Root Cause Analysis(RCA) : Extravasation หน่วยงาน : อายุรกรรมชาย วันที่ทบทวน : 27 พฤษภาคม 2566 วันที่เกิดเหตุการณ์ : 24 พฤษภาคม 2566 เรื่อง : Extravasation เหตุการณ์ที่เกิด : Extravasation ระดับความรุนแรง : E F G H I ขั้นตอนการวิเคราะห์ 1. ผลกระทบต่อการบริการหรือหน่วยงานใดบ้าง - ผู้ป่วย - พยาบาล 2. ขั้นตอนที่เกี่ยวข้องกับเหตุการณ์ - การประเมินผู้ป่วย - ไม่มีการเฝ้าระวังหลังจาการให้ HAD - ไม่มีการติดตามหลังจากเกิด extravasation 3. ระดมสมองเพื่อหาสาเหตุของปัญหา โดย RCA ในหน่วยงาน RCA ระหว่างหน่วยงาน RCA โดยคณะกรรมการ......................... 4. ขั้นตอนการวิเคราะห์ โดยใช้เครื่องมือ Fish bone และ Time line สมาชิกผู้ร่วมทบทวน ลำดับ ชื่อ-สกุล ตำแหน่ง หน่วยงาน
Timeline การเกิดเหตุการณ์ ผู้ป่วยเพศชาย อายุ 38 ปี case sepsis unknown source U/D HT CKD stage 5 S/P AVF Lt forarm Admit 10/5/66 18.00 BP 89/45 MAP 58 on Norepinephrine inj (1:25) IV rate 10 ml/hr, keep MAP>=65 13/5/66 11:00 off Norepinephrine. > on HL 13/5/66 เวรบ่าย สังเกตเห็นบริเวณที่ on HL แดง ปวด > off IV 14/5/66 เวรเช้า สังเกตเห็น blebs > dressing wound 15-20/5/66 dressing wound 18/05/66 สังเกตเห็นตุ่มน้ำขึ้นตามตัว - Consult เภสัชสงสัย drug allergy ผป.ผื่นตามตัว+แขน แตกแห้งไปแล้ว เหลือ bullous ที่ส้นเท้า แจ้งยังมีอาการคันเล็กน้อย ปัสสาวะไม่แสบขัด ในปากไม่มีแผล ผป.มี source อื่น นอกจากยา Sepsis unknown source, ESRD ญาติให้ข้อมูลว่าสังเกตเห็นตุ่มน้ำขึ้นตามตั้งแต่16/5/66 19/05/66 – สรุป สงสัย Contact dermatitis ยังไม่สงสัยแพ้ยา มีสาเหตุอื่นนอกจากยา ตัวโรคของ ผู้ป่วย ระบบภูมิคุ้มกัน, Sepsis unknown source ,ESRD 20/5/66 ผู้ป่วย D/C 24/5/66 ผู้ป่วยมาทำแผลที่ OPD SX
พยาบาล ขาดความตระหนัก ในการดูแลผู้ป่วย โรคพื้นฐาน เส้นหายาก ผู้ป่วยเกิด extravastion ขาดการบทวนแนวทาง ปฏิบัติที่ถูกต้อง การสื่อสาร วิธีการ พฤติกรรมการดูแลผู้ป่วยที่ ได้รับสารน้ำหรือยาทาง หลอดเลือดดำ พฤติกรรมการเปิดเส้นให้ สารน้ำหรือยาทาง หลอดเลือดดำ วิเคราะห์สาเหตุ ผู้ป่ วย ความเร่งรีบ
สาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ไข ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ 1.พยาบาล - ขาดความตระหนักใน การดูแลผู้ป่วย -การเลือกตำแหน่งที่ไม่ เหมาะสม - ประชุมประจำเดือน ชี้แจงให้ทราบถึง อุบัติการณ์การเกิด Phlebitis ใน หน่วยงาน พร้อมทั้งวิเคราะห์หาสาเหตุ ร่วมกันและเน้นให้บุคลากรในหน่วยงาน ทุกคนตระตระหนักถึงความสำคัญ ใน เรืองการดูแลผู้ป่วยที่ได้รับสารน้ำ และ ยาทางหลอดเลือดดำ เพื่อลดและ ป้องกันไม่ให้เกิดการเกิดภาวะหลอด เลือดดำอักเสบจากการได้สารน้ำ หรือยา ทางหลอดเลือดดำ - ตรวจสอบหลอดเลือดและ บริเวณที่ แทงเข็มทุกครั้ง ถ้าไม่แน่ใจให้เปลี่ยนที่ แทง เข็มใหม่ ประเมินผิวหนังบริเวณที่ แทงเข็มไม่มีบวมแดง อักเสบ ทันที เจ้าหน้าที่ หน่วยงานอายุรกรรมชาย สาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ไข ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ 2. ผู้ป่วย - โรคพื้นฐาน การแทงเข็มในการเปิด เส้นเลือดดำได้ยาก - รายงานแพทย์พิจารณาทำ C-line ทันที เจ้าหน้าที่หน่วยงาน อายุรกรรมชาย สาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ไข ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ 3.วิธีการ - พฤติกรรมการดูแลผู้ป่วย ที่ได้รับสารน้ำหรือยาทาง หลอดเลือดดำ - เน้นการ Care IV line ผู้ป่วยทุกราย ทุกเวร และเน้นในผู้ป่วยที่ได้รับยาฉีดที่มี ความเข้มข้นสูง พร้อมทั้ง ประเมิน ตำแหน่งและสภาพบริเวณ IV line โดย การบันทึกในบันทึกทางการพยาบาล ทันที เจ้าหน้าที่หน่วยงาน อายุรกรรมชาย
สาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ไข ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ - พฤติกรรมการเปิดเส้น ให้สารน้ำหรือยาทาง หลอดเลือดดำ - ตรวจสอบหลอดเลือดและ บริเวณที่ แทงเข็มทุกครั้ง ถ้าไม่แน่ใจให้เปลี่ยนที่ แทง เข็มใหม่ ประเมินผิวหนังบริเวณที่ แทงเข็มไม่มีบวมแดง อักเสบ ทันที เจ้าหน้าที่ หน่วยงานอายุรกรรมชาย สาเหตุของปัญหา แนวทางแก้ไข ระยะเวลา ผู้รับผิดชอบ 4.การสื่อสาร - ขาดการบทวนแนวทาง ปฏิบัติที่ถูกต้อง - คิดค้นนวัตกรรมที่ใช้ในผู้ป่วยที่ให้สาร น้ำเพื่อเฝ้าระวังภาวะ Phlebitis และ extravasation ทันที เจ้าหน้าที่ หน่วยงานอายุรกรรมชาย
แบบประเมินการอักเสบของหลอ ยา HAD ทีได้รับ ......................... วันที่ได้รับ .................................. วันที่ Off ……………………………. ทำเครื่องหมาย / ในช่องที่พบความผิดปกติ อาการและอาการแสดง วันที่ ........... วันที่........... วันที่........... ปวด/บวม แดง คลำได้รอยนูนบริเวณที่ให้สารน้ำ คลำหลอดเลือดดำได้เส้นแข็งน้อยกว่า 3 นิ้ว คลำหลอดเลือดดำได้เส้นแข็งมากกว่า 3 นิ้ว สารน้ำหยุดไหลเนื่องจากอุดตัน มีแถบสีบอกวันที่ต้องเปลี่ยน IV อื่นๆ ลงชื่อผู้ประเมิน ติดสติ๊กเกอร์ผู้ป่วย
อดเลือดดำจากการให้ยา HAD .................................................................. . เวลา ............................ . เวลา ............................. วันที่........... วันที่........... วันที่........... วันที่........... วันที่........... วันที่...........
Extravasation Assessment Tool
สรุปผลงานปี 65 : อัตราการเกิดหลอดเลือดดำอักเสบจากการให้สารน้ำ (Phlebitis) Problem ▪ ขาดการประเมินผิวหนังบริเวณให้สารน้ำทางหลอดเลือด ▪ ขาดการเน้นย้ำความสำคัญของการประเมินการเกิด phlebitis ▪ ทบทวนอุบัติการณ์การเกิดหลอดเลือดดำอักเสบ ▪ การลงบันทึกความเสี่ยงน้อย ▪ ปัญหามีแนวโน้มเพิ่มขึ้น ▪ เจ้าหน้าที่ไม่ปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันการติดเชื้อโดยเฉพาะวันครบเปลี่ยน Set IV Purpose Process ที่ปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง ▪ อัตราการเกิด Phlebitis ลดลง ▪ เจ้าหน้าที่ทุกคนสามารถ ประเมิน Phlebitis ได้อย่าง ถูกต้อง ▪ เจ้าหน้าที่สามารถบันทึก ความเสี่ยงการเกิด Phlebitis ได้อย่างถูกต้อง ▪ ประเมินบริเวณการให้สารน้ำทางหลอดเลือดดำทุกวัน ทุกเวร และทุกครั้ง ที่ให้ยาทางหลอดเลือด ▪ ทบทวนอุบัติการณ์ทุกครั้งที่เกิด Phlebitis ▪ ใช้เทคโนโลยีการติดต่อสื่อสารผ่านช่องทาง Line groupของหน่วยงาน ในการบันทึกภาพ Phlebitis ▪ ส่งอบรมการเกิดและการดูแล Phlebitis ▪ จัดให้มีการ Quick Round ทุกเวรเช้า ติดตามการติด Sticker วันครบ เปลี่ยนทั้งบริเวณกระเปาะน้ำเกลือและ IV Site ถ้าพบให้นิเทศและ ดำเนินการแก้ไข
Performance วิเคราะห์ข้อมูล - อัตราการเกิด phlebitis เพิ่มขึ้น เนื่องจากมีการช่องทางการลงข้อมูลที่ง่ายขึ้น (การลงใน EDC) - เจ้าหน้าที่ยังขาดการประเมิน Phlebitis - การปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันการติดเชื้อโดยเฉพาะวันครบเปลี่ยน Set IV ทำได้มากขึ้น แต่ไม่ ครบ 100% จากการประเมินของ IC Nurse พบไม่ติด Sticker ร้อยละ 45-66 ปัญหา/โอกาสพัฒนา ▪ ตรวจสอบบริเวณที่ให้สารน้ำทุกเวร ▪ เน้นย้ำความสำคัญของการเฝ้าระวังการเกิด Phlebitis ▪ ทบทวนความรู้เกี่ยวกับการประเมิน Phlebitis
สรุปผลงานปี 65 : อัตราการเกิดหลอดเลือดดำอักเสบจากการให้สารน้ำ (Phlebitis) Performance Problem 1. ปีงบประมาณ 2564 มีอุบัติการณ์เกิดการคลาดเคลื่อนทางยาระดับ E ขั้นคิดเป็นร้อยละ 1.129 2. อุบัติการณ์ที่พบมากที่สุดในปีงบประมาณ 2564 right does ซึ่งส่วนใหญ่เกิดจากการ off ยาและให้ยาไม่ ครบ ตามorderแพทย์ ปัญหา/โอกาสพัฒนา ปัญหา 1. อุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาระดับ B ขึ้นไป ยังมากกว่าตัวชี้วัดที่กำหนด คือ < 10:1,000วันนอน 2. ยังพบว่ามีอุบัติการณ์การเกิดความคลาดเคลื่อนทางยาระดับ E เกิดขึ้นอยู่ Purpose Process ที่ปรับปรุง/เปลี่ยนแปลง 1.เพื่อลดอุบัติการณ์การเกิดความ คลาดเคลื่อนทางยาระดับ E ให้น้อยกว่า 1: 1000 วันนอน หรือน้อยปี 2564 10% • ประชุมทีมพยาบาลเพื่อค้นหาข้อผิดพลาดที่พบบ่อยจากรายงานความ เสี่ยงและอุบัติการณ์ในหอผู้ป่วย • ทบทวนมาตรฐานการให้ยาตามหลัก 10 R • กำหนดแนวทางการรายงานอุบัติการณ์ความคลาดเคลื่อนทางยา โดย รายงานความเสี่ยงทาง Program Risk ทุกครั้ง ส่งต่ออาการของ ผู้ป่วย และรายงานแพทย์ให้ทราบ เพื่อให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม ต่อไป • เมื่อเกิดความคลาดเคลื่อนระดับ E ขึ้นไป ทำการทบทวนอุบัติการณ์ เพื่อหาแนวทางการป้องกัน และจัดการกับอุบัติการณ์ที่เกิดขึ้น
โอกาสพัฒนา 1. มีการทบทวนแนวทางการบริการยาตามหลัก 10R เป็นประจำ อย่างน้อย เดือนละ 1 ครั้ง 2. จัดทำโปสเตอร์การผสมยา HAD ที่จำเป็นและใช้บ่อย 3. สอบทบทวนความรู้เกี่ยวกับการบริหารยาอย่างน้อยปีละ 1 ครั้ง