AUG.
مقدمة
التحقيق في الحوادث ،عامل أساسى في تحديد أسباب الحوادث
ومنع تكرار حوادث مماثلة في المستقبل ,وتحديد الأعمال الوقائية,
والتحسين المستمر لبيئة العمل ونظام السلامة والوقوف على
مناسبة إجراءات النظام ,وزيادة الإنتاج بصورة آمنة ,وزيادة
الوعى بنظام السلامة والصحة المهنية.
الى ماذا تهدف أنظمة ادارة اجراءات السلامة والصحة
المهنية؟
تهدف السلامة والصحة المهنية الى حماية العاملين في مواقع العمل
المختلفة من الاخطار المهنية المتمثلة بحوادث واصابات العمل
والامراض ذات الصلة بالمهنة
مع السعي لتوفير علاقة ايجابية بين الفرد العامل وعمله وبيئة العمل
المحيطة به.
ما هو الحدث أو الحادث؟
لماذا يجب عليك التحقيق على حد سواء؟
كيف تجد السبب الحقيقي؟
كيف يجب عليك التحقيق؟
ما هي نتائج التحقيق؟
الحادث
حدث غير مخطط له وغير مرغوب فيه والذي
يعطل عملية الإنتاج ويؤدي إلى إصابة
الأشخاص أو ضرر بالممتلكات.
الحادث الوشيك
حدث غير مخطط له وغير مرغوب فيه ولكن لا يعطل عملية الإنتاج
ولا يؤدي إلى إصابة الأشخاص ولا يتسبب بضرر في الممتلكات.
ويجب أن ينظر إليه على أنه "دعوة للاستيقاظ" .يمكن اعتباره
أول سلسلة من الأحداث التي يمكن أن تؤدي إلى وضع يحدث
فيه ضرر أو تلف في الممتلكات.
الحادث الوشيك
مثال على حادث وشيك :سقوط
صندوق كرتون من الرف العلوي
على الأرض بالقرب من عامل.
هذا الحدث غير مخطط له ،
وغير مرغوب فيه .
التسلسل الهرمي للحوادث والإصابات
كارثية من الخبرة والتحليل:
إصابات شديدة • تستطيع التنبؤ في أسباب الحدوث
إصابات بسيطة
• وتجنب وقوعها
• والتخلص منها.
إسعاف أولي
حوادث وشيكة
إصابات في المستقبل
حوادث وشيكة كلما قلّت تقل
تصرفات غير آمنة الإصابات
أوضاع غير آمنة
عدم تطبيق أنظمة وتعليمات
السلامة
الإصابات و
اسباب الحوادث
• تشكل ظروف العمل غير الامنة ما نسبته
%3من الحوادث في اماكن العمل
• تشكل السلوكيات الخاطئة ما نسبته %95
من الحوادث في أماكن العمل
• تشكل الأفعال/الأعمال التي يتعذر التحكم
بها ( لا يمكن ضبطها) ما نسبته %2من
الحوادث في أماكن العمل
الإستنتاج:
يشكل الانسان ما نسبته % 98او اكثر من عوامل وأسباب
الحوادث في مكان العمل
اسباب مباشرة اسباب الحوادث
حادث
اسباب غير مباشرة إصابة حدث
ظروف نقص الوقت فشل الالزام تصرفات
غير غير
آمنة سليمة
تدريب غير ملائم عدم وجود نص واضح للمهمه عدم وجود رؤيا عنونه غير كافية
لا الية للمساءلة نظام اتصا ل مخاطر غير فاعل
لا عمليات تاهيل
سلوكيات نمطية واتفاؤلية واستثنائية لا سياسة للتفتيش
لا سياسة مساءلة
اسباب جذرية
معايير للتحقيق في حادث
• عند التحقيق في الحوادث يجب البحث وبدقة عن الأسباب التي
أدت إلى وقوع تلك الحوادث /الإصابات
.1الأسباب المباشرة للحوادث /الإصابات
.2الأسباب غير مباشرة للحوادث /الإصابات
.3الأسباب الجذرية للحوادث /الإصابات
الأسباب غير المباشرة للحوادث –
ظروف عمل خطرة او سلوكيات غير آمنة
الأسباب المباشرة للإصابة –
النقل الخاطئ للطاقة والذي ينتج عنه اصابة او مرض
الأسباب الجذرية للحوادث –
السياسات والقرارات ،العوامل الشخصية ،العوامل البيئية ،التزام
الإدارة
السبب الجذري
• تحليل السبب الجذري هو أسلوب منهجي يركز على إيجاد السبب
الحقيقي للمشكلة والتعامل معها ،بدلاا من مجرد التعامل مع
أعراضه.
• السبب الجذري هو السبب الذي إذا تم تصحيحه ،سيمنع تكرار
وقوع حادث مماثل.
الأسئلة الخمسة
• السؤال الأساسي " -ما الذي تسبب أو سمح بحدوث هذه الحالة /
الممارسة؟" حتى تصل إلى الأسباب الجذرية.
• "خمسة أسئلة" هي واحدة من أبسط طرق تحليل السبب الجذري.
إنها طريقة طرح الأسئلة المستخدمة لاستكشاف علاقات السبب أو
الأثر التي تكمن وراء مشكلة معينة.
• في نهاية المطاف ،فإن الهدف من تطبيق طريقة Whys 5هو
تحديد السبب الجذري للخلل أو المشكلة.
يوضح المثال التالي العملية الأساسية:
سيارتي لم تعمل (المشكلة)
(1لماذا؟ -البطارية منتهية( .لماذا الأولى)
(2لماذا؟ -المولد لا يعمل( .لماذا الثانية)
(3لماذا؟ -قطع حزام (قشاط) المولد( .لماذا الثالثة)
(4لماذا؟ -كان حزام المولد قديماا جداا ولم يتم استبداله أبداا( .لماذا
الرابعة)
(5لماذا؟ -لم أقم بعمل الصيانة الدورية والوقائية لأحافظ على
سيارتي حسب متطلبات الشركة الصانعة والخدمة الموصى بها.
(لماذا الخامسة -السبب الجذري)
فوائد استخدام 5لماذا
.1البساطة .إنه سهل الاستخدام ولا يتطلب أي رياضيات أو أدوات
متقدمة.
.2الفعالية .إنه يساعد بالفعل على فصل الأعراض بسرعة عن
الأسباب وتحديد حالة الجذر لمشكلة ما.
.3الشمولية .إنه يساعد في تحديد العلاقات بين الأسباب المختلفة
للمشكلة.
فوائد استخدام 5لماذا
.4المرونة .وهو يعمل بشكل جيد وحين يقترن مع تقنيات أخرى لتحسين
الجودة وإتاحة التصوير.
.5المشاركة .وهي بطبيعتها ترعى وتنتج العمل الجماعي والتنسيق داخل
المنظمة وخارجها.
.6غير مكلفة .إنه تمرين يركز على فريق موجه .لا تشكل تكاليف إضافية.
.7وكثيراا ما يكشف الجواب عن "لماذا" على سبب آخر ويولد "لماذا" آخر.
وغالباا ما يتطلب الأمر "خمسة أسباب" للتوصل إلى السبب الجذري
للمشكلة .ربما ستجد أنك تسأل أكثر أو أقل من "خمسة أسباب" في
الممارسة.
لماذا نقوم بالتحقيق؟
.1معرفة الحقائق التي أدت إلى وقوع الحادث
.2منع تكرار الحوادث في المستقبل
.3تحديد والتخلص من المخاطر.
.4توضيح أوجه القصور في العملية و /أو المعدات.
.5تقليل الضرر وتكاليف تعويض العمال.
.6الحفاظ على معنويات العامل.
التحقيق في كل أنواع الحوادث
• إجراء وتوثيق التحقيق الذي يجيب:
• من كان حاضرا؟
• ما هي الأنشطة التي تحدث؟
• ماذا حدث؟
• أين و متى؟
• لماذا حصل هذا؟
Whatماذا اطلب معلومات حول شيء ما
Whenمتى اسأل عن الوقت الذي حدث فيه شيء ما أو سيحدث
Whereأين طرح أسئلة حول المكان أو الموقع
Whoمن اسأل عن هوية شخص ما (مسبب /مصاب /شاهد)
Whyلماذا اسأل عن السبب
Howكيف اسأل عن الطريقة التي يتم بها شيء ما
مراحل التحقيق
• مرحلة ما قبل وقوع الحادث – خطط الطوارئ المسبقة التجهيز
• مرحلة اكتشاف وجود الحادث -إعلام الإدارة بذلك وكذلك ضرورة توفر قائمة
بأسماء وأرقام هواتف الأشخاص الذي يمكن الاتصال بهم عند وقوع الحوادث
• مرحلة الوصول الى موقع الحادث -انقاذ الأشخاص المصابين وتقديم الإسعافات
الأ ولية لهم وعدم تعريض الأشخاص المحيطين لمخاطر إضافية
• مرحلة الطوارئ والتحكم بالحادث -التأكد من آهلية المحقق للقيام بالتحقيق –
تدريب
• مرحلة جمع المعلومات المتعلقة بالحادث -التي تتعلق بالتلاؤم او العوامل
الفيزيائية والنفسية للعامل
• مرحلة عودة العمل الى وضعه الأصلي -التفتيش والتأكد من صلاحية الأجهزة
التي تعرضت للتلف
يجب أن تحصل أيضاً على إجابات ...
• هل تعتبر هذه الشركة أو الصناعة مصدر خطر؟
• هل اتخذت الشركة إجراءات سابقة للسيطرة على هذا الخطر؟
• ما هي تلك الإجراءات؟
• هل هذه مشكلة تدريبية؟
الخطوات الرئيسية للتحقيق في الحوادث
• قم بتجميع المعلومات
– التحقيق في الحادث على الفور ودون تاخير
– اجمع الحقائق
– مقابلة الشهود
– اكتب تقريرا
نصائح لتطوير خطة التحقيق في الحوادث
• قم بتطوير خطة العمل الخاصة بك في وقت مبكر.
قد تتضمن خطتك ما يلي:
• من سيتم إبلاغه في المنشأة؟
• هل سيتم إبلاغ جهات رسمية خارجية؟
(متى يتم إبلاغ الجهات الرسمية /الشرطة؟)
• من سيجري التحقيق الداخلي؟
سوف يساعدك التخطيط المسبق على التعامل مع المواقف في الوقت المناسب ،مما يقلل
من فرصة فقدان الأدلة ونسيان الشهود .يجب إدراج جميع الإجراءات والنماذج
والإشعارات وغير ذلك كإجراءات خطوة بخطوة.
كيف تحقق؟
طور خططك
• ستقوم الشرائح التالية بتحديد كل مكون تحتاجه للتحقيق الفعال في
الحوادث.
• يجب تطوير خطة للتحقيق في الحوادث الخاصة بشركتك قبل وقوع
حادث أو إصابة.
• يجب إخضاع العاملين المختصين بالتحقيق لدورة خاصة بالتحقيق في
الحوادث ،لمعرفة أدوات التحقيق والسياسات والإجراءات الخاصة
بالمنشأة قبل وقوع الحادث.
مواصفات المحقق
• أهم المواصفات التي يجب ان تتوفر في المحققين :
• الاستقامة في العمل
• الموضوعية في تحديد المسببات
• المثابرة والمواظبة على تحري الحقائق
• القدرة على ملاحظة الاشياء وتحليلها
• التواضع في التعامل مع الآخرين
• سرعة البديهه
• القدرة على أداء بعض الإعمال كالتصوير ورسم المخططات
وكتابة التقارير
• بعض الأسئلة حول التوسع في النقاط المذكورة أعلاه هي:
• من الذي سيتم تدريبه للتحقيق؟
• من المسؤول عن التقرير النهائي وما هو الإطار الزمني؟
• من يستلم نسخ من التقرير؟
• من الذي يحدد أي التوصيات سيتم تنفيذها؟
• من المسؤول عن تنفيذ التوصيات؟
• من يعود ويؤكد أن الإصلاحات في مكانها الصحيح؟
• من يضمن أن الإصلاحات فعالة؟
حقيبة المحقق
ما هي الأدوات الواجب توفرها في حقيبة المحقق (الجنائي)؟
معدات الوقاية الشخصية دفتر لتسجيل الملاحظات
حقيبة إسعاف أولي (في حال كاميرا (الهاتف الخلوي يفيد)
للمشاركة في الإسعاف الحاجة
قفازات مسجل (الهاتف الخلوي يفيد)
مغلفات كبيرة شريط القياس
نماذج التقارير
عينة الحاويات مع تسميات شريط عالي الوضوح
شريط لاصق
ابدأ بالتحقيق فوراً
• من المهم جمع الأدلة ومقابلة الشهود في أسرع وقت ممكن لأن
الأدلة ستختفي وتتغير والشهود قد ينسوا!!
كيف ستبدأ بالتحقيق؟
• إبلاغ المعنيين بخطتك
• يجب إشراك أحد الموظفين ،والمشرف المباشر عن المصاب (أو
الوحدة التي وقع فيها الحادث) ،وغيرهم من الأشخاص ذوي المعرفة
(يعتمد على سياسة الشركة)
• اقترب من موقع الحادث
• ابحث عن المسببات المتوقعة
• قابل الشهود
كيف ستبدأ بالتحقيق؟
• راجع خطط تقييم المخاطر عن الوحدة
• ارجع للسجل المرضي للمصاب
• خذ أكثر عدد ممكن من الصور
• كن حيادياا ولا تحاول التأثير على الشهود
• تحقق من الخطر
• مساعدة المصابين
• تأمين المشهد
• تحديد الشهود المنفصلين
• اجمع الحقائق
• أولاا ،تأكد من ان مسبب الإصابة قد أزيل من الموقع ،لحماية نفسك
والآخرين.
• تحقق دائما من الحالات الخطرة التي لا تزال موجودة.
• مساعدة المصابين حسب الضرورة.
• تأمين المشهد
• البحث عن الأدلة المادية.
• التعرف على الشهود.
• سماع إفادة الشهود كل على حده بعيداا عن بعضهم
• إبدأ في أسرع وقت ممكن بمقابلة الشهود بشكل منفصل عن
بعضهم.
البحث عن الحقائق
• من خلال الشهود والأدلة المادية
• من خلال الموظفون /الشهود الآخرون
• من خلال موقع الأدوات والمعدات ومسببات الإصابة (إن وجدت)
• سجلات تشغيل المعدات ،الرسوم البيانية والسجلات
• أرقام تعريف المعدات
• الشهود والأدلة المادية
• الموظفون /الشهود الآخرون
• موقف الأدوات والمعدات
• سجلات تشغيل المعدات ،الرسوم البيانية والسجلات
• أرقام تعريف المعدات...
مقابلة الشهود
• مقابلة الشهود على الفور بعد الحادث
• اختيار مكان خاص للتحدث
• لتكن المحادثات مع الشهود بأسلوب غير رسمي (و ّدي)
• تحدث إلى الشهود على أساس المساواة
• اسأل أسئلة مفتوحة
• استمع .لا تو ّجه اللوم ،فقط احصل على الحقائق
• اطرح بعض الأسئلة التي تعرف إجاباتها ...لكي
– تتأكد من معرفة الشاهد بتفاصيل الحادث /الموقع
– تتأكد من صدق إفادة الشاهد
يجب أن تشمل طريقتك ونتائج المقابلة ما يلي:
• من الذي ستتم مقابلته أولاا ،ومن هو الشخص الذي يتمتع بالمصداقية،
ومن يمكنه تأكيد المعلومات التي تعرفها دقيقة ،وكيفية التأكد من قواعد
الحقيقة على أساس تحديد عدد الشهود .كن محترما
• هل أنت أفضل شخص لإجراء المقابلة؟
إذا كانت المشكلة فنية ،فضع في اعتبارك متخص ًصا داخليًا أو خارجيًا
للمساعدة وإبداء الرأي الفني
أهم المعلومات التي يمكن ان يحصل عليها المحقق من الشاهد - :
.1ساعة وموقع وقوع الحادث
.2ظروف بيئة العمل لحظة وقوع الحادث :حالة الجو ,الإضاءة,
الحرارة ,الضجيج.
.3الشهود الذين كانوا متواجدين عند وقوع الحادث.
.4أية مواد او تجهيزات قد تم إزالتها او تم تغيير أماكنها بعد وقوع
الحادث.
.5الأمور التي أثارت انتباه الشاهد لحظة وقوع الحادث.
.6الإجراءات التي من الممكن أن يقوم بها الشاهد لتفادي وقوع
الحادث او الحوادث المشابهة.
كتابة التقرير
يجب أن يتضمن التقرير:
• كيف ولماذا وقع الحادث؟
• قائمة بأسباب وقوع الحادث
استخدم المعلومات التي تم جمعها من الموقع والرسومات والصور
الفوتوغرافية والأدلة المادية وإفادة الشهود لتحقيق ذلك.
تذكر أن تقريرك يجب أن يستند إلى الحقائق .وينبغي أن تستند
جميع التوصيات إلى نتائج موثقة دقيقة للحقائق وأن تكون جميع
النتائج والتوصيات من مصادر موثوقه.
كتابة التقرير
• يجب أن يتضمن التقرير:
• سرد دقيق "لما حدث"
• وصف واضح للعمل أو الحالة غير الآمنة
• الإجراء التصحيحي الفوري الموصى به
• توصية للإجراءات التصحيحية على المدى الطويل
• توصية للمتابعة والتخلص من مسبب الحادث في موقع العمل
• توصية للمتابعة بتنفيذ الإجراءات التصحيحية
يجب أن يحتوي التقرير على إجابة عن
الأسئلة التالية ..
• متى وأين وقع الحادث؟
• ما هو تسلسل الأحداث؟
• من شارك في التحقيق؟
• ما هي الإصابات التي حدثت أو ما هي المعدات التي تضررت؟
• كيف تم إصابة الموظفين؟
• هل من الممكن أن يتكرر الحادث؟
• من نقل المصاب إلى المستشفى وآلية النقل؟
• إلى أي مستشفى تم نقل المصاب (بالتسلسل)؟
نتائج واستنتاجات التقرير
يجب أن تجيب نتائج التقرير عن الأسئلة التالية
• ما الذي يجب أن يحدث لمنع وقوع الحوادث في المستقبل؟
• ما هي الموارد اللازمة؟
• من المسؤول عن إجراء التغييرات؟
• من سيتابع ويضمن تنفيذ التغييرات؟
• ما هي الإجراءات المستقبلية طويلة الأجل؟
إذا كانت هناك حاجة إلى موارد إضافية أثناء تنفيذ التوصيات ،فقم
بتوفير الخيارات .وجود خطة شاملة ستم ّكن من نجاح تحقيقاتك .نجاح
التحقيق هو تنفيذ إجراءات تصحيحية قابلة للتنفيذ والفعالية.
توصيات التحقيق في
حادثة سقوط الصندوق
الكرتوني سعة 50
رط ًًل تدلى من الرف
العلوي لخزانة بارتفاع
12قد ًما
التوصيات
• اتباع إجراءات للتخزين السليم في المستودع...
• نقل العناصر غير المستقرة /الثقيلة إلى مستوى الأرض...
• إجراء تدريب لتجديد المعلومات للعاملين في المستودع على
طرق التخزين الآمنة والسليمة...
• وقيام المشرفين (سواء من المستودع أو السلامة أو شخص
آخر يتم تكليفه) بعمل جولات ميدانية يومية لتأكيد ذلك.
في حال التحقيق في حادثة وفاة أو شبهة وفاة
(حالة حرجة)
• إذا حدثت وفاة أو شبهة وفاة (حالة حرجة)
يجب إبلاغ الأمن العام والدفاع المدني للحضور الفوري للموقع
يجب إحاطة المنطقة بالشريط العازل وتوصية بتواجد أحد أفراد
أمن المنشأة لمنع أي شخص من الدخول إلى منطقة الحادث
عدم إجراء أي تغيير في الموقع سواء في المعدات أو المواد (إلا
إذا تطلب إزالة معدة أو مادة لإسعاف المصاب).
تقديم المساعدة التي قد تطلب من الجهات الرسمية
تكليف أشخاص للمساعدة
• المشرف المباشر للمصاب
• الموظفين الذين شهدوا الحادث
• الموظفون الآخرون والذين ترى ضرورة في وجودهم