หมายเหตุ : 1. ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ตา ตาข้างที่บวมลืมไม่ได้ ในทางปฏิบัติไม่ต้องประเมินการลืมตาข้างนั้น รอจนกว่าจะลืมตา ได้และให้นับคะแนนของตาข้างที่ดีที่สุดเพียงข้างเดียว ถ้าตาบวมปิดทั้งสองข้าง ไม่ต้องพยายามเปิดตาเพื่อตรวจ ให้เขียน = C (Closed) ลงในช่อง 1 คะแนน 2.ถ้าตาบอด ให้ Remark ไว้ด้วย = B (Blind)
หมายเหตุ: ผู้ป่วยที่ On Endotracheal tube หรือ Tracheostomy tube ให้บันทึก T ในช่อง 1คะแนน ถ้าตอบคำาถามได้ดี แม้พูดเป็นคำก็ถือว่าพูดเข้าใจ และสื่อความหมายได้ดี ให้ 5 คะแนน สาหรับผู้ป่วยเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ขวบ ประเมินด้าน ความสามารถในการสื่อภาษาที่ดีที่สุด ดังนี้ คะแนน อายุ 2 – 5 ปี อายุ 0 – 23 เดือน 5 พูดเป็นคำๆ หรือ เป็นวลีที่เหมาะสม ยิ้ม หรือส่งเสียงอย่างเหมาะสม 4 พูดเป็นคำๆ แต่ไม่เหมาะสม ร้องไห้และสามารถปลอบได้ 3 ร้องไห้ไม่หยุดและ/ หรือร้องกวนตลอดเวลา ร้องไห้ ร้องคร่ำครวญ และ/ หรือร้องกวนตลอดเวลา 2 ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด ส่งเสียงไม่เป็นคำพูด หรือ กระสับกระส่าย ลุกลี้ลุกลน 1 เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง เงียบ หรือไม่มีการตอบสนองด้วยเสียง
ผู้ป่วยบาดเจ็บที่ศีรษะจะแบ่งกลุ่มผู้ป่วยตามระดับความรู้สึกตัวออกเป็น 3 ระดับ คือ 3.1 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับเล็กน้อย (Mild or minor head injury) มีค่าคะแนนตั้งแต่13-15 คะแนน 3.2 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับปานกลาง (Moderate head injury) มีค่าคะแนนอยู่ระหว่าง 9-12 คะแนน 3.3 การบาดเจ็บที่ศีรษะระดับรุนแรง (Severe head injury) มีค่าคะแนนต่ำกว่าหรือเท่ากับ 8 คะแนน **ควรรายงานอาการ Decorticate และ Decerebrate rigidity ทันทีที่ตรวจพบครั้งแรก
1. โดยใช้ไฟฉายที่มีจุดสว่างตลอดดวง ดูขนาดของ pupil โดยฉายจากหางตามาหยุดตรงกลางตาสักครู่ และผ่านเลยไป ที่หัวตา ทำการเปรียบเทียบทั้งสองข้าง 2. สิ่งที่ต้องสังเกต ประกอบด้วย 2.1 รูปร่าง (Shape) : ปกติ กลม 2.2 ขนาด (Size) : ปกติ 2-6 มิลลิเมตร (เทียบจากรูปในแบบฟอร์ม) แล้วบันทึกเป็นตัวเลขในช่องที่กำหนดไว้ โดย บันทึก ขนาดก่อนการเกิด Reaction 2.3 ปฏิกิริยาของรูม่านตาต่อแสง ( react to light) – ปฏิกิริยาต่อแสงปกติ (Briskly , reaction to light) รูม่านตาหดเล็กลงทันที ลงบันทึก +, (R) – ปฏิกิริยาต่อแสงช้า (Sluggish, slow reaction to light) รูม่านตาจะหดเล็กลงได้ช้ากว่าปกติ ลงบันทึก SL – ไม่มีปิกิริยาต่อแสง (Fix, non reaction to light) รูม่านตาไม่มีปฏิกิริยาต่อแสงไฟ ลงบันทึก – 2.4 ถ้าตาบวมปิดลงบันทึก C (Closed)
การบันทึกให้ลง R (right) หมายถึง แขนหรือขาขวา และ L (left) หมายถึง แขนหรือขาซ้าย ลงในช่องที่ตรวจพบ **ถ้ามีกระดูกหักหรือมีการใช้แรงดึง (on traction) หรือ เข้าเฝือก ทำให้ไม่สามารถตรวจประเมินได้ ให้บันทึกว่า F (fracture) การตรวจกำลังกล้ามเนื้อ (Motor power) Glade 5 กำลังของกล้ามเนื้อปกติ เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้และต้านแรงผู้ตรวจได้เต็มที่ Glade 4 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ ต้านแรงโน้มถ่วงได้ และต้านแรงผู้ตรวจได้บ้าง Glade 3 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ สามารถต้านแรงโน้มถ่วงได้ แต่ไม่สามารถต้านแรงของผู้ตรวจได้ Glade 2 เคลื่อนไหวแนวราบได้เต็มที่ แต่ไม่สามารถต้านแรงโน้มถ่วง Glade 1 สามารถมองเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อแต่ไม่มีการเคลื่อนไหว Glade 0 ไม่มีการหดตัวของกล้ามเนื้อ
ขั้นตอนการประเมินผู้ป่วยขณะผูกยึดต้องประเมินผู้ป่วยที่ได้รับการผูกยึดอย่างน้อยทุก 2 ชั่วโมง โดยประเมิน • ความเหมาะสมของอุปกรณ์ที่ผูกยึดรวมทั้งอันตรายที่จะเกิดขึ้นกับบริเวณที่ได้รับการผูกยึด • ท่าทางและตำแหน่งการนอนของผู้ป่วย (Posture and Position) มีความสะดวกสบายอยู่ในท่าที่ไม่สามารถถอดอุปกรณ์การผูกยึดได้ด้วย ตนเอง • การรับรู้ความรู้สึก (Consciousness) • การหายใจ (Respiration) การไหลเวียนโลหิต (Circulation) สีผิวและอุณหภูมิของบริเวณที่ผูกยึด (Color of skin and temperature) • การขับถ่าย • สภาวะนํ้าในร่างกาย • ความจำเป็นที่ต้องใช้อุปกรณ์ผูกยึดประเมินดูว่าสามารถถอดอุปกรณ์ผูกยึดได้หรือไม่ พยาบาลและเจ้าหน้าที่ในทีมให้การดูแลผู้ป่วยและการ Monitor ขณะผูกยึดดังนี้ 1. Behavioral Assessment ทุก 1-2 ชั่วโมง 2. กรณีที่แพทย์มีคำสั่งให้ยาเพื่อลดความวิตกกังวลของผู้ป่วยต้องมีการบันทึกและติดตามประเมินผลหลังการให้ยาอย่างละเอียด 3. ประเมินสภาพผิวหนังว่ามีรอยชํ้าบวมถลอกหรือไม่และต้องพิจารณาใช้อุปกรณ์ที่นุ่ม มีการระคายเคืองน้อย เช่น ผ้ารัดที่บุนวมหมั่น คลายจุดที่ผูกมัดเป็นต้น
4. ประเมินระบบไหลเวียน, การเคลื่อนไหวและระดับการรับรู้สัมผัสของแขนขา 5. ดูแลให้ได้รับอาหารและนํ้าอย่างเพียงพอกับความต้องการอย่างน้อยทุก 2ชั่วโมงขณะผู้ป่วยตื่น 6. ดูแลเรื่องการขับถ่ายการทำความสะอาดหลังการขับถ่ายทุก 2 –4 ชั่วโมง 7. ดูแลให้ผู้ป่วยได้เคลื่อนไหวแขนขาและคลายการผูกยึดแต่ละตำแหน่งพร้อมทำPassive & Active range of motion และให้การดูแล เพื่อป้องกันการทำร้ายตนเองโดยประเมินจากพฤติกรรมของผู้ป่วย 8. ดูแลให้ผู้ป่วยได้รับความอบอุ่นอย่างเพียงพอ 9. ประเมินความเจ็บปวดและให้การดูแลเพื่อบรรเทาความปวด (Effective Pain Management) 10. พยายามจัดสภาพแวดล้อมให้ผ่อนคลายอุณหภูมิแสงเสียงที่เหมาะสมกับความต้องการของผู้ป่วยและสบายตามีความเป็นส่วนตัว 11. ให้เวลากับผู้ป่วยและครอบครัวในการพูดแสดงความคิดเห็นอย่างเพียงพอและเป็นตัวแทนสื่อสารข้อมูลแก่ทีมผู้ดูแล การยุติการผูกมัดร่างกาย •การผูกมัดร่างกายผู้ป่วยจนทำให้การเคลื่อนไหวถูกจำกัดสามารถยุติได้เร็วที่สุดเท่าที่จะเป็นไปได้ • ถ้าพฤติกรรมหรือสถานการณ์ที่กระตุ้นให้ผู้ป่วยต้องถูกผูกมัดร่างกายยังคงอยู่ให้ประเมินอาการผู้ป่วยซํ้า • แพทย์หรือพยาบาลผู้ดูแลเป็นผู้ประเมินอาการเพื่อยุติการดูแลรักษาผู้ป่วยที่ไม่ต้องผูกมัดร่างกายแล้ว