เยี่ยมบ้าน66

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กชายศภุ ณัฐ     กรุยหม ืนไวย  วันท ีออกเย ียมบ้าน : 20 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( นางสาวอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี20 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( นายณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี20 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กชายอเนชา นามสกลุโปรง่กลาง เลขท ีบตัรประชาชน 1-7099-01790-70-2 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 26-7-2552 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน บุหลัน นามสกลุวังกลาง เบอรโ์ทร 0981179683 ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน มารดา อาชีพ รบัจ้าง การศกึษาสูงสุด เลขท ีบตัรประชาชน 3-3010-01104-10-4 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 3100 บาท นกัเรียนได้รบัค่าใช้จ่ายจาก แม่นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละ 50 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. บรรณกร คําลือ ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 2. ภาณวุัฒน์กระจายกลาง ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาิอาชีพ รายได้/ป โทรศัพท์ ท ีอยู่หมทู่ ีตําบล อําเภอ จังหวัด ช ือ-สกลุมารดา นางบุหลัน วังกลาง อาชีพ รายได้/ป 40000 โทรศัพท์ ท ีอยู่หมทู่ ีตําบล โตนด อําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กชายอเนชา     โปรง่กลาง  วันท ีออกเย ยีมบ้าน : 20 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( นางสาวอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี20 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( นายณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี20 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กหญิงกัญญาณฐันามสกลุต๊ะพนัธ์ เลขท ีบตัรประชาชน 1-3096-01158-99-1 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 18-11-2552 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน จันทภา นามสกลุต๊ะพนัธ์เบอรโ์ทร 0890760629 ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน มารดา อาชีพ รบัจ้าง การศกึษาสูงสุด 0 เลขท ีบตัรประชาชน 3-5201-01436-44-1 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 0 บาท นกัเรียนได้รบัค่าใช้จ่ายจาก มารดา นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละ 100 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. ด.ญเกวลิน หยกพรายพันธ์ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 0802868514 2. ด.ญพรฑิวา เรยีงสันเทียะ ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 0960454232 3. ด.ญศริกิัลยา สว่างจิตร์ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 0975081647 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาินายสน นัต๊ะพันธ์อาชีพ 0 รายได้/ป 0 โทรศัพท์ 0 ท ีอยู่ 10 หมทู่ ี 5 ตําบล ดอนหวาย อําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา ช ือ-สกลุมารดา นางจันทภา ต๊ะพันธ์อาชีพ 0 รายได้/ป 0 โทรศัพท์ 0890760629 ท ีอยู่ 10 หมทู่ ี 5 ตําบล ดอนหวาย อําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กหญิงกัญญาณัฐ     ต๊ะพนัธ์  วันท ีออกเย ยีมบ้าน : 22 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( ครูอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี22 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( ครูณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี22 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กหญิงพรฑิวา นามสกลุเรียงสันเทียะ เลขท ีบตัรประชาชน 1-3099-03779-44-1 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 30-4-2553 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน ลําพอง นามสกลุเรียงสันเทียะ เบอรโ์ทร - ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน มารดา อาชีพ รบัจ้าง การศกึษาสูงสุด ม..6 เลขท ีบตัรประชาชน 1-3010-00076-71-2 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 10500 บาท นกัเรียนได้รบัค่าใช้จ่ายจาก ตา-ยาย นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละ 40 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. ศริกิัลยา สว่างจิตร์ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 2. สุพตัรา ถ ากลาง ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 3. เกวลิน หยกพรายพนัธ์ระดับช ัน : 2/1 เบอรโ์ทร : 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาินายลิขสิทธ์จัดกลาง อาชีพ - รายได้/ป - โทรศัพท์ - ท ีอยู่ - หมทู่ ี - ตําบล - อําเภอ ปากชอ่ง จังหวัด นครราชสีมา ช ือ-สกลุมารดา นางสาวลําพอง เรยีงสันเทียะ อาชีพ - รายได้/ป 120000 โทรศัพท์ - ท ีอยู่ 132 หมทู่ ี 7 ตําบล ลํามลูอําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กหญิงพรฑิวา     เรียงสันเทียะ  วันท ีออกเย ียมบ้าน : 22 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( นางสาวอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี22 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( นายณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี22 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กหญิงศริกิัลยา นามสกลุสว่างจิตร์ เลขท ีบตัรประชาชน 1-3099-03729-91-5 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 5-11-2552 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน ศริวิัฒน์นามสกลุสว่างจิตร์เบอรโ์ทร 0653865954 ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน บิดา อาชีพ รบัจ้าง การศกึษาสูงสุด ม3 เลขท ีบตัรประชาชน 3-3015-00417-47-7 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 24000 บาท นกัเรียนได้รบัค่าใช้จ่ายจาก แม-่พอ่นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละ 80 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. เกวลิน หยกพรายพนัธ์ระดับช ัน : ม2/1 เบอรโ์ทร : 0802868514 2. สุพตัรา ถ ากลาง ระดับช ัน : ม2/1 เบอรโ์ทร : 0926625170 3. กัญญาณฐัต๊ะพนัธ์ระดับช ัน : ม2/1 เบอรโ์ทร : 0924871033 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาินายศริวิัฒน์สว่างจิตร์อาชีพ รบัจ้าง รายได้/ป 15000 โทรศัพท์ 0961023777 ท ีอยู่ 45 หมทู่ ี 7 ตําบล ลํามลูอําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา ช ือ-สกลุมารดา นางสาวกันยารตัน์สว่างจิตร์อาชีพ รบัจ้าง รายได้/ป 16000 โทรศัพท์ 0610723811 ท ีอยู่ 45 หมทู่ ี 7 ตําบล ลํามลูอําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กหญิงศริิกัลยา     สว่างจิตร์  วันท ีออกเย ียมบ้าน : 22 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( นางสาวอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี22 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( นายณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี22 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กหญิงสุพตัรา นามสกลุถ ากลาง เลขท ีบตัรประชาชน 1-3099-03719-90-1 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 5-10-2552 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน สัมพนัธุ์นามสกลุสีทองหลาง เบอรโ์ทร 0930543771 ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน มารดา อาชีพ ค้าขาย การศกึษาสูงสุด เลขท ีบตัรประชาชน 3-3010-00883-31-2 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 3,000 บาท นกัเรยีนได้รับค่าใช้จ่ายจาก แม่นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละุ ุ60 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. ด.ญ. ศริกิัลยา สว่างจิตร์ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 2. ด.ญ.พรฑิวา รังวันเทียะ ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 3. ด.ช. ประสิทธิ ถ ากลาง ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาิอาชีพ รายได้/ป โทรศัพท์ ท ีอยู่หมทู่ ีตําบล อําเภอ จังหวัด ช ือ-สกลุมารดา อาชีพ รายได้/ป โทรศัพท์ ท ีอยู่หมทู่ ีตําบล อําเภอ จังหวัด จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 6 / 6 ภาพถ่ายบา้นนกัเรียนท ีได้รับการเย ยีมบ้าน ช ือ - นามสกลุ นกัเรยีน : เด็กหญิงสุพตัรา     ถ ากลาง  วันท ีออกเย ยีมบ้าน : 20 มิ.ย. 2566 รูปท ี 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน รูปท ี 2 ภาพถ่ายการออกเย ียมบ้านนักเรียน ขอรับรองว่าข้อมลูและภาพถ่ายบา้นของนกัเรียนเป นความจริง ลงช ือ ........................................................... ( นางสาวอัญชลีศรีธร ) ตําแหนง่ครู วันท ี20 ม.ิย. 2566 ลงช ือ ........................................................... ( นายณัฐวุฒิบุตตะวงษ์) ตําแหนง่ครู วันท ี20 มิ.ย. 2566

บันทึกการเย ยีมบ้าน ประจําป การศึกษา 2566 หน้า 1 / 6 โรงเรยีนโตนดพิทยาคม   1. ข้อมลู นกัเรยีน ช ือนกัเรยีน เด็กหญิงเกวลิน นามสกลุหยกพรายพันธ์ เลขท ีบตัรประชาชน 1-1499-01107-02-1 กําลังศึกษาระดับช ัน : ม.2 ห้อง : 1 วัน เดือน ป เกิด : 13-6-2552 ช ือผู้ปกครองนกัเรยีน ยลลดา นามสกลุศริิสุนทร เบอรโ์ทร 0968913135 ไมม่ผี ู้ปกครอง ความสัมพนัธ์ของผู้ปกครองกับนกัเรยีน มารดา อาชีพ 0 การศกึษาสูงสุด 0 เลขท ีบตัรประชาชน 2-2304-00020-78-0 รายได้ครวัเรอืนท ังหมด : เดือน 0 บาท นกัเรียนได้รบัค่าใช้จ่ายจาก มารดา นักเรยีนได้เงินมาโรงเรียนวันละ 50-60 บาท ประเภทบา้นของนกัเรยีน : บา้นเชา่บ้านพักสวัสดิการ บ้านพักราชการ บา้นญาติ/บา้นปู ยา่หรอืตายาย บ้านของตนเอง อ ืนๆ : การเดินทางมาโรงเรยีนของนกัเรยีน : รถจักรยานยนต์มากับเพ อืน รถจักรยานยนต์รถจักรยาน เดินเท้า รถโดยสารประจําทาง รถบรกิารของโรงเรียน ผู้ปกครองมาสง่อ ืนๆ : เพ อืนสนทิ : 1. กัญญาณฐัต๊ะพนัธ์ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 0924871033 2. สุพตัรา ถ ากลาง ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 0926625170 3. ศริกิัลยา สว่างจิตร์ระดับช ัน : ม.2/1 เบอรโ์ทร : 0975081647 2. ข้อมลู ครอบครวั ช ือ-สกลุบดาินายนติติพร หยกพรายพันธ์อาชีพ 0 รายได้/ป 0 โทรศัพท์ 0 ท ีอยู่ 0 หมทู่ ี 0 ตําบล 0 อําเภอ 0 จังหวัด 0 ช ือ-สกลุมารดา นางสาวยลดา ศริสิุทร อาชีพ 0 รายได้/ป 0 โทรศัพท์ 0968913135 ท ีอยู่ 90/2 หมทู่ ี 7 ตําบล ลํามลูอําเภอ โนนสูง จังหวัด นครราชสีมา จํานวนพ นีอ้ง คน นักเรยีนเป นคนท ี ท ีอยูป่ จจุบนัช ือหมบู่า้น หมูท่ ีซอย/ถนน ตําบล อําเภอ จังหวัด รหัสไปรษณยี ์ โทรศัพท์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 2 / 6 เกณฑ์การประเมินการเย ียมบา้นนักเรียน ระดับ 1 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือเรง่ด่วน ระดับ 2 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือ ระดับ 3 หมายถึง อยูใ่นสภาพต้องการความชว่ยเหลือปานกลาง ระดับ 4 หมายถึง อยูใ่นสภาพดี ระดับ 5 หมายถึง อยูใ่นสภาพดีมาก บริบท (Context - C) 1. บา้นและท ีอยูอ่าศยั (Housing-H) 1.1 สภาพบา้น 1. ผุพงัเส ือมโทรม 2. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น แต่ไมส่มบูรณ์ 3. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้น สมบูรณ์ 4. มปีระตูหนา้ต่าง ฝาบา้นสมบูรณ์มหี ้องเป นสัดสว่น 5. มปีระตู 1.2 ความเป นสัดสว่นในการนอนของเด็กนกัเรียน 1. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่นและขาดแคลนอุปกรณ์การนอน 2. ไมม่ที ีนอนเป นสัดสว่น 3. นอนรวมกับพอ่แมพ่ นีอ้ง 4. นอนห้องเดียวกับพ หีรือนอ้ง 5. มหี ้องนอนเป นของตนเอง 2. สิ งแวดล้อม (Environment-E) 1. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาท 2. อยูใ่กล้แหล่งอบายมขุ 3. มกีารขัดแยง้ทะเลาะวิวาทกันในชุมชน 4. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัย 5. สภาพแวดล้อมถกูสุขลักษณะ มคีวามปลอดภัยและรกั ใครส่ามัคคี กันดีในชุมชน 3. เศรษฐกิจ (Economic-E) 3.1 รายได้ต่อเดือน 1. ต ากว่า 5,001 บาท 2. 5,001 - 10,000 บาท 3. 10,000 - 15,000 บาท 4. 15,000 - 20,000 บาท 5. มากกว่า 20,000 บาท 3.2 รายรบัและรายจ่ายของครอบครัว มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 ความสามารถในการจัดการดูแลภาระหน ีสินของครอบครัว อยูใ่นระดับ ใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 จํานวนเงินท ีนักเรียนได้รับและค่าใช้จ่ายในแต่ละวัน มีผลกระทบ ต่อครอบครัวอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. ความสัมพันธ์ (Relation-R) 4.1 การพักอาศัยของนักเรียน 1. อยูต่ามลําพัง / อยูก่ ับพ ีน้อง 2. อยูก่ ับญาติ/ ผู้ปกครอง 3. อยูก่ ับมารดาและบิดาใหม่หรืออยูก่ ับบิดาและมารดาใหม่ 4. อยูก่ ับบิดาหรือมารดา 5. อยูก่ ับบิดาและมารดา 6. อ ืนๆ : 4.2 สถานภาพของครอบครัว 1. บิดาและมารดาถึงแก่กรรม 2. หยา่ร้าง 3. บิดาถึงแก่กรรม หรือ มารดาถึงแก่กรรม 4. แยกกันอยู่ 5. อยูด่ ้วยกัน 4.3 บรรยากาศและความสัมพันธ์ของคนในครอบครวั 1. ขาดความรักความอบอุ่น มคีวามขัดแย้งและร้าวฉานในครอบครัว 2. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดนอ้ย 3. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดปานกลาง 4. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมาก 5. มคีวามรักความอบอุ่น ผูกพันและดูแลเอาใจใสใ่กล้ชิดมากท ีสุด 4.4 สุขภาพของผู้ปกครอง 1. พิการหรอืทุพพลภาพ 2. เจ็บป วยเร อืรงัพบแพทย์เป นประจํา 3. มโีรคประจําตัว

4. สุขภาพแข็งแรง 5. สุขภาพแข็งแรงสมบูรณ์

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 3 / 6 ครอบครวั (Family - F) 1. บทบาทของครอบครวั (Function-F) 1. ไมม่คีนดูแล 2. มญีาติ/ ผู้ปกครองดูแล 3. บดาิรว่มกับมารดาใหมห่รอืมารดากับบิดาใหมดู่แล 4. บดาิหรอืมารดาดูแลคนเดียว 5. บดาิและมารดารว่มกันดูแล 3. การดูแล (Care-C) 3.1 การดูแลนกัเรยีนด้านสุขภาพรา่งกายของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 การดูแลนกัเรยีนด้านจิตใจและอารมณ์ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 การดูแลนกัเรยีน ด้านพฤติกรรมและการปรบัตัว ของครอบครวั อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.4 การดูแลนกัเรยีนด้านพฒันาการ / การเรียนรู้ของครอบครวัอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.5 การดูแลนกัเรยีนด้านความปลอดภัย ของครอบครวัอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. วิธีการดูแล (Method - M) 1. ใช้ความรุนแรง 2. ปล่อยปละละเลย 3. ดูแลเอาใจใส่ 4. ดูแลเอาใจใสแ่ละใช้เหตุผล 5. ดูแลเอาใจใสอ่ยา่งใกล้ชิดและใช้เหตุผล

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 4 / 6 นักเรยีน (Student - S) 1. กิจกรรมการใช้ชีวิต (Activity-A) 1.1 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําหลังเลิกเรียน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 กิจกรรมท ีนกัเรยีนทําในวันหยุดเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. พฤติกรรมของนกัเรยีนในทรรศนะของผู้ปกครอง (Behavior-B) 2.1 การรบั ประทานอาหารของนักเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 การใช้สารเสพติด 1. เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 2. เก ียวข้องกับสิ งเสพติดเป นบางคร ัง 3. ไมเ่ก ียวข้องกับสิ งเสพติด 4. ไมเ่ก ียวข้องและชักชวนเพ อืนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ งเสพติด 5. ไมเ่ก ียวข้อง เผยแพรค่วามรู้และชักชวนเพ ือนไมใ่ห้เก ียวข้องกับสิ ง เสพติด 2.3 การแสดงบทบาททางเพศของนกัเรียน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.4 การคบเพ อืต่างเพศของนกัเรยีน มีความเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.5 การจับกลุ่ม ม ัวสุมหรอืเท ียวกลางคืน มคีวามเหมาะสมอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. คุณลักษณะทางจิตป ญญาของเด็ก (Spiritual-S) 3.1 นักเรียนมีความรับผิดชอบในตนเอง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 นักเรียนมีความใสใ่จและเอ ืออาทรต่อคนรอบข้าง อยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.3 นักเรียนมีความสามารถในการแก้ป ญหาเฉพาะหน้า อยู๋ในระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 4. พฤติกรรมการเรียนรู้และผลการเรียนรู้ของนักเรียน (Leaning) 4.1 พฤติกรรมการเรียนรู้ 1. ขาดเรยีนบอ่ยคร ัง 2. ไมท่ ําการบา้นไมอ่ ่านหนังสือ 3. มาเรียนสม าเสมอ 4. มาเรียนสม าเสมอและขยันทําการบ้านอ่านหนังสือ 5. มาเรียนสม าเสมอ ขยนัทําการบ้านอ่านหนังสือและสนใจใฝ เรียนรู้ เป นพิเศษ 4.2 ผลการเรียนรู้ในภาคเรียนท ีผา่นมา 1. มี0 , ร , มส. 2. ผา่นเกณฑ์หรือ เกรดเฉล ีย 1.00 - 1.99 3. พอใช้หรอืเกรดเฉล ีย 2.00 - 2.99 4. ดีหรือ เกรดเฉล ีย 3.00 - 3.50 5. ดีมาก หรือ เกรดเฉล ีย 3.51 - 4.00

บันทึกการเย ียมบ้าน หน้า 5 / 6 ความต้องการต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (School - S) 1. ความคิดเห็น / ความรูส้ ึกต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Idea and Feeling - I + F) 1.1 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของโรงเรยีนในการจัดการศึกษาอยูใ่น ระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 1.2 ความพ งึพอใจบทบาทหน้าท ีของ หนว่ยงานต้นสังกัด ในการจัดการ ศกึษา อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2. บทบาทของผู้ปกครองต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด (Function-F) 2.1 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของโรงเรยีน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 2.2 ท่านมสีว่นรว่มในการจัดการศกึษาของ หนว่ยงานต้นสังกัด อยูใ่นระดับ ใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3. ความคาดหวัง ความต้องการการชว่ยเหลือจากโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด    (Expectation + Need - E+N) 3.1 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจากโรงเรียน อยูใ่นระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 3.2 ท่านได้รบัการชว่ยเหลือจาก หนว่ยงานต้นสังกัด อยู๋ในระดับใด 1. นอ้ยท ีสุด 2. นอ้ย 3. ปานกลาง 4. มาก 4. ผู้ปกครองมีความรูค้วามเข้าใจในระบอบประชาธิปไตยอยูใ่นระดับใด 1. น้อยท ีสุด 2. น้อย 3. ปานกลาง 4. มาก 5. มากท ีสุด 5. ข้อเสนอแนะต่อโรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด และข้อเสนอแนะอ ืนๆ (Concern - C) 5.1 สิ งท ีต้องการให้โรงเรยีน / หนว่ยงานต้นสังกัด แก้ไขปรบั ปรุง 5.2 ข้อเสนอแนะของผู้ปกครอง ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.3 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อโรงเรียน / หนว่ยงานต้นสังกัด 5.4 ข้อเสนอแนะของครูท ีออกเย ียมบา้น ต่อนกัเรียน 5.5 ข้อเสนอแนะอ ืนๆ

5. มากท ีสุด