ใบขออนุญาตใช้รถส่วนกลาง1

ตวั อย่าง แบบฟอร์ม

@ พ.4 - 10 บันทกึ การใช้รถ
@ EC 1-W รายงานการปฏิบตั งิ านของเคร่ืองจกั ร

- ยานพาหนะ
@ พ.4 - 08 ใบขออนุญาตใช้รถส่วนกลาง
@ พ.1-03 ใบส่ังจ่ายนา้ มนั

ส่วนที่ 1 ข้อมูลทว่ั ไป

1 เดือน มีนาคม

2 ปี พศ. 2565 65

3 พขร. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั

4 ขออนุญาตใชร้ ถ (ไปทไี่ หน ) ทางหลวงหมายเลข 35 เพือ่ รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.

5 มีคนนง่ั 4 เวลา. 8.30 - 16.30

6 หมายเลขทะเบียน 1 นค 2270 กทม.

ส่วนที่ 2 การสั่งการ

1 อนุมตั ิรถหมายเลขกรม 44-1419-21-3

2 ผสู้ งั่ การ (นายองอาจ ขาสุวรรณ์) หมวดฯ บางโทรัด

ส่วนที่ 3 ผลการปฏิบัตงิ าน

ว/ด/ป. เบนซิน ดเี ซล น้ามนั เคร่ือง อื่นๆ มาตรวดั เริ่มใช้งาน/เลกิ ใช้งาน
25500
เบิกคร้ังสุดทา้ ย(ยกมาจากเดือนก่อน) 15 25680 28/ก.พ./65
25860 1/ม.ี ค./65
1 มีนาคม 2565 - 15 - - 26100 2/ม.ี ค./65
26260 3/ม.ี ค./65
2 มีนาคม 2565 - 15 - - 26440 4/ม.ี ค./65
26680 5/ม.ี ค./65
3 มีนาคม 2565 - 20 - - 26840 6/ม.ี ค./65
26980 7/ม.ี ค./65
4 มีนาคม 2565 - 15 - - 27141 8/ม.ี ค./65
27260 9/ม.ี ค./65
5 มีนาคม 2565 - 15 - - 27460 10/ม.ี ค./65
27640 11/ม.ี ค./65
6 มีนาคม 2565 - 20 - - 27800 12/ม.ี ค./65
27940 13/ม.ี ค./65
7 มีนาคม 2565 - 15 - - 28180 14/ม.ี ค./65
28360 15/ม.ี ค./65
8 มีนาคม 2565 - 15 - - 28570 16/ม.ี ค./65
28810 17/ม.ี ค./65
9 มีนาคม 2565 - 15 - - 28990 18/ม.ี ค./65
29150 19/ม.ี ค./65
10 มีนาคม 2565 - 20 - - 29390 20/ม.ี ค./65
29570 21/ม.ี ค./65
11 มีนาคม 2565 - 20 - - 29730 22/ม.ี ค./65
29730 23/ม.ี ค./65
12 มีนาคม 2565 - 15 - - 29970 24/ม.ี ค./65
30150 25/ม.ี ค./65
13 มีนาคม 2565 - 15 - - 30390 26/ม.ี ค./65
30530 27/ม.ี ค./65
14 มีนาคม 2565 - 15 - - 28/ม.ี ค./65

15 มีนาคม 2565 - 20 - -

16 มีนาคม 2565 - 15 - -

17 มีนาคม 2565 - 20 - -

18 มีนาคม 2565 - 20 - -

19 มีนาคม 2565 - 15 - -

20 มีนาคม 2565 - 15 - -

21 มีนาคม 2565 - 20 - -

22 มีนาคม 2565 - 15 - -

23 มีนาคม 2565 - 15 - -

24 มีนาคม 2565 - 0- -

25 มีนาคม 2565 - 20 - -

26 มีนาคม 2565 - 15 - -

27 มีนาคม 2565 - 20 - -

28 มีนาคม 2565 - 15 - -

29 มีนาคม 2565 - 15 - - 30710 29/ม.ี ค./65
30 มีนาคม 2565 - 20 - - 30910 30/ม.ี ค./65
31 มีนาคม 2565 - 20 - - 31150 31/ม.ี ค./65

เขตทางานระหวา่ ง กม 30+275 53+875
บรรทุก 4 คน
ระยะทาง - กม.
จานวน - เที่ยว
เวลา 5 ชม.

ส่วนท่ี 4 รายงานการปฏบิ ัตงิ านของเคร่ืองจักร - ยานพาหนะ EC-1.

1 ผคู้ วบคุม ( ฝ่ ายเช่า ) (นายองอาจ ขาสุวรรณ์) ชม.ขท.บางโทรัด
นายช่างโยธาชานาญงาน
2 (ฝ่ ายผใู้ ห้เช่า) (นายกาญจนพล จุลวชิ ิต)
นายปราโมทย์ นราภิรมย์ขวญั
3 ช่ือพนกั งานขบั / ผคู้ วบคุม
รองาน
4 หมายเลขเคร่ืองจกั ร - ยานพาหนะ 44-1419-21-3

5 ชว่ั โมงทปี่ ฏิบตั ิงาน 5

6 ชว่ั โมงทไี่ ม่ปฏิบตั ิงาน 2 สาเหตุอ่ืนๆไม่ปฏิบตั ิงาน

7 หมายเหตุ รบั -ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.

บนั ทึกการใช้รถ

รถหมายเลขทะเบียน.......1..น...ค...2..2.7..0...ก..ท..ม..............................................ห..มายเลขกรม ...............................................4..4..-.1..4..1.9..-.2..1..-.3..........

อกกเดินทาง ผูใ้ ชร้ ถ สถานที่ไป เลข กม./ไมล์ วนั ท่ี กลบั ถึงสานกั งาน
เม่ือ 1 มีนาคม
วนั ท่ี เวลา นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 2 มีนาคม เวลา กรม
1 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 รถอกกเดินทาง 3 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
2 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 25500 4 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
3 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 25680 5 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
4 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 25860 6 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
5 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26100 7 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
6 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26260 8 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
7 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26440 9 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
8 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26680 10 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
9 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26840 11 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
10 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 26980 12 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
11 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27141 13 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
12 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27260 14 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
13 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27460 15 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
14 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27640 16 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
15 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27800 17 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
16 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 27940 18 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
17 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 28180 19 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
18 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 28360 20 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
19 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 28570 21 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
20 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 28810 22 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
21 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 28990 23 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
22 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29150 24 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
23 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29390 25 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
24 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29570 26 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
25 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29730 27 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
26 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29730 28 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
27 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 29970 29 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
28 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 30150 30 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
29 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 30390 31 มีนาคม 2565 16.30 น. หมวด
30 มีนาคม 2565 08.30 น. นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั ทางหลวงหมายเลข 35 30530 2565 16.30 น. หมวด
31 มีนาคม 2565 08.30 น. 30710 2565 16.30 น. หมวด
30910

เลข กม./ไมล์ รวม พนกั งานขบั รถ พ .4 - 10
เม่ือรถกลบั ระยะทาง กรมทางหลวง
ม สานกั งาน กม./ไมล์ เร่ิมใช้ ม .ค.2525
ดฯบางโทรัด 180
ดฯบางโทรัด 25680 180 หมายเหตุ
ดฯบางโทรัด 25860 240
ดฯบางโทรัด 26100 160 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 26260 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 26440 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 26680 160 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 26840 140 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 26980 161 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27141 119 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27260 200 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27460 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27640 160 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27800 140 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 27940 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 28180 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 28360 210 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 28570 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 28810 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 28990 160 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29150 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29390 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29570 160 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29730 0 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29730 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 29970 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 30150 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 30390 140 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 30530 180 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 30710 200 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
ดฯบางโทรัด 30910 240 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
31150 รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เก็บวสั ดุกีดขวาง จร.
รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.
รับ-ส่ง จนท.ปฏิบตั ิงาน เกบ็ วสั ดุกีดขวาง จร.

รายงานการปฏิบัตงิ านของเครื่องจกั ร - ยานพาหนะ

เร่ิมใช้ ๑ ตุลาคม ๒๕๔๗

ชื่อหน่วยงาน(สานกั ทางหลวง,แขวงฯ,หมวดฯ,ศนู ยฯ์ ,ฯลฯ) / รหสั หมายเลขเคร่ืองจกั ร - ยานพาหนะ ช่ือพนกั งานขบั / ผคู้ วบคุม
หมวดทางหลวงบางโทรัด 415 44-1419-21-3 นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั

วนั หยดุ สถานทีป่ ฏิบตั ิงาน ชวั่ โมงทปี่ ฏิบตั ิงาน รหสั หน่วยงาน ชว่ั โมงท่ีไม่ปฏิบตั ิงาน สาเหตอุ ่ืนๆ น้ามนั เช้ือเพลิงท่เี ติม (ลิตร) มิเตอร์

วนั /เดือน/ปี ( / ) หมายเลข กิโลเมตร W M C V O ทปี่ ฏิบตั ิงาน F R S Y ทีไ่ ม่ เบนซิน ดีเซล อ่ืนๆ เลิกงาน หมายเหตุ

สายทาง อ่ืนๆ (O) ปฏิบตั ิงาน

1 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 25680

2 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 25860

3 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 26100

4 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 26260

5 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 26440

6 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 26680

7 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 26840

8 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 26980

9 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 27141

10 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 27260

11 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 27460

12 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 27640

13 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 27800

14 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 27940

15 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 28180

16 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 28360

17 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 28570

18 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 28810

19 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 28990

20 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 29150

21 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 29390

22 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 29570

23 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 29730

24 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 0 29730

25 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 29970

26 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 30150

27 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 30390

28 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 30530

29 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 15 30710

30 มนี าคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 30910

31 มีนาคม 2565 35 - 5 - - - - - - - 2 - รองาน - 20 31150

สถานที่ปฏิบตั ิงาน ชวั่ โมงปฏิบติงาน ชวั่ โมงทีไ่ มป่ ฏิบตั ิงาน

กรณีไม่ไดป้ ฏิบตั ิงาน W= งานตามหนา้ ท่ีปกติของหน่วยงาน F= ความผดิ ของผใู้ หเ้ ช่า

สนาม ใหร้ ะบุ C= งานฉุกเฉินหรืองาน S= การรองานทุกกรณี

หน่วยงานท่ปี ฏิบตั ิงาน บริการสาธารณะ R= ชารุดหรือบริการหล่อลื่น

V= งานอ่ืนๆ ของหน่วย Y= รอเช่าใช้

ทีไ่ มใ่ ช่หนา้ ทป่ี กติ ลงช่ือ........................................................... ลงชื่อ...........................................................

O= งานทใ่ี ชง้ บประมาณ (นายองอาจ ขาสุวรรณ์) ชม.ขท.บางโทรัด

ส่วนราชการอื่น ชม.ขท.บางโทรัด นายช่างโยธาชานาญงาน

M= งานของผใู้ หเ้ ช่า ผคู้ วบคุม ( ฝ่ายเช่า ) (ฝ่ายผใู้ หเ้ ช่า)

หมายเหตุ ใหร้ ะบุขอ้ เสนอแนะ / อุปสรรค เช่น จดั ส่ง พ.๑ - ๒๖ วนั น้ี วนั ท่ี มีนาคม 2565 วนั ที่.......................................................................

อธิบายความหมายเพม่ิ เติม รหสั F คือการไม่ไดป้ ฏิบตั ิงานเน้ืองจากความผดิ ของผเู้ ช่า เช่น กรณีเครื่องจกั รที่ปฏิบตั ิงานร่วมกนั มีคนั ใดคนั หน่ึงชารุดทาใหเ้ ครื่องจกั รอื่นปฏิบตั ิงานไมไ่ ด้



รายงานการปฏิบัตงิ านของเครื่องจ

ชื่อหน่วยงาน(สานกั ทางหลวง,แขวงฯ,หมวดฯ,ศูนยฯ์ ,ฯลฯ) / รหสั หมายเลขเครื่องจกั ร - ยานพาหนะ
หมวดทางหลวงบางโทรัด 415 44-1419-21-3

วนั หยดุ สถานทป่ี ฏิบตั ิงาน ชว่ั โมงท่ีปฏิบตั ิงาน รหสั หน่วยงาน ชว่ั โมงทไ่ี ม

วนั /เดือน/ปี ( / ) หมายเลข กิโลเมตร W M C V O ท่ีปฏิบตั ิงาน F R

สายทาง อื่นๆ (O)

จนั ทร์ 35 - 5 - - - - - - -

องั คาร 35 - 5 - - - - - - -

พธุ 35 - 5 - - - - - - -

พฤหสั 35 - 5 - - - - - - -

ศุกร์ 35 - 5 - - - - - - -

เสาร์ ( / ) 35 - 5---- - --

อาทิตย์ ( / ) 35 - 5---- - --

สถานทปี่ ฏิบตั ิงาน ชวั่ โมงปฏิบติงาน ชวั่ โมงทไ่ี ม

กรณีไม่ไดป้ ฏิบตั ิงาน W= งานตามหนา้ ทป่ี กติของหน่วยงาน F= ความผิด

สนาม ใหร้ ะบุ C= งานฉุกเฉินหรืองาน S= การรอง

หน่วยงานที่ปฏิบตั ิงาน บริการสาธารณะ R= ชารุดหร

V= งานอ่นื ๆ ของหน่วย Y= รอเช่าใช

ที่ไม่ใช่หนา้ ทป่ี กติ

O= งานท่ใี ชง้ บประมาณ

ส่วนราชการอน่ื

M= งานของผใู้ หเ้ ช่า

หมายเหตใหุ ร้ ะบุขอ้ เสนอแนะ / อุปสรรค เช่น จดั ส่ง พ.๑ - ๒๖ วนั น้ี

อธิบายความหมายเพมิ่ เติม รหสั F คือการไม่ไดป้ ฏิบตั ิงานเน้ืองจากความผิดของผเู้ ช่า เช่น

จักร - ยานพาหนะ EC 1-W

ชื่อพนกั งานขบั / ผคู้ วบคุม เร่ิมใช้ 1 ตุลาคม 2547
นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั
สาเนาฉบบั ท่ี......

ม่ปฏิบตั ิงาน สาเหตุอืน่ ๆ น้ามนั เช้ือเพลิงท่เี ติม (ลิตร) มิเตอร์

S Y ท่ีไม่ เบนซิน ดีเซล อน่ื ๆ เลิกงาน หมายเหตุ

ปฏิบตั ิงาน

2 - รองาน - 15 25680

2 - รองาน - 15 25860

2 - รองาน - 20 26100

2 - รองาน - 15 26260

2 - รองาน - 15 26440

2 - รองาน - 20 26680

2 - รองาน - 15 26840

ม่ปฏิบตั ิงาน

ดของผใู้ หเ้ ช่า

งานทุกกรณี

รือบริการหล่อล่นื

ช้

ลงชื่อ........................................................... ลงช่ือ...........................................................

(นายองอาจ ขาสุวรรณ์) (นายกาญจนพล จุลวิชิต)

ชม.ขท.บางโทรัด นายช่างโยธาชานาญงาน

ผคู้ วบคุม ( ฝ่ ายเช่า ) (ฝ่ ายผใู้ หเ้ ช่า)

วนั ที่ มีนาคม 2565 วนั ที่.......................................................................

กรณีเคร่ืองจกั รที่ปฏิบตั ิงานร่วมกนั มีคนั ใดคนั หน่ึงชารุดทาให้เครื่องจกั รอืน่ ปฏิบตั ิงานไม่ได้

รายงานการปฏิบตั งิ านของเคร่ือ

ชื่อหน่วยงาน(สานกั ทางหลวง,แขวงฯ,หมวดฯ,ศูนยฯ์ ,ฯลฯ) / รหสั หมายเลขเคร่ืองจกั ร - ยานพาหน
หมวดทางหลวงบางโทรัด 415 44-1419-21-3

วนั หยดุ สถานที่ปฏิบตั ิงาน ชว่ั โมงท่ีปฏิบตั ิงาน รหสั หน่วยงาน ชว่ั โมงท

วนั /เดือน/ปี ( / ) หมายเลข กิโลเมตร W M C V O ที่ปฏิบตั ิงาน F R

สายทาง อื่นๆ (O)

จนั ทร์ 35 - 0 - - - - - --

องั คาร 35 - 0 - - - - - --

พธุ 35 - 0 - - - - - --

พฤหสั

ศุกร์

เสาร์ ( / )

อาทิตย์ ( / )

สถานท่ีปฏิบตั ิงาน ชว่ั โมงปฏิบติงาน ชวั่ โมงท

กรณีไม่ไดป้ ฏิบตั ิงาน W= งานตามหนา้ ท่ีปกติของหน่วยงาน F= ความ

สนาม ใหร้ ะบุ C= งานฉุกเฉินหรืองาน S= การร

หน่วยงานที่ปฏิบตั ิงาน บริการสาธารณะ R= ชารุด

V= งานอื่นๆ ของหน่วย Y= รอเช

ท่ีไม่ใช่หนา้ ท่ีปกติ

O= งานท่ีใชง้ บประมาณ

ส่วนราชการอื่น

M= งานของผใู้ หเ้ ช่า

หมายเหตใหุ ร้ ะบุขอ้ เสนอแนะ / อุปสรรค เช่น จดั ส่ง พ.๑ - ๒๖ วนั น้ี

อธิบายความหมายเพิม่ เติม รหสั F คอื การไม่ไดป้ ฏิบตั ิงานเน้ืองจากความผดิ ของผเู้ ช่า เช

องจกั ร - ยานพาหนะ EC 1-W

นะ ช่ือพนกั งานขบั / ผคู้ วบคมุ เร่ิมใช้ 1 ตลุ าคม 2547
นายปราโมทย์ นราภิรมยข์ วญั
สาเนาฉบบั ที่......

ท่ีไม่ปฏิบตั ิงาน สาเหตอุ ่ืนๆ น้ามนั เช้ือเพลิงที่เติม (ลิตร) มิเตอร์ หมายเหตุ
ท่ีไม่ เลิกงาน
R SY เบนซิน ดีเซล อ่ืนๆ
ปฏิบตั ิงาน 25680
- 0- ปฏิบตั ิงาน - 15 25860
- 0- ปฏิบตั ิงาน - 15 26100
- 0- ปฏิบตั ิงาน - 20

ที่ไม่ปฏิบตั ิงาน

มผิดของผใู้ หเ้ ช่า

รองานทกุ กรณี

ดหรือบริการหลอ่ ลื่น

ช่าใช้

ลงช่ือ........................................................... ลงชื่อ...........................................................

(นายองอาจ ขาสุวรรณ์) (นายกาญจนพล จุลวชิ ิต)

ชม.ขท.บางโทรัด นายช่างโยธาชานาญงาน

ผคู้ วบคมุ ( ฝ่ายเช่า ) (ฝ่ายผใู้ หเ้ ช่า)

วนั ที่ มีนาคม 2565 วนั ท่ี.......................................................................

ช่น กรณีเคร่ืองจกั รที่ปฏิบตั ิงานร่วมกนั มีคนั ใดคนั หน่ึงชารุดทาใหเ้ ครื่องจกั รอื่นปฏิบตั ิงานไมไ่ ด้

พ.4 - 08

กรมทางหลวง

เริ่มใช้ 1 มิ.ย.2524

ใบขออนุญาตใช้ รถส่ วนกลาง

วนั ที่ ......1...... เดือน ...............ม...ีน...า..ค..ม................... พ.ศ .......2..5..6..5..........

เรียน ชม.ขท.บางโทรัด

ขา้ พเจา้ ...................น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม..ท...ย...์ .น...ร..า..ภ..ิร...ม..ย..ข์...ว..ญั.................. ตาแหน่ง..................................พ...ข..ร..................................

ขออนุญาตใชร้ ถ (ไปท่ีไหน ) .....................ท..า..ง..ห...ล..ว..ง..ห...ม..า..ย..เ.ล...ข...3..5................. เพอ่ื ....ร..ับ..-..ส..่ง..จ..น...ท....ป..ฏ..ิบ...ตั ..ิง.า..น...เ.ก..บ็..ว..สั..ด..ุก..ีด...ข..ว.า..ง..จ..ร..........

มีคนนงั่ .........4......คน ในวนั ท่ี ......1...... เดือน ................ม..ีน...า..ค..ม.................... พ.ศ .......2..5..6..5..........เวลา .................8....3..0.....น.
ถึงวนั ท่ี ........1........เดือน ................ม...ีน...า.ค...ม................... พ.ศ ........2..5..6..5......... เวลา ................1..6...3..0....น.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
ผูข้ ออนุญาต

การส่ังการ

..........................................................................................................................................................................................................

อนุมตั ิรถหมายเลขกรม ......................................4..4..-..1..4..1..9...-.2...1..-.3.....................................................................................................

(ลงนาม)...........................................................

(.........(.น...า.ย...อ..ง..อ..า..จ.......ข...า.ส...ุว..ร..ร..ณ....์)......)
ผูส้ ั่งการ

ผลการปฏบิ ัตงิ าน

มาตรวดั เริ่มใชง้ าน .....................................................2..5...5..0..0............................................................................................................

จานวนน้ามนั .-

เบนซิน ..........................-..................ลิตร
ดีเซล .............................1..5................ ลิตร
น้ามนั เครื่อง ..................-................ ลิตร
อ่ืนๆ ...............................-................. ลิตร

มาตรวดั เม่ือเลิกใชง้ าน ..............................................2...5..6..8...0.........................................................................................................

เขตทางานระหวา่ ง กม ..............3..0..+..2..7..5............. ถึง กม ...............5..3..+..8..7..5............
บรรทุก ................................4............................. คน
ระยะทาง ..............................-............................ กม.
จานวน ...............................-............................. เท่ียว
เวลา ....................................5............................ ชม.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
พขร.

พ.4 - 08
กรมทางหลวง
เริ่มใช้ 1 มิ.ย.2524
ใบขออนุญาตใช้ รถส่ วนกลาง
วนั ท่ี ......1...... เดือน ...............ม...ีน...า..ค..ม................... พ.ศ .......2..5..6..5..........
เรียน ชม.ขท.บางโทรัด
ขา้ พเจา้ ...................น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม..ท...ย...์ .น...ร..า..ภ..ิร...ม..ย..ข์...ว..ญั.................. ตาแหน่ง..................................พ...ข..ร..................................
ขออนุญาตใชร้ ถ (ไปท่ีไหน ) .....................ท..า..ง..ห...ล..ว..ง..ห...ม..า..ย..เ.ล...ข...3..5................. เพอื่ ร.ับ...-.ส...่ง...จ..น...ท.....ป..ฏ...ิบ...ตั..ิง..า..น....เก...บ็...ว..สั..ด...ุก..ีด...ข..ว..า..ง...จ..ร.....
มีคนนง่ั .........4......คน ในวนั ที่ ......1...... เดือน ................ม..ีน...า..ค..ม.................... พ.ศ .......2..5..6..5..........เวลา .................8....3..0.....น.
ถึงวนั ท่ี ........1........เดือน ................ม...ีน...า.ค...ม................... พ.ศ ........2..5..6..5......... เวลา ................1..6....3..0....น.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
ผูข้ ออนุญาต

การส่ังการ
..........................................................................................................................................................................................................

อนุมตั ิรถหมายเลขกรม ......................................4..4..-..1..4..1..9...-.2...1..-.3.....................................................................................................

(ลงนาม)...........................................................
(.........(.น...า.ย...อ..ง..อ..า..จ.......ข...า.ส...ุว..ร..ร..ณ....์)......)
ผูส้ ั่งการ

ผลการปฏบิ ัตงิ าน

มาตรวดั เริ่มใชง้ าน .....................................................2..5...5..0..0............................................................................................................

จานวนน้ามนั .-
เบนซิน ..........................-..................ลิตร
ดีเซล .............................1..5................ ลิตร
น้ามนั เครื่อง ..................-................ ลิตร
อ่ืนๆ ...............................-................. ลิตร

มาตรวดั เม่ือเลิกใชง้ าน ..............................................2...5..6..8...0.........................................................................................................

เขตทางานระหวา่ ง กม ..............3..0..+..2..7..5............. ถึง กม ...............5..3..+..8..7..5............
บรรทกุ ................................4............................. คน
ระยะทาง ..............................-............................ กม.
จานวน ...............................-............................. เท่ียว
เวลา ....................................5............................ ชม.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
พขร.

พ.4 - 08
กรมทางหลวง
เริ่มใช้ 1 มิ.ย.2524
ใบขออนุญาตใช้ รถส่ วนกลาง
วนั ท่ี ......2...... เดือน ...............ม...ีน...า..ค..ม................... พ.ศ .......2..5..6..5..........
เรียน ชม.ขท.บางโทรัด
ขา้ พเจา้ ...................น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม..ท...ย...์ .น...ร..า..ภ..ิร...ม..ย..ข์...ว..ญั.................. ตาแหน่ง..................................พ...ข..ร..................................
ขออนุญาตใชร้ ถ (ไปท่ีไหน ) .....................ท..า..ง..ห...ล..ว..ง..ห...ม..า..ย..เ.ล...ข...3..5................. เพอื่ ร.ับ...-.ส...่ง...จ..น...ท.....ป..ฏ...ิบ...ตั..ิง..า..น....เก...บ็...ว..สั..ด...ุก..ีด...ข..ว..า..ง...จ..ร.....
มีคนนง่ั .........4......คน ในวนั ที่ ......2...... เดือน ................ม..ีน...า..ค..ม.................... พ.ศ .......2..5..6..5..........เวลา .................8....3..0.....น.
ถึงวนั ท่ี ........2........เดือน ................ม...ีน...า.ค...ม................... พ.ศ ........2..5..6..5......... เวลา ................1..6....3..0....น.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
ผูข้ ออนุญาต

การส่ังการ
..........................................................................................................................................................................................................

อนุมตั ิรถหมายเลขกรม ......................................4..4..-..1..4..1..9...-.2...1..-.3.....................................................................................................

(ลงนาม)...........................................................
(.........(.น...า.ย...อ..ง..อ..า..จ.......ข...า.ส...ุว..ร..ร..ณ....์)......)
ผูส้ ั่งการ

ผลการปฏบิ ัตงิ าน

มาตรวดั เริ่มใชง้ าน .....................................................2..5...6..8..0............................................................................................................

จานวนน้ามนั .-
เบนซิน ..........................-..................ลิตร
ดีเซล .............................1..5................ ลิตร
น้ามนั เครื่อง ..................-................ ลิตร
อ่ืนๆ ...............................-................. ลิตร

มาตรวดั เม่ือเลิกใชง้ าน ..............................................2...5..8..6...0.........................................................................................................

เขตทางานระหวา่ ง กม ..............3..0..+..2..7..5............. ถึง กม ...............5..3..+..8..7..5............
บรรทกุ ................................4............................. คน
ระยะทาง ..............................-............................ กม.
จานวน ...............................-............................. เท่ียว
เวลา ....................................5............................ ชม.

(ลงนาม)...........................................................
(.....น..า..ย..ป...ร..า..โ..ม...ท...ย..์ ..น..ร...า.ภ...ิร..ม..ย...ข์ ..ว..ญั.....)
พขร.



ใบส่ังจ่ายนา้ มัน พ.1-03
กรมทางหลวง
เร่ิมใช้ 19 ธ.ค. 2545

จาก..........น...า..ย...ป...ร..า..โ...ม...ท...ย..์...น...ร..า..ภ...ิร..ม...ย...ข์ ...ว..ญั... เลขที่ ........บ...ร........................../......6...5
ถึง............ช...ม.....ข...ท.....บ...า..ง..โ..ท....ร..ัด.......................... วนั ที่ ...............1....ม...ีน...า..ค...ม...2...5..6..5......
หน่วยงาน ......ห...ม..ว...ด..ฯ...บ...า..ง..โ..ท...ร..ัด...

ขอเบิกใชก้ บั ยานพาหนะ/เคร่ืองจกั รหมายเลขกรม ............................4..4..-..1..4..1...9..-.2...1..-.3......

รายการ เบิกคร้ังสุดทา้ ย จานวน ใชง้ าน
จานวน วนั ที่ เบิก หน่วย

คร้ ังน้ ี

เบนซินแก๊สโซฮอล 95 - - - ลิตร

ดีเซล 15 28-ก.พ.-65 15 ลิตร รับ-ส่ง จนท.ปฏบิ ัตงิ าน
น้ามนั ก๊าด - - - ลิตร เกบ็ วสั ดุกดี ขวาง จร.

หล่อลื่น 2T - - - ลิตร

ลติ ร

เลขไมลค์ ร้ังก่อน...........2...5..5..0..0.............กม. เลขไมลป์ ัจจุบนั ................2...5..6..8...0............กม.

ผูเ้ บิก................................................................. จ่ายเมื่อ ........................1....ม...ี..ค.....6..5................
คลงั พสั ด.ุ ...............................................
ตาแหน่ง.................พ...ข...ร..........................
ลงบญั ชีพสั ดุเมื่อ ................1...ม...ี.ค.....6...5........
ผูอ้ นุมตั ิใหเ้ บิก................................................. บญั ชีพสั ดุ .............................................

ตาแหน่ง......(.น....า..ย..อ...ง..อ...า..จ........ข...า..ส...ุว...ร..ร...ณ)์ รับของเมื่อ............................1...ม...ี.ค.....6...5.......
ผูร้ ับของ..........................................
ชม.ขท.บางโทรัด ตาแหน่ง..............พ....ข...ร.....................

...........1.../.ม...ี..ค...../.6..5......................
จ่ายได.้ ...............................................................

หวั หนา้ พสั ด.ุ ............................................
...........1../..ม...ี..ค...../.6..5......................

ใบส่ังจ่ายนา้ มนั พ.1-03 พ.4 - 08

กรมทางหลวง

เริ่มใช้ 19 ธ.ค. 2545

จาก..........น...า..ย...ป...ร..า..โ...ม...ท...ย...์ ..น...ร..า..ภ...ิร...ม...ย..ข์...ว..ญั... เลขท..่ี ........บ...ร........................./.......6. 5
ถึง............ช...ม.....ข...ท.....บ...า..ง..โ...ท...ร..ัด.......................... วนั ท.ี่................2....ม..ีน....า..ค..ม....2...5..6..5....
หน่วยงาน........ห...ม...ว..ด..ฯ....บ...า.ง..โ..ท...ร..ัด.

ขอเบิกใชก้ บั ยานพาหนะ/เคร่ืองจกั รหมายเลขกรม.............................4..4...-.1...4..1..9..-..2..1..-..3....

รายการ เบิกคร้ังสุดทา้ ย จานวน ใชง้ าน
จานวน วนั ท่ี เบิก หน่วย

คร้ังน้ี

เบนซินแกส๊ โซฮอล 95 - - - ลิตร

ดีเซล 15 2-ม.ี ค.-65 15 ลิตร รับ-ส่ง จนท.ปฏบิ ตั งิ าน
น้ามนั กา๊ ด - - - ลิตร เกบ็ วสั ดกุ ดี ขวาง จร.

หล่อลื่น 2T - - - ลิตร

ลติ ร

เลขไมลค์ ร้ังก่อน............2..5..6...8..0............ กม. เลขไมลป์ ัจจุบนั ..................2..5...8..6..0........... กม.

ผูเ้ บิก................................................................. จ่ายเม่ือ..........................2...ม...ี.ค......6..5..............
คลงั พสั ด...ุ .............................................
ตาแหน่ง.................พ...ข...ร..........................
ลงบญั ชีพสั ดุเมื่อ..................2...ม...ี.ค.....6...5......
ผูอ้ นุมตั ิให้เบิก................................................. บญั ชีพสั ด..ุ ...........................................

ตาแหน่ง......(..น...า..ย..อ...ง..อ...า..จ........ข...า..ส...ุว...ร..ร..ณ. )์ รับของเม่ือ..............................2...ม...ี.ค.....6..5......
ผูร้ ับขอ.ง.........................................
ชม.ขท.บางโทรัด ตาแหน.่ง...............พ....ข..ร....................

............2../..ม..ี...ค...../.6..5.....................
จ่ายได.้ ...............................................................

หวั หนา้ พสั ด.ุ............................................
............2../.ม...ี..ค...../.6...5.....................