SNI-Draff_BSN

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

Isilah semua data dengan lengkap dan benar. Informasi yang tertera pada form ini akan menjadi bahan
pertimbangan dalam proses sertifikasi yang diajukan. Informasi yang disampaikan melalui form ini akan
diperlakukan sebagai informasi yang bersifat sangat rahasia.

DATA DATA PEMOHON
1.
1.1 PENANGGUNG JAWAB
1.1.1.
Nama lengkap direktur
1.1.2.
Akan tertulis dalam sertifikat sebagai
1.1.3.
1.1.4. penanggung jawab sertifikat. Nanang Amemba Gunawan
1.1.5.
1.1.6. Nama sesuai dengan yang tertera pada
1.1.7.
1.2. akte pendirian perusahaan. Jika tidak,
1.2.1.
1.2.2. agar dilampirkan surat pernyataan
1.2.3.
1.2.4. penanggungjawab dari perusahaan atau
1.2.5.
sejenisnya

Alamat lengkap Tytyan Kencana C2/18, RT.08 / RW.04, Marga Mulya,

Bekasi Utara,

Telepon 021 – 1234 5678

Faks 021 – 1234 5678

HP 0813 1515 7327

Alamat e-mail [email protected]

Kewarganegaraan INDONESIA

WAKIL MANAJEMEN / MR / KOORDINATOR SISTEM MANAJEMEN MUTU

Nama lengkap Asep Permana

Telepon 021 – 8497 0000

Faks 021 – 8497 0000

HP 0821 1427 9774

Alamat e-mail

1.3. PENGHUBUNG (Contact Person) Mursalim Muhaiyang
1.3.1. Nama lengkap Documen Control
1.3.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon 021 – 8497 0000
1.3.3. Telepon 021 – 8497 0000
1.3.4. Faks 0821 1427 9774
1.3.5. HP
1.3.6. Alamat e-mail

1.4. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.4.1.
1.4.2. Ditujukan kepada (nama) Nanang Amemba Gunawan

1.4.3. Jabatan dalam perusahaan Direktur

1.4.4. pemohon

Alamat lengkap Komplek Bisnis Pulogadung Trade Center, Jl. Raya

Bekasi, Pulogadung, Jakarta Timur – DKI Jakarta

Raya

Telepon 021 – 1234 5678

1 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

1.4.5. Faks 021 – 1234 5678
1.4.6. Alamat e-mail [email protected]

1.5. LEGAL PERUSAHAAN PT. ELIM DISTIKA SUKSES
1.5.1. Nama Perusahaan sesuai akte PT. CV. UD. lainnya :
pendirian
1.5.2.
Akan tertulis dalam sertifikat

Bentuk badan hukum

1.6. KANTOR Komplek Bisnis Pulogadung Trade Center, Jl. Raya
1.6.1. Alamat lengkap Bekasi, Pulogadung, Jakarta Timur – DKI Jakarta
Raya
Akan tertulis dalam sertifikat JAKARTA TIMUR
DKI JAKARTA RAYA
1.6.2. Kabupaten Kotamadya 021 – 1234 5678
1.6.3. Propinsi 021 – 1234 5678
1.6.4. Telepon [email protected]
1.6.5. Faks
1.6.6. Alamat e-mail
1.6.7. Website

1.7. PABRIK Komplek Bisnis Pulogadung Trade Center, Jl. Raya
1.7.1. Alamat lengkap Bekasi, Pulogadung, Jakarta Timur – DKI Jakarta
Raya
Akan tertulis dalam sertifikat JAKARTA TIMUR
DKI JAKARTA RAYA
1.7.2. Kabupaten Kotamadya 021 – 1234 5678
1.7.3. Propinsi 021 – 1234 5678
1.7.4. Telepon [email protected]
1.7.5. Faks
1.7.6. Alamat e-mail

1A. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB DI INDONESIA (hanya untuk produk import)

Hanya untuk produk import, diisi dengan penanggung jawab terhadap produk yang diperdagangkan di Indonesia

1A.1. PERUSAHAAN PENANGGUNG JAWAB
1A.1.1. Nama Perusahaan

Diisi dengan nama perusahaan sesuai
dengan akte pendirian perusahaan, akan
tertulis dalam sertifikat

1A.1.2. Nama lengkap direktur

Diisi dengan nama direktur sesuai
dengan akte pendirian perusahaan

1A.1.3. Alamat lengkap Persuhaan

Akan tertulis dalam sertifikat

1A.1.4. Telepon
1A.1.5. Faks
1A.1.6. HP
1A.1.7. Alamat e-mail

2 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

1A.2. PENGHUBUNG (Contact Person)
1A.2.1. Nama lengkap
1A.2.2. Jabatan dalam perusahaan
1A.2.3. Telepon
1A.2.4. Faks
1A.2.5. HP
1A.2.6. Alamat e-mail

1.B. SURAT MENYURAT/KORESPONDEN
1.B.1. Ditujukan kepada (nama)
1.B.2. Jabatan dalam perusahaan
pemohon
1.B.3. Alamat Lengkap
1.B.4. Telepon
1.B.5. Faks
1.B.6. Alamat e-mail

2. PRODUK

Gunakan form tambahan untuk produk tertentu (jika ada)

2.1. Nomor dan judul standar 1. SNI 2547 – 2019, Meter Air Minum

2. ISO 9001 : 2015, Sistem Manajemen Mutu –

Persyatan

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

10.

2.2. Merek 1. ONESI

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

2.3. Tipe/Jenis prouk 10.
1. Ukuran - DNa 15

(bila tipe/jenis tidak mencukupi pada 2.
form ini, dapat dilampirkan pada lembar 3.
terpisah) 4.

5.

3 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

6.
7.
8.
9.
10.

3. PRODUKSI

3.1. Jumlah total lini produksi terkait -- (………… ) untuk SNI 2547-2019

produk yang diajukan

3.2. Jumlah shift per hari 1 (satu) shift

3.3. Jumlah jam kerja per shift 7 jam/hari, 40 jam/minggu

3.4. Kapasitas produksi per hari

Jika produk lebih dari satu, sebutkan 2000 buah / bulan

kapasitas produksi untuk setiap produk

4. STRUKTUR ORGANISASI

Jabarkan struktur organisasi pada perusahaan Anda

Nama Divisi Tanggung Jawab dan Wewenang

1. Top Manajemen Direktur

2. Bagian Produksi Kepala Bagian

3. Bagian QC. Petugas QC.

4. Bagian Marketing Kepala Bagian

5. Bagian Pemasaran Kepala Bagian

6. Bagian HRD. Kepala Bagian

7. Bagian Gudang Kepala gudang

5. KETENAGAKERJAAN

5.1. Jumlah total tenaga kerja

Khusus untuk produk yang dimohonkan 12 Orang
Sertifikasi Produknya

5.2 Jumlah tenaga kerja bagian

produksi 4 Orang

Terkait produk yang disertifikasi

5.3. Jumlah tenaga kerja bidang

pengendalian mutu 2 Orang

Terkait produk yang disertifikasi

5.4. Jumlah tenaga kerja diluar

produksi dan pengendalian mutu 6 Orang

6. PROSES SUBKON (bila ada)
6.1. Jumlah proses yang disubkon

4 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

6.2. Prosentase proses yang disubkon
6.3. Proses yang disubkon

Jelaskan secara rinci proses yang
disubkon

6.4. Nama Perusahaan tempat
subkon

6.5. Alamat Perusahaan tempat
subkon

7. SISTEM MANAJEMEN MUTU (SMM)

SNI ISO 9001:2008 bersertifikat

Lembaga yang menerbitkan

Masa berlaku sertifikat

Logo Akreditasi KAN IAF Bukan keduanya

SNI ISO 9001:2015 tanpa sertifikat

Lain-lain

8. KOMUNIKASI Ya Tidak
8.1. Bahasa yang digunakan di lokasi

pabrik
8.2. Kesanggupan menyediakan

penterjemah untuk setiap auditor
dan PPC, jika tidak menggunakan
bahasa Inggris atau Indonesia

9. JARAK TEMPUH, WAKTU TEMPUH DAN ALAT ANGKUT

9.1. Dari LSPro menuju lokasi pabrik
9.1.1.
9.1.2. JABODETABEK
9.1.3.
Jarak tempuh (km) 10 km

Waktu tempuh (jam) 45 menit

Alat angkut yang digunakan Taxi

Kendaraan perusahaan/antar-jemput,
taksi atau lainnya. Uraikan dengan jelas.

9.2. LUAR JABODETABEK jam menit
9.2.1. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta atau jam menit
9.2.2. LSPro – Stasiun KA atau jam menit
9.2.3. LSPro – Terminal bus atau
9.2.4. LSPro – Travel km
Perjalanan 2
5 dari 9
Sesuai dengan alat angkut yang
digunakan pada butir 9.2.1.

Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 9.2.2.
menuju tempat menginap

Perjalanan 4

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

9.2.5. Dari tempat menginap menuju lokasi jam menit
pabrik jam menit

Total lama perjalanan dari 9.2.2.
hingga 9.2.3.

9.3. LUAR NEGERI km
9.3.1. jam menit
9.3.2. Perjalanan 1
LSPro – Soekarno Hatta km
9.3.3. jam menit
9.3.4. Perjalanan 2
jam menit
9.3.5. Dengan pesawat, uraikan dengan rinci
tempat transit, tujuan akhir dan lama
perjalanan.
Contoh:
- Jakarta-Singapura, 1 jam 30 menit
- Singapura, transit 45 menit
- Singapura-Guangzhou, 4,5 jam

Perjalanan 3

Dari tempat kedatangan butir 9.3.2
menuju tempat menginap akhir. Uraikan
alat angkut yang digunakan, jarak
tempuh (km) dan waktu tempuh (menit).

Perjalanan 4

Dari tempat menginap menuju lokasi
Pabrik.
Uraikan alat angkut yang digunakan,
jarak tempuh (km) dan waktu tempuh
(menit).

Total lama perjalanan dari 9.3.2.
hingga 9.3.3.

10. KEPEMILIKAN SERTIFIKASI DARI LSPRO LAIN
10.1.
Apakah pabrik Anda pernah Ya Tidak
10.2
10.3 mendapatkan SPPT SNI dari

Lembaga Sertifikasi Produk lain di

Indonesia ?

Jika Ya,

Apa nama Lembaga yang

menerbitkan SPPT SNI tersebut ?

Berapa nomor dan kapan masa

berlaku SPPT SNI tersebut ?

6 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

11. JENIS INDUSTRI Berdasarkan pesanan
Bagaimana sistem produksi perusahaan Secara terus-menerus

Jika berdasarkan pesanan maka
lampirkan rencana produksi selama satu
tahun pada permohonan awal sertifikasi
dan setiap awal tahun

Keterangan tersebut di atas dibuat dengan sebenar-benarnya.

Tempat Jakarta
Tanggal Desember 2020
Nama
Jabatan NANANG AMEMBA GUNAWAN
Tanda Tangan dan Stempel Perusahaan
Direktur

7 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

KAJIAN PERMOHONAN

Hanya diisi oleh petugas Balai Sertifikasi Industri

ID :

Nama Perusahaan :

1. Sistem sertifikasi

1 5 lain-lain :

2. Jenis permohonan

SPPT SNI SPPT ST lain-lain :

3. Skema sertifikasi

Ada Tidak Ada

4. Status lingkup akreditasi produk

Penunjukan KAN Non KAN

5. Status penerapan standar

Wajib Sukarela

6. Status Lembaga Sertifikasi Sistem Mutu perusahaan, berlogo :

KAN IAF Bukan ketiganya

7. Ketersediaan standar yang dimohon

Ada Tidak Ada

8. Ketersediaan Peraturan Pemerintah (untuk produk wajib)

Peraturan Menteri Pemberlakuan Wajib

Ada Tidak Ada

Peraturan Menteri Penunjukan LPK

Ada Tidak Ada

Petunjuk Teknis

Ada Tidak Ada

9. Ketersediaan auditor yang kompeten

Ada Tidak Ada

10. Diperlukan tenaga ahli?

Ya Tidak

Jika diperlukan, ketersediaan tenaga ahli

Ada Tidak Ada

11. Ketersediaan PPC

Ada Tidak Ada

12. Ketersediaan laboratorium

Ada (nama laboratorium) :

Tidak Ada

Status laboratorium

Akreditasi Penunjukan Evaluasi

13. Diperlukan witness?

Ya Tidak

Ketersediaan tenaga ahli laboratorium

Ada Tidak Ada

14. Diperlukan perdiem fee?

Ya Tidak

8 dari 9

LSPro/STD-OPS-02; Ed.0; Rev. 0; 2013

BALAI SERTIFIKASI INDUSTRI

BADAN PENGKAJIAN KEBIJAKAN IKLIM DAN MUTU INDUSTRI

KEMENTERIAN PERINDUSTRIAN R.I.

DATA DAN KAJIAN PERMOHONAN

Jumlah perdiem fee (hari)
hari per orang

15. Jumlah tahapan proses produksi termasuk kendali mutu (QC), lihat alur proses produksi

16. Jumlah Sertifikat yang dicetak (bila ada permintaan dari pemohon)

Kajian Permohonan I
Tanggal periksa :

Kesimpulan :

terima diperbaiki tidak diterima

Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:
Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan;

Kajian Permohonan II (bila pada kajian permohonan I dinyatakan diperbaiki)

Tanggal periksa :

Kesimpulan :

terima tidak diterima

Alasan bila tidak diterima :

Nama auditor pemeriksa: Mengetahui pihak pemohon, Nama dan Jabatan:
Tanda tangan auditor pemeriksa: Tanda Tangan:

Disetujui oleh Kepala Seksi Operasional Sertifikasi (atau manajemen yang mewakili)

Tanggal :

Tanda tangan :

9 dari 9