Nursing Care for Orthopaedic Emergency นางสาวบุญมี ชุมพล พยาบาลวิชาชีพช านาญการพิเศษ หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยออร์โธปิดิกส์
Orthopaedic Emergencies 1. กระดูกหักแบบมีแผลเปิดหรือแผลเปิดเข้าข้อ (open fractures or open joints) 2. การบาดเจ็บต่อหลอดเลือดและเส้นประสาท (neurovascular injuries) 3. ข้อเคลื่อนหลุด (dislocation of joints)
Open fractures or open joints “ เป็นการฉีกขาดของผิวหนังและ soft tissue ซึ่งมีทางติดต่อ กับแนวของกระดูกหักหรือลิ่มเลือดที่เกิดขึ้นได้ ”
GOALS OF FRACTURE TREATMENT 1. การท าให้กระดูกเชื่อมติดกันกลับมาใช้งานได้ดังเดิม (union and function) 2. การจัดกระดูกเข้าที่อย่างเหมาะสม เมื่อกระดูกเชื่อมต่อกันแล้วไม่เกิดความพิการ ตามมา 3. การป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหักและการบาดเจ็บของเนื้อเยื่อ
หลักในการรักษากระดูกหักแบบแผลเปิด ( open fractures or open joints ) 1. การท าความสะอาดแผลและเตรียมผิวหนัง 2. การซ่อมแซมหลอดเลือดกรณีได้รับอันตราย 3. การล้างแผลและตัดแต่งเนื้อตาย (irrigation and debridement) 4. การจัดการหรือดามชิ้นส่วนกระดูกที่แตกหัก (bone fragment) 5. การดามส่วนกระดูกที่หักให้อยู่กับที่ชั่วคราว โดย 5.1 ใส่เฝือก (cast) , splint , เบรส (braces) 5.2 การยึดกระดูกส่วนที่หักด้วย pin แล้วใส่เฝือก 5.3 การถ่วงดึง (traction) 5.4 การใส่โลหะยึดตรึงกระดูกภายนอกหรือภายใน (external or internal fixation) 6. การพิจารณาปิดแผล
พยาบาลกับการป้องกันภาวะแทรกซ้อน ในผู้ป่วยบาดเจ็บทางออร์โธปิดิกส์ COMPLICATIONS from FRACTURES Early complications: Local · Vascular injury causing hemorrhage, internal or external · Damage to surrounding tissue, nerves or skin · Hemarthrosis : bleeding into joint spaces · Compartment syndrome (or Volkmann's ischaemia) · Wound infection - more common for open fractures
COMPLICATIONS from FRACTURES Early complications :- Systemic · Fat embolism · Shock · Thromboembolism (pulmonary or venous) · Pneumonia ภาวะแทรกซ้อนที่พบบ่อยในผู้ป่วยกระดูกหัก - Neurovascular compromise : Compartment syndrome มีการ เปลี่ยนแปลงของการไหลเวียนเลือดและการท างานของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลาย - Fat embolism syndrome ***Neurovascular compromise : กระดูกหัก ใส่เฝือก****
การประเมิน Neurovascular Status 7Ps & Blanching test Pain ปวด : Ischemic pain Pallor ซีด Puffiness บวม ตึง Paresthesia ชา Polar เย็น / อุณหภูมิ Paralysis อ่อนแรง Pulselessness คล าชีพจรไม่ได้ Early Warning Signs ที่ต้องรายงานแพทย์ ทันทีค ื ออาการปวดไม ่ ลดลงอาการไม ่ สม ั พน ั ธ ์ กบ ั การไดร ้ั บยาแกป้ วด และ การท า stretching positive
Compartment syndrome เป็นภาวะที่มีความดันภายในช่องใดๆของร่างกายสูงกว่าปกติ ซึ่งมีผลท าให้เลือดไหลเวียน ผิดปกติ ขัดขวางเลือดด าไม่ให้ไหลกลับได้ดีท าให้อวัยวะนั้นๆ บวมมากขึ้น เกิดความดันสูง มากขึ้น จนกระทั่งขัดขวางเลือดแดงไม่ให้มาเลี้ยงอวัยวะนั้นๆ จึงท าให้อวัยวะนั้นๆขาดเลือด และเน่าตาย อาการ และ อาการแสดง Severe Pain โดยเฉพาะเวลาถูกสัมผัส เคลื่อนไหว อาการปวดไม่ตอบสนองต่อยาแก้ปวด กลุ่ม Opioid ชีพจรเบา หรือทั้งสองข้างไม่เท่ากัน Pallor ซีด หรือ คล้ า Edema/ tight บวม / ตึง Loss of sensation (paresthesia) ชา อ่อนแรง
ท าอย่างไรถ้าสงสัยว่าเกิด Compartment syndrome ? รีบคลายอุปกรณ์ที่มีการบีบรัดออก : คลาย Elastic bandage, ถ้าใส่เฝือกให้ split เฝือก หรือ Bivalve เฝือก (ลด compartment pressure 50-85%) วางอวัยวะนั้นให้อยู่ในระดับเดียวกับหัวใจ งดน้ างดอาหาร, ดูแลให้ได้รับสารน้ าอย่างเพียงพอ เตรียมผ่าตัดเพื่อ ท า Fasciotomy
Fat Embolism Syndrome เป็นภาวะที่เกิดมีหยดไขมันเล็กๆในกระแสเลือดและ มีการอุดตันในหลอดเลือดของอวัยวะ ส าคัญต่างๆ เช่น ปอด สมอง หัวใจ ไต เป็นต้น ท าให้เนื้อเยื่อของอวัยวะนั้นขาดเลือดไปเลี้ยง การท างาน ของอวัยวะนั้นๆ จึงล้มเหลว เกิดเป็นกลุ่มอาการปรากฏออกมาทางคลินิกได้ มากมาย อาการที่เกิดขึ้นจะมากหรือน้อยขึ้นอยู่กับ ที่ไปอุดต าแหน่งต่างๆ มีมากน้อยเพียงใด ถ้ามีอาการน้อยมาก จะหายไปเองได้ ส่วนที่มีอาการรุนแรงจะมีการเปลี่ยนแปลงของระบบ ต่างๆ กลุ่มอาการลิ่มไขมันจุกหลอดเลือดเป็นภาวะคุกคามชีวิตที่เกิดขึ้นหลังจากการได้รับบาดเจ็บ กระดูกหักเน้นการดูแลหลังเกิดเหตุก่อนน าส่งโรงพยาบาลและการจ ากัดการเคลื่อนไหวของ อวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บอย่างรวดเร็วพยาบาลควรมีความรู้ในการประเมินอาการและอาการ แสดงของ FES เพื่อให้เกิดผลลัพธ์ที่ดีในการดูแลผู้ป่วย
Fat Embolism: Risk factors มักพบในผู้ป่วยอายุน้อย, Closed Fracture, Multiple Fractures และ Conservative therapy for long-bone fracture (Femur, Tibia, Humerus) After intramedullary nailing and knee arthroplasty
Fat Embolism : Diagnosis Gurd and and Wilson Criteria for FES : Major criteria :- Petechiae rash บริเวณหน้าอก รักแร้ เยื่อบุตาขาว Respiratory insufficiency, อัตราการหายใจ > 35ครั้ง/นาที หายใจล าบาก หายใจเหนื่อย เร็วตื้น Oxygen sat< 92% room air , Cerebral involvement กระสับกระส่าย สับสนซึม จนไม่รู้สึกตัว Minor criteria :- Tachycardia อัตราการเต้นของหัวใจ > 110 ครั้ง/นาที Fever ไข้ > 38.5 องศาเซลเซียส, Retinal changes พบ petechiae บริเวณเยื่อบุตา ด้านล่าง, Jaundice , Renal signs ปัสสาวะไม่ออก หรือออกน้อยกว่า 0.5 cc/kg/hr Trombocytopenia platelet count < 150,000 mm-3 , Anemia / High ESR
Fat Embolism : Prevention ติดตามค่า pulse oximetry อย่างต่อเนื่อง ในผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงสูงในการเกิด FES เพราะเป็นสิ่งช่วยประเมินการเกิด FES ในระยะเริ่มแรก เพื่อให้การรักษาได้ทัน ลดโอกาสเกิดภาวะ Hypoxia ซึ่งอาจท าให้ผู้ป่วยมีอาการรุนแรงขึ้น Early fixation ในผู้ป่วยที่มี long bone fracture เพื่อลดความรุนแรงของการเกิด ภาวะ FES
Fat Embolism : Nursing Care ให้ O2 เพื่อรักษาระดับ Oxygen sat ให้อยู่ในระดับปกติ ( > 92% ) การบันทึกสัญญาณชีพทุก 15 นาทีและประเมินอาการ อาการแสดงของระบบต่างๆการดูแลทางเดินหายใจ ให้โล่ง , มีไข้ให้รีบเช็ดตัวเพื่อลดไข้ทันที ดูแลให้ได้รับรับเลือดหรือสารน้ าทางหลอดเลือดด าอย่างเพียงพอ การดูแล Electrolytes ในร่างกายให้สมดุลและติดตามผล blood gas บันทึกปริมาณสารน้ าที่ร่างกายได้รับและขับออกมา การท ากายภาพบ าบัดทรวงอก เพื่อป้องกันปอดอักเสบติดเชื้อ ถุงลมปอดแฟบการจ ากัดการเคลื่อนไหวและ ดามส่วนที่หักโดยเฉพาะในผู้ป่วย Multiple fracture ดูแลการได้รับยา steroid, heparin and dextran **ผู้ป่วยที่มีอาการกระสับกระส่าย สับสน ซึมลง ระวังการเกิดอุบัติเหตุ ต้องคอยดูแลอย่างใกล้ชิด** , ติดตามผลการตรวจอื่นๆ เช่น chest X- ray, ECG, ให้การดูแลด้านจิตใจ
EMERGENCY ORTHOPAEDIC MANAGEMENT 1. ค้นหาภาวะที่อาจเป็นอันตรายต่อชีวิต 2. ให้การแก้ไขและช่วยเหลือภาวะฉุกเฉินทางออร์โธปิดิกส์ 2.1 การห้ามเลือดและท าแผล 2.2 การดามข้อและกระดูก 2.3 การจัดการความปวด ( pain management ) 2.4 การป้องกันการติดเชื้อ 3. เตรียมการผ่าตัดทั้งด้านร่างกายและจิตใจ Save Limb : Save Life : Save Function
A: Airway and C-spine control B: Breathing and ventilation C: Circulation and hemorrhage control D: Disability/Deformity/ Drug E: Exposure หลักการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน
หลักการพยาบาลผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉิน 1. การให้ความปลอดภัยแก่ชีวิตผู้ป่วยค้นหาภาวะคุกคามต่อชีวิต (life threathening conditions) การซักประวัติประเมินสัญญาณชีพการประเมินสภาพร่างกายวางแผนการ พยาบาล 2. ดูแลการได้รับสารน้ าทางหลอดเลือดด า 3. กรณีที่มีปลายของกระดูกโผล่ออกมาภายนอก ห้ามดึงกลับเข้าไปข้างใน 4. กรณี Open fracture มีเลือดออกมากให้ stop bleeding โดยใช้วิธี direct pressure ป้องกันการติดเชื้อโดยยึดหลัก aseptic technique 5.การสร้างความมั่นใจ
การดามชั่วคราว (splinting) เพื่อลดการเกิดภาวะแทรกซ้อนจากกระดูกหัก หลักในการดาม 1. ใช้ไม้ที่มีความยาวดามเหนือและใต้ต่อส่วนที่ได้รับบาดเจ็บ 2. การพันอวัยวะที่ได้รับบาดเจ็บกับ splint ให้ใช้ผ้ารองบริเวณใต้ข้อต่อเพื่อ ลดความเจ็บปวดจากการกดทับ 3. การพัน Elastic bandage ไม่พันแน่นจนเกินไปเพราะอาจท าให้การ ไหลเวียนของเลือดที่ไปเลี้ยงอวัยวะส่วนปลายลดลง
การบรรเทาปวด ( pain management ) หลักการพยาบาล 1. ประเมินระดับความเจ็บปวด 2. วางแผนการพยาบาล รายงานแพทย์ เพื่อพิจารณาให้ยาแก้ปวด 3. ให้การพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวด 4. ให้การพยาบาลป้องกันภาวะแทรกซ้อนในการบริหารยาแก้ปวด 4. การประเมินผล
การป้องกันการติดเชื้อ ยึดหลัก aseptic technique * วัคซีนป้องกันบาดทะยักและยาปฎิชีวนะ ATB บริหารยาใน 1 ชั่วโมง
การเตรียมผ่าตัด 1. การเตรียมทางด้านจิตใจ 2. การเตรียมทางด้านร่างกาย 2.1 ประเมินสภาพร่างกาย 2.2 งดน้ าและอาหารทางปาก 2.3 การท าแผลและการห้ามเลือด การดาม 2.4 ยกส่วนปลายให้สูงกว่าหัวใจ 2.5 เตรียมผล lab , x-ray , EKG 2.6 ประสานงานกับธนาคารเลือด 2.7 ซักประวัติโรคประจ าตัว การแพ้ยาและสารต่าง ๆ 2.8 ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับยาตามแผนการรักษา 2.9 เซ็นหนังสือยินยอมต่าง ๆ 2.11 ส่งผู้ป่วยเข้าห้องผ่าตัด
Thank you for your attention