 21.00
11 dr. Ni Made Suryanadi, Sp.M MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn – Sbt : 18.00 – Sls
12 dr. Dharma Kusuma, Sp.M RSAD Udayana, Jl. Jendral Sudirman Denpasar
13 dr. Seri Sukmawati, Sp.M Apotek Sekar, Jl. Diponegoro 135 Denpasar
14 dr. I Wayan karya, Sp.M Apotek Mawar, Jl Ngr Rai No. 43 Tabanan

SPESIALIS THT

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr I.N. Wartawan, Sp.THT-KL MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn - Sbt : 19.00 – Selesai
2 dr. Ni Made Riska, SpTHT RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar Sn-Jm : 13.30-14.30
3 dr. Lolik Lesmana, Sp. THT RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn,Sl,Km,Jm:18.00 - Sls
RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn-Jm : 09.00 – 12.00

5 dr. I.B. Oka, Sp.THT RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sn-Jm : 17.00 – 21.00
6 dr. Wiriadi Putra, Sp. THT-KL RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Sl,Km,Jm: 17.00-22.00
7 dr. I Kt Mulyawan, Sp.THT-KL RSU. Kasih Ibu Kedonganan
Sn,Sl,Km,Jm: 09.00-13.00
8 dr. Putu Santhi, Sp.THT RSU Bali Jimbaran Sn,Km : 19.00-20.00
Sabtu : 10.00 – 12.00
9 dr. I Made Intaran, Sp.THT Apotek Anugerah II, Jl. Gatot Subroto Dps Sn – Sbt: 18.00 – Sls
RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn – Jmt : 10.00 – 12.30
Sn – Jm : 19.00 – 21.00
10 dr. Kmg Andi Dwi Saputra, Sp.THT RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sl – Sbt : 08.00 – 10.00

11 dr. Pt Dian Ariyanti Putri, SpTHT-KL RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sls,Km : 09.00-12.00

12 dr. AA. Bawa Negara, Sp.THT RSAD. Udayana-Depasar Sn – Jm : 16.00-18.00

13 dr. Ketut Sulistiawan, Sp. THT RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn - Jm : 17.00 – 19.00
Sn-Jm : 13.30-14.30
14 dr.I Wayan Karya,Sp.THT RSU. Wisma Prashanti, Jl Yeh Gangga Tabanan

15 dr. Wartawan, Sp.THT RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon, Denpasar

NEUROLOGIST (SPESIALIS SARAF)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 Prof. DR.dr. A.A.Raka Sudewi, Sp.S RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sn,Sls,Km,Jm : 19.00 - Sls
2 dr. Desak indriyani Utami,Sp.S RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn, Rb : 17.00 - Selesai
3 Dr. I Wayan Putera Wirama, Sp.S RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sl,Km : 08.00 – 10.00
4 dr. Komang Arimbawa, Sp.S MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, Denpasar Sn - Jm : 19.00 - Sls
5 dr. Tjok Istri Putri Parwati, Sp.S RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Rabu : 13.00 – 14.00
6 dr.Ni Nyoman Wahyuni,Sp.S RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Senin : 15.30 – 17.00
7 dr. Arimbawa, Sp.S RS. Bali Royal Hospital – Renon - Denpasar Sn - Jm : 16.00 – 18.00
8 dr Ketut Widyastuti, Sp.S RS. Bali Royal Hospital – Renon - Denpasar Sn-Jm : 18.00 – 20.00;
9 dr. Desy Yuliani, Sp.S RS. Bali Royal Hospital – Renon - Denpasar Sn – Jm : 09.00 – 13.00

10 dr. Purna Putra, Sp.S RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Kamis : 16.00 – 18.00
11 dr. I.A. Sri Indrayani, Sp.S RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Selasa: 16.00 – 18.00
12 dr. Oka Suliani, Sp.S RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sls,Km: 09.00 – 12.00
13 dr. Lifea, Sp.S RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn - Jm : 11.00-13.00
14 dr Ni Md Susilawathi, Sp.S RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn, Rb, Jm :18.30-20.00
15 dr Priska Widiastuti, Sp.S RSU. Bali Jimbaran Sn, Rb, Sbt :19.00-20.00
16 dr Putu Gede Sudira, Sp.S RSU. Bali Jimbaran Sn, Km, Jm :17.00-19.00

PEDIATRICION (SPESIALIS ANAK)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek

1 dr. Tri Asihing Pratiwi, Sp.A RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sn –Jm ; 08.00 – 10.00;
2 dr.I.G.N Sanjaya, Sp.A RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar 18.00 – 20.00
3 dr. I Md Arimbawa, Sp.A RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sl,Km,Sbt : 15.30 – 17.30
4 dr. I.B Suparyantha, Sp.A RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar
5 dr. A.A.N Prayoga, Sp.A RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sn,Rb,Jm : 18.00 – 20.00
6 dr. A.A. Tri Yuliantini, Sp.A RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular, Renon - Denpasar Sls,Km: 18.00 -20.00
Sabtu : 13.00 – 15.00
Rb,Jm : 16.00 – 17.00
Sn,Rb,Jm : 09.00 – 12.00

7 dr. Bgs.Ngr. Pt Arhana, Sp.A MMC (Jl. Raya Merdeka VIII, Tanjung Bungkak, DPS Sn - Sbt : 18.00 - Selesai
8 dr Veronica Lily, Sp.A RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn,Rb,Jm : 18.00-21.00
9 dr.A.A. Sudiartha, Sp.A RSU. Kasih Ibu Kedonganan
10 dr.Indah Budha, Sp.A RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sl.Km,Sbt : 18.00-20.00
11 dr Wulandari Tri Lestari, Sp.A RSU. Bali Jimbaran Sn-Jm : 09.30-12.30
12 dr I Kadek Suarca, Sp.A RSU. Bali Jimbaran
13 dr A.A Ayu Windi Antari, Sp.A RSU. Bali Jimbaran Sn, Rb, Jm :09.00-11.00
14 Dr I Kompiang Gd Suandi, Sp.A RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn -Sbt : 18.00-20.00

15 dr. Kompyang Gautama, Sp.A RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn, Rb, Jm :15.00-17.00
Sl,Km : 10.00 – 12.00
16 dr. A.A. Widnyana RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn,Rb,Jmt : 18.00-Selesai
Sn.Sl,Km,Jm :09.00-12.00
17 dr. I.B Agung Winaya Sp. A RS. BaliMed, Jl. Mahendradatta 51 Denpasar Sn,Km : 16.00-17.00
18 dr. Wirata, SpA RSAD Udayana - Denpasar Sabtu : 13.00 – 14.00
19 dr. Putu Tri Yasa, Sp. A Br. Tarukan – Jl Raya Mas-Ubud Sn,Sl,Jm,Sbt: 09.00 – 12.00
20 dr. Romy Windianto, Sp.A RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn-Jm : 09.00-12.00
21 dr. Putu Triyasa, Sp.A RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud
Sn-Jm : Pk. 18.00 - Selesai
22 Dr. I Gd Oka Novi Purnawan, Sp.A RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn-Sbt : 12.00 – 14.00

23 dr Pt Junara Putra, Sp.A RSU Pramagana,Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn,Sbt : 16.00 -18.00
24 dr.Nym Sartika,MKes,Sp.A RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sls,Km,Jm : 07.00 – 08.00;
25 dr. Gde Oka Nopi Purnawan, Sp.A RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan 16.30 – 18.00
26 dr. Made Supartha, Sp.A RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura Sn-Sbt:18.00-21.00
27 dr. I.G.N Sudiana, Sp.A RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura Sn-Sbt:09.00-13.00

28 dr. Wayan Metri Sp.A Apotek Mawar, Jl Ngr Rai No. 43 Kediri Tabana Sn, Rb : 16.30 – 18.30
Sn – Sbt : 18.00 – 20.00
29 dr. I Wayan Suwidja, Sp.A Klinik Wijaya Kusuma,Jl Ir Soekarno, di belakang Hardy’s Tbn)
30 dr. IGA Wiradharma, Sp.A RSU Wisma Prashanti, Jl Yeh Gangga Tabanan Sn – Sbt : 09.00 – 11.00
Sn – Sbt : 09.00-11.00;
19.00 – Sls
Sn – Sbt : 17.00 – Sls

Sn – Jm : 16.00 – 18.00

OBSTETRY & GYNECOLOGIST (SPESIALIS KANDUNGAN)

No Nama Dokter Alamat Praktek Jam Praktek
1 dr Dwi Pelita Putra, Sp.OG
RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular,Renon - Denpasar Sn – Jm : 18.00 – 21.00

2 dr Nym Sudira, Sp.OG RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular,Renon - Denpasar Sn,Sl,Kms : 09.00 – 11.00
3 dr. Nym Sudastra, Sp.OG RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular,Renon - Denpasar
4 dr. Putu Arya Yuda Negara, Sp.OG RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular,Renon - Denpasar Sn,Rb,Km,Jm: 11.00 – 13.00

5 dr. I.B Nym Suardiana, Sp.OG RS. Bali Royal Hospital, Jl Letda Tantular,Renon - Denpasar Sn,Rb,Jm : 11.00 – 13.00
Sn-Jm : 13.00 – 15.00
6 dr. I.B Nym Suardiana, Sp.OG RS. Dharma Yadnya – Tohpati – Denpasar Sbt:09.00-12.00;19.00-
7 dr. Made Mega Antara, Sp.OG Klinik Rahayu Asih, Jl Uluwatu II, No. 100 K Jimbaran 21.00
8 dr. I Kt Sudaberatha Purna, Sp.OG RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn – Jm : 08.00- 10.00;
18.00 – 20.00
9 dr. Primawati, Sp.OG RSU. Kasih Ibu Kedonganan Sn-Sbt : 18.00 - Sls
10 dr. I Made Mega Antara, Sp.OG RSU Bali Jimbaran Sn-Sbt : 10.00 – 13.00
11 dr. IGA Cintya Wijayanti, Sp.OG RSU Bali Jimbaran Sl,Km,Sbt : 19.00-21.00
Sl,Km : 10.00 - 13.00
Sn,Rb,Jm: 19.00 – 21.00
Sn,Rb,Jm : 10.00 - 12.00

Sn - Sbt : 19.00 - 21.00

12 dr. Made Wijaya Antara, Sp.OG RSU Bali Jimbaran Sn - Jm : 16.00 - 18.00
13 dr. Serangan, SpOG RS. BaliMed, Jl Mahendradatta 51 Denpasar Sn -Sbt : 09.00-12.00
14 dr. Oka Asmarajaya, Sp.OG RS. BaliMed, Jl Mahedradatta 51 Denpasar Sn, Rb,Jmt : 09.00-12.00
15 dr.Komang Tonika, Sp.OG RS. BaliMed, Jl Mahedradatta 51 Denpasar Sn,Rb,Jm,Sbt : 09.00-12.00
16 dr. Sastra, Sp.OG RS. BaliMed, Jl Mahedradatta 51 Denpasar Sn,Rb,Jm : 17.00-20.00
17 dr. Hendry, SpOG RSAD Udayana - Denpasar Rb,Km : 09.00-12.00
18 dr. Zakaria Adam, SpOG RSAD Udayana - Denpasar Sn, Sls: 09.00-12.00
19 dr. IGN Suryantha, Sp. OG RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Rb,Jm: 18.30 - Selesai
Sl,Km : 17.00 – Selesai
20 dr. IGN M Wedagama, Sp.OG RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sabtu : 16.00 - Selesai
Sl,Km : 10.00 – 12.00
21 dr. I GN Darmaja, Sp.OG RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Rb : 09.00 – 12.00
Jumat : 09.00 – 11.00
22 dr. Made Budiarta, Sp.OG RSU. Ari Canti ;Jl. Raya Mas - Ubud Sn,Rb,Jm:09.00-13.00
Sls,Km,Sb:13.00-16.00
23 dr. I Md Winarta, Sp.OG RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sls,Km,Sbt:09.00-13.00
24 dr.I Wayan Udiarta RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn,Rb,Jm : 13.00-16.00
25 dr. I Made Budiartha, Sp.OG RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn – Sbt : 09.00 – 12.00
26 dr. Kmg Wahyu Budiartha, Sp.OG RSU Premagana, Jl Hyang Sangsi No. 1 Batubulan Sn – Jm : 18.00 – 20.00
27 dr.A.A Maya Prayoga, Sp.OG Klinik Nurjaya, Jl Raya Sempidi Badung Sn – Sbt : 10.00 – 13.00
28 dr.A.A. Gd Martha, Sp.OG RSU Bintang, Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura Sn – Jm : 18.00 – 21.00
29 dr.Indra Gunawan, Sp.OG RSU Wisma Prashanti, Jl. Yeh Gangga Tabanan
30 DR. I Kadek agus Wijaya, Sp.OG Apotek Mawar, Jl Ngr Rai No. 43 Kediri Tabana Jam Buka

RUMAH SAKIT PROVIDER BMMC 24 Jam

No Nama Rumah Sakit Alamat Rumah Sakit 24 Jam
24 Jam
1 RSU. Bintang AREA KLUNGKUNG
Jl. Ngurah Rai No. 10 Semarapura 24 Jam
2 RSU. Ari Canthi 24 Jam
3 RSU. Premagana AREA UBUD DAN GIANYAR 24 Jam
Jl. Raya Mas – Ubud 24 Jam
4 RSU. Bali Royal Hospital Jl. Hyang Sangsi No. 2 Batubulan 24 Jam
5 RSU. BaliMed 24 Jam
6 RSU. Puri Raharja AREA DENPASAR DAN BADUNG
7 RSU. Wangaya Jl. Letda Tantular Renon Denpasar
8 RSAD Denpasar Jl Mahendradatta 51 Denpasar
9 RSUP. Sanglah Jl. Wr. Supratman 14 - 19 Denpasar
Jl. Kartini No.133 Denpasar
Jl.PB. Sudirman No. 1 Denpasar
Jl. Kesehatan No. 1 Denpasar

10 RSU. Dharma Yadnya Jl Raya Tohpati – Denpasar 24 Jam
11 RSU Bali Jimbaran Jl Raya Kampus Unud No. 52, Jimbaran 24 Jam

12 RSU Wisma Prashanti AREA TABANAN 24 Jam
13 Klinik Wijaya Kusuma 24 Jam
15 Klinik Bersalin Cahaya Bunda Jl Yeh Gangga Tabanan 24 Jam
Jl Ir Soekarno, Tabanan (Belakang Hardy’s Supermarket)
PHARMACY (APOTEK) Jl Ir Soekarno 88X Grogak Tabanan

No Nama Apotek Alamat Apotek Jam Buka

1 Apotek Rahayu Asih Jl Uluwatui II No. 100 K Jimbaran Pk. 19.00 – 22.00
2 Apotek Eka Wisadha Jl. Gopala No. 4 Nusa Dua Pk. 09.00 - 22.00
3 Apotek Anugrah II Jl. Gatot Subroto I/21 Dps Pk. 09.00 - 22.00
4 Apotek Anugrah I Jl. Patimura No. 57 Dps Pk. 09.00 - 22.00
5 Apotek Restu Medika Jl. Pulau Komodo 6-8 Pk. 09.00 - 22.00
6 Apotek Kamadhuk RSUP Sanglah, Jl Kesehatan No. 1 Denpasar 24 jam
7 Apotek Sekar - Diponegoro Jl. Diponegoro 135 – 137 Denpasar Pk. 09.00 - 22.00
8 Apotek Sekar Malboro Jl. Malboro N0. 21 Denpasar (Timur McD malboro) Pk. 09.00 - 22.00
9 Apotek MMC Jl. Merdeka No. VIII/2 Denpasar Pk. 09.00 - 22.00
10 Apotek Restu Medika Jl Pahlawan No. 20 Tabanan Pk. 09.00 - 21.00
11 Apotek Mawar Jl Ngr Rai No. 43 Kediri Tabana Pk. 09.00 - 21.00
12 Apotek RS Provider - 24 Jam

LABORATORY (LABORATORIUM)

No Nama Laboratorium Alamat Laboratorium Jam Buka

1 Laboratorium Rahayu Asih Jl Uluwatu II No. 100 K Jimbaran 09.00-14.00;
2 Laboratorium Prodia 15.00-21.00
3 Laboratorium NIKKI MEDIKA Jl. Merdeka No. VIII/2 Denpasar dan Tabanan 24 Jam
4 Laboratorium MMC Jl. Gatot Subroto II / 5 Denpasar 24 Jam
5 Laboratorium Dewani Jl. Merdeka No. VIII/2 Denpasar 24 Jam
6 Laboratorium RS Provider Jl. Diponegoro 135-137 Denpasar 24 Jam
- 24 Jam
OPTICAL (OPTIK)

No Nama Optik Alamat Optik Jam Buka

1 Optik Rama Jl. Cokroaminoto Denpasar Pk. 09.00 - 21.00
2 Optik Cendrawasih Jl Raya Sesetan - Denpasar Pk. 09.00 - 21.00
3 Optik SEKAR DIPONEGORO Jl Diponegoro 135 – 137 Denpasar Pk. 09.00 - 21.00
4 Optik SEKAR MALBORO Jl Teuku Umar Barat (Malboro) No. 21 Denpasar Pk. 09.00 - 21.00
5 Dunia Optik Denpasar Jl Gunung Agung No.17 Denpasar Pk. 09.00 - 21.00

LAMPIRAN 3

DAFTAR PERTANGGUNGAN PENUNJANG DIAGNOSTIK
(DIAGNOSTIC SUPPORT COVERAGE LIST )

PARAMETER PEMERIKSAAN (EXAMINATION)

HEMATOLOGI TEST Darah Lengkap

KOAGULASI TEST Waktu perdarahan, waktu pembekuan, APTT, waktu protrombin
COAGULATION TEST Bleeding time, clotting time, APTT, prothrombin time
Gula darah sewaktu, Glokosa puasa, glukosa 2 jam PP
DIABETES When the blood sugar, Glokosa fasting, glucose 2 hours PP
Cholesterol Total, LDL, HDL, Trigliserida
PROFIL LEMAK Total cholesterol, LDL, HDL, Triglycerides
FAT PROFILE BUN, SC, Asam Urat
FUNGSI GINJAL BUN, SC, Uric Acid
RENAL FUNCTION SGOT, SGPT, Fospatase Alkali, Billirubin Total, Billirubin direk.
FUNGSI HATI SGOT, SGPT, Alkaline Fospatase, Billirubin Total, Billirubin direct
HEART FUNCTION
INFEKSI Widal test, Malaria.
INFECTION
URINALISIS Urine Lengkap
URINALYSIS Complete Urine
Feces Lengkap
FAECES Complete fecal
Kepala, Thorax, Extremitas Atas dan Bawah (Rontgen Konvensional)
RONTGEN Head, Thorax, Upper and Lower extremity (Conventional X-ray)
EKG (Elektrokardiografi), ECG (Echocardiography), EEG
KHUSUS RAWAT JALAN DAN (Elektroensefalografi), NST, USG Abdomen Upper&Lower
RAWAT INAP

SPECIAL OUT PATIENT AND ECG (electrocardiography), ECG (Echocardiography), EEG
IN PATIENT (Electroencephalography), NST, Upper & Lower Abdominal ultrasound

LAMPIRAN 4

PERTANGGUNGAN PENYAKIT KHUSUS
(Melalui Mekanisme Reimburstment dan Penjaminan BMMC)

PERTANGGUNGAN PENYAKIT KHUSUS

VIP C

Jantung dan Pembuluh Darah Max. 8 jt/Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
Max 4 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Gangguan Saraf, Otot dan Sendi Max. 8 jt/ Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
Max 4 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Ginjal dan salurannya Max. 8 jt/Tahun Khusus Rawat Inap dan Pembedahan
Diabetes, Hipertensi, Max 4 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Hiperkolesterol Max.8 jt/ Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
ESWL Max 4 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
CT Scan kontras Max. 4 jt/Tahun Khusus Tindakan
Hepatitis ,Colelitiasis, Max. 800.000/Kasus Khusus Rawat Jalan dan Rawat Inap
Pankreatitis Max. 8.000.000/ Tahun Khusus Rawat Inap dan tindakan
Gangguan Thyroid Max 4 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan

Jantung dan Pembuluh Darah Max. 8.000.000/ Tahun Khusus Rawat Jalan, rawat Inap dan tindakan

Gangguan Saraf, Otot dan Sendi KLS I DAN KLS II

Ginjal dan salurannya Max. 6 jt/Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
Diabetes, Hipertensi, Max 3 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Hiperkolesterol Max. 6 jt/ Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
ESWL Max 3 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
CT Scan kontras Max. 6 jt/Tahun Khusus Rawat Inap dan Pembedahan
Hepatitis ,Colelitiasis, Max 3 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Pankreatitis Max.6 jt/ Tahun Khusus Rawat Inap dan Tindakan
Max 3 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan
Max. 3 jt/Kasus Khusus Tindakan
Max. 600.000/Kasus Khusus Rawat Jalan dan Rawat Inap
Max. 6.000.000/ Tahun Khusus Rawat Inap dan tindakan
Max 3 jt/ Tahun Khusus Rawat Jalan

Gangguan Thyroid Max. 6.000.000/ Tahun Khusus Rawat Jalan, rawat Inap dan tindakan