แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างชนิดยาวหักแบบมีแผลเปิด กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลพระนารายณ์มหาราช หน้า : 14 หน้า แนวทางปฏิบัติการพยาบาลเลขที่ : WI – NUR – ORT - 004 ทบทวน : ทุกปี เรื่อง : แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างชนิดยาว หักแบบมีแผลเปิด วันบังคับใช้: 29 มิถุนายน พ.ศ. 2566 วันที่ปรับปรุง : 24 มกราคม พ.ศ. 2566 แผนก : กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ แผนกที่เกี่ยวข้อง : หอผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกชาย , หอผู้ป่วยศัลยกรรมกระดูกหญิง , หอผู้ป่วยพิเศษศัลยกรรมกระดูก ผู้จัดทำ : (นางสุภาวดี อินทร์สวรรค์) ผู้รับผิดชอบ ( นางสายฝน มุสิกาสวัสดิ์ ) หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์ ผู้อนุมัติ ( นางมารยาท รัตนประทีป ) หัวหน้าพยาบาล
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างชนิดยาวหักแบบมีแผลเปิด ผู้ป่วยที่มีกระดูกรยางค์ล่างชนิดยาวหักแบบมีแผลเปิด มีความเสี่ยงที่อาจเกิดการติดเชื้อในกระแสเลือด อาจเกิดการติดเชื้อที่กระดูก อาจเกิดการบาดเจ็บของ หลอดเลือด กระดูกหักแบบมีแผลเปิด แบ่งออกเป็น 5 ระดับ ตามการแบ่งของ Gustilo & Anderson โดยจะแบ่งตามลักษณะความรุนแรงของบาดแผลและการหักของ กระดูก แต่ละระดับจะมีแนวทางการดูแลรักษา และการพยากรณ์โรคที่แตกต่างกัน ดังนี้ Type 1 คือ บาดแผลขนาดน้อยกว่า 1 ซม. บาดแผลมีสิ่งปนเปื้อนน้อย ลักษณะการหักของกระดูกไม่มีComminution Type 2 คือ บาดแผลขนาดมากกว่า 1 ซม. บาดแผลมีสิ่งปนเปื้อนเล็กน้อยถึงปานกลาง ลักษณะการหักของกระดูกมีComminution ได้เล็กน้อย Type 3A คือ บาดแผล มีขนาดบาดแผลมีขนาดใหญ่ (มักจะมีขนาดมาก กว่า 10 ซม.) และมี Soft tissue ที่ยังสามารถปกคลุม ชิ้นกระดูกได้ลักษณะของกระดูกมี Comminution มาก Type 3B คือ บาดแผลมีขนาดใหญ่ มีการฉีกขาดของ Periosteum และมีการสูญหายของ Soft tissue จนไม่สามารถปกคลุมชิ้นกระดูกได้ Type 3C คือ มีการบาดเจ็บต่อเส้นเลือดใหญ่ที่จำเป็นจะต้องมีการเย็บซ่อมแซม ไม่จำกัดขนาดของบาดแผล 1. วัตถุประสงค์ 1. เพื่อให้ผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิดได้รับการดูแลถูกต้องตามมาตรฐานการพยาบาลจากทีมสหสาขาวิชาชีพ 2. เพื่อป้องกันการติดเชื้อที่กระดูก 3. เพื่อให้ผู้ป่วยกระดูกรยางค์หักแบบมีแผลเปิดสามารถฟื้นฟูสภาพร่างกายภายหลังจำหน่ายไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน 2. ขอบเขต แนวทางการปฏิบัติการพยาบาลนี้ใช้กับผู้ป่วยกระดูกรยางค์หักแบบมีแผลเปิดตั้งแต่แรกรับจนถึงจำหน่าย
3. นิยามศัพท์ กระดูกรยางค์ (appendicular skeleton) หมายถึง ชุดของกระดูกที่ประกอบด้วยกระดูกในร่างกายมนุษย์จำนวน 126 ชิ้น ทำหน้าที่ในการเคลื่อนไหวและ ปกป้องอวัยวะในการย่อยอาหาร ขับถ่าย และสืบพันธุ์ คำว่า รยางค์หมายความถึงโครงสร้างยื่นออกจากโครงสร้างหลักของร่างกายมนุษย์ เช่น รยางค์บน (upper extremities) และ รยางค์ล่าง (lower extremities) กระดูกรยางค์ล่างชนิดยาว (Open lower extremities long bone) หมายถึง กระดูกต้นขา (femur) กระดูกหน้าแข้ง (tibia, fibula) การหักของกระดูก (fracture) หมายถึง ภาวะที่กระดูกได้รับแรงกระทำมากเกินกว่าที่กระดูกจะรับได้ และก่อให้เกิดการหักขึ้น โดยการหักอาจเป็นเพียงรอยร้าว (crack) หรือหักเคลื่อนออกจากกันก็ได้(displacement) ทั้งนี้ขึ้นกับความรุนแรงของอุบัติเหตุที่เกิดขึ้น ผู้ป่วยจะมีอาการปวด บวม และมีรอยช้ำบริเวณ ที่มีกระดูกหัก ใน กรณีที่มีกระดูกหักเคลื่อนออกจากกันอาจ สังเกตุเห็นการวิกลรูปในบริเวณดังกล่าวได้ ลักษณะการวิกล รูปจะขึ้นกับทิศทางของแรงที่มากระทำ และแรงดึงของ กล้ามเนื้อ โดยรอบ (deforming force) เช่น กระดูกต้นขา หักบริเวณ sub - trochanteric จะมีลักษณะการวิกลรูปของ กระดูกเหนือรอยหักแบบ flexion กับ external rotation จากกล้ามเนื้อ iliopsoas และ abduction จากกล้ามเนื้อ Gluteus medius เป็นต้น เมื่อกระดูกหัก จะมีการฉีกขาดของเยื่อหุ้มกระดูก (periosteum) ทำให้มีเลือดออก รวมถึงมีไขกระดู (bone marrow) ไหลออกมาที่บริเวณเนื้อเยื่อโดยรอบ ทำให้เกิด อาการบวม และเห็นเป็นรอยช้ำเกิดขึ้น บริเวณที่มีเนื้อเยื่อ อ่อนบาง (soft tissue) เช่น หน้าแข้ง ข้อเท้า จะสังเกตเห็น การบวม และรอยช้ำได้เร็วกว่าบริเวณที่มีเนื้อเยื่ออ่อนหนา เช่น บริเวณสะโพก กระดูกเชิงกราน ซึ่งอาจใช้เวลาหลายวัน จึงจะสังเกตเห็น รอยช้ำในบางกรณีที่มีแผลบริเวณผิวหนัง ต่อเนื่องไปถึงตำแหน่งที่กระดูกหัก หรือเรียกว่าภาวะกระดูกหักแบบเปิด (openfracture) กระดูกหักแบบมีแผลเปิด (Open Fracture) คือ ภาวะที่เกิดการหักของกระดูกร่วมกับมีส่วนของกระดูกยื่นออกมาสู่ผิวภายนอก หรือมีแผลจากภายนอกลึกเข้า ไปถึงส่วนที่มีการหักของกระดูก มักเกิดจากการกลไกการบาดเจ็บที่ค่อนข้างรุนแรงกว่าการหักที่ไม่มีแผลเปิด ซึ่งมีความจำเป็นที่ จะต้องได้รับการวินิจฉัยและให้การรักษาที่ ถูกต้องและ รวดเร็วเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนที่จะเกิดตามมาได้ผู้ป่วยที่มีการบาดเจ็บจากกลไกที่รุนแรงจะต้องตรวจหาว่ามีแผลหรือมีส่วนใดได้รับบาดเจ็บบ้าง หากมี กระดูกที่มีแผลเปิดอยู่ก็จะสามารถมองเห็นได้แต่ในแผลที่ไม่สามารถมองเห็นกระดูกที่หักออกมาก็ต้องสังเกตหาลักษณะฟองไขมันที่ปนออกมากับเลือดซึ่งไขมันนั้นออกมา จากรอยหักของกระดูก รอยหักของกระดูกอาจจะอยู่ใต้ต่อบาดแผลโดยตรงหรือไม่ได้อยู่ใต้บาดแผลนั้นก็ได้ การตรวจคลำชีพจรของหลอดเลือดส่วนปลายและตรวจการรับรู้ ของระบบประสาทว่ายังปกติเท่ากันทั้งสองข้าง รวมถึง การสังเกต Compartment syndrome ด้วย
4. เอกสารอ้างอิง อรพรรณ โตสิงห์ และคณะ. การพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์. พิมพ์ครั้งที่1. กรุงเทพฯ : หจก. เอ็นพีเพรส, 2559. ธวัช ประสารทฤทธา. การพยาบาลออร์โธปิดิกส์. พิมพ์ครั้งที่1. กรุงเทพฯ : บริษัท สหมิตรพริ้นติ้งแอนด์ พับลิสซิ่ง จำกัด, 2555. นโยบาย โรงพยาบาลพระนารายณ์ มีวิสัยทัศน์ จะเป็นโรงพยาบาลคุณภาพ ทันสมัย บริการด้วยใจ เพื่อประชาชน สุขภาพดี เจ้าหน้าที่มีความสุข ผู้ป่วยกระดูกรยางค์ ส่วนล่างหักแบบมีแผลเปิด เป็นอุบัติเหตุที่พบได้บ่อย ความชุกอยู่ใน 5 อันดับโรคประจำปีงบประมาณ เพื่อพัฒนาองค์กรตามนโยบายของโรงพยาบาล กลุ่มงานการ พยาบาลผู้ป่วย ออร์โธปิดิกส์ จึงพัฒนามาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ส่วนล่างหักแบบมีแผลเปิด ให้ผู้ป่วยได้รับการพยาบาลอย่างมีมาตรฐาน ไม่เกิด ภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยสามารถฟื้นฟูสภาพร่างกายได้ ไม่กลับมารักษาซ้ำ มีคุณภาพชีวิตที่ดี ไม่เกิดความพิการ หน้าที่ความรับผิดชอบ พยาบาลวิชาชีพ ปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาล ตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งการวางแผนจำหน่ายผู้ป่วยออกจากโรงพยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล ปฏิบัติตามแนวทางการพยาบาล ตามบทบาทหน้าที่ที่ได้รับมอบหมาย พนักงานช่วยเหลือคนไข้ ดูแลให้การช่วยเหลือผู้ป่วยตามหน้าที่ความรับผิดชอบ ตามแนวทางปฏิบัติ เป้าหมาย 1. ผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิดได้รับการดูแลตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาล 2. พยาบาลวิชาชีพ ผู้ช่วยพยาบาล พนักงานช่วยเหลือคนไข้ ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติได้ถูกต้อง
ตัวชี้วัด 1. พยาบาลประจำหอผู้ป่วยปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 2. ร้อยละของผู้ป่วย open long bone fracture ที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 6 ชั่วโมง ในโรงพยาบาล ตัวชี้วัดมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วย Standard 1. ร้อยละของพยาบาลที่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจำหน่าย 2. ร้อยละของผู้ป่วย open long bone fracture ที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 6 ชั่วโมง ในโรงพยาบาล Process 1. ร้อยละของพยาบาลที่ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลตั้งแต่แรกรับจนกระทั่งจำหน่าย 100 % 2. ร้อยละของผู้ป่วย open long bone fracture ที่ได้รับการผ่าตัดภายใน 6 ชั่วโมง ในโรงพยาบาล > 50% Outcome 1. ร้อยละการกลับมารักษาซ้ำภายใน 28 วัน (readmission) ของผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 2. จำนวนวันนอนเฉลี่ยของผู้ป่วยกระดูกรยางค์ส่วนล่างหัก 3. ร้อยละการเกิดภาวะ septic shock 0% 4. อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด Dirty wound Complication 1. ร้อยละการกลับมารักษาซ้ำภายใน 28 วัน (readmission) ของผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 0% 2. ร้อยละการเกิดภาวะ septic shock 0% 3. อัตราการติดเชื้อแผลผ่าตัด Dirty wound < 2%
7. ตัวชี้วัด ตัวชี้วัด ตัวชี้วัดย่อย เป้าหมาย 1. ความปลอดภัยของผู้ป่วย 1. อัตราการปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 2. อัตราการติดเชื้อแผล Dirty wound 3. อัตราการเกิดภาวะ septic shock 1. มากกว่าร้อยละ 100 2. น้อยกว่าร้อยละ 80 3. เท่ากับร้อยละ 0 2. การบ รรเท าค วาม ทุ กข์ ทรมาน 1. อัตราการบรรเทาความเจ็บปวดในตำแหน่งที่เกิดการหักของกระดูก pain score มากกว่า หรือเท่ากับ 4 2. อัตราการติดเชื้อที่แผล Dirty wound 3. อัตราการเกิด septic shock 1. มากกว่าร้อยละ 100 2. มากกว่าร้อยละ 50 3. เท่ากับร้อยละ 0 3. การได้รับข้อมูลการเรียนรู้ 1. อัตราผู้ป่วยได้รับการเตรียมความพร้อมก่อนจำหน่าย 1. มากกว่าร้อยละ 80 4. ความสามารถในการดูแล ตนเอง 1. อัตราการ re – admit ของผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิดใน 28 วัน 1. ร้อยละ 0 5. การเสริมพลังความพึงพอใจ 1. อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 1. มากกว่าร้อยละ 80
แนวทางปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ การซักประวัติ 1. การตรวจร่างกายเบื้องต้น แบบ head to toe 1.1 orientation 1.2 vital signs 1.3 head neck chest abdomen General assessment pain assessment skin assessment 1.4 upper lower extremities - ผู้ป่วยวิกฤติภายใน 30 นาที - ผู้ป่วยไม่วิกฤติภายใน 30 นาที 2. จำแนกประเภทผู้ป่วยตามการ จำแนกประเภทของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล 3. ประเมินปัญหาความต้องการ แรกรับตามแบบบันทึกประวัติและ 1 .เสี่ ย งต่ อ ก า ร เกิ ด ภ า ว ะ hypovolemic shock ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ hypovolemic shock 1. ซักประวัติเพื่อหาข้อมูลช่วยในการวินิจฉัย ชนิดการหัก ของกระดูก ตำแหน่งที่หัก ความกว้าง ความลึกของ บาดแผล ความสกปรกของแผล ซักประวัติให้ครอบคลุม เพื่อเตรียมวางแผนการพยาบาล 2. ตรวจดูตำแหน่งที่บาดเจ็บตั้งแต่ศีรษะจรดปลายเท้า เพื่อดูว่า ผู้ป่วยมีบาดแผล เนื้อเยื่อฉักขาดตรงตำแหน่ง ใดบ้าง 3.ซักประวัติอาการปวด ตำแหน่งที่ปวด มีอาการชาตรง อวัยวะส่วนใด 4. ตรวจร่างกายดูความผิดปกติ ของอวัยวะ เช่น ผิดรูป โค้ง โก่ง งอ ความสั้นยาวของอวัยวะ 1. พยาบาลทุกคนในหน่วยงาน ปฏิบัติตามแนวทางปฏิบัติ 2. ผู้ป่วยปลอดภัยจากภาวะ hypovelemic shock - ความดันโลหิต 100/60 – 130/90 มม.ปรอท. ชีพจร 60- 100 ครั้งต่อนาที - อัตราการหายใจ 18 - 20 ครั้ง ต่อนาที ไม่มีอาการ กระสับกระส่าย เหงื่อออก ตัว เย็น ปลายมือปลายเท้าเขียวคล้ำ - ค่า oxygen saturation มากกว่า 95 % - ค่าความเข้มข้นของเลือด > 30% - ปั ส ส าวะอ อ ก ม าก ก ว่า 30 cc./hr.
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) การประเมินภาวะสุขภาพโดย รวบรวมข้อมูลอาการเจ็บป่วย ปัจจุบันและอดีตโรคประจำตัว แบบแผนการดำรงชีวิต จากผู้ป่วย และญาติ ใบส่งต่อการรักษา ผล การตรวจต่างๆ 4. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับการ ประเมินภาวะสุขภาพ (11 แบบ แผนกอร์ดอน) ผลการตรวจ ร่างกาย ผลการตรวจทาง ห้องปฏิบัติการ ผลการประเมิน ทางการพยาบาลให้ครบถ้วนภายใน 24 ชม. หลังรับผู้ป่วย 5. รวบรวมข้อมูลเกี่ยวกับแบบ แผนการดำเนินชีวิตการรับรู้ต่อ ความเจ็บป่วย ภาวะสุขภาพ ความ เชื่อ วัฒนธรรม เศรษฐกิจ 6. ค้นยา caregiver ทันที เพื่อใช้ ในการวางแผนจำหน่าย 2. เสี่ยงต่อการบาดเจ็บของ หลอดเลือดและเส้นประสาท 3. เสี่ยงต่อการติดเชื้อที่แผล กระดูกรยางค์ล่างหัก ข้อมูลสนับสนุน ผู้ป่วยกระสับกระส่าย อุณภูมิร่างกาย 38.1 องศา เซลเซียส หัวใจเต้นเร็ว อัตราเต้นหัวใจ ผู้ป่วยไม่เกิดอุบัติการณ์ การบาดเจ็บของหลอด เลือดและเส้นประสาท เพื่อเฝ้าระวังและป้องกัน การติดเชื้อที่แผล 1. ซักประวัติ ตรวจร่างกาย การบาดเจ็บของหลอดเลือด และเส้นประสาท 1.1 ตรวจร่างกาย 1.2 การตรวจระบบไหลเวียนส่วนปลาย 1.3 ตรวจ motor power 1.4 การรับความรู้สึก (sensory perception) 1.5 การสนองตอบต่อการกระตุ้น (reflex) 1.6 การประเมิน 5P ให้ครอบคลุม (pain, pallor, paresthesia, pulseless, paraltsis) - การลงบันทึกให้ครอบคลุม การจับชีพจรส่วนปลาย, capillary refill, สีผิว/อุณหภูมิ ผิวหนัง และการรับรู้ ความรู้สึก/กำลังกล้ามเนื้อ 1. ให้Antibiotic stat ตามแผนการรักษา First - generation cephalosporin 2. Record V/S ประเมินภาวะไข้และชีพจร 3. ประเมิน SOS score ค่าคะแนนมากกว่า 4 เสี่ยงต่อ การติดเชื้อและ septic shock 4. ให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำตามแผนการรักษา ตาม standing order for sepsis ภายในเวลาที่กำหนด - ไม่เกิดอุบัติการณ์การบาดเจ็บ ของหลอดเลือดและเส้นประสาท - ไม่เกิด ภาวะ septic shock - ไม่เกิดการติดเชื้อที่กระดูก
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะแรกรับ (ต่อ) 8. ผู้ป่วยกระดูกรยางค์หักแบบมี แผลเปิด มีความเสี่ยงต่อการติดเชื้อ ที่แผลกระดูกหัก และติดเชื้อใน กระแสเลือด ระยะดูแลรักษา ก่อนผ่าตัด เตรียมความพร้อมก่อนเข้าห้อง ผ่าตัด 127 ครั้ง/นาที พบ ECG Atrial Fibrillation หายใจเร็ว 31 ครั้ง/ นาที ความ ดันโลหิตต่ำกว่า 79/59 mmHg, MAP 65 mmHg, SOS score 6, Venous lactate 7.5 mmol/L, WBC 23,900 cells/uL, Neutrophil 92 % ผลเพาะเชื้อจากเลือด 2 ขวด พบ + C/S 1. มีความบกพร่องในเรื่องการ เคลื่อนไหว เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถ ปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ได้ตามความจำเป็น 5. wet dressing od/bid สังเกตลักษณะของ discharge จากแผลประเมินภาวการณ์ติดเชื้อที่แผล 6. Record I/O ความสมดุลของปริมาณน้ำเข้า-ออกจาก ร่างกาย 1. แนะนำการใช้อุปกรณ์ช่วยได้อย่างถูกต้อง เช่น Bar สำหรับโหนบนเตียง 2. แนะนำ / สอนวิธีการ ทำ ROM ของข้อต่างๆ 3. ดูแลช่วยเหลือในการทำกิจวัตรประจำวันของผู้ป่วยโดย ยึดหลักให้ผู้ป่วยช่วยเหลือตัวเองให้มากที่สุดก่อนและช่วย ในสิ่งที่ผู้ป่วย/ญาติไม่สามารถทำได้ - สามารถปฏิบัติกิจวัตรประจำวัน ได้บนเตียงตามความจำเป็น
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) 2. ไม่สุขสบายเนื่องจากปวด 3. อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน ก่อนผ่าตัด/ขณะผ่าตัด/หลัง ผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยสุขสบาย ทุเลาอาการปวด เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อนก่อน ผ่าตัด ระหว่าง และหลัง ผ่าตัด 1. ประเมินระดับ pain score ทุก 4 ชม.เพื่อ pain management 2. จัด position elevate ขาสูง 3. คลาย elastic bandage ถ้าแน่นเกินไป 4. ประเมินภาวะแทรกซ้อนที่ส่งเสริมให้อาการปวดเพิ่มขึ้น เช่น ขาบวม การกดทับ 1. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ พยาธิสภาพของโรค แผนการ รักษา หัตถการการผ่าตัด 2. เปิดโอกาสให้ซักถามปัญหา และรายละเอียดเกี่ยวกับ การผ่าตัด 3. อธิบายเรื่องสิทธิค่าใช้จ่ายแนะนำการเตรียมเอกสาร/ พรบ/บัตรทอง /ประกันสังคม 4. การเตรียมร่างกายให้พร้อมก่อนการผ่าตัด ได้แก่ การ งดยาต้านการแข็งตัวของเลือด 5. ดูแลผู้ป่วยให้พักผ่อนเพียงพอก่อนการผ่าตัด 6. สอนการหายใจ/การไออย่างมีประสิทธิภาพ - ได้ รับ การพ ยาบ าลเพื่ อล ด อาการปวดตามมาตรฐาน - ได้รับการแก้ไขภาวะแทรกซ้อน และขจัดปัจจัยส่งเสริมอาการ ปวด - ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษา การ ผ่าตัด - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน ก่อนผ่าตัด ระหว่าง และหลัง ผ่าตัด
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะดูแลรักษา หลังผ่าตัด การดูแลหลังผ่าตัดป้องกันการเกิด ภาวะแทรกซ้อน 4. อาจเกิดภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย จากภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าตัด 1. Record V/S, Hct stat และตามแผนการรักษาเพื่อ ประเมินภาวะ Hypovolemic shock และเสียเลือดจาก การผ่าตัด 2. การจัดท่านอนให้มีความสุขสบาย 3. ประเมินความเจ็บปวด โดยประเมินPain score ได้ 2 แบบ คือ 1) visual analog scale 2) numeric rating scale โดยมีการประเมินจากการสังเกต และซักถาม รวมทั้งให้ ยาแก้ปวดตามแผนการรักษา โดยพยาบาลต้องบันทึกชนิด ยาที่ได้รับ ขนาด ปริมาณที่ได้รับ ประเมิน ระดับความง่วง ซึมของผู้ป่วยอย่างต่อเนื่องทุก 4 ชั่วโมง - ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษา และ การปฏิบัติตัวหลังผ่าตัด - ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อน หลังผ่าตัด
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) - ประเมินสภาพบาดแผลการดูแล บาดแผลของผู้ป่วย เพื่อเฝ้าระวัง แผลผ่าตัดติดเชื้อ 5. มีโอกาสเกิดการติดเชื้อแผล ผ่าตัด เพื่อป้องกันไม่ให้ผู้ป่วย เกิดการติดเชื้อที่แผล ผ่าตัด 4.ให้ยาแก้ปวด prnถ้า Pain score ≥ 3 คะแนน 5. จัด Position วางขาบนหมอนสูง 6. คลาย elastic bandage ถ้าพันแน่นเกินไป 7. สอน กระตุ้นทำ Ankle pumping บ่อยๆ 8. การยกอวัยวะส่วนที่ผ่าตัดให้สูงเพื่อลดอาการปวด บวม เช่น ยกขาสูง/ยกปลายเตียงสูง 15 องศา ในผู้ป่วยที่ ได้รับการผ่าตัดที่ขา เป็นต้น 9. ตรวจดูการซึมของเลือดจากแผลผ่าตัด ทำแผลและ พันไว้ด้วย elastic bandage เพื่อช่วยให้เลือดหยุดไหลได้ เร็วขึ้นและลดการคั่ง/บวมบริเวณแผลผ่าตัด และต้องพัน ไม่แน่นเกินไปจนทำให้เลือดไหลเวียนได้ไม่ดี 10. ดูแลให้ได้รับสารน้ำและยาฆ่าเชื้อตามแผนการรักษา เพื่อป้องกันการติดเชื้อ 1. ประเมินการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด โดยสังเกต ลักษณะ บวม แดง รอบ ๆ แผลและ Discharge ที่ซึมจาก แผลผ่าตัด 2. ดูแล Radivac Drain ให้ทำงานอย่างมีประสิทธิภาพ 3. Dressing แผล Off Radivac Drain โดยใช้หลัก - ไม่เกิดการติดเชื้อที่แผลผ่าตัด
การประเมินปัญหาฯ (มาตรฐานที่1) การวินิจฉัยทางการพยาบาล (มาตรฐานที่2) การวางแผนการ พยาบาล (มาตรฐานที่3) การปฏิบัติการพยาบาล (มาตรฐานที่1,2,3,4,5,6,7,8,9,10,11) การประเมินผล (มาตรฐานที่6) ระยะดูแลต่อเนื่อง การฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด 1. ขาดความรู้เรื่องการฟื้นฟู สภาพร่างกายหลังผ่าตัด เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติ เข้าใจและมีความรู้ใน การดูแลผู้ป่วย Aseptic Technique 4. บันทึกสัญญาณชีพ โดยเฉพาะอุณหภูมิ ถ้ามากกว่า 37.5 องศา ประเมินทุก 4 ชั่วโมง 5. ดูแลรักษาความสะอาดร่างกายของผู้ป่วย 6. แนะนำผู้ป่วยไม่ให้แผลเปียกน้ำ ห้ามแกะเกาแผล 7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาปฏิชีวนะ ตามแผนการรักษา ของแพทย์ 8. ติดตามแผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ ได้แก่ CBC ดูผลการจตรวจ WBC ค่าปกติ >5,000 – 10,000/uL แสดงว่า มีการติดเชื้อบริเวณแผลผ่าตัด 1. อธิบายให้ผู้ป่วยเข้าใจ การฟื้นฟูสภาพหลังผ่าตัด 2. เปิดโอกาสให้ซักถามปัญหา และการปฏิบัติตัว 3. consult กายภาพ ambulate ตามแผนการรักษา 4. แนะนำการดูแลความสะอาดบาดแผลหลังผ่าตัด 5. กระตุ้นการบริหารกล้ามเนื้อ 6. สอนการหายใจ/การไออย่างมีประสิทธิภาพ 7. ระวังอุบัติเหตุ พลัดตกหกล้ม 8. ambulate crutches ตามแผนการรักษา - ผู้ป่วยเข้าใจแผนการรักษา การปฏิบัติตัวเพื่อฟื้นฟูสภาพ
ลัพธ์โดยรวม 1.ผู้ป่วยมีความพร้อมต่อการผ่าตัด ทั้งด้านร่างกาย จิตใจ อารมณ์และส่วนรวม 2.ผู้ป่วยได้รับการดูแล การพยาบาลตามมาตรฐานการดูแลผู้ป่วยกระดูกรยางค์ล่างหักแบบมีแผลเปิด 3.ผู้ป่วยไม่เกิดภาวะแทรกซ้อนระหว่างผ่าตัด