วิธีปฏิบัติงานที่ WI-MIH-24 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง (CSF) ด้วยวิธี manual กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า ชื่อ –สกุล ตำแหน่ง ลายเซ็น ว-ด-ป จัดทำโดย น.ส. ช่อผกา ศิริพันธุ์ นักเทคนิคการแพทย์ 2 ตุลาคม 2566 ทบทวนโดย นางคติ แซ่ไหล ผู้จัดการคุณภาพ 2 ตุลาคม 2566 อนุมัติโดย น.ส. จันทนี นิติการุญ หัวหน้ากลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ 2 ตุลาคม 2566 สำเนาสำleฉ บับ เอกสาร ( X ) ควบคุม ( ) ไม่ควบคุม
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 2/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 บันทึกรายการแก้ไข แก้ไขครั้งที่ รายการแก้ไข วันที่แก้ไข 00 เริ่มใช้เอกสาร 2 ตุลาคม 2566
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 3/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual 1.0 วัตถุประสงค์ เพื่อใช้เป็นแนวทางในการวินิจฉัยการติดเชื้อในระบบประสาท ส่วนกลาง หาภาวะที่มีเลือดออกใน สมอง การมีโรคของระบบประสาท โรคมะเร็งที่มีการแพร่กระจายมายัง ระบบประสาทส่วนกลาง และ การมีเนื้องอกของสมองและ/หรือไขสันหลัง 2.0 ขอบข่าย น้ำหล่อไขสันหลังที่เจาะจากช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลังเอว ระดับที่ 3- 4 ในผู้ใหญ่ หรือจาก ช่องว่างระหว่างกระดูกสันหลังเอวระดับที่ 4 และ 5 ในเด็กแรกเกิด ด้วยวิธีเจาะที่ปลอดเชื้อ ซึ่งกระทำ โดยแพทย์เท่านั้น นำใส่หลอดพลาสติกไร้เชื้อ จำนวน 1-2 มล. 3.0 บทนิยามและคำย่อ 3.1 xanthochromia หมายถึง การที่ supernatant ของน้ำไขสันหลัง เมื่อปั่นแล้วจะมีสีชมพู ส้ม หรือเหลือง ซึ่งเกิดจากการแตกของเม็ดเลือดแดง และปล่อย oxyhemoglobin ออกมา หลังจากนั้น 24 ช.ม. hemoglobin ก็จะเปลี่ยนไปเป็น bilirubin ทำให้สีของน้ำไขสันหลัง เปลี่ยนเป็นสีเหลืองอ่อนและสีจะเข้มที่สุดในเวลา 36 ช.ม. สีดังกล่าวจะคงที่อยู่เช่นนั้น ไปอีกหลายสัปดาห์ 3.2 choroidal ependymal cell หมายถึงเซลล์เยื่อบุใน ventricles ของสมองและ neural canal มีขนาด 25-40 m นิวเคลียสขนาด 1 ใน 3 ของเซลล์ รูปร่างกลมหรือรูปไข่ อาจพบ nucleoli ในนิวเคลียสและช่องว่างใน cytoplasm มักอยู่รวมกันเป็นกลุ่มใหญ่ เซลล์มี cytoplasm membrane น้อยกว่า choroidal cell จึงแตกง่ายและมีกลุ่มเซลล์ที่เล็กกว่า choroidal cell 3.3 choroidal cell หมายถึงเซลล์เยื่อบุหลอดเลือด choroidal plexus มีลักษณะและขนาดคล้าย choroidal ependymal cell 4.0 เอกสารอ้างอิง 4.1 McKenzie , Shirlyn B. Hematology .second edition.Williams & Wilkins a waverly company. 1996 : P 468-470. 4.2 จิราพร สิทธิถาวร.การตรวจสารน้ำร่างกาย. ภาควิชาจุลทรรศน์คลินิก คณะเทคนิคการแพทย์ ม.ขอนแก่น. 2552 :หน้า 3- 63.
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 4/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 4.3 คณะเทคนิคการแพทย์ ม. เชียงใหม่. โลหิตวิทยาและจุลทรรศน ศาสตร์คลินิกก้าวหน้า. เอกสารประกอบการประชุมวิชาการ โครงการพัฒนาบุคลากร สาขาสหเวชศาสตร์.2542 :หน้า 160 -171. 4.4 Karen Munson , Ringsrud. Urinalysis and body fluids. Color text ajd atlas. First edition. Mosby YearBook , Inc. 1995 : P 183-189. 5.0 เอกสารที่เกี่ยวข้อง 5.1 SD-LAB-01 คู่มือการใช้บริการห้องปฏิบัติการเทคนิคการแพทย์ 5.2 WI-MIH-01 การใช้และการบำรุงรักษา เครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ 6.0 หลักการ โดยการนำน้ำไขสันหลังมาตรวจด้วยวิธีทางกายภาพ ดูสี ลักษณะ ความขุ่น และการตรวจด้วยกล้อง จุลทรรศน์โดยการนับจำนวนเซลล์ และแยกชนิดของเซลล์ ด้วยการนำตัวอย่างตรวจไปผสมกับโปรตีนไข่ขาว ในอัตราส่วน 1 มิลลิลิตร : 1 หยด แล้วนำส่วนผสมไปตั้งเซลล์ให้ตกตะกอน แล้วนำสเมียร์ไปย้อมด้วยสีไรท์ เหมือนกับการย้อมสเมียร์เลือด 7.0 เครื่องมือ เครื่องใช้ วัสดุอุปกรณ์ 7.1 Hemocytometer ( Neubauer hemocytometer ) 7.2 Plain hematocrit capillary tube ( blue tube ) 7.3 diluting fluid ( 0.85% Normal saline solution , isotonic diluent for CBC ) 7.4 Autopipette ที่ได้รับการสอบเทียบแล้ว 7.5 แผ่นสไลด์ฝ้า 7.6 ที่หนีบกระดาษ 7.7 กระดาษกรอง 7.8 ที่เจาะรูกระดาษ (ตราไก่) 7.9 สีไร้ท์- จิมซ่า และบัฟเฟอร์ 7.10 กระบอกฉีดยาชนิดพลาสติกที่ดัดแปลงแล้ว 7.11 Plastic tip 7.12 Hand counting หรือ electronic cell counter ( เครื่องนับแยกชนิดของเซลล์ ) 7.13 ดินสอเขียนแก้ว 7.14 โปรตีนในไข่ขาว ( Egg protein ) 7.15 เครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 5/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 6/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 8.0 ขั้นตอนการดำเนินงาน 8.1 การตรวจทางกายภาพ 8.1.1 สี (color ) ลักษณะปกติจะใสไม่มีสี หากมีเลือดปนต้องแยกให้ได้ว่าเป็นผลจากพยาธิสภาพ ของโรคหรือเลือดที่พบนั้นเกิด เนื่องจากการเจาะ ดังนี้ ตารางที่ 17.1 Differentiation between bloody due to subarachnoid hemorrhage and traumatic lumbar puncture CSF finding Subarachnoid hemorrhage Traumatic lumbar puncture CSF pressure Often increased Low Blood in tubes for collecting CSF Mixture with blood in uniform in all tubes Earlier tubes more bloody than later tubes CSF clotting No clots Often clots Xanthochromia Present if > 8-12 hours in cerebral hemorrhage Absent unless patient is icteric; may appear if CSF examination delayed ≥ 2 hours Immediate repeat of lumbar puncture at higher level CSF same as initial puncture CSF clear นอกจากนี้อาจใช้วิธีที่มีความไวและความจำเพาะมากขึ้น เช่น การหา D-dimer ที่เกิดจากการสลายของ cross linked fibrin ซึ่งจะพบในภาวะ subarachnoid hemorrhage การหา D-dimer ใน CSF นี้ อาจช่วยใน การวินิจฉัยภาวะที่มีการเล็ดลอดของน้ำหล่อไขสันหลัง ( minor leak ) ซึ่งจะพบก่อนการแตกของหลอดเลือด แดงสมองโป่ง ( ruptured cerebral aneurysm ) ซึ่งหากได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและการผ่าตัดที่รวดเร็วจะ ช่วยชีวิตผู้ป่วยได้
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 7/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ผู้ป่วยที่มีภาวะ subarachnoid hemorrhage น้ำหล่อไขสันหลังจะมีการเปลี่ยนแปลงหลังจากเลือดออกดังนี้ ระยะเวลา ( ชั่วโมง ) ลักษณะน้ำหล่อไขสันหลัง 1-2 ใส > 2 สีส้มหรือแดงอ่อนๆ จากเม็ดเลือดแดงเริ่มแตกและปล่อย oxyhemoglobin ออกมา ≥ 24 เหลืองจากการเปลี่ยนแปลงของ hemoglobin เป็น bilirubin ≥ 36 ระดับ bilirubin สูงสุด และจะพบ bilirubin ในน้ำหล่อไขสันหลัง ( bilirhachia ) อยู่ได้นานหลายสัปดาห์ อ้างอิงจาก : Kjeldsberg CR,Knight JA.Body fluids:Laboratory Examination of Cerebrospinal,Seminal,Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong: American Society of Clinical Pathologists ; 1993:79. ภาวะที่พบ Xanthochromia ( สีเหลือง ) ของ CSF อาจเกิดจากมีเลือดออกหรือมีการฉีกขาดของหลอดเลือดในชั้น subarachnoid หรือในเนื้อสมอง ภาวะดีซ่าน ภาวะที่มีสารแคโรทีนสูงในเลือดอยู่เป็นเวลานาน การมีโปรตีนสูงในน้ำหล่อไขสันหลัง ผู้ป่วยเด็กที่คลอดก่อน กำหนดและมีbilirubin สูง ซึ่งระบบ blood brain barrier ยังไม่สมบูรณ์และจากสาเหตุอื่นๆดังตารางที่ 17.2
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 8/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ตารางที่ 17.2 Causes of xanthochromia in CSF Hemorrhage : subarachnoid or intracerebral Neonate : normal / premature neonate with immature blood – CSF barrier, Increase protein and elevated bilirubin Heperbilirubinemia : increase direct bilirubin Hyprecarotenemia : systemic hypercarotenemia Meningeal malignant melanoma Elevated protein level > 150 mg /dl Traumatic tap : oxyhemoglobin from lysed RBC Contamination of CSF by Merthiolate used to disinfect the skin อ้างอิงจาก : Kjeldsberg CR,Knight JA.Body fluids:Laboratory Examination of Cerebrospinal,Seminal,Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong: American Society of Clinical Pathologists ; 1993:71. Brunzel NA. Cerebrospinal Fluid Analysis. In Brunzel NA.eds. Fundamentals of Urine & Body Fluid Analysis. 2nd ed. China : saunders,2004: 329 ลักษณะต่างๆ ของน้ำหล่อไขสันหลังที่มีความสำคัญทางคลินิกโดยสรุปดังตาราง 17.3
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 9/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ตาราง 17.3 Clinical Significance of Cerebrospinal Fluid Appearance Appearance Cause Major Significance Crystal Clear Normal Hazy , turbid , cloudy,milky Wbcs Rbcs Microorganisms Protein Meningitis Hemorrhage, Traumatic tap Meningitis Disorders that affect blood – brain barrier Production of IgG wihin the CNS Oily Radiographic contrast media Bloody Rbcs Hemorrhage , Traumatic tap Xanthochromia Hemoglobin Old Hemorrhage , Lysed cells from traumatic tap Billirubin Rbc degeneration Elevated serum billirubin level Carotene Increased serum levels Melanin Meningeal melanosarcoma
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 10/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 Clotted Protein Disorders that affect blood – brain barrier Production of IgG within the CNS Clotting factors Introduced by traumatic tap Pellicle Protein Disorders that affect blood – brain barrier Clotting Tubercular meningitis อ้างอิงจาก : Strasinger SK., Di Lorenzo MS. Cerebrospinal fluid. In Strasinger SK., Di Lorenzo MS.eds. Urinalysis and Body Fluids.4th ed. Philadelphia : F.A. Davis Company,2001:151 8.1.2 ความขุ่น ( turbidity ) ปกติน้ำหล่อไขสันหลังจะใส แต่จะเริ่มสังเกตความขุ่นได้เมื่อ - จำนวนเม็ดเลือดขาว มากกว่า 200 เซลล์ต่อลบ.มม. หรือ - จำนวนเม็ดเลือดแดง มากกว่า 400 เซลล์ต่อลบ.มม. หรือ - มีการติดเชื้อจุลชีพและมีจำนวนเม็ดเลือดขาวสูงกว่าปกติ หรือ - มีปริมาณโปรตีนสูงขึ้น 8.1.3 ลักษณะผิดปกติอื่นๆ เช่น การเกิด clot มักพบในกรณีเจาะถูกหลอดเลือด(traumatic tap) มากกว่าภาวะที่มีเลือดออก หรือภาวะที่มีโปรตีนสูงๆ โดยเฉพาะ fibrinogen การพบน้ำหล่อไขสันหลังมีลักษณะ เป็นน้ำมันอาจพบหลังจากฉีด x- ray contrast media
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 11/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 8.2 การตรวจทางจุลทรรศน์ ( Microscopic examination ) 8.2.1 การนับจำนวนเซลล์ ( Cell count ) ใช้ Hemocytometer ( Neubauer hemocytometer ) บริเวณที่ใช้นับ WBC ( W ตำแหน่งที่ 1,2,3,4 ) บริเวณที่ใช้นับ RBC ( R1,2,3,4,5 )
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 12/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 แสดงความยาว,ลึกของพื้นที่ 8.2.1.1 ถ้าน้ำหล่อไขสันหลังใส ให้ทำการนับเซลล์โดยไม่ต้องเจือจาง โดยดูด CSF ใส่ใน hemocytometer แล้วนับเซลล์ใน 9 ช่องใหญ่ ทั้งสองด้าน บวกกันแล้วหารด้วย 2 แล้วนำมาคำนวณหาจำนวนเซลล์เม็ดเลือดขาวและเม็ดเลือดแดงโดยใช้สูตร จำนวนเซลล์ที่นับได้ถ้านับ 2 ด้านของ chamber แล้วต่างกันเกิน 10% บ่งชี้ว่ามีความผิดพลาดในเทคนิคที่ทำ ควรตรวจสอบและทำใหม่ด้วยความระมัดระวัง 8.2.1.2 ถ้าน้ำไขสันหลังมีลักษณะขุ่น ให้เจือจางด้วย diluting fluid ก่อนนับจำนวนเซลล์ เจือจาง 1: 10 หากมีลักษณะขุ่น เล็กน้อย เจือจาง 1: 20 หากมีลักษณะขุ่น ปานกลาง เจือจาง 1: 100 หากมีลักษณะขุ่นมาก หลังจากเจือจางใช้ capillary blue tube ดูดส่วนผสมมาใส่ใน hemocytometer ที่ปิด cover chamber เรียบร้อยแล้ว จากนั้นตั้งทิ้งไว้ 2-3 นาทีให้เซลล์ตกลงบนผิวแก้วที่จะใช้นับ ( หากยัง ไม่สามารถนับได้ให้เก็บไว้ใน Petri dish เพื่อป้องกันการระเหยของสารน้ำ ) 8.2.1.3 การนับเซลล์ ให้นับเซลล์แต่ละชนิดด้วยเครื่องนับ ( hand counting ) หรือ electronic blood cell count แล้วนำมาคำนวณ ตามสูตร จำนวนเซลล์/ลบ.มม. = จำนวนเซลล์ที่นับได้ x10 9
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 13/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 จำนวนเซลล์ ( cells / mm3 ) = จำนวนเซลล์ที่นับได้ x dilution factor จำนวนช่องที่ใช้นับ x ปริมาตรของช่องที่ใช้นับ ** 1 W = 0.1 mm3 1 R = 0.004 mm3 การนับเซลล์สามารถนับได้ทั้งพื้นที่ช่อง W หรือ ช่อง R ขึ้นอยู่กับการเจือจางตัวอย่างตรวจ และพื้นที่ที่ ใช้นับ หากการเจือจางน้อยและนับเซลล์โดยใช้พื้นที่มาก ความถูกต้องแม่นยำจะมากกว่าการเจือจางมาก และใช้พื้นที่น้อย โดย สามารถปรับใช้ได้ตามความเหมาะสม หรืออาจทำการนับจำนวนเซลล์ด้วยการใช้ เครื่องนับเม็ดเลือดอัตโนมัติ 8.2.1.4 ในกรณี traumatic tap มีเลือดปนมาให้คำนวณปรับแก้ เพื่อให้ได้จำนวนเม็ดเลือดขาวที่ แท้จริงที่ควรจะเป็นในน้ำหล่อไขสันหลัง ดังนี้ WBC = ( WBCf – WBCB ) X RBCf RBCb โดย WBC = จำนวนเม็ดเลือดขาวในน้ำหล่อไขสันหลังที่แท้จริง WBCf = จำนวนเม็ดเลือดขาวที่นับได้ในตัวอย่าง WBCB = จำนวนเม็ดเลือดขาวในเลือด RBCf = จำนวนเม็ดเลือดแดงที่นับได้ในตัวอย่าง RBCb = จำนวนเม็ดเลือดแดงในเลือด ถ้าค่าจำนวนเม็ดเลือดต่างๆในเลือดเป็นปกติ จำนวนเม็ดเลือดขาวจะประมาณ 1-2 เซลล์ ต่อเม็ดเลือดแดง 1,000 เซลล์ หรือ 1 WBC : RBC 500 เซลล์ 8.3 การนับแยกชนิดของเซลล์ ( Cell differentiation ) 8.3.1 การเตรียมสเมียร์ ใช้วิธีการตั้งให้เซลล์ตกตะกอน ( simple sedimentation ) โดยเพิ่มไข่ขาว ผสมเข้าไปตัวอย่างตรวจก่อนการตั้งเซลล์ วิธีการเตรียมสเมียร์ มีดังนี้
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 14/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 1) เขียนชื่อผู้ป่วย วันที่ ชนิดของสารน้ำ บนสไลด์ปลายด้านฝ้า และใช้ดินสอเขียนแก้วทำ เครื่องหมายขอบเขตรูปวงกลมไว้บนสไลด์ในตำแหน่งที่จะวางรูกระดาษ 2 ) ตัดกระดาษกรองให้มีขนาดเท่าแผ่นสไลด์ และเจาะรูตรงกลางด้วยที่เจาะรูกระดาษ นำกระดาษกรองวางซ้อนบนแผ่นสไสด์ 3) นำกระบอกฉีดยาที่ดัดแปลง( ตัดด้านที่เสียบเข็มฉีดยาออกไป ) มาวางบนกระดาษกรอง แล้ว ให้ส่วนกลวงของกระบอกฉีดยาตรงกับรูบนกระดาษกรอง จากนั้นใช้ที่หนีบกระดาษหนีบ ปีกบริเวณฐานกระบอกฉีดยาให้ติดกับกระดาษกรองและสไลด์ วางให้ตั้งตรง บนพื้นโต๊ะให้ อยู่ในแนวระนาบ 4 ) เทสารน้ำที่ผสมกับไข่ขาวสัดส่วนสารน้ำ 1ml :1 หยดของโปรตีนไข่ขาว ใส่ลงในกระบอกฉีดยา ตั้งทิ้งไว้ประมาณ 30 นาที ให้เซลล์ตกตะกอนหรือรอ จนกระทั่งน้ำในช่องกระบอกฉีดยาแห้ง 5) เมื่อครบเวลาให้ถอดที่หนีบกระดาษ กระบอกฉีดยา และกระดาษกรองออก จะเห็นสเมียร์ ตก อยู่ตรงกลางเป็นวงกลม 6) ทิ้งสเมียร์ไว้ให้แห้ง จากนั้นนำไปย้อมด้วยสีไรท์- จิมซ่า เช่นเดียวกับการย้อมสเมียร์เลือดบาง 8.3.2 การตรวจสเมียร์ด้วยกล้องจุลทรรศน์ 1. ตรวจสเมียร์ด้วยกำลังขยายต่ำ ( 10X )และกำลังขยายสูง ( 40X ) ก่อนเสมอเพื่อดูการ กระจายของเซลล์ และจะพบความผิดปกติได้ง่าย 2. ตรวจสเมียร์ต่อด้วยกำลังขยายสูงสุด ( 100X) เพื่อทำ differential count โดยนับแยก เซลล์ชนิดต่างๆให้ครบ 100 เซลล์ และรายงานลักษณะผิดปกติต่างๆ ด้วย 9.0 การอ่านผล /การรายงานผล 9.1 การอ่านผล 9.1.1 ดูลักษณะทั่วไป เช่น สี , ความขุ่นใสของตัวอย่างตรวจ และลักษณะผิดปกติอื่น เช่น เป็นก้อน Clot เพื่อประกอบการพิจารณาของแพทย์
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 15/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 9.1.2 การนับจำนวนเซลล์ ให้รายงานเป็น จำนวนเม็ดเลือดขาว ( WBC ……. Cells/ cumm. ) จำนวนเม็ดเลือดแดง ( RBC ……. Cells/ cumm. ) 9.1.3 การนับแยกชนิดของเซลล์ ให้รายงานเป็นเปอร์เซ็นต์ ( % ) จากการนับเซลล์ 100 เซลล์ หากย้อมสเมียร์แล้วมีจำนวนเซลล์ที่นับแยกได้ไม่ถึง 100 เซลล์ ให้รายงาน ตามจำนวน เซลล์ที่พบ เช่น พบเม็ดเลือดขาวจำนวน 20 cells เป็น lymphocytes 18 cells, monocytes 2 cells ให้รายงาน Lymphocytes 18 cells, Monocytes 2 cells. WBC 20 cells only are counted. 9.2 ค่าปกติ ลักษณะและองค์ประกอบของน้ำไขสันหลังปกติ ลักษณะทางฟิสิกส์ ความดัน 70 – 180 มม.น้ำ ลักษณะ ใส สี ไม่มีสี ปริมาตร เด็กอ่อน เด็กเล็ก เด็กโต ผู้ใหญ่ 40 –60 มล. 60 – 100 มล. 80 – 120 มล. 100 – 150 มล. ความถ่วงจำเพาะ 1.006 - 1.009 Viscosity 1.020 - 1.027 Osmolarity 306 mOsm/kg H2O
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 16/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ค่าปกติของเม็ดเลือดขาวชนิดต่างๆในน้ำหล่อไขสันหลัง REFERENCE VALUES FOR CEREBROSPINAL FLUID Component Conventional units SI units Erythrocyte count 0 0 Leukocyte count * Adults Neonates 0 – 5 mononuclear cells / L 0 – 30 mononuclear cells/ L 0 – 0.005 X 109 / L 0 – 0.003 X109 / L Leukocyte differential Adults : Lymphocytes 62% 34% 0.62 0.34 Monocyte 36% 20% 0.36 0.20 Neutrophils 2% 5% 0.02 0.05 Histocytes Rare 0.20 0.18 Epenyimal cells Rare 0.72 0.22 Eosinophils Rare 0.03 0.05
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 17/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 Neonates : Lymphocytes Monocytes Neutrophils Histocytes Epenyimal cells Eosinophils 20% 18% 72% 22% 3% 5% 5% 4% Rare Rare Children have intermediate leukocyte values, < 20 / L the first year of life and < 10/ L until adolescence อ้างอิงจาก : Krieg AF,Kjeldsberg CR.Cerebrospinal fluid and other body fluids. In : Henry JB,ed.Clinacal Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia,PA:WB Saunders; 1991. 9.3 การแปลผล ตามชนิดของเซลล์ที่ตรวจพบ 9.3.1 เซลล์ที่มีความสำคัญทางคลินิก การพบเซลล์ชนิดใดชนิดหนึ่งมากกว่าปกติในน้ำหล่อไขสันหลังจะเรียกชื่อเซลล์ แล้วตามด้วยคำว่า “ pleocytosis ” เช่น ถ้าพบ Lymphocyte สูง เรียก Lymphocytic pleocytosis • Lymphocyte มีลักษณะคล้ายกับที่พบในเลือด มีหลายขนาด รูปร่างแตกต่างกันไป โดยเฉพาะหากมี ความผิดปกติที่ทำให้เกิดการกระตุ้น Lymphocyte จึงมีการเปลี่ยนแปลงขนาด,รูปร่าง,ส่วนประกอบ ภายในเซลล์ และเรียกชื่อLymphocyte ต่างๆกันไป เช่น stimulated /activated/reactive/transformed/atypical Lymphocyte /immunocyte/immunoblast เป็นต้น
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 18/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ซึ่งเซลล์เหล่านี้ส่วนใหญ่จะมีขนาดปานกลางจนถึงขนาดใหญ่ ไซโตพลาสมมากติดสีน้ำเงินเข้ม อาจมี azurophilic granules นิวเคลียสจะมีโครมาตินหยาบ มีนิวคลีโอไลได้ 1-2 อัน การแยกลักษณะของ Lymphocyte ที่เกิดจากภาวะมะเร็ง (malignant ) กับภาวะอื่นที่ไม่ใช่มะเร็ง ( benign ) จะทำได้ยาก แต่มีข้อสังเกตในภาวะมะเร็ง เซลล์มักจะมีรูปร่างลักษณะอื่นๆคล้ายๆกัน ( uniform ) ภาวะที่มีLymphocyte สูงในน้ำหล่อไขสันหลัง ดังตาราง Causes of CSF lymphocytic pleocytosis Meningitis Degenerative disorders Other inflammatory conditions Viral meningoencephalitis Multiple sclerosis Polyneuritis Bacterial meningitis ( occasionally ) Guillain – Barre ’syndrome Sarcoidosis of meningitis Aseptic meningitis Drug therapy Tuberculous meningoencephalitis ( mixed-cell reaction ) Partially treated bacterial meningitis Syphilitic meningoencephalitis Leptospiral meningitis ( often mixed-cell reaction ) Fungal meningitis ( mixed-cell reaction ) Parasitic disease อ้างอิงจาก : Krieg AF,Kjeldsberg CR.Cerebrospinal fluid and other body fluids. In : Henry JB,ed.Clinacal Diagnosis and Management by Laboratory Methods. Philadelphia,PA:WB Saunders; 1991. • Neutrophils ในน้ำหล่อไขสันหลังจะแตกต่างจากที่พบในเลือด เพราะเซลล์จะแตกและเสื่อมสภาพได้ ง่ายหากตั้งน้ำหล่อไขสันหลังไว้นานๆ นิวเคลียสจะแตกเป็นก้อนกลมๆติดสีเข้ม ไซโตพลาสมมีแวคคิว โอล (vacuole ) และแกรนูลมักจะสลายไปจะเหลือแกรนูลไม่มาก หากตรวจพบ Neutrophil สูง ควร
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 19/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ตรวจสเมียร์อย่างละเอียดและมองหาเชื้อจุลชีพโดยเฉพาะแบคทีเรียหรือเชื้อรา และควรรายงานโดยด่วน ที่สุด สาเหตุของการมี Neutrophil สูงในน้ำหล่อไขสันหลังดังตาราง Causes of CSF neutrophilic pleocytosis Meningitis Bacterial meningitis Early viral meningoencephalitis Early tuberculous and mycotic meningitis Amebic encephalomyelitis Aseptic meningitis Other infections Cerebral abscess Subdural empyema Following seizures Following CNS hemorrhage subarachnoid hemorrhage Intracerebral hemorrhage Following CNS infarct Reaction to repeated lumbar puncture Injection of foreign materials Spinal anesthesia Contrast media in myelography Intrathecal infection of drugs Primary brain tumor with tissue necrosis Metastatic tumor in contact with CSF อ้างอิงจาก : kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids: Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:78. • Monocyte เซลล์ชนิดนี้ในน้ำหล่อไขสันหลัง มักจะไม่สูงขึ้นเดี่ยวๆ แต่จะพบสูงร่วมกับเซลล์เม็ดเลือด ขาวชนิดอื่นๆ เช่น neutrophil, lymphocyte และ plasma cell เซลล์จะมีลักษณะค่อนข้างใหญ่ นิวเคลียส : ไซโตพลาสม ไม่สูง นิวเคลียสเป็นรูปไตหรือเกือกม้า โครมาตินสานกันโปร่งๆ ไซโตพลาสมมี
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 20/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 มากติดสีชมพู-เทา และมักพบแวคคิวโอลขอบไซโตพลาสมมักจะไม่เรียบ การพบ Monocyte สูงใน น้ำหล่อไขสันหลังจะพบในภาวะที่มีการอักเสบชนิดเรื้อรังหรืออยู่ในระหว่างการรักษาภาวะเยื่อ หุ้มสมองอักเสบเฉียบพลันจากการติดเชื้อแบคทีเรีย สาเหตุการพบ Monocyte สูงดังตาราง Causes of CSF Monocytic pleocytosis Meningitis Tuberculous meningitis Chronic meningitis Partially treated bacterial meningitis Syphilitic meningoencephalitis Viral meningoencephalitis Fungal meningitis Leptospiral meningitis Toxoplasma meningitis Amebic encephalomyelitis Rupture of brain abscess Other CNS hemorrhage Cerebral infarct Multiple sclerosis Reaction to foreign material CNS malignancy ☺ Monocytic pleocytosis is usually associated with mixed –cell reaction อ้างอิงจาก : kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids: Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:77. • Eosinophils ในภาวะปกติจะไม่พบในน้ำหล่อไขสันหลัง เซลล์มีลักษณะคล้ายกับที่พบในเลือด คือ เซลล์ขนาดค่อนข้างใหญ่ นิวเคลียสมักมี 2 พูหรือมากกว่า ไซโตพลาสมจะมีแกรนูลขนาดใหญ่ วาวแสง ติดสีส้มแดง และมักจะพบเซลล์แตกได้บ่อย การพบ Eosinophils ในน้ำหล่อไขสันหลังอาจพบใน ภาวะติดเชื้อหรือไม่ติดเชื้อก็ได้ เช่น ภาวะที่การใส่ท่อระบาย (shunt ) น้ำหล่อไขสันหลังถูกอุดกั้น หรือไม่ทำงาน ส่วนการติดเชื้อที่พบบ่อยมักเป็นเชื้อปรสิต ได้แก่ Angiostrongilus, Gnathostoma,
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 21/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 Cysticercus, Triculis trichinella, Paragonimus, Sparganum, Ascaris, Schiztosome, Echinococcus, Toxocara cati และ larva migrans ในประเทศไทยสาเหตุ eosinophilic meningitis ที่พบบ่อยคือ Angiostrongilus cantonensis, Gnathostoma และCysticercosis นอกจากนี้อาจเกิดจากโปรโตซัว Naegleria fawleri, Acanthameba แต่พบได้น้อยมาก สำหรับการ ได้รับเชื้อ Angiostrongilus cantonensis มักเกิดจากการกินหอยดิบหรือสุกๆดิบๆ ซึ่งผู้ป่วยจะมีอาการ ปวดศีรษะอ่ย่างรุนแรง เนื่องจากการมีแรงดันในกะโหลกศีรษะสูงขึ้นอย่างมาก การเจาะน้ำหล่อไขสัน หลังออกเพื่อลดแรงดันในกะโหลกศีรษะจะเป็นการรักษาเพื่อลดความเจ็บปวดทรมานให้แก่ผู้ป่วยได้ ทันที แต่ต้องได้รับการวินิจฉัยที่ถูกต้องและรวดเร็ว ดังนั้นหากผู้ตรวจน้ำหล่อไขสันหลังสามารถดู Eosinophil สดๆและรายงานให้แพทย์ทราบได้ทันทีที่ข้างเตียงตรวจได้โดยที่แพทย์ยังไม่ได้ถอนเข็มเจาะ น้ำหล่อไขสันหลังออกจากหลังผู้ป่วย เพื่อจะได้เก็บน้ำหล่อไขสันหลังต่อได้โดยไม่ต้องเจาะใหม่ นอกจากนี้ภาวะ eosinophilic pleocytosis ยังพบเกิดจากสาเหตุอื่นได้ ดังตาราง Causes of CSF Eosinophilic pleocytosis Common causes Parasitic infections Fungal infections Idiopathic eosiniphilic meningitis Reaction to foreign material in CNS ( drug,shunte ) Acute polyneuritis Idiopathic Hypereosinophilic syndrome Rare causes Bacteria meningitis Tuberculous meningoencephalitis Viral meningitis Rickettsial ( Rocky Mountain spotted fever ) Leukemia , Lymphoma Myeloproliferative disorders Primary brain tumors neurosacoidosis
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 22/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 อ้างอิงจาก : kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids: Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:79. • Plasma cell เซลล์ยังคงลักษณะเหมือนที่พบในเลือด คือมีนิวเคลียสรูปร่างกลมหรือรี ค่อนอยู่ไปด้านใด ด้านหนึ่ง โครมาตินหยาบเป็นก้อนๆและเห็นช่องว่างระหว่างโครมาตินชัดเจน ไซโตพลาสมติดสีน้ำเงิน และมักพบช่องว่างอยู่รอบระหว่างนิวเคลียสกับไซโตพลาสม (perinuclear halo ) นอกจากนี้อาจพบ การเปลี่ยนแปลงรูปร่างระหว่าง reactive lymphocyte , plasmacytoid lymphocyte และ plasma cells โดยปกติจะไม่พบ plasma cell ในน้ำหล่อไขสันหลัง การพบ plasma cell บ่งชี้ถึงมีขบวนการ อักเสบเกิดขึ้น อาจพบในภาวการณ์ติดเชื้อไวรัสแบบเฉียบพลัน ภาวะที่มีการอักเสบเรื้อรัง เช่น tuberculosis , syphilis, sarcoidosis, subacute sclerosing panencephalitis, Guillain-Barre syndrome และ multiple sclerosis • Basophils โดยทั่วไปมีโอกาสตรวจพบได้น้อยมาก เซลล์มักมีขนาดใหญ่กว่าที่พบในเลือดเล็กน้อย อาจ เป็นเพราะการเตรียมสเมียร์ทำให้เซลล์แผ่ได้ดีกว่า ลักษณะเด่นคือจะเห็นแกรนูลติดสีน้ำเงินเข้มอยู่เกือบ เต็มเซลล์ การพบ basophil อาจพบได้ในที่มีการอักเสบ ( Inflammation ), foreign body reaction, CML and lymphoma • Macrophage or Histiocyte Macrophage or Histiocyte ที่พบใน CSF มีการพัฒนามาจากpluripotent stem cell ใน เนื้อเยื่อของ reticuloendothelial system (RE ) ที่ Leptomeningesหรือจาก monocyteในเลือด ซึ่ง อาจพบเซลล์จับกิน ( phagocytose ) เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาว จุลชีพ ไขมัน สารเม็ดสีต่างๆ ฯลฯ จึงอาจเรียกชื่อ macrophage ใหม่ตามสิ่งที่เซลล์จับกินเข้าไป เช่น Erythrophage: จับกินเม็ดเลือดแดง Leukophage: จับกินเม็ดเลือดขาว, Lipophage (Foamy macrophage ): จับกินไขมัน, Siderophage : จับกินเหล็กเมื่อย้อมด้วยสีPrussian Blue จะเห็นเป็นเม็ดเหล็กติดสีน้ำเงินชัดเจน ซึ่งเมื่อเอนไซม์ย่อยสิ่ง ที่ macrophage จับกินและไม่ถูกส่งนำไปใช้ต่อจะถูกเก็บไว้ในไซโตพลาสมทำให้เห็นเป็นช่องว่าง (vacuole ) ซึ่งถ้ามีหลายอันแล้วรวมกันมีขนาดใหญ่จะดันนิวเคลียสไปอยู่ริมเซลล์ทำให้มีลักษณะ เหมือนแหวนมีหัว ( หัวแหวนคือส่วนของนิวเคลียส ส่วน vacuole ขนาดใหญ่คือส่วนช่องว่างของวง แหวน ) เรียกเซลล์ลักษณะนี้ว่า “ Signet ring cell ” ซึ่งเป็นลักษณะเซลล์ที่พบใน adenocarcinoma ดังนั้นในการตรวจสเมียร์ที่มี macrophage จำนวนมากต้องพิจารณาด้วยความ ระมัดระวังเพราะอาจรายงานผิดเป็นเซลล์มะเร็งได้ • Lipophage (Foamy macrophage ) ในไซโตพลาสมของเซลล์จะมีหยดไขมันจำนวนมากลักษณะเหมือนฟองสบู่ Lipophage อาจพบใน
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 23/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ภาวะ trauma, liquefaction necrosis ที่เกิดหลังจาก cerebral infarct, brain abscess, myelography • Erythrophage พบเม็ดเลือดแดงที่ถูก macrophage จับกินไว้ในไซโตพลาสม ซึ่งการพบ erythrophage บ่งชี้ถึง การมีเลือดออกในสมองหรือเยื่อหุ้มสมองและไขสันหลัง หลังจาก macrophage จับกินเม็ดเลือดแดงไว้ ไม่กี่ชั่วโมงสีของเม็ดเลือดแดงจะหายไปเหลือเป็น vacuole อยู่ในไซโตพลาสม จากนั้นประมาณ 4 วัน จะเห็นแกรนูลของ hemosiderin สีดำหรือน้ำตาลเข้มในไซโตพลาสมของ macrophage จากนั้น hemosiderin จะเปลี่ยนเป็น hematin ซึ่งมีสีเหลืองทองหรือสีแดง ถ้าย้อม Prussian Blue จะเห็น ตะกอนเหล็กติดสีน้ำเงินอยู่ในไซโตพลาสมของ macrophage เรียกเซลล์นี้ว่า Erythrophage การตรวจ พบ erythrophage เพียงอย่างเดียวโดยไม่พบ siderophage อาจเป็น erythrophagocytosis ที่เกิด นอกร่างกาย ( in vitro ) จากการเจาะน้ำหล่อไขสันหลังอีกครั้ง 8-12 ชั่วโมงหลังจากการเจาะครั้งก่อนที่มี การปนเปื้อนของเลือดโดยมิได้มีภาวะเลือดออกในระบบประสาทส่วนกลางก็ได้ ดังนั้นถ้าพบ erythrophage และ siderophage ในน้ำหล่อไขสันหลัง ใช้บ่งชี้การมีเลือดออกในระบบประสาท ส่วนกลาง ในกรณีที่เป็น subarachnoid hemorrhage อาจพบ siderophage อยู่ในน้ำหล่อไขสันหลัง นานกว่า 17 สัปดาห์ได้ • Malignant cells ในน้ำหล่อไขสันหลังอาจตรวจพบเซลล์มะเร็ง ทั้งที่เป็นมะเร็งของระบบประสาทส่วนกลางเอง หรือ มะเร็งจากอวัยวะอื่นที่แพร่กระจายมายังระบบประสาทส่วนกลางที่พบได้บ่อยคือ มะเร็งปอด มะเร็งเต้า นม มะเร็งของไต มะเร็งของระบบทางเดินอาหาร มะเร็งผิวหนังชนิด melanoma มะเร็งระบบอวัยวะ สืบพันธ์สตรี เช่น choriocarcinoma เป็นต้น ลักษณะที่สำคัญของเซลล์มะเร็ง ได้แก่ 1. ขนาดและรูปร่างของเซลล์และนิวเคลียสไม่แน่นอน 2. เซลล์มีขนาดใหญ่มาก (giant cell) 3. อัตราส่วนนิวเคลียส: ไซโตพลาสม สูง คือ เซลล์มีนิวเคลียสขนาดใหญ่ 4. ขอบของนิวเคลียสไม่ชัดเจนหรือไม่แน่นอน 5. นิวคลิโอไลเด่นชัด ขนาดใหญ่และอาจมีหลายอัน 6. โครมาตินติดสีเข้มและอาจมีการจับกันเป็นก้อนมีลักษณะไม่แน่นอน 7. พบเซลล์แบ่งตัว (mitosis) และลักษณะการแบ่งตัวผิดปกติ ลักษณะของเซลล์มะเร็งดังกล่าวจะต้องประกอบกันหลายๆลักษณะ จะไม่มีลักษณะใด ลักษณะหนึ่งเพียง อย่างเดียวที่จะบอกว่าเป็นเซลล์มะเร็งได้ เซลล์มะเร็งสมองที่อาจตรวจพบในน้ำหล่อไขสันหลัง ได้แก่
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 24/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 Gliomas (astrocytomas, oligodendrogliomas, ependymomas): เซลล์จะมีลักษณะคล้าย histiocytes / foamy macrophages แต่มักพบเซลล์เหล่านี้อยู่กันเป็นกลุ่ม ทำให้ง่ายต่อการวินิจฉัย Medulloblastomas เป็นมะเร็งสมองที่พบบ่อยในเด็กและเซลล์มักหลุดลอก ( exfoliate ) ทำให้ ตรวจพบในน้ำหล่อไขสันหลังได้ เซลล์อาจอยู่เดี่ยวๆหรือเป็นกลุ่มเล็กๆ ลักษณะจะเป็นเซลล์ขนาดเล็ก พอๆกับ lymphoblast ดังนั้นหากพบเซลล์อยู่เดี่ยวๆจะแยกยากจากภาวะ acute lymphoblastic leukemia/ lymphoma แล้วยังมีมะเร็งชนิดอื่นอีก ได้แก่ retinoblastoma, rhabdomyosarcoma, nueroblastoma, glioma, anaplastic ependymoma แต่หากพบในผ้ใหญ่มะเร็งที่มีเซลล์ลักษณะ คล้ายกัน ได้แก่ กลุ่ม small –cell malignancies เช่น undifferentiated carcinoma, lymphoma, anaplastic glioma เป็นต้น • Hematologic malignancies แบ่งเป็นมะเร็งเม็ดเลือดขาว (Leukemia ) และมะเร็งต่อมน้ำเหลือง ( Lymphoma ) ในกลุ่ม ของมะเร็งเม็ดเลือดขาวพบว่า หากผู้ป่วยไม่ได้รับการรักษา 80% ของ Acute Lymphoblastic Leukemia ( ALL ) 60%ของ Acute Myeloblastic Leukemia ( AML ) จะพบ blast cell ใน CSF ได้ ลักษณะของเซลล์จะคล้ายที่พบในเลือด แต่ถ้าเตรียมสเมียร์Myeloblast เซลล์จะมีรูปร่าง เปลี่ยนไปได้อาจพบเซลล์มีลักษณะไม่กลม ไซโตพลาสมมากและอาจพบแกรนูล ส่วนนิวเคลียสอาจมี รูปร่างไม่แน่นอน ส่วน Lymphoblast อาจมีลักษณะคล้ายกับ reactive lymphocyte คือเซลล์มี นิวเคลียสขนาดใหญ่ อาจพบนิวคลิโอไลได้ ไซโตพลาสมมีไม่มากติดสีน้ำเงินเข้ม ถ้าเป็น ALL Lymphoblast มักมีขนาดและรูปร่างใกล้เคียงกัน ส่วนในภาวะที่มี reactive lymphocytes/ monocytic pleocytosis เซลล์จะมีขนาดและรูปร่างหลากหลายแตกต่างกัน ( heterogeneous cell population ) • Lupus erythrmatosus cell ( LE cell ) พบได้น้อยมาก LE cell คือ นิวโตรฟิลจับกิน LE body ซึ่งจะมีลักษณะเป็นก้อนสีชมพูเนียนสม่ำเสมอ เมื่อย้อมด้วยสีไรท์ ซึ่ง LE body จะกินที่เกือบทั้งหมดในส่วนไซโตพลาสมและเบียดนิวเคลียสของนิว โตรฟิลไปอยู่ขอบเซลล์ การตรวจพบเซลล์ต่างๆที่มีความสำคัญทางคลินิกเพื่อให้ได้ข้อมูลประกอบการวินิจฉัยหรือวินิจฉัยแยกโรค ต่างๆ โดยสรุปดังตาราง
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 25/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ตาราง Predominant Cells in CSF and Clinical Significance การวินิจฉัยแยกโรคตามชนิดของเซลล์ที่ตรวจพบ Type of cell Clinical significance Lymphocyte Normal , Viral , tuberculous , syphilitic , fungal and parasitic meningitis , bacterial meningitis ( occasionally or partially treated ) , Multiple sclerosis , Guillain – Barre syndrome, drug abuse Neutrophil Bacterial meningitis , Early viral meningitis, tuberculous and fungal meningitis , Amebic encephalomyelitis , Cerebral abscess , intracranial hemorrhage ( subarachnoid or intracerebral ) , CNS infract , Meningeal malignancy , intrathecal injections ( drugs , myelography ) , Repeated lumbar puncture Mixed cellular reaction (Lymphocyte , Neutrophil , Monocyte ) Partially treated bacterial meningitis , Chronic bacterial meningitis , Cerebral abscess , tubercular meningitis , fungal meningitis , Amebic meningitis Eosinophil Parasitic infestations , fungal infections , Idiophthic eosinophilic meningitis , Allergic reactions ( intracranial shunt , radiographic contrast media , intrathecal medications ) Macrophages Erythrophage ( containing RBCs ) Siderophage (containing hemosiderin ) Chronic meningitis , tuberculous and fungal meningitis , treated bacterial meningitis , intrathecal injections ( medications , radiographic contrast media ) , Barin radiation , intracranial hemorrhage Hemorrhage ( 12 hrs - 1 week ) Hemorrhage ( 2 days - 1 months )
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 26/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 Hematoidiophage (containing hematin ) Lipophage (containing fat ) Hemorrhage ( 2 - 4 weeks ) Brain necrosis , infract , anoxia , or trauma Plasma cells Subcutaneous and chronic inflammatory reactions , particularly tuberculous and fungal meningitis , , Multiple sclerosis , Guillain – Barre syndrome Type of cell Clinical significance Malignant lymphoid cells Lymphoma , Leukemia Blast Leukemia , Lymphoma Others malignant cells Primary brain tumor ( medulloblastoma ) , Metastatic carcinoma ( e.g. lung , breast , gastrointestinal tract , melanoma ) Ependymal / choroids plexus cells Trauma , surgery , ventricular shunts , neonate , intrathecal injections Diagnostic procedures Cartilage cells Traumatic puncture Bone marrow cells Traumatic puncture Primitive cell clusters ( blastlike cells ) intracranial hemorrhage in premature infant , neonate ; possibly of germinal matrix origin อ้างอิงจาก : kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids: Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:78. อ้างอิงจาก : -Brunzel N.A. Cerebrospinal Fluid. In : -Brunzel N.A.,ed. Fundamentals of Urine & Body fluid Analysis.2nd ed. China: Saunders ; 2004:331 -kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids. In : kjeldsberg CR, Knight JA. ,ed.Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:76.
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 27/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 -Starsinger SK, Di Lorenzo MS.Cerebrospinal Fluid . In : Starsinger SK, Di Lorenzo MS,ed. Urinalysis and Body Fluids.4th ed. Philadelphia :F.A.Davis Company;2001:155 นอกจากการตรวจพบเซลล์แล้วการติดเชื้อในระบบประสาทส่วนกลาง เป็นภาวะเร่งด่วน ในการวินิจฉัยเพื่อนำไปสู่การรักษาที่ถูกต้องและรวดเร็วทำให้ลดความพิการหรือการสูญเสียชีวิตลงได้ การตรวจพบเชื้อจุลชีพ ให้รายงานลักษณะที่ตรวจพบโดยละเอียดว่ามีลักษณะเป็นอย่างไร เช่น Cocci,Bacilli,Coccobacilli,diplococcic , Chain ,Cluster or group มีหรือไม่มี Capsule มีลักษณะรูปร่างแบบเดียวกันหรือมีหลายแบบ พบอยู่นอกหรือในเซลล์ โดยไม่ต้องรายงานสี เพราะย้อมด้วยสีไรท์ ชนิดของเชื้อแบคทีเรียที่เป็นสาเหตุของเยื่อหุ้มสมองอักเสบตามอายุ 1. Streptococcus pneumonia ; พบ 5% ในเด็กทารก , 10-20% ในเด็ก , 30-50 % ในผู้ใหญ่ 2. Neisseria meningitides ; พบได้น้อยมากในเด็กทารก 25-40 % ในเด็กที่อายุน้อยกว่า 15 ปี , 10- 35% ในผู้ใหญ่ 3. Haemophilus influenza ; ไม่พบในเด็กทารก, 40-6o % ในเด็ก1-3 % ในผู้ใหญ่
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 28/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 9.3.2 เซลล์และสิ่งที่ไม่ใช่เซลล์ในน้ำหล่อไขสันหลัง ที่ไม่มีผลต่อการวินิจฉัยโรค Ependymal and choroids plexus cells Bone marrow cells Cartilage cells Squamous cells Erythrocytes and leukocytes ( traumatic tap ) Primitive cell clusters ( blastlike cells , germinal matrix cells ) Soft tissue elements from needle injury ( adipose tissue , connective tissue striated muscle , capillaries , nucleus pulposus ) Corpora amylacea Respiratory epithelium , etc ( from basilar skull fracture ) Starch ( from groves ) Radiographic contrast media Debris ( dust particles,stain artifact,cellulose fibers,bacteria in contaminated stain อ้างอิงจาก : kjeldsberg CR, Knight JA. Body fluids: Laboratory Examination of Cerebrospinal ,Seminal, Serous & Synovial Fluids.3rd ed. Hong Kong, American Society of Clinical Pathologists; 1993:74.
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 29/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 10.0 การควบคุมคุณภาพ 10.1 ผู้ปฏิบัติงานควรผ่านการฝึกอบรมเทคนิคการตรวจดูเซลล์มาก่อน 10.2 ใช้diluting fluid มาทำการทดสอบ Backgroundไปด้วยทุกครั้ง เพื่อเปรียบเทียบ 11.0 การบันทึกข้อมูล 11.1 บันทึกลงในระบบสารสนเทศ LIS (Laboratory Information System) และระบบ HIS 2000 (Hospital Information System) ของโรงพยาบาลพระปกเกล้า 11.2 กรณีระบบคอมพิวเตอร์มีเหตุขัดข้องให้บันทึกผลลงใน F-MIH -04 แบบบันทึกผลการตรวจ สารน้ำ (Body fluids) 12.0 รายละเอียดอื่นๆ 12.1 ในการนับจำนวนเซลล์ หากพบเชื้อรา ( fungus ) ให้รายงานผลไปด้วย ซึ่งพบได้บ่อยในผู้ที่มี ภูมิต้านทานต่ำหรือภูมิคุ้มกันบกพร่อง (ผู้ป่วย HIV) , พวกที่ได้รับยากดภูมิต้านทาน เป็นต้น 12.2 การเก็บน้ำไขสันหลังเพื่อส่งตรวจนับเซลล์ ควรเก็บใส่ในหลอดพลาสติกที่ห้องปฏิบัติการเตรียมไว้ไห้ เพื่อป้องกันการเกาะติด ของเซลล์กับผิวภาชนะ ที่มีผลให้การนับจำนวนเซลล์มีค่าต่ำลง 13.0 ภาคผนวก 13.1 ภาคผนวก 1 F-MIH-19 แบบบันทึกผลการตรวจสารน้ำ ( Body fluids )
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI -MIH–24 หน้า 30/30 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจน้ำไขสันหลัง( CSF ) ด้วยวิธี manual วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ภาคผนวก 1 F-MIH-19 แบบบันทึกผลการตรวจสารน้ำ (Body fluids) Date F-HEM-02 บันทึกผลการตรวจสารน้ำ ( Body fluids ) No Name Ward CSF Eff syn ……………ผู้วิเคราะห์วันที่ออกผล