คู่มือการเลือกตั้ง อบต 2564

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 94

บทท่ี 5
การดาเนนิ การจดั การเลอื กต้ังสมาชิกสภาทอ้ งถน่ิ หรือผบู้ ริหารทอ้ งถิน่

“หลังประกาศให้มกี ารเลือกตัง้ ถึง วนั รบั วัสดุอปุ กรณ์เลอื กตั้ง”

ในการจัดการเลือกตงั้ สมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถ่ิน ผู้อานวยการการเลือกต้ัง
ประจาองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่ อาจแตง่ ต้ังหรอื มอบหมายใหบ้ คุ คลหรอื คณะบุคคลเปน็ ผชู้ ว่ ยเหลอื
ในการปฏิบตั หิ นา้ ทไ่ี ด้ โดยมีภารกจิ งานทีส่ าคัญๆสรปุ ได้ ดังนี้

1. เจา้ หน้าท่ปี ระจาศนู ยป์ ระสานงานการเลือกตั้ง
2. การจัดสถานท่ีรับสมัครรับเลือกต้งั
3. เจ้าหนา้ ท่ีรับสมัครรบั เลอื กตั้ง
4. เจ้าหนา้ ที่เก็บรกั ษาและการประทับตราบตั รเลอื กตง้ั
5. เจ้าหน้าท่ีส่งมอบบัตรเลือกต้ังและวัสดุอุปกรณ์การเลือกต้ังให้แก่คณะกรรมการ
ประจาหนว่ ยเลอื กตั้ง
7. เจ้าหนา้ ท่รี ับมอบบตั รเลือกตั้งและวสั ดุอปุ กรณ์การเลือกตัง้ ลงคะแนน
8. อนื่ ๆที่จาเปน็ ในการจดั การเลอื กตงั้

งานรบั สมัครรับเลอื กตงั้ สมาชิกสภาท้องถนิ่ หรอื ผบู้ ริหารทอ้ งถ่ิน

การประชุมชีแ้ จงวา่ ท่ีผสู้ มัคร
หลงั จากท่ีผู้อานวยการการเลอื กตั้งประจาองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ิน ประกาศใหม้ ีการ
การเลือกต้ังฯแล้ว ควรดาเนินการจัดให้มีการประชุมว่าท่ีผู้สมัครรับเลือกตั้ง เพ่ือประชุมชี้แจง
รายละเอยี ดต่างๆทเี่ ก่ยี วข้องกบั การสมัครรับเลอื กต้งั

การแตง่ ตั้งเจ้าหน้าท่ีรบั สมัคร
ผอู้ านวยการการเลือกตง้ั ประจาองคก์ รปกครองสว่ นทอ้ งถิ่น แต่งตง้ั เจ้าหนา้ ท่รี บั สมัครให้
เพียงพอ กาหนดภารกิจและหน้าที่ให้ซัดเจน เช่น เจ้าหน้าที่ตรวจเอกสารหลักฐานและรูปถ่าย
เจ้าหน้าที่บันทึกเวลา เจ้าหน้าที่จับสลาก เจ้าหน้าที่ออกใบรับสมัคร เจ้าหน้าท่ีการเงิน เจ้าหน้าท่ี
รักษาความสงบเรียบรอ้ ย และเจา้ หนา้ ที่จัดทาประกาศรบั สมคั ร

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 95

ข้อแนะนาการปฏิบัติงาน “จริง” การเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล
และนายกองค์การบรหิ ารสว่ นตาบล ปี 2564

1. การแต่งต้ังเจ้าหนา้ ที่รับสมัคร ถือว่า เปน็ ผทู้ ่ีปฏิบัติหน้าที่ในการเลอื กต้ัง มีสทิ ธไิ ดร้ ับ
ค่าตอบแทนการปฏบิ ัติงานตามอัตราบัญชคี ่าตอบแทนซ่ึงคณะกรรมการการเลอื กตงั้ กาหนดในอัตรา
วันละ 350 บาท แม้เป็นการปฏิบัติงานในวันและเวลาราชการ โดยให้ผู้อานวยการการเลือกตั้ง
ประจาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลออกเปน็ คาสงั่ เพื่อแตง่ ตงั้ ใหเ้ ป็นบุคคลท่ีได้รับแต่งต้ังให้ชว่ ยเหลือใน
การปฏิบัติของผู้อานวยการการเลือกตัง้ ประจาองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบล

2. การรับสมัครมีระยะเวลา 5 วัน เพ่ือเป็นการจัดการบริหารงบประมาณท่ีต้องใช้ใน
การจดั การเลือกต้ัง แนะนาใหอ้ อกคาสั่งแต่งตงั้ เจ้าหนา้ ทีร่ ับสมัครเป็น 2 คาสั่ง ดงั น้ี

1) คาสั่งที่ 1 วันแรกของการรับสมัคร ซ่ึงโดยปกติจะมีผู้สนใจมาสมัครรับเลือกต้ัง
มากท่ีสุด ควรออกคาส่ังให้มีเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติงานในจานวนท่ีเพียงพอเหมาะสมต่อการปฏิบัติงาน
เพ่อื ให้การรับสมคั ร รับเลอื กต้งั ในวันแรกเปน็ ไปดว้ ยความเรยี บรอ้ ย

2) คาสั่งท่ี 2 วันท่ี 2 – 5 ของการรับสมัคร ซึ่งโดยปกติจะมีผู้สนใจมาสมัครรับ
เลอื กต้ังน้อยกว่าวนั แรกมาก ควรออกคาสัง่ ลดเจา้ หนา้ ทผ่ี ู้ปฏิบัติงานลงในจานวนท่เี พียงพอเหมาะสม
ต่อการปฏบิ ตั งิ านต่อวัน

(หรืออาจจะออกเป็นคาส่ังเดียว ปฏิบัติงานรับสมัคร 5 วัน ก็ดาเนินการได้ตาม
ความเหมาะสมและมีงบประมาณเพียงพอ)

3) เจา้ หน้าที่รับสมคั รฝา่ ยเจ้าหน้าทีต่ รวจเอกสารหลักฐานและรูปถา่ ย ในขั้นตอนการ
ย่ืนใบสมัคร ควรมีการแบ่งออกเป็น ฝ่ายรับตรวจเอกสารหลักฐานของผู้สมัครนายกองค์การบริหาร
ส่วนตาบล และฝ่ายรับตรวจเอกสารหลักฐานของผู้สมัครสมาชิกสภาองค์การริหารส่วนตาบลเป็น
รายเขตเลอื กตั้ง เพ่ือให้ง่ายในการตรวจเอกสารหลักฐาน

ขอ้ แนะนาการปฏิบัติงาน “จริง” การจัดเตรียมสถานทีร่ ับสมัคร การเลือกต้ังสมาชิก
สภาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลและนายกองค์การบรหิ ารสว่ นตาบล ปี 2564

1. ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบล จัดเตรียมสถานที่รับ
สมัครเลือกตั้ง วัสดุอุปกรณ์สานักงาน อุปกรณ์เครื่องเขียน คอมพิวเตอร์ เครือข่ายอินเทอร์เน็ต
โทรศัพท์ เครื่องพิมพ์ เอกสารและแบบพิมพ์ท่ีเก่ียวข้องกับการสมัครรับเลือกตั้ง อุปกรณ์คัดกรอง
ป้องกันการแพรร่ ะบาดของโรคไวรสั โคโรนา 2019(โควดิ 19) ก่อนเขา้ สถานท่รี บั สมคั ร

2. จัดเตรยี มอุปกรณ์กระจายเสยี งเพื่อใชป้ ระชาสมั พันธ์ขน้ั ตอนการรบั สมัครเลอื กตง้ั
3. จัดเตรียมป้ายสถานที่รับสมัครและป้ายประชาสัมพันธ์ให้ผู้สมัครทราบถึงข้ันตอน
การสมัคร
4. จัดบริเวณที่รับสมัครเลือกตั้งให้เรียบร้อย ทาเครื่องหมายแสดงขอบเขตบริเวณท่ี
รับสมัคร แจ้งเตือนมิให้บุคคลที่มิได้เก่ียวข้องกับการสมัครรับเลือกตั้งตามกฎหมายเข้าไปในบริเวณ
สถานท่รี ับสมคั รเลอื กต้ัง

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 96

5. สถานท่ีรับสมัครเลือกต้ังควรมีลักษณะเป็นสถานท่ีท่ีมีขนาดกว้างขวางเพียงพอจะ
จัดเป็นสถานทรี่ ับสมัครเลอื กตัง้ ได้อยา่ งสะดวก โดยเฉพาะท่ีปจั จบุ ันยงั อยูภ่ ายใตส้ ถานการณก์ ารแพร่
ระบาดของโรคติดต่อไวรัสโคโรนา 2019(โควิด 19) ให้สามารถจัดการมาตรการเว้นระยะห่างได้
(social distancing) และสามารถรักษาความปลอดภัยและความสงบเรียบรอ้ ยได้

6. แต่งตงั้ เจ้าหน้าท่ีจัดสถานที่รับสมัคร เพื่อให้เป็นผู้ท่ีปฏิบตั ิหน้าท่ีในการเลือกตั้ง และ
สิทธิได้รบั คา่ ตอบแทนการปฏบิ ัติงานตามอัตราบญั ชคี ่าตอบแทนซงึ่ คณะกรรมการการเลอื กตั้งกาหนด
ในอัตราวันละ 350 บาท

* ข้อแนะนา *
ควรจัดให้มีเจ้าหน้าท่ีตรวจสอบหลักฐานต่างๆ ก่อน 08.30 น. เพื่ออานวยความ
สะดวกให้ผู้สมัคร ป้องกันการเสียสทิ ธิในการย่ืนใบสมัคร ป้องกนั การรอ้ งเรียนการรับสมัครโดย
ตรวจสอบการกรอกใบสมัคร แบบ ส.ถ./ผ.ถ. 4/1 ว่า ลงข้อมูลครบถ้วนหรือไม่ การติดรูปถ่าย
ในใบสมัคร จานวนรูปถ่าย ความครบถ้วนของหลักฐานประกอบการสมัคร และได้เตรียมเงิน
คา่ ธรรมเนยี มการสมัครครบถว้ นหรือไม่ อย่างไร

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 97

เลอื กตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 98

ใบสมัครรบั เลือกต้ัง
1. ผูส้ มัครจดั เตรียมใบสมัคร โดยให้กรอกรายละเอียด ตามแบบ ส ถ/ผ ถ. ๔/๑ ย่ืนต่อ
ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นตามวัน เวลา และสถานท่ีสมัครรับ
เลอื กตัง้
2. จัดเตรยี มเงินค่าธรรมเนียมการสมัครและรูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวกหรือรูปภาพท่ี
พิมพ์ชัดเจนเหมือนรูปถ่ายของตนเองตามจานวนท่ีผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครอง
ส่วนทอ้ งถ่นิ กาหนด
3. จดั เตรียมหลกั ฐานและเอกสาร ดังนี้

1) สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชน
2) สาเนาทะเบยี นบา้ นฉบับเจา้ บ้าน
3) ใบรับรองแพทย์
4) หลักฐานแสดงการเสียภาษีเงินได้บุคคลธรรมดาเป็นเวลาติดต่อกัน 3 ปีนับถงึ ปีท่ี
สมัครรับเลือกต้ังของผู้สมัคร เว้นแต่เป็นผู้ไม่ได้เสียภาษีเงินได้ ให้ทาหนังสือยืนยันการไม่ได้เสียภาษี
พร้อมท้งั สาเหตแุ ห่งการไมไ่ ดเ้ สียภาษี ตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. ๔๒
5) หลักฐานอื่นท่ีผู้สมัครนามาแสดงว่า ตนเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วนและไม่มี
ลักษณะต้องห้ามที่มีให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ัง โดยเฉพาะ หลักฐานการศึกษาหรือหลักฐานรับรอง
วา่ เคยเป็นสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บรหิ ารท้องถิ่นหรือสมาชิกรัฐสภา กรณีเป็นว่าท่ีผู้สมัครผู้บริหาร
ทอ้ งถ่ิน
4. ค่าธรรมเนียมการสมัครให้ตกเป็นรายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินนั้น และ
ไม่ว่าในกรณีใดไมต่ ้องคืนค่าธรรมเนียมดังกล่าวให้แก่ผู้สมัคร

ขั้นการรับสมคั รรบั เลอื กตงั้ ให้ดาเนินการตามขน้ั ตอน ดังนี้

ขนั้ ตอนที่ 1 การรับสมัครและการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐาน
การรบั ใบสมัครของผูส้ มัครรับเลือกตั้ง
1. ผูอ้ านวยการการเลอื กตั้งประจาองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ินหรอื เจ้าหนา้ ทีท่ ่ีเกยี่ วขอ้ ง
จะเป็นผู้รับใบสมัคร ตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑ พร้อมทั้งเอกสารหลักฐานจากผู้สมัครตามลาดับของ
การลงนามในสมุดลงเวลา หรอื ตามลาดับของการจับสลากกรณที ยี่ ่ืนพร้อมกัน
2. กรณีที่มีผู้ประสงค์จะยื่นใบสมัคร สมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พร้อมกัน
หลายคนหรอื ย่นื ก่อนเวลารับสมคั ร และไม่อาจตกลงกันได้ ให้ผู้อานวยการการเลอื กตง้ั ประจาองคก์ ร
ปกครองส่วนท้องถิ่นจัดให้มีการประชุมผู้สมัครนั้น เพื่อตกลงลาดับการย่ืนใบสมัครรับเลือกต้ัง หาก
ไมส่ ามารถตกลงกันไดใ้ ห้ดาเนนิ การจบั สลาก โดยใหด้ าเนินการ 2 คร้ัง ดังน้ี

เลือกตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 99

(1) การจับสลากคร้ังที่ 1 ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครอง
สว่ นทอ้ งถนิ่ เขยี นชอื่ ผู้สมัครทต่ี ้องจบั สลากบนสลากทเี่ หมอื นกนั แล้วใสใ่ นภาชนะทึบแสงทาการเขย่า
ภาชนะให้สลากคละกัน เพ่ือไม่ให้ทราบว่าเป็นสลากของผู้สมัครใด แล้วให้ผู้อานวยการการเลือกตั้ง
ประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นผู้จับสลากชื่อผู้สมัครจากในภาชนะข้ึนมาครั้งละ 1 ใบ
ช่ือผู้สมัครใดที่ถูกจับมาเป็นลาดับแรกให้ถือว่า ผู้สมัครนั้นเป็นผู้มีสิทธิจับสลากเพ่ือจับสลาก
ตาม (2) ก่อน ช่ือผู้สมัครใดท่ีถูกจับมาเป็นลาดับถัดไปให้ถือว่า ผู้สมัครน้ันเป็นผู้มีสิทธิจับสลากเพ่ือ
จบั สลากตาม (2) เป็นลาดบั ถดั ไปตามลาดับจนครบ

(๒) การจับสลากครั้งท่ี 2 ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครองส่วน
ทอ้ งถิ่นเขยี นหมายเลขต้งั แต่หมายเลขหน่ึงถึงหมายเลขที่เทา่ กบั จานวนผู้สมคั รที่ยืน่ ใบสมัครพร้อมกัน
บนสลากท่ีเหมือนกัน แล้วใส่ในภาชนะทึบแสงทาการเขาภาชนะให้สลากคละกัน เพ่ือไม่ให้ทราบว่า
เป็นสลากเขียนหมายเลขใดแล้วให้ผู้สมัครตามลาดับของผลการจับสลาก ตาม (1) ทาการจับสลาก
เพอื่ ยื่นผู้สมคั รใดจับสลากไดห้ มายเลขใดให้ถอื เปน็ หมายเลขลาดบั ในการย่ืนใบสมคั ร

การตรวจสอบใบสมคั รและเอกสารหลักฐานการสมคั ร
1. กรณีเอกสารหลักฐานไม่ถูกต้องครบถ้วน ให้คืนเอกสารหลักฐานท้ังหมดพร้อม

ค่าธรรมเนียมให้ผู้สมัคร เพื่อไปดาเนินการแก้ไขและนามาย่ืนในภายหลัง และผู้สมัครรายน้ันจะเสีย
สทิ ธิหรอื ลาดับการยื่นใบสมัครท่ีได้รับไว้เดิม และหากจะย่ืนใบสมคั รใหม่จะต้องจัดลาดับการยนื่ ใหม่
โดยใหม้ ลี าดับการย่ืนต่อจากบคุ คลท่ียน่ื รายหลังสุดในคราวนั้น

2. กรณีเอกสารหลักฐานถูกต้องครบถ้วน ให้บันทึกการรับสมัครไว้เป็นหลักฐาน เพ่ือ
ยืนยันว่าเอกสารหลักฐานท่ีนามาสมัครเป็นเอกสารท่ีถูกต้องครบถ้วน พร้อมทั้งให้ผู้สมัครยืนยันว่า
เป็นผู้มีคุณสมบตั ิสมัครรบั เลอื กต้ังและไมม่ ีลกั ษณะตอ้ งหา้ มมิใหใ้ ช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ัง

การออกใบรับใบสมัครรับเลอื กตัง้
ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน ออกใบรับใบสมัครให้
ผู้สมัครหลังจากที่มีการออกใบเสร็จรับเงินค่าธรรมเนียมการสมัครแล้ว เรียงตามลาดับการย่ืนสมัคร
ตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๓ และให้ทาสาเนาคฉู่ บับไวเ้ ป็นหลักฐาน

ขั้นตอนที่ 2 การให้หมายเลขผู้สมคั ร
ผู้สมัครรับเลือกตั้งจะได้รับหมายเลขประจาตัวผู้สมัครท่ีจะใช้ในการลงคะแนนเลือกตั้ง
ตามลาดับก่อนหลังการมาย่ืนใบสมัครตามลาดับเลขที่ใบรับใบสมัคร ตามแบบ ส.ถ/ผ.ถ. ๔/๓
ที่ผอู้ านวยการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถ่ินออกให้แตล่ ะคน

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 100

ขน้ั ตอบท่ี 3 การตรวจสอบสิทธสิ มคั รรับเลือกตง้ั
ผูอ้ านวยการการเลือกตัง้ ประจาองคก์ รปกครองส่วนทอ้ งถิ่นจะตอ้ งดาเนินการตรวจสอบ
เอกสารหลักฐานการสมัครและตรวจสอบว่าผู้สมัครมีสิทธิที่จะสมัครรับเลอื กตั้งหรือไม่ โดยให้บันทึก
ถ้อยคาเกย่ี วกบั ความถกู ตอ้ งของเอกสารหลกั ฐานการสมคั ร คุณสมบตั ิ และลกั ษณะตอ้ งห้ามตามแบบ
บันทกึ การให้ถ้อยคาต่อท้ายตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. ๔/ ๑

ข้ันตอนท่ี 4 การประกาศรายชื่อผู้สมคั ร
1. เมื่อผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินตรวจสอบเอกสาร
หลักฐานการสมัคร คุณสมบัติและลักษณะต้องห้ามของผู้สมัครเสร็จส้ินแล้ว ให้ดาเนินการประกาศ
บัญชีรายช่ือผู้สมัครท่ีได้รับสมัครรับเลือกต้ังและไม่ได้รับสมัครรับเลือกต้ัง ตามแบบ ส.ถ/ผ.ถ. ๔/๔
ภายใน 7 วนั นับแตว่ ันปดิ รับสมคั ร
2. ติดประกาศไว้โดยเปิดเผย ณ ที่เลือกต้ัง หรือบริเวณใกล้เคียงกับท่ีเลือกตั้งหรือ
สถานท่อี ่ืนทีเ่ ห็นสมควร
3. จดั สง่ สานกั งานคณะกรรมการการเลอื กตง้ั ประจาจงั หวดั จานวน 1 ชุด

แบบพมิ พ์ และเอกสารประกอบอน่ื สาหรับใช้ในการรับสมัครรบั เลอื กตงั้

ตัวอย่างเอกสารประกอบการปฏิบัติงาน “จริง” ก่อนย่ืนใบสมัคร งานรับสมัครการ
เลอื กตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลและนายกองค์การบริหารสว่ นตาบล ปี 2564

1. ตารางแบบการตรวจสอบเอกสารหลักฐานประกอบการสมัครรับเลือกตงั้
2. ตัวอยา่ งบัญชลี งเวลาการรบั สมคั รรับเลือกตัง้ (จัดทาข้นึ เพื่อเปน็ หลกั ฐาน)
3. บญั ชลี งเวลาบนั ทกึ การจบั สลาก กรณีผู้สมัครรับเลือกต้งั ไม่อาจตกลงลาดบั การยืน่ ได้

แบบพิมพ์ งานรับสมัคร รหสั กาหนดแบบพิมพ์ เปน็ 4
ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๑ ใบสมัครรับเลือกตัง้
ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๒ หนังสือยืนยนั การไมไ่ ด้เสียภาษีเงินไดบ้ ุคคลธรรมดา
ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๓ ใบรับใบสมัครรับเลือกตัง้
ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๔ ประกาศบัญชีรายช่ือผู้สมัครรับเลือกตั้งท่ีได้รับสมัครรับเลือกตั้ง

และไม่ได้รับสมัครรับเลือกต้ัง
ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๕ ประกาศชอื่ ผู้มีสิทธิสมัครรับเลือกตง้ั
ส.ถ./ผ.ถ. 4/6 ประกาศชื่อผู้มสี ิทธสิ มัครรบั เลือกตง้ั (เพิม่ เตมิ )

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 101

ตัวอย่างเอกสารประกอบการปฏิบัติงาน “จริง” หลังรับสมัคร งานรับสมัคร
การเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลและนายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบล ปี 2564

1. ตัวอย่างแบบรายงานการรับสมัครรับเลือกตั้งประจาวันต่อผู้อานวยการการเลือกต้ัง
ประจาจงั หวดั

2. ตัวอย่างหนงั สอื รายงานการรับสมคั รรบั เลอื กตัง้ เม่ือปิดการรับสมัคร
3. ตัวอยา่ งหนังสอื จดั สง่ ขอ้ มูลตรวจสอบคุณสมบัติผสู้ มคั รไปยังหนว่ ยงานต่างๆ(หลังปิด
รบั สมัคร)
4. ตัวอย่างแบบตารางข้อมูลการตรวจสอบคุณสมบัติเพื่อจัดส่งคณะกรรมการ
การเลือกตั้งประจาจงั หวดั ............(หลงั ปดิ รับสมัคร)
5. บัญชีหน่วยงานที่ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบล จะต้อง
จดั ส่งขอ้ มูลผสู้ มัครรบั เลอื กตง้ั เพื่อตรวจสอบคณุ สมบตั ิ
6. ตวั อย่างแบบแนบท้ายหนังสอื จดั ส่งขอ้ มูลตรวจสอบคณุ สมบตั ิผสู้ มคั รไปยังหนว่ ยงาน
ต่างๆ (หลังปดิ รับสมัคร 2 แบบ)
7. ตัวอย่างหนงั สือประกาศรายชอ่ื ผู้สมคั รรบั เลอื กตั้งส่งผอู้ านวยการการเลือกตงั้ ประจา
จงั หวัด
8. ตัวอย่างหนงั สอื ประกาศรายชอ่ื ผู้สมคั รรับเลอื กตง้ั สง่ นายอาเภอ

ข้อแนะนา การปฏิบัติงาน “จริง”งานรับสมัคร การเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การ
บรหิ ารสว่ นตาบลและนายกองค์การบริหารสว่ นตาบล ปี 2564

1. การยื่นหนังสือยืนยันการไม่ได้เสียภาษีเงินได้บุคคลธรรมดา ส.ถ./ผ.ถ.4/๒
ของผู้สมคั ร “ใหจ้ ดั ทาเป็นรายปีภาษี”

2. กรณีผู้สมัครรับเลือกตั้งมีจานวนมากอาจจัดทาบัตรคิวเพื่อช่วยในข้ันตอนการรับ
สมัคร

“หลักฐานแสดงการเสียภาษีเงินได้
บุคคลธรรมดาเป็นเวลาติดต่อกัน
3 ปี น้ัน ท่านว่า อดีต นายก อบต.
และอดีต สมาชิก อบต. และอดีต
ข้าราชการ ตอ้ งมีนะ ขาดไม่ได้”

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 102

ตารางการตรวจสอบเอกสารหลกั ฐานประกอบการสมัครรบั เลอื กตั้ง
ช่อื ผสู้ มัคร .................................................................... กลมุ่ /ทีม/อิสระ ......................................

สมาชกิ /ผ้บู รหิ าร ........................................................เขตเลอื กตัง้ ท่ี ....................
หมทู ่ี ....... บ้าน ........................ ตาบล ......................... อาเภอ .......................... จงั หวัด .............................

วันที่ ............เดอื น ......................... พ.ศ. .......

สาหรบั ผสู้ มัคร (กรอก/รบั รองความถูกตอ้ ง) สาหรับเจ้าหนา้ ที่ (กรอก)

ลาดบั รายการเอกสารหลักฐานประกอบการย่ืนสมัครรับเลือกต้งั มี ไมม่ ี จานวนแผ่น มี ไม่มี หมายเหตุ
ตามทก่ี ฎหมายกาหนด

1 ใบสมัคร (ส.ถ./ผ.ถ. 4/1)

2 สาเนาบัตรประจาตวั ประชาชน

3 สาเนาทะเบยี นบา้ นฉบบั เจ้าบา้ น

4 ใบรับรองแพทย์ (ฉบับจรงิ )

5 หลกั ฐานแสดงการเสยี ภาษีเงินไดบ้ ุคคลธรรมดาเปน็ เวลาติดต่อกนั สามปี
นับถึงปีที่สมัครรบั เลือกต้ังของผู้สมัคร หรือหนังสือยืนยันการไม่ได้เสีย

ภาษเี งนิ ได้บคุ คลธรรมดา (ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๒)

6 หลักฐานอ่ืนที่ผู้สมัครนามาแสดงว่าตนเป็นผู้มีคุณสมบัติครบถ้วน
และไม่มีลักษณะต้องห้ามที่มิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ัง ตามตามท่ี

บัญญัติไว้ในกฎหมายว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ

ผู้บริหารท้องถ่ิน และกฎหมายองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นกาหนด

เช่น

6.1 หลกั ฐานจบการศึกษา (กรณีกฎหมายกาหนดเป็นคุณสมบตั ิเฉพาะ)

6.2 สาเนาคาพพิ ากษาศาล กรณเี คยต้องคาพพิ ากษาศาล (ถ้ามี)

6.3 สาเนาคาส่ังทางปกครอง กรณีเคยถูกไล่ออก ปลดออกจาก

ราชการ หน่วยงานของรัฐ รัฐวิสาหกิจ หรือองค์กรตามรัฐธรรมนูญ

(ถ้ามี)

6.4 หลักฐานการปลดจากการเป็นบคุ คลล้มละลาย (ถ้ามี)

65 หลักฐานการได้นิรโทษกรรม การล้างมลทิน หรือการอภัยโทษ

(ถ้ามี)

6.6 ใบเปล่ียนชอ่ื - สกลุ (ถ้าม)ี

7 หลกั ฐานการชาระเงินคา่ ธรรมเนยี มการสมคั ร

8 รูปถ่ายหน้าตรงไม่สวมหมวกหรือรูปภาพท่ีพิมพ์ชัดเจนเหมือนรูป
ถ่ายของตนเองให้เป็นไปตามจานวนท่ีผู้อานวยการการเลือกต้ัง

ประจาองค์กรปกครองสว่ นทอ้ งถน่ิ เป็นผ้กู าหนด

9 เอกสารอื่น ๆ
9.1

9.2

ลงชื่อ ......................................... ลงชอื่ ......................................
(........................................) (.....................................)

ผสู้ มัคร .................................................................. ผอู้ านวยการการเลอื กตั้งประจา
………………………..………….

หมายเหตุ 1. ให้ทาเคร่อื งหมาย √ ในช่อง (มี/ไมม่ )ี
2. สามารถปรบั เปลยี่ น เพิม่ /ลด ในสาระสาคญั ไดต้ ามความเหมาะสม

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 103

ตัวอย่าง
บัญชลี งเวลาการรบั สมัครรับเลอื กตัง้ สมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง

เขตเลือกต้งั ที่ .................... หม่ทู ่ี..................ตาบล.......................
อาเภอ........................... จงั หวดั ................................
วันที่…………..เดอื น.................. พ.ศ. .....................
ณ ........................................................

ลาดับ ชือ่ - สกลุ ลายมือช่อื เวลา หมายเหตุ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ผ้สู มัครทัง้ หมด…………..…...คน (ลงชื่อ)………………………..………..….เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัคร
ฝา่ ยลงทะเบียน (…………………..……………………..)

ชาย………………คน
หญิง……………...คน
มาก่อน 08.30 น. .............คน

(ลงชอ่ื ) ...................................
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

เลือกตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 104

ตัวอย่าง
บญั ชีลงเวลาการรับสมคั รรับเลือกตงั้ นายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง

อาเภอ........................... จงั หวัด................................
วนั ท่ี…………..เดอื น.................. พ.ศ. .....................

ณ ........................................................

ลาดบั ชื่อ - สกลุ ลายมือชือ่ เวลา หมายเหตุ

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

ผสู้ มัครท้งั หมด…………..…...คน (ลงช่ือ)………………………..………..….เจ้าหน้าที่ผู้รับสมัคร
ฝา่ ยลงทะเบียน (…………………..……………………..)

ชาย………………คน
หญงิ ……………...คน
มาก่อน 08.30 น. .............คน

(ลงช่ือ) ...................................
(นาย ส. เฮงสากล)

ผ้อู านวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 105

-ตวั อย่างการกรอก-
บันทกึ

กรณี ผู้สมคั รรับเลอื กต้ังนายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง
ไม่อาจตกลงลาดับการยื่นใบสมัครรบั เลือกตั้งกนั ได้
.......................................................................

บันทึกน้ีทาขึ้นเมื่อวันที่ .... เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2564 เพ่ือแสดงว่าผู้อานวยการการเลือกต้ังประจา
องคก์ ารบริหารส่วนตาบลตวั อยา่ ง ได้จัดให้มีการประชุม ผู้สมัครรับเลอื กต้ัง นายกองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตวั อย่าง
เพ่ือตกลงลาดับการย่ืนใบสมัครรับเลือกต้ัง นายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ซ่ึงมีผู้สมัคร นายกองค์การ
บริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง มายนื่ ใบสมัครรบั เลือกตั้งพร้อมกัน (กอ่ นเวลา 08.30 น.) จานวน 3 คน

ผลการประชุมปรากฏวา่ ผูส้ มัครรับเลือกต้งั นายกองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง ดงั กลา่ วข้างตน้
ไม่อาจตกลงลาดับการยื่นใบสมัครรับเลือกต้ังกันได้ จึงต้องดาเนินการจับสลาก 2 คร้ัง (ตามข้อ ๙๓ ของระเบียบ
คณะกรรมการการเลอื กตั้งวา่ ด้วยการเลอื กตั้งสมาชิกสภาท้องถนิ่ หรือผบู้ รหิ ารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒) ดังนี้

ผลการจบั สลากคร้ังท่ี 1 ไดแ้ ก่
1. นายหน่ึง
2. นางสาวสอง
3. นายสาม

ผลการจับสลากครงั้ ท่ี 2 ไดแ้ ก่
1. นายสาม
2. นายหนง่ึ
3. นางสาวสอง

ดังนั้น เพื่อเป็นหลักฐานในการจับสลาก ผู้สมัครรับเลือกต้ังนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง
จงึ ไดล้ งลายมอื ชอ่ื ไวเ้ ป็นหลักฐาน

(ลงชอ่ื ) สาม
(นายสาม.....)

(ลงชอื่ ) หนึง่
(นายหนงึ่ ............)

(ลงชอื่ ) สอง
(นางสาวสอง.............)

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 106

-ตัวอยา่ งการกรอก-
บนั ทึก

กรณี ผู้สมคั รรับเลอื กตั้งสมาชกิ สภาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง
ไม่อาจตกลงลาดับการยืน่ ใบสมัครรับเลอื กต้ังกนั ได้
.......................................................................

บันทึกนี้ทาข้ึนเมื่อวันที่ .... เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2564 เพื่อแสดงว่าผู้อานวยการการเลือกต้ังประจา
องค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้จัดให้มีการประชุม ผู้สมัครรับเลือกต้ัง สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่าง เขตที่.......เพ่ือตกลงลาดับการย่ืนใบสมัครรับเลือกตั้ง สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล ตัวอย่าง
เขตท่ี....... ซึ่งมีผู้สมัคร สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง มาย่ืนใบสมัครรับเลือกตั้งพร้อมกัน (ก่อนเวลา
08.30 น.) จานวน 3 คน

ผลการประชุมปรากฏว่า ผู้สมัครรับเลือกต้ัง สมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล ตัวอย่าง
เขตที่........ ดังกล่าวข้างต้น ไม่อาจตกลงลาดับการย่ืนใบสมัครรับเลือกต้ังกันได้ จึงต้องดาเนินการจับสลาก 2 คร้ัง
(ตามข้อ ๙๓ ของระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถ่ิน
พ.ศ. ๒๕๖๒) ดังน้ี

ผลการจับสลากครัง้ ท่ี 1 ได้แก่
1. นายย่งิ
2. นางงาม
3. นายไข่

ผลการจบั สลากครงั้ ที่ 2 ไดแ้ ก่
1. นายไข่
2. นายยิ่ง
3. นางงาม

ดังน้ัน เพ่ือเป็นหลักฐานในการจับสลาก ผู้สมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล
ตวั อยา่ ง เขตที่ จงึ ได้ลงลายมือชื่อไวเ้ ป็นหลกั ฐาน

(ลงชือ่ ) ไข่
(นายไข.่ ...........................)

(ลงช่ือ) ย่ิง
(นายย่งิ .....................)

(ลงชื่อ) งาม
(นางงาม.........................)

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 107

ผ.ถ. ๔/๑

ใบสมคั รรบั เลือกตงั้

องค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง ....................
เขตเลือกต้ังท่ี ......-...... อาเภอ………………

จังหวัด................
______________
ใบรับสมคั รลาดบั ที่........1.........

(๑) ชอ่ื (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ..................มานะ ชใู จ..........................

(๒) สัญชาติ ...........ไทย............. อายุ .......55.......... ปี

(๓) เลขประจาตัวประชาชน รปู ถ่ายหรอื รปู ภาพ
(๔) เกิดวนั ท่ี ................ เดอื น ................................... พ.ศ. ....................

(๕) สถานทเี่ กดิ ...............................หรอื บา้ นเลขที่ ................ หม่ทู ี่ ...... ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม.
ตรอก ......................... ซอย ............................. ถนน .................... โดยประมาณ
ตาบล/แขวง ................................ อาเภอ/เขต ...............................

จงั หวดั ........................................ รหสั ไปรษณีย์ ............................

(๖) ทอี่ ยู่ปจั จบุ นั บา้ นเลขที่ ..................... หมู่ท่ี ........... ตรอก .............

ซอย ................. ถนน ................... ตาบล/แขวง ............................

อาเภอ/เขต ...................................... จังหวัด .................................

รหสั ไปรษณยี ์ .................. โทรศัพท์ .................โทรสาร .................

(๗) สถานทต่ี ดิ ต่อ ............................. หมูท่ ี่ ............. ตรอก .................... ซอย ................... ถนน ...................

ตาบล/แขวง .......................... อาเภอ/เขต ...................... จังหวัด ................... รหัสไปรษณีย์ ..................

โทรศัพท์ ............................... โทรสาร ..................................

(๘) บดิ าชอ่ื ......................................................................................... สัญชาติ .........................

(๙) มารดาชอื่ ..................................................................................... สญั ชาติ .........................

(๑๐) คู่สมรสชื่อ ................................................................................... สัญชาติ .........................

(๑๑) มีช่ืออยู่ในทะเบียนบ้านในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นท่ีสมัครรับเลือกตั้งในวันสมัครรับเลือกตั้ง เป็น

เวลาติดต่อกันไมน่ ้อยกว่าหน่ึงปีนับถึงวันสมัครรบั เลือกต้ัง ตั้งแต่วันท่ี............. เดอื น ........................ พ.ศ. .................

(๑๒) คุณสมบัติตามมาตรา ๔๙ (๔) แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถิ่น

พ.ศ.2562 (คุณสมบตั อิ น่ื ตามกฎหมายวา่ ดว้ ยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน) คือ

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 108

(ใบตอ่ ) ผ.ถ. ๔/๑

-๒-

(๑๒.๑) วุฒิการศึกษา
- ระดับมัธยมศกึ ษาตอนปลาย...................................... สถานศึกษา .....................................
สาเร็จการศกึ ษาเมื่อปี พ.ศ. ............................................
- เทียบเทา่ มัธยมศกึ ษาตอนปลาย..................................สถานศึกษา ..............................
สาเร็จการศึกษาเม่อื ปี พ.ศ. ............................................
- ระดบั ปริญญาตรี........................ สาขา ..................... สถานศกึ ษา ...................................
สาเร็จการศกึ ษาเมอื่ ปี พ.ศ. .............................................
- เทยี บเท่าปรญิ ญาตรี...................สาขา ...................... สถานศกึ ษา ..............................
สาเร็จการศกึ ษาเม่ือปี พ.ศ. ............................................
- ระดับปรญิ ญาโท........................ สาขา ..................... สถานศึกษา ...................................
สาเรจ็ การศึกษาเม่ือปี พ.ศ. .............................................
- ระดับปรญิ ญาเอก........................ สาขา ..................... สถานศึกษา ...................................
สาเร็จการศกึ ษาเมอื่ ปี พ.ศ. .............................................

(๑๒.๒) เคยดารงตาแหนง่ ..............................................................................................................................
ครงั้ สดุ ทา้ ยเมอ่ื ปี พ.ศ. ..............

(๑๓) อาชีพสุดท้ายก่อนสมัครรับเลอื กตั้ง ...........................................................................................................
ข้าพเจ้าขอสมคั รรับเลอื กต้งั ....นายกองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง.... เขตเลอื กต้ังที่ ......-........

อาเภอ....... จังหวัด............ และข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติมีสิทธิสมัครรับเลือกต้ัง
สมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถ่ินและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามพระราชบัญญัติการเลือกต้ังสมาชิก
สภาทอ้ งถิ่นหรอื ผ้บู รหิ ารทอ้ งถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒

(ลงช่ือ) ........................................................... ผสู้ มัคร

(...............นายมานะ ชใู จ..................)

ยืน่ ณ วันที่ .............. เดือน .................................. พ.ศ. ..............

คาเตือน ตามมาตรา ๖๒ วรรคหน่ึง แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถิ่น
พ.ศ. ๒๕๖๒ กาหนดว่า ภายในเก้าสิบวันนับจากวันเลือกตั้งผู้สมัครต้องย่ืนบัญชีรายรับและรายจ่ายในการ
เลือกต้ัง พร้อมทั้งหลักฐานท่ีเก่ียวข้องให้ถูกต้องครบถ้วนตามความจริงต่อผู้อานวยการการเลือกต้ังประจา
จังหวัด หากไม่ดาเนินการจะมีความผิดตามมาตรา ๑๒๘ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่น
หรือผูบ้ รหิ ารทอ้ งถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 109
ผ.ถ. ๔/๑

บันทึกการใหถ้ อ้ ยคาของผ้สู มคั รรบั เลอื กตั้งนายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง
ที่ ........................................................
วันที่ ....... เดอื น ............. พ.ศ. ...........

ข้าพเจ้า ...........................นายมานะ ชูใจ.......................................... ขอให้ถ้อยคาด้วยความสัตย์จริงต่อ
นาย ส. เฮงสากล ตาแหน่ง ผ้อู านวยการการเลือกตง้ั ประจาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตวั อยา่ ง ดงั ต่อไปนี้

๑. ถาม ท่านใช้หลักฐานใดบา้ งมาประกอบการสมัครรบั เลอื กต้งั

ตอบ ข้าพเจ้าไดน้ าหลกั ฐานท่ีขา้ พเจ้าได้รบั รองแล้วประกอบการสมัครรับเลือกตั้ง ดงั นี้

(๑) .............................................. (๒) ................................................................ (๓) ......................................................

(๔) ............................................. (๕) ................................................................ (6).........................................................

(7) ................................................ (8) .................................................................. ฯลฯ

๒. ถาม ทา่ นยนื ยนั รบั รองความถกู ต้องของหลักฐานการสมัครรบั เลอื กต้ังหรือไม่

ตอบ ข้าพเจ้าขอยืนยันรับรองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกต้ังเป็นจริงทุก

ประการ

๓. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๓๕ แห่งพระราชบัญญัติประกอบ
รฐั ธรรมนูญว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร พ.ศ. ๒๕๖๑

ตอบ ใช่ ข้าพเจ้าไม่เป็นผู้อยรู่ ะหว่างการถูกจากัดสิทธติ ามกฎหมายดังกลา่ ว

๔. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๔๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้ง
สมาชกิ สภาทอ้ งถ่ินหรือผบู้ ริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒

ตอบ ใช่ ข้าพเจา้ ไมเ่ ปน็ ผู้อยรู่ ะหว่างการถูกจากัดสทิ ธิตามกฎหมายดังกลา่ ว

๕. ถาม ท่านมีคุณสมบัติเป็นผู้มีสิทธิสมัครรับเลือกต้ังนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและ
ไม่มีลักษณะต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ังตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่ นหรือ
ผบู้ ริหารทอ้ งถน่ิ พ.ศ. ๒๕๖๒ และกฎหมายว่าด้วยการจัดตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถนิ่ ที่เกี่ยวข้องใช่หรือไม่

ตอบ ใช่

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 110
- ๒ - ผ.ถ. ๔/๑

หากข้าพเจ้าฯ แจง้ ขอ้ ความอนั เป็นเท็จในบนั ทึกการให้ถอ้ ยคานห้ี รือใชห้ ลักฐานอนั เป็นเท็จขา้ พเจ้า
ทราบดีว่าจะถูกดาเนินคดีฐานแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๓๗
ต้องระวางโทษจาคุกไม่เกินหกเดือน หรอื ปรบั ไม่เกินหน่ึงหมื่นบาท หรือท้ังจาทั้งปรบั

ข้อความข้างต้นน้ไี ดอ้ ่านใหข้ ้าพเจ้าฟังแล้ว ขอรบั รองว่าถูกต้องและใช้ยืนยันในชน้ั ศาลได้ด้วย จึงลง
ลายมือชือ่ ไวเ้ ป็นหลกั ฐาน

(ลงชื่อ) ............................................................... (ผู้ใหถ้ ้อยคา)
(................นายมานะ ชูใจ.................)

(ลงชื่อ) ............................................................... (ผู้ตรวจสอบ)
(............................................................)

(ลงช่ือ) ............................................................... (ผเู้ ขยี น/จด/อ่าน)
(...........................................................)

คาสง่ั ผู้อานวยการการเลือกต้งั ประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง
 รบั ใบสมัคร และออกใบรับลาดบั ที่ .....................
 ไมร่ ับใบสมัคร เพราะ .................................................

(ลงช่ือ) ..................................................................
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกตงั้ ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตวั อยา่ ง
วนั ท่ี ................. เดือน ............................... พ.ศ. .................

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 111

ส.ถ. ๔/๑

ใบสมัครรบั เลือกตัง้

สมาชกิ สภาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง

เขตเลือกตงั้ ที่ .....1..... อาเภอ.............

จังหวัด....................

______________

ใบรับสมัครลาดับท่ี........1......... ....................

(๑) ช่ือ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ..................ขา คาเดียว......................

(๒) สัญชาติ ..........ไทย.............. อายุ .......44.......... ปี

(๓) เลขประจาตัวประชาชน รปู ถ่ายหรือรปู ภาพ
(๔) เกดิ วันที่ ................ เดือน ................................... พ.ศ. ....................

(๕) สถานทเ่ี กดิ ...............................หรือบา้ นเลขที่ ................ หมทู่ ี่ ...... ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ
ตรอก ......................... ซอย ............................. ถนน ....................

ตาบล/แขวง ................................ อาเภอ/เขต ...............................

จงั หวดั ........................................ รหสั ไปรษณีย์ ............................

(๖) ท่อี ยูป่ จั จุบนั บา้ นเลขที่ ..................... หมู่ท่ี ........... ตรอก .............

ซอย ................. ถนน ................... ตาบล/แขวง ............................

อาเภอ/เขต ...................................... จงั หวัด .................................

รหสั ไปรษณีย์ .................. โทรศพั ท์ .................โทรสาร .................

(๗) สถานท่ีตดิ ต่อ ............................ หมทู่ ี่ ............. ตรอก .................... ซอย ................... ถนน ...................

ตาบล/แขวง .......................... อาเภอ/เขต ....................... จงั หวัด .................. รหัสไปรษณีย์ ..................

โทรศัพท์ ............................... โทรสาร ..................................

(๘) บดิ าชือ่ ......................................................................................... สญั ชาติ .........................

(๙) มารดาชอื่ ..................................................................................... สญั ชาติ .........................

(๑๐) คสู่ มรสชือ่ ................................................................................... สัญชาติ .........................

(๑๑) มีช่ืออยู่ในทะเบียนบ้านในเขตองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินท่ีสมัครรับเลือกต้ังในวันสมัครรับเลือกตั้ง เป็น

เวลาตดิ ตอ่ กันไมน่ ้อยกว่าหน่ึงปนี ับถึงวนั สมัครรับเลือกต้ัง ตัง้ แตว่ ันท.่ี ........ เดอื น ............................ พ.ศ. .................

(๑๒) คุณสมบัติตามมาตรา ๔๙ (๔) แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถ่ิน

พ.ศ.2562 (คุณสมบัติอ่นื ตามกฎหมายว่าดว้ ยการจดั ตงั้ องค์กรปกครองส่วนท้องถน่ิ ) คือ

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 112

(ใบต่อ) ส.ถ. ๔/๑

-๒-

(๑๒.๑) วฒุ ิการศึกษา
- ระดับมธั ยมศึกษาตอนปลาย...................................... สถานศกึ ษา .....................................
สาเรจ็ การศึกษาเมอ่ื ปี พ.ศ. ............................................
- เทียบเทา่ มธั ยมศึกษาตอนปลาย..................................สถานศกึ ษา ..............................
สาเรจ็ การศกึ ษาเมอื่ ปี พ.ศ. ............................................
- ระดับปริญญาตร.ี ....................... สาขา ..................... สถานศึกษา ...................................
สาเร็จการศึกษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................
- เทยี บเท่าปรญิ ญาตรี...................สาขา ...................... สถานศึกษา ..............................
สาเร็จการศกึ ษาเม่อื ปี พ.ศ. ............................................
- ระดบั ปรญิ ญาโท........................ สาขา ..................... สถานศกึ ษา ...................................
สาเรจ็ การศึกษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................
- ระดบั ปริญญาเอก........................ สาขา ..................... สถานศึกษา ...................................
สาเรจ็ การศกึ ษาเมื่อปี พ.ศ. .............................................

(๑๒.๒) เคยดารงตาแหนง่ .............................................................................................................................
ครง้ั สดุ ท้ายเม่อื ปี พ.ศ. ..............

(๑๓) อาชีพสดุ ทา้ ยก่อนสมคั รรับเลือกตงั้ ...........................................................................................................
ข้าพเจา้ ขอสมัครรบั เลือกตั้ง ..สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตวั อยา่ ง.. เขตเลือกตงั้ ท่ี ....1...

อาเภอ......... จังหวัด.......... และข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้าพเจ้าเป็นผู้มีคุณสมบัติมีสิทธิสมัครรับเลือกตั้ง
สมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถ่ินและไม่มีลักษณะต้องห้ามตามพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิก
สภาท้องถ่ินหรอื ผูบ้ รหิ ารทอ้ งถิน่ พ.ศ. ๒๕๖๒

(ลงช่อื ) ........................................................... ผสู้ มัคร

(...............นายขา คาเดยี ว..................)

ย่นื ณ วนั ที่ .............. เดอื น .................................. พ.ศ. ..............

คาเตือน ตามมาตรา ๖๒ วรรคหนึ่ง แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถิ่น
พ.ศ. ๒๕๖๒ กาหนดว่า ภายในเก้าสิบวันนับจากวันเลือกต้ังผู้สมัครต้องย่ืนบัญชีรายรับและรายจ่ายในการ
เลือกตั้ง พร้อมท้ังหลักฐานท่ีเก่ียวข้องให้ถูกต้องครบถ้วนตามความจริงต่อผู้อานวยการการเลือกตั้งประจา
จังหวัด หากไม่ดาเนินการจะมีความผิดตามมาตรา ๑๒๘ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถิ่น
หรือผบู้ ริหารทอ้ งถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 113
ส.ถ. ๔/๑

บันทกึ การใหถ้ ้อยคาของผสู้ มัครรับเลอื กตง้ั สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง
ท่ี .........................................................
วนั ที่ ........ เดอื น ........... พ.ศ. ...........

ข้าพเจ้า ......................................นายขา คาเดียว...................................... ขอให้ถ้อยคาด้วยความสัตย์
จริงตอ่ นาย ส.เฮงสากล ตาแหนง่ ผ้อู านวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตวั อยา่ ง ดังต่อไปน้ี

๑. ถาม ทา่ นใช้หลกั ฐานใดบา้ งมาประกอบการสมคั รรบั เลอื กตัง้

ตอบ ขา้ พเจา้ ได้นาหลักฐานท่ีข้าพเจ้าไดร้ ับรองแล้วประกอบการสมัครรบั เลอื กตั้ง ดังน้ี

(๑) .............................................. (๒) ............................................................... (๓) .......................................................

(๔) ........................................... (๕) .................................................................. (6).........................................................

(7) ................................................ (8) .................................................................. ฯลฯ

๒. ถาม ท่านยนื ยันรบั รองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกต้ังหรือไม่

ตอบ ข้าพเจ้าขอยืนยันรับรองความถูกต้องของหลักฐานการสมัครรับเลือกต้ังเป็นจริงทุก

ประการ

๓. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๓๕ แห่งพระราชบัญญัติประกอบ
รฐั ธรรมนญู วา่ ดว้ ยการเลอื กต้ังสมาชิกสภาผแู้ ทนราษฎร พ.ศ. ๒๕๖๑

ตอบ ใช่ ข้าพเจ้าไมเ่ ป็นผู้อยรู่ ะหว่างการถูกจากัดสทิ ธติ ามกฎหมายดังกล่าว

๔. ถาม ท่านเป็นผู้ไม่อยู่ระหว่างการถูกจากัดสิทธิตามมาตรา ๔๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกต้ัง
สมาชกิ สภาทอ้ งถน่ิ หรือผู้บริหารท้องถ่ิน พ.ศ. ๒๕๖๒

ตอบ ใช่ ขา้ พเจ้าไม่เปน็ ผู้อยรู่ ะหวา่ งการถูกจากัดสิทธติ ามกฎหมายดังกล่าว

๕. ถาม ทา่ นมีคุณสมบัตเิ ป็นผู้มสี ิทธิสมคั รรบั เลอื กตง้ั สมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง
และไม่มีลักษณะต้องห้าม มิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ังตามพระราชบัญญัติการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือ
ผ้บู รหิ ารทอ้ งถนิ่ พ.ศ. ๒๕๖๒ และกฎหมายว่าดว้ ยการจดั ตั้งองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นท่ีเกี่ยวข้องใช่หรือไม่

ตอบ ใช่

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 114
-๒- ส.ถ. ๔/๑

หากขา้ พเจ้าฯ แจ้งข้อความอันเป็นเท็จในบันทึกการให้ถอ้ ยคานหี้ รอื ใช้หลักฐานอนั เปน็ เทจ็ ข้าพเจ้า
ทราบดีว่าจะถูกดาเนินคดีฐานแจ้งข้อความอันเป็นเท็จแก่เจ้าพนักงานตามประมวลกฎหมายอาญา มาตรา ๑๓๗
ต้องระวางโทษจาคกุ ไม่เกนิ หกเดอื น หรือปรบั ไม่เกินหนึ่งหม่ืนบาท หรอื ทั้งจาทงั้ ปรบั

ข้อความข้างต้นนี้ได้อ่านให้ข้าพเจ้าฟังแล้ว ขอรับรองว่าถูกต้องและใช้ยืนยันในช้ันศาลได้ด้วย
จงึ ลงลายมอื ช่ือไว้เปน็ หลกั ฐาน

(ลงช่ือ) ............................................................... (ผูใ้ ห้ถ้อยคา)
(.................นายขา คาเดียว.................)

(ลงชื่อ) ............................................................... (ผู้ตรวจสอบ)
(............................................................)

(ลงช่ือ) ............................................................... (ผเู้ ขียน/จด/อ่าน)
(...........................................................)

คาส่งั ผู้อานวยการการเลือกตงั้ ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง
 รบั ใบสมัคร และออกใบรับลาดบั ที่ .....................
 ไม่รับใบสมัคร เพราะ .................................................

(ลงชื่อ) ..................................................................
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกตงั้ ประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง
วันท่ี ................. เดือน ............................... พ.ศ. .................

เลือกตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 115

ส.ถ. ๔/๒

หนงั สอื ยืนยันการไม่ได้เสียภาษเี งินได้บุคคลธรรมดา

สาหรับผสู้ มัครรับเลือกต้ังสมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ หรอื ผู้บริหารทอ้ งถิน่

 สมาชกิ สภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

นายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

วันที่ ...............เดอื น .................................. พ.ศ. ....................

เรยี น ผู้อานวยการการเลอื กตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตวั อยา่ ง

หนงั สือฉบับน้ใี หไ้ ว้เพือ่ ยืนยันวา่ ขา้ พเจ้า นาย/นาง/นางสาว/ยศ.................................................
หมายเลขประจาตัวประชาชน..................................เป็นผู้สมัครรับเลือกต้ังเป็น สมาชิกสภาองค์การบริหาร
ส่วนตาบลตัวอย่าง สาหรับการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตาบล
ตวั อย่าง ในวันท่ี …เดอื น ...... พ.ศ. ..... เปน็ ผ้ไู มไ่ ดเ้ สียภาษเี งนิ ไดบ้ คุ คลธรรมดา ปี พ.ศ. ........ เน่อื งจาก

กรณีไม่ได้สมรส มีเงนิ ได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรษั ฎากร เพียงอย่างเดียวไม่เกิน
๑๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณีไม่ได้สมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร และ/หรือ มีเงินได้
ประเภทอื่นนอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร ไมเ่ กนิ ๖๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณีสมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร เพียงอย่างเดียวไม่เกิน
๒๒๐,๐๐๐ บาท ต่อปี

กรณีสมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรษั ฎากร และ/หรอื มีเงินได้ประเภท
อืน่ นอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร ไมเ่ กนิ ๑๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

มีเงินได้ท่ีได้รับการยกเว้นไม่ต้องรวมคานวณเพื่อเสียภาษีเงินได้ตามมาตรา ๔๒ แห่ง
ประมวลรัษฎากร

(ลงชื่อ) ...............................................
(..................................................)

ผสู้ มัครรบั เลือกตงั้ สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง

หมายเหตุ

- มาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร หมายถึง เงินได้เน่ืองจากการจ้างแรงงานไม่ว่าจะเป็นเงินเดือน ค่าจ้าง เบ้ียเล้ียง
โบนัส เบ้ียหวัด บาเหน็จ บานาญ เงินค่าเช่าบ้าน เงินท่ีคานวณได้จากมูลค่าของการได้อยู่บ้านท่ีนายจ้างให้อยู่โดยไม่เสีย
ค่าเช่าเงินท่ีนายจ้างจ่ายชาระหน้ีใดๆ ซึ่งลูกจ้างมีหน้าท่ีต้องชาระ และเงิน ทรัพย์สิน หรือประโยชน์ใดๆ บรรดาท่ีได้เน่ืองจาก
การจ้างแรงงาน

- มาตรา ๔๒ แห่งประมวลรษั ฎากร หมายถงึ เงนิ ได้พงึ ประเมินทไี่ ดร้ บั การยกเว้นไมต่ ้องรวมคานวณเพอ่ื เสียภาษเี งินได้

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 116

ผ.ถ. ๔/๒

หนังสอื ยนื ยนั การไม่ได้เสยี ภาษเี งินได้บุคคลธรรมดา

สาหรับผู้สมคั รรบั เลือกตงั้ สมาชกิ สภาทอ้ งถ่นิ หรือผู้บรหิ ารท้องถิ่น

สมาชกิ สภาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตวั อยา่ ง

 นายกองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตวั อย่าง

วันท่ี ...............เดือน .................................. พ.ศ. ....................

เรยี น ผอู้ านวยการการเลือกตง้ั ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง

หนงั สอื ฉบบั นี้ใหไ้ วเ้ พอื่ ยนื ยันวา่ ข้าพเจา้ นาย/นาง/นางสาว/ยศ.................................................
หมายเลขประจาตัวประชาชน.......................................เป็นผู้สมัครรับเลือกต้ังเป็น องค์การบริหารส่วน
ตาบลตัวอย่าง สาหรับการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น องค์การบริหารส่วนตาบล
ตวั อย่าง ในวนั ท่ี …เดือน ....... พ.ศ. .... เปน็ ผู้ไมไ่ ดเ้ สยี ภาษเี งนิ ไดบ้ คุ คลธรรมดา ปี พ.ศ. ........ เน่อื งจาก

กรณีไม่ได้สมรส มเี งนิ ได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แหง่ ประมวลรัษฎากร เพียงอย่างเดียวไม่เกิน
๑๒๐,๐๐๐ บาท ต่อปี

กรณีไม่ได้สมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร และ/หรือ มีเงินได้
ประเภทอนื่ นอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แหง่ ประมวลรษั ฎากร ไม่เกิน ๖๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณีสมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร เพียงอย่างเดียวไม่เกิน
๒๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

กรณีสมรส มีเงินได้ตามมาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร และ/หรือ มีเงินได้ประเภท
อ่นื นอกจากมาตรา ๔๐ (๑) แหง่ ประมวลรัษฎากร ไม่เกิน ๑๒๐,๐๐๐ บาท ตอ่ ปี

มีเงินได้ท่ีได้รับการยกเว้นไม่ต้องรวมคานวณเพ่ือเสียภาษีเงินได้ตามมาตรา ๔๒ แห่ง
ประมวลรัษฎากร

(ลงชอ่ื ) ...............................................
(..................................................)

ผสู้ มคั รรับเลือกต้ังนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

หมายเหตุ

- มาตรา ๔๐ (๑) แห่งประมวลรัษฎากร หมายถึง เงินได้เน่ืองจากการจ้างแรงงานไม่ว่าจะเป็นเงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเล้ียง
โบนัส เบี้ยหวัด บาเหน็จ บานาญ เงินค่าเช่าบ้าน เงนิ ท่ีคานวณได้จากมูลค่าของการได้อยู่บ้านที่นายจ้างให้อยู่โดยไม่เสีย
ค่าเช่า เงินที่นายจ้างจ่ายชาระหน้ีใดๆ ซึ่งลูกจ้างมีหน้าที่ต้องชาระ และเงนิ ทรพั ย์สิน หรอื ประโยชน์ใดๆ บรรดาทีไ่ ด้เนื่องจาก
การจ้างแรงงาน

- มาตรา ๔๒ แหง่ ประมวลรัษฎากร หมายถงึ เงนิ ได้พึงประเมินทไ่ี ดร้ บั การยกเวน้ ไม่ต้องรวมคานวณเพือ่ เสียภาษเี งินได้

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 117

ส.ถ./ผ.ถ. ๔/๓

ใบรับใบสมคั รรบั เลือกตัง้ (ชื่อสมาชกิ สภา/ผู้บริหารท้องถิ่น)
__________________

ใบรับลาดับท่ี ........................
ได้รับใบสมัครของ (นาย/นาง/นางสาว/ยศ) ................................................................

ซึ่งสมัครรับเลือกต้ังเป็น (ช่ือสมาชิกสภา/ผู้บริหารท้องถ่ิน) เขตเลือกต้ังที่ .... (ถ้ามี) อาเภอ/เขต ..........
จังหวัด ...... พร้อมท้ังค่าธรรมเนียมการสมัครจานวน ........ บาท ตามใบเสร็จรับเงินเล่มที่ ....................
เลขที่ ................... ลงวันท่ี ............ เดือน ........................ พ.ศ. .............. รูปถ่ายจานวน .......... รูป
รวมทั้งหลักฐานประกอบการย่ืนใบสมัครแล้ว เม่ือวันท่ี ......... เดือน ..................... พ.ศ. ....................
เวลา ....................น.

(ลงชอื่ ) ..................................................................
(...............................................................)

ผ้อู านวยการการเลอื กตั้งประจา (ประเภทองคก์ รปกครองส่วนท้องถน่ิ และช่ือ)

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 118
ผ.ถ. ๔/๔

ประกาศผู้อานวยการการเลือกตงั้ ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง
อาเภอ................จังหวัด................

เรอื่ ง บัญชีรายชื่อผ้สู มคั รรับเลอื กตัง้ นายกองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง
ทไี่ ด้รบั สมคั รรับเลือกต้ังและไมไ่ ดร้ บั สมคั รรับเลือกตั้ง
_________________

หมายเลข

ลาดับ ประจาตัว ชือ่ ตวั - ชอ่ื สกลุ ท่อี ยู่ หมายเหตุ
ผสู้ มัคร

1 1 นายมานะ ชูใจ 55 หมู่ท่ี 5 ต.ตัวอยา่ ง อ................ รับสมคั ร
จ............... 73210 รบั สมคั ร
2 2 นายไข่ สดใส
66 หมูท่ ี่ 6 ต.ตวั อย่าง
อ................... จ..................
73210

ประกาศ ณ วนั ที่ ......... เดือน ตลุ าคม พ.ศ. 2564

(ลงช่ือ )
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกตัง้ ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตวั อย่าง

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 119

ส.ถ. ๔/๔

ประกาศผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

อาเภอ................. จงั หวัด.................

เรอ่ื ง บัญชีรายช่ือผู้สมคั รรับเลอื กตัง้ สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง

ทไ่ี ดร้ บั สมคั รรับเลือกตั้งและไมไ่ ด้รับสมัครรับเลือกตงั้

เขตเลือกต้งั ที่ 1

---------------------------

หมายเลข

ลาดับ ประจาตัว ชื่อตัว - ช่อื สกลุ ทอ่ี ยู่ หมายเหตุ
ผู้สมัคร

1 1 นายขา คาเดยี ว 33 หมูท่ ี่ 1 ต.ตวั อยา่ ง อ................. รับสมัคร
จ................... 73210

2 2 นายสุข สดุ ใจ 44 หมูท่ ่ี 2 ต.ตัวอยา่ ง อ................. รบั สมัคร
จ................... 73210

3 3 นางสาวฟา้ ทะลายโจร 22 หมทู่ ่ี 1 ต.ตัวอย่าง อ................. รับสมัคร
จ................... 73210

ประกาศ ณ วันที่ .......... เดือน ตุลาคม พ.ศ. 2564

(ลงช่ือ )
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 120
ผ.ถ. ๔/๕

ประกาศผู้อานวยการการเลือกต้งั ประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

อาเภอ......... จังหวัด...........

เรอื่ ง ช่ือผู้มีสิทธิสมคั รรับเลือกตง้ั นายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

_____________________

ด้วย นายมานะ ชูใจ อายุ 55 ปี
อยู่บ้านเลขท่ี 55 หมู่ที่
อาเภอ จังหวัด 5 ตรอก - ซอย - ถนน - ตาบล ตัวอย่าง
อาเภอ จงั หวัด
ได้สมัครรับเลือกตั้งเป็นนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

อาศัยอานาจตามความในมาตรา ๕๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือ

ผู้บริหารท้องถน่ิ พ.ศ.๒๕๖๒ จึงประกาศชื่อบุคคลดังกล่าวเป็นผู้สมัครรับเลือกต้ังนายกองค์การบริหารส่วนตาบล

ตัวอย่าง อาเภอ จังหวัด และหมายเลขประจาตัวผูส้ มัครที่ใช้ลงคะแนน ดังน้ี

รูปถา่ ยหรอื รปู ภาพ (ชอ่ื ตัว-ชือ่ สกลุ ) นายมานะ ชใู จ
ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ
1หมายเลขประจาตัวผสู้ มคั ร

ประกาศ ณ วนั ที่ เดือน ........... พ.ศ. 2564

(ลงชือ่ )
(นาย ส. เฮงสากล)

ผ้อู านวยการการเลอื กตั้งประจา อบต.ตัวอยา่ ง

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 121
ส.ถ. ๔/๕

ประกาศผู้อานวยการการเลือกตัง้ ประจาองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

อาเภอ............. จังหวัด................

เรอ่ื ง ช่ือผู้มีสิทธสิ มัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง

_____________________

ดว้ ย นายขา คาเดียว อายุ 44 ปี
อยู่บ้านเลขที่ 33 หมู่ท่ี
อาเภอ จังหวัด 1 ตรอก - ซอย - ถนน - ตาบล ตัวอย่าง
เลือกตั้งท่ี 1 อาเภอ
ได้สมัครรับเลือกตั้งเป็นสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง เขต

จังหวัด

อาศัยอานาจตามความในมาตรา ๕๒ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ
ผบู้ รหิ ารท้องถิ่น พ.ศ.๒๕๖๒ จึงประกาศช่ือบุคคลดังกล่าวเป็นผู้สมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วน
ตาบลตัวอย่าง เขตเลือกตั้งท่ี 1 อาเภอ จังหวัด และหมายเลขประจาตัวผู้สมัครท่ีใช้
ลงคะแนน ดงั น้ี

รูปถ่ายหรอื รูปภาพ (ชื่อตวั -ชอื่ สกุล) นายขา คาเดยี ว
ขนาด ๘.๕ x ๑๓.๕ ซ.ม. โดยประมาณ
1หมายเลขประจาตัวผสู้ มคั ร

ประกาศ ณ วนั ท่ี เดอื น ............ พ.ศ. ................
(ลงชือ่ )
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกต้งั ประจา อบต.ตวั อย่าง

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 122

ตัวอยา่ งแบบรายงานการรบั สมคั รรบั เลอื กตัง้ ประจาวนั ตอ่ ผู้อานวยการการเลอื กตง้ั ประจาจงั หวดั

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 123

ตัวอย่างหนงั สือรายงานการรับสมคั รรบั เลอื กต้ังเมอื่ ปดิ การรับสมัคร

ดว่ นที่สดุ ศนู ย์ประสานงานการเลือกต้ัง
องค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง
ที่ 00 (ลต) 00000/ อาเภอ.... จังหวดั .... 00000

ตุลาคม 2564

เรื่อง รายงานขอ้ มลู จานวนผ้สู มัครรับเลือกตัง้

เรยี น ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาจงั หวดั .........................

สิง่ ที่ส่งมาดว้ ย 1. รายงานขอ้ มูลจานวนผ้สู มคั รรับเลอื กตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง
และนายกองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง จานวน 1 ฉบับ

2. สาเนาใบสมัครรบั เลือกตงั้ สมาชกิ สภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง (ส.ถ.4/1) และ
นายกองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตวั อย่าง (ผ.ถ.4/1) จานวน 1 ชุด

ตามท่ี ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศให้มี
การเลือกตั้ง การเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ส.ถ. 1/1) และนายกองค์การ
บรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง (ผ.ถ. 1/1) และกาหนดรับสมคั รเลอื กตัง้ ระหว่างวนั ท่ี ....ตลุ าคม 2564 นน้ั

ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตวั อย่าง ขอส่งแบบรายงานขอ้ มูล
จานวนผู้สมัครรับเลอื กต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหารสว่ นตาบล
ตวั อย่าง(แบบ ขท. 1) และสาเนาใบสมัครรับเลือกตงั้ ฯ (ส.ถ.4/1) และ (ผ.ถ.4/1) รายละเอียดปรากฏตาม
เอกสารที่สง่ มาดว้ ย

จึงเรยี นมาเพ่อื โปรดทราบ

ขอแสดงความนับถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผอู้ านวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

ศูนยป์ ระสานงานการเลอื กตั้งฯ
โทร.
โทรสาร.

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 124

ตัวอย่างหนังสอื จัดส่งขอ้ มลู เพือ่ ตรวจสอบคุณสมบัตผิ ู้สมคั ร
ไปยงั หนว่ ยงานต่างๆ (หลงั ปดิ รบั สมัคร)

ด่วนท่สี ุด เลือกตั้งทอ้ งถน่ิ

ที่ 00 (ลต) 00000/ ศูนยป์ ระสานงานการเลอื กต้ัง
องคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง
อาเภอ... จังหวดั .... 00000

ตลุ าคม 2564

เรอ่ื ง ขอความอนเุ คราะหต์ รวจสอบคุณสมบัติและลกั ษณะตอ้ งห้ามของผูส้ มัครสมาชิกสภาองค์การ
บรหิ ารสว่ นตาบลและนายกองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง

เรียน ทอ้ งถ่ินจังหวดั ................

ส่งิ ที่ส่งมาด้วย ตารางข้อมูลการตรวจสอบคุณสมบัติฯ จานวน 1 ชุด

ด้วยคณะกรรมการการเลือกต้ังได้มีประกาศให้มีการเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหาร
ส่วนตาบลและนายกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล ลงวันท่ี ... ตุลาคม 2564 โดยได้กาหนดให้วันท่ี ......
พฤศจิกายน 2564 เป็น วนั เลอื กต้งั และให้รบั สมัครรบั เลือกตั้ง ตั้งแต่วันที่ .........ตุลาคม 2564 และ
หลังเสร็จสิ้นการรับสมัครรับเลือกต้ัง ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลต้อง
ดาเนินการตรวจสอบคุณสมบัติตามมาตรา 49 และลักษณะต้องห้ามมิให้สมัครรับเลือกต้ังตามมาตรา 50
แห่งพระราชบัญญัติการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถ่ิน พ.ศ.2562 กาหนดและประกาศ
รายชือ่ ผสู้ มัครรบั เลือกตั้งภายใน 7 วันนบั แต่วนั ปิดการสมัคร (วนั สุดท้ายคือวันท่ี ... ตลุ าคม 2564)

เพ่ือให้การตรวจสอบคุณสมบัติและลักษณะต้องห้ามของผู้สมัครรับเลือกตั้งเป็นไปตาม
กรอบระยะเวลาข้อกฎหมายกาหนด ผู้อานวยการการเลือกตง้ั ประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ขอ
เรียนว่า ได้ดาเนินการรับสมัครรับเลือกตั้งฯ ระหว่างวันที่ ..... กุมภาพันธ์ 2564 ปรากฏว่ามีผู้สมัครฯ
จานวน ...... คน รายละเอียดตามสิ่งท่ีส่งมาด้วย จึงขอความอนุเคราะห์มายังท่านได้โปรดพิจารณา
ตรวจสอบบุคคลดังกล่าวว่าเป็นผู้มีคุณสมบัติหรือลักษณะต้องห้ามตามมาตรา 50 (23) (24) (25)
แห่งพระราชบญั ญตั กิ ารเลอื กตง้ั ฯ หรือไม่

(๒๓) เคยพ้นจากตาแหน่งใดๆ ในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เพราะเหตุมีส่วนได้เสีย
ไม่ว่าโดยทางตรงหรือทางอ้อมในสญั ญาหรอื กิจการที่กระทาหรือจะกระทากบั หรือให้แก่องค์กรปกครอง
สว่ นทอ้ งถ่ินน้ัน หรือมีส่วนได้เสยี ไมว่ ่าโดยทางตรงหรือทางอ้อมในสญั ญาหรือกจิ การท่ีกระทากบั หรือจะ
กระทากับหรือใหแ้ ก่ องคก์ รปกครองสว่ นท้องถิน่ อน่ื โดยมีพฤติการณ์แสดงใหเ้ ห็นว่าเป็นการต่างตอบ
แทนหรือเอื้อประโยชน์ส่วนตนระหว่างกัน และยังไม่พ้นห้าปีนับแต่วันท่ีพ้นจากตาแหน่งจนถึงวัน
เลือกต้ัง

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 125

(๒๔) เคยถูกส่ังให้พ้นจากตาแหน่งใดๆ ในองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินเพราะจงใจไม่
ปฏิบัติตามกฎหมาย กฎ ระเบียบของทางราชการ หรือมติคณะรัฐมนตรี อันเป็นเหตุให้เสียหายแก่
ราชการอย่างรา้ ยแรงและยังไม่พน้ หา้ ปีนบั แตว่ ันท่ีพ้นจากตาแหน่งจนถึงวันเลือกตั้ง

(๒๕) เคยถูกสั่งให้พ้นจากตาแหน่งใดๆ ในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพราะทอดท้ิง
หรือละเลยไม่ปฏิบัติการตามหน้าที่และอานาจ หรือปฏิบัติการไม่ชอบด้วยหน้าที่และอานาจ หรือ
ประพฤตติ นฝ่าฝนื ตอ่ ความสงบเรียบร้อยหรอื สวัสดิภาพของประชาชน หรอื มีความประพฤติในทางที่จะ
นามาซึ่งความเสื่อมเสียแก่ศักด์ิตาแหน่ง หรอื แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน หรือแก่ราชการ และยังไม่
พ้นห้าปนี ับแต่วนั ทพี่ ้นจากตาแหนง่ จนถงึ วันเลือกตงั้

ผลเป็นประการใดกรุณาแจ้งให้ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่าง ภายในวันท่ี.........ตุลาคม 2564 ทางโทรสารหมายเลข ......... ต่อ ............... หรือทางไลน์
ID:………………… หรอื ทางอีเมล (E-mail) : ………….

จึงเรียนมาเพ่ือโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

ศูนย์ประสานงานการเลอื กตงั้ ฯ
โทร.
โทรสาร.

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 126

ตัวอย่างแบบตารางข้อมลู การตรวจสอบคุณสมบัติ
เพื่อจดั ส่งคณะกรรมการการเลอื กตง้ั ประจาจงั หวัด(หลงั ปิดรบั สมคั ร)

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 127

ตัวอย่างแบบแนบท้ายหนังสือจดั ส่งขอ้ มูลเพื่อตรวจสอบคุณสมบตั ิผู้สมัคร
ไปยงั หนว่ ยงานตา่ งๆ (หลงั ปิดรบั สมัคร)

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 128

ตัวอย่างแบบแนบท้ายหนังสือจดั ส่งขอ้ มูลเพื่อตรวจสอบคุณสมบตั ิผู้สมัคร
ไปยงั หนว่ ยงานตา่ งๆ (หลงั ปิดรบั สมัคร)

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 129

บญั ชีขอ้ มูลหน่วยงานทผี่ อู้ านวยการการเลอื กต้งั ประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบล
ตอ้ งจัดส่งข้อมลู ผสู้ มัครเพอ่ื ตรวจสอบคณุ สมบตั ิและลกั ษณะต้องหา้ ม

ลาดับ คุณสมบัตแิ ละลักษณะต้องห้ามที่สาคญั หน่วยงานหรอื หลักฐาน

1 สัญชาติไทยโดยการเกดิ สนง.ทะเบยี นอาเภอ/

ทะเบยี นบ้าน

2 อายุ

1) สมาชิกสภาทอ้ งถิน่ ไมต่ า่ กวา่ 25 ปี นบั ถงึ วันเลอื กต้ัง บัตรประชาชน

2) ผบู้ ริหารทอ้ งถ่ิน ไมต่ ่ากวา่ 35 ปี นับถงึ วันเลอื กตงั้ บตั รประชาชน

3 มชี ื่อในทะเบียนในเขต อบต.ท่สี มัครติดตอ่ กันไมน่ ้อยกว่า 1 ปี นบั ถึง ทะเบยี นบ้าน

วนั สมัครรับเลือกตง้ั

4 การศกึ ษา

1) นายกองค์การบริหารส่วนตาบล สาเร็จการศึกษาไม่ต่ากว่า สาเนาวุฒิการศึกษา/

มัธยมศึกษาตอนปลายหรือเทียบเท่า หรือเคยเป็นสมาชิกสภาตาบล หลักฐานการเคยเปน็

สมาชกิ สภาท้องถิน่ ผู้บริหารท้องถ่ิน หรอื สมาชกิ รัฐสภา

5 ไม่มีลักษณะต้องห้ามมิให้ใช้สิทธิสมัครรับเลือกต้ังตาม พรบ.การ

เลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ.2562 (ท่ี

สาคญั )

1) ติดยาเสพติดใหโ้ ทษ ใบรับรองแพทย์

2) เปน็ บุคคลลม้ ละลายหรอื เคยเปน็ บุคคลล้มละลายทจุ รติ กรมบงั คับคดี

3) เปน็ เจา้ ของหรอื ผถู้ อื หุ้นในกิจการหนงั สอื พมิ พห์ รอื ส่ือมวลชนใดๆ พาณิชย์จงั หวัด/

กรมพฒั นาธุรกิจการค้า/

บริษทั ศนู ย์รบั ฝาก

หลกั ทรัพย์ (ประเทศ

ไทย) จากดั

4) เปน็ บุคคลผมู้ ลี กั ษณะตอ้ งหา้ มมิใหใ้ ช้สิทธิเลือกตัง้ ฯ สนง.ทะเบยี นอาเภอ

5) ระงับการใช้สิทธสิ มัครรบั เลอื กต้งั /เพกิ ถอนสทิ ธิสมัครรบั เลือกต้งั กกต.จังหวดั

6) ตอ้ งคาพิพากษาให้จาคุกและถูกคมุ ขังอย่โู ดยหมายของศาล กรมราชทณั ฑ์/
กรมคุมประพฤติ/
กองทะเบยี นประวัติ
อาชญากร สานกั งาน
ตารวจแห่งชาติ/
สานกั งานศาลยุตธิ รรม

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 130

ลาดับ คุณสมบตั แิ ละลกั ษณะต้องห้ามท่สี าคัญ หน่วยงานหรอื หลักฐาน

5 7) เคยได้รับโทษจาคุกโดยได้พ้นโทษมายังไม่ถึง 5 ปีนับถึงวัน กรมราชทณั ฑ์/

(ต่อ) เลือกตั้ง เว้นแต่ในความผิดอันได้กระทาโดยประมาณหรือความผิด กรมคมุ ประพฤติ/

ลหโุ ทษ กองทะเบยี นประวตั ิ

อาชญากร สานกั งาน

ตารวจแห่งชาติ/

สานักงานศาลยตุ ิธรรม

8) เคยถูกส่ังให้พน้ จากราชการหรือรฐั วสิ าหกิจเพราะทุจรติ ฯ เลขาธกิ ารคณะกรรมการ

ป้องกันและปราบปราม

การทจุ ริตในภาครัฐ

9) เคยต้องคาพิพากษาหรือคาสั่งของศาลอันถึงท่ีสุดให้ทรัพย์สินตก กรมราชทณั ฑ์/

เป็นของแผน่ ดนิ เพราะร่ารวยผดิ ปกตฯิ กองทะเบียนประวัติ

อาชญากร สานกั งาน

ตารวจแห่งชาติ/

สานักงานศาลยตุ ธิ รรม

10) เคยต้องคาพิพากษาอันถึงท่ีสุดว่ากระทาความผิดต่อตาแหน่ง กรมราชทณั ฑ/์

หน้าทร่ี าชการหรือตอ่ ตาแหนง่ หน้าที่ในการยุตธิ รรมฯ กองทะเบียนประวัติ

อาชญากร สานักงาน

ตารวจแหง่ ชาติ/

สานกั งานศาลยตุ ธิ รรม

11) เคยต้องคาพิพากษาอันถึงที่สุดว่ากระทาการอันเป็นการทุจริต กรมราชทัณฑ/์

ในการเลือกตัง้ กองทะเบียนประวัติ

อาชญากร สานักงาน

ตารวจแห่งชาติ/

สานักงานศาลยุติธรรม

12) เป็นข้าราชการซง่ึ มีตาแหนง่ หรือเงนิ เดือนประจา รบั รองตนเอง

13) เปน็ ส.ส. / ส.ว. /สมาชิกสภาท้องถ่ิน หรอื ผูบ้ รหิ ารท้องถน่ิ กรมสง่ เสรมิ การ

ปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่

14) เป็นพนักงานหรือลูกจ้างของหน่วยราชการ หน่วยงาน

ของรัฐ รัฐวิสาหกจิ

15) เปน็ ตุลาการศาลรัฐธรรมนูญ หรือผู้ดารงตาแหน่งในองคก์ ร ศาลรัฐธรรมนญู

อิสระ (ไม่ตอ้ งสง่ )

16) อย่ใู นระหวา่ งต้องห้ามมิใหด้ ารงตาแหนง่ ทางการเมอื ง สนง.ปปช.

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 131

ลาดบั คุณสมบตั ิและลักษณะต้องห้ามท่สี าคญั หนว่ ยงาน
5 17) เคยพ้นจากตาแหน่งเพราะศาลฎีกาหรือศาลฎีกาแผนก
(ตอ่ ) คดีอาญาของผู้ดารงตาแหนง่ ทางการเมอื งมคี าพพิ ากษาว่าเปน็ ผ้มู ี สานักงานศาลยุตธิ รรม
พฤติการณ์ร่ารวยผิดปกติ หรือกระทาความผิดฐานทุจริตต่อ
หนา้ ท่ี กกต.จงั หวดั /
1 8 ) ต้ อ งค าพิ พ าก ษ าถึ งที่ สุด ว่าก ระ ท าค วาม ผิ ด ต าม
พระราชบัญญัติ ว่าด้วยการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถิ่นหรือ สานักงานศาลยุตธิ รรม
ผบู้ ริหารทอ้ งถิ่น
19) เคยถูกถอดถอนออกจากตาแหน่งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร กรมส่งเสริมการ
สมาชกิ วุฒิสภาสมาชิกสภาทอ้ งถิ่น หรือผบู้ ริหารทอ้ งถน่ิ ปกครองสว่ นทอ้ งถนิ่
20) อยู่ในระหวา่ งถกู จากัดสิทธสิ มัครรบั เลอื กตง้ั ฯ
21) เคยถูกเพิกถอนสิทธเิ ลือกตง้ั และยังไมพ่ ้นห้าปีนบั แตว่ นั ท่พี ้น กกต.จงั หวดั
จากการถูกเพิกถอนสิทธิจนถงึ วันเลอื กตัง้ กกต.จงั หวดั
22) เปน็ ผสู้ มคั รรับเลือกตัง้ ประเภทอนื่ ๆ
23) เคยพ้นจากตาแหน่งใด ๆ ในองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กกต.จงั หวัด
เพราะเหตุมสี ว่ นไดเ้ สยี ฯ ท้องถนิ่ จงั หวดั /
กรมส่งเสริมการ
24) เคยถูกสั่งให้พ้นจากตาแหน่งใด ๆ ในองค์กรปกครองส่วน ปกครองสว่ นท้องถนิ่
ท้องถ่ินเพราะจงใจไม่ปฏิบัติตามกฎหมาย ระเบียบทางราชการ อัน ทอ้ งถนิ่ จงั หวดั /
เป็นเหตุให้เสียหายแก่ราชการอย่างร้ายแรง และยังไม่พ้น 5 ปีนับ กรมส่งเสริมการ
แต่วันที่พ้นจากตาแหน่งจนถึงวันเลือกตั้ง ปกครองส่วนทอ้ งถน่ิ
25) เคยถูกสั่งให้พ้นจากตาแหน่งใด ๆ ในองค์กรปกครองส่วน
ท้องถิ่นเพราะทอดทิ้งหรือละเลยไม่ปฏิบัติการตามหน้าที่และ ท้องถน่ิ จังหวดั /
อานาจ หรือปฏิบัติการไม่ชอบด้วยหน้าท่ีและอานาจ หรือ กรมสง่ เสริมการ
ประพ ฤติต น ฝ่าฝืน ต่อความสงบเรียบ ร้อยห รือ สวัสดิภาพ ของ ปกครองสว่ นท้องถน่ิ
ประชาชน หรือมีความประพฤติใน ทางที่จะนามาซ่ึงความเส่ือม
เสียแก่ศักดติ์ าแหน่ง หรอื แก่องค์กรปกครองส่วนทอ้ งถ่ิน หรือแก่
ราชการ และยังไมพ่ ้น 5 ปี นับแต่วันท่ีพ้นจากตาแหน่งจนถึงวัน
เลือกตั้ง

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 132

ตวั อยา่ งหนงั สือประกาศรายชื่อผสู้ มคั ร ส่ง ผอู้ านวยการการเลือกตัง้ ประจาจังวดั

ด่วนทสี่ ดุ เลือกตั้งทอ้ งถ่ิน

ท่ี 00 (ลต) 00000/ ศูนยป์ ระสานงานการเลือกตั้ง
องค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง
อาเภอ.... จงั หวัด.... 00000

ตุลาคม 2564

เร่ือง การประกาศรายชื่อผ้มู สี ทิ ธิสมัครรบั เลอื กตั้งสมาชกิ สภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบล(ส.ถ.4/4) และ
นายกองคก์ ารบริหารส่วนตาบล (ผ.ถ.4/4)

เรียน ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาจงั หวัด...............

สง่ิ ที่ส่งมาดว้ ย ๑. ส.ถ. 4/4 และ ส.ถ. 4/5 จานวน ๑ ชดุ
๒. ผ.ถ. 4/4 และ ผ.ถ. 4/5 จานวน ๑ ชุด

ตามท่ี ผ้อู านวยการการเลอื กต้ังประจาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศให้มี
การเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ส.ถ. 1/1) และให้มีการเลือกต้ังนายกองค์การ
บริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ผ.ถ. 1/1) กาหนดให้มีการเลือกตั้ง ในวันอาทิตย์ที่ .......พฤศจิกายน ๒๕64
และรับสมคั รรบั เลอื กตั้งฯ ระหวา่ งวนั ที่ .................ตุลาคม 2564 นนั้

บัดนี้ ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศบัญชี
รายช่ือผู้สมัครท่ีได้รับสมัครรับเลือกตั้งและไม่ได้รับสมัครรับเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง (ส.ถ. 4/4 และ ผ.ถ. 4/4) และประกาศรายชื่อผู้มี
สิทธิสมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอยา่ ง(ส.ถ. 4/5 และ ผ.ถ. 4/5) เรยี บรอ้ ยแลว้ รายละเอียดปรากฏตามสงิ่ ทีส่ ง่ มาพร้อมน้ี

จึงเรยี นมาเพื่อโปรดทราบ

ขอแสดงความนบั ถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง

ศูนยป์ ระสานงานการเลอื กตัง้ ฯ
โทร.
โทรสาร.

เลอื กตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 133

ตัวอยา่ งหนงั สอื ประกาศรายช่ือผสู้ มคั ร สง่ นายอาเภอ

ด่วนทสี่ ดุ เลอื กต้ังท้องถ่นิ

ที่ 00 (ลต) 00000/ ศูนย์ประสานงานการเลือกตั้ง
องค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง
อาเภอ.... จงั หวัด.... 00000

ตุลาคม 2564

เรือ่ ง การประกาศรายชื่อผมู้ สี ทิ ธิสมคั รรบั เลอื กต้ังสมาชิกสภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบล(ส.ถ.4/4) และ
นายกองค์การบริหารสว่ นตาบล (ผ.ถ.4/4)

เรียน นายอาเภอ...............

สิง่ ที่สง่ มาดว้ ย ๑. ส.ถ. 4/4 และ ส.ถ. 4/5 จานวน ๑ ชุด
๒. ผ.ถ. 4/4 และ ผ.ถ. 4/5 จานวน ๑ ชุด

ตามท่ี ผอู้ านวยการการเลอื กต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศให้มี
การเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ส.ถ. 1/1) และให้มีการเลือกตั้งนายกองค์การ
บริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ผ.ถ. 1/1) กาหนดให้มีการเลือกต้ัง ในวันอาทิตย์ที่ .......พฤศจิกายน ๒๕64
และรบั สมคั รรับเลอื กต้ังฯ ระหว่างวันที่ .................ตุลาคม 2564 น้ัน

บัดนี้ ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศบัญชี
รายช่ือผู้สมัครท่ีได้รับสมัครรับเลือกตั้งและไม่ได้รับสมัครรับเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง (ส.ถ. 4/4 และ ผ.ถ. 4/4) และประกาศรายชื่อผู้มี
สิทธิสมัครรับเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบล
ตวั อย่าง(ส.ถ. 4/5 และ ผ.ถ. 4/5) เรยี บรอ้ ยแล้ว รายละเอยี ดปรากฏตามสง่ิ ทส่ี ่งมาพรอ้ มน้ี

จงึ เรียนมาเพ่ือโปรดทราบ

ขอแสดงความนบั ถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง

ศูนยป์ ระสานงานการเลือกตง้ั ฯ
โทร.
โทรสาร.

เลือกตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 134

การกาหนดหน่วยเลอื กตั้งและที่เลอื กตั้ง

1. ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินแจ้งนายทะเบียน
อาเภอหรอื นายทะเบยี นทอ้ งถนิ่ จดั ทาร่างประกาศกาหนดหนว่ ยเลือกตงั้ และที่เลอื กต้ังที่จะพึงมีในแต่
ละเขตเลือกต้ัง ตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. 3/1

2. เสนอต่อคณะกรรมการการเลือกตงั้ ประจาองคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ เพ่ือพิจารณา
ใหค้ วามเหน็ ชอบประกาศกาหนดหนว่ ยเลือกตงั้ และท่เี ลอื กตง้ั โดยคานงึ ถงึ ความสะดวกในการเดนิ ทาง
มาใช้สิทธิเลือกตัง้ ของราษฎร ตามหลกั เกณฑ์ ดังน้ี

1) ให้ใช้เขตหมบู่ า้ นเปน็ เขตของหนว่ ยเลือกตงั้
2) ให้ถือเกณฑ์จานวนผู้มีสิทธิเลือกต้ังหน่วยเลือกตั้งละ 1,000 คน เป็นประมาณ
แต่ถ้าเห็นว่าไม่เป็นการสะดวกหรือไม่ปลอดภัยในการไปลงคะแนนเลือกตั้งของผู้มีสิทธิเลือกต้ัง
จะกาหนดหน่วยเลือกตั้งเพ่ิมข้ึนโดยให้มีจานวนผู้มีสิทธิเลือกต้ังน้อยกว่าจานวนดังกล่าวก็ได้
กรณโี ควิด 19 ไม่เกนิ 600คน

*ขอ้ ปฏบิ ตั ิงานจรงิ *
กรณีการกาหนดหนว่ ยเลือกตั้ง สมาชกิ สภาองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบล ปี 2564

กฎหมายระบุให้ใช้หมู่บ้านเป็นเขตเลือกต้ัง แสดงว่า 1 หมู่บ้าน(ราษฎร 25 คน
ข้ึนไป ยกเวน้ ไม่ถึง 25 คน ให้รวมกนั หมู่บ้านพื้นที่ข้างเคียง) 1 เขตเลือกต้ัง 1 หน่วยเลอื กตั้ง
เปน็ อยา่ งน้อย

ดังน้ัน ถ้าในการเลอื กตั้งสมาชิกสภาผู้แทนราษฎร เลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบรหิ าร
สว่ นจังหวดั มีการรวมหมู่บ้านต้ังแต่สองหมู่บ้านขึ้นไปเป็นหน่วยเลือกตั้งเดียวกัน ในการเลือกต้ัง
สมาชกิ สภาองค์การบริหารส่วนตาบล ตอ้ งดาเนินการแยกหม่บู ้านออกมาเป็นเขตเลอื กตง้ั และ
กาหนดให้แต่ละเขตเลือกต้ังมีหน่วยเลอื งตั้งของตนเอง อาจจะ 1 - 2 หน่วยเลือกตั้ง ก็ไดอ้ ยู่ท่ี
จานวนผูม้ สี ิทธิเลอื กตงั้

ปัจจุบัน การจัดการเลือกต้ังอยู่ภายใต้สถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดต่อ
ไวรัสโคโรนา 2019(โควิด 19) ให้กาหนดไม่เกิน 600 คนต่อหน่วยเลือกต้ัง ตามหนังสือ
กระทรวงมหาดไทย ด่วนที่สุด ท่ี มท 0818.2/ว 6751 ลงวันท่ี 10 พฤศจิกายน 2563
และได้แจ้งเวียนเน้นย้าตามหนังสือกระทรวงมหาดไทย ด่วนที่สุด ที่ มท 0818.2/ว 4149
ลงวนั ที่ 19 กรกฎาคม 2564

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 135

การประกาศกาหนดหนว่ ยเลือกตง้ั และทเี่ ลอื กตง้ั

เม่ือคณะกรรมการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นให้ความเห็นชอบ
ร่างประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้งและที่เลือกต้ังแล้ว ให้ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์กร
ปกครองส่วนทอ้ งถ่ินดาเนินการ ดงั นี้

1. ประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้งและท่ีเลือกตั้งตามมติของคณะกรรมการการเลือกต้ัง
ประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ตามแบบ ส.ถ. ผ.ถ. 3/1 ก่อนวันเลือกต้ังไม่น้อยกว่า 25 วัน
โดยทีเ่ ลือกต้งั ควรตง้ั อยู่ในยา่ นกลางของหนว่ ยเลือกตงั้ (ระเบียบ กกต.วา่ ด้วยการเลอื กตงั้ ฯ ฉบบั ท่ี 3
พ.ศ.2564) และให้ดาเนินการ ดงั นี้

(1) ปิดประกาศไว้ ณ ทที่ าการองคก์ รปกครองส่วนท้องถ่ินเฉพาะหนว่ ยเลือกตั้งทีอ่ ยู่
ในเขตองคก์ รปกครองสว่ นท้องถนิ่ นน้ั

(2) ปิดประกาศไว้ ณ ท่ีเลือกต้ังหรือบริเวณใกล้เคียงกับท่ีเลือกต้ังเฉพาะของแต่ละ
หน่วยเลอื กต้ัง

(3) สง่ ให้สานักงานคณะกรรมการการเลือกตงั้ ประจาจังหวดั จานวน 1 ชุด
(4) ให้ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินเก็บไว้เป็น
หลักฐานจานวน 1 ชุด
การจัดทาประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้งกรณี (2) อาจทาเฉพาะข้อความของหน่วย
เลือกต้ังน้ัน และให้ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ินจัดทาแผนท่ีสังเขป
แสดงเขตของหนว่ ยเลอื กตงั้

ท่เี ลือกต้ัง

1. เป็นสถานที่ที่ประชาชนเข้าออกได้สะดวกเพื่อการออกเสียงลงคะแนน มีความ
เหมาะสม มีขนาดพอสมควรโดยเฉพาะในปัจจุบันการจัดการเลือกตั้งต้องอยู่ภายใต้สถานการณ์การ
แพรร่ ะบาดของโรคติดตอ่ ไวรสั โคโรนา 2019(โควดิ 19) มแี สงสว่างเพยี งพอ มรี ะบบไฟฟ้ารองรับ
ช่วงการนบั บตั รเลือกตง้ั เปน็ คะแนน

2. ควรต้ังอยู่ในย่านกลางของหน่วยเลือกตั้งทั้งน้ีให้คานึงถึงความสะดวกในการเลือกตั้ง
ของคนพิการหรือทุพพลภาพ หรือผสู้ ูงอายุด้วย

3. ต้องมีปา้ ยหรือเครื่องหมายอื่นใดเพ่ือแสดงขอบเขตบริเวณของที่เลือกตัง้ ตามลักษณะ
ของทอ้ งถิ่นและภมู ปิ ระเทศไวด้ ้วย

4. เพ่ือประโยชนใ์ นการอานวยความสะดวกแก่ผมู้ ีสิทธิเลือกตั้ง หรือเพือ่ ความปลอดภัย
ของผมู้ ีสิทธิเลอื กตงั้ ผู้อานวยการการเลอื กตัง้ ประจาองคก์ รปกครองส่วนท้องถน่ิ จะกาหนดที่เลอื กต้ัง
นอกเขตของหนว่ ยเลือกตง้ั กไ็ ด้ แตต่ ้องอยู่ในบริเวณใกลเ้ คยี งกบั หนว่ ยเลอื กต้ังน้ัน

เลอื กตงั้ ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 136

การเปลย่ี นแปลงหนว่ ยเลอื กต้ังและที่เลือกตง้ั

ให้ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถ่ิน โดยความเห็นชอบของ
คณะกรรมการการเลือกตั้งประจาองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นประกาศเปลี่ยนแปลงเขตของหน่วย
เลือกต้ัง ตามแบบ ส.ถ./ผ.ถ. 3/2 หรือเปลี่ยนแปลงที่เลือกตั้งตามแบบ ส.ถ/ผ.ถ.3/3 ก่อนวัน
เลือกตั้งไม่น้อยกว่า 10 วัน เว้นแต่ในกรณีเกิดจลาจล อุทกภัย อัคคีภัย เหตุสุดวิสัย หรือเหตุจาเป็น
อย่างอ่ืน จะประกาศเปลี่ยนแปลงเขตของหน่วยเลือกต้ังหรือท่ีเลือกต้ังก่อนวันเลือกตั้งน้อยกว่า
10 วันก็ได้ และเมื่อประกาศเปล่ียนแปลงแล้วให้ปิดประกาศดังกล่าวไว้ ณ ที่ เดียวกับสถานท่ีปิด
ประกาศกาหนดหน่วยเลอื กตง้ั และท่ีเลือกตง้ั

การกาหนดหมายเลขประจาหน่วยเลอื กต้ัง

การกาหนดหน่วยเลอื กตั้ง สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลและนายกองคก์ าร
บริหารส่วนตาบล ปี 2564 ให้กาหนดหมายเลขเรียงตั้งแต่หมายเลข 1 ตามลาดับจนครบ
ทุกหน่วยเลือกต้งั ของแต่ละเขตเลอื กต้ัง

แบบพิมพ์ และเอกสารประกอบอ่ืน สาหรับใช้ในการประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้ง
และท่เี ลือกต้งั

แบบพิมพ์ งานสถานที่=หนว่ ยเลือกตั้งและที่เลือกต้งั รหัสกาหนดแบบพมิ พ์ เป็น 3
ส.ถ./ผ.ถ. 3/1 ประกาศกาหนดหน่วยเลอื กตงั้ และทเ่ี ลือกตั้ง
ส.ถ./ผ.ถ. 3/2 ประกาศเปล่ยี นแปลงเขตของหนว่ ยเลือกตง้ั
ส.ถ./ผ.ถ. 3/3 ประกาศเปล่ยี นแปลงที่เลอื กต้ัง

ตัวอย่างเอกสารประกอบการปฏิบัติงาน “จริง” การกาหนดหน่วยเลือกตั้งและท่ี
เลือกต้ังการเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลและนายกองค์การบริหารส่วนตาบล
ปี 2564

1. ตัวอย่างหนังสือขอความอนุเคราะห์นายทะเบียนอาเภอจัดทาร่างประกาศกาหนด
หนว่ ยเลอื กตั้งและทเ่ี ลอื กต้ัง

2. ตัวอยา่ งการทาขอ้ มูลกาหนดหน่วยเลือกตง้ั และทเี่ ลอื กตง้ั
3. ตวั อย่างคาส่งั แตง่ ต้งั เจ้าหน้าท่สี านกั งานทะเบยี นอาเภอปฏิบัตงิ านเลอื กตั้ง
4. ตัวอยา่ งหนังสอื ขอความอนุเคราะห์ใหส้ ถานทเ่ี อกชน
5. ตัวอย่างหนงั สือขอความอนเุ คราะหใ์ ห้สถานท่ีราชการ

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 137

ข้อแนะนาการปฏิบัติงาน “จริง” การกาหนดหน่วยเลือกต้ังและท่ีเลือกต้ัง
การเลือกต้งั สมาชกิ สภาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลและนายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบล ปี 2564

1. กรณีเลือกต้ังพร้อมกันทั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินและผู้บริหารท้องถ่ิน การประกาศ
ส.ถ./ผ.ถ. 3/1 ประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้งและที่เลือกต้ังให้ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจา
องคก์ รปกครองสว่ นท้องถน่ิ ประกาศ รวม ไม่ตอ้ งแยก เป็น ส.ถ. 3/1 และ ผ.ถ. 3/1

2. การประกาศ ส.ถ./ผ.ถ. 3/1 ประกาศกาหนดหน่วยเลือกต้ัง ให้ประกาศเป็น
“รายเขตเลอื กต้งั ”

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 138

ตัวอยา่ งหนังสือขอความอนเุ คราะห์นายทะเบยี นอาเภอจัดรา่ งประกาศหนว่ ยเลอื กตัง้

ด่วนที่สดุ เลอื กต้ังทอ้ งถิ่น

ที่ 00 (ลต) 00000/ ศนู ย์ประสานงานการเลอื กตั้ง
องคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลตวั อย่าง
อาเภอ.... จงั หวดั .... 00000

ตลุ าคม 2564

เรือ่ ง การจดั ทาร่างประกาศกาหนดหน่วยเลอื กตั้งและทีเ่ ลือกตั้ง (สถ./ผ.ถ. 3/1) และ
บญั ชีรายชอ่ื ผมู้ ีสิทธเิ ลอื กตั้ง(ส.ถ./ผ.ถ. 1/5)

เรียน นายอาเภอ/นายทะเบยี นอาเภอ...............

สิ่งท่สี ่งมาด้วย แบบพิมพ์บญั ชรี ายชอ่ื ผู้มสี ิทธเิ ลอื กตง้ั จานวน 2 กล่อง

ตามท่ี ผูอ้ านวยการการเลอื กต้ังประจาองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตวั อย่าง ได้ประกาศให้มี
การเลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ส.ถ. 1/1) และให้มีการเลือกตั้งนายกองค์การ
บริหารส่วนตาบลตัวอย่าง(ผ.ถ. 1/1) โดยได้กาหนดให้มีการเลือกต้ัง ในวันอาทิตย์ท่ี ...................... ๒๕
64 นน้ั

ผอู้ านวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง จึงขอความอนุเคราะห์
มายังสานักงานทะเบยี นอาเภอ........................... เพื่อจัดทาร่างประกาศกาหนดหนว่ ยเลือกตั้งและท่ีเลือกต้ัง
(สถ./ผ.ถ. 3/1) และจัดทาร่างประกาศบัญชีรายช่ือผู้มีสิทธิเลือกต้ัง (สถ./ผ.ถ. 1/5) เสนอคณะกรรมการ
การเลอื กตั้งประจาองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตัวอย่างพจิ ารณาตอ่ ไป

จงึ เรยี นมาเพื่อโปรดพิจารณา

ขอแสดงความนับถอื

(นาย ส. เฮงสากล)
ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง

ศนู ยป์ ระสานงานการเลอื กต้งั ฯ
โทร.
โทรสาร.

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 139

ตวั อย่างการทาตารางขอ้ มลู หนว่ ยเลือกต้ัง

เลือกตงั้ ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 140

ตวั อย่างคาสง่ั แตง่ ตง้ั เจ้าหนา้ ทสี่ านกั งานทะเบยี นอาเภอปฏบิ ตั ิงานเลือกตัง้

คาสง่ั ผู้อานวยการการเลือกตัง้ ประจาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง
ที่ /๒๕64

เร่ือง แตง่ ตัง้ บคุ คลใหค้ วามชว่ ยเหลือการปฏิบัติหน้าที่
ของผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง

งานทะเบยี นอาเภอทีเ่ กี่ยวกับการเลือกต้งั

ตามที่ ผู้อานวยการการเลือกตง้ั ประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตวั อยา่ ง ไดป้ ระกาศใหม้ ีการ
เลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง และ
กาหนดใหม้ ีการเลอื กตง้ั ในวนั อาทิตยท์ ี่ ..........พฤศจกิ ายน 2564 นั้น

อาศัยอานาจตามระเบียบคณะกรรมการการเลือกตั้งว่าด้วยการเลือกต้ังสมาชิกสภาท้องถิ่น
หรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕62 หนังสือสานักงานคณะกรรมการการเลือกต้ังประจาจังหวัด..........
ที่ 00(นฐ) 0000/ว 00 ลงวันที่ ..........ตุลาคม 2564 และมติที่ประชุมคณะกรรมการการเลือกต้ัง
ประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง คร้ังท่ี ........../2564 วันท่ี ............ตุลาคม 2564
ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง จึงแต่งตั้งบุคคลให้ความช่วยเหลือการ
ปฏิบัติหน้าที่ของผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง งานทะเบียนอาเภอที่
เกี่ยวข้องกับการเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่าง ราย นางสาว ...................................เจ้าพนักงานทะเบียนชานาญงาน สังกัด สานักทะเบียน
อาเภอ................. เป็น ผู้ช่วยเหลือปฏิบัติหน้าที่ของผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วน
ตาบลตวั อยา่ ง

โดยมหี น้าท่ี ดังนี้
1. จัดทาร่างประกาศกาหนดหน่วยเลือกตั้ง และบัญชีรายชื่อผู้มีสิทธิเลือกตั้งเสนอ
คณะกรรมการการเลอื กต้งั ประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อยา่ ง
2. เพม่ิ ชื่อ–ถอนชอ่ื ผมู้ สี ทิ ธิเลือกตงั้ และจดั ทาหนงั สือแจง้ รายชื่อผู้มสี ิทธิเลอื กตง้ั ไปยังเจา้ บ้าน
3. รับแจ้งเหตทุ ีไ่ ม่อาจไปใชส้ ิทธิเลอื กต้งั
4. จดั ทาบัญชีรายชือ่ ผเู้ สียสิทธิเนอื่ งจากไมไ่ ปใชส้ ทิ ธเิ ลือกตัง้
โดยให้ผไู้ ด้รับการแต่งต้ังเป็นบุคคลให้ความช่วยเหลอื ในการปฏบิ ัติหน้าที่ของผู้อานวยการการ
เลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง มีสิทธิได้รับค่าตอบแทนตามระเบียบคณะกรรมการการ
เลอื กตั้งว่าด้วยการเลอื กต้ังสมาชกิ ท้องถ่นิ หรอื ผบู้ รหิ ารท้องถ่นิ พ.ศ. 2562
ทั้งนต้ี ง้ั แต่บัดนี้เป็นต้นไป

สง่ั ณ วนั ท่ี เดอื น ตุลาคม พ.ศ. ๒๕64

(นาย ส. เฮงสากล)
ผอู้ านวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง

เลือกตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 141

ประกาศกาหนดหน่วยเลอื กตั้งและท่เี ลอื กตงั้

ส.ถ./ผ.ถ. ๓/๑

ประกาศผอู้ านวยการการเลือกตงั้ ประจาองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง
อาเภอ............ จงั หวดั ..............

เร่ือง กาหนดหนว่ ยเลอื กตั้งและทีเ่ ลือกต้งั
สมาชิกสภาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ งและนายกองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอย่าง

_____________________

อาศัยอานาจตามความในมาตรา ๒๓ มาตรา ๒๔ และมาตรา ๒๕ แห่งพระราชบัญญัติการเลือกต้ัง
สมาชิกสภาท้องถิ่นหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ ข้อ ๑๖ และข้อ ๒๐ ของระเบียบคณะกรรมการการ
เลือกตั้ง ว่าด้วยการเลือกตั้งสมาชิกสภาท้องถ่ินหรือผู้บริหารท้องถิ่น พ.ศ. ๒๕๖๒ โดยความเห็นชอบของ
คณะกรรมการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง จึงประกาศกาหนดหน่วยเลือกต้ังและท่ี
เลือกตั้งในเขตเลือกตั้ง ในการเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหาร
สว่ นตาบลตัวอย่าง เขตเลอื กต้ังท่ี 1 ตาบลตัวอย่าง อาเภอ..... จงั หวดั ........... ดังต่อไปนี้

๑) หนว่ ยเลอื กตั้งที่ ๑ ได้แก่ หมทู่ ่ี 1 ตาบลตวั อยา่ ง อาเภอ......................
บา้ นเลขท่ี 1 ถึง บา้ นเลขที่ 47
ทเ่ี ลอื กต้ัง ได้แก่ ประราบรเิ วณหนา้ บา้ นนายเอ่ยี ม…………….

๒) หนว่ ยเลือกตั้งท่ี ๒ ไดแ้ ก่ หมทู่ ่ี 1 ตาบลตวั อยา่ ง อาเภอ......................
บา้ นเลขที่ 48 ถึง บา้ นเลขท่ี 90
ที่เลือกต้ัง ไดแ้ ก่ ประราบรเิ วณหนา้ หมู่บ้านเมืองสวยนา้ ใส

ประกาศ ณ วันที่ เดอื น ตลุ าคม พ.ศ. 2564

(ลงชือ่ )
(นาย ส. เฮงสากล)

ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง

เลือกตง้ั ทอ้ งถนิ่ : ส. เฮงสากล 142

ตัวอยา่ งหนังสอื ขอความอนเุ คราะหใ์ หส้ ถานท่ีเอกชน

ดว่ นทสี่ ดุ เลือกต้ังทอ้ งถิน่

ที่ 00 (ลต) 00000/ ศนู ย์ประสานงานการเลอื กตั้ง
องคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตวั อยา่ ง
อาเภอ.... จังหวดั .... 00000

ตลุ าคม 2564

เรือ่ ง ขอความอนเุ คราะห์

เรยี น นายยศ ...........................................

สง่ิ ทสี่ ง่ มาด้วย สาเนาประกาศผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตวั อยา่ ง เรือ่ ง
กาหนดหน่วยเลือกตั้งและทเ่ี ลือกต้ังสมาชิกสภาองค์การบริหารสว่ นตาบลและองคก์ าร
บริหารส่วนตาบลตวั อย่าง (ส.ถ/ผ.ถ.3/1) จานวน ๑ ชดุ

ตามท่ี ผู้อานวยการการเลือกต้ังประจาองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตัวอยา่ ง ได้ประกาศให้มี
การเลือกตั้งการเลอื กต้งั สมาชกิ สภาองคก์ ารบรหิ ารส่วนตาบลตวั อยา่ ง(ส.ถ. 1/1) และนายกองค์การบรหิ าร
ส่วนตาบลตัวอย่าง (ผ.ถ. 1/1) กาหนดเลือกต้ัง ในวันอาทิตย์ท่ี .........พฤศจิกายน 2564 ระหว่างเวลา
08.00 – 17.00 น. น้ัน

ศูนย์ประสานงานการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง จึงขอความ
อนุเคราะห์ใช้พ้ืนท่ีบริเวณริมถนนสาธารณะหน้าบ้านของทา่ น เปน็ หน่วยเลือกตงั้ และที่เลือกต้ังสาหรับการ
เลือกต้ังสมาชิกสภาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตัวอยา่ งและนายกองคก์ ารบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง โดยเป็น
หน่วยเลือกต้ังท่ี 1 ของเขตเลือกต้ังที่ 1 หมู่ท่ี 1 ตาบลตัวอย่าง อาเภอ................ จังหวัด.........
ตามวนั และเวลาดงั กล่าว รายละเอยี ดปรากฏตามสิง่ ทส่ี ่งมาพร้อมน้ี

จึงเรียนมาเพ่อื โปรดพิจารณา และขอขอบพระคณุ ลว่ งหนา้ มา ณ โอกาสน้ี

ขอแสดงความนบั ถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผูอ้ านวยการการเลือกต้ังประจาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง
ศูนยป์ ระสานงานการเลอื กต้งั ฯ
โทร.
โทรสาร.

เลอื กตง้ั ทอ้ งถน่ิ : ส. เฮงสากล 143

ตวั อยา่ งหนังสอื ขอความอนุเคราะหใ์ ห้สถานที่ราชการ

ดว่ นทส่ี ดุ

ที่ 00 (ลต) 00000/ ศนู ย์ประสานงานการเลือกต้ัง
องค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอย่าง
อาเภอ.... จังหวัด.... 00000

ตลุ าคม 2564

เร่อื ง ขอความอนเุ คราะห์

เรียน ผ้อู านวยการโรงพยาบาลส่งเสรมิ สขุ ภาพตาบลตัวอย่าง

สิง่ ทสี่ ง่ มาด้วย สาเนาประกาศผอู้ านวยการการเลอื กต้งั ประจาองค์การบริหารสว่ นตาบลตัวอยา่ ง เรอ่ื ง
กาหนดหน่วยเลือกตั้งและท่ีเลือกต้ังสมาชกิ สภาองค์การบริหารส่วนตาบลและองคก์ าร
บรหิ ารส่วนตาบลตัวอยา่ ง (ส.ถ/ผ.ถ.3/1) จานวน ๑ ชดุ

ตามที่ ผู้อานวยการการเลอื กตั้งประจาองคก์ ารบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง ได้ประกาศให้มี
การเลือกต้ังการเลอื กตง้ั สมาชกิ สภาองคก์ ารบริหารสว่ นตาบลตวั อย่าง(ส.ถ. 1/1) และนายกองค์การบริหาร
ส่วนตาบลตัวอย่าง (ผ.ถ. 1/1) กาหนดเลือกต้ัง ในวันอาทิตย์ท่ี ....พฤศจิกายน 2564 ระหว่างเวลา
08.00 – 17.00 น. น้นั

ศูนย์ประสานงานการเลือกต้ังประจาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่าง จึงขอความ
อนุเคราะห์ใช้พื้นที่บริเวณโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตาบลตัวอย่าง เป็นหน่วยเลือกต้ังและท่ีเลือกต้ัง
สาหรับการเลือกตั้งสมาชิกสภาองค์การบริหารส่วนตาบลตัวอย่างและนายกองค์การบริหารส่วนตาบล
ตัวอย่าง โดยเป็นหน่วยเลือกตั้งที่ 1 ของเขตเลือกตั้งท่ี 2 หมู่ท่ี 2 ตาบลตัวอย่าง อาเภอ........
จงั หวัด............... ตามวนั และเวลาดังกลา่ ว รายละเอยี ดปรากฏตาม สง่ิ ที่ส่งมาพรอ้ มน้ี

จึงเรียนมาเพอื่ โปรดพิจารณา และขอขอบพระคุณล่วงหน้ามา ณ โอกาสน้ี

ขอแสดงความนับถือ

(นาย ส. เฮงสากล)
ผู้อานวยการการเลือกตั้งประจาองค์การบรหิ ารสว่ นตาบลตัวอย่าง

ศนู ยป์ ระสานงานการเลอื กต้งั ฯ
โทร.
โทรสาร.