ความรู้พื้นฐานและโรคที่พบบ่อยทางทันตกรรม

ความร้พื้นฐาน ู และโรคที่พบบ่อย ทางทันตกรรม สําหรับนักศึกษาแพทย์ ปี 4 1

โรคฟันผุ โดย ทพญ.พิรมล เทพมงคล 2

ฟันผุ เป็ นผลจากการเสียสมดุลย์ระหว่าง การสูญเสียแร่ธาตุ (demineralization) และกระบวนการดันกลับแร่ธาตุในฟัน remineralization ) Demineralization > remineralization → caries โรคฟันผุเป็ นโรคติดต่อที่เกิดจากแบคทีเรีย Streptococcus mutans. ติดต่อได้ทางนํ ้าลาย โดยแบคทีเรียย่อยสลายอาหารประเภทนํ ้าตาล เกิด เป็ นกรดแลคติกซึ่งมีฤทธิ์ ในการสลายแร่ธาตุ แคลเซียม และ ฟอสฟอรัส ออกจากฟัน เกิดการทําลายเป็ นฟันผุ กระบวนการเกิดฟันผุมีสาเหตุจาก หลายปัจจัย ถือเป็ น multifactoraial disease ซึ่งหากขาดปัจจัยใดปัจจัย หนึ่ง จะไม่สามารถเกิดฟันผุได้ ปัจจัยการเกิดฟันผุได้แก่ 1. เชื ้อโรค Streptococcus mutans. 2. พื ้นผิวของตัวฟัน - ร่องฟัน ( pit & fissure ) ที่ลึกแคบ เป็ นที่กักเก็บเศษอาหาร จะเกิดฟัน ผุง่าย - พื ้นผิวฟันที่ขรุขระ จะเกิดฟันผุง่าย - การเรียงตัวของฟันที่ซ้อนเก ไม่เป็ นระเบียบ - รูปร่าง เช่นบริเวณคอฟันที่คอด ทําให้เศษอาหารติดง่าย 3. อาหารประเภทคาร์โบไฮเดรต นํ ้าตาลที่เหนียวติดฟัน 3

4. ระยะเวลาที่แบคทีเรียสามารถเกาะติดบนตัวฟัน โดยปกติในช่องปากจะมี นํ ้าลายเป็ นตัวชะล้าง หากเกิดภาวะที่มีนํ ้าลายน้อย โอกาสเกิดฟันผุจะ ง่ายขึ ้น นอกจากนี ้ยังขึ ้นกับ ความถี่ของการบริโภคอาหารด้วย ฟันผุสามารถเกิดได้ทุกตําแหน่งบนฟัน ได้แก่ 1. pit & fissure caries การผุตามหลุมร่องฟัน 2. smooth surface caries การผุบริเวณผิวฟันที่เรียบ 3. cemental caries การผุบริเวณผิวเคลือบรากฟัน 4. recurrent หรือ secondary caries การผุต่อ ผุซํ ้าใต้วัสดุอุดฟัน อาการและการรักษาโรคฟันผุ ระยะที่ 1 กรดทําลายเคลือบฟัน เกิดรอยสีขาวขุ่นที่บริเวณผิวเรียบของฟัน หรือมีสีดําตามหลุมร่องฟัน ในระยะนี ้ยังไม่มีอาการใดๆ หาก ตรวจพบแนะนําใหัผู้ป่ วยแปรงฟันให้สะอาด ใช้ฟลูออไรด์ เฉพาะที่ทาก็จะสามารถหยุดยั ้งการลุกลามได้ ระยะที่ 2 การกัดกร่อนลึกถึงชั ้นเนื ้อฟัน เห็นเป็ นรูผุชัดเจน มีเศษอาหารติด การผุในระยะนี ้จะลุกลามได้เร็วเนื่องจากชั ้นเนื ้อฟันมีความ แข็งแรงน้อยกว่าชั ้นเคลือบฟัน ผู้ป่ วยจะมีอาการเสียวเมื่อกิน ของเย็น , หวาน การรักษาทําได้โดยการอุดฟัน 4

ระยะที่ 3 การผุลุกลามถึงโพรงประสาทฟัน เกิดการอักเสบของเนื ้อเยื่อ ภายในโพรงประสาทฟัน ผู้ป่ วยจะมีอาการปวดมาก ปวดโดยไม่มี สิ่งกระตุ้น การรักษาทําได้โดยการรักษารากฟัน ระยะที่ 4 เป็ นภาวะเรื ้อรังจากระยะที่3 จนเกิดการตายของเนื ้อเยื่อโพรง ประสาทฟัน ร่วมกับมีเชื ้อโรค และพิษถูกขับออกสู่อวัยวะปริทันต์ ทําให้เกิดการอักเสบของเนื ้อเยื่อรอบปลายรากฟัน เกิดเป็ นหนอง ปลายราก กระดูกcortical bone ถูกทําลาย ฟันโยก การรักษาทํา ได้โดยการรักษารากฟันหรือถอนฟัน Pulpal disease 1. reversible pulpitis เป็ นการอักเสบชั่วคราวของเนื ้อเยื่อโพรงประสาทฟัน จะมีอาการเมื่อมีสิ่งกระตุ้น เช่น ความรัอน ความเย็น ของหวาน 2. irreversible pulpitis เป็ นการอักเสบถาวรของเนื ้อเยื่อโพรงประสาทฟัน Periapical disease 1. acute apical periodontitis เกิดจากเศษเนื ้อเยื่อที่ตาย เชื ้อโรคและ สารพิษลุกลามออกจากโพรงประสาทฟันสู่อวัยวะปริทันต์แบบเฉียบพลัน ทําให้มีอาการปวดมาก เคื ้ยวเจ็บ 2. acute apical abscess เกิดหนองรอบๆปลายรากฟัน เห็นมีเหงือกบวม ฟันโยก 5

3. chronic apical periodontitis เป็ นระยะเรื ้อรัง มีการทําลายของอวัยวะ ปริทันต์ และกระดูกรองรับฟัน เคยมีอาการปวดมาก่อนแต่ขณะนื ้ไม่มี อาการใดๆแล้ว เมื่อดูภาพเอ๊กซ์เรย์จะเห็นการทําลายของกระดูกเป็ นเงา ดํารอบๆปลายรากฟัน 4. chronic apical abscess ไม่มีอาการ แต่จะมีรูเปิ ดของหนอง (sinus tract) การแพร่กระจายการติดเชื้อจากฟันไปส่อวัยวะอื่นๆ ู 1. การติดเชื ้อบริเวณใบหน้าและคอ โดยผ่านไปทางการไหลเวียนโลหิต (blood system) ระบบไหลเวียนนํ ้าเหลือง (lymphatic vessel) หรือผ่าน ไปตามเนื ้อเยื่อเกี่ยวพัน ( loose connective tissue) เข้าสู่ fascial space บริเวณศีรษะและคอ - Mandible and below : buccal vestibule , body of the mandible ,mental space , submental space , sublingual space , submandibular space - Cheek and lateral face : buccal vestibule of maxilla , buccal space , submassteric space , temporal space - Pharyngeal and cervical : pterigomandibular space , parapharyngeal space cervical space 6

- Mid facial space : palatal space , base of upper lip , canine space , periorbital space ทั ้งนื ้ขึ ้นกับตําแหน่งของปลายรากฟันและการยึดเกาะของกล้ามเนื ้อทั ้ง ขากรรไกรบนและขากรรไกรล่างที่เกี่ยวข้องและใกล้เคียงกับ space นั ้นๆ กรณีที่มีการติดเชื ้อร่วมกันระหว่าง submandibular space , sublingual space และ submental space ทั ้ง 2 ด้านเรียกว่า “ Ludwig’s angina “ มีอาการแสดงคือ ลิ ้นยกตัวสูงขึ ้น คลําแข็งบริเวณ submandibular จนถึง hyoid bone กล้ามเนื ้อแข็งเกร็ง อ้าปากไม่ขึ ้น นํ ้าลายไหลยืด มีไข้ กลืนและหายใจไม่สะดวก จึงต้องคํานึงถึงการ maintain airway ซึ่งอาจ ทําให้เสียชีวิตได้ 2. การติดเชื ้อไปยังทรวงอก ( mediastinum ) ไปยังปอดและหัวใจ 3. การติดเชื ้อเบ้าตา (orbital infection ) อาการทางคลินิก แบ่งเป็ น 2 ระยะ 1. ระยะการอักเสบเฉียบพลันแพร่กระจาย (cellulites) เป็ นการติดเชื ้ออย่าง รุนแรงเนื่องจากร่างกายไม่สามารถควบคุมการติดเชื ้อให้อยู่ในขอบเขตที่ จํากัดได้ จึงกินอณาเขตเป็ นบริเวณกว้าง ปวด บวม แดง ร้อน ต่อม นํ ้าเหลืองโต กดเจ็บ ผิงหนังบวมตึง ขอบเขตไม่ชัดเจน 2. ระยะฝี หรือโพรงหนอง (abscess ) เป็ นอย่างเรื ้อรังจนเกิดมีการตายของ เม็ดเลือดขาว แบคทีเรีย และเนื ้อเยื่อบางส่วน สลายตัวกลายเป็ นหนอง 7

( fluctuant ) มีขอบเขตชัดเจน คลําแข็ง บางครั ้งอาจมีการระบายของ หนองออกมาเองที่ผิวหนังหรือเยื่อเมือกบุช่องปากได้ การประเมินการติดเชื้อของอวัยวะต่างๆที่มีสาเหตุจากฟัน 1. ประเมินความรุนแรงของการติดเชื ้อ 1.1 ซักประวัติ เกิดขึ ้นเมื่อใด เป็ นนานแค่ไหน 1.2 ตรวจทางคลินิก - vital signs ได้แก่ อุณหภูมิ ความดันโลหิต อัตรา การเต้นของหัวใจ การหายใจ สมดุลย์ของนํ ้าและอีเล็กโตรไลต์ - ตรวจการอ้าปาก การกลืน - คลําบริเวณที่บวม แข็ง ∕ นิ่ม ปวด ร้อนหรืออุ่น หรือมีของเหลว - ตรวจดูสาเหตุการติดเชื ้อ - เอ็กซ์เรย์เพื่อดูสาเหตุ และขอบเขตของการติดเชื ้อ 2. ประเมินสภาพผู้ป่ วยถึงความสามารถในการต้านทานต่อการติดเชื ้อโร ค ทางระบบบางโรคทําให้ผู้ป่ วยมีภาวะภูมิต้านทานแบบ compromised เช่น ผู้ป่ วย on steroid , severe diabitis , leukemia , lymphoma , malignant tumors , alcoholism , malnutrition ควรได้รับการรักษาทันที การรักษา 1. กําจัดสาเหตุและระบายหนอง โดยการถอนฟันหรือรักษารากฟันที่เป็ น สาเหตุ การระบายหนองช่วยระบาย inflammatory mediators ลดการแผ่ 8

ขยายของ cellulites ลดความดันในเนื ้อเยื่อ บรรเทาอาการปวด โดยการ ทํา incision & drain ทําได้ทั ้งทางเนื ้อเยื่อในช่องปากและนอกช่องปาก หรือการเปิ ดระบายหนองทางตัวฟัน ( open & drain , open canal ) 2. การให้ยาปฎิชีวนะ ในกรณี - มีอาการบ่งชี ้ว่ามีการติดเชื ้อ ปวด บวม แดง ร้อน อ้าปากไม่ได้ มีไข้ ต่อมนํ ้าเหลืองโต - มีการติดเชื ้อแบบเฉียบพลัน แพร่กระจายไปยังใบหน้าและคอ - ผู้ป่ วยที่มีความต้านทานตํ่า ยาปฎิชีวนะที่ใช้ในช่องปากเป็ นกลุ่ม penicillin หากแพ้ penicillin ใช้ clindamycin แทน และการใช้ penicillin ร่วมกับ metronidazol จะช่วย ให้ผลดีในการติดเชื ้อของฟันที่มีการลุกลามไปยังอวัยวะใกล้เคียง 3. การรักษาแบบประคับประคอง โดยการใหัผู้ป่ วยทานอาหารอ่อน ประคบ นํ ้าอุ่นบริเวณที่บวมเพื่อเป็ นการกระตุ้นการไหลเวียนโลหิต ฝึ กการอ้า ปาก ฟันที่ได้รับอุบัติเหตุ 1. ซักประวัติ “ เมื่อไหร่ อย่างไร ที่ไหน “ เพื่อให้ได้ข้อมูลของ ระยะเวลา ลักษณะของอุบัติเหตุ สภาพของที่เกิดเหตุมีความสกปรกหรือไม่ 2. clinical exam. - ตรวจเนื ้อเยื่ออ่อน ริมฝี ปาก ลิ ้น กระพุ้งแก้ม เพดาน ว่ามีการฉีกขาด หรือมีสิ่งแปลกปลอมอยู่หรือไม่ 9

- ตรวจเนื ้อเยื่อแข็ง มีการแตกหักของขากรรไกรหรือไม่ ตรวจฟัน ดู ความโยก รอยร้าว แตกหัก สี ความมีชีวิต การเรียงตัว การเคลื่อนที่ และการสบฟัน 3. การตรวจทางภาพรังสี เพื่อดู ระยะของการสร้างฟัน ( root formation ) รอยแตก หัก ร้าว การเคลื่อนที่จากเบ้าฟัน การวินิจฉัย การแตกหัก 1. enamel infraction and fracture มีรอยร้าว หรือแตกหักเฉพาะส่วน enamel 2. crown fracture without pulpal involvement มีการแตกหักของส่วน enamel และ dentin แต่ไม่ถึงส่วน pulp 3. crown fracture with pulpal involvement มีการแตกหักของส่วน enamel dentin และถึงส่วน pulp 4. crown – root fracture มีการแตกหักของส่วน enamel dentin และ cementum 5. root fracture มีการแตกหักเฉพาะส่วนรากฟัน 10

การขยับและการเคลื่อนที่ 1. concussion เกิดอันตรายต่ออวัยวะปริทันต์ที่ไม่รุนแรง ฟันไม่ขยับ ไม่ เคลื่อนที่ ไม่โยก 2. subluxation เกิดอันตรายต่ออวัยวะปริทันต์ฟันไม่ขยับ ไม่เคลื่อนที่ แต่ โยก มีการกระทบกระเทือนต่อเส้นเลือดโพรงประสาทฟันและอวัยวะปริ ทันต์ อาจมีเลือดออกจากร่องเหงือก 3. extrusive luxation ฟันมีการขยับ เคลื่อนที่ยื่นออกจากเบ้าฟันในแนวตรง อาจพบร่วมกับ alveolar fracture ได้ 4. lateral luxation ฟันมีการขยับในแนวซ้าย - ขวา จาก long axis หรือ ขยับในแนวริมฝี ปาก - ลิ ้น ทําให้เส้นเลือดและอวัยวะปริทันต์ฉีกขาด อย่างรุนแรง มักพบร่วมกับ alveolar fracture 5. intrusive luxation เป็ นการเกิดอันตรายที่รุนแรงที่สุด ฟันถูกกระแทกเข้า สู่เบ้าฟัน เกิดการฉีกขาดของเส้นเลือด เส้นประสาท และมีการทําลาย เคลือบรากฟัน อวัยวะปริทันต์ฉีกขาดรุนแรง 6. avulsion ฟันหลุดออกจากเบ้าฟันทั ้งซี่ การด ู แลผ้ป่ วย ู avulsion - กรณีฟันหลุดออกจากเบ้าแต่ยังอยู่ในช่องปาก → ดันฟันกลับเข้าที่ → รีบพบทันตแพทย์เร็วที่สุด 11

- กรณีฟันหลุดออกนอกปาก → หาฟันให้พบ หากมีสิ่งสกปรก ให้จับที่ตัว ฟันห้ามจับส่วนรากฟันเพื่อป้ องกันเซลที่ผิวรากฟันถูกทําลาย ล้างโดยให้ นํ ้าไหลผ่าน → แช่ฟัน → รีบพบทันตแพทย์เร็วที่สุด วิธีการแช่ฟัน 1. แช่ในนํ ้านม ชนิด UHT รสจืด ซึ่งจะสะดวก หาได้ง่าย สามารถเก็บฟันได้ นาน 3-6 ชั่วโมง 2. แช่ในนํ ้าเกลือ สามารถเก็บฟันได้นาน 3-6 ชั่วโมง 3. แช่ในนํ ้าลายโดยการอมฟันที่หลุดไว้ในกระพุ้งแก้ม 4. แช่ในนํ ้าสะอาด 5. แช่ในนํ ้ายา Hank’s Balanced Salt Solution (HBSS) จะได้ผลดีที่สุด เพราะสามารถรักษาสภาพเซลให้สมบูรณ์ได้นาน 24 ชั่วโมงแต่จะหายาก ทําให้ไม่สะดวก prougnosis ขึ ้นอยู่กับ ระยะเวลาที่หลุด ( ภายใน 20 นาทีเป็ นเวลาที่ดีที่สุด ) และการรักษาเซลที่อยู่รอบๆรากฟัน การรักษา ทันตแพทย์จะนําฟันกลับเข้าที่เดิม ยึดฟันที่หลุดไว้กับฟันข้างเคียง ด้วย ลวด กับ วัสดุอุดฟันคอมโพสิต จ่ายยาปฎิชีวนะ และฉีดยากันบาดทะยัก 12

ฟันตกกระ (Dental Fluorosis) โดย ทพญ.ศศพินทุ์ เจณณวาสิน 13

เมื่อร่างกายได้รับฟลูออไรด์เข้าสู่ร่างกายมากเกินไปติดต่อกันในระยะ ที่ร่างกายกําลังสร้างฟันอยู่คือช่วงเวลาตั ้งแต่แรกเกิดจนถึงอายุประมาณ6ปี สามารถก่อให้เกิดความผิดปกติขึ ้นกับผิวเคลือบฟันของฟันแท้ ที่เรียกว่าฟัน ตกกระ ฟันตกกระส่วนใหญ่เกิดในฟันแท้ เนื่องจากฟันนํ ้านมสร้างขณะอยู่ ในครรภ์มารดาและฟลูออไรด์ไม่สามารถซึมผ่านรกไปยังทารกในครรภ์ได้ ฟันตกกระไม่ใช่โรคแต่เป็ นสภาวะการเจริญพร่องของเคลือบฟันซึ่งเกิด จากการได้รับฟลูออไรด์เข้าสู่ร่างกายมากเกินปริมาณที่เหมาะสม แล้วไป รบกวนกระบวนการสร้างแร่ธาตุที่เคลือบฟันในระยะที่มีการสร้างฟันและฟัน เจริญเติบโตอยู่ในกระดูกขากรรไกรทําให้เคลือบฟันมีสีขาวขุ่นบางส่วนหรือ ทั ้งซี่ ความรุนแรงจะขึ ้นกับปริมาณฟลูออไรด์ที่ได้รับ ซึ่งมีได้ตั ้งแต่แทบจะ ไม่สามารถสังเกตเห็นได้หรือพบผิดปกติเล็กน้อยเป็ นจุดขาวประปรายมีเส้น ขาวบางๆหรือเป็ นหย่อมขาวๆใกล้กับปลายหน้าตัดของฟันหน้า หรือยอด แหลมของฟันหลังเหมือนหิมะปกคลุมยอดเขาที่ค่อยๆบางลงกลืนไป กับ เคลือบฟันรอบๆหรือผิดปกติรุนแรง ที่มีหลุมตามขวางเคลือบฟัน เป็ นสี นํ ้าตาล มักเห็นชัดในฟันหน้าและฟันกรามน้อย บางครั ้งเคลือบฟันที่ตกกระ แตกออกจนเห็นสีเหลืองของเนื ้อฟัน จากการศึกษาทางระบาดวิทยา พบว่า เด็กที่บริโภคนํ ้าที่มีฟลูออไรด์ มากกว่า 0.7 มิลลิกรัมต่อลิตร มีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันตกกระ ประกอบ กับองค์การอนามัยโลกได้มีรายงานไว้ว่า ปริมาณฟลูออไรด์ในนํ ้าบริโภคที่ แนะนํา คือ 1.5 มิลลิกรัมต่อนํ ้าบริโภค 1 ลิตร แต่อย่างไรก็ตาม การกําหนด เป็ นมาตรฐานของแต่ละประเทศนั ้น ควรคํานึงถึงปัจจัยที่เกี่ยวข้องอื่น ๆ เช่น 14

ภูมิอากาศ ปริมาณฟลูออไรด์ที่ได้รับจากการบริโภคนํ ้า และอาหารอื่น ๆ ร่วมด้วย ภาพแสดงฟันตกกระ ตามดัชนีของ Dean's คะแนน 0 Normal (ฟันปกติ) เคลือบฟันเรียบ มัน มีสี ขาวออกครีม คะแนน 1 Questionable (สงสัย) พบความผิดปกติ ของ เคลือบฟัน มีจุดด่างขาว หรือจุดขาวเล็กน้อย คะแนน 2 Very mild (น้อยมาก) พบสีขาวขุ่น กระจาย ไม่สมํ่าเสมอบนเคลือบฟัน ไม่เกิน 25% ของผิวฟัน หรือ พบจุดขาวทึบขนาดไม่เกิน 1-2 มม. ที่ยอด cusp ของฟัน กรามน้อย หรือฟันกรามซี่ที่ 2 คะแนน 3 Mild (น้อย) มีความทึบแสงของเคลือบฟัน มากกว่าคะแนน 2 แต่ไม่เกิน 50% ของผิวฟัน คะแนน 4 Moderate (ปานกลาง) พบการเปลี่ยนแปลง ของผิวฟัน มากกว่า 50% ผิวฟันสึกง่าย อาจพบเคลือบ ฟันมีสีนํ ้าตาลบางตําแหน่ง คะแนน 5 Severe (รุนแรง) พบความผิดปกติที่ รุนแรงมาก ผิวฟันเป็ นหลุม มีสีนํ ้าตาลหลายตําแหน่ง มีการสึกกร่อนของผิวฟัน 15

ระบาดวิทยาของฟันตกกระ ในประเทศไทยมีการทําเหมืองแร่ฟลูออไรต์มากใน จังหวัด เชียงใหม่ เชียงราย ลําพูน ลําปาง แม่ฮ่องสอน สุโขทัย ตาก อุตรดิตถ์ กาญจนบุรี สุพรรณบุรี ราชบุรี เพชรบุรี ประจวบคีรีขันธ์และ นครศรีธรรมราช ดังนั ้นในจังหวัดดังกล่าวจึงมีความเสี่ยงต่อการเกิดฟันตก กระซึ่งควรมีการศึกษาต่อไปถึงปริมาณฟลูออไรด์ในนํ ้าดื่ม นอกจากแหล่ง นํ ้าบริโภคที่อยู่ในบริเวณสายแร่ฟลูออไรต์จะเป็ นปัจจัยให้เกิดฟันตกกระ แล้ว ในชุมชนที่อยู่ใกล้บริเวณโรงงานถลุงแร่ครีโอไรท์ พบว่ามีการฟุ้ ง กระจายของก๊าซฟลูออรีน หรือฝุ่ นละอองที่มีฟลูออไรด์สูง เมื่อร่างกายสูด ดมเข้าไปจะมีการดูดซึมเข้าสู่กระแสโลหิตไปยังเซลล์ที่สร้างฟันทําให้เกิดฟัน ตกกระได้เช่นเดียวกับการดื่มนํ ้าที่มีปริมาณฟลูออไรด์สูง ผลกระทบของฟล ู ออไรด์เมื่อได้รับในปริมาณส ู ง 1. ฟันตกกระ ในระยะที่กําลังสร้างเคลือบฟันและฟันกําลังเจริญอยู่ในกระดูก ขากรรไกร (แรกเกิดจนถึงประมาณ 13 ปี) ถ้าเด็กได้รับฟลูออไรด์ปริมาณ มากเกินไป สูงกว่า 0.5 มิลลิกรัม/ลิตร)จะทําให้เคลือบฟันผิดปกติ เกิดภาวะ ฟันตกกระ ในระดับความรุนแรงต่างๆกัน แม้ว่าจะไม่ได้ทําให้เจ็บปวดที่ฟัน แต่ก็ทําให้เสียบุคลิกเพราะฟันไม่สวยงาม โดยเฉพาะคนวัยหนุ่มสาวที่ต้อง เข้าสังคม 16

2. ผลกระทบของฟลูออไรด์ต่อกระดูก เมื่อคนที่อยู่ในเขตร้อน (เช่นประเทศไทย) ได้รับฟลูออไรด์ปริมาณสูงๆ ตั ้งแต่ 6 มิลลิกรัม/ลิตร เป็ นเวลานาน ทําให้เกิดความผิดปกติที่กระดูก มี อาการปวดข้อ ข้ออักเสบ กระดูกแขนขา สะโพก สันหลัง หนาตัว แต่เปราะ และ หักง่าย เมื่อสูงอายุ มักพบว่าขาโก่ง ผิดไปจากตอนหนุ่มสาว และ กระดูกสะโพกหักง่ายกว่าคนทั่วไป นอกจากนี ้ อาจมีอาการของนิ่วในไตร่วม ด้วย แนวทางการป้ องกัน 1. การใช้นํ ้าฝนเป็ นทางเลือกในการป้ องกันปัญหา 2. การใช้นํ ้าดื่มบรรจุขวด โดยเลือกดูแหล่งนํ ้าของโรงงานผลิตนํ ้าด้วย ถ้า เป็ นนํ ้าบาดาลในพื ้นที่มีปริมาณฟลูออไรด์สูงให้ระวังเป็ นพิเศษในการ เลือกซื ้อนํ ้าบริโภค 3. การใช้นํ ้าในแหล่งที่ได้ตรวจแล้วว่ามีปริมาณฟลูออไรด์อยู่ในเกณฑ์ ปลอดภัย เช่น ห้วย หนอง คลอง แม่นํ ้า หรือบ่อบาดาล บ่อนํ ้าตื ้น โดย ได้รับการตรวจวิเคราะห์คุณภาพนํ ้าหาปริมาณฟลูออไรด์ในนํ ้าก่อน ถ้ามี ปริมาณตํ่ากว่า 0.7 มิลลิกรัมต่อลิตร จึงจะสามารถใช้บริโภคได้อย่าง ปลอดภัย 4. การปรับปรุงคุณภาพนํ ้า เช่นการกรองด้วยวิธีรีเวอร์ส ออสโมซิส หรือ การ กรองด้วยสารเรซินสังเคราะห์ 17

การรักษาฟันตกกระ 1. การใช้วัสดุอุดฟันเคลือบ ซึ่งวัสดุที่ใช้ส่วนใหญ่จะเป็ นวัสดุจําพวก composite resin ซึ่งมีสี เหมือนหรือใกล้เคียงกับฟัน ซึ่งมีทั ้งชนิดบ่มตัวได้ด้วยตนเอง( self cured) และชนิดที่ต้องฉายด้วยแสง (light cured) การใช้วัสดุสีเหมือนฟันเคลือบนี ้ สามารถทําได้โดยทันตบุคลากร เช่น ทันตแพทย์ เจ้าพนักงานทันต สาธารณสุข ขั ้นตอนในการทําหลังจากได้พิจารณาเห็นว่ามีความเหมาะสม ในการทําแล้ว โดยการเตรียมผิวฟันให้มีเนื ้อที่พอสําหรับวัสดุอุดสีเหมือน ฟัน โดยการใช้หัวกรอ กรอแต่งเคลือบฟันบางส่วนออก แล้วใช้กรดที่ใช้ใน การกัด ประมาณ 15-30 วินาทีแล้วแต่ชนิดของกรด ล้างด้วยนํ ้าให้สะอาด เป่ าฟันให้แห้ง ใช้นํ ้ายา bonding ทาและเป่ าให้บาง ไม่หนาจนเกินไป ฉาย แสง ประมาณ 20 วินาที จากนั ้นเอาวัสดุเคลือบฟันใส่และตกแต่งให้ได้ รูปร่าง และขนาดที่เหมาะสม แล้วขัดแต่งให้เรียบและสวยงาม 2. การใช้ฟันหรือเคลือบฟันสําเร็จรูป (veneer) จะใช้เคลือบฟันสําเร็จรูปมายึดติดกับฟัน เพื่อใช้แทนที่เคลือบฟันที่ถูก กรอแต่งออกไป วิธีการทําจะคล้ายๆกับวิธีที่ 2 เพียงแต่ภายหลังการกรอแต่ง ผิวเคลือบฟันแล้วจะต้องพิมพ์แบบฟัน เพื่อนําไปให้บริษัทหรือแล็ปฟันปลอม ทําฟันหรือเคลือบฟันสําเร็จรูปให้ได้รูปร่าง ขนาด สีฟัน ตามแบบฟันและ คําสั่งของทันตแพทย์ ก่อนที่จะนํามาใส่และยึดกับฟันที่กรอแต่งแล้วใน ผู้ป่ วยอีกครั ้งหนึ่ง วิธีการนี ้จะมีความสวยงามและแข็งแรง ดูเป็ นธรรมชาติ มากกว่าวิธีที่ 2 แต่ก็มีราคาแพงกว่าเช่นกัน 18

3. การทําครอบฟัน เป็ นวิธีที่ให้ผลชัดเจนและแน่นอน สามารถทําได้ทั ้งฟันหน้าและฟันหลัง แต่ก็ มีค่าใช้จ่ายที่สูงด้วยเช่นเดียวกัน ซึ่งวิธีการนี ้ทันตแพทย์จะต้องมีการกรอแต่ง ฟันให้ได้รูปร่างและขนาดที่เหมาะสมกับชนิดของวัสดุที่ใช้ทําครอบฟัน ซึ่งจะ มีหลายชนิด อาจเป็ นแบบที่ใช้วัสดุ acrylic resin ,วัสดุโลหะผสมชนิด ต่างๆ,เซรามิค(porcelain)ซึ่งภายหลังการกรอแต่งแล้วมักจะพิมพ์แบบ เพื่อ ให้แล็ปทําครอบฟันตามคําสั่งของทันตแพทย์ก่อนที่จะนํามาใส่และยึดด้วย วัสดุยึดครอบฟันชนิดต่างๆการรักษาฟันตกกระดังกล่าว จะกระทําเฉพาะใน รายที่มีความจําเป็ นโดยเฉพาะอย่างยิ่งจะทําในรายที่มีความผิดปกติรุนแรง และมีผลกระทบต่อความสวยงามและจิตใจ ซึ่งท้ายสุดแล้ววิธีการป้ องกันมิ ให้เกิดฟันตกกระ ไม่ว่าจะเป็ นการป้ องกันด้วยวิธีการใดๆก็ตาม จะเป็ น วิธีการที่ดีที่สุดมากกว่าการรักษา ซึ่งเป็ นการแก้ไขที่ปลายเหตุ Reference: - ทพญ.สุรัตน์ มงคลชัยอรัญญา กองทันตสาธารณสุข กรมอนามัย ความสัมพันธ์ระหว่างปริมาณฟลูออไรด์ในนํ ้ากับการเกิดฟันตกกระใน ประเทศไทย - กลุ่มพัฒนาความร่วมมือทันตสาธารณสุขระหว่างประเทศ ความรู้สู่ ประชาชน เพื่อเด็กยุคใหม่ "ฟันไม่ตกกระ" - กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุข ปัญหาและการแก้ไขปัญหาการ ได้รับฟลูออไรด์มากเกินไป สําหรับ บุคลากรสาธารณสุข 19

- เอกสารวิชาการ ศูนย์ทันตสาธารณสุขระหว่างประเทศ กอง ทันตสาธารณสุข กรมอนามัย กระทรวงสาธารณสุขฟลูออไรด์ ในนํ ้า ดื่มบรรจุขวด กับการคุ้มครองผู้บริโภค 20

ฟันคุด โดย ทพญ.แขขวัญ มณีไพโรจน์ 21

ฟันคุดคืออะไร ฟันคุดคือฟันที่ไม่สามารถขึ ้นมาอยู่ตําแหน่งปกติหรือขึ ้นมาได้เพียง บางส่วน มักพบที่บริเวณฟันกรามซี่ที่สามทั ้งบนและล่าง อาจทําให้เกิด เนื ้อเยื่อที่คลุมฟัน มีอาการอักเสบเรียกว่า ฝาเหงือกอักเสบ ( Pericoronitis หรือ Operculitis ) ได้ Lytle JJ. ให้คําจํากัดความว่า “ ฟันซี่ไหนที่อยู่ในตําแหน่งที่ไม่เหมาะสม ไม่ มีหน้าที่ในบดเคี ้ยวและไม่ขึ ้นในช่องปากในระยะเวลาที่สมควร ให้ถือว่าฟันซี่ นั ้นเป็ นฟันคุด “ คําจํากัดความ Impacted tooth : ฟันที่ไม่สามารถขึ ้นหรือขึ ้นมาได้บางส่วนอยู่ใน ตําแหน่งที่ถูกต้านจากฟัน, กระดูก หรือเนื ้อเยื่ออ่อน ดังนั ้นฟันดังกล่าวจะ ขึ ้นมาไม่ได้เมื่อถึงระยะเวลาที่ต้องขึ ้น Embedded tooth: ฟันที่ไม่สามารถขึ ้นปกติจะถูกคลุมด้วยกระดูก ทั ้งซี่ ข้อบ่งชี้ในการผ่าตัดฟันคุด 1. การติดเชื ้อ เนื่องจากมักมีฟันผุร่วมกับมีหนองปลายราก หรือมีอาการ อักเสบรอบ ๆ เนื ้อเยื่อของฟันที่กําลังขึ ้นมักเป็ น ๆ หาย ๆ ตลอดเวลา ซึ่ง ทําให้ผู้ป่ วยอ้าปากได้จํากัด ( Trismus ) , บวมบริเวณแก้มใต้คางหรือใต้ ลิ ้น 2. การเจริญเติบโตของขากรรไกรและฟันไม่สมดุลกัน โดยการที่มีขากรรไกร ขนาดเล็กฟันจึงขึ ้นมาไม่ได้ทุกซี่หรือขึ ้นผิดตําแหน่ง 22

3. ปัญหาจากโรคปริทันต์ เพราะการมีฟันคุดทําให้มีการสูญเสียกระดูก เพิ่มขึ ้นเกิดโรคปริทันต์ของฟันข้างเคียงได้ 4. ทางด้านทันตกรรมป้ องกัน พิจารณาได้หลายกรณี เช่น - ฟันคุดขึ ้นบางส่วน ทําให้เศษอาหารติด ซึ่งพิจารณาผ่าฟันคุดออก เพื่อป้ องกันฟันผุ - ฟันคู่สบของฟันคุดขึ ้นเกินกว่าปกติ ( over eruption) ทําให้เกิด อาการปวดข้อต่อขากรรไกร ( TMJ pain dysfunction syndrome ) - ฟันคุดขัดขวางการขึ ้นของฟันซี่อื่น ๆ - ฟันคุดเป็ นจุดอ่อนที่ทําให้ขากรรไกรหักง่าย จึงต้องผ่าตัดออก - ควรผ่าฟันคุดออกก่อนฉายรังสีรักษา 5. ความต้องการของทันตกรรมจัดฟัน 6. ความต้องการของทันตกรรมประดิษฐ์ 7. อาการปวด อาจเกิดจากฟันกรามซี่ที่สามกด Interior alveolar herve หรืออาจเกิดจากแรงดันของ ฟันคุดดันฟันซี่อื่น ๆ 8. เมื่อเกิดพยาธิสภาพขึ ้น เช่น Dentigerous cyst, Ameloblastoma 9. ฟันในแนวหักของกระดูกขากรรไกร ข้อห้ามในการผ่าตัดฟันคุด 1. การพิจารณาทางทันตกรรมประดิษฐ์ เช่น ฟันอยู่ในสภาพดีสามารถใช้ เป็ นฟันหลัก ( Abutment ) รับฟันปลอมชนิดถอดได้หรือติดแน่นได้ 2. ปัญหาสุขภาพของผู้ป่ วย เช่น หญิงตั ้งครรภ์ระยะสามเดือนแรกและสาม เดือนสุดท้าย ผู้ป่ วยมะเร็งที่กําลังได้รับการฉายรังสีรักษา, ผู้ป่ วยที่มีโรค 23

ประจําตัวที่ไม่ได้รับการควบคุมจากแพทย์ดีพอ ( Uncontrolled systemic diseases ) 3. การเกิดอันตรายต่ออวัยวะที่สําคัญ เช่น ฟันคุดที่อยู่ลึกมากใกล้ Inferior neurovascular bundle, maxillary sinus, floor of orbit ถ้าผ่าตัดฟันคุด อาจเป็ นอันตรายและเกิดปัญหาแทรกซ้อนได้มาก ข้อแนะนําภายหลังการผ่าตัดฟันคุด 1. กัดผ้าก๊อส นาน 1- 2 ชม. กลืนนํ ้าลายปกติ 2. ให้คายผ้าก๊อส ภายหลัง 1 – 2 ชม. และถ้ามีเลือดซึมจากแผล ให้ใช้ผ้า ก๊อสที่สะอาดกัดใหม่อีกประมาณ 1/2 ชั่วโมง 3. อาจประคบด้วยนํ ้าแข็งภายนอกบริเวณแก้มข้างที่ทําผ่าตัดหรือถอนฟัน ( เฉพาะวันที่ทําผ่าตัดหรือถอนฟัน ) 4. รับประทานอาหารอ่อน ๆ 5. รับประทานยาให้ครบตามที่ทันตแพทย์สั่ง 6. แปรงฟันทําความสะอาดได้ตามปกติ 7. ตัดไหมได้ภายหลังการผ่าตัด 7 วัน 8. หากมีปัญหาหรือผลแทรกซ้อนเกิดขึ ้น ให้กลับมาพบทันตแพทย์ได้ก่อน วันนัด ข้อห้ามซึ่งอาจมีผลทําให้เลือดไหลไม่หยุด 1. ห้ามดูดแผลหรือเอานิ ้วหรือวัสดุใดเขี่ยแผล 2. ห้ามบ้วนนํ ้าลายภายหลังการทําผ่าตัดหรือถอนฟัน ภายใน 1-2 ชม. 3. ห้ามสูบบุหรี่ กินหมาก และดื่มสุรา ภายใน 24 ชม. 24

4. ห้ามออกกําลังกาย ภายใน 24 ชม. 5. ห้ามอมนํ ้ายาบ้วนปาก ภายใน 24 ชม. 25

โรคปริทันต์อักเสบ โดย ทพญ.ฉัตรแก้ว บริบรณ์หิรัญสาร ู 26

โรคปริทันต์อักเสบ หรือโรคระมะนาด เป็ นโรคเรื ้อรังที่มีการทําลาย อวัยวะรอบ ๆ รากฟัน โดยเริ่มต้นจากเหงือกอักเสบ เมื่อโรคเป็ นมากขึ ้นจะ ลุกลามไปที่เนื ้อเยื่อปริทันต์และกระดูกเบ้าฟัน ทําให้ ฟันโยกหลุดได้ สาเหตุ เชื ้อแบคทีเรียในคราบจุลินทรีย์ (Plaque) ที่สะสมบริเวณคอฟัน ปล่อย สารพิษทําลายเหงือกและอวัยวะปริทันต์อย่างช้า ๆ ถ้าไม่กําจัดออก โรคก็ จะลุกลามรุนแรงมากขึ ้น โดยคราบจุลินทรีย์นี ้เมื่อทิ ้งไว้นานเข้าจะมีการ ตกตะกอนของแร่ธาตุแคลเซียม ฟอสฟอรัส ในนํ ้าลายกลายเป็ น หินนํ ้าลาย ลักษณะแข็ง คม บาดเหงือกที่อักเสบอยู่แล้วให้รุนแรงขึ ้น และไม่สามารถ ขจัดออกได้ด้วยการแปรงฟัน ปัจจัยเสริม ได้แก่ 1. ปัจจัย ทางร่างกาย - โรคทางระบบเช่น เบาหวาน มะเร็งเม็ดเลือดขาว โรคที่เกี่ยวข้องกับ ภูมิคุ้มกันของร่างกาย - การเปลี่ยนแปลงฮอร์โมนในเด็กวัยรุ่น หญิงมีครรภ์ และหญิงวัย หมดประจําเดือน - การใช้ยารักษาโรคทางระบบ บางชนิดส่งผลให้เกิดภาวะเหงือกบวม โต เช่น dilantin cyclosporine nifedipine 2. ปัจจัย ในช่องปาก - การแปรงฟันไม่ถูกต้อง ไม่สะอาดเพียงพอ 27

- ฟันซ้อนเก จะทําให้เกิดการสะสมของแผ่นคราบจุลินทรีย์ และหิน นํ ้าลายได้ง่าย และทําความสะอาดยาก - การใส่ฟันปลอมที่ไม่ถูกลักษณะ - ลักษณะอาหารที่รับประทานละเอียดนิ่ม เหนียวติดฟัน เป็ นที่สะสม คราบจุลินทรีย์ได้ง่าย - ลักษณะนิสัยบางอย่าง เช่น การเคี ้ยวอาหารข้างเดียว การหายใจ ทางปาก - การสูบบุหรี่ อาการ ลักษณะเหงือกปกติ: มีสีชมพูอ่อนหรือคลํ ้าตามสีผิว ขอบบางแนบสนิท กับคอฟัน มีร่องเหงือกลึก โดยรอบ 1-3 ม.ม. ลักษณะเหงือกที่เป็ นโรค : มีอาการอักเสบ เหงือกสีแดงจัด หรือม่วงชํ ้าๆ มี เลือดออกง่าย อาจบวม มีหนองไหล พบร่อง เหงือกลึกตั ้งแต่ 4 ม.ม.ขึ ้นไป ลักษณะโรคแบ่งออกเป็ น 4 ระยะ ระยะที่ 1 : เหงือกอักเสบ บวมแดง ไม่แนบสนิทกับคอฟัน อาจมีเลือดออก ขณะแปรงฟัน ระยะที่ 2 : เหงือกอักเสบ มีหินนํ ้าลายทําให้ระคายเคืองเพิ่มขึ ้น เหงือกอักเสบ มากขึ ้น บวม มีเลือดไหลกระดูกเริ่มถูกทําลาย มีการร่นของเหงือก ระยะที่ 3 : หินนํ ้าลายจับขยายไปยังปลายรากฟัน มีการทําลายของกระดูก เหงือกร่น ฟันโยก เคี ้ยวเจ็บ มีหนองหรือเลือดไหล กลิ่นปากรุนแรง 28

ระยะที่ 4 : โรคลุกลาม อาการรุนแรง ฟันโยกมาก ปวดมากจนเคี ้ยวไม่ได้ เป็ น ฝี หนองที่เหงือกไม่สามารถเก็บฟันไว้ได้ การป้ องกัน โรคปริทันต์มีสาเหตุมาจากคราบจุลินทรีย์ ดังนั ้นหลักการสําคัญที่จะ ป้ องกันโรคปริทันต์ได้ คือ การควบคุมคราบจุลินทรีย์ ซึ่งเป็ นวิธีการโดยตรงที่ จะทําให้เหงือกมีสุขภาพดี และทุกคนสามารถปฏิบัติได้ด้วยตนเองที่บ้าน การควบคุมคราบจุลินทรีย์นั ้นทําได้ด้วยวิธีการง่าย ๆ คือการแปรงฟัน อย่างถูกวิธี ซึ่งควรปฏิบัติอย่างสมํ่าเสมอทุกวันโดยเริ่มตั ้งแต่วัยเด็กเล็ก นอกจากนั ้นควรใช้ไหมขัดฟันเป็ นประจําทุกวันเพื่อทําความสะอาดบริเวณ ซอกฟัน ที่แปรงสีฟันทําความสะอาดไม่ถึง การใช้สีย้อมคราบจุลินทรีย์ ( Disclosing Agents)ซึ่งเป็ นยาเม็ดหรือ ยานํ ้ามีสีแดงใช้ย้อมคราบจุลินทรีย์ เพื่อดูประสิทธิภาพการแปรงฟันว่า สามารถกําจัดคราบจุลินทรีย์ได้หมดหรือไม่ โดยสีของยาเม็ดสีย้อมฟัน จะติดเป็ นคราบสีแดงตามบริเวณที่เป็ นคราบจุลินทรีย์ จึงควรใช้ยาเม็ดสีนี ้ หลังการแปรงฟัน เพื่อช่วยบอกว่าบริเวณใดที่ยังแปรงไม่สะอาด ซึ่งจะช่วยให้ มีการปรับปรุงการแปรงฟันให้ดียิ่งขึ ้น การรับบริการตรวจและรักษาโดยทันตแพทย์ ควรพบทันตแพทย์หรือ ทันตบุคลากรเพื่อทําการตรวจและรักษา กําจัดหรือแก้ไขสาเหตุที่ทําให้เกิด การสะสมของคราบจุลินทรีย์อย่างน้อยทุก 6 เดือน 29

การรักษา เริ่มต้นจากการกําจัดสาเหตุก่อโรค โดยการขูดหินนํ ้าลาย ทําความ สะอาดฟัน และแนะนําผู้ป่ วยให้สามารรถควบคุมคราบจุลินทรีย์ให้ได้ จากนั ้นจึงประเมินว่าแต่ละตําแหน่งควรได้รับการรักษาอะไรเพิ่มเติม เพื่อแก้ไขความวิการของเหงือก และกระดูกที่ได้สูญเสียไปแล้ว เช่นการปลูก เหงือก ปลูกกระดูก 30

ฟันปลอม โดย ทพญ. วิภาภรณ์ โชคชัยวรกุล 31

หมอเถื่อนรับทําฟันปลอมพบมากในจังหวัดต่างๆ ทั่วประเทศ โดยเฉพาะประชาชนตามชนบทที่ยากจนและขาดความรู้ความเข้าใจในการ ดูแลช่องปาก พฤติกรรมของหมอทําฟันปลอมเถื่อน จะหิ ้วกระเป๋ าใบเล็กที่มีนํ ้ายา 2-3 ขวด และฟันปลอมพลาสติกเป็ นแผง ไปให้บริการใส่ฟันปลอมแบบติด แน่นหรือแบบถอดได้ตามชนบท โดยติดต่อคนในพื ้นที่ให้เป็ นนายหน้าหา ลูกค้าและแบ่งเปอร์เซ็นต์ให้โดยเหมารถหรือขี่มอเตอร์ไซค์เข้าไปในหมู่บ้าน ครั ้งละ 5-6 คน อ้างว่ามาจากต่างประเทศ เช่น ไต้หวัน ญี่ปุ่ น แล้วพูดไทยไม่ ชัด แต่สามารถทําฟันปลอมแบบติดแน่นหรือแบบถอดได้ในเวลารวดเร็ว ราคาถูก และใช้ได้ทันที ปกติแล้วการทําฟันปลอมจะใช้ระยะเวลาประมาณ 8-10 วัน โดย ทันตแพทย์อาจนัดผู้ป่ วยมา 2-3 ครั ้ง ถึงจะได้ฟันปลอมที่พอดีและเหมาะสม กับแต่ละคน แต่หากเป็ นกรณีเร่งด่วนก็สามารถทําวันเดียวเสร็จได้ แต่ คุณภาพก็จะด้อยกว่าเยอะ พวกนี ้จะบอกชาวบ้านว่า ไม่ทําในเมืองเพราะกลัวถูกเรียกเก็บภาษี ชาวต่างชาติ โดยแต่งตัวภูมิฐาน เหมือนหมอต่างประเทศ ทําให้ชาวบ้านเชื่อ และชักชวนกันมาทํา แต่ผลหลังติดฟันปลอมเหล่านี ้ก็คือ บางคนเคี ้ยวข้าว เคี ้ยวอาหารไม่ได้ บางคนนํ ้าลายออกตลอดเวลา เป็ นแผลเต็มปาก มีเลือด ไหล มีบางรายฟันปลอมที่ใส่ไม่แน่น หลุดลงไปในลําคอขณะรับประทาน อาหาร 32

การทําฟันปลอมเถื่อนส่วนใหญ่ จะก่อให้เกิดปัญหาตามมามากมาย เช่น ฟันปลอมชนิดถอดได้ที่นําเอาลูกสูบที่มีลักษณะเหมือนจุกยางมาช่วย เชื่อมฟันให้ติด ซึ่งหากใช้ไปนานๆ เพดานปากจะเกิดเป็ นก้อนเนื ้อขึ ้นมา เพราะมีตัวลูกสูบคอยดูดเนื ้อตลอดเวลา หรือชนิดที่นําลวดมัดกับฟันแล้วปั ้น วัสดุ(อะคริลิก)ให้มีรูปร่างคล้ายฟัน ยึดติดกับลวดและฟันที่เหลือในช่องปาก คล้ายเป็ นฟันปลอมชนิดติดแน่น โดยบางครั ้งวางทับอยู่บนรากฟันที่ควรจะ ถอนก่อนใส่ฟันปลอม ทําให้ผู้ป่ วยมาโรงพยาบาลด้วยอาการปวดเหงือก และฟันบริเวณนั ้น ซึ่งจะตรวจพบได้ว่าเหงือกบริเวณนั ้นเกิดการอักเสบเป็ น แผล รวมทั ้งทําให้ไม่สามารถทําความสะอาดฟันและเหงือกบริเวณนั ้นได้ การจัดฟันก็เป็ นแฟชั่นใหม่ที่วัยรุ่นนิยม แต่ราคาค่อนข้างแพง จึงมี ผู้ผลิตเครื่องมือเลียนแบบทันตแพทย์มาใส่จัดฟัน แบบถอดได้และติดแน่น โดยชนิดที่ถอดได้มีลักษณะคล้ายฟันปลอม มีฐานพลาสติกถอดได้และลวด ที่จัดฟันอาจมีลูกปัดติดตรงตําแหน่งหน้าฟัน ส่วนฐานพลาสติกมีหลายสี ตามผู้ใช้ต้องการ ซึ่งมีทั ้งรูปการ์ตูนหรือดาราที่ตนชื่นชอบ ซึ่งพบว่าหลังการ ใส่เครื่องมือเหล่านี ้ไปก็คือ ไปกดฟันหรือเหงือกจนเจ็บ มีเลือดออก ขณะที่ ลวดก็คนละชนิดกับที่ทันตแพทย์จัดฟันใช้ จึงอาจเป็ นสนิม และหากดูแลไม่ ดีก็จะทําให้ฟันผุและเหงือกอักเสบ นอกจากนี ้อุปกรณ์และวัสดุต่างๆ ที่ใช้ใส่เข้าไปในช่องปาก ก็น่าจะ สะอาดไม่พอ เวลาทําฟันปลอมต้องมีขั ้นตอนการพิมพ์ปาก เพื่อนําไปเทปูน ปลาสเตอร์ เครื่องมือที่ใช้จึงต้องสะอาด ใช้กับผู้ป่ วยแต่ละคนไม่ซํ ้ากันเพื่อ ป้ องกันการติดเชื ้อ แต่คนที่ทําไม่ใช่ทันตแพทย์ คือ มักจะเป็ นช่างทําฟัน 33

ปลอมที่ใช้แม่พิมพ์ซํ ้ากัน ซึ่งอาจนําเชื ้อโรคจากปากคนหนึ่งไปสู่อีกคน เป็ น ความไม่สะอาดที่มองไม่เห็น ซี่งก่อให้เกิดอันตรายได้ คลินิกทําฟันเถื่อนก็มีในต่างจังหวัด ควรสังเกตจากป้ ายกายสิทธิ์ ที่ กฏหมายบังคับให้ติดไว้ที่คลินิกทันตกรรม ซึ่งถือเป็ นการคัดกรองคลินิกทัน ตกรรมเถื่อนไปได้ระดับหนึ่ง จึงควรแนะนําผู้ป่ วยให้ทําฟันปลอมตามโรงพยาบาล หรือสังเกตคลินิก ที่มีใบรับรองถูกต้องตามกฎหมาย 34

ปากแหว่งเพดานโหว่ (Cleft) โดย ทพญ.วรรณดี พลานุภาพ 35

อุบัติการณ์ของทารกปากแหว่งเพดานโหว่ในโรงพยาบาลศิริราช พบได้ 2.14 : 1000 ของเด็กเกิดมีชีวิต ( life birth) โดย 90% จะเป็ นปากแหว่ง เพดานโหว่ชนิดข้างเดียว (Unilateral cleft lip and palate) (1) ส่วนใหญ่ของ ทารกกลุ่มนี ้มักประสบปัญหาการดูดนมในระยะแรกเกิดอยู่หลายเดือน การ ดูดกลืนจะไม่มีประสิทธิภาพซึ่งเป็ นผลจากเพดานขาดหายไป ทําให้ไม่ สามารถปิ ดกั ้นช่องจมูกและทางเดินหายใจส่วนต้น ( Nasopharynx)แยก จากช่องปากและ ทางเดินหายใจส่วนกลาง( Oropharynx)จึงเกิดการไหล ย้อนของของเหลวขึ ้นจมูก สู่ทางเดินหายใจและทําให้สําลักได้ สิ่งนี ้จะไป รบกวนการดูดนม ดังนั ้นการเลี ้ยงดูทารกกลุ่มนี ้ต้องใช้เวลาและความ พยายามมากขึ ้น ปริมาณอาหารที่กินจึงมักจะไม่เพียงพอ (2)แม้ว่าใน ต่างประเทศประโยชน์ของการใช้เพดานเทียมในระยะยาวยังคงเป็ นที่โต้แย้ง กันอยู่ก็ตาม (3) แต่จากประวัติเด็กกลุ่มนี ้ถ้าไม่ได้ใส่เพดานเทียมมักจะต้อง มารักษาตัวในโรงพยาบาลศิริราชด้วยผลแทรกซ้อนต่างๆ เช่น สําลักนม ปอดบวม นํ ้าหนักตัวน้อย กอร์ปกับในเมืองไทยไม่มีอุปกรณ์เสริม แพร่หลายเหมือนในต่างประเทศ เช่น ขวดนมชนิดนิ่มบีบได้ จุกนมที่ยาว พิเศษ การแก้ไขปัญหาที่เกิดขึ ้นนี ้จึงจําเป็ นต้องใช้เครื่องมือหรืออุปกรณ์ เทียมที่อุดกั ้นช่องโหว่เพดานปาก และช่วยบีบไล่นํ ้านมสู่ปากได้ดีขึ ้น ปัญหาทางกายภาพของใบหน้าที่ผิดปกติกลุ่มนี ้ช่วงแรกจะจํากัด ขอบเขตตั ้งแต่เริ่มเกิดรอยแยกขึ ้นและกลับจะเพิ่มความรุนแรงในระยะหลัง คลอด (4) เมื่อทารกอยู่ในครรภ์มารดาชิ ้นส่วนของสันเหงือกจะถูกลิ ้นแทรก เข้าไปแยกให้ห่างจากกันตลอดเวลา ทันทีที่คลอดออกมาชิ ้นส่วนของสัน 36

เหงือกที่แยกจะขยายออกด้านข้างอย่างดี ทําให้สันเหงือกยังกว้างอยู่ หลัง คลอดการที่ลิ ้นทํางานปกติ (อยู่กึ่งกลางระหว่างสันเหงือกบนและล่าง) จะมี ส่วนช่วยให้ชิ ้นส่วนของสันเหงือกเข้ามาด้านในได้บ้างจากที่เคยอยู่ใน ตําแหน่งเบี่ยงขึ ้นบนมาก่อน ระหว่างที่ไม่มีแรงต้านจากริมฝี ปากความ ผิดปกติก็จะเพิ่มขึ ้นจากการเจริญเติบโตไปทางข้างหน้าและลงล่างของ กระดูกอ่อนที่กั ้นช่องจมูก ( Nasal septal cartilage) ดังนั ้น สันเหงือกส่วน หน้าชิ ้นใหญ่จะถูกบังคับให้เบี่ยงเบนไปจากแนวเรียงตัวของสันเหงือกปกติ (5) ในรายที่เป็ นปากแหว่งเพดานโหว่ข้างเดียว สันเหงือกส่วนหน้าจะถูก ดันออกไปข้างหน้าและด้านข้างห่างจากข้างที่ปกติ ทําให้ชิ ้นเหงือกเล็กมี แนวโน้มที่จะยุบตัวลงเข้าสู่แนวกลาง (collapse mesially) ช่องโหว่ของสัน เหงือก (alveolar cleft) ก็จะแคบลง ในการแก้ไขแนวการเรียงตัวของสัน เหงือก ช่วงแรกรูปร่างสันเหงือกจะยังดีอยู่บ้าง แต่ยังคงมีการยุบตัวอยู่ ทํา ให้เกิดปัญหาการสบฟันหน้าไขว้ (ฟันล่างครอบฟันบน) ในฟันนํ ้านมได้ ต่อไป มีรายงานหลายฉบับ กล่าวว่า ถ้าไม่มีการใส่เพดานเทียมจะมีการลด ขนาดของความกว้างของสันเหงือก (arch width)อย่างเห็นได้ชัด (6 – 9) ด้วย เหตุนี ้จึงควรมีการป้ องกันช่องโหว่ที่เล็กลงจากการที่สันเหงือกชิ ้นเล็กเคลื่อน ตัวเข้าสู่แนวกลางนี ้ด้วย การบําบัดทางทันตกรรมจัดฟันก่อนการเย็บริมฝี ปาก ( presurgical orthopaedic treatment) ครั ้งแรกทําโดย McNeil (10) และได้ถูกพัฒนาเป็ น เพดานเทียม ( obturators) หลายรูปแบบทั ้งแบบมีแรงและไม่มีแรงกระทํา (11 – 13) วัตถุประสงค์ของเครื่องมือทั ้งสองแบบก็เพื่อช่วยในการเลี ้ยงดูให้นม 37

(14) และขจัดแรงจากลิ ้นที่กระทําตรงช่องโหว่นั ้น ซึ่งประการหลังนี ้จะช่วยลด ความชันของเพดานปาก และชักนําให้เพดานปากมีการเจริญเติบโตของ กระดูกข้างใต้ โดยแรงกดเบาๆ ที่ขอบของเพดานโหว่ เชื่อว่าจะเป็ นการช่วย ให้ช่องโหว่แคบลงตามที่ต้องการ (15,16) ผลของการเย็บริมฝี ปากเพียงอย่าง เดียวจะช่วยให้เกิดการปรับแต่งรูปร่าง ( mold)ของชิ ้นเหงือกใหญ่ และ บางครั ้งจะทําให้ เกิดแรงที่แนวกลาง ( Mesial pressure) ต่อชิ ้นเหงือกเล็ก ซึ่งทําให้สันเหงือกยุบตัวได้ ในทางตรงข้ามวัตถุประสงค์หลักของเครื่องมือ ชนิดมีแรงกระทํา คือ การลดการเคลื่อนตัวออกของชิ ้นเหงือกใหญ่ระหว่างที่ คงสภาพให้ชิ ้นเหงือกเล็ก เพื่อให้เพดานส่วนหน้า ( premaxilla) คงสภาพอยู่ ในแนวกลางมากขึ ้น (17) การปรับแต่งแนวการเรียงตัวและรูปร่างของสัน เหงือกที่ทําไปแล้วก่อนการเย็บริมฝี ปากจะช่วยลดขนาดของรอยโหว่และ รอยแยกของริมฝี ปาก ดังนั ้น เครื่องมือชนิดที่มีแรงกระทําจะอํานวยความ สะดวกในขั ้นตอนของการผ่าตัด ลดแรงดึงรั ้งของแผลเป็ น ตลอดจนช่วย แก้ไขในเรื่องการจํากัดการเจริญเติบโตของสันเหงือกด้วย (18) จะได้เห็นว่า เพดานเทียมที่ใช้จึงมีผลต่อรูปร่างของสันเหงือกโดยเฉพาะความกว้าง ส่วนสูงของขากรรไกร และขนาดช่องโหว่ ข้อดีของการบําบัดทางทันตกรรม จัดฟันก่อนการทําศัลยกรรมมีหลายประการ มีผู้รวบรวมไว้ดังนี ้ 1. การป้ อนนมและอาหารง่ายขึ ้น 2. ปรับการวางตําแหน่งของลิ ้นให้ปกติ 3. ประโยชน์ทางด้านจิตใจแก่ผู้ปกครอง 4. ช่วยให้การทําศัลยกรรมริมฝี ปากปฐมภูมิง่ายขึ ้น 38

5. กระตุ้นการเจริญเติบโตของกระดูกเพดาน 6. บูรณะ “ฟังก์ชันนัลเมตริกซ์” ของใบหน้าและช่องปาก 7. ช่วยลดโอกาสเกิดการติดเชื ้อที่หู 8. การขยายหรือป้ องกันสันเหงือกยุบแคบเข้าหากัน 9. ลดความจําเป็ นที่ต้องรักษาทางทันตกรรมจัดฟัน 10. ให้เนื ้อเยื่ออ่อนมีการเจริญเติบโตมากขึ ้นก่อนการทําศัลยกรรม 11. เป็ นแนวนําทางในการงอกของฟัน 12. ให้เกิดความสวยงาม 13. สร้างแบบการเจริญเติบโตของรอยประสานที่ดีขึ ้นใหม่ ซึ่งใน ระยะแรกๆ นี ้มีการตอบสนองสูงสุด 14. มีผลดีต่อการฝึ กการออกเสียง และการฝึ กพูดต่อไป เครื่องมือบําบัดทางทันตกรรมจัดฟันก่อนทําศัลยกรรม แบ่งเป็ น 2 ส่วน คือ เพดานเทียม ( obturator)และแถบคาดริมฝี ปาก ( extra – oral strapping) โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อปรับตําแหน่งของสันเหงือกส่วนหน้า (premaxilla) ด้วยแรงกดเบาๆ จากแถบคาดนอกช่องปากและเพดานเทียม ในช่องปาก 39

การใส่เพดานเทียมในเด็กแรกเกิดที่เป็ น Cleft 1. ตรวจร่างกายทั่วไป :- ประเมินสภาพหัวใจ , ทางเดินหายใจ → เพื่อ พิมพ์ปากทําเพดานเทียมใช้เวลาประมาณ 5 – 10 วินาที ให้วัสดุพิมพ์ปากแข็งตัวในปากเด็ก 2. ตรวจดูขนาด Cleft นอก – ในปาก :- ปากที่แหว่งให้รีบใช้ Micropore หรือ Flexumo ติดปากที่ แหว่งให้มาชนกัน เหมือนปากปกติด้วยแรงดึงพอเหมาะ เพื่อให้มี แรงกดชิ ้นสันเหงือกให้เข้าที่และมาชิดกัน โดยเร็ว กรณีที่ไม่ติดเทปที่ปาก สันเหงือก อาจจะอยู่ห่างกันมากขึ ้น ยากต่อการเย็บ เพดานให้ชิดกันโดยปราศจากรูรั่ว (fistula) 40

ขนาด Cleft ที่เพดาน มีข้อบ่งชี ้เพื่อทําเพดานเทียมดังนี ้ 1. ไม่จําเป็ นต้องใส่เพดานเทียม ในรายที่เป็ น Cleft เฉพาะที่ lip อย่างเดียว / alveolar ridge / soft palate / hard palate เล็กๆ ที่ยาวไม่เกิน ของ hard palate เนื่องจาก เด็กอาจดูนมได้เองหรือรําคาญแล้วไม่ใส่ ต้องดัดแปลงวิธีการให้นมโดย - ให้เด็กอยู่ท่านั่งมากๆ (upright) เวลาดูดนม - เจาะรูนมเป็ นรูปกากบาท เพราะจะเกิดเป็ นลิ ้น (value) ขึ ้นที่จุกนม ทําให้นํ ้านมไหลออกเฉพาะ เวลาดูดเท่านั ้นไม่ไหลออกง่ายเหมือนเจาะรู กลม ซึ่งเด็กจะสําลักง่าย (ขนาดจุกนมที่ดี คือ นํ ้านมจะไหลออกเป็ นหยดๆ ไม่เป็ นสาย ซึ่งเด็ก อาจกลืนไม่ทัน) - ให้นมตรงเวลา ไม่ให้เด็กหิวเกินไป จนดื่มนมเร็ว แล้วอาจสําลักได้ 2. จําเป็ นต้องใส่เพดานเทียม ในราย Unilateral complete cleft lip& palate ที่สันเหงือก 2 ชิ ้นแยกห่างออกจาก กันมากๆ และมีช่อง Cleft เกินความยาวของ hard palate เลยมาจนถึงสันเหงือกด้านหน้า หรือในราย Bilat. complete cleft lip& palate ที่ premaxilla ยื่นมาทางด้านหน้ามากๆ ต้องให้ 3 1 41

ทันตแพทย์พิมพ์ปากเด็กเพื่อทําเพดานเทียม โดยเร็วที่สุดที่เด็กแข็งแรงพอจะพิมพ์ปากได้ เพื่อให้เด็กยอมรับเครื่องมือและใส่ตลอดเวลา (โดยทั่วไปมักพิมพ์ปากเมื่อเด็กอายุไม่เกิน 2 สัปดาห์) การส่งตัวเด็กไปพิมพ์ปาก ควรนัดกับ ทันตแพทย์ก่อนเพื่อเตรียมงดนมก่อนพิมพ์ปาก 2 ชั่วโมง และควรพิมพ์ในที่ที่มีสายออกซิเจนและ เครื่องดูดเสมหะชนิดแรง (high power suction) ที่สําคัญน่าจะพิมพ์ในขญะที่มีกุมารแพทย์อยู่ ด้วย เพื่อแก้ปัญหาเวลาเกิด Aspirate จากวัสดุ พิมพ์ปากตกลงในคอ Reference 1. “การบําบัดทางทันตกรรมจัดฟันก่อนการศัลยกรรม สําหรับทารกปาก แหว่งเพดานโหว่” . จารุณี รัตนยาติกุล และ Keith Godfrey , ศรี นครินทร์เวชสาร , ฉบับที่1 , ปี ที่ 16 ; มกราคม – มีนาคม 2544 2. เอกสารคําสอน “ปากแหว่งเพดาน” . อ.ทพ.อิชยา ศิรินาวิน , คณะทันต แพทย์ฯ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ; 2548 42

เด็กมีปัญหา - ทางเดินหายใจ - หัวใจ (ปรึกษาทันตแพทย์มา ดูก่อนอาจใช้เพดาน เทียม ยาง สําเร็จรูปที่มีไปก่อน เพื่อให้ชิน กบการกลืนโดยเร็ว ั หรือรอเด็ก แข็งแรงแล้วพิมพ์ปากภายหลัง) Pierre – Robin Syndrome* (บางรายขึ ้นกับ Airway + Feeding problem) Cleft ที่ soft Pa , ไม่เกิน 3 1 ของhard palate lip อย่างเดียว ไม่จําเป็ นต้องใส่เพดานเทียม - Unilat.complete cleft lip& palate ทีสัน เหงือก 2 ชิ้ นแยกห่างออกจากกนมากๆั - Bilat. complete cleft lip& palate ที่ premaxilla ยื่นมาทางด้านหน้ามากๆ จําเป็ นต้องใส่เพดานเทียม ดูขนาด Cleft Palate และตําแหน่ง ปิ ดเทปริมฝี ปากโดยเร็วทุกรายที่ Cleft lip + Palate ประเมินสภาพร่างกายก่อนพิมพ์ปาก (heart , respiratory) สรุปการใส่เพดานเทียมในเด็กแรกเกิด (Obturator) เด็กปกติ - นัดกบทันตแพทย์เพื่อพิมพ์ปาก ั ก่อนอายุ 2 อาทิตย์ ( Tel 7415-7) ทพญ.วรรณดี ผู้ช่วย คุณพรทิพย์ แนะนําวิธี feed เช่น - ดื่มนมในท่านัง่ - จุกนมกากบาท - ให้นมตรงเวลา - หยุดพักไล่ลมขณะให้นมเป็ น ระยะๆ 43

Normal appearance & Abnormal appearance in oral cavity โดย ทพญ.จินดา ลีลารัศมี 44

1. Normal appearance in oral cavity คือ สิ่งที่ตรวจพบได้ทั่วไปในช่อง ปากและไม่ก่อให้เกิดโรคหรือปัญหาใด ๆ ตามมา สาเหตุอาจมาจาก พันธุกรรม การเรียงตัวของฟัน สุขนิสัยต่าง ๆ ลักษณะที่พบได้บ่อยคือ 1.1. Geographic tongue คือ เป็ นภาวะหนึ่งของลิ ้น พบได้ใน 3% ของ ประชากร มีลักษณะคือมีบริเวณของตุ่มรับรสที่มีสีผิดปกติและ เจ็บ ภาวะนี ้ส่วนใหญ่เป็ นเรื ้อรัง แต่จะมีอาการเฉพาะเมื่อกิน อาหารบางชนิดเท่านั ้น บางครั ้งเรียก benign migratory glossitis (ลิ ้นอักเสบย้ายที่ชนิดไม่ร้าย), benign migratory stomatitis (ช่องปากอักเสบย้ายที่ชนิดไม่ร้าย), glossitis areata migrans, lingua geographica, stomatitis areata migrans และ transitory benign plaques of the tongue 1.2. Linea alba buccalis คือ เส้นสีขาวนูนมักเริ่มจากมุมปากขนาน ไปตามแนวของด้านบดเคี ้ยวของฟันสิ ้นสุดที่ฟันกรามซี่ที่สาม หรือ เรียกตามพจนานุกรมว่า สันกระพุ้งแก้ม มีสาเหตุจากการสบฟัน แล้วเนื ้อที่กระพุ้งแก้มแนบเข้ามาจนเกิดเป็ นสันขึ ้น 1.3. Fordyce’s granule เป็ นบริเวณที่มีต่อมไขมันจํานวนมากมา รวมกันร่วมกับมีmucosa ที่บาง ทําให้เห็นเป็ นจุดสีเหลือง ๆ เป็ น กลุ่ม มักพบที่ buccal mucosa 45

1.4. Torus palatinus คือปุ่ มกระดูกบริเวณกึ่งกลางเพดานปาก เป็ น ลักษณะทางพันธุกรรม ก้อนจะโตขึ ้นในช่วงวันรุ่นหลังจากนั ้นมัก มีขนาดเท่าเดิมตลอด ถ้ามีขนาดใหญ่มากมักพบว่ามีเศษอาหาร ติดและอักเสบได้หรือจะทําให้พูดได้ไม่ชัดเพราะกีดขวางตําแหน่ง การวางของลิ ้น 1.5. Torus mandibularis คือปุ่ มกระดูกบริเวณสันเหงือกด้านลิ ้นของ ขากรรไกรล่าง เป็ นลักษณะทางพันธุกรรม ถ้าปุ่ มกระดูกมีขนาด ใหญ่มักจะพบว่าเป็ นแผลได้ง่าย 1.6. Salivary duct opening เป็ นรูเปิ ดของท่อนํ ้าลายพาโรติดจะพบที่ กระพุ้งแก้มตําแหน่งฟันกรามบนซี่ที่ 1 มีลักษณะเหมือนติ่งเนื ้อ เล็ก ๆ ขนาด 5 มิลลิเมตรมีรูเปิ ดอยู่กึ่งกลาง เมื่อรีดนํ ้าลายจะพบมี นํ ้าใสเหนียวไหลออกมา 1.7. Hyperpigmentation จะพบที่เหงือกมีสําดําคลํ ้าบางคนเห็นเป็ น จุด ๆ ลักษณะรูปร่างของเหงือกปกติ พบได้ในคนผิวดํา ผู้ที่สูบ บุหรี่จัด เป็ นต้น 1.8. Nevus ไฝในช่องปากมีได้หลายสี แดง ดํา เทา นํ ้าตาล ผิวเรียบไม่ นูน 46

1.9. Amalgam tattoo เหงือกมีลักษณะเป็ นจุดสีดําเช็ดไม่ออก ลักษณะรูปร่างของเหงือกปกติมักพบใกล้กับตําแหน่งที่อุดฟันด้วย วัสดุอุดฟันชนิดอมัลกัม 2. Abnormal appearance in oral cavity คือลักษณะที่ผิดปกติในช่อง ปากที่ทําให้เกิดความไม่สบาย เช่น เนื ้องอก การติดเชื ้อ ภาวะภูมิคุ้มกัน ผิดปกติ รอยโรคต่าง ๆในช่องปาก 2.1. รอยโรคที่มีลักษณะเป็ นตุ่มนํ ้า (vesiculo-bullous lesion) ที่พบ บ่อยได้แก่ 2.1.1. Herpes Simplex Infection เริ่มจากมีอาการคันมีตุ่มนํ ้าใส หลังจากนั ้นก็แตกออกกลายเป็ นแผลเล็ก ๆจํานวนมาก ร่วมกับมีอาการปวด เกิดได้ทั่วไปบนเยื่อบุผิวในช่องปาก และเหงือก เกิดจากเชื ้อไวรัส และมีสิ่งกระตุ้นคือ ความเครียด อากาศเปลี่ยนแปลง ภาวะร่างกายอ่อนแอ สุขภาพช่องปากไม่ดี อาการจะอยู่ประมาณ 2 สัปดาห์และ สามารถหายได้เอง หรือจะให้ยา กลุ่ม antiviral ช่วยเป็ น supportive treatment ก็ได้ในกรณีที่มีแผลหลายตําแหน่ง 2.1.2. Pamphigus Vulgalis มักพบเป็ นลักษณะแผลขนาดใหญ่ รูปร่างไม่ชัดเจน แผลตื ้นอยู่แค่ชั ้นเยื่อบุผิว มีอาการปวด 47

รุนแรง มักพบในวัยกลางคน วิธีทดสอบใช้ตรวจโดย Nikolsky’s sign ให้ผลบวก การรักษาให้ยากลุ่ม steroid 2.1.3. Pemphigoid พบลักษณะเป็ นแผลที่มีอาการปวดรุนรงร่วม ด้วย มักพบเป็ นหลายตําแหน่งทั ้งที่เยื่อบุผิวในช่องปาก ที่ตา อวัยวะเพศและผิวหนัง ที่ผิวหนังอาจพบเป็ นแผลพุพอง วิธี ทดสอบใช้ตรวจโดย Nikolsky’s sign ให้ผลบวก การรักษา ให้ยากลุ่ม steroid 2.2. รอยโรคที่มีลักษระเป็ นแผล (ulcerative lesion) ที่พบบ่อยได้แก่ 2.2.1. Aphthous ulcer แผลเป็ น ๆหาย ๆในช่องปากเกิดเองไม่มี ตุ่มนํ ้านํา แผลมักมีลักษณะกลม มีทั ้งขนาดเล็ก ( < 5 มิลลิเมตร) หายได้ภายใน 2 สัปดาห์ และขนาดใหญ่จะหาย ภายใน 6 สัปดาห์ มักพบในคนที่สุขภาพช่องปากไม่ดี ภาวะ ร่างกายอ่อนแอ 2.2.2. Lupus Erythematosus พบเป็ นแผลสีแดงมักจะมีขอบขาว แข็ง รูปร่างไม่แน่นอน มีอาการปวดรุนแรง พบที่เยื่อบุผิว ข้างแก้ม เหงือก และริมฝี ปาก พบในช่วงวัยกลางคน เรียกว่า Discoid type ถ้าเป็ นรุนแรงเรียก SLE จะมีอาการที่ผิวหนัง และอวัยวะต่าง ๆ ร่วมด้วย เกิดจากความผิดปกติของ 48

ภูมิคุ้มกัน รักษาด้วย steroid , immunosuppressive drugs 2.2.3. Squamous cell carcinoma เป็ นมะเร็งของเยื่อบุผิวกรณี พบในช่องปากมักจะเริ่มจากแผลนูนขาวปนแดง ผิวขรุขระ ขอบกลมมน ไม่มีอาการเจ็บปวด โตอย่างรวดเร็ว มักพบ อาการฟันโยกร่วมด้วย มีกลิ่นเหม็น พบได้บ่อยที่ด้านข้าง ลิ ้นและพื ้นช่องปาก สาเหตุ เหล้า บุหรี การเสียดสีนาน ๆ Epstein barr virus และ human papilloma virus การ รักษา ฉายรังสี ผ่าตัด ให้เคมีบําบัด หรืออีกกรณีคือเกิดที่ เยื่อบุผิวโพรงอากาศแมกซิลลา อาการคล้ายคนเป็ นภูมิแพ้ มักจะมาพบแพทย์เมื่อรอยโรคมีขนาดใหญ่ หายใจลําบาก มี กลิ่นเหม็น มีนํ ้าไหลออกจมูก ปวดรุนแรงเป็ นต้น 2.3. รอยโรคสีขาว (white lesion) พบบ่อยได้แก่ 2.3.1. Idiopathic leukoplakia รอยปื ้นขาวหนา ไม่มีอาการ พบ ที่เยื่อบุช่องปาก พบในผู้ชายมากกว่าผู้หญิง ไม่ทราบสาเหตุ แต่มักพบในผู้ที่สูบบุหรีและดื่มเหล้าเป็ นประจํา การรักษา ตัดชิ ้นเนื ้อส่งตรวจ พบว่า 5 % มักเป็ นมะเร็งและอีก 5 % 49

เป็ น precancerous lesion นอกนั ้นปกติแต่มีการหนาตัว ของชั ้นเยื่อบุผิวเท่านั ้น 2.3.2. Hairy leukoplakia ปื ้นขาวหรือเป็ นขนหนาสีขาวบริเวณ ด้านข้างลิ ้น หรือเยื่อบุผิว ไม่มีอาการใด ๆ สาเหตุจาก opportunistic Epstein-Barr virus infection การรักษาให้ ทดลองตรวจ AIDS มักพบได้ 20-30 % หรือในผู้ที่มีภาวะ ภูมิคุ้มกันผิดปกติ 2.3.3. Lichen planus ลักษณะเป็ นร่างแหสีขาว (bilateral white striae(Wickham’s)) ไม่มีอาการใด ๆเช็ดไม่ออก พบได้บ่อย ที่เยื่อบุผิวข้างแก้ม เพดานปาก เหงือกและลิ ้นตามลําดับ สาเหตุอาจเกิดจากความเครียดหรือภาวะภูมิคุ้มกันผิดปกติ จาก T-cell การรักษาใช้steroid รอยโรคสามารถกลับมา เป็ นซํ ้าได้อีก 2.3.4. Candidiasis ปื ้นขาวกระจายเป็ นกลุ่ม สามารถเช็ดออกได้ ด้านล่างมีสีแดงและเลือดออกได้ง่าย มีอาการปวดรุนแรง พบทั่วไปในช่องปาก พบในผู้ที่สุขภาพช่องปากไม่ดี ได้ยา ปฏิชีวนะเป็ นเวลานาน ภาวะภูมิคุ้มกันบกพร่อง สาเหตุจาก เชื ้อราในช่องปาก Candida albican และ Candida 50