Prevencija i tretman dekubitusa

Online test

PREVENCIJA I TRETMAN
DEKUBITUSA

Akreditacioni broj: A-1-1941/17
Autor testa: dr Mirsad Duran, dr Elvir Aličković

Broj bodova: autor 7, učesnik 5

Materijal za rešavanje testa

DEKUBITUS
ULOGA MEDICINSKE SESTRE U PROMOCIJI,

LEČENJU I PREVENCIJI

Koža prekriva celo telo i jedan je od najvećih sistema organa ljudskog organizma. Ukupna površina kože
odraslog čoveka iznosi između 1,5 m2 i 2 m2 , a njena težina predstavlja približno jednu šestinu težine tela.
Debljina kože je promenljiva i kreće se od 0.5 do 4 milimetra. Najtanja je na očnim kapcima, a najdeblja je
na dlanovima i petama.
GRAĐA KOŽE:
Koža ima tri sloja: epidermis, dermis i hipodermis.

slika 1. građa kože

Epidermis (gornji sloj), kao završni sloj kože, pravi zaštitni pokrivač naspram spoljašnjeg sveta. Njegova
prosečna debljina proteže se od 0,1 mm na telu, tek 0,02 mm na licu, do između 1 mm i 5 mm na tabanima.

Na površini kože nalaze se završeci izvodnih kanala žlezda znojnica (100 - 200 kom/cm2) te otvori žlezda
lojnica (50 - 100 kom/cm2). Njihove izlučevine zaslužne su za vlaženje i mašćenje kože, a time i za održavanje
hidrolipidnog filma. Najbrojnije ćelije epidermisa su keratinociti, a osim njih postoje i melanociti (pigmentne
ćelije), Langerhansove ćelije i Merkelove ćelije.

Oko 90% epidermisa sastoji se od keratinocita, epidermalnih ćelija u pravom smislu reči, koje na okupu
drže takozvani dezmozomi.

Razlikujemo ukupno 5 slojeva:

 Rožnati sloj (Stratum corneum)

 Svetli sloj (Stratum lucidum)

 Zrnasti sloj (Stratum granulosum)

 Trnasti sloj (Stratum spinosum)

 Bazalni sloj (Stratum basale)

1 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

1. rožnati sloj
2. svetli sloj
3. zrnati sloj
4. trnasti sloj
5. bazalni sloj
6. bazalna membrana

Slika 2. građa epidermis
Dermis
je srednji sloj kože u kome se nalaze svi bitni elementi, žlezde - lojne i znojne, koren dlake, kolagena i
elastična vlakna, a kroz njega prolaze krvni sudovi i nervi koji vaskularizuju i inervišu kožu.
Hipodermis
Hipoderm je poslednji sloj kože, koji se uglavnom sastoji od masnog tkiva, različite je debljine u zavisnosti
od regije tela. On predstavlja 'izolacionu' zonu , da se preko kože ne bi bespotrebno gubila toplota.

Koža se oko telesnih otvora transformiše u sluzokožu.
FUNKCIJE KOŽE:

1. Zaštitna uloga - štiti telo od mehaničkih , fizičkih i hemijskih nadražaja
2. Termoregulatorna funkcija - održava termoregulaciju, čuva i odaje toplotu tela
3. Učestvuje u stvaranju vitamin D – koji je bitan za očuvanje kostiju
4. Predstavlja prirodnu barijeru - zadržava materije neophodne organizmu a sprečava ulazak stranih

materija
5. Ona je imuni organ – učestvuje u imunitetu

2 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Izraz dekubitus potiče od latinske riječi decumbere, što znači ležati. Počev od nastanka čovekove vrste
dekubitusi su prisutni kod većine pacijenata sa ograničenom pokretljivošću. Tragovi dekubitusa uočeni su
na Egipatskim mumijama i prvi put opisani u medicinskoj literaturi u XIX veku.

Dekubitus je komplikacija koja nastaje usled produžene hospitalizacije, i često se pojavljuje kod osoba koje
su doživele teške traume ili oboljenja, zbog čega su prinuđene na duže lečenje.

Dekubitalni ulkusi nastaju na spoljašnjim delovima tela, uglavnom na mestima i delovima koji su najviše
izloženi pritisku težine tela prema podlozi na koju se telo oslanja, a bitan faktor u tome je anestezija,
smanjena osetljivost ili neosetljivost tog dela tela.

Većem riziku za razvoj dekubitusa mogu pogodovati različiti spoljašnji i unutrašnji činioci. Od spoljašnjih
činioca najvažniji su:

 neudoban krevet

 nečista i vlažna koža

 sredstva za imobilizaciju

 nabori na posteljnom i ličnom rublju

 mesto pritiska proteze, trahealne kanile ili trajnog katetera

Unutrašnji činioci su poremećaji metabolizma i ishrane (pothranjenost i gojaznost), cirkulatorni poremećaji,
hronične i terminalne bolesti, ortopedski problemi, gubitak senzibiliteta kože.

Uzimanje nekih lekova iz grupe sedativa, analgetika ili antihipertenziva, koji usporavaju protok krvi, takođe
se svrstavaju među ozbiljne rizične činioce, pa je potreban dodatni oprez kod rizičnih grupa.

U tretmanu dekubitusa najveći problem je borba protiv infekcije, jer je često kompresivni ulkus inficiran
bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadržaja, neprijatnog mirisa koji iznova
deluje destruktivno na susedna tkiva.

3 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Zbog transudacije tkivne tečnosti iz dekubitalne rane, dolazi do gubitka velike količine proteina iz
organizma pa nastaje hipoproteinemija, što dovodi do tegoba i širenja postojećeg dekubitusa, a zarastanje
je usporeno.

Dekubitusi se najčešće javljaju u bolnicama i to kod hospitalizovanih pacijenata, obično u toku prve dve
nedelje lečenja osnovne bolesti. Učestalost pojave varira od odeljenja do odeljenja, tako da ortopedska
odeljenja i jedinice intenzivne nege imaju najveći procenat pacijenata sa dekubitusima.

Dekubitusi dovode do produženja bolničkog lečenja i troškova lečenja, i povećavaju vreme koje medicinski
tim provede oko ovog pacijenta.

Zato je od velike važnosti adekvatna nega, redovna promena položaja pacijenta i kontinuiran fizikalni
tretman. Takođe, svakodnevnim razgovorom sa pacijentom, sestra pomaže pacijentu da lakše podnese
psihičke probleme, koje svakako ovi pacijenti imaju.

Prema definiciji EPUAP-a (European Pressure Ulcer Advisory Panel), dekubitus (Decubitus ulcer,
Pressure ulcer ili Bed sore) je lokalno ošteće-nje kože ili potkožnog tkiva nastalo zbog sile pritiska,
sile smicanja ili trenja, odnosno njihovom kombinacijom.

Zbog lokalne ishemije na mestima pritiska tela na podlogu dolazi do ireverzi- bilnih oštećenja tkiva na tim
mestima i nastanka nekrotičnih promena koje se protežu u različite dubine, a u zavisnosti od dužine trajanja
pritiska na to mesto. Ireverzibilne promene mogu nastati već nakon 2 sata neprekidnog pritiska.

Mada se o kompresivnim ulkusima govori kao o hroničnim promenama, oni svakako prolaze kroz svoju
akutnu fazu, što podrazumeva: crvenilo usled pritiska, te fazu otoka i pojave plikova, cijanoze i početne
nekroze tkiva.

Akutna faza ne mora neminovno preći u hroničnu, odnosno, nastanak klasičnog kompresivnog ulkusa,
ukoliko se otklone pritisak i drugi etiološki faktori.

Hronični dekubitusi koji su progresivni mogu izazvati destrukcije mišića, kostiju, zglobova, te izazvati
infekciju i sepsu koja može dovesti do letalnog ishoda.

4 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

U svom nastanku i razvoju kliničke slike, zavisno od dubine oštećenog tkiva, razlikujemo pet stadijuma
dekubitusa:

I stadijum

Pojava crvenila sa edemom. Odlikuje se lokalnim crvenilom ili tamnijom prebojenošću kože koja ne nestaje
tokom 24 h i ne povlači se na jak pritisak. To stanje obično nastaje nakon dva do tri sata pritiska na istom
mestu. Koža je intaktna, promena brzo nestaje (za nekoliko sati) ako se eliminiše pritisak. Promene na nivou
derma i epiderma su reverzibilne. Bolesnik oseća bol, svrab ili toplotu u području pritiska. Temperatura
kože se razlikuje od okolne kože, postoji lokalna temperatura, otok i otvrdnuće (induracija).

II stadijum

Postoji prekinut površinski deo kože (epidermis). Na zahvaćenom delu kože a delimično i potkožnom tkivu,
javljaju se plikovi udruženi sa crvenilom, lokalnom temperaturom i otokom. Postoji i alteracija ćelija u
epidermu (spoljni sloj kože). Koža dobija purpurno plavu boju. Oštećenja još nisu konačna.

5 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

III stadijum

Područje tkivnog oštećenja širi se u slojeve ispod kože (dermis). Pojava smeđe boje kože i nekroze tkiva u
zahvaćenom području sa vidljivim mišićima; ovaj stadijum prati obavezna pojava infekcija. Koža poprima
sve više crnu boju i postaje vrlo suva. Klinički, ovaj stadijumu karakteriše pojava kratera, sa ili bez okolnog
tkiva i značajna oštećenja tkiva koja su ireverzibilna.

IV stadijum

Područje tkivnog oštećenja širi se u dublje slojeve vezivnoga tkiva i može zahvatiti i mišiće. Karakterišu ga
duboki čirevi, sa potpuno razorenim mišićima i vidljivim delovima kosti, i ovaj stadijum karakteriše
obavezana infekcija, pojava šupljina u vidu sinusa i ireverzibilne promene.

6 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

V stadijum

Stadijum umnožavanja čireva (ulceracija), u različitim stadijumima razvoja.

MEHANIZAM NASTANKA DEKUBITUSA

U nastanku dekubitusa dominiraju tri glavna mehanizma:

 Pritisak:

Pritisak je najvažniji faktor u razvoju dekubitusa, naročito kada se on javlja iznad koštanih delova.
Spoljašnji pritisak na tkiva izaziva kompresiju i distoriziju najmanjih krvnih sudova.

Ukoliko je pritisak viši od kapilarnog pritiska, kao posledica nastaje okluzija krvnih sudova. Kapilari se
zatvaraju ako pritisak poraste preko 32mmHg.

Vreme izloženosti pritisku podjednako je važno za nastanak dekubitusa kao i sila pritiska. Do radijalne
nekroze doći će kod pritiska od 500 mmHg u roku od 2 sata a kod pritiska od 100 mmHg u roku 10 sati.
Tamo gde se razvija ishemija je povoljna sredina za razvoj infekcije.

Na mestu pritiska javlja se nakupljanje bakterija. Uglavnom kod većine pacijenata javlja se mešani tip
infekcije, stafilokokusom aureusom, stafilokoku-som ifidimitisom, proteusom, a u poslednje vreme veoma
često i MRSA.

 Smicanje:

Smicanje nastaje ako pacijent klizi naniže u krevetu ili stolici. Sile smicanja dovode do prelamanja, istezanja
ili kidanja malih krvnih sudova, što ima za posledicu prekid dotoka krvi i pojavu ishemije.

Ako je ishemija produžena, ona izaziva endotelijalna oštećenja, nastaje tromboza i dolazi do smrti ćelija
(nekroza).

 Trenje:

Trenje se opisuje kao sila koja se stvara kada dve površine klize jedna preko druge, u ovom slučaju kože o
čaršav, postelju, invalidska kolica itd. Ovim mehanizmom nastaje površna povreda kao što je oguljotina
epidermisa.

Bilo koji od navedenih mehanizama dovodi do okluzije (začepljenja) mikrocirkulacije i izaziva ishemiju (zbog
nedovoljnog dotoka krvi u tkiva), zapaljenje i hipoksiju tkiva (nedostatka kiseonika u tkivima), što za
posledicu ima smrt ćelija ,pojavu nekroze i hroničnih rana (ulceracija).

ETIOLOGIJA NASTANKA DEKUBITUSA

Mnogi faktori utiču na pojavu dekubitusa, ali pritisak koji dovodi do ishemije je osnovni mehanizam. Tkiva
su sposobna da izdrže veliki pritisak ako traje kratko, ali produženi pritisak neznatno iznad kapilarnog
započinje procese koji vode ka ulceraciji.

7 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Kao najznačajniji uzročnici navode se:

 Smanjena pokretljivost kao veoma važan faktor. Neurološki pacijenti, sedirani, ili dementi
bolesnici su nesposobni da sami menjaju položaj tela i sami smanje pritisaka. Kod ovih
bolesnika, paraliza mišića dovodi do smanjenje njihove mase, što ima za posledicu gubitak
zaštitnog sloja između kostiju i kože.

 Kontrakture i spasticitet često doprinose razvoju dekubitusa, zbog stalne izloženosti istih
delova tela pritisku.

 Gubitak osećaja doprinosi pojavi dekubitusa jer isključuje jedan od najvažnijih upozoravajućih
signala: bol.

 Pothranjenost, hipoproteinemija I anemija povećavaju vulnerabilnost kože i produžavaju
vreme zarastanja rana.

 Bakterijska zagađenja zbog neadekvatne nege kože (između ostalog i zbog inkontinencije)i
pad odbrambenih (imunoloških) mehanizama na indirektan način doprinosi razvoju i otežanom
zarastanju dekubitusa.

PREDILEKCIONA MESTA ZA NASTANAK DEKUBITUSA

Dekubit nastaje na onim delovima tela koji su najviše izloženi pritisku a gde se kost nalazi neposredno
ispod kože, sa vrlo tankim slojem mišićnog tkiva. Ta mesta se zovu predilekciona mesta i na ljudskom telu
ih ima nekoliko: predeo potiljačne kosti, ušne školjke, lopatice, vrhovi ramena, predeo lakata, kod mrša-vih
osoba vrhovi kičmenih pršljenova, karlične kosti, slabinska regija, sedalna regija, spoljne i unutrašnje strane
kolena i skočnog zgloba, pete.

STEPEN RIZIKA ZA NASTANAK DEKUBITUSA

Danas se u kliničkoj praksi koristi nekoliko podela prema kojima se određuje celokupni rizik za bolesnika.

U praksi se najčešće koristi bodovanje po Bradenu te Knoll i Norton skale za procenu rizika od nastanka
dekubitusa.

Bodovanje po Bradenu procenjuje stanje šest nosioca rizika (osećajna percepcija, vlažnost,stepen fizičke
aktivnosti, mobilnost, ishrana i trenje).

8 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Norton skala, za razliku od Braden i Knoll skale, osmišljena je u zemljama Evrope te je vrlo popularna za
brzu procenu rizika od nastanka dekubitusa. Ona se sastoji od pet podkategorija sa rasponom vrednosti od
1 do 4 (1 za najmanje, 4 najviše) te rasponom rezultata od 5 do 20 bodova.

Što je stanje pacijenta ozbiljnije, ubeležiti manje poena. Po dodeli poena nizak skor ukazuje na visok rizik
od pojave dekubitusa i obrnuto.

Visok skor ne znači da se dekubitus ne može javiti.

9 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Istraživanja su pokazala kako se većina dekubitusa razvije u prve tri nedelje od dana prijema pacijenta u
zdravstvenu ustanovu. Zato se prema Američkoj agenciji za zdravstveno istraživanje i kvalitet, ACHPR
(Agency for Health care Research and Quality) preporučuje obavljanje procene visine očuvanosti integri-
teta kože u sledećim intervalima:

1. po prijemu pacijenta u zdravstvenu ustanovu
2. akutno obolelim pacijentima – svakih 48 sati ili pri promeni stanja
3. hronično obolelim pacijentima – jednom nedeljno prve četiri nedelje, kasnije jednom mesečno ili

jednom svaka četiri meseca ili pri promeni stanja pacijenta.

LEČENJE DEKUBITUSA

Lečenje dekubitusa je veoma složen i dug proces koji zahteva multidisciplinaran pristup i angažovanje
lekara različitih specijalnosti: dermatologa, hirurga, interniste (kardiologa, endokrinologa), urologa,
neurologa, fizijatra, srednje-medicinskog kadra i pomoćnog medicinskog osoblja.

Sam postupak lečenja i nege dekubitisa je kompleksan i tretira se kao specifična hirurška rana.

Posebno važnu ulogu u lečenju obolelih od dekubitusa ima medicinska sestra, koja bolesniku pruža svu
potrebnu negu, i ujedno sprovodi sve mere prevencije. Zato lečenje dekubitusa spada među najskuplja
lečenja u medicini i jedno je od dugotrajnijih.

Lečenje može biti konzervativno i hirurško, a uključuje lokalnu terapiju, lečenje infekcije i borbu s
predisponirajućim faktorima.

Konzervativno lečenje - obuhvata sledeće mere i postupke:

 česta preraspodela pritiska na kritičnim područjima podmetanjem jastučića, primena zavoja na
ugroženim mestima, upotreba specijalnih antidekubitalnih ležajeva i promena položaja bolesnika
svaka dva sata.

 svakodnevnu higijenu tela, redovno menjanje posteljine i briga o naborima na posteljini i ličnom
rublju.

 redovna i pravilna ishrana, uz unos dovoljne količine belančevina, vitamina (posebno vitamina A i
C), elemenata koji učestvuju u transportu kiseonika (cink,gvožđe, bakar).

 stalna kontrola infekcije, redovna dezinfekcija rane antiseptikom, kao i opšte mere (redovna
upotreba lekova i antibiotika prema antibiogramu).

10 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

 primena različitih obloga i lokalnih lekova, elektromagnetna terapija, UZV terapija, V.A.C. terapija
(lečenje negativnim pritiskom) itd.

Hidrokoloidni i alginatni povoji i obloge se koriste pri savremenom načinu tretiranja dekubitusa.
Pravilnom upotrebom omogućavaju održavanje rane vlažnom, kao i zarastanje rane bez maceriranja okolne
kože. Prema svojoj sposobnosti stvaranja ili apsorbiranja vlage na rani, razlikujemo tri osnovna tipa obloga:

 sredstva koja stvaraju dodatnu vlagu - hidrogeli,

 sredstva koja stvaraju i apsorbiraju vlagu - hidrokoloidi,

 sredstva koja apsorbiraju višak vlage s rane - alginati i hidrofiberi.

Pre pristupanja određivanju i aplikaciji vrste i tipa obloga treba napraviti:

 klasifikaciju rane,

 procenu i status rane,

 izbor obloge - za šta je potrebno dobro poznavati mehanizam delovanja, indikacije i način primene.

Terapija svetlom je drugi savremeni način tretiranja dekubitusa. Hiljadama godina poznata je važnost koju
svetlo ima za normalno funkcionisanje ljudskog tela. Danas je poznato da ljudski organizam pretvara svetlo
u elektrohemijsku energiju, koja aktivira niz biohemijskih reakcija u ćelijama, stimulišući metaboli-zam i
jačajući imunološki odgovor celog organizma.

Moderna tehnologija omogućila je proizvodnju medicinskih uređaja koji zrače: polarizovanu, polihromatsku,
nekoherentnu svetlost, svetlost niske energije i konstantne gustine.

Terapija svetlom koristi se kao deo lečenja pacijenata sa dekubitusom, i pokazalo se da ovaj način lečenja
olakšava zarastanje rana. Lečenje svetlom daje pozitivne efekte na celo telo, iako se primjenjuju samo
lokalno.

Uređaji koji se koriste za ovu vrstu terapije (lampe) zrače svetla koja su mešavina različitih svetlosnih
dužina (400-2000nm), što obuhvata deo vidljive svetlosti i deo infra-crvenog zračenja. Prodornost zračenja
je od 1 do 2 cm u dubinu. Zračenje deluje na ćelijske membrane, reguliše transport jona i povećava ishranu
ćelija Sve to rezultuje ubrzavanjem regeneracije tkiva, poboljšanjem trofike i metabolizma.

Osim toga, ovo ima i analgetski efekat (suzbija bolove). Pošto emituje i deo infracrvenog spektra, ima i
blago termičko djelovanje.

V.A.C. (Vacuum Assisted Closure) terapija, jedna je od najvažnijih inovacija u tretmanu zarastanja rane i
integralni je deo lečenja dekubitusa kao i drugih hroničnih rana, te se koristi u velikom broju klinika širom
sveta.

11 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Reč je o posebnom uređaju koji stvara negativan pritisak u rani (-125 mm Hg) i preko posebnog sistema
odvodi sekret iz rane. Negativni pritisak osigurava optimalnu količinu tečnog sadržaja u rani, tenziju tkiva
i kapilarni protok u cilju poboljšanja kapilarne perfuzije. Na taj se način osiguravaju idealni vlažni uslovi za
zarastanje rane i odstranjuju devitalizirano (odumrlo) tkivo i bakterije. Rana i sunđeri prekriveni su
polupropusnom membranom i u celosti sterilno izolovane pa nema mogućnosti inficiranja rane iz okoline,
čime se sprečava sekundarna infekcija rane i širenje bakterija iz rane u okolinu, a nema ni maceracije okolne
kože koju uzrokuje sekret iz rane.

V.A.C. terapija poboljšava perfuziju tkiva (perfuzija u rani povećana za 30%, a u okolnom tkivu za 15%),
dovodi do stvaranja novih kapilara (neoangio-geneza povećana četiri puta), stimuliše stvaranje
granulacijskog tkiva, smanjuje edem, znatno smanjuje broj bakterija u rani (i MRSA), odstranjuje višak
eksudata (zajedno s upalnim citokininima, slobodnim radikalima, tkivnim iritatorima, toksinima i ćelijskim
detritusom), te dovodi do kontrakcije rane.

Hirurški tretman zavisi od četiri determinirajuća faktora i to:

1. stanja kože,
2. stanja mekih tkiva,
3. stanja kosti,
4. opšteg stanja pacijenta.

Hiruški tretman se sastoji od:

 preoperativne pripreme pacijenta,
 hirurškog zahvata i
 postoperativnog tretmana hirurške rane.

U preoperativnom tretmanu se radi na poboljšanju opšteg stanja pacijenta uz redovnu negu i previjanje
dekubitalnih rana. Da bi se dobio uvid u opšte stanje pacijenta vrše se klinička ispitivanja i uzima krv za
analize. Posebna pažnja se obraća na proteinogram, jer zbog transudacije tkivne tečnosti iz dekubitalne
rane dolazi do gubitka proteina iz organizma. Pacijent je hipoproteinemičan što dovodi do tegoba i širenja
postojećeg dekubitusa a zarastanje je minimalno.

Od primarne važnosti je ishrana pacijenta, koja mora biti visokoproteinska,

visokokalorična i bogata vitaminima. Dnevni unos proteina je oko 135 gr u vidu mesa, mleka i mlečnih
proizvoda. Biljni proteini su dobri ali se više preporučuju životinjski. Prednost se daje oralnoj ishrani, ako
je to moguće, a ako ne, plasira se nazo-gastrična sonda uz korišćenje proteinske koncentrisane hrane.
Ukoliko je plasirana sonda veoma važno je voditi računa o higijeni iste.

12 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Preoperativni tretman podrazumeva čišćenje rane, uklanjanje nekroze i što češće previjanja. Da bi se
adekvatno tretirala rana nastala od dekubitusa uzima se bris rane, jer je često kompresivni ulkus inficiran
bakterijama koje izazivaju raspadanje tkiva, stvaranje purulentnog sadržaja, neprijatnog mirisa koji iznova
deluje destruktivno na susedna tkiva.

Najčešće bakterije koje izazivaju infekciju rane su: Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa,
Actinobacter i Proteus mirabilis. U poslednje vreme veliki problem predstavlja prisustvo Meticilin
rezistentnog Staphylococcus aureusa (MRSA) u dekubitalnim ranama. Glavni način prijenosa MRSA u
bolnicama je od bolesnika do bolesnika preko ruku zdravstvenog osoblja, te se mikroorganizmi prenose
nakon direktnog kontakta s bolesnikom ili nakon kontakta sa kontaminiranim materijalom. U tom slučaju
moraju se razviti i primeniti specifične i lokalno primjenljive mere za suzbijanje infekcije.

U većini slučajeva teža kontaminacija se može izbeći čestim previjanjem, pa se već posle 2 do 3 sata javlja
razređenje broja bakterija na jednoj površini, pri čemu se postavlja ravnoteža između normalnih
reparativnih fagocitičnih mehanizama (obnova tkiva).

Previjanje rane vrši se 3% hidrogenom, fiziološkim rastvorom i rastvorom povidona uz široku dezinfekciju
okoline rane, da bi se smanjio izvor sekundarne kontaminacije.

Hirurško lečenje - sastoji se od:

 radikalnog izrezivanja odumrlog tkiva,
 osteotomije, (uklanjanja upalno promenjenih delova kosti)
 zatvaranja defekta lokalnim kožnim ili mišićnim režnjevima.

Ukoliko je tkivo nekrotiziralo važno ga je odstraniti pa čak i deo kosti (nekre-ktomija). Nastala oštećenja
rekonstruisati sa okolnim mišićnim i mišićno-kožnim režnjevima. Nekrotično tkivo treba odstraniti iz više
razloga. Pod nekrotičnim tkivom dolazi do razvoja patogenih bakterija, ne može se utvrditi stepen dubine
promene tkiva zahvaćene nekrozom, te rana ne može početi proces zarastanja.

U pravilu odstranjenje nekrotičnog tkiva vrši se u hirurškoj ustanovi zbog mogućnosti krvarenja i potrebe
njegovog zaustavljanja. U zdravstvenim ustano-vama i kućnim njegama koristi se metoda debridmana.
Rana se tretira bakteri-ostatskom kremom, silversulfadijazinom (Dermazin) koji služi kao enzimski
debridman i prevenira mikrobnu invaziju za duže razdoblje, jer može penetrirati duboko u ranu.

Ako nema nekroze, onda takvu ranu previjamo sa rastvorom rivanola ili tretiramo lokalno – antibiotikom,
prema antibiogramu.

Debridman je proces uklanjanja mrtvog, devitaliziovanog ili kontaminiranog tkiva i stranog materijala iz
rane , i važan inicijalni korak u njenoj pripremi za dalje lečenje. Devitalizovano tkivo i drugi strani sadržaj
u rani usporava ili u potpunosti onemogućava proces zarastanje i zato je u okviru lečenja rane neophodno
njiho-vo uklanjanje. Cilj debridmana je pretvaranje hronične rane u akutnu ranu i pokretanje procesa
njenog bržeg zaranja. Debridman je zato osnovni postupak u lečenju svake rane, ali i oblik lečenja koji se
mora ponavljati više puta u zavi-snosti od brzine i obima stvaranja nekrotičnog tkiva.

13 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Postoji više načina debridmana; hirurški, autolitički, hemijski, enzimski, mehanički i biološki. Najbolje
rezultate daje vodeni i ultrazvučni debridman. Primenom ranije stečenih znanja i stalnim napredovanjem
tehnologije uvode se i novi oblici debridmana.

Najnovija istraživanja ukazuju da je debridman važan faktor u pripremi dna rane, iz sledećih razloga.

 Smanjuje inflamatorne uticaje citokina, fibronektini metaloproteinaze koji usporavaju
zarastanje rane, a nastaju kod hronično inficiranih rana sa prisutnim nekrotičnim tkivom

 Stimulišu sintezu DNA i porast keratinocita koji su inhibirani gore navedenim zapaljenjskim
produktima

 Smanjuje broj bakterija u rani

Pre operativnog zahvata mora se planirati i pripremiti pacijent za ležanje u odgovarajućem položaju,
najčešće da leži na trbuhu.

Rekonstruktivna metoda se neće primeniti dok se ne stabilizuje opšte stanje pacijenta i dok ulceracija ne
pokaže sledeće znake poboljšanja:

 nema nekrotičnog tkiva,
 pojava zdravog granulacionog tkiva,
 opadanje veličine ulkusa i napredovanje rubne epitelizacije.

Postoperativna nega započinje odmah po izlasku pacijenta iz operacione sale postavljanjem u
odgovarajući položaj, kontrolom vitalnih parametara, sukcione drenaže i diureze. Pacijent mora ležati na
suvoj zategnutoj posteljini na antideku-bitalnom dušeku uz promene položaja.

U prve tri nedelje pacijent ne sme ležati na operisanoj strani, a tokom četvrte nedelje može da leži deset
minuta na operisanoj strani. Taj se period postepeno produžava po pet do deset minuta svakog narednog
dana, uz kontrolu operisa-nog dekubitusa.

Postavljena sukciona drenaža održava se najmanje 7-10 dana, a kožni šavovi ukoliko nema znakova lokalne
iritacije ostavljaju se dve nedelje.

Uloga medicinske sestre u postoperativnom tretmanu je od velikog značaja, kako u pružanju adekvatne
nege tako i pružanju psihičke pomoći pacijentu. Operisano područje trebaće posebnu pažnju tokom celog
života.

Za vreme obavljanja svakodnevne nege, potrebno je edukovati pacijenta o svim preventivnim merama koje
treba preduzeti da ne bi došlo do pojave novog dekubitusa.

KOMPLIKACIJE KOD DEKUBITALNIH ULCERACIJA :

Kao najčešće komplikacije kod dekubitalnih ulceracija navode se sledeći poremećaji:

 Infekcija
 Dehidratacija
 Anemija
 Hidroelktrolitski dizbalans
 Obilan gubitak proteina
 Sepsa (u stadijumu III i IV ulceracija)
 Osteomijelitis

14 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Komplikacije kod dekubitalnih ulceracija su veoma česte i mnogobrojne. Dužina, širina i dubina dekubitusa
može se povećati. Kod dubokih rana mogu se javiti tuneli imeđu slojeva mišića, masti i kostiju.
To se naziva tracking.

Opšte komplikacije

Infekcija
Infekcija kože i rane često se javlja kod dekubitusa. Kod dubokih rana javlja se i infekcija kosti. Ponekad se
ta infekcija širi i krvnim sistemom. To se može sprečiti održavajući dekubituse čistim.

Anemija (slabokrvnost)
Anemija se može javiti kod velikih i dubokih dekubitusa kod kojih postoji obilna sekrecija. To usporava
proces zarastanja.

Ožiljci
Stvaranje ožiljaka česta je pojava nakon što dekubitus zaraste. Ovo se ožiljno tkivo lakše oštećuje nego
koža bez ožiljka jer mu je snabdevenost krvlju slaba. Ožiljno tkivo je i manje elastično nego koža i može
značajno smanjiti obim kretnji. Jedini način sprečavanja ožiljaka je sprečavanje nastanka dekubitusa.

Komplikacije u postoperativnom toku

Komplikacije koje nastupaju u postoperativnom toku su:
 infekcija rane gde je potrebno uraditi bakteriogram, i ispiranje rane
 i terapija prema antibigramu,
 serom, zbog neadekvatnog debridmana ili postojanja mrtvog prostora,
 dehiscencija rane kod izrazito podhranjenih i hipoproteinemičnih
 pacijenata,
 parcijalna nekroza režnja,
 hematom,
 rekurenca-ponovni nastanak kompresivnog ulkusa.

U ostale komplikacije spadaju: depresija, uroinfekcije, flebotromboza, plućna embolija, jaki spazmi i
autoimuna hiperrefleksija.

15 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

PROCENA, PREVENCIJA I PREVENTIVNE MERE

Najvažnije je sprečiti razvoj neugodnih i ponekad vrlo opasnih dekubitalnih rana. Takva rana lokalno je
žarište koje može dovesti do sepse jer produkti odumrlog tkiva deluju toksično, a zbog vlaženja iz rane
gube se belančevine.

Osobe koje neguju teško bolesne i nepokretne osobe ili osobe u invalidskim kolicama moraju redovnim,
svakodnevnim pregledima kože na vreme uočiti promene na koži koje bi upućivale na početni razvoj
dekubitusa - crvenilo kože koje ne nestaje nakon pritisak prstima. Kako bi se na tom delu kože smanjio
pritisak i time omogućio normalan protok krvi, potrebno je menjati položaj tela bar svakih dva sata, nekad
i češće. Koža mora biti suva i čista, naročito kod inkontinentnih bolesnika.

Teško bolesne ili paralizirane osobe moraju ležati na posebnim krevetima, madracima ili jastucima, koji u
velikoj mjeri ublažavaju pritisak na kožu. Preporu-čljiva je i posebna zaštita onih delova kože koji se nalaze
neposredno iznad kostiju ili zglobova (laktovi, pete) vatom, vunom ili sličnim mekim materijalima.

Dekubitus zahteva skupo i dugotrajno lečenje i zbog toga treba dati prednost prevenciji u odnosu na lečenje
dekubitusa.

Osnovni uslov efikasne prevencije je da svi učesnici u timu budu odgovarajuće edukovani. Poznate su
metode koje omogućuju smanjenje pritiska ili njegovu maksimalnu redukciju, kao niz pomoćnih metoda
(ishrana, nega kože i sl.) kojima se postiže znatna redukcija faktora rizika. Od jednake je važnosti razvijanje
ličnog kontakta bolesnika i medicinskog osoblja.

Procena bolesnika je jedan od prvih koraka u početku lečenja dekubitusa. Mnogi faktori dolaze u obzir:
fizičko i psihosocijalno stanje, prethodne medikame-ntozne terapije, da li je bolesnik pušač, uzima li alkohol
ili droge, stil života, seksualne aktivnosti, nutricioni status, eventualni prethodni dekubitusi, osećaj bola i
eventualne komplikacije.

Posebno pridajemo pažnju mobilnosti, silama trenja i smicanja, koje treba svesti na najmanju moguću meru,
vlažnosti kože, smanjenoj pokretljivosti i osetljivosti, problemu cirkulacije, mentalnom statusu,
ishranjenosti bolesnika, laboratorijskim nalazima krvi i urina, telesnoj tečnosti, inkontinenciji urina i stolice,
te psihološkim faktorima.

Prema tome, svaki medicinski radnik treba znati opažati i zabeležiti sledeće:

 koliko dugo bolesnik sedi ili leži,  koliki je krvni pritisak,

 da li je inkontinentan,  da li je izražena dehidracija bolesnika,

 ima li dijabetes ili cirkulatorne probleme,  postoje li znakovi upale,

 prima li lekove za sedaciju,  oseća li se neugodan miris iz dekubitusa,

 da li je ograničene pokretljivosti,  podaci o napetosti, povišenoj temperaturi i
crvenilu oko ulkusa,
 da li je očuvan ili smanjen senzibilitet, gde i u
kojim regijama tela,  postoje li znaci psihičkih smetnji ili konfuzije.

16 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Makroskopske promene vidljive su nakon nekoliko dana u vidu lakog otoka, uz crvenilo i mala krvarenja
koja progrediraju u dobro ograničeno polje nekroze okruženo uskom crvenkastom zonom. Vremenom ova
ograničena zona se širi u pravcu mišićnih niti.

Bakterijski produkt i raspadnuto tkivo stvaraju zadah, curenje purulentnog sadržaja, što samo po sebi
destruira tkiva i ima za posledicu proteinski deficit, anemiju, temperaturne varijacije i pogoršanje opšteg
stanja. Supurativni proces se može širiti duž fascije i na udaljena mesta u burze zglobne šupljine, kroz
destruirane zglobne kapsule, uzrokujući septični artritis ili destrukciju zgloba. Mogu se javiti dodatne
komplikacije, septikemija i smrt.

U prevenciji dekubitalnog ulkusa treba poštovati sledeća pravila:

 redukcija pritiska,
 skraćivanje vremena pritiska na kritičnu zonu,
 povećanje tolerancije na ishemiju.

Okretanje i repozicija

Okretanje pacijenta je jedna od najvažnijih mera prevencije i lečenja dekubitusa. Zanimljivo je da i zdrav
čovek pri spavanju, tokom noći, promeni položaj do 40 puta. Okretanje ne sme biti po krutom vremenskom
rasporedu, već se mora prilagoditi svakom pacijentu i to na osnovu opšteg stanja pacijenta i rezultata
inspekcije kože. Ne postoji optimalni vremenski interval za okretanje pacijenta. Uobičajeno se smatra da je
vreme između dva okretanja 2 sata, ali ono može biti kraće ili duže od tog perioda.

17 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Pri okretanju pacijenta treba proceniti mogućnost samog pacijenta da učestvuje preostalim svojim
sposobnostima. Često se potcenjuje ova sposobnost pacijenta da sam pomogne pri okretanju. Osobe koje
imaju hemiparezu (slabost jedne polovine tela), mogu se same ili uz minimalnu tuđu pomoć okrenuti na
jednu stranu. Pomoć takvim pacijentima treba da bude najmanja moguća, ali koja je dovoljna da se izvrši
korektno okretanje.

Postavljanje pacijenta na antidekubitalni dušek ne smanjuje frekvenciju okretanja.

Inspekcija i nega

Redovnim pregledima najosetljivijih delova tela vrši se rano otkrivanje početnih oštećenja kože. Inspekciju
kože treba raditi redovno i to najmanje jednom dnevno, tako da pregled obuhvati što više predilekcionih
mesta. Pacijente koji su sposobni i voljni, treba ohrabrivati da sami pregledaju svoju kožu.

Kod inspekcije kože potrebno je znati sve promene koje predstavljaju početne posledice produženog
pritiska. Te promene su: trajno crvenilo, bule (plik), promene boje kože (obezbojavanje), lokalna toplota,
lokalizovan edem i otvrdnuće (induracija).

Neophodno je smanjiti pritisak na rizična mesta, na telu, i svakodnevno negovati kožu (pranje i kupanje).

U nezi kože ne preporučuje se upotreba nadražajnih sredstava za pranje, primena pasta i pudera, primena
masnih materija koje zatvaraju pore kože, alergozirajuće mešavine, pretesne odeće i odeće koja se pridržava
vrpcama ili pojasevima.

Kontrola inkontinencije

Inkontinencija višestruko povećava rizik za razvoj dekubitusa. Ključni faktor za nastanak dekubitusa je
vlaženje kože. Vlaženje kože povećava rizik od macera-cije i povređivanja. Preporuka je da se pranje kože
vrši toplim, blagim rastvorom neutralnog tečnog sapuna, da se ne bi izazvalo preterano sušenje kože, a
tamo gde je koža suva primenjuju se sredstva za vlaženje.

Kontrola inkontinencije, pored toga što olakšava negu kože, ima i fundamentalni značaj za održavanje
samopoštovanja i komfora pacijenta. Postavljanje Folijevog katetera kontroliše inkontinenciju, ali
predstavlja i dodatni rizik za pojavu dekubitusa , te i o tome treba voditi računa.

Redukcija pritiska

Antidekubitalni program odnosno antidekubitalni dušeci i jastuci jesu predmet izbora u prevenciji i
lečenju dekubitalnih rana.

Redukciju pritiska postižemo primenom penaste gume, primenom jastuka punjenih vazduhom, primenom
antidekubitalnih dušeka s promenjivim pritiscima na pojedinim tačkama, primenom “vodenih kreveta “.

18 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Od svih navedenih elemenata najveći praktični značaj za prevenciju razvoja dekubitusa ima korišćenje
antidekubitalnih dušeka. Najbolji je dušek sa naizme-ničnim vazdušnim pritiskom. To je dušek visoke
tehnologije sa sistemom za redistribuciju pritiska.

Već je rečeno, ali zbog značaja treba ponoviti, okretanje pacijenta ne može biti zamenjeno smeštanjem
pacijeta na antidekubitalni dušek,već se obe preventivne metode sprovode zajedno.

Ishrana

Svakako je potrebna pravilna i uravnotežena prehrana i, ako je ikako moguće, kretanje bolesnika. Ishrana
bolesnika s hroničnim dekubitusima je neretko i razlog što sve terapijske mere zakazuju. Pacijente treba
ohrabrivati da uzimaju hranu i što više tečnosti.

Nutritivni status utiče na integritet kože i potkožnih struktura. Nedostatak vitamina i oligoelemenata može
da dovede do povećanja rizika za razvoj dekubitusa. Vitamin C je važan za sintezu kolagena, a vitamin A je
potreban za stvaranje novih ćelija i krvnih sudova, a cink, gvožđe i bakar za transport kiseonika.

Preterano mršave i preterano gojazne osobe su pod povećanim rizikom od dobijanja dekubitusa.
Nadgledanje nutritivnog statusa pacijenta, u sklopu sveobuhvatnog pristupa je dobra praksa u prevenciji
dekubitusa.

Pod pojmom pravilne prehrane podrazumevamo 25–30 kcal/kg nebelanče-vinastog porekla, 1.5 – 3 g/kg
belančevina dnevno.

19 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Fizikalna terapija

Aktivne i pasivne vežbe održavaju tonus muskulature, elasticitet zglobova kao i tonus krvnih sudova tako
da cirkulacija na taj način bude stimulisana što “oslobađa tkivo od ishemije”. Vežbama se preveniraju
kontrakture zglobova, redukuje spasticitet muskulature, te izbegavaju sve druge komplikacije prolo-
ngirane imobilizacije.
Važno je istaknuti uključenje pacijenta u rani, rehabilitacioni tretman koji se sprovodi pod nadzorom
fizijatra.

U sastavu rahabilitacionog plana, pored fizijatra su i fizioterapeut i medicinska sestra. U okviru tretmana,
ukoliko za to postoji indikacija i mogućnosti, može se primeniti i lečenje svetlom (UV, polarizaciono svetlo,
laser), te eventualno magneto-terapija. Unutar 3 do 4 nedelje može se koristiti manuelna masaža u cilju
omekšavanja postoperativnih ožiljaka što dovodi do bržeg povlačenja edema. Na zglobovima, u blizini
operisanog područja, mogu se izvoditi lagane vežbe.

Edukacija

Edukacija medicinskog osoblja i pacijenata mora da bude integralni deo svake preventivne strategije protiv
razvijanja dekubitusa. Krajni cilj edukacije jeste smanjenje pojave dekubitusa.

Pacijenti koji su sposobni i voljni, trebaju biti obavešteni i edukovani u vezi prevencije razvoja dekubitusa.
U ovu strategiju treba uključiti osobe koje brinu o pacijentu.

Pisana obaveštenja svakako dopunjuju usmeno objašnjenje. Edukativni proces treba biti dvosmeran, tako
da i iskustva pacijenata i njihove sugestije treba uvažavati.

U lečenju dekubitusa potrebno je dobro i permanentno obrazovanje medicinskog osoblja i okoline koja
neguje bolesnika. Zbog toga je potrebno sprovoditi edukacijske programe za medicinsko osoblje.

20 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

Edukacijski programi moraju sadržavati:

 poznavanje etiologije i patologije  osnove postoperativne nege,
dekubitusa,
 osnove ishrane bolesnika s povišenim
 faktore rizika, kalorijskim potrebama,

 specifičnu klasifikaciju,  individualni program nege kože na
 opštu strategiju lečenja, predilekcionim mestima,
 poznavanje načina zarastanja
 principe prevencije recidiva
dekubitusa, dekubitalnih ulceracija,
 osnove lečenja dekubitusa,
 osnove kontrole dekubitusa,  uticaje telesnih i mehaničkih faktora na
 osnove suzbijanja infekcije, razvoj novih dekubitusa,

 način dokumentovanja i evaluiranja
rezultata lečenja uključujući i naknadne
intervencije.

Pacijenti i njihova rodbina treba da znaju sledeće:

 faktore rizika koji doprinose razvoju dekubitusa,

 mesta na kojima se najčešće razvijaju dekubitusi,

 kako da pregledaju kožu i prepoznaju početne promene,

 kako da brinu o koži,

 kome da se obrate ukoliko primete promene na koži.

21 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

INTERVENCIJE MEDICINSKE SESTRE U PREVENCIJI I
LEČENJU DEKUBITUSA

I stadijum
Cilj aktivnosti-Sprečiti dalju pojavu pasivnog crvenila

 sprovoditi pravilnu i redovnu higijenu celog tela bolesnika prema dnevnom planu zdr.nege,
 repozicioniranje,mobilizacija i vertikalizacija pacijenta(u zаvisnosti od hemodinamskog stanja)
 prevencija ozleda kože primenom antidekubitalnih pomagala

II stadijum
Cilj aktivnosti- Sprečiti pojavu infekcije površinskog oštećenog sloja kože

 nastavlja se sa primenom svih mera iz prethodnog stadijuma
 konsultacija fizijatra (primena Bioptron fototerapije)
 primena hidrokoloidnih i alginatnih obloga

III stadijum
Cilj aktivnosti-Sanirati dekubitalne promene i sprečiti pojavu infekcije

 konsultacija hirurga
 uzimanje brisa rane i primena propisane antibiotske terapije prema antibiogramu,
 tretman dekubitalne rane po svim principima asepse i antisepse

IV stepen
Cilj aktivnosti-Sprečiti dalje komplikacije

 intervencija hirurga (ekscizija nekrotičnog tkiva)
 aktivnosti sestre su usmerene na tretman dekubitalne rane po svim principima asepse i antisepse

22 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa

ZAKLJUČAK

Postojanje dekubitusa istovremeno je veliki i zdravstveni i ekonomski problem: bolesnika, ustanove u kojoj
se nalazi, njegove okoline i šire društvene zajednice. Podaci zdravstvenih ustanova pokazuju da je pojava
dekubitusa u znatnom porastu. To ujedno postaje imperativ zdravstvenim službama da osmisle, omoguće i
prilagode brojne preventivne mere kako bi se to sprečilo.
Intenzivnija nega, edukacija osoblja, redukcija rizičnih faktora, implementacija pravilnih preventivnih
postupaka, te ispravna terapija mogle bi u značajnoj mjeri spriječiti nastanak dekubitusa
Savremeni tretman bolesnika sa dekubitusom zahteva koordiniranje i usklađivanje na svim nivoima
rada,što je moguće kvalitetno obezbediti samo uz:

 izgradjivanje visoko etički koncipiranih stavova,

 nova i stalno obnavljana znanja i veštine,

 kontinuirano planiranje prevencije,

 kontrolu svih procesa rada u oblasti zdravstvene nege.

23 | Fiziološko starenje Materijal za rešavanje online testa