permohonan sk KHYRAA

Borang Permohonan Tahun Satu, Kementerian Pendidikan Malaysia

Tarikh Cetakan: 15/03/2020 | Masa: 12:31:40pm

1. Maklumat Murid : 2022
: 150325141172
Sesi Kemasukan : DD97142
No Mykid : NURUN NAIMI KHYRAA BINTI ROSLAN
No Sijil Lahir : 25/03/2015
Nama : PEREMPUAN
Tarikh Lahir : MELAYU
Jantina : ISLAM
Kaum : WARGANEGARA
Agama : DALAM NEGARA
Kewarganegaraan
Status tempat kelahiran

Alamat Murid : BLOK A-5-4E FLAT PKNS,,
Alamat JALAN RAJA MUDA MUSA,,
KG. BARU,
Poskod
Bandar : 50300
Negeri
: KUALA LUMPUR
No. Telefon
: WILAYAH
PERSEKUTUAN KUALA
LUMPUR

: 0162152177

Maklumat Sejarah Pra Sekolah : SWASTA
Agensi Pelaksanaan
Nama Agensi : AMAL HIDAYAH
PRESCHOOL SERI
Alamat Agensi KERAMAT

: NO 1 JALAN AU21/23,
,

Page 1/6[15/03/2020 | 12:31:40pm]

Poskod Agensi : 54200
Bandar Agensi
Negeri Agensi : KUALA LUMPUR

No. Telefon Agensi : WILAYAH
PERSEKUTUAN KUALA
LUMPUR

: 01159505240

2. Maklumat Kesihatan

Alergi (Alahan) : Tiada

Murid mempunyai alergi(alahan)

Penyakit/Masalah Kesihatan

Murid mengalami atau pernah mengalami : Tiada
penyakit/masalah:

Rekod Imunisasi

Jenis Vaksin

1. B.C.G : Tarikh Dos: 26-MAR-15

2. Hepatitis B : Tarikh Dos 1: 25-MAR-15
Tarikh Dos 2: 27-APR-15
Tarikh Dos 3: 01-OCT-15

3. Difteria : Tarikh Dos 1: 25-MAY-15
Tarikh Dos 2: 25-JUN-15
Tarikh Dos 3: 25-AUG-15
Tarikh Dos Tambahan: 22-MAY-17

4. Pertussis : Tarikh Dos 1: 25-MAY-15
Tarikh Dos 2: 25-JUN-15
Tarikh Dos 3: 25-AUG-15
Tarikh Dos Tambahan: 22-MAY-17

5. Tetanus : Tarikh Dos 1: 25-MAY-15
Tarikh Dos 2: 25-JUN-15
Tarikh Dos 3: 25-AUG-15
Tarikh Dos Tambahan: 22-MAY-17

Page 2/6[15/03/2020 | 12:31:40pm]

6. Haemophilus Influenza (Hib) : Tarikh Dos 1: 25-MAY-15
Tarikh Dos 2: 25-JUN-15
Tarikh Dos 3: 25-AUG-15
Tarikh Dos Tambahan: 22-MAY-17

7. Polio (IPV) : Tarikh Dos 1: 25-MAY-15
Tarikh Dos 2: 25-JUN-15
Tarikh Dos 3: 25-AUG-15
Tarikh Dos Tambahan: 22-MAY-17

8. Measles : Tarikh Dos 1: 31-MAR-15

9. Mumps : Tarikh Dos 1: 31-MAR-15

10. Rubella : Tarikh Dos 1: 31-MAR-15

Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan Dan Imunisasi

Saya ibu/bapa/penjaga kepada murid, BERSETUJU perkhidmatan kesihatan di atas diberi
kepada anak di bawah jagaan.

Page 3/6[15/03/2020 | 12:31:40pm]

3. Maklumat Ibu Bapa/Penjaga

Maklumat Bapa/Penjaga 1

Nama Bapa/Penjaga 1 : ROSLAN BIN HASHIM

Mykad Bapa/Penjaga 1 : 810302675017

Status Bapa/Penjaga : BAPA

Kaum Bapa/Penjaga 1 : MELAYU

Agama Bapa/Penjaga 1 : ISLAM

Status Kewarganegaraan : WARGANEGARA
Bapa/Penjaga : THAILAND

Negara asal Bapa/Penjaga

No. Hp Bapa/Penjaga 1 : 0162152177

No. Tel Rumah Bapa/Penjaga 1 :

Emel Bapa/Penjaga 1 :

Kategori Pekerjaan Bapa/Penjaga 1 : BEKERJA SENDIRI
Nama Majikan Bapa/Penjaga 1 : BEKERJA SENDIRI

Alamat Majikan Bapa/Penjaga 1 : A-12 TINGKAT BAWAH
FLAT PKNS
JALAN RAJA MUDA
MUSA
KG. BARU

Bandar : KUALA LUMPUR
Poskod
Negeri : 50300

No.Tel Pejabat : WILAYAH
PERSEKUTUAN KUALA
LUMPUR

: 0162152177

Pendapatan Bapa/Penjaga 1 : RM 3000

Bil tanggungan Bapa/Penjaga 1 :5
Jumlah Pendapatan Ibu Bapa/Penjaga : RM 9800

Page 4/6[15/03/2020 | 12:31:41pm]

Maklumat Ibu/Penjaga 2 : NURAZIMAH BINTI MOHD NAWI
: 810902035566
Nama Ibu/Penjaga 2
Mykad Ibu/Penjaga 2

Status Ibu/Penjaga 2 : IBU

Kaum Ibu/Penjaga 2 : MELAYU

Agama Ibu/Penjaga 2 : ISLAM

Status Kewarganegaraan Ibu/Penjaga 2 : WARGANEGARA

Negara Asal Ibu/Penjaga 2 : MALAYSIA

No. Hp Ibu/Penjaga 2 : 0123402524

No. Tel Rumah Ibu/Penjaga 2 :

Emel Ibu/Penjaga 2 : [email protected]
om
Kategori Pekerjaan Ibu/Penjaga 2
Nama Majikan Ibu/Penjaga 2 : KAKITANGAN AWAM

: SMK PADANG TEMBAK

Alamat Majikan Ibu/Penjaga 2 : JALAN SULTAN YAHYA
PETRA

Bandar : KUALA LUMPUR
Poskod
Negeri : 54100

No Tel Pejabat : WILAYAH
Pendapatan Ibu/Penjaga 2 PERSEKUTUAN KUALA
LUMPUR

: 0326987535

: RM 6800

4. Maklumat Permohonan : WILAYAH PERSEKUTUAN KUALA LUMPUR
: KERAMAT
Negeri : SEKOLAH KEBANGSAAN
Daerah
Jenis Sekolah Dipohon

Page 5/6[15/03/2020 | 12:31:41pm]

Sekolah Dipohon : [WBB0059] SEKOLAH KEBANGSAAN JALAN
Anggaran jarak Rumah ke Sekolah GURNEY 2

: Kurang daripada 3 KM

Senarai Semak

Bil Dokumen Asal Salinan Semak

1. Surat Beranak / Sijil Anak Angkat //

2. Bil Utiliti Terkini ( Bil TNB / Air / Telefon) //

3. Kad Pengenalan Ibubapa / Penjaga //

4. Surat Nikah / Surat Cerai /

5. Surat Hak Penjagaan / Perintah Mahkamah (jika berkaitan) /

6. Laporan Doktor & Kad OKU jika berkaitan //

7. Borang Persetujuan Perkhidmatan Kesihatan dan Imunisasi /

*Sila buat pengesahan ke sekolah yang dipohon dalam tempoh 2 minggu dari tarikh permohonan.
*Untuk makluman keputusan penempatan murid ke sekolah adalah bergantung kepada kekosongan sekolah
dan bukan berdasarkan sekolah yang dipilih.

Page 6/6[15/03/2020 | 12:31:41pm]

PPowowereerdedbybyTTCCPPDDFF(w(wwwww.tc.tpcdpfd.of.rogr)g)