ตัวอย่าง แบบฟอร์ม ม.๑-๐๓หนังสือรับรองเขตที่ดินกรมทางหลวง

ตวั อยา่ ง ฟอร์ม ม.๑-๐๓
หนงั สือรับรองเขตที่ดินกรมทางหลวง

ตวั อยา่ ง แบบฟอร์ม ม.๑-๐๓
หนงั สือรับรองเขตที่ดินกรมทางหลวง

หมวดทางหลวงบางโทรัด แขวงทางหลวงสมทุ รสาคร

สว่ นที่ 1 คำขอ/เรือ่ งระวังชเี้ ขตท่ีดิน

เขยี นท่ี หมวดการทางบางโทรัด

วัน/เดอื น/ปี 28 กมุ ภาพนั ธ์ 2565

ขา้ พเจา้ นางสุมาลี นิลเภตราและผถู้ ือกรรมสิทธ์ิรวม

อายุ 61
ตั้งบา้ นเรอื นอยูบ่ า้ นเลขที่ 99/99
ถนน
ซอย -
หม่ทู ี่ -
แขวง/ตาบล 2
เขต / อาเภอ นาโคก
จงั หวดั เมืองสมทุ รสาคร
มที ี่ดนิ ในท้องที่ แขวง/ตาบล สมทุ รสาคร
เขต / อาเภอ นาโคก
จังหวัด เมืองสมทุ รสาคร
สมทุ รสาคร

สว่ นที่ 2 โฉนดที่ดนิ

ที่ -
โฉนดเลขท่ี ขอออกโฉนด
ระวาง 5035 III 2088
เลขท่ดี นิ ไมม่ หี ลกั ฐาน
เลม่ ท่ี ไมม่ หี ลกั ฐาน
หน้าสารวจ ไมม่ ีหลกั ฐาน
ซึ่งมชี ่ือ นางสุมาลี นิลเภตราและผถู้ ือกรรมสิทธ์ิรวม(ออกโฉนด)
มเี นือ้ ท่ี
ในทางหลวงหมายเลข 20 ไร่ 3 งาน 39 7/10 ตารางวา
35 สาย พระราม 2 ตอน สะพานขา้ มแมน่ ้าท่าจีนฝ่ังตะวนั ตก-นาโคก
ระหวา่ ง กม. 49+922.82 LT. ถึง กม 49+942.75 LT.

๑.ทดี่ นิ ตดิ เขตทางหลวง 8ค7415(ใหม่) ท่ี กม 49+922.82 LT. - ขวาทาง / ซา้ ยทาง 49+922.82 19.93 ม.
หลกั เขตทด่ี นิ เลขที่ (กม.น้อย) 40.00 เมตร 49+942.75 LT. -49942.75 ม.
หา่ งจากศูนยก์ ลางทาง ความกวา้ งหนา้ ทด่ี ิน
หลักเขตทีด่ นิ เลขที่ (กม.มาก) 9ค0792(ใหม่) ที่ กม 0 ม.
- ขวาทาง / ซา้ ยทาง 49+942.75 0 ม.

หา่ งจากศูนยก์ ลางทาง 40.00 เมตร ความกวา้ งหน้าท่ีดิน
หลกั เขตท่ดี นิ เลขท่ี - ท่ี กม
- - ขวาทาง - ซา้ ยทาง 0

หา่ งจากศูนยก์ ลางทาง - เมตร ความกวา้ งหน้าทด่ี ิน
หลกั เขตทด่ี นิ เลขท่ี - ท่ี กม
- - ขวาทาง - ซา้ ยทาง 0

หา่ งจากศูนยก์ ลางทาง - เมตร ความกวา้ งหน้าที่ดิน

๒.ทด่ี นิ ตดิ นอกเขตทางของกรมทางหลวง

ทิศ - จดที่ดินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข -
-
ทิศ - จดท่ีดินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข

เจ้าของท่ีดนิ ผู้รับรองเขต นางสุมาลี นิลเภตรา

เจา้ หน้าท่กี รมทางหลวงผู้ช้ีเขต นายองอาจ ขาสุวรรณ์

เจา้ หน้าท่ีกรมทีด่ นิ ผู้ทาการรังวดั นายสมบตั ิ ล่ิววิทยาคม

พยาน น.ส.นนั ทน์ ภสั ศรทรง

พยาน น.ส.พลอยชมภู ใจตาม

กรมทางหลวง
ม.๑-๐๓

หนังสอื รบั รองเขตท่ีดนิ กรมทำงหลวง

เขียนท่ี .......ห...ม..ว..ด...ก..า..ร..ท...า..ง..บ..า..ง..โ.ท...ร..ดั...................

วนั ที่ ......2..8...........เ.ดือน .......ก..ุม...ภ..า..พ...ัน...ธ..์ ......พ...ศ. ....2..5...6...5.......

ขา้ พเจ้า ..น...า..ง..ส..มุ...า..ล..ี..น...ลิ ..เ.ภ...ต...ร..า..แ...ล..ะ..ผ...ถู้..ือ...ก...ร..ร..ม...ส..ทิ...ธ..์ิร..ว...ม.............. อายุ .....6...1........ ปี ตง้ั บ้านเรอื นอยบู่ ้านเลขท่ี ............9...9.../.9...9..............

ถนน .................................-......................... ซอย ............................-...................... หมทู่ ี่ ........2............แ...ข..ว..ง../.ต...าบล .............น...า..โ.ค...ก..............

เขต / อาเภอ .............เ.ม...ือ..ง..ส...ม..ทุ...ร..ส..า..ค..ร............... จังหวดั .................ส...ม..ุท...ร..ส..า..ค..ร....................มที ด่ี ินในทอ้ งที่ แขวง/ตาบล .............น...า..โ.ค...ก..............

เขต / อาเภอ .............เ.ม...อื..ง..ส...ม..ุท...ร..ส..า..ค..ร............... จังหวดั ส...ม..ุท...ร..ส..า..ค..ร..............................................ต. ามหนงั สอื สาคัญ P โฉนด น.ส.๓ ก.

น.ส. ๓ ส.ค. ๑ ท่ี .....-........เ.ลขท่ี ...ข..อ...อ..อ..ก...โ.ฉ...น..ด...ระวาง ..........................5...0...3..5.....II.I...2..0...8...8...................... เลขทดี่ นิ ..ไ..ม..่ม..ีห...ล..กั...ฐ..า..น..

เล่มที่ …ไม…่ม…ีห…ล…กั …ฐา…น……ห…น.า้ สารวจ ……ไ…ม…ม่ ีห…ล…กั …ฐ…าน………ซ…งึ่ มีชอื่ ……น…าง..ส…ุม…าล.…ี น..…ลิ เ…ภ…ต…รา…แ…ละ…ผ…ถู้ …อื …กร…ร…ม…สทิ…ธ…ริ์ …วม…(…ออ…ก…โ…ฉน…ด…).. เป็นเจ้าของรว่ มดว้ ย

มเี นอื้ ท่ี ……………2…0……………ไร…่ ………. ……3………………ง…าน ……3…9……7…/…1…0……ต…า…ร.า.งวา ไดร้ ว่ มกับเจา้ หน้าทกี่ รมทางหลวงชแ้ี นวเขตทด่ี นิ ดงั กลา่ ว

ในทางหลวงหมายเลข …………3…5……………ส…าย…….พ…ระ…ร…าม……2….ต. อน ……ส…ะ…พ.า.…น.ข..า้…ม…แ…มน่.…้า…ท.่า.…จีน…ฝ…งั่ …ตะ…ว.นั..…ตก…-…น…าโ…ค…ก……………………………………………

ระหวา่ ง กม. …..…..…4…9…+…9…2.2..….8…2…L…T…. …. 49+942.75 LT. ดงั น้ี

๑. ทดี่ ินติดเขตทางหลวง

หลกั เขตทดี่ นิ เลขท่ี ………...……8ค…7…4…1…5…(ใ…ห…ม…)่ …………. ที่ กม. ….4.…9…+…9.2…2….8.…2.…L…T…. - ขวาทาง / ซ้ายทาง ห่างจากศนู ยก์ ลางทาง

40.00 เมตร

หลกั เขตทด่ี ินเลขท่ี ………...……9ค…0…7…9…2…(ใ…ห…ม…)่ …………. ที่ กม. ….4.…9…+…9.4…2….7.…5.…L…T…. - ขวาทาง / ซา้ ยทาง ห่างจากศนู ยก์ ลางทาง

40.00 เมตร

หลักเขตทด่ี นิ เลขท่ี ………...………………- ……………………. ที่ กม. …..……….…….-.….……… - ขวาทาง - ซา้ ยทาง ห่างจากศนู ยก์ ลางทาง

- เมตร

หลักเขตทด่ี นิ เลขท่ี ………...………………- ……………………. ที่ กม. …..……….…….-.….……… - ขวาทาง - ซา้ ยทาง หา่ งจากศนู ยก์ ลางทาง

- เมตร

๒. ทดี่ ินตดิ นอกเขตทางของกรมทางหลวง

ทศิ …………………………-…………………….. จดทด่ี ินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข …………..…………………-…………………………..

ทศิ …………………………-…………………….. จดทดี่ ินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข …………..…………………-…………………………..

ดังปรากฎในรูปแผนที่ หน้า ๒

ลงชอ่ื ……..…………...………………….. เจ้าของทด่ี ินผรู้ บั รองเขต

( นางสุมาลี นลิ เภตรา ) ผคู้ รอบครอง (ผขู้ อออกโฉนด)

ลงชอ่ื ……..…………...………………….. เจา้ หน้าทก่ี รมทางหลวงผชู้ เ้ี ขต

( นายองอาจ ขาสวุ รรณ์ )

ลงชอ่ื ……..…………...………………….. เจ้าหนา้ ทก่ี รมทด่ี นิ ผทู้ าการรงั วดั

ลงชอื่ ……..…………...………………….. พยาน
( น.ส.นันท์นภสั ศรทรง )

ลงชอ่ื ……..…………...………………….. พยาน
( น.ส.พลอยชมภู ใจตาม )

หมายเหตุ เรม่ิ ใช้ ม.ค.๒๕๑๘ ปรบั ปรังครงั้ ที่ ๒ เมอ่ื พ.ศ.๒๕๓๖ มีจานวน ๑ แผ่น ๒ หน้า

กรมทางหลวง
ม.๑-๐๓

หนังสอื รบั รองเขตที่ดินกรมทำงหลวง

เขียนท่ี ...............................................................
วนั ที่ ...................เ.ดือน ..............................พ...ศ. ...................
ข้าพเจา้ ......................................................................................อ.ายุ ................ปี ต้ังบ้านเรือนอยู่บ้านเลขท่ี ....................................
ถนน ............................................................ ซอย ..................................................... หมู่ท่ี ....................แ..ข..ว..ง../..ต..า.บล ....................................
เขต / อาเภอ ....................................................จงั หวดั ....................................................ม. ีที่ดินในท้องที่ แขวง/ตาบล ....................................
เขต / อาเภอ ....................................................จงั หวดั ............................................................ต...ามหนังสือสาคัญ โฉนด น.ส.๓ ก.
น.ส. ๓ ส.ค. ๑ ท่ี .............เ.ลขที่ .......................ร.ะวาง ......................................................................... เลขท่ีดิน ......................
เล่มที่ ………………………ห…น้า. สารวจ ……………………………ซ…ึ่งมีช่ือ ………..…….…..…………………………………………………………….. เป็นเจ้าของร่วมด้วย
มีเน้ือที่ ……………………………ไร…่ ……………. ……………………ง…าน …………………………ต…า…ร.า.งวา ได้ร่วมกับเจ้าหน้าท่ีกรมทางหลวงช้ีแนวเขตท่ีดินดังกล่าว
ในทางหลวงหมายเลข …………………………สา…ย……. ……………….ต.อน …………..…...……….……..……………...……………………………………………………………
……..………………………………………………. ระหว่าง กม. …..…..……………...………………. ถึง กม. ………………………..……………….. ดังน้ี
๑. ท่ีดินติดเขตทางหลวง
หลักเขตท่ีดินเลขท่ี ………...……………………………………. ท่ี กม. …..……….……..….……… ขวาทาง ซ้ายทาง ห่างจากศูนย์กลางทาง
………...…………….. เมตร
หลักเขตที่ดินเลขที่ ………...……………………………………. ท่ี กม. …..……….……..….……… ขวาทาง ซ้ายทาง ห่างจากศูนยก์ ลางทาง
………...…………….. เมตร
หลักเขตที่ดินเลขท่ี ………...……………………………………. ท่ี กม. …..……….……..….……… ขวาทาง ซ้ายทาง ห่างจากศูนยก์ ลางทาง
………...…………….. เมตร
หลักเขตท่ีดินเลขที่ ………...……………………………………. ที่ กม. …..……….……..….……… ขวาทาง ซ้ายทาง ห่างจากศูนยก์ ลางทาง
………...…………….. เมตร
๒. ที่ดินติดนอกเขตทางของกรมทางหลวง
ทิศ ……………………………………………….. จดที่ดินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข …………..……………………………………………..
ทิศ ……………………………………………….. จดท่ีดินของกรมทางหลวงแปลงหมายเลข …………..……………………………………………..
ดังปรากฎในรูปแผนที่ หน้า ๒
ลงช่ือ ……..…………...………………….. เจา้ ของที่ดินผู้รับรองเขต
( ………………………………………. )
ลงชื่อ ……..…………...………………….. เจา้ หน้าที่กรมทางหลวงผู้ชี้เขต
( ………………………………………. )
ลงชื่อ ……..…………...………………….. เจ้าหน้าท่ีกรมท่ีดินผู้ทาการรังวัด
( ………………………………………. )
ลงชื่อ ……..…………...………………….. พยาน
( ………………………………………. )
ลงชื่อ ……..…………...………………….. พยาน
( ………………………………………. )

หมายเหตุ เร่ิมใช้ ม.ค.๒๕๑๘ ปรับปรังคร้ังท่ี ๒ เมื่อ พ.ศ.๒๕๓๖ มีจานวน ๑ แผ่น ๒ หน้า

แผนทรี่ ปู ทดี่ ิน
มาตราส่วน not to scale

เลขที่ดินข้างเคียง
ที่มีการครอบครอง

กรรมสิทธ์ิที่ดินของ นางสุมาลี นิลเภตราและผู้ถือกรรมสิทธ์ิรวม เลขท่ีดินข้างเคียง
ท่ีมีการครอบครอง
โฉนดที่ดินเลขที่ ขอออกโฉนด
เลขที่ดินข้างเคียง
เลขท่ีดินข้างเคียง เลขที่ดิน ไม่มีหลกั ฐาน 77(1451)
ท่ีมีการครอบครอง
เนือ้ ที่ 20 ไร่ 3 งาน 39 7/10 ตารางวา

ขทล. เลขที่ดินข้างเคียง
125(2618)
8ค7415(ใหม่)
ขทล.
49+922.82 LT. 19.93 ม.
9ค0792(ใหม่)
40.00 ทางหลกั LT 49+942.75 LT.
ไป นาโคก

80.00 ม. ศูนยก์ ลางทางหลวงหมายเลข ๓๕ สะพานขา้ มแมน่ ้าทา่ จีนฝั่งตะวนั ตก-นาโคก
ร่องกลางแบง่ ถนน

40.00 ไป กทม. ทางหลกั RT

ขทล. ขทล.
ขอรับรองว่าทด่ี ินรายน้ี
รับรองถูกต้องแล้ว
ชี้ตามบญั ชีเขตทาง และไม่รกุ ล้า ( ลงช่ือ ).............................................
เขตทางหลวงแต่ประการใด (....................................................)
ตาแหนง่ ............................................
(นายองอาจ ขาสุวรรณ์)
ชม.ขท.บางโทรดั