Buku Kerja Pantarlih

KPU

REPUBLIK INDONESIA

BUKU PANTARLIH
KERJA PEMILU 2019

www.kpu.go.id @KPURepublikIndonesia @KPU_ID kpu_ri





Pengarah
Arief Budiman, Ketua KPU
Pramono Ubaid Tanthowi, Anggota KPU
Wahyu Setiawan, Anggota KPU
Ilham Saputra, Anggota KPU
Hasyim Asy’ari, Anggota KPU
Viryan, Anggota KPU
Evi Novida Ginting Manik, Anggota KPU

Penanggung Jawab
Arif Rahman Hakim, Sekjen KPU

Pengarah Teknis
Sumariyandono, Kepala Biro Perencanaan Data dan Informasi
Bastian, Kepala Bagian Pengolahan Data dan Informasi

Penulis
Sub-Bagian Pemutakhiran Data dan Informasi

Desain dan Layout
Yogi Aulia

Diterbitkan dan didistribusikan oleh :
KOMISI PEMILIHAN UMUM
Informasi lebih lanjut hubungi :
Sekretariat Jenderal Komisi Pemilihan Umum
Jalan Imam Bonjol N0.29, Jakarta Pusat 10310
Telp. 021-31937223 Fax. 021-3157759

copyrights : boleh diperbanyak untuk kepentingan sosialisasi Pemilihan Umum 2019

i

SAMBUTAN KETUA KOMISI PEMILIHAN UMUM

Assalamualaikum Wr. Wb.

Segala puji dan syukur kita panjatkan kepada Allah SWT, Tuhan Yang Maha Esa karena
berkat rahmat-Nya, Komisi Pemilihan Umum dapat menyusun Buku Kerja Pemutakhiran
Data Pemilih dalam Pemilihan Umum Tahun 2019. Pemilihan Umum Tahun 2019
dilaksanakan pada 34 Provinsi dan 514 Kabupaten/Kota.
Tahapan penyusunan daftar pemilih merupakan salah satu tahapan yang sangat krusial
dan strategis bagi terselenggaranya Pemilihan Umum. Oleh karena itu, pemutakhiran
data pemilih menentukan bagi tahapan Pemilu selanjutnya. Mulai dari penentuan
jumlah TPS, alokasi logistik, pola sosialisasi Pemilu, kampanye, pemungutan dan
penghitungan suara, dan rekapitulasi hasil suara. Jika hasil penyusunan daftar pemilih
bermasalah atau tidak valid, dapat dipastikan tahapan Pemilu selanjutnya juga akan
sangat terganggu.
Oleh sebab itu, untuk memastikan daftar pemilih tersusun dengan baik, Komisi Pemilihan
Umum membuat pedoman teknis pemutakhiran data pemilih bagi PANTARLIH yang
dikemas dalam bentuk Buku Kerja PANTARLIH sebagai panduan sekaligus catatan/
laporan pelaksanaan kerja pencocokan dan penelitian (COKLIT) bagi PANTARLIH. Buku
Kerja ini wajib digunakan oleh PANTARLIH agar kegiatan COKLIT terlaksana secara
cermat, tertib, efektif, dan akuntabel sehingga meningkatkan kualitas Daftar Pemilih
menjadi semakin lebih baik.
Akhirnya, kami mengucapkan selamat bekerja kepada semua PANTARLIH di seluruh
Indonesia. Semoga Tuhan Yang Maha Esa senantiasa memberikan kesehatan,
keselamatan dan kemudahan bagi kita semua dalam menjalankan tugas.

Wassalamualaikum Wr. Wb.

Ketua
Arief Budiman

ii

IDENTITAS

PANTARLIH

PANITIA PEMUTAKHIRAN DATA PEMILIH
PEMILIHAN UMUM
TAHUN 2019

Nama Lengkap : ……………………………………………………………..
No. HP : ……………………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………..
No. TPS : ……………………………………………………………..
Kelurahan/Desa : ……………………………………………………………..
Kecamatan : ……………………………………………………………..
Kabupaten/Kota : ……………………………………………………………..

Foto ...………..,……………………….2018
3x4 Ketua PPS,

ttd/cap basah

………………………………………

iii

PENDAHULUAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih atau biasa disebut PANTARLIH merupakan ujung
tombak KPU dalam melakukan pemutakhiran dan pendaftaran pemilih. PANTARLIH
dalam melakukan proses pemutakhiran dan pendaftaran pemilih mengemban
tugas yang sangat penting yaitu melayani hak konstitusional warga negara dalam
menggunakan hak pilihnya. Pekerjaan yang sangat penting ini harus dilaksanakan
dengan sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Oleh sebab itu PANTARLIH harus
tepat dalam pencocokkan data dan teliti dalam bekerja serta dapat berkoordinasi
dengan pihak-pihak terkait salah satunya adalah RT/RW/sebutan lainnya termasuk
dengan Panitia Pemungutan Suara (PPS). Untuk itu, PANTARLIH wajib menggunakan
Buku Kerja PANTARLIH dalam melaksanakan tugas tersebut.

Buku kerja PANTARLIH ini menjadi buku panduan di lapangan sekaligus sebagai
catatan kerja PANTARLIH dalam proses Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) sekaligus
koordinasi dengan pihak-pihak terkait. Adapun pihak-pihak terkait diantaranya adalah:

1. PPS

PANTARLIH harus berkonsultasi kepada PPS paling lambat setiap 7 hari sekali untuk
melaporkan hasil coklit yang telah dilakukannya.

2. Pengurus RT/RW/sebutan lain

PANTARLIH wajib mendatangi RT/RW atau sebutan lainnya dalam tahap persiapan
untuk mendapatkan informasi pemilih di lingkungannya. PANTARLIH setelah selesai
melakukan Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) dan mengisi semua formulir yang
diberikan, maka PANTARLIH wajib berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya
untuk memastikan semua pemilih yang terdapat di lingkungan RT/RW/sebutan
lainnya tersebut telah tercatat dengan benar. PANTARLIH dalam melaksanakan
COKLIT wajib mendatangi rumah per rumah dan memperkenalkan diri dengan
menunjukkan identitas sebagai petugas PANTARLIH.

3. PANTARLIH dalam satu desa/kelurahan

Sesama PANTARLIH diharapkan dapat melakukan komunikasi dan koordinasi
dalam menjalankan tugasnya sehingga dapat berbagi informasi dan metode serta
pengalaman dalam proses COKLIT.

iv

PERSIAPAN TAHAP

10 April 2018 - 16 April 2018 01

PELAKSANAAN TAHAP

17 April 2018 - 17 Mei 2018 02

PELAPORAN TAHAP

24 April 2018- 8 Juni 2018 03

1

PERSIAPAN TAHAP

10 April 2018 - 16 April 2018 01

1. Mengikuti BIMTEK

2. Membuat Rencana Kerja PANTARLIH

3. Mendapatkan perangkat kerja

4. Mengecek perangkat kerja

5. Koordinasi dengan RT/RW/sebutan
lainnya

22

1
23
45

3 PERSIAPAN PERSIAPAN
3
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

Hari KEGIATAN BIMTEK
Tanggal
Waktu : ……………………………………………………………..
Tempat : ……………………………………………………………..
Pemberi Materi : ……………………………………………………………..
No. HP/WA : ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..
: ……………………………………………………………..

RENCANA KERJA PANTARLIH

No. Tanggal Kegiatan Keterangan
PERSIAPAN

PELAKSANAAN

PELAPORAN

PERSIAPAN PERSIAPAN 4
4
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

KELENGKAPAN DOKUMEN (Diisi oleh PANTARLIH)

No. Jenis Dokumen dan Perlengkapan Diterima ( ) Jika Ya
Ya Tidak pada
tanggal
Daftar Pemilih (Model A-KPU) yaitu daftar
1 pemilih yang disampaikan oleh KPU/KIP Kab/  

Kota untuk dicoklit.  
 
Daftar Pemilih Baru (Model A.A-KPU) yaitu      
2 formulir kosong untuk mencatat pemilih yang  
   
belum terdaftar pada Model A-KPU.    
   
Daftar Pemilih Khusus (Formulir Khusus) yaitu    
formulir khusus untuk mencatat pemilih dengan
3 identitas kependudukan bukan di wilayah kerja
PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas
kependudukan.

Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih (Model A.A.1-

3 KPU).
Tanda terima rangkap dua sebagai bukti

pedaftaran.

Stiker Tanda Bukti Pencocokan dan Penelitian
4 (Model A.A.2-KPU).

Stiker ditempel per KK di rumah pemilih.

5 Laporan Hasil Coklit PANTARLIH (Model A.A.3-
KPU).

6 Alat tulis (pensil, ballpoint, penggaris, map
plastik).

5 PERSIAPAN PERSIAPAN
5
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

KOORDINASI RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/sebutan lainnya)

No. Nama Pengurus RT/RW/ No RT/RW/ Tanggal Paraf
sebutan lain sebutan lain Koordinasi

1

      
2

      
3

      
4

      
5

Paling lambat tanggal 16 April 2018, PANTARLIH mendatangi rumah pengurus RT/RW/
sebutan lainnya untuk mengecek data pemilih dalam Model A-KPU;

1. Tanyakan pada pengurus RT/RW/sebutan lainnya apakah terdapat perubahan
data penduduk terbaru di wilayah kerjanya yang disebabkan warga yang pindah,
pendatang, meninggal, dan sebagainya.

2. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya memeriksa setiap KK apakah benar
berdomisili di area tersebut, warga yang tidak dikenal, dan data pemilih yang
kemungkinan ganda.

3. Bacakan atau sebutkan nama-nama anggota keluarga pengurus RT/RW/sebutan
lainnya yang telah terdaftar dalam Model A-KPU.

4. Minta pengurus RT/RW/sebutan lainnya untuk memeriksa Model A-KPU apakah
semua anggota keluarganya sudah terdaftar atau belum dan memastikan sudah
benar/valid datanya.

PERSIAPAN PERSIAPAN 6
6
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN TAHAP

17 April - 17 Mei 2018 02

6. Mendatangi pemilih dari rumah ke rumah

7. Mencentang data pemilih bila cocok pada
kolom keterangan Model A-KPU

8. Memperbaiki data pemilih bila tidak
cocok (Model A-KPU)

9. Mencoret data pemilih yang tidak
memenuhi syarat (Model A-KPU)

10. Mencatat pemilih yang belum terdaftar
(Model A.A-KPU)

11. Memberikan tanda bukti pendaftaran
(Model A.A.1-KPU)

12. Mengisi dan menempel stiker Model A.A.2-
KPU per KK di bagian depan rumah

13. Koordinasi setiap 7 hari sekali ke PPS

77

6

7 8 9 10 11

12

13

8 PPEELLAAKSKANSAAANNAA8N
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAKSANAAN COKLIT

PANTARLIH mendatangi rumah pemilih dengan tata cara berikut:
1. PERKENALAN

a. Sapa pemilih dengan ramah dan santun
b. Memperkenalkan Identitas PANTARLIH
c. Meminta waktu untuk melakukan coklit
d. Selalu memakai tanda pengenal PANTARLIH

2. MENCOKLIT
a. PANTARLIH meminta kepala keluarga dan/atau anggota keluarga untuk
menunjukkan dokumen kependudukan (KTP-el/Surat Keterangan dan Kartu
Keluarga) yang dimiliki.
b. Bacakan atau tunjukkan nama-nama anggota keluarga pemilik rumah yang
sedang dicoklit yang terdaftar di dalam Model A-KPU.
c. Minta kepala keluarga atau anggota keluarga yang didatangi untuk memeriksa
nama-nama anggota keluarga yang terdaftar dalam Model A-KPU dan
kebenaran informasi di dalamnya.
d. Teliti kebenaran informasi antara daftar pemilih yang ada di A-KPU dengan
dokumen kependudukan yang ditunjukkan oleh kepala keluarga atau anggota
keluarga yang dikunjungi
e. Jika terdapat informasi data pemilih yang dianggap tidak akurat, salah atau
tidak lengkap maka PANTARLIH memperbaiki atau melengkapi data tersebut
berdasarkan KK atau KTP-el/Surat Keterangan pemilih
f. Pastikan kembali apakah masih terdapat anggota keluarga yang belum
terdaftar. Jika terdapat anggota keluarga yang telah memenuhi syarat sebagai
pemilih, catat dalam Model A.A-KPU berdasarkan Kartu Keluarga atau KTP-el
pemilih.
g. Tanyakan apakah ada anggota keluarga yang penyandang disabilitas, dan
catat anggota keluarga yang menyandang disabilitas tersebut ke dalam kolom
keterangan sesuai dengan jenis disabiltasnya.
h. Tanyakan juga apakah ada anggota keluarga yang terdaftar dalam Model
A-KPU tidak lagi memenuhi syarat sebagai pemilih karena telah meninggal
dunia, pindah domisili, menjadi anggota TNI/POLRI.

P9ELAKPESLAAKNSANAAAANN 9
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

i. Jika terdapat pemilih yang tidak memenuhi syarat sebagai pemilih, PANTARLIH
mencoret pada kolom pemilih tersebut dan mencatat alasan pencoretan pada
kolom keterangan.

j. Daftarkan anggota keluarga yang akan berumur 17 tahun pada hari
pemungutan suara dan anggota keluarga yang belum cukup umur tapi sudah
atau pernah menikah yang belum terdaftar ke dalam Model A.A-KPU.

k. PANTARLIH harus memulai coklit minimal 5 rumah pada tanggal 17 April 2018
dalam rangka gerakan coklit serentak.

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR COKLIT
FORMULIR PELAKSANAAN COKLIT
a. A-KPU

• Beri tanda centang ( ) dalam kolom keterangan jika data pemilih COCOK.
• Lengkapi dan perbaiki data pemilih yang TIDAK COCOK.
• Coret data pemilih yang tidak memenuhi syarat.
• Catat di kolom keterangan dengan kode 11 atau 12 jika pemilih dalam

A-KPU belum memiliki KTP-el/Surat Keterangan atau belum dipastikan
KTP-el atau Surat Keterangan

b. A.A-KPU
Formulir ini diperuntukkan untuk mendaftar pemilih yang belum terdaftar
dalam Model A-KPU dengan beberapa alasan, antara lain :
• Pemilih pemula yang telah berumur 17 tahun pada saat pemungutan
suara.
• Pemilih yang belum berumur 17 tahun pada saat pemungutan suara
namun sudah/pernah kawin.
• Perubahan status anggota TNI/Polri menjadi Sipil.
• Pemilih pendatang/pindahan yang telah memiliki KTP-el/Surat
Keterangan dan/atau KK di wilayah setempat.
• Pemilih yang memenuhi syarat namun belum terdata pada form A-KPU.

10 PPEELLAAKSKANSAAANNAA1N0
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

c. A.A.1-KPU dan A.A.2 KPU
Formulir Model A.A.1-KPU dan Model A.A.2-KPU ini diperuntukkan sebagai
tanda bukti telah terdaftar.

• Isi formulir A.A.1-KPU secara lengkap sebanyak 8 item data.

• Tanda tangan formulirnya oleh PANTARLIH dan kepala keluarga/
perwakilannya.

• Gunting form A.A.1-KPU, kemudian berikan salah satunya kepada
keluarga/perwakilannya dan satu disimpan oleh PANTARLIH.

• Isi dan tempelkan stiker Model A.A.2-KPU per KK di bagian depan rumah
sebagai bukti terdaftar.

3. Catatan COKLIT
Beberapa hal yang perlu diperhatikan, antara lain :

• PASTIKAN bahwa pemilih yang akan didaftar adalah benar-benar
warga di wilayah tersebut yang dibuktikan dengan kepemilikan KTP-el,
Kartu Keluarga, atau surat keterangan dari Dinas Kependudukan dan
Pencatatan Sipil.

• JANGAN DAFTARKAN pemilih yang berasal dari daerah lain (perantauan)
yang telah tinggal/menetap di wilayah kerja PANTARLIH TETAPI belum/
tidak memiliki KTP-el daerah pemilihan.

• PANTARLIH tidak mencoret pemilih yang memiliki KTP-el atau Surat
Keterangan Disdukcapil setempat setelah berkoordinasi dengan ketua RT/
RW/sebutan lain, meskipun pemilih tersebut tidak dapat ditemui, seperti
TKI, pelajar atau mahasiswa, atau kelompok pemilih sejenis lainnya.

• Mencatat Pemilih dengan identitas kependudukan bukan di wilayah kerja
PANTARLIH ke dalam formulir khusus.

• Mencatat Pemilih yang tidak memiliki identitas kependudukan ke dalam
form khusus.

• Menyampaikan kepada Pemilih yang tercatat dalam form khusus tersebut
untuk diperiksa kembali apakah sudah terdaftar dalam daftar pemilih di
tempat asal pada saat tahapan pengumuman DPS.

P11ELAKPESLAAKNSANAAAANN 11
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

12 PPEELLAAKSKANSAAANNAA1N2 MINGGU I LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hasil Coklit Hari V Hari VI Hari VII TOTAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU Hari IV
II A.A-KPU L P L+P
III Pemilih TMS

1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

P13ELAKPESLAAKNSANAAAANN MINGGU II LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hasil Coklit Hari V Hari VI Hari VII TOTAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU Hari IV
II A.A-KPU L P L+P
III Pemilih TMS

1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

13

14 PPEELLAAKSKANSAAANNAA1N4 MINGGU III LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hasil Coklit Hari V Hari VI Hari VII TOTAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU Hari IV
II A.A-KPU L P L+P
III Pemilih TMS

1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

P15ELAKPESLAAKNSANAAAANN MINGGU IV LEMBAR HASIL COKLIT PANTARLIH Untuk Pantarlih
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
No. Hasil Coklit Hari I Hari II Hari III Hasil Coklit Hari V Hari VI Hari VII TOTAL
L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P L P L+P
I A-KPU Hari IV
II A.A-KPU L P L+P
III Pemilih TMS

1 Meninggal
2 Ganda
3 Dibawah Umur
4 Pindah Domisili
5 Tidak Dikenal
6 TNI
7 Polri
8 Hilang Ingatan
9 Hak Pilih Dicabut
10 Bukan Penduduk Setempat
11 Pindah TPS
IV Pemilih Diperbaiki
V Pemilih Disabilitas
1 Tuna Daksa
2 Tuna Netra
3 Tuna Rungu
4 Tuna Grahita
5 Disabilitas Lainnya
VI Jumlah KK Coklit
VII Jumlah A.A.1-KWK
VIII Stiker Diterima
IX Stiker Sisa
X Pemilih KTP-el
XI Pemilih Non KTP-el
XII Pemilih Belum Dipastikan KTP-el

...................., ............................2018

Mengerahui
Panitia Pemungutan Suara

(.............................................)

15

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU Model A-KPU

16 PPEELLAAKSKANSAAANNAA1N6 DAFTAR PEMILIH
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU
Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
No No KK
TPS : 001
12
1 5205070812100001 Status Jenis Alamat Disa
2 5205070812100001 bilit
3 5205070909110004 NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin Rt Rw as Keterangan *)
4 5205070910090004 10 11 12 13
5 5205071412070208 6 B/S/P L/P Jalan/Dukuh 000 000 0 11
6 5205071412070220 01|07|1982 000 000 0
7 5205071412070368 3 4 5 01|07|1983 78 9 000 000 0 12
8 5205071412070368 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN NAPA, 03|04|1966 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
9 5205071512070031 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF 01|07|1976 000 000 0
10 5205071512070031 5205075007500001 HAWANI ASWAN NAPA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
11 5205071601148468 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN 01|07|1998 000 000 0
12 5205071601148522 5205072407890001 IMRAN A. KARIM SORO, 01|07|1990 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
13 5205071601148635 5205070107380055 H. MUHAMAD USU 20|09|1995 000 000 0
14 5205071712070478 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1982 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
15 5205071712070483 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN 24|02|1985 000 000 0
16 5205071712070483 5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID BIMA, 01|07|1930 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
17 5205071712070497 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID 04|02|1993 000 000 0
18 5205071712070501 5205074107305005 AMU MUSTAKIM NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
19 5205071812070002 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN 01|07|1976 000 000 0
20 5205071812070002 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI NAPA, 02|07|1976 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH 03|03|2001 000 000 0
Keterangan disabilitas: 5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM DOMPU, 21|01|1987 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
1: Tuna Daksa 5205074303780001 ATU BAHARUDIN 01|07|1944 000 000 0
2: Tuna Netra 5205076101870001 HERDIANTI NAPA, 01|07|1984 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
3: Tuna Rungu/Wicara 5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD 01|07|1987
4: Tuna Grahita 5205070107840001 NIA SYAHRUDIN NAPA, S L LINTAS SUMBAWA
5: Disabilitas lainnya 5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH
NAPA, P P LINTAS SUMBAWA

DORO MELO, S P LINTAS SUMBAWA

NAPA, S L LINTAS SUMBAWA

DOMPU, S L LINTAS SUMBAWA

NAPA, S L LINTAS SUMBAWA

NAPA, S P LINTAS SUMBAWA

NAPA, P P LINTAS SUMBAWA

NAPA, S P LINTAS SUMBAWA

LOMBOK, S P LINTAS SUMBAWA

NAPA, S L LINTAS SUMBAWA

Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
B : Belum Kawin U : Ubah data 6 : TNI 11. Belum KTP-el
S : Kawin 1 : Meninggal 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el
P : Pernah Kawin 2 : Ganda 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
3 : Dibawah Umur 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan
4 : Pindah Domisili Bila cocok datanya, centang ( )
pada kolom keterangan
Hal … dari ...

Bila pemilih tidak dapat menunjukkan
identitas kependudukan

P17ELAKPESLAAKNSANAAAANN Model A-KPU CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
DAFTAR PEMILIH

PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA
: DOMPU Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
No No KK
TPS : 001
12
1 5205070812100001 Status Jenis Alamat Disa
2 5205070812100001 bilit Keterangan *)
3 5205070909110004 NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin
4 5205070910090004
5 5205071412070208 34 NAPA, 5 6 B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as 13
6 5205071412070220 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN 01|07|1982 7 89 10 11 12
7 5205071412070368 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
8 5205071412070368
9 5205071512070031 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF NAPA, 01|07|1983 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
10 5205071512070031
11 5205071601148468 5205075007500001 HAWANI ASWAN SORO, 03|04|1966 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 7
12 5205071601148522 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN NAPA, 01|07|1976 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
13 5205071601148635 5205072407890001 IMRAN A. KARIM BIMA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
14 5205071712070478
15 5205071712070483 5205070107380055 H. MUHAMAD USU NAPA, 01|07|1938 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
16 5205071712070483
17 5205071712070497 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1990 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
18 5205071712070501
19 5205071812070002 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN DOMPU, 20|09|1995 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
20 5205071812070002
5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID NAPA, 01|07|1982 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 1
Keterangan disabilitas: 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID NAPA, 24|02|1985 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 10
1: Tuna Daksa 5205074107305005 AMU MUSTAKIM NAPA, 01|07|1930 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
2: Tuna Netra 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN DORO MELO, 04|02|1993 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
3: Tuna Rungu/Wicara 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya 5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH DOMPU, 01|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0

5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM NAPA, 02|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 9
5205074303780001 ATU BAHARUDIN NAPA, 03|03|1978 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0

5205076101870001 HERDIANTI NAPA, 21|01|1987 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0

5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD NAPA, 01|07|1944 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 1133 ppiinnddaahh TPS 002
5205070107840001 NIA SYAHRUDIN LOMBOK, 01|07|1984 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 TPS 002
5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH NAPA, 01|07|1987 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0

Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi:

B : Belum Kawin U : Ubah data 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
S : Kawin 1 : Meninggal 6 : TNI 11. Belum KTP-el
P : Pernah Kawin 2 : Ganda 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el
3 : Dibawah Umur 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
4 : Pindah Domisili 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan Bila pemilih tidak memenuhi syarat,
coret data dan isi kolom keterangan
Hal … dari ...

17

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A-KPU Model A-KPU

18 PPEELLAAKSKANSAAANNAA1N8 DAFTAR PEMILIH
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
PEMILIHAN UMUM

TAHUN 2019

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU
Kelurahan/Desa : NANGATUMPU
No No KK
TPS : 001
12 Disa
1 5205070812100001 NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Jenis Alamat bilit Keterangan *)
2 5205070812100001 5 6 13
3 5205070909110004 3 4 Perkawinan Kelamin Jalan/Dukuh Rt Rw as
4 5205070910090004 5205074107820306 ASMIATI SYAHBUDIN 9 10 11 12 U
5 5205071412070208 5205070107830219 SYAHBUDIN H. M. YUSUF B/S/P L/P 000 000 0 U
6 5205071412070220 5205075007500001 HAWANI ASWAN 7 8 000 000 0
7 5205071412070368 5205074501760003 SUHARNI ARAHMAN 000 000 0 U
8 5205071412070368 5205072407890001 IMRAN A. KARIM NAPA, 01|07|1982 S P LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
9 5205071512070031 5205070107380055 H. MUHAMAD USU 000 000 0 U
10 5205071512070031 5205070107900295 HIDAYAT JAMALUDIN NAPA, 01|07|1983 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0 U
11 5205071601148468 5205070107950322 FIRDAUS JAMALUDIN 000 000 0
12 5205071601148522 5205070107820320 JUNAIDIN A. RASID SORO, 03|04|1966 S s P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
13 5205071601148635 5205072402820003 FIRMANSYAH A. RASID NAPA, 01|07|1976 P P LINTAS SUMBAWA 000 000 0
14 5205071712070478 5205074107305005 AMU MUSTAKIM 000 000 0
15 5205071712070483 5205074402935003 IRANAPRIANTI ARDIAN BIMA, 24|01|1989 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
16 5205071712070483 5205074303845004 SIRAJUDIN M. ALI SIRAJUDIN 000 000 0
17 5205071712070497 5205070107760179 JOHANSYAH M. SALEH NAPA, 01|07|1938 S L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
18 5205071712070501 5205070207760001 BAHARUDIN IBRAHIM 000 000 0
19 5205071812070002 5205074303780001 ATU BAHARUDIN NAPA, 01|07|1990 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
20 5205071812070002 5205076101870001 HERDIANTI 000 000 0
5205074107440057 SALMAH H. MUHAMAD DOMPU, 20|09|1995 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
Keterangan disabilitas: 5205070107840001 NIA SYAHRUDIN 000 000 0
1: Tuna Daksa 5205070107820246 SYAHRUDIN ABDULLAH NAPA, 01|07|1982 B L LINTAS SUMBAWA 000 000 0
2: Tuna Netra 000 000 0
3: Tuna Rungu/Wicara NAPA, 24|02|198524|01|1983S L LINTAS SUMBAWA
4: Tuna Grahita NAPA, 01|07|1930 P P LINTAS SUMBAWA
5: Disabilitas lainnya
DORO MELO, 04|02|1993 S P LINTAS SUMBAWA

NAPA, 03|03|1984 S L LINTAS SUMBAWA

DOMPU, 01|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA

NAPA, 02|07|1976 S L LINTAS SUMBAWA

NAPA, 03|03|1978 S P LINTAS SUMBAWA

NAPA, DOMPU 21|01|1987 P P LINTAS SUMBAWA

NAPA, 01|07|1944 S P LINTAS SUMBAWA

LOMBOK, 01|07|1984 S P LINTAS SUMBAWA
NAPA, 01|07|1987 L LINTAS SUMBAWA
SB

Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat
B : Belum Kawin U : Ubah data 6 : TNI 11. Belum KTP-el
S : Kawin 1 : Meninggal 7 : Polri 12. Belum dipas�kan KTP-el
P : Pernah Kawin 2 : Ganda 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu
3 : Dibawah Umur 9 : Hak Pilih Dicabut desa/kelurahan
4 : Pindah Domisili Bila tidak cocok datanya, ubah data
dan isi kode ( U )kolom keterangan

Hal … dari ...

P19ELAKPESLAAKNSANAAAANN Model A.A-KPU CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A-KPU
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
DAFTAR PEMILIH BARU BILA BELUM TERDATA  DICATAT
PEMILIHAN UMUM Cek kepemilikan KTP-el atau Surat Keterangan
TAHUN 2019

PROVINSI : NUSA TENGGARA BARAT Kecamatan : MANGGELEWA
KABUPATEN/KOTA : DOMPU
Kelurahan/Desa : NANGATUMPU

TPS : 001

Status Jenis Alamat Disa

No No KK NIK Nama Tempat Lahir Tanggal Lahir Perkawinan Kelamin bilit Keterangan *)

12 3 4 5 6 B/S/P L/P Jalan/Dukuh Rt Rw as 13
7 8 9 10 11 12
BIMA 12|03|2000
1 5205070605150003 5205071203000002 ABDUL HARIS NAPA B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
DOMPU 04|11|2000
2 5205070912160002 5205074411000002 SRI RAHMAWATI 08|09|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0
DOMPU
3 5205071003110003 5205074809000003 SUHADA NAPA 01|07|2001 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
NAPA 10|08|2001
4 5205071307100004 5205070107010004 A. RASYID B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 T
NAPA 30|03|2000
5 5205071307100004 5205074108010001 MAHANI NAPA 27|04|2001 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum dipastikan KTP-el
05|06|2001
6 5205071307100004 5205077003000004 SUHARNI BIMA 03|04|2000 B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el
BIMA 02|07|2000
7 5205071409150002 5205072704010001 NASARUDDIN B Lk DUSUN NAPA 002 001 0 T

8 5205071409150002 5205074506010001 SUMIATI B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum dipastikan KTP-el

9 5205071412070189 5205070304000002 SOPAN SOPIAN B Lk DUSUN NAPA 002 001 0

10 5205071412070189 5205074207000002 ENDANG ROHANA B Pr DUSUN NAPA 002 001 0 belum KTP-el

11

12

13

14

15

16

17

18

19 Ditetapkan di ……D…O…M…P…U., Tanggal, ……17……,A…P…R…IL., ……2…0…18……

keterangan disabilitas: Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi : PANTARLIH
B : Belum Kawin 11 : Belum KTP-el atau Surat Keterangan
1: Tuna Daksa 4: Tuna Grahita S : Kawin 12 : Belum dipastikan KTP-el atau Surat Keterangan (..........I..R..F..A...N....A..B...A...K..A...R.........)
P : Pernah Kawin B : Pemilih Baru
2: Tuna Netra 5: Disabilitas lainnya T : Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan

3: Tuna Rungu/Wicara Hal … dari ...

19

20 PPEELLAAKSKANSAAANNAA2N0 DAFTAR PEMILIH FORM KHUSUS
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
PEMILIHAN UMUM Keterangan *)
12
TAHUN 2019

PROVINSI : ............................... Kecamatan : ........................
KABUPATEN/KOTA : .............................. : ........................
Kelurahan/Desa : ........................
No No KK NIK Nama
12 34 TPS Alamat Domisili

1 Tempat Lahir Tanggal Lahir Status Jenis Disabilita Alamat Asal 11
5 6 Perkawinan Kelamin s (Desa/Kelurahan,Kecamatan,

B/S/P L/P Kabupaten/Kota, Provinsi)
7 10
89

2

3

4

5

6

7

8

9

10 Keterangan Status perkawinan : *) Keterangan diisi: 5 : Tidak Dikenal 10 : Bukan Penduduk Setempat Ditetapkan di ………………., Tanggal, ….., ………., …………
B : Belum Kawin U : Ubah data 6 : TNI 11. Belum KTP-el Panitia Pemungutan Suara
keterangan disabilitas: S : Kawin 1 : Meninggal 7 : Polri 12. Belum dipastikan KTP-el Ketua
1: Tuna Daksa P : Pernah Kawin 2 : Ganda 8 : Hilang ingatan 13. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan
2: Tuna Netra 3 : Dibawah Umur 9 : Hak Pilih Dicabut (.............................................)
3: Tuna Rungu/Wicara 4 : Pindah Domisili Hal … dari ...
4: Tuna Grahita
5: Disabilitas lainnya

CONTOH PENGISIAN FORMULIR A.A.1-KPU untuk PANTARLIH

ISI 8 ITEM DATA

(1) (5)
(2) (6)
(3) (7) (8)
(4)
untuk Pemilih
digunting
(5)
(1) (6)
(2) (7) (8)
(3)
(4)

P21ELAKPESLAAKNSANAAAANN 21
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

Keterangan pengisian formulir A.A.1-KPU 7 : Tanda Tangan Kepala Keluarga
1 : Nama Kepala Keluarga 8 : Tanda Tangan PANTARLIH
2 : Alamat
3 : Nomor TPS
4 : Daftar Pemilih dalam satu keluarga
5 : Kelurahan/Desa/Dusun/Sebutan lain
6 : Tanggal

CONTOH FORMULIR A.A.2-KPU

15 cm

MODEL A.A.2-KPU

KOMISI PEMILIHAN UMUM TANDA BUKTI PENCOCOKAN DAN PENELITIAN DATA PEMILIH
REPUBLIK INDONESIA
PEMILIHAN UMUM LEGISLATIF, PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN
PEMUNGUTAN SUARA REPUBLIK INDONESIA TAHUN 2019

RABU, A P R I L TELAH DIDATA DAN BERTEMU NO.

17 2019 HARI/TANGGAL : TPS

NAMA KK :

NAMA PEMILIH :

1. ........................................... 7. ........................................... 12 cm
2. ........................................... 8. ...........................................
3. ........................................... 9. ...........................................
4. ........................................... 10. ...........................................
5. ........................................... 11. ...........................................
6. ........................................... 12. ...........................................

JUMLAH JUMLAH PEMILIH Kepala Keluarga/ Petugas
PEMILIH DISABILITAS Penghuni Rumah PANTARLIH

(.........................................) (.........................................)
Bagi yang tidak bertemu, Pemilih harap menemui Petugas PANTARLIH/RT setempat

Spesifikasi : : 15 x 12 cm
1. Ukuran : Orange

2. Warna

22 PPEELLAAKSKANSAAANNAA2N2
Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

PELAPORAN TAHAP

24 April 2018 - 8 Juni 2018 03

14. Mengecek kembali formulir A-KPU dan
A.A-KPU dan A.A.1-KPU

15. Koordinasi akhir dengan RT/RW/ 22
sebutan lainnya
PELAPORAN
Bila RT/RW/sebutan lainnya melakukan
16. koreksi data, maka lakukan coklit ulang

17. Mengisi formulir A.A.3-KPU

18. Menyerahkan hasil kerja ke PPS

19. Meminta tanda tangan PPS di Buku Kerja
PANTARLIH

22
22

14 15 16
17 18 19

PELAPORAN 23

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

KOORDINASI AKHIR DENGAN RT/RW/sebutan lainnya (Diisi oleh pengurus RT/RW/
sebutan lainnya)

• PANTARLIH berkoordinasi dengan RT/RW/sebutan lainnya terhadap hasil
Pencocokan dan Penelitian (COKLIT) yang telah dilakukan menggunakan formulir
A-KPU dan A.A-KPU.

• RT/RW/sebutan lainnya melakukan pengecekan terhadap pemilih yang terdaftar
dalam formulir A-KPU dan A.A-KPU pada wilayah kerjanya.

• Apabila RT/RW/sebutan lainnya menemukan masih ada data pemilih yang tidak
cocok (keliru, tidak lengkap, atau belum terdaftar), PANTARLIH mendatangi rumah
pemilih tersebut untuk dicoklit ulang.

LEMBAR KOORDINASI AKHIR RT/RW/Sebutan lainnya

No. Nama Pengurus RT/RW/ No RT/RW/ Tanggal Paraf
sebutan lainnya sebutan lain Koordinasi

1     
    
      
2     

 
3

 
4

 
5

24 PELAPORAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

FORMULIR A.A.3-KPU

Model A.A.3 -KPU

PROVINSI : ........................................................ LAPORAN HASIL COKLIT : ........................................................
KABUPATEN/KOTA : ........................................................ PEMILIHAN UMUM : ........................................................
KECAMATAN : ........................................................ TAHUN 2019 : ........................................................
KELURAHAN/DESA : ........................................................ : ........................................................
NO TPS

NAMA PANTARLIH

NIK PANTARLIH

NO HP

No Kegiatan Coklit L P L+P
345
12
L+P
I Jumlah Data Pemilih diterima (A - KPU) -
-
II Jumlah Pemilih baru (A.A - KPU) -
-
III Pemilih yang Tidak Memenuhi Syarat L P -
-
1. Pemilih meninggal -
-
2. Pemilih ganda -
-
3. Pemilih dibawah umur

4. Pemilih pindah domisili

5. Pemilih tidak dikenal

6. Pemilih yang berstatus TNI

7. Pemilih yang berstatus POLRI

8. Pemilih hilang ingatan

9. Pemilih dengan hak pilih dicabut

10. Pemilih bukan penduduk setempat

11. Pemilih Pindah TPS dalam satu desa/kelurahan

Jumlah Pemilih Hasil Coklit (I+II)-III

IV Jumlah Data Pemilih diperbaiki LP L+P
V Jumlah Data Pemilih Disabilitas
-
1. Tuna Daksa (cacat fisik, lumpuh) -
2. Tuna Netra (buta) -
3. Tuna Rungu/wicara (bisu/ tuli) -
4. Tuna Grahita (gangguan pikiran/jiwa) -
5. Disabilitas Lainnya
VI Jumlah Stiker Diterima (Model A.A.2 - KPU)
Jumlah Stiker Digunakan
Jumlah Stiker Tersisa

VII 1. Jumlah KK Hasil Coklit
2. Jumlah Lembar Bukti Pemilih Terdaftar (Model A.A.1 - KPU) dibagikan
Pemilih KTP Elektronik dan Non - KTP Elektronik

VIII 1. Jumlah Pemilih KTP-el ( Model A - KPU dan Model A.A - KPU )
2. Jumlah Pemilih Belum KTP Elektronik
Jumlah

........................... , .............. /………/……….
PANTARLIH,

( ………………………………….. )

PELAPORAN 25

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

untuk PPS

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

gunting di sini 1. Nama : _____________________________________________

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada
Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-
KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat
dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
Pihak PPS Pihak PANTARLIH
ttd ttd

.................................... ....................................

26 PELAPORAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

27

untuk PANTARLIH

BERITA ACARA SERAH TERIMA

BERKAS HASIL COKLIT DARI PANTARLIH KEPADA PPS

Pada hari ini, hari _________tanggal ____ bulan __________ tahun 2018,
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : ______________________________________________

2. NIK : ______________________________________________

3. NO TPS : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PANTARLIH

1. Nama : _____________________________________________

2. NIK : _____________________________________________

3. Kelurahan/Desa : ______________________________________________

Yang selanjutnya disebut Pihak PPS

Dengan ini menyatakan bahwa Pihak PANTARLIH telah menyerahkan kepada
Pihak PPS yaitu Berkas Formulir A-KPU, A.A-KPU, A.A.1-KPU, A.A.2-KPU (sisa), A.A.3-
KPU, dan Formulir Khusus yang telah diisi kepada Pihak PPS dengan lengkap dan dapat
dibaca dengan baik.

Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

YANG MENERIMA YANG MENYERAHKAN
Pihak PPS Pihak PANTARLIH
ttd ttd

.................................... ....................................

28 PELAPORAN

Panitia Pemutakhiran Data Pemilih

29

Daftar Istilah

KPU Komisi Pemilihan Umum
KIP
PPK Komisi Independen Pemilihan
PPS
PANTARLIH Panitia Pemilihan Kecamatan
COKLIT
RT/RW Panitia Pemungutan Suara
DPS
DPT Panitia Pemutakhiran Data Pemilih
KTP-el
Suket Pencocokan dan Penelitian
KK
TPS Rukun Tetangga/Rukun Warga
NKK
NIK Daftar Pemilih Sementara
Model A-KPU
Model A.A-KPU Daftar Pemilih Tetap

Formulir Khusus Kartu Tanda Penduduk Elektronik

Model A.A.1-KPU Surat Keterangan
Model A.A.2-KPU
Kartu Keluarga
Model A.A.3-KPU
Tempat Pemungutan Suara

Nomor Kartu Keluarga

Nomor Induk Kependudukan

Formulir Daftar Pemilih

Formulir Daftar Pemilih Baru untuk mencatat
pemilih yang belum terdaftar (pemilih baru) pada
Formulir Daftar Pemilih (Model A-KPU)

Formulir Daftar Pemilih untuk mencatat pemilih
dengan identitas kependudukan bukan di wilayah
kerja PANTARLIH dan/atau tidak memiliki identitas
kependudukan

Formulir Tanda Bukti Pendaftaran Pemilih

Stiker pemutakhiran (Tanda Bukti Pencocokan dan
Penelitian)

Laporan Hasil Coklit PANTARLIH

30