e-book Formularium 2024

SAMBUTAN Direktur Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kebumen Puji syukur kami panjatkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat-Nya, Tim Farmasi dan Terapi RSUD dr. Soedirman Kebumen dapat menyelesaikan Buku Formularium RSUD dr. Soedirman Kebumen Tahun 2024. Baru-baru ini, demi mendukung pengembangan industri farmasi dan kemandirian obat di Indonesia, Kementerian Kesehatan menggelar Forum Nasional dengan indikator Tingkat Kandungan Dalam Negeri (TKDN). Tingkat Kandungan Dalam Negeri adalah besaran kandungan dalam negeri pada Barang, Jasa, atau Gabungan Barang dan Jasa (Pasal 1 PP 29/2018). Forum ini membahas strategi untuk percepatan peningkatan penggunaan sediaan farmasi (bahan baku obat kimia, bioteknologi, vaksin, dan natural) dalam negeri serta percepatan pengembangan bahan baku obat produksi lokal. Buku Formularium ini, diharapkan dapat digunakan sebagai pelengkap dari Formularium Nasional sekaligus sebagai acuan bagi pasien Non JKN seiring dengan adanya kewajiban menggunakan produk dalam negeri yang memiliki nilai TKDN minimal 25%, apabila terdapat produk dalam negeri dengan penjumlahan nilai TKDN dan Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) minimal 40% berdasarkan Pasal 8 INPRES No. 2 Tahun 2022. Berdasarkan aspek lainnya, kesadaran terhadap kemampuan ekonomi rakyat pun perlu ditingkatkan melalui informasi luas kepada Dokter tentang pemakaian obat secara rasional yang mencakup: tepat indikasi, tepat pasien, tepat obat, tepat dosis, serta waspada efek samping obat. Keharusan dalam memberikan obat secara rasional dan efisien ini, harus menjadi komitmen bersama. Salah satu langkah untuk mencapainya adalah dengan Formularium. Buku Formularium ini, kami harap dapat digunakan sebagai sarana untuk meningkatkan efektifitas dan efisiensi serta sebagai pedoman pengobatan bagi para Dokter di RSUD dr. Soedirman Kebumen dalam kesehariannya untuk melayani masyarakat. Akhir kata, kami ucapkan terima kasih kepada seluruh anggota Tim Farmasi dan Terapi yang telah menyelesaikan tugas sebaik-baiknya. Semoga Tuhan Yang Maha Esa meridhoi upaya kita bersama. Amin. Kebumen, Maret 2024 Direktur RSUD dr. Soedirman Kebumen dr. H. Arif Komedi, M.Sc. Pembina Tk I NIP. 196801272002121002

KATA PENGANTAR Ketua Tim Farmasi dan Terapi RSUD dr. Soedirman Kebumen Kebijakan pelayanan obat melalui penetapan Formularium Nasional sesuai Keputusan Menteri Kesehatan Nomer: HK.02.02 /MENKES/523/2015 telah mengatur tentang pedoman penggunaan obat bagi peserta Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Tim Farmasi dan terapi RSUD dr. Soedirman Kebumen memandang perlu adanya pedoman penggunaan obat dalam format formularium untuk pasien non-JKN sebagai pelengkap Formularium Nasional dan sebagai acuan seiring dengan adanya kewajiban menggunakan produk dalam negeri yang memiliki nilai TKDN minimal 25%, apabila terdapat produk dalam negeri dengan penjumlahan nilai TKDN dan Bobot Manfaat Perusahaan (BMP) minimal 40% berdasarkan Pasal 8 INPRES No. 2 Tahun 2022. Dengan adanya formularium ini, pasien mendapatkan obat terpilih yang tepat, berkhasiat, bermutu, aman, dan terjangkau sehingga terapi pada pasien dapat paripurna. Oleh karena itu, obat yang tercantum dalam formularium ini harus terjamin ketersediaan dan keterjangkauannya. Adanya dukungan dan peran aktif dari sejawat dokter dan instalasi farmasi serta pihak lain merupakan kunci keberhasilan pelaksanaan Formularium Rumah Sakit Umum Daerah dr. Soedirman Kebumen. Kami menyadari bahwa pengetahuan kami masih terbatas, sehingga kami tetap mengharapkan masukan serta kritik dan saran yang membangun atas Formularium ini demi tercapainya tujuan bersama, yaitu terus memberikan pembaruan informasi kepada pembaca. Akhir kata, penyusun mengucapkan terima kasih kepada sejawat yang telah memberikan masukan berharga sehingga Formularium ini dapat tersusun dengan baik. Kebumen, Maret 2024 Ketua Tim Farmasi dan Terapi RSUD dr. Soedirman Kebumen dr. Muhamad Abdul Azis Sp.OT., M. Kes NIP. 198303122022031001

f NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 1. ANALGESIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NON STEROID 1.1 ANALGESIK 1 Parasetamol - tab 500 mg 0 Parasetamol OGB - sir 60mg/0.6 ml 1 Sanmol drop Sanbe - sir 120 mg/5 ml 1 Sanmol sirup Sanbe - sir 250 mg/5 ml 1 Sanmol sirup forte Sanbe - 1g/100 ml 1 Farmadol infus Fahrenheit 2 Paramol Bernofarm 2 Kombinasi: a. Parasetamol 325 mg b. Tramadol HCl 37,5 mg - kaplet salut selaput 1 Analtram Lapi 2 Dotramol Yarindo 3 Parcedox Bernofarm 3 Kombinasi: a. Parasetamol b. Ibuprofen - tablet 1 Maxigesic Kalbe 4 Tramadol - kapsul 50 mg 1 Forgesic Bernofarm 5 Fenazopiridin HCl - tablet 100 mg 1 Nexurin Novell 6 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 1 Farmasal Fahrenheit 7 Ketorolak trometamin - inj. 30 mg/ml, amp 1 ml 0 Ketorolac OGB 1 Torasic 30 injeksi Kalbe 2 Trolac Bernofarm 8 Kombinasi a. Antalgin 500 mg b. Diazepam 2 mg tablet 1 Analsik Sanbe 2 Proneuron Mepro 9 Kombinasi a. Na. diklofenak 50 mg b. Vit. B1 50 mg c. Vit B6 50 mg d. Vit B12 1 mg - tablet 1 Diklovit Novell 10 Ibuprofen -injeksi 400 mg 1 Peinlos Fahrenheit 11 Asam Mefenamat -tab 500 mg 0 Asam Mefenamat OGB 1 Mefinter Interbat 12 Kombinasi a. Parasetamol 500 mg b. N-asetilsistein - tablet 1 Cecyl Plus Nulab 13 Kombinasi a. Antalgin 500 mg b. Vit. B1 50 mg 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG c. Vit B6 10 mg d. Vit B12 0.1 mg - tablet 1 Penagon Metiska 14 Metampiron tab 500 mg 0 Antalgin OGB inj. 250 mg/ml 0 Antalgin OGB 1.2 1 Pregabalin - kapsul 75 & 150 mg 1 Provelyn Kalbe 2 Morfin Sulfat MST Continus Tablet 10 mg 1 MST 10 Mahakam 3 Gabapentin - Kapsul 100 mg 0 Gabapentin OGB - Kapsul 300 mg 0 Gabapentin OGB 4 Fentanil 100 mcg/ 2 ml 1 Fentanyl Dexa 500 mcg/ 10 ml 1 Fentanyl Mahakam transdermal 1 Durogesic patch Janssen 5 Sufentanyl 50 mcg 1 Sufentanyl Dexa 1.3 1 Etoricoxib - tablet 60 & 90 mg 1 Orinox Dexa 2 Etoricoxib Yarindo 2 Dexketoprofen Trometamol - injeksi 50 mg/ 2 ml 0 Dexketoprofen Trometamol Yarindo 1 Fendex Fahrenheit - tablet 25 mg 0 Dexketoprofen Trometamol Yarindo 1 Dexfen Bernofarm 3 Silodosin - tablet 4 mg 1 Urief Eisai 4 Imidafenasin - tablet 0,1mg 1 Uritos Eisai 5 Meloxicam - tablet 7,5 mg 1 Melfion Invion 6 Celecoxib - tablet 200 mg 0 Celecoxib OGB 7 Parecoxib sodium 0 Parecoxib OGB injeksi 40 mg/2 ml 1 Repacor Dexa 2 Neoptix Fahrenheit 8 Diklofenak Kalium - tab. 25 mg 0 Kalium Diklonefak OGB - tab. 50 mg 0 Kalium Diklonefak OGB 1 Diflam 50 Interbat 9 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg 0 Na. diklofenak OGB - tab. 50 mg 0 Na. diklofenak OGB 10 Ketoprofen *) - tab 50 mg 0 Ketoprofen OGB ANALGESIK SYARAF DAN ANALGESIK NARKOTIK ANTIINFLAMASI NON STEROID

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG - supp. 100 mg 0 Ketoprofen OGB - inj. 50 mg/ml amp @ 2ml 0 Ketoprofen OGB 11 Piroxicam *) - tab. 10 mg 0 Piroxicam OGB - kaps. 20 mg 0 Piroxicam OGB LAIN LAIN 1 Eperison tablet 50 mg 0 Eperison OGB 1.4 ANTIPIRAI 1 Alopurinol - tab 100 mg 0 Allopurinol 100 OGB - tab 300 mg 0 Allopurinol 300 OGB 2. ANESTETIK 2.1 ANESTETIK LOKAL 1 Lidokain - spray 10% 1 Xylocaine Astrazeneca 2.2 ANESTETIK 1 Tiopental - serbuk injeksi 0.5 g 1 Tiopol Bernofarm 2 Ketamin - injeksi 1 Ketanest Bernofarm 3 Fenazopiridin HCl - kaplet 100 mg 1 Urogetix IFARS 4 Midazolam *) - inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml 0 Midazolam OGB 1 Sedacum Dexa - inj. 15 mg/3ml amp @ 3ml 0 Midazolam OGB 5 Bupivakain -injeksi 5 mg/ml 0 Bupivacain OGB - injeksi Spinal 0,5% Heavy 1 Bucain Bernofarm 6 Levobupivakain 0.5% -injeksi 0.5% 1 Levica Dexa 7 Sevofluran -cairan inhalasi 0 Sevofluran OGB 1 Sevofluran-Baxter Kalbe 2 Sevodex Dexa 8 Isofluran -cairan inhalasi 1 Isoflurane Dexa 9 Atrakurium besilat - injeksi 10 mg/ml 1 Tramus Dexa 10 Propofol - larutan injeksi 10 mg/ ml 1 Propofol Kalbe 11 Rokuranium -injeksi 1 Rocum Dexa 12 Kombinasi : -lidokain -dextrose 5% 1 Lidodex injeksi Bernofarm

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 13 Dexmedetomidine hydrochloride 100 mcg 1 Neodex Kalbe 14 Desfluran -cairan inhalasi 1 Desflurane Kalbe 3. ANTIALERGI dan OBAT untuk ANAFILAKSIS 1 Deksametason - inj.4 mg/ml.(sbg. Natrium Fosfat), amp @ 1 ml 0 Dexamethason OGB - tablet 0,5 mg 0 Dexamethason OGB 2 Levosetirizin - tab 5 mg 0 Levosetirizin OGB 1 Levosetirizin Yarindo 3 Difenhidramin - inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 0 Difenhidramin OGB 4 Epinefrin (Adrenalin) - inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 0 Adrenalin OGB amp. @ 1 ml. 0 Epinefrine OGB 5 Klorfeniramin - tab 4 mg (Hidrogren maleat) 0 CTM OGB 6 Hidroksisin dihidroksida - tablet 1 Bestalin Lapi 7 Setirizin -tablet 10 mg 0 Cetirizin OGB 1 Cerini Sanbe -tablet chewable 1 Cetinal Kalbe 8 Loratadin -tablet 0 Loratadin OGB 9 Difenhiramin comp. -lotion 1 Caladin lotion Galenium 10 Desloratadin -sirup 1 Delosdin Bernofarm 4. ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.1 KHUSUS 1 Atropin tab 0.5 mg 0 Atropin OGB inj 0.25 mg/ml 0 Atropin OGB 2 Kalsium Glukonat inj 10 % 0 Kalsium Glukonat OGB 3 Nalokson inj 0.4 mg/ml 0 Nalokson OGB 4 Natrium Bikarbonat tab 500 mg 0 Natrium Bikarbonat OGB inj 8.4% 0 Natrium Bikarbonat OGB 5 Neostigmin inj 0.5 mg/ml 0 Neostigmin OGB 6 Protamin Sulfat inj 10 mg/ml 0 Protamin Sulfat OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 4.2 UMUM 1 Magnesium Sulfat serbuk 0 Magnesium Sulfat OGB 2 Karbo Adsorben - tab 0,5 gr 0 Karbo Adsorben OGB 5. ANTIEPILEPSI - ANTIKONVULSI 1 Diazepam inj 5 mg/ml 0 Diazepam OGB enema 5 mg/2.5 ml 0 Diazepam OGB enema 10 mg/2.5 ml 0 Diazepam OGB 2 Fenitoin kapsul 100 mg 0 Phenitoin OGB inj 50 mg/ml 0 Phenitoin OGB 3 Fenobarbital tab 30 mg 0 Phenobarbital OGB tab 100 mg 0 Phenobarbital OGB inj 50 mg/ml 0 Phenobarbital OGB inj 100 mg/ml 0 Phenobarbital OGB 4 Karbamazepin tab 200 mg 0 Karbamazepin OGB sirup 100 mg/5ml 0 Karbamazepin OGB 5 Klonazepam - tablet 2 mg 1 Riklona Mersi 6 Lamotrigin tab dispersibel 25 mg 0 Lamotrigin OGB tab 50 mg 0 Lamotrigin OGB tab 100 mg 0 Lamotrigin OGB 7 Levitirasetam tab 250 mg 0 Levitirasetam OGB tab 500 mg 0 Levitirasetam OGB 8 Magnesium Sulfat inj 20% 0 Magnesium Sulfat OGB inj 40% 0 Magnesium Sulfat OGB 9 Okskarbazepin susp 60 mg/ml 0 Okskarbazepin OGB 1 Prolepsi Mersi 10 Topiramat tab 25 mg 0 Topiramat OGB tab 50 mg 0 Topiramat OGB tab 100 mg 0 Topiramat OGB 11 Natrium Valproat - tab 250 mg 0 Natrium Valproat OGB - tab 500 mg 0 Natrium Valproat OGB 1 Depakote ER 500 Abbot - sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 0 Natrium Valproat OGB 1 Depakene syrup Abbot 6. ANTIINFEKSI 6.1 ANTELMINTIK 6.1.1 Antelmintik Intestinal 1 Albendazol tab 400 mg 0 Albendazol OGB susp 200 mg/5 ml 0 Albendazol OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 2 Mebendazol tab 100 0 Mebendazol OGB tab 500 mg 0 Mebendazol OGB sir 100 mg/5 ml 0 Mebendazol OGB 3 Pirantel Pamoat tab 125 mg 0 Pirantel Pamoat OGB tab 250 mg 0 Pirantel Pamoat OGB susp 125 mg/5 mL 0 Pirantel Pamoat OGB 4 Prazikuantel tab 600 mg 0 Prazikuantel OGB 6.1.2 Antifilaria 1 Dietilkarbamazin tab 100 mg 0 Dietilkarbamazin OGB 6.1.3 Antisistosoma 1 Prazikuantel tab 600 mg 0 Prazikuantel OGB 6.2 ANTIBAKTERI 6.2.1 Beta laktam 1 Amoksisilin tab 250 mg 0 Amoksisilin OGB tab 500 mg 0 Amoksisilin OGB 1 Intermoxil Interbat drops 100 mg/mL 0 Amoksisilin OGB sir kering 125 mg/5 mL 0 Amoksisilin OGB sir kering 250 mg/5 mL 0 Amoksisilin OGB 2 Ampisilin inj 250 mg (i.m./i.v.) 0 Ampisilin OGB inj 1.000 mg (i.v.) 0 Ampisilin OGB 3 Benzatin benzilpenisilin inj 1,2 juta IU/mL (i.m.) 0 Benzatin benzilpenisilin OGB inj 2,4 juta IU/mL (i.m.) 0 Benzatin benzilpenisilin OGB 4 Fenoksimetil penisilin (penisilin V) tab 250 mg 0 Fenoksimetil penisilin OGB tab 500 mg 0 Fenoksimetil penisilin OGB 5 Kombinasi tiap tablet a. Amoksisilin 500 mg b. Asam Klavulanat 125 mg - tablet 0 Co-amoksiclav OGB 1 Capsinat Capri 6 Ampisilin Sulbaktam 0 Ampisilin Sulbaktam OGB Inj 1500 mg 1 Bactesyn inj Kalbe 7 kombinasi - Sefoperazon 500 mg - Sulbaktam 500 mg injeksi 1 Cebaktam Lapi 2 Sulbacef Bernofarm 8 Prokain benzilpenisilin inj 3 juta IU (i.m.) 0 Prokain benzilpenisilin OGB 9 Sefadroksil kaps 250 mg 0 Sefadroksil OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG kaps 500 mg 0 Sefadroksil OGB sir kering 125 mg/5 mL 1 Cefat DS Sanbe sir kering 250 mg/5 mL 1 Renasistin 250 mg Oral Drop 150 mg/15 ml 1 Renasistin OD Fahrenheit 10 Sefaleksin kaps 500 mg 0 Sefaleksin OGB 11 Sefazolin inj 1.000 mg 1 Cefazol Kalbe 12 Sefepim serb inj 1.000 mg 0 Sefepim OGB 13 Sefiksim tab/kaps 100 mg 1 Cefspan 100 Kalbe tab/kaps 200 mg 1 Simfix 200 Simex 2 Sporetik Sanbe sir 100 mg/5 mL 1 Tocef Berno 14 Sefoperazon -injeksi 1 g 0 Cefoperazon injeksi OGB 15 Sefotaksim serb inj 500 mg 0 Sefotaksim OGB serb inj 1.000 mg 0 Cefotaxime OGB 1 Lapixim injeksi Lapi sirup 1 Lapixime syrup Lapi 16 Sefpirom serb inj 1.000 mg 0 Sefpirom OGB 17 Sefpodoksim proksetil tab sal selaput 100 mg 0 Sefpodoksim proksetil OGB 18 Seftazidim serb inj 1.000 mg 0 Ceftazidime OGB 19 Seftriakson inj 1.000 mg 0 Ceftriaxone OGB 1 Broadced Kalbe 20 Sefuroksim tab sal selaput 250 mg 0 Sefuroksim OGB tab sal selaput 500 mg 1 Sharox Fahrenheit serb inj 750 mg 1 Sharox Fahrenheit 21 Imipenem + Silastatin inj 500 mg 1 Imipex Bernofarm 22 Aztreonam 1 Vebac Fahrenheit 6.2.2 Antibakteri Lain 6.2.2.1 Tetrasiklin 1 Doksisiklin kaps 50 mg 0 Doksisiklin OGB kaps 100 mg 0 Doksisiklin OGB 2 Oksitetrasiklin inj 50 mg/mL (i.m.) 0 Oksitetrasiklin OGB 3 Tetrasiklin kaps 250 mg 0 Tetrasiklin OGB kaps 500 mg 0 Tetrasiklin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 4 Minosiklin kapsul 100 mg 1 Minosiklin OGB 6.2.2.2 Kloramfenikol 1 Kloramfenikol kaps 250 mg 0 Kloramfenikol OGB kaps 500 mg 0 Kloramfenikol OGB susp 125 mg/5 mL 0 Kloramfenikol OGB inj 1.000 mg 0 Kloramfenikol OGB 2 Tiamfenikol - kapsul 500 mg 0 Thiamfenikol OGB - syr 250 mg/ 5ml 0 Thiamfenicol OGB 6.2.2.3 Sulfametoksazol-Trimetoprim 1 Kotrimoksazol (dewasa) tab 400/80 mg 0 Kotrimoksazol OGB 2 Kotrimoksazol forte (dewasa) tab 800/160 mg 0 Kotrimoksazol OGB 3 Kotrimoksazol (pediatrik) susp 200/40 mg per 5 mL 0 Kotrimoksazol OGB tab 100/20 mg 0 Kotrimoksazol paed OGB 6.2.2.4 Makrolid 1 Azitromisin tab 250 mg 0 Azitromisin OGB tab sal selaput 500 mg 0 Azitromisin OGB sir kering 200 mg/5 mL 0 Azitromisin OGB serb inj 500 mg 1 Zistic Berno 2 Eritromisin tab/kaps 250 mg 0 Eritromisin OGB tab/kaps 500 mg 0 Eritromisin OGB sir kering 200 mg/5 mL 0 Eritromisin OGB 3 Klaritromisin tab sal selaput 500 mg 0 Clarolid Nulab sir kering 125 mg/5 mL 0 Klaritromisin OGB sir kering 250 mg/5 mL 0 Klaritromisin OGB 4 Spiramisin tab sal selaput 500 mg 0 Spiramisin OGB 6.2.2.5 Aminoglikosida 1 Amikasin inj 250 mg/mL 1 Amikacin Phapros 2 Gentamisin inj 40 mg/mL 0 Gentamisin OGB 3 Streptomisin serb inj 1.000 mg 0 Streptomisin OGB 4 Kanamisin - kaps 250 mg 0 Kanamycin OGB - inj 1000 mg/vial 0 Kanamycin OGB 5 Netilmisin -injeksi 1 Hypobhac Phapros 6.2.2.6 Kuinolon 1 Levofloksasin - tablet 500 mg 0 Levofloksasin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 1 Cravit 500 Kalbe -tablet 750 mg 1 Levofloksasin Yarindo - inf 500mg 0 Levofloksasin OGB - inf750mg 0 Levofloksasin OGB 1 Cravit Kalbe 2 Levovid Bernofarma 2 Moksifloksasin tab sal selaput 400 mg 1 Maxiflon Nulab inf 1,6 mg/mL 0 Moksifloksasin OGB 1 Moxivid Bernofarma eye drop 1 Molcin Eye Drops Ferron 3 Ofloksasin tab sal selaput 200 mg 0 Ofloksasin OGB tab sal selaput 400 mg 0 Ofloksasin OGB 4 Siprofloksasin - tablet 500 mg 0 Siprofloksasin OGB 1 Lapiflox lapi Siprofloxacin Inf 2 mg/ml 0 Siprofloksasin OGB 1 Baquinor infus Sanbe 2 Bernoflox Bernofarma 6.2.2.7 Linkosamid 1 Klindamisin kaps 150 mg 0 Klindamisin OGB kaps 300 mg 0 Klindamisin OGB 1 Clinium Interbat 6.2.2.8 Lain–Lain 1 Fosfomisin trometamol - granul 3 g 1 Monuril Zambon - injeksi 1 g 1 Fosmisin Meiji 2 Meropenem serb inj 500 mg 0 Meropenem OGB serb inj 1.000 mg 0 Meropenem OGB 1 Meropex Bernofarm 3 Metronidazol tab 250 mg 0 Metronidazol OGB tab 500 mg 1 Trichodazol Sanbe 2 Metzol Lapi susp 125 mg/5 mL 0 Metronidazol OGB inf 5 mg/mL 0 Metronidazol OGB sup 500 mg 0 Metronidazol OGB ovula 500 mg 0 Metronidazol OGB 4 Pirimetamin tab 25 mg 0 Pirimetamin OGB 5 Sulfadiazin tab 500 mg 0 Sulfadiazin OGB 6 Vankomisin inj 500 mg 1 Vancep Fahrenheit 7 Kombinasi: Metronidazol 500 mg Nistatin 100.000 IU -ovula 1 Dazolin N Interbat 8 Sefditoren -kapsul 200 1 Meiact Meiji

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 9 Kombinasi - Sefoperazon 500 mg - Sulbaktam 500 mg injeksi 1 Stabaktam Fahrenheit 10 Seftizoksim - injeksi 1 g 0 Seftizoksim OGB 1 Cefim Lapi 11 Cefditoren Pivoxil 200 mg 1 Tafoxil Fahrenheit 6.3 ANTIINFEKSI KHUSUS 6.3.1 Antilepra 1 Dapson tab 100 mg 0 Dapson OGB 2 Klofazimin kaps dalam minyak 50 mg 0 Klofazimin OGB kaps dalam minyak 100 mg 0 Klofazimin OGB 3 Rifampisin - tab 300 mg 0 Rifampicin 300 OGB - tab 450 mg 0 Rifampicin 450 OGB - tab 600 mg 0 Rifampicin 600 OGB 6.3.2 Antituberkulosis 1 Bedakuilin fumarat tab 100 mg 0 Bedakuilin fumarat OGB 2 Delamanid tab 50 mg 0 Delamanid OGB 3 Isoniazid - tab 100 mg 0 Isoniazid 100 OGB - tab 300 mg 0 Isoniazid 300 OGB 4 OAT KDT Kategori 1 4 KDT/FDC mengandung: rifampisin 150 mg 0 rifampisin 150 mg OGB isoniazid 75 mg 0 isoniazid 75 mg OGB pirazinamid 400 mg 0 pirazinamid 400 mg OGB etambutol 275 mg 0 etambutol 275 mg OGB 2 KDT/FDC mengandung: rifampisin 150 mg 0 rifampisin 150 mg OGB isoniazid 150 mg 0 isoniazid 150 mg OGB 5 OAT KDT Kategori 2 4 KDT/FDC mengandung: rifampisin 150 mg 0 rifampisin 150 mg OGB isoniazid 75 mg 0 isoniazid 75 mg OGB pirazinamid 400 mg 0 pirazinamid 400 mg OGB etambutol 275 mg 0 etambutol 275 mg OGB 2 KDT/FDC mengandung: rifampisin 150 mg 0 rifampisin 150 mg OGB isoniazid 150 mg 0 isoniazid 150 mg OGB Etambutol Hidroklorid - tab 250 mg 0 Etambutol 250 OGB - tab 500 mg 0 Etambutol 500 OGB Streptomisin serb inj 1.000 mg 0 Streptomisin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 6 OAT KDT Kategori Anak 3 KDT/FDC mengandung: rifampisin 75 mg 0 rifampisin 75 mg OGB isoniazid 50 mg 0 isoniazid 50 mg OGB pirazinamid 150 mg 0 pirazinamid 150 mg OGB 2 KDT/FDC mengandung: rifampisin 75 mg 0 rifampisin 75 mg OGB isoniazid 50 mg 0 isoniazid 50 mg OGB 7 OAT Kombipak Kategori 1 Kombipak II terdiri dari: rifampisin kapl 450 mg 0 rifampisin kapl 450 mg OGB isoniazid tab 300 mg 0 isoniazid tab 300 mg OGB pirazinamid tab 500 mg 0 pirazinamid tab 500 mg OGB etambutol tab 250 mg 0 etambutol tab 250 mg OGB Kombipak III terdiri dari: rifampisin kapl 450 mg 0 rifampisin kapl 450 mg OGB isoniazid tab 300 mg 0 isoniazid tab 300 mg OGB 8 OAT Kombipak Kategori Anak Kombipak A terdiri dari: rifampisin kapl 75 mg 0 rifampisin kapl 75 mg OGB isoniazid tab 100 mg 0 isoniazid tab 100 mg OGB pirazinamid tab 200 mg 0 pirazinamid tab 200 mg OGB Kombipak B terdiri dari: rifampisin kapl 75 mg 0 rifampisin kapl 75 mg OGB isoniazid tab 100 mg 0 isoniazid tab 100 mg OGB 9 Pirazinamid - tab 500 mg 0 Pirazinamid 500 OGB 10 Streptomisin serb inj 1.000 mg 0 Streptomisin OGB 6.3.3 Antiseptik Saluran kemih 1 Asam pipemidat - tablet 400 mg 1 Urotractin Sanbe 2 Metenamin mandelat (heksamin mandelat) tab sal enterik 500 mg 0 Metenamin mandelat OGB 6.4 ANTIFUNGI 6.4.1 Antifungi Sistemik 1 Amfoterisin B inj 5 mg/mL (i.v.) 0 Amfoterisin B OGB 2 Flukonazol kaps 50 mg 0 Flukonazol 50 mg OGB kaps 150 mg 0 Flukonazol 150 mg OGB 1 Fluxar Novell inf 2 mg/mL 0 Flukonazol inf 2 mg/Ml OGB 1 Fludis Bernofarm 3 Griseofulvin tab 125 mg 0 Griseofulvin 125 OGB tab 250 mg 0 Griseofulvin 250 OGB tab 500 mg 1 Fungistop Bernofarm 4 Itrakonazol kaps 100 mg 0 Itrakonazol OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 5 Ketokonazol tab 200 mg 0 Ketolonazol OGB lotion 2% 1 Erazol lotion Genero Pharmaceutical 6 Mikafungin serb inj 50 mg 0 Mikafungin OGB 7 Nistatin tab 500.000 IU 0 Nistatin OGB susp 100.000 IU/mL 0 Nistatin OGB 8 Terbinafin - tab 250 mg 1 Interbi Interbat - cream 1 % 1 Interbi Interbat 9 Vorikonazol tab sal selaput 200 mg 0 Vorikonazol OGB inj 200 mg 0 Vorikonazol OGB 6.5 ANTIPROTOZOA 6.5.1 Antiamubiasis dan Antigiardiasis 1 Metronidazol tab 250 mg 0 Metronidazol OGB tab 500 mg 0 Metronidazol OGB susp 125 mg/5 mL 0 Metronidazol OGB inf 5 mg/mL 0 Metronidazol OGB 2 Kombinasi a. Metronidazol 500 mg b. Nistatin 100.000 ui - suppositoria 1 Fladystin ovula Dexa 6.5.2 Antimalaria 1 Artesunat inj 60 mg (i.v./i.m.) 0 Artesunat OGB 2 Doksisiklin kaps 100 mg 0 Doksisiklin OGB 3 kombinasi KDT/FDC mengandung: Artemeter 20 mg 0 Artemeter 20 mg OGB Lumefantrin 120 mg 0 Lumefantrin 120 mg OGB 4 kombinasi KDT/FDC mengandung: Dihidroartemisinin 40 mg 0 Dihidroartemisinin 40 mg OGB Piperakuin 320 mg 0 Piperakuin 320 mg OGB 5 Kuinin tab 200 mg 0 Kuinin OGB inj 25% (i.v.) 0 Kuinin OGB 6 Primakuin tab 15 mg 0 Primakuin OGB 7 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.Sulfadoksin 500mg - tab 0 Komb: Pirimetamin+ Sulfadoksin OGB 6.6 ANTIVIRUS 6.6.1 Antiherpes 1 Asiklovir tab 200 mg 0 Asiklovir OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG tab 400 mg 0 Asiklovir OGB serb inj 250 mg 0 Asiklovir OGB 2 Valasiklovir tab 500 mg 1 Valciron Ferron 3 Metisoprinol -tablet 500 mg 1 Methisoprinol Phapros 4 Redemsivir vial 100 mg 1 Cofivor Kalbe 6.6.2 Anti Sitomegalovirus (CMV) 1 Gansiklovir serb inj 500 mg 0 Gansiklovir OGB 2 Valgansiklovir tab sal 450 mg 0 Valgansiklovir OGB 6.6.3 Antiretroviral 6.6.3.1 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI) 1 Abakavir tab 300 mg 0 Abakavir OGB 2 kombinasi KDT/FDC mengandung: zidovudin 300 mg 0 zidovudin 300 mg OGB lamivudin 150 mg 0 lamivudin 150 mg OGB 3 kombinasi KDT/FDC mengandung: tenofovir 300 mg 0 tenofovir 300 mg OGB emtrisitabin 200 mg 0 emtrisitabin 200 mg OGB 4 Lamivudin tab 150 mg 0 Lamivudin OGB 5 Tenofovir tab 300 mg 0 Tenofovir OGB 6 Zidovudin kaps 100 mg 0 Zidovudin OGB 6.6.3.2 Non Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NNRTI) 1 Efavirenz tab/kaps 200 mg 0 Efavirenz OGB tab/kaps 600 mg 0 Efavirenz OGB 2 Nevirapin tab 200 mg 0 Nevirapin OGB 6.6.3.3 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Non-Nucleoside ReverseTranscriptase Inhibitor (NNRTI) 1 kombinasi KDT/FDC mengandung: tenofovir 300 mg 0 tenofovir 300 mg OGB lamivudin 300 mg 0 lamivudin 300 mg OGB efavirenz 600 mg 0 efavirenz 600 mg OGB 2 kombinasi KDT/FDC (anak)mengandung: zidovudin 60 mg 0 zidovudin 60 mg OGB lamivudin 30 mg 0 lamivudin 30 mg OGB nevirapin 50 mg 0 nevirapin 50 mg OGB 6.6.3.4 Protease Inhibitor 1 kombinasi KDT/FDC (LPV/r)mengandung: lopinavir 200 mg 0 lopinavir 200 mg OGB ritonavir 50 mg 0 ritonavir 50 mg OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 6.6.3.5 Integrase Inhibitor 1 Dolutegravir tab 50 mg 0 Dolutegravir OGB 6.6.3.6 Nucleoside Reverse Transcriptase Inhibitor (NRTI)+Integrase Inhibitor 1 kombinasi KDT/FDC mengandung: tenofovir 300 mg 0 tenofovir 300 mg OGB lamivudin 300 mg 0 lamivudin 300 mg OGB dolutegravir 50 mg 0 dolutegravir 50 mg OGB 6.6.4 Antihepatitis 1 Adefovir dipivoksil tab 10 mg 0 Adefovir dipivoksil OGB 2 Daklatasvir tab sal selaput 30 mg 0 Daklatasvir OGB tab sal selaput 60 mg 0 Daklatasvir OGB 3 Entekavir tab sal selaput 0,5 mg 0 Entekavir OGB tab sal selaput 1 mg 0 Entekavir OGB 4 Lamivudin tab 100 mg 0 Lamivudin OGB 5 Pegylated interferon alfa-2a inj 135 mcg/0,5 mL 0 Pegylated interferon alfa-2a OGB inj 180 mcg/0,5 mL 0 Pegylated interferon alfa-2a OGB 6 Pegylated interferon alfa-2b serb inj 50 mcg 0 Pegylated interferon alfa-2b OGB serb inj 80 mcg 0 Pegylated interferon alfa-2b OGB serb inj 100 mcg 0 Pegylated interferon alfa-2b OGB 7 Ribavirin tab sal selaput 200 mg 0 Ribavirin OGB 8 Sofosbuvir tab sal selaput 400 mg 0 Sofosbuvir OGB 9 Telbivudin tab 600 mg 0 Telbivudin OGB 10 Tenofovir tab sal selaput 300 mg 0 Tenofovir OGB 7. ANTIMIGREN dan ANTIVERTIGO 7.1 ANTIMIGREN 7.1.1 Profilaksis 1 Propranolol tab 10 mg 0 Propranolol OGB tab 40 mg 0 Propranolol OGB 2 Valproat tab lepas lambat 250 mg 0 Valproat OGB tab lepas lambat 500 mg 0 Valproat OGB 7.1.2 Serangan Akut 1 Ergotamin tab 1 mg 0 Ergotamin OGB 2 kombinasi KDT/FDC mengandung: ergotamin 1 mg 0 ergotamin 1 mg OGB kafein 50 mg 0 kafein 50 mg OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 7.2 ANTIVERTIGO 1 Betahistin mesilat tab 6 mg 0 Betahistin mesilat OGB 2 Betahistin hidroklorida tablet 24 mg 0 Betahistin hidroklorida Yarindo 3 Flunarizin - tablet 5 mg 0 Flunarizin OGB 1 Frego 5 kalbe - tablet 10 mg 0 Flunarizin OGB 1 Frego 10 kalbe 4 Ginkoflavon glikosida - kapsul 80 mg EGb761 1 Tebokan Special phapros 8. HORMON, ANTIHORMON, DAN IMUNOSUPRESAN 8.1 HORMON dan ANTIHORMON 1 Anastrozol tab 1 mg 0 Anastrozol OGB 2 Bikalutamid tab sal 50 mg tab sal 150 mg 1 Casodex Astrazeneca 3 Deksametason tab 0,5 mg 0 Deksametason OGB inj 5 mg/mL 0 Deksametason OGB 4 Dienogest tab 2 mg 1 Nelandoz Fahrenheit 5 Eksemestan tab sal 25 mg 0 Eksemestan OGB 6 Goserelin asetat - tab 3.6 mg 1 Zoladex 3.6 Astrazeneca - tab 10.8 mg 1 Zoladex 10.8 Astrazeneca 7 letrozol tab 2,5 mg 0 letrozol OGB 8 leuprorelin asetat serb inj 1,88 mg 0 leuprorelin asetat OGB serb inj 3,75 mg 0 leuprorelin asetat OGB serb inj 7,5 mg 0 leuprorelin asetat OGB serb inj 11,25 mg 0 leuprorelin asetat OGB serb inj 22,5 mg 0 leuprorelin asetat OGB 9 Medroksi progesteron asetat tab 100 mg 0 Medroksi progesteron asetat OGB inj 50 mg/mL 0 Medroksi progesteron asetat OGB inj 150 mg/mL 0 medroksi progesteron asetat OGB 10 Metilprednisolon tab 4 mg 0 Metilprednisolon OGB tab 16 mg 0 Metilprednisolon OGB 11 Tamoksifen tab 10 mg 0 Tamoksifen OGB tab 20 mg 0 Tamoksifen OGB 12 Testosteron kaps lunak 40 mg 0 Testosteron OGB inj 250 mg/mL 0 Testosteron OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 1 Azatioprin tab 50 mg 0 Azatioprin OGB 2 Basiliksimab inj 20 mg 0 Basiliksimab OGB 3 Etanercept inj 50 mg/mL 0 Etanercept OGB 4 Everolimus tab 0,25 mg 0 Everolimus OGB tab 0,5 mg 0 Everolimus OGB tab 0,75 mg 0 Everolimus OGB 5 Hidroksiklorokuin tab 200 mg 0 Hidroksiklorokuin OGB 6 Klorokuin tab 250 mg 0 Klorokuin OGB 7 leflunomid tab sal selaput 20 mg 0 leflunomid OGB 8 Metotreksat tab 2,5 mg 0 Metotreksat OGB inj 2,5 mg/mL (i.t.) 0 Metotreksat OGB 9 Mikofenolat mofetil tab 500 mg 0 Mikofenolat mofetil OGB 10 Mikofenolat sodium tab sal 180 mg 0 Mikofenolat sodium OGB tab sal 360 mg 0 Mikofenolat sodium OGB 11 Secukinumab serb inj 150 mg 0 Secukinumab OGB 12 Siklosporin kaps lunak 25 mg 0 Siklosporin OGB kaps lunak 50 mg 0 Siklosporin OGB kaps lunak 100 mg 0 Siklosporin OGB inj 50 mg/mL 0 Siklosporin OGB inj 100 mg/mL 0 Siklosporin OGB 13 Takrolimus kaps 0,5 mg 0 Takrolimus OGB kaps 1 mg 0 Takrolimus OGB kaps lepas lambat 0,5 mg 0 Takrolimus OGB kaps lepas lambat 1 mg 0 Takrolimus OGB 14 Tosilizumab inf 20 mg/mL 0 Tosilizumab OGB 9. ANTIPARKINSON 1 Benzerasid 25 mg Levodopa 100 mg Tablet 0 Levodopa + Benzarasid OGB 1 Levazide Pyridam 2 kombinasi KDT/FDC mengandung: levodopa 100 mg 0 levodopa 100 mg OGB karbidopa 25 mg 0 karbidopa 25 mg OGB entekapon 200 mg 0 entekapon 200 mg OGB 3 Pramipeksol 8.2 IMUNOSUPRESAN

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG tab 0,125 mg 0 Pramipeksol OGB tab lepas lambat 0,375 mg 1 sifrol Boehringer tab lepas lambat 0,750 mg 0 Pramipeksol OGB 4 Ropinirol tab lepas lambat 2 mg 0 Ropinirol OGB tab lepas lambat 4 mg 1 Requip Glaxo tab lepas lambat 8 mg 0 Ropinirol OGB 5 Triheksifenidil tab 2 mg 0 Triheksifenidil OGB 6 Donepezil -tablet 5 mg 0 Donepezil OGB 1 Aricept Evess Pfizer 10. OBAT yang MEMENGARUHI DARAH 10.1 ANTIANEMI 1 Asam folat tab 0,4 mg tab 1 mg 0 Asam folat OGB tab 200 mcg 1 Folavit Sanbe tab 5 mg 2 Ferro sulfat tab sal selaput 300 mg 0 Ferro sulfat OGB sir 150 mg/5 mL 0 Ferro sulfat OGB 3 kombinasi KDT/FDC mengandung: Fe sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat 0 Fe sulfat/Fe fumarat/Fe glukonat OGB (setara dengan 60 mg Fe elemental) asam folat 0,4 mg 0 asam folat 0,4 mg OGB tab sal 4 Low molecule ferri sucrose inj 20 mg/mL (i.v.) 0 Low molecule ferri sucrose OGB 5 Sianokobalamin (vitamin B12) tab 50 mcg 0 Sianokobalamin (vitamin B12) OGB inj 500 mcg/mL 0 Sianokobalamin (vitamin B12) OGB 6 Na Fe EDTA 115.4 mg - drops 1 Ferriz Nicholas 7 Fe Pirofosfat setara dengan Fe 12 mg 1 Ferosfer drops Gracia setara dengan Fe 15 mg 1 Ferosfer suspensi Gracia 10.2 OBAT yang MEMENGARUHI KOAGULASI 1 Asam traneksamat - kaps. 500 mg 0 Asam Traneksamat OGB 1 Kalnex Kalbe - inj. 250 mg/ 5 ml, amp. 0 Asam Traneksamat OGB 1 Tranxa berno - inj.500 mg/ 5 ml, amp. 0 Asam Traneksamat OGB 2 Dabigatran eteksilat kaps 75 mg 0 Dabigatran eteksilat OGB kaps 110 mg 0 Dabigatran eteksilat OGB 3 Enoksaparin Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" - injeksi syringe 40 mg/0,4 ml 1 Lovenox 0.4 Aventis - injeksi syringe 60 mg/0,6 ml 1 Lovenox 0.6 Aventis

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 4 faktor koagulasi II, faktor koagulasi VII, faktor koagulasi IX, faktorkoagulasi X serb inj 250 IU/10 mL 0 Faktor koagulasi 2,7,9,10 OGB serb inj 500 IU/20 mL 0 Faktor koagulasi 2,7,9,10 OGB 5 Fitomenadion (vitamin K1) tab 10 mg 0 Fitomenadion (vitamin K1) OGB inj 2 mg/mL (i.m.) 0 Fitomenadion (vitamin K1) OGB inj 10 mg/mL (i.m.) 0 Fitomenadion (vitamin K1) OGB 6 Fondaparinux *) - inj 2,5 mg 0 Fondaparinux OGB 1 Forixtra Kalbe 2 Diviti Dexa 7 Heparin, Na (non porcine) inj 5.000 IU/mL (i.v./s.k.) 0 Heparin, Na (non porcine) OGB 8 Nadroparin "Bahan dasar terbuat dari babi." inj 9.500 AXa/mL 0 Nadroparin OGB 9 Protamin sulfat inj 10 mg/mL (i.v.) 0 Protamin sulfat OGB 10 Rivaroksaban tab sal 10 mg 0 Rivaroksaban OGB tab sal 15 mg 0 Rivaroksaban OGB tab sal 20 mg 0 Rivaroksaban OGB 11 Warfarin tab 1 mg 0 Warfarin OGB tab 2 mg 1 Notisil Novell 10.3 OBAT untuk KELEBIHAN BESI 1 Deferasiroks tab dispersible 250 mg 0 Exjade 250 Novartis tab dispersible 500 mg 0 Exjade 500 Novartis tab sal selaput 180 mg 0 Deferasiroks OGB tab sal selaput 360 mg 0 Deferasiroks OGB 2 Deferipron sir 100 mg/mL 1 Ferriprox syr Quamed -tab 500 mg 1 Durafer Fahrenheit 3 Deferoksamin inj 500 mg 0 Deferoksamin OGB 10.4 HEMATOPOETIK 1 Eltrombopag tab sal selaput 25 mg 0 Eltrombopag OGB tab sal selaput 50 mg 0 Eltrombopag OGB 2 Eritropoietin-alfa inj 2.000 IU 1 epodion 2000 IU Daewoong Infion inj 3.000 IU 1 epodion 3000 IU Daewoong Infion 3 Eritropoietin-beta inj 2.000 IU 0 Eritropoietin-beta OGB 4 Filgrastim inj 300 mcg 0 Filgrastim OGB 5 lenograstim serb inj 263 mcg 0 lenograstim OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 6 Metoksi polietilen glikol-epoetin beta inj 50 mcg/0,3 mL 0 Metoksi polietilen glikol-epoetin beta OGB inj 75 mcg/0,3 mL 11. PRODUK DARAH dan PENGGANTI PLASMA 11.1 PRODUK DARAH 1 Faktor VIIa (rekombinan) inj 1 mg 0 Faktor VIIa (rekombinan) OGB 2 Faktor VIII (konsentrat) inj 250 IU 0 Faktor VIII (konsentrat) OGB inj 500 IU inj 230−340 IU inj 480−600 IU inj 1.000 IU 3 Faktor IX kompleks inj 500 IU 0 Faktor IX kompleks OGB inj 1.000 IU inj 50 IU/mL 11.2 PENGGANTI PLASMA dan PLASMA EKSPANDER 1 Albumin serum normal (human albumin) inj 5% 0 Albumin serum normal (humanalbumin)OGB inj 20% inj 25% 2 Fraksi protein plasma inf 5% 0 Fraksi protein plasma OGB 3 Pengganti plasma golongan gelatin inf 0 Pengganti plasma golongan gelatin OGB 11.3 LAIN-LAIN 1 Parnaparin - injeksi syringe 4250 iu aXa 1 Fluxum 4250 IU aXa Fahrenheit - injeksi syringe 6400 iu aXa 1` Fluxum 6400 IU aXa Fahrenheit 2 Etamisilat - injeksi 250/2ml 1 Dicynone Corsa 12. DIAGNOSTIK 12.1 BAHAN KONTRAS RADIOLOGI 12.1.1 Gastrointestinal 1 Barium sulfat serb 92 g/100 g 0 Barium sulfat OGB susp 95% 12.1.2 Intravaskular 1 Iodiksanol inj 320 mg Iodium/mL 0 Iodiksanol OGB 2 Ioheksol inj 140−350 mg Iodium/mL 0 Ioheksol OGB inj 240−350 mg Iodium/mL 3 Iopamidol inj 300−370 mg/mL 0 Iopamidol OGB 4 Iopromid inf 300−370 mg Iodium/mL 0 Iopromid OGB 12.1.3 Intratekal 1 Ioheksol

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG inj 180−300 mg Iodium/mL 0 Ioheksol OGB 2 Iopamidol inj 300 mg/mL 0 Iopamidol OGB 12.2 MAGNETIC RESONANCE CONTRAST MEDIA 1 Gadobutrol inj 1 mmol/mL 0 Gadobutrol OGB 2 Gadoksetat disodium inj 0,25 mmol/mL 0 Gadoksetat disodium OGB 3 Asam gadoterik inj 279,32 mg/mL 0 Asam gadoterik OGB 12.3 ULTRASOUND 1 Galactose microparticle 200−400 mg micropart/mL 0 Galactose microparticle OGB 12.4 TES FUNGSI 12.4.1 Ginjal 1 Natrium aminohipurat inj 200 mg/mL (i.v.) 0 Natrium aminohipurat OGB 12.4.2 Mata 1 Natrium fluoresein tts mata 2% 0 Natrium fluoresein OGB inj 100 mg/mL 2 Tropikamid tts mata 0,5% tts mata 1% 1 Mydriatyl 1 % Cendo 12.4.3 Tes Kulit 1 Tuberkulin protein purified derivative inj 2 TU/0,1 mL 0 Tuberkulin protein purified derivative OGB 12.5 LAIN–LAIN 1 K.Y jelly gel 0 K.Y jelly OGB 13. ANTISEPTIK dan DISINFEKTAN 13.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen peroksida cairan 3% 0 Hidrogen peroksida OGB 2 Klorheksidin lar 15% 0 Klorheksidin OGB Untuk diencerkan bila akandigunakan. 3 Povidon iodin lar 100 mg/mL 0 Povidon iodin OGB 4 Kalium Permanganat - serb. 5 gr 0 Kalium Permanganat OGB 5 Asam Pipemidat *) - kaps 400 mg 0 Asam Pipemidat OGB 13.2 DISINFEKTAN 1 Etanol 70% cairan 70% 0 Etanol 70% OGB 2 Kalsium hipoklorit serb 0 Kalsium hipoklorit OGB 3 Etakridin (Rivanol)

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG - lar. 0,1 % btl 200 ml 0 Rivanol OGB 13.3 LAIN–LAIN 1 Paraformaldehid lar buffer 10% 0 Paraformaldehid OGB tab 1 g 2 Colloidal Silver 32 ppm Basis gel q.s 1 Star AG Sintesa 3 Sodium hyaluronate 800 mg Sodium chondroitin 1 g Calcium chloride 440 mg prefill 50 ml 1 Ialuril DIPA 14. OBAT dan BAHAN untuk GIGI 14.1 ANTISEPTIK dan BAHAN untuk PERAWATAN SALURAN AKAR GIGI 1 Eugenol cairan 0 Eugenol OGB 2 Formokresol cairan 0 Formokresol OGB 3 Gutta percha dan paper points 15−40 mm 0 Gutta percha dan paper points OGB 45−80 mm 4 Kalsium hidroksida bubuk, pasta 0 Kalsium hidroksida OGB 5 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) cairan 0 Klorfenol kamfer mentol (CHKM) OGB 6 Klorheksidin lar 0,2% 0 Klorheksidin OGB 7 Natrium hipoklorit cairan konsentrat 5% 0 Natrium hipoklorit OGB 8 Pasta pengisi saluran akar pasta 0 Pasta pengisi saluran akar OGB 9 Povidon iodin lar obat kumur 1% 0 Povidon iodin OGB 10 Asam Hialuronat -obat kumur 0.1% 1 Sanorine hijau Sanbe 11 Asam Hialuronat + Aloe vera - gel 1 Alloclair Kalbe 14.2 ANTIFUNGI OROFARINGEAL 1 Nistatin susp 100.000 IU/mL 0 Nistatin OGB 14.3 OBAT untuk PENCEGAHAN KARIES 1 Fluor tab 1 mg 0 Fluor OGB sediaan topikal 14.4 BAHAN TUMPAT 1 Bahan tumpatan sementara lar, serb 0 Bahan tumpatan sementara OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 2 Glass ionomer ART (Atraumatic Restorative Treatment) serb 0 Glass ionomer ART (AtraumaticRestorative Treatment) OGB lar cocoa butter 5 g 3 Komposit resin set 0 Komposit resin OGB 14.5 PREPARAT LAINNYA 1 Air untuk injeksi ampul 25 ml 0 Aquabides 25 cc OGB 250 ml 0 Aquades WI 250 ml OGB 2 Articulating paper kertas warna penanda oklusi 0 Articulating paper OGB 3 Etil klorida spray 100 mL 0 Etil klorida OGB 4 Ferrakrilum cairan 1% 0 Ferrakrilum OGB 5 kombinasi: triamsinolon asetonid dimetil-klortetrasiklin pasta 6 Lidokain inj 2% 0 Lidokain OGB salep 5% spray topikal 10% 7 Pasta devitalisasi (non arsen) pasta 0 Pasta devitalisasi (non arsen) OGB 8 Surgical ginggival pack pasta 0 Surgical ginggival pack OGB 9 Klorheksidin -obat kumur 0.2% -spray 1 Periokin Exeltis 10 Air untuk irigasi inf 500 ml 0 Aquabidest 500 OGB lar inf 1000 ml 0 Aqua 1 liter OGB 15. DIURETIK dan OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT 15.1 DIURETIK 1 Furosemid tab 40 mg 0 Furosemid OGB inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 2 Hidroklorotiazid tab 12,5 mg 0 Hidroklorotiazid OGB tab 25 mg 3 Manitol inf 20% 0 Manitol OGB 4 Spironolakton tab 25 mg 0 Spironolakton OGB tab 100 mg 15.2 OBAT untuk HIPERTROFI PROSTAT

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 1 Doksazosin tab 1 mg 0 Doksazosin OGB tab 2 mg 2 Dutasterid - tablet 0.5 mg 1 Avodart GSK 3 Finasterid - tablet 5 mg 1 Prostacom Combiphar 4 Silodosin tab 4 mg 0 Silodosin OGB 5 Tamsulosin - 0,2 mg 1 Harnal D Astellas - 0,4 mg 1 Farlosin Fahrenheit 2 Tamsin Lapi 6 Terazosin tab 1 mg 0 Terazosin OGB tab 2 mg 16. HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN dan KONTRASEPSI 16.1 HORMON ANTIDIURETIK 1 Desmopresin tab 0,1 mg 0 Desmopresin OGB tab 0,2 mg nasal spray 10 mcg/puff 2 Vasopresin - injeksi 20 unit 0 Vasopresin OGB 1 Farpresin Fahrenheit 16.2 ANTIDIABETES 16.2.1 Antidiabetes Oral 1 Akarbose tab 50 mg 0 Akarbose OGB tab 100 mg 2 Glibenklamid tab 2,5 mg 0 Glibenklamid OGB tab 5 mg 3 Gliklazid tab lepas lambat 30 mg 0 Gliklazid OGB tab lepas lambat 60 mg tab 80 mg 4 Glikuidon tab 30 mg 0 Glikuidon OGB 5 Glimepirid tab 1 mg 0 Glimepirid OGB tab 2 mg tab 3 mg tab 4 mg 6 Glipizid tab 5 mg 0 Glipizid OGB tab 10 mg 7 Metformin tab 500 mg 0 Metformin OGB tab 850 mg

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 8 Pioglitazon tab 15 mg 0 Pioglitazon 15 mg OGB tab 30 mg 0 Pioglitazon 30 mg OGB 9 Sitagliptin tab sal selaput 100 mg 0 Sitagliptin OGB 10 Vildagliptin tab 50 mg 0 Vildagliptin OGB 11 Kombinasi : Glimepirid 1 mg Metformin 250 mg -tab 1 Vellacom plus 1/250 Novell 12 Kombinasi : Glimepirid 2 mg Metformin 500 mg -tab 1 Vellacom plus 2/500 Novell 13 Saxagliptin tab 2.5 mg 1 Onglyza Kalbe 16.2.2 Antidiabetes Parenteral Human Insulin 1 insulin basal* inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge) 0 insulin basal* OGB 2 insulin prandial* inj 100 IU/mL (kemasan vial,disposable cartridge, penfill cartridge) 0 insulin prandial* OGB 3 insulin campuran* inj 100 IU/mL (kemasan vial,disposable cartridge, penfill cartridge) 0 insulin campuran* OGB Analog Insulin 1 insulin basal inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge)* 0 insulin basal Kalbe inj 300 IU/mL (kemasan vial,disposable cartridge, penfill cartridge) 2 insulin prandial* inj 100 IU/mL (kemasan vial,disposable cartridge, penfill cartridge) 0 insulin prandial* OGB 3 insulin campuran* inj 100 IU/mL (kemasan vial, disposable cartridge, penfill cartridge) -degludec 2.56 mg, aspart 1.05 mg 0 insulin campuran* Novo Nordisk 4 insulin glargine 100 unit insulin glargine/mL setara dengan 3.64 mg 1 Ezelin Kalbe 5 Kombinasi: 70% insulin degludeg 30% insulin aspart -pen 300 unit 1 Ryzodeg Novo 16.3 HORMON KELAMIN dan OBAT yang MEMENGARUHI FERTILITAS 16.3.1 Androgen 1 Testosteron inj 250 mg/mL 0 Testosteron OGB 1 Estrogen terkonjugasi tab 0,625 mg 0 Estrogen terkonjugasi OGB 2 Bromokriptin 16.3.2 Estrogen

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG - tab. 2,5 mg 1 Cripsa Capri 3 Klomifen Sitrat - tablet 50 mg 1 Dipthen Escolab 2 Profertil Kalbe 4 Etinilestradiol - tab 0,05 mg 1 Lynoral Orga 16.3.3 Progestogen 1 Linestrenol tab 0.5 mg 0 Linestrenol OGB 2 Nomegestrol asetat tab/kaps 5 mg 0 Nomegestrol asetat OGB 3 Noretisteron tab 5 mg 0 Noretisteron OGB 4 Progesteron - tab 100mg 1 Microgest Lapi 2 Kalgestin Kalbe 5 Alilestrenol - tablet 5 mg 1 Preabor Capri 16.3.4 Kontrasepsi 16.3.4.1 Kontrasepsi, Oral 1 Desogestrel tab 75 mcg 0 Desogestrel OGB 16.3.4.2 Kontrasepsi, Parenteral 1 Medroksi progesteron asetat inj 150 mg/mL 0 Medroksi progesteron asetat OGB tab 5 mg tab 10 mg 16.3.4.3 Kontrasepsi, AKDR (IUD) 1 Copper T set 0 Copper T OGB 2 IUD Cu T 380 A set 0 IUD Cu T 380 A OGB 3 IUD levonorgestrel set 0 IUD levonorgestrel OGB 16.3.4.4 Kontrasepsi, Implan 1 Etonogestrel implan 68 mg 0 Etonogestrel OGB 2 Levonorgestrel implan 2 rods, @ 75 mg (3-4tahun) 0 Levonorgestrel OGB 16.3.5 Lain–Lain 1 Bromokriptin tab 2,5 mg 0 Bromokriptin OGB 2 Kombinasi: -tablet putih mengandung: Estradiol valerat 2 mg -tablet cokelat mengandung: Norgestrel 500 mcg Estradiol valerat 2 mg -tablet 1 Cycloprogynova Bayer

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 3 Kombinasi: Drospirenone 3 mg Ethinylestradiol 0.03 mg -tablet 2 Yasmin Bayer 4 Leuprolide asetat -injeksi 1 Endrolin Kalbe 5 Vassopresin Farpresin Inj 20 IU/ml 1 Farpresin Fahrenheit 16.4 HORMON TIROID dan ANTITIROID 1 Karbimazol Karbimazol Tablet 5 mg 0 Karbimazol OGB 2 Levotiroksin tab 50 mcg 0 Levotiroksin OGB tab 100 mcg 3 Propiltiourasil tab 100 mg 0 Propiltiourasil OGB 4 Tiamazol tab 5 mg 0 Tiamazol OGB tab 10 mg 5 Natrium Tiroksin - tab 0,1 mg 0 Levothyroxine OGB 1 Tiavell Novell 16.5 KORTIKOSTEROID 1 Deksametason tab 0,5 mg 0 Deksametason OGB inj 5 mg/mL 2 Hidrokortison tab 20 mg inj 100 mg 1 Fartison Fahrenheit 2 Hyson Lapi 3 Metilprednisolon - tab. 4 mg 0 Metil Prednisolon OGB 1 Lameson 4 mg Lapi - syr 4 mg/5 mL 1 Lameson syr Lapi tab 8 mg* tab 16 mg* - inj.125 mg/2ml, vial 0 Methylprednisolone OGB inj 500 mg 4 Prednison* tab 5 mg 0 Prednison* OGB 5 Triamsinolon asetonid inj 10 mg/mL 0 Triamsinolon asetonid OGB 0.1% 5 g 1 Ketricin Orabase Ferron 6 Desokimetason Desoksimetason Krim 0,25 % 1 Maxson Simex Desoksimetason Salep 0,25 % 0 Desoksimetason oint OGB 1 Inerson ointment Interbatr 7 Prednisolon - tab. 5 mg 0 Prednisolon OGB 1 Lupred Fahrenheit

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 16.6 ANTIMITOSIS 1 Metrotreksat -tablet 2,5 mg 0 Metrotreksat OGB 1 Rheu-Trex Kalbe 2 Tamoksifen -tablet 10 & 20 mg 0 Tamoxifen OGB 17. OBAT KARDIOVASKULAR 17.1 ANTIANGINA 1 Amlodipin* tab 5 mg 0 Amlodipin* OGB 2 Atenolol* tab 50 mg 0 Atenolol* OGB 3 Diltiazem* - tab 30 mg 0 Diltiazem OGB - tab 100 mg 1 Herbesser CD 100 Tanabe - injeksi 50 mg/vial 1 Herbesser injeksi Tanabe 4 Gliseril trinitrat tab 0,5 mg* 0 Gliseril trinitrat OGB kaps lepas lambat 2,5 mg* kaps lepas lambat 5 mg* inj 5 mg/mL 5 Isosorbid dinitrat tab 5 mg* 0 Isosorbid dinitrat OGB tab 10 mg* inj 1 mg/mL (i.v.) 6 Ivabradin tab 5 mg 0 Ivabradin OGB 7 Trimetazidin HCl -tablet 35 mg 1 Angintriz MR Novell 8 Nitrogliserin -injeksi 1mg/ml 1 NTG Ferron 9 Gliseril trinitrat -kapsul 2,5mg 1 Nitrokaf retard Kimia farma 10 Isosorbid Mononitrat - tab sublingual 10 mg 1 Monecto Fahrenheit 17.2 ANTIARITMIA 1 adenosin inj 3 mg/mL 0 adenosin OGB 2 amiodaron tab 200 mg* 0 amiodaron OGB inj 50 mg/mL 3 digoksin tab 0,25 mg* 0 digoksin OGB inj 0,25 mg/mL 4 diltiazem inj 50 mg 0 diltiazem OGB 5 lidokain inj 50 mg/mL (i.v.) 0 lidokain OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 6 propranolol tab 10 mg* 0 propranolol OGB inj 1 mg/mL (i.v.) 7 verapamil tab 80 mg* 0 verapamil OGB inj 2,5 mg/mL 8 Epinefrin (Adrenalin) inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 0 Adrenalin OGB amp. @ 1 ml. 0 Epinefrine OGB 9 Metropolol - injeksi 1 mg/ml 0 Metoprolol injeksi Fahrenheit 17.3 ANTIHIPERTENSI 17.3.1 Antihipertensi Sistemik 1 amlodipin* tab 5 mg 0 amlodipin* OGB tab 10 mg 2 atenolol* tab 50 mg 0 atenolol* OGB tab 100 mg 3 bisoprolol* tab 2,5 mg 0 Bisoprolol 2.5mg OGB 1 Concor 2.5mg Merck tab 5 mg tab 10 mg 4 diltiazem kaps lepas lambat 100 mg* 0 diltiazem OGB kaps lepas lambat 200 mg* inj 5 mg/mL inj 10 mg inj 50 mg 5 doksazosin* tab 1 mg 0 doksazosin* OGB tab 2 mg 6 hidroklorotiazid* tab 25 mg 0 hidroklorotiazid* OGB 7 imidapril* tab 5 mg 0 imidapril* OGB tab 10 mg 8 irbesartan* tab 150 mg 0 irbesartan* OGB tab 300 mg 9 kandesartan* tab 8 mg 0 kandesartan* OGB tab 16 mg 10 kaptopril* tab 12,5 mg 0 kaptopril* OGB tab 25 mg tab 50 mg 11 klonidin tab 0,15 mg* 0 klonidin OGB inj 150 mcg/mL (i.v.)

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 12 klortalidon tab 50 mg 0 klortalidon OGB 13 lisinopril* tab 5 mg 0 lisinopril* OGB tab 10 mg tab 20 mg 14 metildopa* tab 250 mg 0 Metildopa OGB 1 Dopamet Actavis 15 metoprolol tartat inj 1 mg/mL 0 metoprolol tartat OGB 16 nifedipin* tab 10 mg 0 Nifedipin OGB tab lepas lambat 20 mg tab lepas lambat 30 mg 1 Adalat Oros 30 Bayer 17 nikardipin inj 1 mg/mL 0 nikardipin OGB 18 nimodipin tab sal selaput 30 mg 0 nimodipin OGB inf 0,2 mg/mL 0 nimodipin OGB 1 Nimox Bernofarma 19 perindopril arginin* tab 5 mg 0 perindopril arginin* OGB 20 prostaglandin (PGE 1) inj 500 mcg/mL 0 prostaglandin (PGE 1) OGB 21 ramipril* tab 2,5 mg 0 ramipril* OGB tab 5 mg tab 10 mg 22 telmisartan* tab 40 mg 0 telmisartan* OGB tab 80 mg 23 valsartan* tab 80 mg 1 Diovan 80 Dexa tab 160 mg 1 Diovan 160 Dexa 24 verapamil* tab 80 mg 0 verapamil* OGB tab lepas lambat 240 mg 25 Propranolol HCl. - tab. 10 mg 0 Propanolol OGB 26 Kombinasi: Kandesartan 8 mg Amlodipin 5 mg tab 1 Volteri Fahrenheit 17.3.2 Antihipertensi Pulmonal 1 beraprost sodium tab 20 mcg 0 beraprost sodium OGB 1 Dorner Astellas

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 2 iloprost ih 10 mcg/mL 0 iloprost OGB 3 sildenafil tab 20 mg 0 sildenafil OGB 1 Revatio Viatris tab. 100 mg 0 Sildenafil OGB sir kering 10 mg/mL 1 Sildenafil OGB 17.4 ANTIAGREGASI PLATELET 1 asam asetilsalisilat (asetosal)* tab 80 mg 0 Asetosal 80 OGB 1 Aspilet Medifarma tab sal enterik 100 mg 2 klopidogrel tab 75 mg* 0 Clopidogrel OGB 1 CPG kalbe tab sal selaput 300 mg 3 silostazol tab 100 mg 1 Pletaal Otsuka kaps pelepasan lambat 100 mg* 4 tikagrelor tab 90 mg 1 Brilinta Astrazeneca 2 Ticage Kalbe 5 Dabigatran -tablet 1 Pradaxa Boehringer 17.5 TROMBOLITIK 1 alteplase serb inj 50 mg 0 alteplase OGB 2 streptokinase inj 1,5 juta IU 1 Fibrion Dexa 17.6 OBAT untuk GAGAL JANTUNG 1 bisoprolol tab 1,25 mg* 0 bisoprolol OGB tab 2,5 mg* tab 5 mg* tab 10 mg 2 digoksin tab 0,25 mg* 0 digoksin OGB inj 0,25 mg/mL 3 furosemid tab 40 mg* 0 furosemid OGB inj 10 mg/mL (i.v./i.m.) 4 isosorbid dinitrat inj 1 mg/mL (i.v.) 0 isosorbid dinitrat OGB 5 ivabradin tab 5 mg 0 ivabradin OGB 6 kandesartan* tab 8 mg 0 kandesartan* OGB tab 16 mg 7 kaptopril* tab 12,5 mg 0 kaptopril* OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG tab 25 mg tab 50 mg 8 karvedilol tab 6,25 mg* 1 V-bloc Kalbe tab 25 mg 9 milrinon inj 1 mg/mL 0 milrinon OGB 1 Inovad Fahrenheit 10 ramipril* tab 5 mg 0 ramipril* OGB tab 10 mg 11 sakubitril valsartan tab sal selaput 24,3/25,7 mg 0 sakubitril valsartan OGB tab sal selaput 48,6/51,4 mg tab sal selaput 97,2/102,8 mg 12 spironolakton* tab 25 mg 0 spironolakton* OGB 13 kombinasi: - Sacubitril valsartan sodium Hidrat 24.3 mg - Valsartan 25.7 mg 1 Uperio Novartis 17.7 OBAT untuk SYOK KARDIOGENIK dan SEPSIS 1 dobutamin inj 12,5 mg/mL 0 dobutamin OGB inj 25 mg/mL inj 50 mg/mL 2 dopamin inj 40 mg/mL 0 dopamin OGB 3 epinefrin (adrenalin) inj 1 mg/mL 0 epinefrin (adrenalin) OGB 4 norepinefrin inj 1 mg/mL 0 norepinefrin OGB 17.8 ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 atorvastatin tab sal selaput 10 mg 0 atorvastatin OGB tab sal selaput 20 mg 2 fenofibrat kaps 100 mg 0 fenofibrat OGB kaps 300 mg 3 gemfibrozil kapl 300 mg 0 gemfibrozil OGB kapl 600 mg 4 kolestiramin serb 4 g 0 kolestiramin OGB 5 pravastatin tab 10 mg 0 pravastatin OGB tab 20 mg 6 rosuvastatin tab 10 mg 0 rosuvastatin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG tab 20 mg 0 Rosuvastatin 20 mg OGB 1 Nistrol Dexa 7 simvastatin tab 10 mg* 0 simvastatin OGB tab 20 mg* tab 40 mg 8 Kombinasi: Rosuvastatin 10 mg Ezetimibe 10 mg tab salut selaput 1 Rozet Kalbe 17.9 HIPOTENSI akibat ANESTESI REGIONAL 1 efedrin inj 50 mg/mL 0 efedrin OGB 18. OBAT TOPIKAL untuk KULIT 18.1 ANTIAKNE 1 asam retinoat krim 0,05% 0 asam retinoat OGB krim 0,1% 2 Benzoil peroksid - gel 5 g 2.5% 1 Benzolac 2.5 SDM 3 kombinasi a.eritromisin 40 mg b. tretinoin 0.25 mg lotion 1 Erymed plus SDM 4 Adapalen - gel 1 Evalen gel Ferron 5 Asam azelaik -gel 1 Zelface Ferron 18.2 ANTIBAKTERI 1 framisetin sulfat tulle 1% 0 framisetin sulfat OGB 2 mupirosin krim 2% 0 mupirosin OGB salep 2% 3 natrium fusidat salep 2% 0 natrium fusidat OGB krim 2% 4 perak sulfadiazin krim 1% 0 perak sulfadiazin OGB 5 Gentamisin - Oint 1 Gentamisin OGB -Krim 1 Sagestam Sanbe 6 Mupirosin -krim 1 Pirotop SDM 7 Klindamisin -gel 1% 1 Clinium Interbat 8 Erithomisin -krim 1 Erymed SDM

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 18.3 ANTIFUNGI 1 ketokonazol krim 2% 0 ketokonazol OGB scalp sol 2% 2 klotrimazol tab vaginal 100 mg 0 klotrimazol OGB 3 Mikonazol serb 2% 0 Mikonazol OGB krim 2% 4 nistatin tab vaginal 100.000 IU 0 nistatin OGB 5 Kombinasi: Klotrimazol 1% Betametason 0.05% -krim 5 g 1 Heltiskin Konimex 18.4 ANTIINFLAMASI dan ANTIPRURITIK 1 betametason krim 0,05% 0 betametason OGB krim 0,1% salep 0,1% 2 desoksimetason krim 0,25% 0 desoksimetason OGB salep 0,25% gel 0,05% 3 diflukortolon valerat salep 0,1% 0 diflukortolon valerat OGB 4 flusinolon asetonid krim 0,025% 0 flusinolon asetonid OGB salep 0,025% 5 hidrokortison krim 1% 0 hidrokortison OGB krim 2,5% 6 klobetasol propionat krim 0,05 % 0 klobetasol propionat OGB salep 0,05 % lotion 0,05% 30 ml 1 Kloderma Lotion SDM (Surya Dermato Medica) 7 mometason furoat krim 0,1% 0 mometason furoat OGB 8 kombinasi *) a.betametason 0.1 b.gentamisin 0.1% Krim 1 Digenta Interbat 9 Triamsinolon asetat -krim 0 Triamsinolon asetat OGB 1 Triacilon Gracia 18.5 ANTISKABIES dan ANTIPEDIKULOSIS 1 permetrin lotion 1% botol 30 ml 1 Scabimite Lotion Galenium krim 5% 0 permetrin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 2 salep 2−4 salep 0 salep 2−4 OGB 18.6 KAUSTIK 1 perak nitrat lar 20% 0 perak nitrat OGB 2 polikresulen lar 0 polikresulen OGB 3 podofilin tingtur 25% 0 podofilin OGB 18.7 KERATOLITIK dan KERATOPLASTIK 1 asam salisilat salep 2% 0 asam salisilat OGB salep 5% salep 10% 2 liquor carbonis detergens lar 5% 0 liquor carbonis detergens OGB 18.8 LAIN–LAIN 1 asam salisilat lar 0,1% 0 asam salisilat OGB 2 bedak salisil serb 2% 0 bedak salisil OGB 3 kalamin lotio 0 kalamin OGB 4 triamsinolon asetonid inj 10 mg/mL 0 triamsinolon asetonid OGB inj 40 mg/mL 5 urea krim 10% 0 urea OGB 1 Carmed SDM krim 20% 6 Betametason valerat 0.1% Mikonazol nitrat 2% -cream 5 g 1 Benoson M Berno 7 Betametason valerat 0.1% Gentamisin sulfat 0.1% -cream 10 g 1 Benoson G Berno 8 Mikonazol nitrat hidrokortison -cream 5 g 1 Nucort Nulab 9 Superoksid dismutase -krim 2% 1 Sodermic Mepro 10 Desonide Desolex Krim 0,05 % 10 gr 1 Desolex SDM 11 Kombinasi a. Desonide b. Neomisin -krim 1 Desolex N SDM

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 12 Tiokonazol - krim 1% 1 Prodermal SDM 13 Terbinafin HCL -krim 1 Interbi Interbat 14 Pseudodermalipid -krim dan Lotion 1 Noroid Soho 15 oksigen (converted to ozon) -gel 1 Sanoskin Oxy Interbat 16 Poliheksanmetilenbiguanide - gel 1 Prontossan gel B-Braun 17 α-arbutin -krim 2% 1 Koniderm Konimex 18 Methoxalen lotion 1% 1 Soralen SDM 19 Kombinasi: Minoksidil 5% Finasterid 0,1% -larutan 1 Sanbe Hair Sanbe 20 Lotion hidrokuinon 4% Dermacept RX HQ Solutiuon 4% 1 Dermacept RX HQ solution Rohto 21 Asam hialuronat Dermacept RX Sunscreen SPF 30 1 Dermacept RX Sunscreen SPF 30 Rohto 22 Kombinasi tiap 1 g: Hidroklorokuinon 40 mg Tretinoin 0.5 mg Flucinolon acetat 0.1 mg -krim 1 Refaquin SDM 23 Pimecrolimus 1% -krim 1 Elidel 1% Transfarma 24 Kombinasi: Nicotinamid ABA 3% cleansing gel 1 Papulex Moussant Transfarma 25 Kombinasi: Zink lactobionate Ceramide Lain-lain krim 1 Ceradan advanced Hyphens 26 Kombinasi: Lauric acid Citric acid Biosulfur sabun cair 1 Bios Liquid Proderma 27 Kombinasi: Asam salisilat Zink PCA Zink Glukonat Allantoin body spray 1 XP-Acne care body spray DermaXp

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 28 Kombinasi: Asam salisilat Niacinamide Zink PCA Bioecolia lotion 1 XP-Biocera Hydra Lotion DermaXp 29 Ceramide lotion 1 Atocalm lotion Galenium 30 Kombinasi tiap 1 g: Lidokain 25 mg Prilokain 25 mg krim 1 Dolones Sanbe 31 Kombinasi: Nikotinamid ABA Zink krim 1 Papulex oilfree Transfarma 32 Kombinasi: Nikotinamid Biophytosebum ABA Zink PCA krim 1 Papulex Hydrating Transfarma 33 Kombinasi: Nikotinamid ABA Shea butter krim 1 Papulex UV Transfarma 34 Kombinasi: Astaxantin Zink oksid Titanium dioksid krim 1 Cover-3 Solar Asta Proderma 35 Kombinasi: Glutation krim 1 Night Cream Proderma 36 Kombinasi: Asam salisilat Tea tree oil Niasinamid Alpha bisabolol Asam traneksamat serum 1 Nabules Serum Acne Proderma 37 Chromabright krim 1 Glycolic Whitening Cream 38 Kombinasi: Vitamin C Juventide serum 1 Whitening Serum Plus Derma XP 39 Kombinasi: Niacinamide Alpha arbutin Tranexamic acid krim 1 Lumineux Whitening Cream SDM (Surya Dermato Medica)

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 19. LARUTAN DIALISIS PERITONEAL 1 Dialisa peritoneal lar intraperitoneal 0 Dialisa peritoneal OGB 2 Hemodialisa lar 0 Hemodialisa OGB 20. LARUTAN ELEKTROLIT, NUTRISI, dan LAIN–LAIN 20.1 ORAL 1 garam oralit serb 0 garam oralit OGB 2 kalium klorida tab lepas lambat 600 mg 0 kalium klorida OGB 3 kalium aspartat tab sal selaput 300 mg 0 kalium aspartat OGB 4 natrium bikarbonat tab 500 mg 0 natrium bikarbonat OGB 5 zink drops 10 mg/mL 1 L-Zink Lapi 6 tiap sachet mengandung: Monascus Purpureus (angkak) 250 mg Psidii Folium 250 mg NaCl 280 mg KCl 10 mg Sodium Sitrat 290 mg Dextrose 2.187 mg Vitamin B1 1.2 mg Vitamin B2 Na phosphate 1.3 mg Vitamin B6 1.3 mg Vitamin B12 2.4 mg Zn gluconate 35 mg -sachet 1 Trolit Kalbe 20.2 PARENTERAL 1 Larutan Mengandung Asam Amino 0 Larutan Mengandung Asam Amino OGB 2 Larutan Mengandung Elektrolit larutan garam fisiologis 0 Larutan Mengandung Elektrolit OGB larutan elektrolit pekat 3 Larutan Mengandung Karbohidrat 0 Larutan Mengandung Karbohidrat OGB 4 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit 0 Larutan Mengandung Karbohidrat+Elektrolit OGB 5 Larutan Mengandung Lipid 0 Larutan Mengandung Lipid OGB 6 Larutan Mengandung Asam Amino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid 0 Larutan Mengandung AsamAmino+Elektrolit+Karbohidrat+Lipid OGB 7 Larutan Mengandung Fosfat Anorganik (NaH2PO4/KH2PO4) dengan/tanpa vitamin yang larut dalam air 0 Larutan Mengandung Fosfat Anorganik(NaH2PO4/KH2PO4) dengan/tanpa vitamin yaOGB 8 Larutan Mengandung Vitamin yang larut dalam lemak (Vitamin A, D, E, K) 0 Larutan Mengandung Vitamin yang larutdalam lemak (Vitamin A, D, E, K) OGB 9 Glukose

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG - infus 5 %, btl 500 ml 0 Glukosa 5% OGB - infus 10 %, btl 500 ml 0 Glukosa 10% OGB - infus 40 %, btl 25 ml 0 Glukosa 40% OGB 10 Kalium Klorida - inj. 25 ml / vial 0 KCl. 7,46% OGB 11 Natrium Klorida NaCl 0,9% Larutan 100 ml 0 NaCl 100 Piggyback OGB NaCl 0,9% Larutan 500 ml 0 NaCl 0,9% OGB NaCl Larutan 3% 0 Salin 3% OGB 12 Ringer Laktat Ringer Laktat Larutan 500 ml 0 Ringer Laktat OGB 13 Ringer Asetat Inf 500 ml 0 Ringer Asetat OGB 1 Ring As Sanbe 14 Bfluid 500 ml 1 Aminofluid Otsuka 15 Kombinasi : *) a. Dextrose 5 % b. Natrium Klorida 0,9 % - lar infus, btl 500 ml 0 Komb.Natrium Klorida + Glukosa, lar Inf. 0,9% / 5% steril OGB 16 Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 2,34 gr b. KCl 0,75 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anyhydrat 27 gr KAEN 3A Inf 1 KA EN 3 A Otsuka 17 Kombinasi : infus per L *) a. NaCl 1,75 gr b. KCl 1,5 gr c. Na Lactate 2,24 gr d. Dextrose anhydrat 27 gr KAEN 3B Inf 1 KA EN 3 B Otsuka 18 Natrium Bikarbonat Natrium Bikarbonat Inj 8,4 % 1 Meylon Otsu 19 Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,45 % Dex 1/2 NS Inf 0 5% Glukosa + 0,45% NaCl OGB 20 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a. Glukose 2,5 % b. Natrium Klorid 0,45 % - lar. infus, botol 500 ml 0 2,5% Dextrose + 0,45% NaCl OGB 21 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. Glukose 5 % b. Natrium Klorid 0,225 % Dex 1/4 NS Inf 0 5 % Glukosa + Sod. Klorida 0,225% OGB (Infusan D5 + 1/4 NS) 22 Albumin -injeksi 20% 50 ml 0 Albumin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG Albumin Inj 20% 100ml 1 Octalbin 20% 100 cc Kalbe Albumin Inj 25% 50ml 1 Octalbin 25 % 50 cc Kalbe Albumin Inj 25% 100ml 1 Octalbin 25 % 100 cc Kalbe 23 Larutan kombinasi : a. Gelatin polysuccinat 40 g b. Na.acetat trihidrat 3.675 g c. NaCl 4.59 g d. KCl 0.403 g e. CaCl dihidrat 0.133 g f. MgCl 0.203 g g. NaOH 0.98 g GelafusaL Inf 500 ml 1 Gelafusal Dexa 24 Hidroksi etil starch 200 Terastarch Inf 60 mg/ml 1 Terastrach Kalbe 25 Manitol -larutan 200g/l 1 M20 Sanbe 26 Kombinasi tiap L a. Natrium 100meq b.Cl 90 meq c. Ca 4 meq d, Mg 6 meq e. asetat 38 meq Futrolit Inf 1 Futrolit Sanbe 27 Kombinasi tiap L : a. asam amino 50 g b. sorbitol 50 g c. Xylitol 50 g d. vitamin e. elektrolit Aminofusin L 600 Inf 1 Aminofusin L600 Kalbe 28 Kombinasi a. asam amino esensial b. asam amino nnonesensial Larutan Asam Amino 10% 1 Kalbamin Kalbe 29 Kombinasi a. BCAA 50% b.Xylitol c.vitamin d.elektrolit Comafusin Hepar Inf 1 Comafusin Hepar Kalbe 30 Kombinasi a.asam amino b.glukosa c.elektrolit Clinimix N9G15E Inf 1000 ml 1 Clinimix kalbe 31 Kombinassi a. asam amino esensial b. asam amino nnonesensial Larutan Asam Amino 9% 1 Renxamin kalbe 32 kombinasi: Natrium 38.5 meq Kloride 38.5 meq Dextrose 37.5 g KAEN 1B Inf 1 KAEN 1 B Otsuka

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 33 kombinasi tiap 250 ml: Na lactate 28.25 g KCl 0.075 g CaCl2 diHidrat 0.05 g inf 500 ml 1 Totilac 34 tiap 1000 ml: Sorbitol 50 g NaCl 3.623 g KCl 1.342 g CaCl2 0.294 g MgCl2 0.610 g Na Acetat 5.171 g inf 500 ml 1 Tutosol Kalbe 35 tiap 1000 ml: Fruktosa 60 g Glukosa 33 g Xylitol 30 g inf 500 ml 1 Triofusin Kalbe 36 Kombinasi tiap L: Asam amino 5% Vitamin Elektrolit Larutan Asam Amino 5% 1 Aminofusin Paed Kalbe 37 Larutan asam amino dengan: asam amino total 69 g/L nitrogen 8.3 g/L xylitol 10 g/L 1 EAS Pfrimmer Kalbe 38 Tiap 1000 ml: asam amino 5% karbohidrat Aminofusin L 600 Inf 1 Aminofusin Hepar Kalbe 39 Tiap 1000 ml: glukosa kalsium emulsi lemak asam amino elektrolit 1 Olimel Kalbe 40 Kombinasi: amino acid 8% l-threonin 4.5 g l-serine 5 g l-proline 8 g l-cycteine HCl monohidrat 0.4 g glycine 9 g Cl 94 meq l-valine 8.4 g l-methionine 1 g l-isoleucine 9 g l-leucine 11 g l-phenylalanine 1 g l-tryptophan 0.7 g l-histidin HCl monohidrat 3.2 g lysine HCl 7.6 g l-arginine 7.3 g Na bisulphate 0.3 g Na 14 meq inf 1 Renosan Sanbe

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 41 Kombinasi: Natrium Klorida 6.80 g Kalium Klorida 0.30 g Magnesium Klorida Heksahidrat 0.20 g Kalsium Klorida Dihidrat 0.37 g Natrium Asetat Trihidrat 3.27 g L-Asam Malat 0.67 g inf 1 Sterofundin Braun 20.3 LAIN–LAIN 1 air untuk injeksi cairan inj 0 air untuk injeksi OGB 2 air untuk irigasi inf 0 air untuk irigasi OGB 3 manitol inf 20% 0 manitol OGB 21. OBAT untuk MATA 1 manitol inf 20% 0 manitol OGB 2 Asetazolamid - tab 250 mg 1 Glauceta Cendo 3 Vitamin A -tab 1 Vitamin A OGB 21.1 ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. -tetes mata 0.5 % 1 Pantocain Cendo 21.2 ANTIMIKROBA 1 amfoterisin B salep mata 1% 0 amfoterisin B OGB salep mata 3% 2 asam fusidat tts mata 1% 0 asam fusidat OGB 3 asiklovir salep mata 3% 0 asiklovir OGB 4 gentamisin salep mata 0,3% 1 Gentamisin SM OGB tts mata 0,3% 1 Gentamisin TM OGB tts mata 1% 5 kloramfenikol tts mata 0,5% 0 kloramfenikol OGB tts mata 1% salep mata 1% 1 Cendo Mycos Cendo 6 levofloksasin tts mata 0,5% 1 Cendo LFX Cendo 7 moksifloksasin tts mata 0,5% 0 moksifloksasin OGB 8 natamisin tts mata 50 mg/mL 1 Natacen Cendo tts mata 5% 9 oksitetrasiklin salep mata 1% 0 oksitetrasiklin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 10 tetrasiklin salep mata 1% 0 tetrasiklin OGB 11 tobramisin tts mata 0,3% 1 Bralifex Sanbe 12 ofloxacin tts mata 3 mg/ml 1 Cendo Floxa Cendo 13 Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg - salep mata, 3,5 mg 1 Xitrol Cendo 14 Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg - tts mata, btl. 5 ml 1 Inmatrol Interbat 15 Kromolin Natrium - tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 Convers Cendo 16 Kombinasi a. Tobramisin 3 mg b dexametason 1 mg - tetes mata 1 Tobroson Cendo 17 kombinasi a. Polikmiksin b. Fluorometolon -tetes mata 1 Polynel Cendo 21.3 ANTIINFLAMASI 1 betametason tts mata 1 mg/mL 0 betametason OGB 2 fluorometolon tts mata 0,1% 1 Ocuflam Sanbe 3 natrium diklofenak tts mata 1 mg/mL 1 Cendo Noncort Cendo 4 olopatadin tts mata 0,1% 0 olopatadin OGB 5 prednisolon tts mata 10 mg/mL 1 P-Pred Cendo 6 triamsinolon asetonid inj 40 mg/mL 0 triamsinolon asetonid OGB 21.4 MIDRIATIK 1 atropin tts mata 0,5% 1 Cendo Tropin 0,5% Cendo tts mata 1% 2 fenilefrin HCl tts mata 10% 0 fenilefrin HCl OGB 1 fenilefrin HCl Kalbe 3 homatropin tts mata 2% 1 Homatro 2 % Cendo

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 4 siklopentolat tts mata 1% 0 siklopentolat OGB 5 Tropikamid - tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 Mydriatyl 1 % Cendo 21.5 MIOTIK dan ANTIGLAUKOMA 1 asetazolamid tab 250 mg 1 Glauceta Cendo 2 betaksolol tts mata 0,5% 1 Optibet Sanbe 3 brinzolamid tts mata 1% 1 azopt alcon 4 gliserin lar 50% 0 gliserin OGB 5 latanoprost tts mata 0,005% 1 Glaopen Cendo 6 pilokarpin tts mata 2% 1 Cendo Carpin Cendo 7 timolol tts mata 0,25% 1 Isotic Adretor 0,25% Fahrenheit tts mata 0,5% 1 Isotic Adretor 0,5% Fahrenheit 8 travoprost tts mata 0,004% 0 travatan Alcon 21.6 LAIN–LAIN 1 dinatrium edetat tts mata 3,5 mg/mL 1 EDTA Cendo 2 karboksimetilselulosa tts mata 1 C.M.C Cendo 3 kombinasi: natrium klorida 8.664 mg kalium klorida 1.32 mg tts mata 1 Cendo Lyteers Cendo 4 natrium hialuronat tts mata 0 natrium hialuronat OGB 5 natrium klorida tts mata 50 mg/mL 0 natrium klorida OGB 6 povidon iodin tts mata 2,5% 0 povidon iodin OGB 7 ranibizumab inj 10 mg/mL 0 ranibizumab OGB 8 kombinasi a. viatmin A 1000 ui b. Oxymetazolin Hcl 0.25 mg -tetes mata 1 Cendo Asthenof Cendo 9 Kombinasi a. HPMC 3 mg b. Dextran 70 1 mg

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG -tetes mata 1 Eyefresh Cendo 10 Kombinasi a. kalium Iodida 5mg b. Natrium iodida 10 mg - tetes mata 1 Vitrolenta Cendo 11 Kombinasi a. Vitamin A 1000 ui b. Zink sulfat 0.2 mg c. Fenilefrin 1 mg -tetes mata 1 Augentonic Cendo 12 kombinasi a. Kalium Iodida 5 mg b. Natrium tiosulfat 0.5 mg c. Timerosal 0.002 mg - tetes mata 1 catarlen Cendo 13 Sodium Klorida - tetes mata 1 Siloxan Cendo 14 Kombinasi a. Naphazolin HCl 0.25 mg b. Pheniramin Maleat 3 mg - tetes mata 1 Vernacel Cendo 15 Betakaroten tablet 1 Retivit Sanbe 16 Natrium hialuronat -tetes mata 1mg/ml 1 Na. Hyaluronat TM OGB 17 kombinasi a. Bilbery dry extr 80 mg b. Retinol 1600 Iu c. B-carotene 5 mg d. Vitamin E 40 mg e. lutein 250 mcg f. Zeaxanthin 60 mcg g. selenium 15 mcg h. Zn 5 mg -tablet 1 Eyevit Lapi 18 Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 5 mg c. Deksametason Na fosfat 1,3 mg - salep mata, 3,5 mg 1 Xitrol Cendo 19 Kombinasi : *) a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Neomisin Sulfat 3,5 mg c. Deksametason Na fosfat 1 mg - tts mata, btl. 5 ml 1 Inmatrol Interbat 20 Kromolin Natrium - tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 Convers Cendo 21 Kombinasi a. Tobramisin 3 mg b dexametason 1 mg - tetes mata 1 Tobroson Cendo 22 kombinasi

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG a. Polikmiksin b. Fluorometolon -tetes mata 1 Polynel Cendo 22. OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 1 metilergometrin - tab 125 mcg 1 Myotonic Mepro inj 0,2 mg/mL 2 oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 1 Induxin Kalbe 3 Misoprostol -tablet 200 mcg 1 Inflesco Escolab 2 Gastrul Fahrenheit 4 Magnesium Sulfat inj 20% amp 20 ml 0 MgSO4 20 OGB inj 40% amp 20 ml 0 MgSO4 40 OGB 5 Isoxsuprine Hydrochloride -tablet 20 mg 1 Simduva Simex 23. PSIKOFARMAKA 23.1 ANTIANSIETAS 1 alprazolam tab 0,25 mg 0 alprazolam OGB tab 0,5 mg 0 alprazolam OGB tab 1 mg 0 alprazolam OGB 2 diazepam tab 2 mg - tab. 5 mg 0 Diazepam 5 OGB 1 Valisanbe 5 Sanbe inj 5 mg/mL 3 klobazam tab 10 mg 0 klobazam OGB 4 lorazepam tab 0,5 mg 0 lorazepam OGB tab 1 mg tab 2 mg 1 Merlopam 2 Mersi 5 Zolpidem - tablet 10 mg 1 Zudem Guardian 6 Klonazepam - tablet 2 mg 1 Riklona Mersi 7 Estazolam tab 2 mg 1 Alena Novell 8 Buspiron tab 10 mg 1 Xiety Lapi 23.2 ANTIDEPRESI 1 amitriptilin tab 25 mg 0 amitriptilin OGB 2 Fluoksetine HCl *) - kaps 10 mg 0 Fluoxetin OGB 1 Kalxetin 10 Kalbe - kaps 20 mg 0 Fluoxetin OGB

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 3 maprotilin tab sal selaput 25 mg 0 maprotilin OGB tab sal selaput 50 mg 4 sertralin tab sal 50 mg 0 sertralin OGB 5 Atomoxetin - kapsul 10 mg 1 Xenocy ka;be 6 Escitalopram -tablet 10mg 0 Escitalopram Yarindo 1 Elxion Mersi 7 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. 1 Tofranil Novartis 8 Methylphenidate HCl -tablet 10 mg 1 Prohiper mersi 9 Mirtazapin tab 30 mg 1 Mirzap Novell 10 Duloxetin tab 60 mg 1 Duloxta Mersi 23.3 ANTIOBSESI KOMPULSI 1 fluoksetin tab/kaps 10 mg 0 fluoksetin OGB tab/kaps 20 mg 2 fluvoksamin tab sal selaput 50 mg 0 fluvoksamin OGB tab sal selaput 100 mg 3 klomipramin tab 25 mg 0 klomipramin OGB 23.4 ANTIPSIKOTIK 1 aripiprazol tab 5 mg 0 aripiprazol OGB tab dispersible 10 mg 1 Ripizol Kimia Farma tab dispersible 15 mg 1 Zonia Guardian oral solution 1 mg/mL 2 flufenazin dekanoat inj 25 mg/mL (i.m.)* 0 flufenazin dekanoat OGB 3 haloperidol tab 0,5 mg* 0 haloperidol OGB tab 1,5 mg* tab 2 mg* tab 5 mg* drops 2 mg/mL inj 5 mg/mL (i.m.) 4 haloperidol dekanoat inj 50 mg/mL* 0 haloperidol dekanoat OGB 5 klorpromazin tab 25 mg 0 klorpromazin OGB tab 100 mg* inj 5 mg/mL (i.m.) 6 klozapin

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG tab 25 mg 0 klozapin OGB tab 100 mg 7 olanzapin tab sal selaput 5 mg 0 olanzapin OGB tab sal selaput 10 mg inj 10 mg 8 paliperidon palmitat* inj 75 mg/0,75 mL 0 paliperidon palmitat* OGB inj 100 mg/mL inj 150 mg/1,5 mL 9 quetiapin tab 100 mg 0 quetiapin OGB tab pelepasan lambat 150 mg* tab pelepasan lambat 200 mg* 1 Soroquin XR 200 mg Soho 2 Seroquel XR 200 MG Astra Zeneca tab pelepasan lambat 300 mg* 1 Soroquin XR 300 mg Soho tab pelepasan lambat 400 mg* 10 risperidon tab 1 mg* 0 risperidon OGB tab 2 mg* tab 3 mg* - drop 5 mg/5 ml 1 Noprenia Oral Solution Novell 11 trifluoperazin* tab sal selaput 5 mg 0 trifluoperazin* OGB 23.5 OBAT untuk ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) 1 metilfenidat tab 10 mg 1 Prohiper Mersi tab lepas lambat 18 mg tab lepas lambat 36 mg 23.6 OBAT untuk GANGGUAN BIPOLAR 1 litium karbonat tab 200 mg 0 litium karbonat OGB tab 400 mg 2 valproat* tab lepas lambat 250 mg 0 valproat* OGB tab lepas lambat 500 mg tab sal enterik 250 mg 23.7 OBAT untuk PROGRAM KETERGANTUNGAN 1 metadon sir 50 mg/5 mL 0 metadon OGB 24. RELAKSAN OTOT PERIFER dan PENGHAMBAT KOLINESTERASE 24.1 RELAKSAN OTOT PERIFER 1 atrakurium inj 10 mg/mL 0 atrakurium OGB 2 pankuronium inj 2 mg/mL 0 pankuronium OGB 3 rokuronium inj 10 mg/mL 0 rokuronium OGB 4 suksinilkolin inj 20 mg/mL 0 suksinilkolin OGB inj 50 mg/mL (i.v./i.m.) serb inj 100 mg (i.v./i.m.)

NOMOR KELAS TERAPI KODE PABRIK 1 2 3 4 SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK NAMA DAGANG 5 Tizanidin HCl -tablet 2 mg 1 Tizad Nulab 24.2 REVERSAL RELAKSAN OTOT 1 neostigmin inj 0,5 mg/mL 0 neostigmin OGB 2 sugammadeks inj 100 mg/mL 0 sugammadeks OGB 3 Distigmin - tablet 5 mg 1 Ubretid Takeda 24.3 OBAT untuk MIASTENIA GRAVIS 1 neostigmin inj 0,5 mg/mL 0 neostigmin OGB 2 piridostigmin tab 60 mg 1 Mestinon Combiphar 24.4 OBAT ANTI DEMENSIA 1 donepezil tab sal selaput 5 mg 0 donepezil OGB tab dispersible 10 mg 25. OBAT untuk SALURAN CERNA 25.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS 1 antasida tablet 0 antasida OGB suspensi 1 Gestamag Metiska 2 cisaprid tab 5 mg 0 cisaprid OGB 3 esomeprazol serb inj 40 mg (i.v.) 0 esomeprazol OGB 1 Esola Lapi 2 Esopraz Bernofarma tab 20 mg 0 esomeprazol OGB 1 Esola Lapi 4 lansoprazol - kapsul 30mg 0 Lansoprasol 30mg 1 Lancid Kalbe - injeksi 30mg 0 Lansoprasol vial 30mg Fahrenheit 1 Prazotec Fahrenheit 5 omeprazol kaps 20 mg 1 Nexium 20mg Kalbe inj 40 mg 6 ranitidin tab 150 mg 0 ranitidin OGB inj 25 mg/mL 7 sukralfat tab 500 mg 0 sukralfat OGB susp 500 mg/5 mL 1 Inpepsa Fahrenheit 8 Pantoprazol - injeksi 0 Pantoprazol OGB 1 Pantoprazol Phapros 2 Pranza Kalbe