การเขียนรายงานกรณีศึกษา 3 พ.ค 2565_1

แนวทางการจดั ทา กรณศี กึ ษา (Case study)

ทัศนยี ์ ชลนากจิ กลุ
พยาบาลวิชาชพี ชานาญการพเิ ศษ

สถาบนั โรคทรวงอก

วตั ถุประสงค์การทากรณีศึกษา (Case Study)

1. เพื่อฝึกการเรยี นรู้ การวเิ คราะห์ และวางแผนการพยาบาลในการดแู ลผปู้ ่วย จากสงิ่ ท่ี
นักศกึ ษาได้เรียนมาท้ังหมดในหลกั สตู ร

2. เพ่ือศึกษาโรคหัวใจและหลอดเลอื ดหวั ใจใหร้ จู้ กั ผปู้ ่วยจากสถานการณจ์ รงิ ในหอผปู้ ว่ ย
เปรยี บเทยี บกับพยาธิสรรี วิทยา ทฤษฎีทางด้านวิชาการต่างๆ

ขั้นตอนในการทากรณีศึกษา (Case Study)

1. วิเคราะห์สถานการณ์ ค้นหาปญั หา / โอกาสพัฒนาในการดแู ลผ้ปู ่วย
2. เลอื กผ้ปู ว่ ยทส่ี นใจ ต้องการศึกษาเฉพาะราย (กรณศี ึกษา)
3. ศึกษาประวตั ผิ ูป้ ว่ ย จากเวชระเบียน การสมั ภาษณ์ พูดคุยกับผูป้ ว่ ยและญาติ ตรวจรา่ งกาย

รวบรวมขอ้ มลู ทง้ั หมด Subjective data และ Objective data
4. ศึกษา คน้ ควา้ เรือ่ งท่เี กี่ยวข้อง จากเอกสาร ตารา งานวิจยั และหลักฐานเชิงประจกั ษ์อ่นื ๆ

ท้ังดา้ นการแพทย์ การพยาบาล สหสาขาวชิ าชีพ
5. นามาเลอื กใช้ทงั้ ในบทเรอื่ งความร้ทู เี่ ก่ยี วขอ้ งและการพยาบาล นามาจัดทาเป็นแผนการ

พยาบาล (Nursing care plan) สาหรับโรคหรอื อาการ ทีก่ าหนดในการศึกษารายกรณี

ขน้ั ตอนในการทากรณศี กึ ษา (Case Study)

6. นาแผนการพยาบาล (Nursing care plan) ที่ได้จากการจัดทา ไปปฏบิ ัติการพยาบาลกับ
ผปู้ ว่ ยรายกรณีศกึ ษา และประเมินผลการพยาบาล

7. สรปุ กรณศี กึ ษา และเสนอแนะ สิ่งท่ีได้เรียนรจู้ ากการดแู ลผู้ป่วยกรณีศึกษาดังกลา่ ว เชน่
ระบุปัญหา อุปสรรค ในการดแู ลและการแกป้ ญั หาใหก้ ับผปู้ ่วยในแต่ละเรื่อง หรือ พบสง่ิ ท่ี
เป็นนวตกรรมในการดูแลผปู้ ว่ ยทาใหผ้ ลลพั ธท์ ดี่ ี เป็นต้น

8. จัดทารปู เล่ม
9. ส่งในเวลาที่กาหนด

การจัดทารูปเลม่ กรณศี ึกษาเฉพาะราย (Case Study)

3.75 ซม. หนา้ ปก 2.5 ซม.

3.75 ซม.

กรณศี กึ ษา เรอ่ื ง ชื่อภาษาไทย
(ชอ่ื ภาษาอังกฤษ)

จดั ทาโดย
(ชอื่ ผู้จัดทา)

รายงานน้เี ป็นสว่ นหนึง่ ของหลักสตู ร
การพยาบาลเฉพาะทาง สาขาการพยาบาลผปู้ ว่ ยโรคหัวใจและหลอดเลือด

สถาบันโรคทรวงอก ประจาปกี ารศกึ ษา

2.5 ซม.

ส่วนนา การกาหนดบทในเล่ม
ประกอบดว้ ย
1 คานา
สว่ นเนอ้ื หา 2 สารบญั เร่ือง
ประกอบดว้ ย 3 สรุปคาย่อ (Glossary of abbreviation)
4- 6 สารบญั ภาพ ตาราง และ แผนภูมิ (ถ้าม)ี

บทท่ี 1 บทนา
บทที่ 2 ความรู้พนื้ ฐานและความรูท้ เี่ กย่ี วขอ้ ง (Theory)
บทที่ 3 กรณีศกึ ษา
บทที่ 4 วเิ คราะห์กลไกการเกิดปญั หา
บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล (Nursing Process)
บทท่ี 6 สรุปกรณีศึกษาและการวางแผนจาหนา่ ย

การกาหนดบทในเล่ม

ส่วนนา ประกอบด้วย
1. คานา : การนาเข้าสกู่ รณศี กึ ษาเล่มน้ี มีความเปน็ มาอย่างไรทน่ี ากลมุ่ โรคน้มี าทา
กรณศี กึ ษา ผูจ้ ัดทาจะนาเสนออะไรบ้าง โดยใชห้ ลกั ฐานเชงิ วชิ าการ คาดว่าไดผ้ ลลพั ธ์
อย่างไรและผอู้ า่ นจะได้ประโยชนอ์ ยา่ งไรจากกรณศี กึ ษาเล่มนี้
2. สารบญั เรื่อง : เพื่อใหท้ ราบในเล่มมีเน้ือหาอะไรบ้าง และ บอกเลขหน้าในเลม่ ให้ผ้อู า่ น
ทราบ
3. สรุปคายอ่ (Glossary of abbreviation) : อธิบายคาเต็มที่เปน็ อักษรยอ่ ในเล่ม เน้น
เป็นคาย่อท่มี ีอยูเ่ ฉพาะในเลม่

การกาหนดบทในเลม่

ส่วนนา ประกอบด้วย
4.- 6. สารบญั ภาพ ตาราง และ แผนภูมิ (ถ้ามี) : เพอ่ื ใหท้ ราบในเลม่ มี ภาพ ตาราง
แสดง แผนภูมิแสดงอะไรบา้ ง และ บอกเลขหนา้ ในเลม่ ให้ผอู้ า่ นทราบ

บทที่ 1 บทนา
บทที่ 2 ความรู้พน้ื ฐานและความรู้ทเี่ กีย่ วขอ้ ง (Theory)
บทที่ 3 กรณศี ึกษา

ส่วนเนื้อหา บทที่ 4 วเิ คราะหก์ ลไกการเกิดปัญหา
ประกอบด้วย บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล (Nursing Process)

บทท่ี 6 สรุปกรณศี กึ ษาและการวางแผนจาหนา่ ย

บทที่ 1 บทนา

หมายถงึ ความเป็นมาและความสาคัญของปัญหา กลา่ วถงึ
- กล่มุ โรคที่ศึกษามปี รมิ าณของอุบตั ิการณก์ ารเกิดโรคมากอยา่ งไร โดยอ้างถงึ สถติ จิ านวนของผปู้ ่วยท่ี
อยใู่ นกลมุ่ โรค อา้ งสถิติท่ีระดบั สากล ประเทศไทย และในองคก์ รของผศู้ กึ ษา หรอื ในสถานทท่ี ผี่ ู้ใช้
ศึกษา หลกั ฐานทอี่ ้างองิ ไมเ่ กนิ 5 ปี
- กลุม่ โรคทีศ่ กึ ษา มรี ะดบั ความรนุ แรงในระดบั โลก ประเทศ สังคม และผู้ป่วย ระดับความรนุ แรงเป็น
อย่างไร เช่น เสยี ชวี ติ พกิ าร คุณภาพชวี ติ คา่ ใช้จ่าย
- ในปัจจบุ นั การรักษาและการพยาบาลในกลุ่มโรคน้ี มกี ารพัฒนาอยา่ งไร และในด้านการพยาบาล ผู้
ศึกษามบี ทบาทอยา่ งไร ยังพบว่าตอ้ งมีการพัฒนาในด้านใด อยา่ งไร จึงนากรณศี กึ ษารายนี้ เพ่อื นามา
พัฒนาในกระบวนการพยาบาล

บทท่ี 1 บทนา

วัตถุประสงค์ในการศึกษา: จากเหตุผลทีเ่ ขียนถงึ ความสาคญั ของปัญหา จงึ มีวัตถปุ ระสงคอ์ ะไรในการ
ทากรณีศกึ ษา
ขั้นตอนการดาเนินงาน : เขยี นรายงานขั้นตอนทดี่ าเนนิ การ เฉพาะทเ่ี ป็นข้นั ตอนในการจัดทา
ประโยชน์ทีค่ าดว่าจะได้รบั : คาดวา่ ผู้อา่ น/พยาบาล/องคก์ ร ได้ประโยชน์อย่างไรในการจัดทา
กรณศี กึ ษาเลม่ น้ี

บทท่ี 2. ความร้พู นื้ ฐานและความรทู้ ่เี กี่ยวขอ้ ง (Theory)

ทฤษฎีการเกิดโรค ท่ีเปน็ keyword ของช่อื เร่อื ง
- กายวภิ าค และ สรรีรวทิ ยา (Anatomy and Physiology) ของโรคท่ีศึกษา
- โรคและพยาธสิ ภาพของโรคทีศ่ ึกษา
- อาการ อาการแสดง ทางคลนิ ิก ทพี่ บในโรคทศี่ ึกษา
- ภาวะแทรกซ้อน / การปอ้ งกัน / การฟ้นื ฟูสภาพ
- การวนิ ิจฉยั การรักษา/ การทาหัตถการรกั ษา/ การผา่ ตดั (ทันสมยั ในปัจจุบัน)

*** มหี ลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ ทน่ี า่ เชื่อถอื ได้ และไมเ่ กิน 5 ปี (งานวจิ ยั )

Keyword (คาสาคญั )
- เริม่ จาก Keyword (คาสาคญั ) จากชอื่ เรื่องที่ต้งั ไว้

ตวั อย่าง
- การพยาบาลผปู้ ่วยโรคลม่ิ เลือดอดุ กั้นในหลอดเลือดแดงปอด
- การพยาบาลผู้ป่วยภาวะหวั ใจลม้ เหลวเฉยี บพลนั ทใ่ี ช้เครือ่ งช่วยหายใจชนิดไม่ใส่

ท่อช่วยหายใจ
- การพยาบาลผู้ปว่ ยโรคกลา้ มเน้อื หัวใจขาดเลอื ดเฉียบพลันชนิดเอสทียกสูงร่วมกับ

ภาวะชอ็ ค

*** ส่งิ ทตี่ ้องเพมิ่ เติมและเปน็ เนือ้ หาตั้งตน้ คือ กายวภิ าค (Anatomy) ของอวยั วะหลกั ท่ีเปน็ เรอ่ื งท่จี ะ
ศึกษาใน กรณศี กึ ษานี้

วิธกี ารเกบ็ ขอ้ มลู การบอกเลา่ ผรู้ บั บรกิ าร
วดั และสังเกตไมไ่ ด้ ผ้เู กย่ี วขอ้ ง

การเก็บ ชนดิ ของ Subjective data การตรวจพบโดยบคุ คลากรทางสขุ ภาพ
รวบรวม ข้อมลู Objective data
ข้อมูล
Primary วัดและสงั เกตได้ การบอกเล่าของ
แหล่งของ source ผรู้ ับบริการ
ขอ้ มลู ผรู้ ับบรกิ ารโดยตรง
Secondary การสังเกตและ
source แหลง่ อนื่ ท่ีไมใ่ ช่ ตรวจรา่ งกาย
ผ้รู บั บรกิ ารโดยตรง
ระยะเวลาทท่ี าการเกบ็ ขอ้ มูล รายงานตา่ งๆ
(วรรณี ศรวี ิลยั , 2564 )

บทที่ 3 กรณศี กึ ษา

3.1 ขอ้ มลู สว่ นบคุ คล เริ่มตน้ ด้วย ขอ้ มลู ทั่วไปของผปู้ ว่ ย :
- เพศ, อายุ, สถานภาพสมรส
- เชอื้ ชาติ สญั ชาติ ศาสนา
- การศกึ ษา อาชีพ (***อาชพี ให้ระบุลักษณะงานทป่ี ระกอบอาชีพ)
- รายได้ สทิ ธิการรักษา
- ภูมลิ าเนาเกิด, ท่ีอยปู่ จั จุบนั
- นา้ หนกั , สว่ นสูง, BMI
- วันที่เข้ารับการรกั ษา…………วันทเ่ี ริม่ ดแู ล……………………………

3.1 ประวตั สิ ว่ นตวั และแบบแผนในการดาเนนิ ชีวิต การรวบรวมข้อมลู โดยใชก้ รอบแนวคดิ
หรอื ทฤษฎกี ารพยาบาล เช่น
- กรอบแนวคิดแบบแผนสุขภาพของกอรด์ อน (Gordon s̉ functional health pattern

framework) 11 แบบแผน
- แนวคิดทฤษฎีการปรบั ตวั ของรอยด์ (Roy ̉s Adaptation Theory)
- แนวคิดทฤษฎีการดูแลตนเองของโอเร็ม (Orem ̉s Self Care Theory)
- อืน่ ๆ…………………………………………………

*** การประเมนิ ตอ้ งแสดงใหเ้ หน็ ว่ามกี ารใช้แนวทางของทฤษฎที น่ี ักศึกษานามาใชใ้ นกรณีศกึ ษาน้ี***

(วรรณี ศรวี ิลยั , 2564 )

เมอื่ รวบรวมขอ้ มลู แลว้ วิเคราะห์ข้อมูลนนั้ วา่ เป็นปญั หาทางด้านสขุ ภาพหรอื ไม่ แล้วสรุป
ออกมาเปน็ ปัญหาสุขภาพตามกรอบการประเมินนั้นๆ ตัวอยา่ ง
- ผู้ป่วยมปี ญั หาด้านการรบั รู้และการดแู ลสขุ ภาพ: พร่องความรใู้ นการดูแลตนเองเม่อื กลบั บา้ น

เน่ืองจาก มีความเชือ่ ในด้านภาวะสขุ ภาพไม่ถูกต้อง (แบบแผนสขุ ภาพของกอรด์ อน)
- มีความพร่องในการดแู ลตนเองในด้านการทากจิ วัตรประจาวนั (Orem ̉s Self Care

Theory)
- ผู้ปว่ ยมีปัญหาในการปรบั ตัวด้านใดบา้ ง: รา่ งกาย อัตมโนทัศน์ ด้านหนา้ ท่ี (Roy s̉

Adaptation Theory)

3.2 ข้อมลู พ้ืนฐานเกีย่ วกับการเจบ็ ป่วย
แหลง่ ที่มาของขอ้ มลู : ได้จากที่ใดบา้ ง ผู้ป่วย ญาติ (ผดู้ ูแล, ภรรยา, บตุ ร เวชระเบยี น เป็นต้น)
ประวตั ิการเจบ็ ปว่ ย
 อาการสาคัญ : สาเหตุสาคญั ที่ทาใหผ้ ปู้ ว่ ยตดั สินใจมารบั การรกั ษาในโรงพยาบาล โดยหลกั การ
บนั ทกึ อาการสาคญั ควรมเี พยี ง 1 – 2 อาการเท่าน้ัน และระยะเวลาของการเกดิ อาการสาคญั ท่ี
แน่นอน โดยควรเป็นขอ้ มูลที่ได้จากผปู้ ว่ ยโดยตรง
 ประวัติเจบ็ ป่วยปจั จุบนั : หมายถงึ ให้ผ้ปู ว่ ยเล่าอาการ/การเจ็บป่วยตามลาดบั เวลา โดยเริ่มตงั้ แต่
อาการแรกท่ีเร่มิ เป็น จนถึงอาการท่ตี ้องทาให้มาโรงพยาบาล ใหค้ รอบคลมุ มากท่ีสดุ รวมถงึ วิธีการ
แก้ไข รักษาเบ้ืองตน้ แล้วดขี ึ้นหรอื แย่ลง ที่เกยี่ วขอ้ งกบั อาการสาคญั ท่นี ามาโรงพยาบาล

 ประวัตเิ จบ็ ป่วยในอดตี : โรคประจาตวั การเจ็บป่วยอืน่ ๆท่ตี อ้ งเข้ารบั การรกั ษาตัวทโี่ รงพยาบาล
การไดร้ ับอุบตั เิ หตุตา่ งๆ การไดร้ ับการผ่าตัดต่างๆ รวมทั้งประวตั ิการตดิ เชอ้ื ในอดีต (ที่ไมใ่ ชโ่ รค
ท่ีเจ็บป่วยในปจั จุบัน)

 ประวัตกิ ารเจ็บปว่ ยในครอบครวั : ประวตั ิการอย่รู ่วมกันและประวัติการเจบ็ ปว่ ยของคนใน
ครอบครัว ซง่ึ โรคบางโรคมกี ารถ่ายทอดทางพนั ธุกรรม หรือ มีการแพรก่ ระจายเช้ือได้ ประเดน็ ใน
การซักถาม ได้แก่ ผปู้ ่วยอาศยั อยู่กบั ใคร ประวตั กิ ารเจบ็ ปว่ ยของบิดา มารดา สามี ภรรยา และ
บุคคลอน่ื ๆท่ีเก่ียวขอ้ ง สามารถทาเปน็ แผนผังเครอื ญาติ (Genogram) ได้ หรือบรรยายได้

 ประวัตกิ ารแพต้ า่ งๆ : ประวตั ิเกีย่ วกบั การแพย้ า แพอ้ าหาร สารเคมีตา่ งๆ
 ประวัตกิ ารใชส้ ารเสพตดิ ระยะเวลา ปริมาณ บอ่ ยคร้งั หรือไม่

3.3 การประเมินร่างกายเมื่อรับไวใ้ นความดูแล
- ด้านรา่ งกาย : การตรวจร่างกายตามระบบการตรวจร่างกาย (head to toe)
- จิตใจ สงั คม : การประเมนิ ด้านจิต สงั คม
3.4 การวินจิ ฉัย ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัตกิ ารและการตรวจพเิ ศษต่างๆ
- การวนิ ิจฉยั โรค ทม่ี าโรงพยาบาลในครงั้ น้ี ตรงกบั ช่ือเรื่องกรณีศกึ ษา
- การตรวจวนิ ิจฉัยพเิ ศษ (ใหเ้ ขียนภาษาไทย วงเลบ็ ภาษาองั กฤษ)
- การตรวจทางห้องปฏบิ ัตกิ าร แปลผลและอธิบายผลท่เี ชอ่ื มโยงกบั ภาวะเจ็บปว่ ยของผู้ปว่ ยในครั้งน้ี

3.5 การรักษา การทาหัตถการ การผา่ ตดั
- แผนการรกั ษาทไี่ ด้รับ
• คาสัง่ การรกั ษาเฉพาะวัน (order for one day)
• คาสั่งตลอดไป (order for continue)
- การทาหตั ถการ การผ่าตัด ท่ไี ดร้ บั ในการเจบ็ ปว่ ยครง้ั น้ี

3.6 สรุปภาวะผูป้ ว่ ยก่อนรบั ไว้ในความดแู ล: เปน็ การสรุปตงั้ แต่ผปู้ ว่ ยมีอาการสาคัญท่มี าโรงพยาบาล
และไดร้ บั การรกั ษาอยา่ งไร อาการโดยรวมเป็นอย่างไร มีปัญหาทางดา้ นภาวะเจ็บป่วยอย่างไร กาลัง
ไดร้ บั การแก้ไข รอการแก้ไข เป็นตน้

3.7 สภาพผูป้ ว่ ยเม่ือรับไว้ในความดูแล : ณ แรกรับไว้ ผู้ป่วยมีลกั ษณะอย่างไร สญั ญาณชพี ตา่ งๆ ที่
ประเมนิ ณ วนั ที่แรกรบั ให้ประเมนิ ในลกั ษณะทส่ี าคญั ของกลมุ่ โรคนนั้ ๆ
- ระบวุ นั ท่ีแรกรบั ไว้ในความดูแล ถึง วนั ทส่ี ิ้นสดุ การดูแล (จานวน 3 วนั )
- ระบุวันทเี่ ยย่ี มหลังการดแู ล 3 คร้ัง ไม่ต้องทาขอ้ น้ี

บทที่ 4 วิเคราะห์กลไกการเกดิ ปญั หา

การเขยี นรายงาน มี 2 วธิ ี
1. การเขียนรายงานแบบบรรยาย โดยใชก้ ารทบทวนเอกสารวชิ าการจากบทท่ี 2 และ การ

รวบรวมข้อมลู กรณศี กึ ษาในบทท่ี 3 มาเช่ือมโยง โดยผา่ นกระบวนการวเิ คราะห์ สาเหตุ
ปจั จยั เสย่ี ง อาการและอาการแสดง ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั ิการ การรกั ษา

2. การเขียนรายงานแบบ Mapping โดยใชก้ ารทบทวนเอกสารวิชาการจากบทท่ี 2 และ การ
รวบรวมข้อมลู กรณศี ึกษาในบทท่ี 3 มาเช่อื มโยง โดยผา่ นกระบวนการวเิ คราะห์ สาเหตุ
ปัจจยั เส่ยี ง อาการและอาการแสดง ผลการตรวจทางหอ้ งปฏบิ ัติการ การรกั ษา

ตวั อยา่ ง

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

1. ข้อวนิ ิจฉยั ทางการพยาบาล แสดงให้เห็นถึงการนาข้อมูลจากการประเมิน
2. การกาหนดวตั ถุประสงค์ ตามกรอบทฤษฎีทางการพยาบาล ความรู้
3. การระบุขอ้ มลู สนบั สนนุ ปัญหา ทางวชิ าการ ในบทที่ 2, 3 และ 4 มาใช้ใน
4. การกาหนดเกณฑ์การประเมนิ ผล กรณีศึกษาอย่างครบถ้วน (นา Nursing
5. การกาหนดกิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล care plan มาใชใ้ นกรณศี ึกษา)
6. การประเมนิ ผลการปฏิบัติการพยาบาล

ขอ้ มูลนามาจาก
- บทท่ี 3
- บทที่ 4

ขอ้ มลู นามาจาก
- บทท่ี 2
- บทท่ี 3
- บทที่ 4

บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล

5.1 การวนิ ิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) แบง่ ออกเปน็
1. ข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาลท่ีมีปญั หาเกิดขนึ้ แลว้ (Actual nursing diagnosis): เป็นปัญหาท่ี

เกิดขน้ึ แล้วในขณะทท่ี าการประเมนิ มอี าการและอาการแสดงใหเ้ หน็ แลว้ ตั้งเป็น PES ของ
NANDA คอื P=Problem, E=Cause, S=Sign & Symptoms เช่น มีอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก
เนื่องจากความไม่สมดุลของความตอ้ งการปรมิ าณเลอื ดทไ่ี ปเล้ยี งกลา้ มเนอื้ หวั ใจกับปริมาณ
เลอื ดทไ่ี ดร้ ับ
 P = ผปู้ ว่ ยมีอาการเจ็บแนน่ หนา้ อก เกิดขึน้ แลว้
 E = ความไมส่ มดุลของความต้องการปริมาณเลอื ดท่ไี ปเล้ยี งกลา้ มเนอ้ื หวั ใจกับปรมิ าณเลอื ดท่ีได้รบั
 S = เป็นขอ้ มูลสนบั สนุนทป่ี ระเมินได้จากผปู้ ่วย ทั้ง subjective & objective data

(อรนนั ท์ หาญยุทธ, 2557)

บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล

5.1 การวินิจฉยั การพยาบาล (Nursing diagnosis) แบ่งออกเปน็
2. ขอ้ วินจิ ฉยั การพยาบาลท่ีมีความเส่ียง (Risk nursing diagnosis): เป็นข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาล

ท่อี าจเกดิ ขนึ้ โดยพบหรือมีความเสี่ยงเกดิ ข้ึนแล้ว แตป่ ญั หายังไมเ่ กดิ ตัง้ เป็น PES คือ
P=Problem, E=Cause, S=Sign & Symptoms เช่น มคี วามเสย่ี งเกดิ อาการเจ็บแนน่ หน้าอก
เนอ่ื งจากความไม่สมดุลของความต้องการปรมิ าณเลือดท่ไี ปเลย้ี งกลา้ มเนื้อหวั ใจกบั ปรมิ าณ
เลอื ดที่ไดร้ ับ

 P = ความเสี่ยงทจ่ี ะเกิดอาการเจบ็ แนน่ หน้าอก ปัญหายังไมเ่ กิด
 E = ความไม่สมดลุ ของความต้องการปริมาณเลอื ดท่ไี ปเลยี้ งกล้ามเน้ือหวั ใจกบั ปรมิ าณเลอื ดทไี่ ดร้ ับ
 S = เป็นข้อมลู ที่สนบั สนนุ ความเส่ยี ง เช่น ท้องผกู ทาให้อาจตอ้ งเบง่ ถา่ ยอจุ จาระ, หวั ใจเต้นผดิ

จงั หวะ ความดนั โลหติ สงู เป็นต้น

(อรนันท์ หาญยุทธ, 2557)

บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล

5.1 การวินจิ ฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) แบ่งออกเป็น
3. ข้อวนิ จิ ฉยั การพยาบาลทอ่ี าจจะเกดิ ข้นึ (Possible nursing diagnosis): เปน็ ปญั หาท่ีอาจ

เกิดข้ึนได้แตย่ งั ไม่ชัดเจน และไม่สมบูรณ์ในข้อมลู ทมี่ ี และสาเหตุของปัญหายังระบไุ ม่ได้ ปัญหา
เพียงแต่พจิ ารณาว่าอาจเกิดข้ึนได้ เชน่ อาจมีโอกาสเกิดหลอดเลอื ดหัวใจอุดตนั ซ้าเน่อื งจาก
พร่องความรู้ในการดแู ลตนเอง

 P = เกดิ หลอดเลอื ดหัวใจอุดตันซา้ (ยงั ไม่เกดิ แต่อาจจะเกิด)
 E = พรอ่ งความรู้ในการดแู ลตนเอง
 E = ขอ้ มูลสนบั สนุนท่ไี ม่สมบรู ณ์ในขณะทใี่ หก้ ารพยาบาล แต่อาจจะเป็นขอ้ มูลจากหลักฐานวชิ าการ

ที่สนับสนุนทาให้เกิดปัญหาได้

(อรนนั ท์ หาญยุทธ, 2557)

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

5.1 การวินิจฉัยการพยาบาล (Nursing diagnosis) แบง่ ออกเป็น
4. ข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาลสขุ ภาพดี (Wellness nursing diagnosis): เป็นขอ้ วนิ จิ ฉยั การ

พยาบาลสขุ ภาพดีที่แสดงถึงภาวะสุขภาพทมี่ ีการเปลยี่ นแปลงจากระดับสขุ ภาพดี เปน็ ระดบั ที่ดี
มากข้นึ ขอ้ มลู สนบั สนนุ
 พฤตกิ รรมทีแ่ สดงถงึ การทาหนา้ ท่ีไดอ้ ยา่ งมีประสิทธิภาพ
 พฤติกรรมที่แสดงถงึ การมีสุขภาพทด่ี ขี ้นึ

(อรนันท์ หาญยทุ ธ, 2557)

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

5.2 การกาหนดวตั ถปุ ระสงคห์ รอื เป้าหมาย แต่ละข้อวนิ จิ ฉัยการพยาบาล เพอ่ื นาไปสูก่ ารกาหนด
กิจกรรมการพยาบาล การกาหนดวัตถุประสงค์ เน้นที่ผู้ปว่ ยมีการเปล่ียนแปลงอยา่ งไรเมอ่ื สิ้นสุดใหก้ าร
พยาบาล อาจจะในชว่ งเวลาที่กาหนดได้
5.3 การระบุขอ้ มลู สนับสนนุ ปญั หา: ข้อมลู อตั นัย (Subjective Data): ได้จากผ้ปู ่วยโดยตรง เปน็
ความรู้สึกหรืออาการ (Symptom) ผู้ปว่ ยหรอื ผดู้ ูแลบอกเลา่ กบั เราโดยตรง และ ขอ้ มลู ปรนัย
(Objective Data) เปน็ ข้อมลู ทไี่ ดจ้ ากการสังเกต การวัด การตรวจ การฟัง การตรวจร่างกาย ผลการ
ตรวจทางหอ้ งปฏิบตั ิการ เป็นต้น โดยต้องสอดคลอ้ งกับข้อวนิ จิ ฉัยทางการพยาบาลน้ันๆ

(อรนนั ท์ หาญยทุ ธ, 2557)

บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล

5.4 การกาหนดเกณฑก์ ารประเมินผล: คือขอ้ ความทอี่ ธิบายพฤตกิ รรมท่สี ามารถวัดไดข้ องผู้ปว่ ย/
ครอบครวั ซ่ึงบง่ ชีถ้ ึงทีพ่ งึ ประสงค์ คือ เปล่ยี นแปลงในทางทดี่ ขี น้ึ ตามวัตถปุ ระสงค์ หรือคงอยเู่ ท่าเดมิ
หลงั จากทใ่ี ห้การพยาบาล เป็นสิ่งทว่ี ัดได้ และแปลผลได้ที่เป็นรปู ธรรม

5.5 การกาหนดกิจกรรมการพยาบาลและเหตุผล: การปฏบิ ตั ิ หรอื การกระทาทเ่ี ป็นประโยชน์ตอ่ ผู้ป่วย/
ครอบครวั เพื่อ ลด หรอื กาจัดปญั หาให้หมดไป หรือสง่ เสริมให้ผู้รบั บริการมกี ารตอบสนองเพอ่ื ใหม้ ี
สขุ ภาพดีขึ้น กิจกรรมการพยาบาลสามารถแบ่งออกไดเ้ ป็น 2 ชนดิ คอื
- กจิ กรรมการพยาบาลทพี่ ยาบาลสามารถปฏิบตั ไิ ดเ้ อง
- กจิ กรรมการพยาบาลทพี่ ยาบาลปฏบิ ัติตามแผนการรกั ษาของแพทย์
*** กิจกรรมการพยาบาลควรมีการนาหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษม์ าใชใ้ นการปฏบิ ตั ิกิจกรรม***

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

กิจกรรมการพยาบาล
1. จัดลาดับข้อวนิ ิจฉยั การพยาบาลตามความสาคญั และความเรง่ ด่วนของปัญหา ปญั หาที่มคี วาม

รนุ แรงทม่ี คี วามสาคญั ตอ่ ชีวติ ปัญหาทเ่ี กิดข้นึ แล้ว เปน็ ต้น
2. กิจกรรมการพยาบาล ประกอบดว้ ย
21. กจิ กรรมการประเมนิ และการตดิ ตาม เช่น ระดบั ความรสู้ กึ ตวั สัญญาณชพี เจ็บหนา้ อก
22. กิจกรรมการให้การพยาบาล การดูแล การกระทาโดยตรงต่อผู้ปว่ ย
23. กิจกรรมการให้ขอ้ มูล กจิ กรรมการสอน ใหค้ าแนะนา
24. กิจกรรมการเฝา้ ระวงั ติดตามตอ่ อยา่ งใกล้ชดิ หากพบความความเปลี่ยนแปลงทีเ่ ปน็ อนั ตราย จะ

ทากจิ กรรมอะไรต่อ
25. กิจกรรมการส่งตอ่

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

กจิ กรรมการพยาบาล***
- การเขียนเหตผุ ลทางการพยาบาล ช่วยอธบิ ายถึงการพิจารณาการตัดสินใจของพยาบาลในการทา
กจิ กรรมการพยาบาลนนั้ ๆ บง่ บอกถงึ ความเปน็ วชิ าชพี ของพยาบาล
- เหตผุ ลจากหลักฐานเชงิ ประจักษ์ หรือ เหตผุ ลอา้ งอิงตามหลกั วขิ าการ

(อรนันท์ หาญยุทธ, 2557)

บทท่ี 5 กระบวนการพยาบาล

6. การประเมนิ ผลการปฏบิ ัตกิ ารพยาบาล
• เปน็ การเขยี นผลการประเมิน ตามเกณฑก์ ารประเมนิ ผล เพ่อื ประเมินผลการปฏิบัตกิ ิจกรรมการ

พยาบาลท่ที าให้สอดคลอ้ งกบั ความตอ้ งการที่แท้จรงิ และสามารถแกป้ ัญหาไดห้ รอื ไม่ อาจจะบรรลุ
วัตถุประสงค์บางสว่ นหรอื ทงั้ หมด กลับไปทบทวนหรือวางแผนใหก้ ิจกรรมการพยาบาลใหมอ่ กี ครงั้

ข้อมลู นามาจาก
- บทท่ี 3
- บทท่ี

ขอ้ มลู นามาจาก
- บทที่ 2
- บทท่ี 3
- บทท่ี 4

ตวั อย่างกจิ กรรมทางการพยาบาล

การประเมนิ ผลทางการพยาบาล

เปน็ การประเมินผลของกิจกรรมการพยาบาล ประเมนิ ตามเกณฑ์การประเมนิ ที่ต้งั ไว้ การประเมนิ ต้องเป็นสง่ิ
ทวี่ ัดไดต้ ามเกณฑ์ เพ่อื ให้เห็นว่า กจิ กรรมการพยาบาลนนั้ ได้ช่วยแกไ้ ขปัญหาของผู้ปว่ ยไดห้ รอื ไม่
1. ปญั หาทไ่ี ด้รับการแกไ้ ข: วนิ ิจฉยั การพยาบาลขอ้ นนั้ ส้นิ สดุ ลง ยตุ กิ ารให้การพยาบาล
2. ปญั หาทีเ่ สี่ยงตอ่ การเกิด: บรรลุจุดม่งุ หมาย ป้องกันความเสยี่ งได้ ปัจจยั เส่ยี งยงั คงอยู่ วินิจฉยั การ

พยาบาลไม่ส้นิ สุด ใหก้ ารพยาบาลตอ่ ไป
3. ปญั หาท่ีอาจเกิด: ถา้ พสิ ูจนไ์ ด้แล้วว่าไม่ใช่ปัญหา วินจิ ฉัยการพยาบาลขอ้ นนั้ สน้ิ สดุ ลง ยตุ กิ ารใหก้ าร

พยาบาล
4. ปญั หาที่เกดิ ขนึ้ แล้ว: ปัญหายงั คงอยู่ เกณฑบ์ างข้อบรรลุผล ให้การพยาบาลตอ่ ไปในเรอื่ งทไี่ ม่บรรลุผล
5. ทุกปัญหาได้รับการแก้ไข: ไมเ่ กดิ ปญั หาใหม่ ยุติการให้การพยาบาล จาหนา่ ยกลบั บา้ น

(วรรณี ศรวี ลิ ยั , 2564 )

บทที่ 6 สรุป กรณศี กึ ษาและการวางแผนจาหนา่ ย

สรุปกรณีศึกษา: สรปุ ผปู้ ่วย ต้งั แต่ การเข้ารับการรกั ษา การวนิ ิจฉยั การรักษา ปญั หาทางการ
พยาบาล ผลลัพธ์ทางการพยาบาล การดแู ลตอ่ เนอ่ื ง เมอ่ื สนิ้ สุดการดูแลของนกั ศกึ ษา
การวางแผนจาหน่าย: การวางแผนจาหน่าย เป็นกระบวนการเกดิ ข้นึ ภายหลงั การประเมินและการ
วนิ จิ ฉยั ปญั หา โดยรวบรวมข้อมลู ดังกล่าวมาใช้ในการวางแผน
- รปู แบบการจาหนา่ ยทใ่ี ช้ เช่น M-T-H-O-D

บทที่ 1 บทนา บทที่ 2 ความรูพ้ ้ืนฐานแลความร้ทู ่ี บทท่ี 3 กรณศี กึ ษา
- ความเป็นมาและความสาคญั
เก่ยี วขอ้ ง - ข้อมลู ส่วนบคุ คล
ของปัญหา - Anatomy and Physiology - การประเมนิ ตามกรอบทฤษฎี/
- วตั ถุประสงค์ในการศกึ ษา
- ขันตอนการดาเนนิ งาน +- โรคและพยาธสิ ภาพของโรค ตามระบบภาวะสขุ ภาพ
- ประโยชน์ทีค่ าดว่าจะไดร้ ับ
- อาการและอาการแสดง - การตรวจวนิ จิ ฉยั รักษา

- การวนิ จิ ฉยั การรกั ษา

บทที่ 5 กระบวนการพยาบาล บทท่ี 4 วิเคราะห์กลไกการเกดิ
- นาแผนการพยาบาลไปใชใ้ น ปญั หา วิเคราะห์ เปรียบเทยี บ

กรณีศึกษา

บทที่ 6 สรปุ กรณศี กึ ษาและการ
วางแผนจาหนา่ ย

สว่ นท้าย ประกอบด้วย

1. การนาหลกั ฐานเชงิ ประจกั ษ์ที่เกี่ยวขอ้ งมาอ้างอิง (พรอ้ มแนบ)
*** หลกั ฐานเชิงประจกั ษ์ ท่นี ามาแนบท้ายเล่ม ควรนามาใช้ในบทที่ 1, 2, 3, 4, 5 และ 6 ได*้ **
2. บรรณานกุ รม
• ต้องเขยี นตามรูปแบบ APA (edition 6)
• ชอ่ื ผู้แต่งทีอ่ า้ งในเนอ้ื หาทกุ คน ตอ้ งปรากฏอยู่ที่ในบรรณานุกรมทกุ ชื่อ รวมท้งั ชื่อผแู้ ต่งหนงั สือ

งานวจิ ัย ฯลฯ ที่นาอามาศึกษาในเลม่ น้ี
3. ภาคผนวก
• Action ยา
• รายละเอียดในแผนการจาหน่าย เชน่ การปฏบิ ัตติ ัว เครอ่ื งมอื ท่ีใชใ้ นการประเมนิ แนวทางปฏิบัติ

ต่างๆ เป็นต้น

ขอ้ ควรระวัง ที่เกิดข้ึน

1. ลอกตอ่ ๆกนั มา
2. ขาดความเชอื่ มโยงในแต่ละบท
3. ภาษาท่ีใช้ ไม่คงท่ีเหมอื นกัน (consistency) ท้ังฉบบั / ภาษาทใ่ี ช้ไม่ใชภ่ าษาเชิงวชิ าการ
4. คดั ลอกจากต้นฉบบั มาแล้วไมไ่ ดม้ กี ารอา้ งถงึ (reference)
5. Front อกั ษรท่ีพิมพ์ front และ ขนาดไมส่ ม่าเสมอกัน (ในเล่มต้องใช้ Thai SarabunPSK)
6. ขาดการสรปุ องคค์ วามร/ู้ หลกั ฐานเชงิ ประจักษ์ ท่ีสืบค้นมา
7. การระบกุ รอบแนวคดิ / ทฤษฎที างการพยาบาล แต่ไมไ่ ดม้ าใชใ้ นกรณีศกึ ษา
8. รปู ภาพทน่ี ามาใส่ ไม่ชดั เจน ไมม่ คี าอธบิ าย ขนาดไมเ่ หมาะสม ไม่มีการอา้ งองิ
9. เขยี นการอ้างอิงในเนื้อหาผดิ / มีการอา้ งอิงในเนอ้ื หา แตไ่ มม่ ชี ่ือที่อา้ งในท้ายเล่ม
*** ชื่อทอี่ า้ งในเนื้อหาทกุ ชื่อ ตอ้ งมีชือ่ ในทา้ ยเล่มทุกคน***