เล่มที่ 13

แผนภาพพรสวรรคหรอื ความสามารถของผูเ รยี น
(Gifts หรือ Contributions Map)

ความสามารถ ขอ จำกดั

แผนภาพความชอบหรอื ความสนใจ (Preferences Map)

ส่ิงที่ชอบ สิง่ ท่ไี มช อบ

แผนผงั การมีสัมพนั ธภาพกบั บุคคลอื่น (Relationship Map)

ของ...........................................................อายุ...................ป วันท.ี่ ................................

เพือ่ น ครอบครัว

บคุ คลอื่นๆ ผใู หบ ริการ

แผนภาพการส่ือสาร (Communication Map)

แผนภาพการรับขอมูลจากการส่ือสารของบคุ คลทเ่ี กยี่ วของ

ผูปกครอง

ผูเรยี น

ชุมชน ผใู หบ รกิ าร

แผนภาพการสง ขอมูลการสื่อสารเพ่ือแสดงความรูสึกของผเู รียน

ผูปกครอง

ผูเ รยี น

ชุมชน ผูใ หบริการ

ภายในชุมชน แผนภาพสถาน

บ

ส

นที่ (Places Map)

บาน

สlllll

สถานทที่ ่ีนักเรียนไปรับบริการ

แผนภาพแสดงภาพในอนาคตของผเู รยี น (Images for the Future Map)

แผนภาพความฝน (Dream Map)

บานหรอื ทอี่ ยูอาศยั การประกอบอาชพี หรือการศึกษาตอ

การใชช ีวติ สว นตัวหรือทางสงั คม การมีสว นรว มในชุมชน

แผนภาพแสดงภาพในอนาคตของผูเรยี น (Images for the Future Map)

แผนภาพความกลัว (Fear Map)

ผเู รยี น ผปู กครอง

ตารางท่ี ๑ แบบฟอรมขอ มูลของคณะกรรมการจดั ทำแผนการเปลีย่ นผาน

คณะกรรมการ ช่อื และเบอรโ ทรศัพท หมายเหตุ

ผูเรยี น โทร
ผปู ระสานงาน โทร
ผูปกครอง โทร
ผบู ริหารสถานศกึ ษา โทร
ครู โทร
นักวิชาชีพทเ่ี กี่ยวของ โทร
ตัวแทนจากชุมชน โทร
เพ่อื นของผูเรยี น โทร
บคุ คลอ่ืนๆ โทร
(โปรดระบุ)…………………

ตารางที่ ๒ แบบฟอรม ขอมูลของผเู รียน

คำถาม คำอธิบาย
จุดแขง็ ของผเู รียนคอื อะไร
ผูเรียนมีความสนใจอะไร
ผเู รยี นชอบอะไร
ผเู รียนไมช อบอะไร
ผเู รียนสอ่ื สารกับบคุ คลอ่นื อยางไร
เชน การพดู ใชภาษาทา ทาง ใชภาษามอื
ใชอ ุปกรณช วยในการสอื่ สาร ฯลฯ
ผเู รียนมีความสามารถพิเศษอะไรบา ง
คำพูดใดที่สามารถอธิบายความเปน ตวั ตน
ของผเู รียน เชน เปน คนที่คดิ ทางบวก
เรื่องอืน่ ทสี่ ำคญั

ตารางที่ ๓ แบบฟอรมการบรกิ ารและการชว ยเหลือผเู รยี น

คำถาม คำอธิบาย
ในปจ จบุ นั ผเู รียนไดรับการบริการและหรือ
การชวยเหลอื อะไรบา ง

ในขณะนผ้ี เู รียนตอ งการบรกิ ารและการชว ยเหลือ
เพมิ่ เติมอะไรบา ง

การบรกิ ารและการชว ยเหลือที่จำเปน

หลงั จบการศกึ ษาของผูเรยี นควรมีอะไรบา ง

ตารางที่ ๔ แบบฟอรมการกำหนดเปาหมาย

เปา หมาย แผนระยะสนั้ แผนระยะยาว

ดา นสขุ ภาพ
เชน ผเู รยี นจะสามารถรบั ประทาน
ยาไดต รงเวลา โดยไมต องมีคน
มาคอยเตอื น
ดา นกิจวัตรประจำวัน
เชน ผเู รยี นจะสามารถวางแผน
และเตรียมอาหารไดดว ยตนเอง
ดานการดูแลบา นและท่ีอยูอ าศยั
เชน ผเู รยี นจะสามารถไปพัก
ในหอพักนกั ศกึ ษาดว ยตนเอง
ดานการจดั การเรื่องการเงิน
เชน ผเู รยี นจะสามารถฝาก
และถอนเงินของตนเองใช
ดานมติ รภาพและสงั คม
เชน ผเู รยี นจะสามารถรว มกิจกรรม
กับเพ่ือนไดอยา งนอยสปั ดาหละครง้ั
ดา นการเดนิ ทางและการใชบ รกิ าร
ขนสงสาธารณะ
เชน ผเู รยี นจะสามารถเดินทาง
ไปสถานศึกษาโดยใชรถโดยสาร
ประจำทาง
ดา นการศึกษาตอหรือการฝก อบรม
เชน ผูเรียนจะไปเรียนตอ
ในมหาวทิ ยาลยั …….....และ
เม่อื จบการศกึ ษาผเู รยี น
จะประกอบอาชีพ………………….
ดานการประกอบอาชีพ
เชน ผเู รยี นจะมงี านทำและ
ทำงานท…ี่ …………………..

เปาหมาย แผนระยะส้นั แผนระยะยาว
ดานการใชเวลาวางและนนั ทนาการ
เชน ผเู รยี นจะมีสวนรว มในกจิ กรรม
ศลิ ปะในชัน้ เรียน

ดานการมีสว นรว มในชุมชน
เชน ผเู รียนจะทำงานเปน
อาสาสมคั รท่ีศนู ยการศึกษา
พเิ ศษ………………

ดา นกฎหมายและการเรียกรอ ง
เพื่อสทิ ธิของตนเอง
เชน ผูเรยี นจะเรยี นรกู ารเรียกรอง
ตามสิทธิของตนเองตามกฎหมาย

ตารางที่ ๕ แบบฟอรมการกำหนดงาน ผรู บั ผดิ ชอบ และกรอบเวลา
เปา หมายท่ี ๑….……………………………………………………………………………………….……………………..…………
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………….………

ความกาวหนาของงาน
งาน ผูรับผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยังไมเร่ิมหรือกำลังดำเนนิ งาน

หรือเสร็จสนิ้ แลว )

เปาหมายที่ ๒..………………………………..……………………………………………………………….…………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………....…………………………………….…………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

ความกา วหนา ของงาน
งาน ผรู ับผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยงั ไมเ ริ่มหรือกำลังดำเนินงาน

หรือเสร็จส้ินแลว )

เปาหมายท่ี ๓……………………………………………………………………….……………………….……………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..…..………………………….……………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..……

ความกา วหนาของงาน
งาน ผรู ับผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยงั ไมเ ริ่มหรอื กำลังดำเนินงาน

หรอื เสรจ็ สิ้นแลว)

เปา หมายที่ ๔..………………………………………………………………………………………….……………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..………………

ความกา วหนาของงาน
งาน ผูรบั ผดิ ชอบ ระยะเวลา (ยงั ไมเร่ิมหรือกำลังดำเนนิ งาน

หรอื เสร็จสิน้ แลว )

เปา หมายท่ี ๕..………………………………………………………………………………………….……………………..…………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………..……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………….………………………………………………………..………………

ความกาวหนาของงาน
งาน ผรู ับผิดชอบ ระยะเวลา (ยังไมเ ร่ิมหรือกำลงั ดำเนินงาน

หรอื เสร็จส้นิ แลว )

แผนการให้บริการช่ว

(Individualized Famil

สาํ หรบั ครอบครวั เดก็ ชาย/เดก็ หญิง......................................................................ว

บิดา ม

ชอ่ื ช่อื

ทอ่ี ยู่ ทอ่ี ยู่

อาชพี อาชพี
เบอรโ์ ทรศพั ทม์ อื ถอื และบา้ น เบอรโ์ ทรศพั ทม์ อื ถอื และบา้ น

ระยะเวลาจดั ทาํ IFSP วนั เร่ิมต้น............/ พฤศจิกายน / ๒๕๕๕ วนั

วนั เ

เข้ารบั บริการ รวมรวมข้อมูลและประเมิน ประชมุ จดั ทาํ IFSP นําแ

ความสามารถ ณ ปัจจบุ นั

....

คณะกรรมการจดั ทาํ IFSP ช่ือ-นามสกลุ ลาย
นางสรุ ญั จติ วรรณนวล
สถานภาพ/บทบาท
ผอู้ ํานวยการศูนยก์ ารศกึ ษาพเิ ศษ นางสาวสุพตั รา นามวงค์
บดิ า / มารดา / ผปู้ กครอง
ครทู ป่ี รกึ ษา

วยเหลอื เฉพาะครอบครวั IFSP.....

ly Service Plan : IFSP)

วนั เดือน ปี เกิด.........../................../.............อาศยั อย่กู บั ...........................................

มารดา ผปู้ กครอง/ผดู้ แู ลคนพิการ

ชอ่ื

ทอ่ี ยู่

อาชพี
เบอรโ์ ทรศพั ทม์ อื ถอื และบา้ น

นสิ้นสดุ ๓๐ / มีนาคม /๒๕๕๖

เดือน ปี

แผนสู่การปฏิบตั ิ ประเมินผล ประชมุ ทบทวน การเปล่ียนผา่ น/

ระยะเวลา การให้บริการตาม IFSP แผน ส่งต่อ

...............เดือน

ยมือช่ือ วนั เดือน ปี วนั /เดือน ปี /เริ่มเปลี่ยนใหม่

ผทู้ ี่ไมเ่ หน็ ดว้ ยกบั IFSP โปรดอธิบายหรือแสดงความคิดเหน็ ในส่วนที่ไม่เหน็ ด้วยใน IFSP

……………………………………………………………………………………

ลงช่อื .........................

ข้อมลู ด้านพฒั นาการและจดุ เด่นของ เดก็ ชาย/เดก็ หญิง.........................

ระดบั ความสามารถพนื้ ฐานในปัจจบุ นั
ทกั ษะกลา้ มเน้อื มดั ใหญ่.......................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ทกั ษะกลา้ มเน้อื มดั เลก็ ........................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ทกั ษะการชว่ ยเหลอื ตนเองในชวี ติ ประจาํ วนั .........................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ทกั ษะภาษาและการส่อื สาร..................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ทกั ษะทางสงั คม..................................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ทกั ษะการใชส้ ตปิ ัญญา........................................................................................................

.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................

ข้อมลู ด้านการแพทย/์ สุขภาพ ( ) พฤติกรรม.......
( ) การมองเหน็ ........................................................... ( ) การรักษาทางก
( ) การได้ยนิ ............................................................... ( ) ภาวะ โภชนากา
( ) การไดร้ ับอบุ ตั เิ หต.ุ ................................................. ( ) อืน่ ๆ.................
( ) สุขภาพปากและฟัน..................................................

IFSP.....

………………………………………………………………………………….

.....................................................................วนั /เดอื น/ปี......................................

.........................อาย.ุ ...............................ปี ..........................................เดือน

................................................................ จดุ เดน่ หรือปัจจัยของครอบครัวทมี่ ผี ลดตี ่อ
การพัฒนาเด็ก..............................................
...........................................................................
........................................................................... .................................................................................
................................................................................
............................................................... ................................................................................
................................................................................
........................................................................... ................................................................................
...........................................................................
สภาพปัญหาหรอื อปุ สรรคของครอบครัวทมี่ ี
.............................................................. ผลตอ่ การพัฒนาเดก็ ....................................

........................................................................... .................................................................................
........................................................................... ................................................................................
................................................................................
.............................................................. ................................................................................
................................................................................
...........................................................................
........................................................................... สภาพชุมชนทจี่ ะสง่ เสรมิ พัฒนาเดก็

............................................................ .................................................................................
................................................................................
........................................................................... ................................................................................
........................................................................... ................................................................................
................................................................................
............................................................ ................................................................................

...........................................................................
...........................................................................

.................................................................
การแพทย.์ ................................................
าร..........................................................
............................................................

ความต้องการบริการช่วยเหลือเฉพาะครอบครัว เด็กชาย/เดก็ หญิง......................................

ความต้องการสาํ หรบั เดก็ ความต้องการสาํ หรบั ครอ

( ) เทคโนโลยสี งิ่ อาํ นวยความสะดวก ( ) พบแพทยห์ รอื ผเู้ ชย่ี วชาญเ
( ) ตรวจวดั การไดย้ นิ ( ) ความรเู้ กย่ี วกบั สทิ ธขิ องคน
( ) ความรเู้ กย่ี วกบั สทิ ธขิ องคน
( ) ปรบั พฤตกิ รรม ( ) ความรเู้ กย่ี วกบั สทิ ธขิ องคน
( ) บรกิ ารดา้ นสขุ ภาพ ( ) ความรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั
( ) เครอ่ื งช่วยฟัง
( ) การวนิ จิ ฉยั ทางการแพทย์ เดก็ ในความดแู ล
( ) การรกั ษาพยาบาล ( ) การสงเคราะหด์ า้ นการเงนิ
( ) โภชนาการ ( ) การวางแผนในอนาคตสาํ ห
( ) กจิ กรรมบาํ บดั ( ) ความรคู้ วามเขา้ ใจเกย่ี วกบั
( ) กายภาพบําบดั ( ) การฝึกอบรมดา้ นการดแู ลแ
( ) กระตุน้ สง่ เสรมิ พฒั นาการ ( ) การใหค้ าํ ปรกึ ษา
( ) การประสานความช่วยเหลอื ( ) การพบปะเครอื ขา่ ยครอบค
( ) ฝึกพดู /แกไ้ ขการพดู ( ) อ่นื ๆ
( ) ความช่วยเหลอื ดา้ นการเดนิ ทาง ................................................
( ) การศกึ ษาพเิ ศษ/การสอนเสรมิ ................................................
( ) ความชว่ ยเหลอื ดา้ นการมองเหน็ ................................................
( ) อ่นื ๆ โปรดระบุ........................ ................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................
................................................

IFSP.....
........................................................................................................................................

อบครวั สภาพปัญหาหรืออปุ สรรคของครอบครัวทมี่ ี
ผลต่อการพฒั นาเด็ก....................................
เฉพาะทาง .....................................................................
นพกิ ารดา้ นการแพทย์ .....................................................................
นพกิ ารดา้ นการศกึ ษา .....................................................................
นพกิ ารดา้ นสงั คม .....................................................................
บความบกพร่องของ .....................................................................
น/อาหาร/เครอ่ื งนุ่งหม่
หรบั เดก็ ในความดแู ล สภาพชุมชนทจี่ ะส่งเสรมิ พฒั นาเดก็
บความตอ้ งการจาํ เป็นพเิ ศษของเดก็ ในความดแู ล .....................................................................
และพฒั นาศกั ยภาพเดก็ ในความดแู ล .....................................................................
ครวั เพ่อื แลกเปลย่ี นประสบการณ์การดแู ลเดก็ .....................................................................
............................................................ .....................................................................
.......................................................................... .....................................................................
.......................................................................... .....................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................
..........................................................................

บริการ ผใู้ ห้บริการ หน่วยงานท่ีให้บริการ

จาํ นวนครงั้ ที่มา ระยะเวลาของการรบั วนั เร่ิมรบั บริการ วนั สิ้นสุด
บริการ/นาทีหรอื ชวั ่ โมง รบั บริการ
รบั บริการ/เดือน

ผลการให้บริการช่วยเหลอื เฉพาะครอบครวั เดก็ ชาย/เดก็ หญิง.............................

ประเภทของเป้าหมาย* เป้าหมาย กิจ

* ประเภทของเป้าหมาย : 1. ดา้ นสุขภาพ/การแพทย์ 2. การศกึ ษา/พฒั นาการ
** เกณฑก์ ารประเมนิ ความกา้ วหน้าของครอบครวั : 1= ไม่มคี วามตอ้ งการแลว้

IFSP.....
.............................................................................................................................

จกรรม/วิธีการ/สื่อ วนั เดือน ปี ผ้ปู ฏิบตั ิ
เกณฑ์การประเมินก้าวหน้า

ของเดก็ /ครอบครวั **

3. การช่วยเหลอื รายบคุ คล/ครอบครวั

2=ดาํ เนนิ การตอ่ ไป 3=บรรลุเป้าหมาย