Front Office Booklet - April

  04/18/2016 

‐ OP 

For all front office (scheduling, call centers,  
financial, registra on, and member services) to:  

 1 

F RONT OFFICE TRAINING—PILOT 
 2 

 
 3 

 
 4 

 
 5 

    FINANCIAL CLEARANCE GUIDELINES 

 6 

  FINANCIAL CLEARANCE GUIDELINES 

 7 

 

What are the four types of informa on available 
through PMS that appear on a self‐pay (000) 
270/271 response?  

❶ 
 
 
❷ 
 
 
❸ 
 
 
❹ 

 8 

 

❶ 

 9 

 

❷ 

 10 

 

❷ 

 11 

 

❸ 

 12 

 

❸ 

 13 

 

❹ 

 14 

 

❹ 

 15 

 

❺ 

 16 

 

❺ 

 17 

 

❻ 

 18 

 

❼ 

 19 

FRONT OFFICE TRAINING—PILOT 
 20 

  DHS PRIMARY CARE CLINIC LISTING  April  2016 

 21 

  DHS or Non‐DHS 

❶ 

 22 

  DHS or Non‐DHS 

❷ 

 23 

  DHS or Non‐DHS 

❸ 

 24 

  DHS or Non‐DHS 

❹ 

 25 

  DHS or Non‐DHS 

❺ 

 26 

  DHS or Non‐DHS 

❻ 

 27 

 
 28 

 
 29 

FRON  T OFFICE TRAINING—PILOT 

Coverage & Empanelment Scenarios 

Scenario #1   30 
A pa ent in the Harbor area has IHSS. 
❶ Will the pa ent be assigned to DHS? 
❷Will the pa ent be empaneled to DHS? 
❸Where in ORCHID do you find this informa on?  
 
Scenario #2 
A pa ent has restricted Medi‐Cal.  
❶ Will the pa ent be assigned to DHS? 
❷Will the pa ent be empaneled to DHS? 
❸Where in ORCHID do you find this informa on?  
 
Scenario #3  
A pa ent has MHLA.  
❶ Will the pa ent be assigned to DHS? 
❷Will the pa ent be empaneled to DHS? 
❸Where in ORCHID do you find this informa on?  
 

Sce nario #4  Coverage & Empanelment Scenarios (cont.) 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
❶ Will the pa ent be assigned to DHS? 

❷Will the pa ent be empaneled to DHS? 

❸Where in ORCHID do you find this informa on?  

 31 

 

 
 32 

 

* 

 33 

 
 34 

 

Scenario 1 

Pa ent is admi ed from the ER at OVMC.  Pa ent states that he does not have 

coverage and has no history of receiving services at a County facility.  Staff enroll 

him into HPE.  What services can the pa ent access?  What informa on will the 

provider see?   Primary  Specialty 

 

R 

 

Y 

G 

Scenario 2 

Pa ent has a Non‐DHS assigned provider but empaneled to a provider at 
MLK.  She has been incorrectly coded in ORCHID and has been accessing ser‐
vices at the LAC+USC OB/GYN clinic for several months for birth control.  You 
iden fy the correct insurance code reflec ng her Non‐DHS assignment at Pre‐
screening for a visit next week.  What will happen when this pa ent shows up 
for her visit? What op ons does this pa ent have?  

Primary  Specialty 

 

R 

 

Y 

G 

Scenario 3 

You work at Roybal Comprehensive Health Center. A pa ent is calling to make an 

appointment for primary care. You see that the pa ent has My Health LA. What 

do you do?   Primary  Specialty 

 

R 

 

Y 

G   35 

 
 36 
Other Health Coverage (OHC) Codes Chart and Source: Department of Health Care Services (DHCS) 

Other Health Coverage (OHC) Codes Chart

Carrier OHC

OHC Carrier R  Carrier
S 
A Any carrier  T  Undefined 
U  Blue Shield of California 
B  Blue Cross of California  Travelers Plan Administrators (only)
V  CIGNA/Connecticut General/Equicor 
C  Champus (HMO)  W 
X  Coverage other than those specified (variable) 
D  Medicare Part D (a er 1/1/06)  Y  Great West Life Assurance Co. 
Pruden al (prior to 1/1/06)  Z  Blue Shield of California 
2  Undefined 
E  Aetna  3  Blue Cross of California 
4  HealthSource Provident Administrators 
F  Medicare HMO  5  Principal Financial Group/Principal Mutual 
Pacific Mutual Life Insurance 
G  General American 6  First Health/Alta Health 
7 
H  Mutual of Omaha  8  American Association of Retired Persons (AARP) 
9  Undefined 
I  Incarcerated Juvenile  New York Life Insurance 
Healthy Families (HF) Program 
J  John Hancock Mutual Life Insurance 

K  Kaiser (HMO)

L Dental‐only policies

M  Multiple coverage (recipient has more than one

N insurance policy)

O  None
Override

P  PHP/HMO

Q  Undefined 

  Other Health Coverage (OHC) Codes Chart and Source:  
Department of Health Care Services (DHCS) 

Scope of Coverage (COV) Codes Chart Carrier

COV Code  Service Category  Bill On (Claim Type) 
Prescription Drugs/Medical Supplies Pharmacy Claim Form (30-1) or CALPOS 
P Long Term Care  Payment Request for Long Term Care (25-

L  Hospital Inpatient  UB-04 claim
Hospital Outpatient  UB-04 claim 
I  Medical and Allied Services  CMS-1500 claim 
O  Vision Care Services  CMS-1500 claim 
M  CMS-1500, Pharmacy Claim Form (30-1) or
V  Medicare Part D CALPOS 
R  Not applicable to the Medi-Cal claims 
Dental Services  As appropriate 
D  Coverage for all medical services ex-
Comprehen- cept Long Term Care and dental 

sive 

OHC is any non-Medi-Cal private health coverage plan or policy
that provides or pays for health care services. OHC includes
benefits available from the following organizations: Commercial
health insurance companies, Prepaid Health Plans (PHPs),
Health Maintenance Organizations (HMOs), Professional asso-
ciations, Unions, Fraternal groups, Employer/employee benefit
plans, Self-insured and self-funded plans, Medicare-contracted
HMOs or risk plans, Medicare supplemental policies

The following organizations are not considered OHC: Medi-Cal
managed care, Medicare fee-for-service, Automobile insurance,
Life insurance

 37 

 

 
 
Pa ent Iden fica on:   
Using these pa ent IDs, iden fy the informa on 
that should be updated on the ORCHID screens 
you will be viewing.   

 
 

 38 

 
 39 

 
 40 

 
 41 

 
 42 

 

Addi onal terms:  

 43