วิธีปฏิบัติงานที่ WI - MIH -33 เรื่อง การตรวจหา LE cell กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า ชื่อ –สกุล ตำแหน่ง ลายเซ็น ว-ด-ป จัดทำโดย น.ส. ช่อผกา ศิริพันธุ์ นักเทคนิคการแพทย์ 2 ตุลาคม 2566 ทบทวนโดย นางคติ แซ่ไหล ผู้จัดการคุณภาพ 2 ตุลาคม 2566 อนุมัติโดย น.ส. จันทนี นิติการุญ หัวหน้ากลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ 2 ตุลาคม 2566 สำเนาสำleฉ บเอกสาร ( X ) ควบคุม ( ) ไม่ควบคุม
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 2/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 บันทึกรายการแก้ไข แก้ไขครั้งที่ รายการแก้ไข วันที่แก้ไข 00 เริ่มใช้เอกสาร 2 ตุลาคม 2566
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 3/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 การตรวจหา LE cell 1.0 วัตถุประสงค์ เพื่อใช้เป็นคู่มือในการตรวจหา LE cell ในผู้ป่วยที่สงสัยว่าเป็นโรค SLE หรือผู้ที่มีความผิดปกติในการ สร้างภูมิคุ้มกันที่ทำอันตรายต่อเนื้อเยื่อตนเอง 2.0 ขอบข่าย สำหรับสิ่งส่งตรวจที่เป็น Clotted blood จำนวน 10 ml. หรือ pleural effusion 3.0 บทนิยามและคำย่อ 3.1 SLE = Systemic Lupus Erythematosus 3.2 LE cell = Neutrophil ที่กินส่วนประกอบของโปรทีนของนิวเคลียสของเซลล์ที่จับตัวเป็นก้อน ( Hematoxylin bodies ) เข้าไป และดันให้นิวเคลียสเบี่ยงไปข้างใดข้างหนึ่ง 3.3 Tart cell = Monocyte ที่ได้กินเซลล์อื่นเข้าไป และยังคงเห็นลักษณะของนิวเคลียสที่ถูกกินได้ ชัดเจน 3.4 ANA = Antinuclear antibodies 3.5 RA = Rheumatoid Arthritis 3.6 pleural effusion = สารน้ำเกินที่เกิดขึ้นจากพยาธิสภาพช่องปอดของร่างกาย 3.7 Rosette form = การที่เม็ดเลือดขาว Neutrophil มาเรียงตัวล้อมรอบก้อนแดง ( Hematoxylin bodies ) มีลักษณะเหมือนกลีบดอกไม้ 4.0 เอกสารอ้างอิง 4.1 สุนันท์ จำรูญ , นิพนธ์ กรีธาพล. คู่มือการตรวจชันสูตรทางโลหิตวิทยา; กองมาตรฐานชันสูตร สาธารณสุข กรมวิทยาศาสตร์การแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข. กรุงเทพฯ.2529. หน้า 138-143. 4.2 มหาวิทยาลัยมหิดล คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล ภาควิชาอายุรศาสตร์ สาขาโลหิตวิทยา. 2532. คู่มือทางโลหิตวิทยา (ฉบับปรับปรุงแก้ไข ). กรุงเทพฯ: เรือนแก้วการพิมพ์.หน้า 204-205. 4.3 Gulhane S. & Gangane N. (2012,Febuary ).Detection of lupus erythrematosus cells in pleural effusion.journal of Cytology . Retrived from http://www.jcytol.org/article.asp?issn=0970-9371;year=2012;volume=2 4.4 http://www.siamhealth.net/public_html/Health/Photo_teaching/SLE/sle_cause.htm
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 4/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 5.0 เอกสารที่เกี่ยวข้อง 5.1 SD-MIH-28 คู่มือการเตรียมน้ำยาทางห้องปฏิบัติการโลหิตวิทยา 5.2 SD-LAB-01 คู่มือการใช้บริการห้องปฏิบัติการทางเทคนิคการแพทย์ 6.0 หลักการ สาเหตุของโรค SLE อาจเกิดจากหลายสาเหตุ เช่นพันธุกรรม สิ่งแวดล้อมและระบบภูมิคุ้มกัน ปัจจัยที่อาจทำให้เกิดโรคได้แก่ • ภาวะขาดคอมพลีเมนท์ (complement deficiency) โดยเฉพาะคอมพลีเมนท์ ในช่วงแรกของระบบการทำงานของคอมพลีเมนท์ เช่น การขาด C1q, C2, หรือ C4 • ฮอร์โมนเพศหญิง เช่น estrogen เนื่องจากพบโรค SLE ในเพศหญิงมากกว่าเพศชายหลายเท่าพบว่าผู้ป่วยที่ได้รับ ฮอร์โมน estrogen เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดโรคSLE 1.5-2.1 เท่า • Chromosome X ในผู้ป่วยโรคลุปัสเพศชาย มีความชุกของการเกิด Klinefelter’s syndrome (47, XXY) สูงกว่าผู้ชายทั่วไปถึง 14 เท่า • แสงแดด พบว่าแสงแดดสามารถกระตุ้นการสร้าง interferon เพิ่มขึ้น โดยเฉพาะผิวหนังบริเวณที่มีรอยโรค • การติดเชื้อ Epstein-Barr virus (EBV) เป็นไวรัสชนิด DNAสามารถกระตุ้นให้ร่างกายสร้างภูมิต้านทานต่อนิวเคลียสได้ และการติดเชื้อไวรัสอื่น ๆ เช่น cytomegalovirus หรือ herpes zoster ฯลฯ • ยา ยาบางชนิดก่อให้เกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อต้านตนเอง แต่มิได้ก่อให้เกิดอาการแสดงใด ๆ เรียก drug-induce autoimmunity (DIA) และ ยาที่ก่อให้เกิดการสร้างภูมิต้านทานต่อต้านตนเองและก่อให้เกิดอาการแสดงทางคลินิกคล้ายกับโรค SLE ร่วมด้วย เรียก drug-induce lupus (DIL) ได้แก่ hydralazine, procainamide และ quinidine • สารเคมีในสิ่งแวดล้อมอื่น ๆ เช่น ฝุ่นซิลิกา สีย้อมผม การสุบบุหรี่ และยาฆ่าแมลง ฯลฯ การเกิด LE ต้องอาศัยปัจจัย 3 อย่างคือ 1. LE factor ได้แก่ antinuclear antibody , antinucleoprotein antibody, anti-DNA antibody, antihistone antibody 2. นิวคลีโอโปรทีน ( nucleoprotein ) จากนิวเคลียสของเซลล์ 3. Phagocytic cell ได้แก่ เม็ดเลือดขาวนิวโตรฟิล เมื่อจับกับนิวเคลียสของเซลล์จะย่อยนิวคลีโอโปรทีน ทำให้นิวเคลียสเปลี่ยนสภาพไปเป็นก้อน ที่มีลักษณะเป็นเนื้อเดียวกันและพองตัวออกทำให้ผนัง นิวเคลียสแตกออก ก้อนโปรตีนนี้เรียกว่า Hematoxylin bodies
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 5/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ซึ่งจะออกฤทธิ์ในการดึงดูดนิวโตรฟิล ให้เข้ามาล้อมรอบทำให้มีลักษณะเป็นกลีบดอกไม้และถ้า นิวโตรฟิลกินเอาก้อน Hematoxylin bodies นี้เข้าไป ก็จะเกิดเป็น LE cell เมื่อนำมาย้อมด้วยสีไรท์ ส่วนของ Hematoxylin bodies นี้จะติดสีชมพูหรือแดงสม่ำเสมอ 7.0 เครื่องมือ เครื่องใช้ วัสดุอุปกรณ์ 7.1 สีย้อมไรท์และบัฟเฟอร์pH 6.8 7.2 wintrobe tube 7.3 ตะแกรงลวดตาถี่ ( sieve mesh ) 7.4 หลอดทดลองแก้ว ขนาด 16 x 100 mm. 7.5 จานแก้ว ( petri dish ) 7.6 สไลด์แก้ว 7.7 Pasteur pipette พร้อมลูกยางสำหรับดูด 8.0 วิธีปฏิบัติ 8.1 เจาะเลือด 10 มล. ใส่หลอดทดลองแก้ว ขนาด 16 x 100 mm. แล้วตั้งทิ้งไว้ให้แข็งตัวหรือจะเอาไปอุ่น ที่ 37๐C นาน 2 ชม. เพื่อให้เกิดการ clot อย่างสมบูรณ์ 8.2 เท serum ทิ้งแล้วเทลิ่มเลือดลงบนตะแกรงลวด 8.3 ใช้ส่วนก้นของหลอดแก้วบดขยี้ลิ่มเลือดบนตะแกรงลวด ให้ส่วนของเหลวที่เกิดจากการบดขยี้ผ่าน ตะแกรงลวดลงไปบนจานแก้ว 8.4 นำของเหลวมาใส่ใน wintrobe tube โดยใช้Pasteur pipette พร้อมลูกยางสำหรับดูด แล้วนำไปปั่น ด้วยความเร็ว 1,500 รอบต่อนาที นาน 5-10 นาที 8.5 ดูด serum ทิ้งและนำส่วน buffy coat มาหยด และไถสเมียร์แบบบางลงบนสไลด์ 8.6 นำสไลด์ที่แห้งดีแล้วมาย้อมด้วยสีไรท์ เหมือนกับการย้อมสเมียร์เลือดบาง 8.7 ตากสไลด์ให้แห้ง แล้วนำมาตรวจดูด้วยกล้องจุลทรรศน์ กำลังขยาย 10x , 40x ตามลำดับ 9.0 การอ่านผลและรายงานผล 9.1 การตรวจหา LE สามารถพบได้ในภาวะต่อไปนี้ 9.1.1 SLE ( 70-80 %) 9.1.2 RA ( 25%) 9.1.3 การแพ้ยาเพนิซิลลิน, Hydralazine( Apresoline ) ขนาดสูงๆ 9.1.4 Lupoid hepatitis
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 6/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 9.2 การรายงานผล Positive = ตรวจพบ LE cell หรือ Rosette form Negative = ไม่พบ LE cell หรือ Rosette form 9.3 ค่าปกติ คนปกติจะไม่พบ LE cell หรือ Rosette form 10.0 การควบคุมคุณภาพ 10.1 บุคลากรต้องผ่านการอบรมด้านการตรวจหา LE cell ทางห้องปฏิบัติการ 10.2 positive control ให้ดูจากสไลด์ที่เคยพบว่าให้ผล positive มาอ่านควบคู่กับตัวอย่างตรวจ 11.0 การบันทึกผล 11.1 บันทึกลงในระบบสารสนเทศ LIS (Laboratory Information System) และระบบ HIS 2000 (Hospital Information System) ของโรงพยาบาลพระปกเกล้า 11.2 กรณีระบบคอมพิวเตอร์ขัดข้องให้บันทึกผลลงใน F-MIH-18 บันทึกผลการตรวจพิเศษ 12.0 รายละเอียดอื่นๆ 12.1 การบดขยี้ก้อนเลือดบนตะแกรงต้องแรงพอให้เซลล์แตก จึงจะเห็น LE cell เพราะ LE factor ไม่ สามารถผ่านผนังเซลล์ที่ดีได้ ถ้าการบดขยี้ไม่มากพออาจเกิดผลลบได้ (False negative) 12.2 ผู้ป่วยที่มีจำนวนเม็ดเลือดขาวต่ำ อาจให้ผลลบได้ควรตรวจซ้ำอีกครั้งถ้าสงสัย 12.3 ในระยะสงบของโรคหรือผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยยากดภูมิคุ้มกัน (Immunosuppressive drugs) การให้ผลบวกจะลดลง
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 7/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 12.4 ลักษณะที่ใช้ เพื่อวินิจฉัยโรค SLE ในการเจาะเลือดตรวจ 1. มีผื่นที่แก้ม 2. มีผื่น Discoid rash Discoid LE discoid lupus erythematosus ลักษณะเป็นผื่นแดง หรือสีน้ำตาลมีขอบชัดเจน หนา และยกตัวสูง มีเส้นเลือดฝอยบาน telangiectasia ผื่นนี้พบมากบริเวณใบหน้า แขน ขา ใบหู และริมฝีปาก 3. มีผื่นอาการแพ้แสง ผื่นที่เกิดจากโรคแพ้แสงแด Photosensitivity จะเป็นมากบริเวณที่ถูกแสงมากที่สุดคือ จมูก หน้าผาก ปลายคาง ใบหู รูปตัววีที่คอเสื้อ แขนนอกเสื้อ ลักษณะอาจจะเป็นผื่นแดง หรือมีตุ่มแข็ง ตุ่มใสลมพิษ หรือรอยดำ
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 8/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 รังสี UV ในแสงแดด 4. แพทย์ตรวจพบแผลในปาก 5. มีข้ออักเสบ พบข้อมีอาการปวด บวม แดง ร้อนมากกว่า 2 ข้อ 6. เยื่อหุ้มปอดหรือเยื่อหุ้มหัวใจอักเสบ 7. ตรวจปัสสาวะพบโปรตีนหรือพบ cellular casts 8. มีอาการทางระบบประสาท เช่น ชัก อาการทางจิต 9. มีความผิดปกติทางโรคเลือดได้แก่โลหิตจางจาก Hemolytic anemia หรือเม็ดเลือดขาวต่ำกว่า 4000/L หรือเซลล์ lymphopeniaน้อยกว่า 1500/L หรือเกล็ดเลือดขาวต่ำกว่า thrombocytopenia 100,000/L 10. ตรวจเลือดระบบภูมิพบ Anti-dsDNA, anti-Sm,และหรือ anti-phospholipid 11. ตรวจพบ Antinuclear antibodies การวินิจฉัยโรค SLE เมื่ออิงตามเกณฑ์ของ American College of Rheumatology ซึ่งประกอบไปด้วยอาการทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยผู้ป่วยควรมีจำนวนข้อ ที่เข้าได้อย่างน้อย 4 ข้อหรือมากกว่าจากจำนวนทั้งหมด 11 ข้อ เพื่อแสดงให้เห็นว่าผู้ป่วยมีความผิดปกติในหลายระบบ เกณฑ์วินิจฉัยนี้ให้ความไวในการวินิจฉัยโรค SLE ร้อยละ 96 และมีความแม่นยำร้อยละ 96 ลักษณะที่แพทย์ใช้ในการวินิจฉัยโรค 1. Antinuclear antibody คือตรวจหาว่ามีภูมิคุ้มกันของร่างกาย antibody ทำลาย nucleus ตัวเองหรือไม่ วิธีการโดยการหยด serum ของผู้ป่วยบนเซลล์ของตับหนู แล้วใช้ antihuman IgG ซึ่งฉาบสารเรืองแสงส่องกล้องจุลทรรศน์เรืองแสงจะพบความผิดปกติได้ ถ้าการตรวจให้ผลบวกแสดงว่าเป็น SLE 2. การตัดชิ้นเนื้อ biopsy ที่ผิวหนังและไตเพื่อตรวจหาภูมิคุ้มกันที่เกาะติดอวัยวะดังกล่าว
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 9/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 3. การตรวจหา VDRL ให้ผลบวกหลอก 4. การตรวจ CBC อาจจะพบว่าซีด หรือเม็ดเลือดขาวต่ำ หรือเกล็ดเลือดต่ำ 5. การตรวจปัสสาวะพบว่ามีไข่ขาวรั่วมากกว่า 0.5กรัม ต่อวันและบางรายอาจจะพบเซลล์เม็ดเลือดแดง เม็ดเลือดขาวในปัสสาวะด้วย 6. ตรวจพบ LE cell ในเลือด 7. ตรวจ Erythrocyte sedimentation rate (ESR) ถ้ามีการอักเสบมากค่า ESR จะสูงค่าตัวนี้ใช้ติดตามการรักษา 8. เจาะหา Complement levels คือสารเคมีในร่างกายถ้าโรคเป็นมากค่านี้จะต่ำ 13.0 ภาคผนวก 13.1 ภาคผนวก 1 F-MIH-18 แบบบันทึกผลการตรวจพิเศษ (Special Test)
กลุ่มงานเทคนิคการแพทย์ โรงพยาบาลพระปกเกล้า วิธีปฏิบัติงานที่ : WI – MIH –33 หน้า 10/10 แก้ไขครั้งที่ 00 เรื่อง การตรวจหา LE cell วันที่ประกาศใช้ 2 ตุลาคม 2566 ภาคผนวก 1 F-MIH-18 แบบบันทึกผลการตรวจพิเศษ Date No Name Ward Ct SpLE Rea Ct Heinz Sp Rea Ct SpHam Rea t CHemosiderin p S a e R a e R Othersผู้วิเคราะห์