Number 1-10

แบบประเมินตนเอง ตามเกณฑ์การประเมินคุณภาพการพยาบาล ในโรงพยาบาล กระทรวงสาธารณสุข หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา ส่วนน า : โครงร่างองค์กรพยาบาล 1.ประวัติ/ความเป็นมา หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ดังนี้ เปิดให้บริการ 27 สิงหาคม 2565 ที่ตั้งและอาณาเขต ตั้งอยู่ที่ชั้น 6 ฝั่งขวา อาคาร 60 ปีอายุรกรรม ขนาดขีดความสามารถ/ศักยภาพของหอผู้ป่วย ให้บริการพยาบาลผู้ป่วยชาย ที่มีอายุตั้งแต่ 15 ปีขึ้นไปที่มีปัญหาหรือโรคทางอายุรกรรม ทั้ง ผู้ป่วยโรคเรื้อรัง ผู้ป่วยโรคซับซ้อนและผู้ป่วยวิกฤต ในระดับตติยภูมิ และส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่องที่ หน่วยบริการปฐมภูมิใกล้บ้านโดยให้บริการพยาบาลแบบองค์รวมตามมาตรฐานวิชาชีพ ครอบคลุมทั้ง 4 มิติ ตลอด 24 ชม จ านวนเตียงให้บริการ 30 เตียง เตียงเสริม 2 เตียง ลักษณะงานที่รับผิดชอบ 1. ให้บริการรักษาพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมในระดับตติยภูมิ ตามมาตรฐานวิชาชีพ 2. ให้การช่วยเหลือผู้ป่วยซับซ้อน กรณีวิกฤตและฉุกเฉิน 3. ดูแลรักษาพยาบาลผู้ป่วย ที่มีปัญหาสุขภาพ ด้านอายุรกรรมแบบองค์รวม 4. ช่วยเหลือฟื้นฟูสมรรถภาพของผู้ป่วย ให้สามารถกลับไปใช้ชีวิติได้อย่างปกติสุข 5. ให้ความรู้และค าแนะน า เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติสามารถดูแลตนเองได้อย่างถูกต้อง 6. ให้ค าปรึกษาด้านสุขภาพแก่ผู้ป่วยและญาติ 7. ให้ความร่วมมือในการฝึกปฏิบัติของนักศึกษาแพทย์และพยาบาล 8. เฝ้าระวังและป้องกันความเสี่ยงที่อาจเกิดขึ้นกับผู้ป่วย ผู้รับบริการ และผู้ให้บริการ 9. ประสานงานกับสหสาขาวิชาชีพ เพื่อการดูแลอย่างต่อเนื่อง 10. ให้การพยาบาลอย่างมีจริยธรรม จรรยาบรรณวิชาชีพ และให้การพิทักษ์สิทธิ์ผู้ป่วย

2.วิสัยทัศน์พันธกิจสมรรถนะหลักค่านิยมและวัฒนธรรมองค์กร รพ.มหาราชนครราชสีมา กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล วิสัยทัศน์ “สถาบันการแพทย์ชั้นน าด้วยคุณภาพ มาตรฐานสากล ภายในปี 2570” “กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลชั้นน าด้วยคุณภาพ มาตรฐานสากล ภายในปี 2570” พันธกิจ 1. ให้บริการและพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิ ตติยภูมิ และศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง 2. เป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายการรับ-ส่งต่อ ในเขต สุขภาพที่ 9 และจังหวัดใกล้เคียง 3. ผลิตแพทย์ แพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง และพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการแพทย์ ทุกระดับให้เป็นไปตามมาตรฐาน 4. ส่งเสริมนวัตกรรมและการวิจัยเพื่อพัฒนา ระบบบริการให้มีคุณภาพและธรรมาภิบาล 5. เป็นองค์ที่มีการารบริหารจัดการด้าน ทรัพยากรสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ 6. ดูแลใส่ใจความสุขของบคุลากรและสุขภาวะ องค์กร 1. พัฒนาระบบและให้บริการพยาบาลระดับ ปฐมภูมิ ตติยภูมิและศูนย์ความเชี่ยวชาญ 2. ระดับสูง 3. สนับสนุนการเป็นโรงพยาบาลแม่ข่ายการรับส่งต่อในเขตสุขภาพที่ 9 และจังหวัดใกล้เคียง 4. สนับสนุนการผลิตบุคลากรทางการแพทย์ และพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการ พยาบาลทุกระดับให้เป็นไปตามมาตรฐาน สอดคล้องกับความต้องการของผู้รับบริการ/ นโยบายของประเทศ 5. ส่งเสริมนวัตกรรมและการวิจัยเพื่อพัฒนา ระบบบริการพยาบาลให้มีคุณภาพ 6. เป็นกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลที่มีการ บริหารจัดการด้านทรัพยากรสุขภาพที่มี ประสิทธิภาพ 7. ดูแลใส่ใจความสุขของบุคลากรและ สุข ภาวะกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล สมรรถนะ หลัก 1. มุ่งผลสัมฤทธิ์ 2. มีจิตบริการ 3. สะสมความเชี่ยวชาญ 4. ช านาญการถ่ายทอด 1. มุ่งผลสัมฤทธิ์ 2. มีจิตบริการ 3. สะสมความเชี่ยวชาญ 4. ช านาญการถ่ายทอด ค่านิยม และ วัฒนธรรม องค์กร “MAHARAT’S” M =Mastery & Management by Fact เรียนรู้ ฝึกฝนตนเองให้มีศักยภาพ และตัดสินใจบน พื้นฐาน ของข้อมูลที่ได้รับการวิเคราะห์อย่าง เหมาะสม “MAHARAT’S” M =Mastery & Management by Fact เรียนรู้ ฝึกฝนตนเองให้มีศักยภาพ และตัดสินใจบน พื้นฐาน ของข้อมูลที่ได้รับการวิเคราะห์อย่าง เหมาะสม

เป้าหมาย (Ultimate Goal) ๑. พัฒนาระบบบริการพยาบาลเฉพาะทาง สู่ความเป็นเลิศด้านการพยาบาล (Service Nursing excellent) ๒. จัดระบบบริหารและระบบบริการพยาบาลสู่การประกันคุณภาพบริการพยาบาลรายโรค (Nursing Quality Assurance) ๓. จัดระบบบริหารความเสี่ยงที่มีประสิทธิภาพ เข้าสู่นโยบายด้านความปลอดภัยในการดูแล ผู้ป่วย (Zero Event) ๔. บุคลากรทางการพยาบาลมีความสุขในการท างาน (ปลอดภัย ดี เก่ง มีสุข) เข็มมุ่ง (Hoshin) โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา ปี 2566 1. ปรับปรุง Infrastructure – Master plan เพื่อการบรรลุวิสัยทัศน์ และแก้ไขปัญหาความ แออัด 2. เพิ่มประสิทธิภาพการบริการด้วยระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ 3. เพิ่มประสิทธิภาพการรักษาพยาบาลทุกกลุ่มโรค 4. เพิ่มประสิทธิภาพการเงินการคลัง/CMI 5. Advanced HA-DSC รายโรค 6. เพิ่มประสิทธิภาพการจัดการ (พัสดุ, ควบคุมภายใน, ระบบธรรมาภิบาล) 7. เพิ่มการสื่อสารองค์กรสู่ประชาชนและบุคลากร เข็มมุ่ง (Hoshin) กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ปี 2566 1. เพิ่มประสิทธิภาพบริการพยาบาลผู้ป่วยกลุ่มโรคเป้าหมาย และผู้ป่วยรายโรค (DSC) ครอบคลุมทุกสาขาการพยาบาล ด้วยระบบเทคโนโลยีสารสนเทศ A =Agility ปรับตัวอย่างรวดเร็วและยืดหยุ่น H Humanize & Holistic ดูแลผู้รับบริการแบบ องค์รวมด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ A =Accountability & Responsibility รับผิดชอบต่อหน้าที่อย่างมุ่งมั่น ทุ่มเท R =Relationship & Respect ผูกพันฉันท์พี่น้อง กัลยาณมิตร เอาใจเขามาใส่ใจเราให้เกียรติกัน A =Advanced Technology & Innovation รู้จักใช้เทคโนโลยี สร้างสรรค์นวัตกรรม T =Teamwork & Team learning มีความเป็น ทีม ร่วมมือ ร่วมใจ ใฝ่เรียนรู้ S =Systems Perspective & Focus on result มองภาพรวมและมุ่งผลลัพธ์ A =Agility ปรับตัวอย่างรวดเร็วและยืดหยุ่น H Humanize & Holistic ดูแลผู้รับบริการแบบ องค์รวมด้วยหัวใจความเป็นมนุษย์ A =Accountability & Responsibility รับผิดชอบต่อหน้าที่ อย่างมุ่งมั่น ทุ่มเท R =Relationship & Respect ผูกพันฉันท์พี่น้อง กัลยาณมิตร เอาใจเขามาใส่ใจเราให้เกียรติกัน A =Advanced Technology & Innovation รู้จักใช้เทคโนโลยี สร้างสรรค์นวัตกรรม T =Teamwork & Team learning มีความเป็น ทีม ร่วมมือ ร่วมใจ ใฝ่เรียนรู้ S =Systems Perspective & Focus on result มองภาพรวมและมุ่งผลลัพธ์

2. พัฒนาระบบบริการพยาบาล สู่ความเป็นเลิศด้านการพยาบาลเฉพาะด้าน (Nursing excellent center) 3. เพิ่มประสิทธิภาพการบริหารบุคลากรทางการพยาบาล สู่ความเชี่ยวชาญด้านการพยาบาล ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย เพิ่มประสิทธิภาพการสื่อสารองค์กรสู่บุคลากรทางการพยาบาลและประชาชน 3. โครงสร้างงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา หัวหน้าพยาบาล ดร.เพ็ญศรี รักษ์วงค์ หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ชาย นางพิกุล โกวิทพัฒนา หัวหน้างานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมชาย นางสาวสุนิสา พลนอก หัวหน้าหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา นางสวรรยา รัตนวิชัย พยาบาลวิชาชีพ 22 คน พนักงานช่วยเหลือคนไข้ 4 คน พนักงานผู้ช่วยการพยาบาล ผู้ช่วยพยาบาล 1 คน 2 คน

4.ลักษณะโดยรวมของบุคลากรพยาบาลของหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา มีลักษณะโดยรวมของบุคลากรและมีการจ าแนกบุคลากร ดังนี้ หอผู้ป่วย ประเภท ระดับการศึกษาพยาบาลวิชาชีพ พยาบาล วิชาชีพ ผู้ช่วย พยาบาล พนักงาน ช่วยเหลือ คนไข้ พนักงานช่วย การพยาบาล การพยาบาล เฉพาะทาง ปริญญา โท ปริญญา โททางการ พยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา 23 1 4 2 2 ( 8.7 %) 0 0 ต าแหน่ง ประเภท ข้าราชการ พนักงาน ราชการ พนักงาน กระทรวง สาธารณสุข ลูกจ้าง ประจ า ลูกจ้าง ชั่วคราว (รายเดือน) ลูกจ้าง ชั่วคราว (รายวัน) รวม พยาบาลวิชาชีพ 13 0 0 0 11 0 23 นักวิชาการสาธารณสุข(RN) 0 0 0 0 0 0 0 ผู้ช่วยพยาบาล 0 1 0 0 0 0 1 พนักงานช่วยเหลือคนไข้ 0 0 3 0 0 1 4 พนักงานช่วยการพยาบาล 0 0 1 0 0 1 2 รวม 13 1 4 0 11 2 30 ข้อมูลบุคลากรพยาบาล แบ่งกลุ่มอายุ ประสบการณ์ของพยาบาลวิชาชีพ ข้อมูลบุคลากร พยาบาล จ านวน (คน) อายุ เฉลี่ย (ปี) Baby Boomer (๕๘ ปีขึ้นไป) Generation X (๔๓-๕๗ปี) Generation Y (๒๕-๔๒ปี) Generation Z (น้อยกว่า๒๕ ปี) จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละ จ านวน ร้อยละ พยาบาลวิชาชีพ 23 0 0 1 4.35 13 56.52 9 39.13 ระดับการศึกษา ระดับการศึกษา จ านวน (คน) ก าลังศึกษา (คน) รวม ร้อยละ ระดับปริญญาโท(การพยาบาล) 0 0 0 0 ระดับปริญญาโท (อื่นๆ) 0 0 0 0 หลักสูตรเฉพาะทาง 4 เดือน 2 0 2 8.7 หลักสูตรเฉพาะทาง 1 เดือน 3 0 3 13.04 รวม 5 0 5 21.74 บุคลากรต าแหน่งพยาบาลวิชาชีพทุกคนในหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา มีใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพด้านการพยาบาลและผดุงครรภ์ชั้นหนึ่ง มีการสนับสนุนให้มีการต่อใบอนุญาต ประกอบวิชาชีพดังกล่าวก่อนหมดอายุอย่างน้อย 6 เดือน โดยพัฒนารูปแบบการจัดเก็บข้อมูล

ใบอนุญาตประกอบวิชาชีพและประวัติบุคลากรพยาบาลทุกระดับในหน้ากระดานที่ใช้ในการสรุป ข้อมูล (Dashboard) หัวหน้าหอผู้ป่วยเป็นผู้ก ากับให้มีการด าเนินการตามระยะเวลาที่ก าหนด และ ก าหนดเป็นหัวข้อหนึ่งของหัวหน้ากลุ่มงานในการรับการนิเทศรายเดือน ส าหรับผู้ช่วยพยาบาล มีใบ ประกาศนียบัตรรับรอง และพนักงานช่วยเหลือคนไข้ ได้รับการให้ความรู้และฝึกทักษะและผ่านการ ประเมินการปฏิบัติงาน 6 เดือน มีบทบาทหน้าที่ให้การพยาบาลเบื้องต้น ปฏิบัติงานภายใต้การนิเทศ ก ากับของพยาบาลวิชาชีพ บุคลากรพยาบาลแรกเข้าปฏิบัติงานได้รับการปฐมนิเทศ 100 % มีระบบ พยาบาลพี่เลี้ยง (Mentoring) ระบบการสอนแบบ Coaching มีการนิเทศติดตามและประเมินผลทุก 6 เดือน องค์ประกอบส าคัญที่ท าให้บุคลากรผูกพันต่อองค์กร การอยู่ร่วมกันเสมือนญาติพี่น้อง การ ยกย่องชมเชย/การให้รางวัล การฝึกอบรม/ศึกษาต่อเนื่อง ความก้าวหน้าในต าแหน่งงาน การสื่อสารที่ ดี การให้อ านาจตัดสินใจ ความรู้สึกว่าตนเองมีความส าคัญ ความสัมพันธ์ระหว่างผู้น ากับ ผู้ใต้บังคับบัญชา และสภาพแวดล้อมที่สร้างแรงจูงใจในการท างานมีการประเมินความพึงพอใจและ ความผูกพันต่อกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลของบุคลากรทางการพยาบาล ปีละ 1 ครั้ง บุคลากรได้รับ การประเมินสุขภาพแรกเข้าท างาน และมีข้อมูลสุขภาพพื้นฐาน รวมทั้งพฤติกรรมสุขภาพส่วนบุคคล มี การตรวจสุขภาพประจ าปีๆละ 1 ครั้ง เพื่อประเมินภาวะสุขภาพ หรือความเสี่ยงจากการท างาน การ ติดเชื้อและได้รับภูมิคุ้มกันโรคติดต่ออย่างเหมาะสม มีการดูแลบุคลากรที่มีปัญหาสุขภาพมีการ มอบหมายงานให้เหมาะสม และก าหนดให้บุคลากรที่มีอายุ55 ปีขึ้นไป ขึ้นปฏิบัติงานเฉพาะเวรเช้า ข้อมูลการให้บริการ (2564-2566) 1.Top-5 disease ของแต่ละหอผู้ป่วย หอผู้ป่วย ปีงบประมาณ 2564 ปีงบประมาณ 2565 ปีงบประมาณ 2566 หอผู้ป่วยอายุรกรรม ชาย 6 ขวา 1.Covid-19 2.TB 1.STEMI 2.CHF 3.Sepsis 4.Pneumonia 5.UGIB 1.CHF 2..Pneumonia 3.STEMI/NSTEMI 4.Stroke 5.UGIB 2.Top-5 procedure ของแต่ละหอผู้ป่วย หอผู้ป่วย ปีงบประมาณ 2564 ปีงบประมาณ 2565 ปีงบประมาณ 2566 หอผู้ป่วยอายุรกรรม ชาย 6 ขวา 1.ICD 2.c- line 3.DLC 4.LP 5.BM 1.KB 2.DLC 3.LP 4.BM 5.ET insertion 1.BM 2.ET insertion 3.Abdominal tapping 4.LP 5.ICD

3.Top-5 common clinical risk ของแต่ละหอผู้ป่วย หอผู้ป่วย ปีงบประมาณ 2564 ปีงบประมาณ 2565 ปีงบประมาณ 2566 หอผู้ป่วยอายุรกรรม ชาย 6 ขวา 1. Medication error 2. BS 3. ETเลื่อนหลุด 4. ดึง Device 5. phlebitis 1.Medication error 2.ETเลื่อนหลุด 3. BS 4. phlebitis 5. ดึง Device 1.ETเลื่อนหลุด 2. Medication error 3. BS 4. Identify 5. ดึง Device สถิติการให้บริการที่ส าคัญของหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา มีจ านวนเตียง 30 เตียง ห้องแยก 2 เตียง ข้อมูล ปีงบประมาณ 2564 2565 2566 จ านวนผู้ป่วย 392 1520 3052 จ านวนวันนอน 1796 7201 9059 LOS เฉลี่ย 4.89 4.71 3.05 อัตราครองเตียง 69.87 110.28 81.35 2. ส่วนสาระ: ผลการด าเนินการ สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ หมวด 6 การปฏิบัติการบริการพยาบาล 6.1 ระบบงานและสมรรถนะหลักขององค์กร 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ก าหนดระบบงานที่ใช้สมรรถนะ หลักขององค์กรซึ่งมีความสัมพันธ์กับพันธกิจและแผนปฏิบัติการของ งานการพยาบาลอายุรกรรม เพื่อตอบสนองต่อวิสัยทัศน์พันธกิจของ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมา โดย แบ่งระบบงานของงานการพยาบาล อายุรกรรมตามการใช้ สมรรถนะหลักในการท างาน ดังนี้ 1.1 หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ก าหนดระบบงานเพื่อตอบสนองต่อ วิสัยทัศน์ พันธกิจ ของโรงพยาบาล และกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล รับผิดชอบงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมที่เชี่ยวชาญเฉพาะสาขา สอดคล้องกับกลุ่มโรคใน Excellent center และให้บริการพยาบาล ตามกลุ่มโรค service plan และ DSC ในผู้ป่วยที่ท า CAPD ออกแบบ ▪ แนวทางการพัฒนาคุณภาพการพยาบาล (หรือ แนวทางการประกันคุณภาพการ พยาบาล) ▪ นโยบายด้านการพัฒนาและการประกัน คุณภาพบริการพยาบาล ▪ นโยบายด้านการประเมินผลสัมฤทธิ์ทางการ พยาบาล ▪ นโยบายการจัดทีมพยาบาล ▪ นโยบายการจัดระบบบริการพยาบาล ▪ บทบาทหน้าที่และขอบเขตความรับผิดชอบ ของคณะท างานหน่วยงานเชี่ยวชาญพิเศษ (excellent center) ด้านโรคหัวใจ โรค หลอดเลือดสมองเฉียบพลัน งานป้องกัน การติดเชื้อ งานมะเร็ง และ service plan

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ระบบโดยใช้สมรรถนะหลักของโรงพยาบาลที่มุ่งเน้นความเชี่ยวชาญ เฉพาะทางในแต่ละสาขา น ามาก าหนดระบบงานที่ส าคัญ คือ 1. ระบบการบริการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมในภาวะปกติ 2. ระบบการบริการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรมในกลุ่มผู้ป่วย Fast track เช่น STIME / Stroke/ SEPSIS/ MALA 3. ระบบการบริการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ในกลุ่มโรคอุบัติใหม่ โรคอุบัติซ้ า เช่น Covid-19 1.2 หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ออกแบบกระบวนการท างาน ร่วมกับสหสาขาวิชาชีพของทีมน าทางคลินิก (PCT) ซึ่งประกอบด้วย อายุรแพทย์ พยาบาล เภสัชกร จิตเวช โภชนาการ กายภาพบ าบัด นักเทคนิคการแพทย์ นักสงคมสงเคราะห์ ภายใต้กรอบมาตรฐานการ บริการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม (มาตรฐานของสภาการพยาบาล กองการพยาบาลและมาตรฐานโรงพยาบาลและบริการสุขภาพ (HA)) ที่มีการท างานเป็นมาตรฐานเดียวกัน และมุ่งเน้นความเชี่ยวชาญ เฉพาะสาขา เชื่อมโยงกับระบบงานส าคัญของโรงพยาบาล เช่น ระบบ บริหารจัดการความเสี่ยง ระบบการบริหารจัดการยา ระบบการ ป้องกันการติดเชื้อ ระบบทางเดินหายใจ ระบบทางเดินปัสสาวะ การติดเชื้อในกระแสเลือด ทีมการดูแล ประกอบด้วย อายุรแพทย์ ผู้เชี่ยวชาญ อายุรแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้าน อายุรกรรม 11 อนุสาขา โดยร่วมกันออกแบบระบบงานที่เชื่อมโยงการดูแลตั้งแต่แรกรับจน จ าหน่ายอย่างครบวงจร มีการประเมินและเฝ้าระวังความเสี่ยงที่ ส าคัญในผู้ป่วย Cardiac arrest มีการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่ ส าคัญของยาความเสี่ยงสูง เชื่อมโยงกับระบบบริหารจัดการยา กรณี เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญ มีการทบทวนและปรับแนวทางการดูแล รักษา มีการเฝ้าระวังอุบัติการณ์ซ้ าอย่างต่อเนื่อง เชื่อมโยงการบริหาร ความเสี่ยงและระบบการป้องกันการติดเชื้อ ของรพ. โดยทีมสห วิชาชีพร่วมจัดท าข้อก าหนด แนวทางการปฏิบัติและติดตาม ทบทวน กระบวนการท างานอย่างต่อเนื่อง ท าให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดต่อ ผู้ใช้บริการ ระบบบริการแบบ fast track ได้แก่ STEMI, Stroke ,Sepsis, MALA และ สามารถจัดระบบการดูแลตั้งแต่ก่อนรับไว้ใน โรงพยาบาล, ขณะและหลังเข้ารับการรักษาอย่างครบวงจร โดยทีมสห วิชาชีพร่วมจัดท าข้อก าหนดแนวทางการปฏิบัติและติดตาม ทบทวน กระบวนการท างานอย่างต่อเนื่อง เชื่อมโยงกับระบบบริการในชุมชน ส่งต่อข้อมูลป้อนกลับ มีการปรับระบบบริการเป็น fast pass ในผู้ป่วย ที่ก าหนดให้ลงที่อาคาร อายุรกรรม 60 ปีได้แก่ ▪ คู่มือการดูแลผู้ป่วยกล้ามเนื้อหัวใจขาดเลือด เฉียบพลัน ศูนย์โรคหัวใจ โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา ▪ แนวทางการคัดกรองและเฝ้าระวังอาการ ทรุดลงในผู้ป่วย SEPSIS ▪ WI การพยาบาล COVID- 19

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ 1. Acute heart failure ที่ได้รับการวินิจฉี่ยจากประวัติและ CXR และ Echo (กรณีท า Echo ได้) 2. Pneumonia ที่ได้รับการวินิจฉัยจากประวัติและ CXR 3. AIDS with opportunistic infection 4. AIDS with TB 5. Pulmonary TB ion HIIV 6. Dengue infection/DHF 7. Acute ischemic stroke ที่มีผล CT scan ยืนยันแล้ว 8. Meningitis ที่มีผล LP ยืนยันแล้ว 9. MG with respiratory failure 10. AKI ทุกราย ยกเว้น AKI จาก obstruction เช่น CA cervix, CA ovary, U/S มี hydronephrosis 11. DKA ที่ definite diagnosis จาก BS> 250, HC03 < 15, Anion Gap> 12. Case refer เพื่อมาให้เลือด ท าให้เข้าถึงบริการได้รวดเร็ว ลดอัตราตาย เกิดประสิทธิภาพสูงสุดต่อ ผู้ใช้บริการ 2) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ออกแบบระบบงานโดยมีการ ก าหนดเป้าหมายของระบบงานที่ชัดเจน โดยก าหนดตัวชี้วัดทั้งในเชิง กระบวนการและเชิงผลลัพธ์ มีการท างานร่วมกันของทีมสหวิชาชีพทั้ง ในและนอกโรงพยาบาลเชื่อมโยงเป็นเครือข่าย ตัวอย่างเช่น - ระบบบริการแบบ fast track ได้แก่ Fast track STEMI, Stroke, และ Sepsis สามารถจัดระบบการดูแลตั้งแต่ก่อนรับไว้ใน โรงพยาบาล, ขณะและหลังเข้ารับการรักษาอย่างครบวงจร โดยทีมสห วิชาชีพร่วมจัดท าข้อก าหนดแนวทางการปฏิบัติและติดตาม ทบทวน กระบวนการท างานอย่างต่อเนื่อง เชื่อมโยงกับระบบบริการในชุมชน ส่งต่อข้อมูลป้อนกลับ - ระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke นอกจากการเข้าถึงบริการแบบ fast track แล้ว ระบบบริการพยาบาลเป็น intermediate care / long term care ตั้งแต่ระยะก่อนรับไว้ในโรงพยาบาล จนจ าหน่าย กลับบ้านส่งต่อการดูแลไปยังสถานบริการใกล้บ้าน - ประสานทีมประคับประคองในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย - การปรับระบบการดูแลผู้ป่วยแบบ Case method 3) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม มีวิธีการในการตัดสินใจเรื่อง ระบบงาน โดยการนิเทศก ากับติดตามงานอย่างสม่ าเสมอในรูปแบบ การนิเทศงานอย่างน้อยเดือนละครั้ง โดยการลงเยี่ยมหน้างาน รับ รายงานข้อมูลทั้งในด้านปัจจัยน าเข้า ทรัพยากร กระบวนการท างาน การพัฒนาคุณภาพงาน ผลการด าเนินงานรายเดือน รายไตรมาสและ รายปี รายงานตัวชี้วัด ความเสี่ยงทั่วไปและความเสี่ยงเฉพาะโรค ตลอดจนปัญหาอุปสรรคในการท างาน ให้ค าปรึกษาและหาแนว ทางการแก้ปัญหาร่วมกัน มีการติดตามในการนิเทศซ้ าเดือนต่อไป หรือแล้วแต่ความเร่งด่วน กรณีที่เป็นปัญหาที่กระทบรุนแรงหรือ เปราะบาง มีการตั้งคณะกรรมการเพื่อสอบข้อเท็จจริงและหาแนว ทางแก้ไข 6.2 การออกแบบกระบวนการท างาน 1) การก าหนดกระบวนการท างานที่ส าคัญ ซึ่งสัมพันธ์กับสมรรถนะ หลักงานการพยาบาลอายุรกรรม ก าหนดกระบวนการท างาน ระบุ ข้อก าหนดที่ส าคัญของกระบวนการท างานสัมพันธ์กับการส่งมอบ คุณค่าแก่ผู้ใช้บริการและผู้รับผลงาน เพื่อผลส าเร็จของงานการ พยาบาลอายุรกรรม ซึ่งท างานภายใต้การควบคุมก ากับของกลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล ดังนี้ ก าหนดกระบวนการหลักในการบริการพยาบาลที่ครอบคลุม กระบวนการหลัก 6 ขั้นตอน 4 ด้าน (การสร้างเสริมสุขภาพ การ คุ้มครองสุขภาพ การธ ารงภาวะสุขภาพ และการให้ข้อมูลความรู้ด้าน สุขภาพ) แบบบูรณาการเพื่อตอบสนองปัญหาและความต้องการของ ผู้ใช้บริการ โดยใช้กระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานวิชาชีพ ที่เอื้อให้ เกิดผลลัพธ์ตามเป้าหมายและตอบสนองต่อความต้องการของ ผู้ใช้บริการ ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล 3 ระยะ ตั้งแต่ระยะ แรกรับในหน่วยบริการ จนจ าหน่ายออกจากหน่วยบริการ รวมถึงการ ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน เช่น ระบบการบริการพยาบาลผู้ป่วย ในภาวะปกติ และภาวะฉุกเฉิน ออกแบบกระบวนการท างานร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ภายใต้กรอบมาตรฐานการบริการ การพยาบาลผู้ป่วยใน มอบหมาย พยาบาลวิชาชีพรับผิดชอบน าทีมด าเนินงานในส่วนที่เป็นบทบาท พยาบาล และประสานงานสหวิชาชีพ ก าหนดตัวชี้วัดส าคัญสอดคล้อง กับ PCT และติดตามผลลัพธ์น ามาเพื่อปรับปรุงงาน 2) การระบุข้อก าหนดที่ส าคัญของกระบวนการท างานที่ส าคัญ ก าหนดการรับผู้ป่วยเข้าหอผู้ป่วยตามเกณฑ์รับเข้าของแต่ละหอผู้ป่วย โดยมีกระบวนการหลัก 6 ขั้นตอน ทั้งในภาวะฉุกเฉิน ระยะวิกฤตและ ▪ ขั้นตอนการ ด าเนินงาน (Work flow) ของ งานเชี่ยวชาญพิเศษสาขาต่างๆ ▪ เอกสารแนวทางการดูแลป่วย sepsis, Stroke, STEMI ▪ รายชื่อคณะกรรมการ และ ขอบเขตความ รับผิดชอบในงาน เชี่ยวชาญพิเศษด้าน ต่างๆ ▪ ผลการด าเนินงานของงานเชี่ยวชาญพิเศษ ด้าน ต่างๆ ▪ ผลการประเมิน ตามตัวชี้วัดคุณภาพของ งานเชี่ยวชาญพิเศษในด้านต่างๆ ▪ ตัวชี้วัด คุณภาพในงานความ เชี่ยวชาญ พิเศษในด้านต่างๆ ▪ แนวทางการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ แนวทางประเมินการพลัดตกหกล้ม ▪ ระบบและขั้นตอนการด าเนินงานการดูแล ผู้ป่วย Sepsis ▪ แนวปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วย 5 โรคหลัก ส าคัญของสาขาการพยาบาลผู้ป่วยอายุรก รรม

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ต่อเนื่องที่สะท้อนความสามารถ ดังนี้ การประเมินปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยแรกรับ เพื่อจ าแนกประเภท การคัดกรองผู้ป่วย รวมถึงการจัดล าดับความส าคัญของการดูแล วิเคราะห์ข้อมูลที่ประเมิน ได้ น าไประบุข้อวินิจฉัยทางการพยาบาลอย่างถูกต้อง สามารถวาง แผนการพยาบาลได้อย่างสอดคล้อง มีการปฏิบัติกิจกรรมการพยาบาล การเฝ้าระวัง จัดการอาการรบกวนและภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญ รวมถึง การจัดการสิ่งแวดล้อมที่เหมาะสมต่อการกระตุ้นการเรียนรู้ การดูแล ผู้ป่วยวาระสุดท้ายตามมาตรฐานการพยาบาลเฉพาะโรค โดยการ ประเมินผลเพื่อติดตามความก้าวหน้าของภาวะสุขภาพของผู้ป่วย และ ปรับเปลี่ยนแผนการพยาบาลเป็นระยะๆ ตามปัญหาของผู้ป่วยที่ ประเมินพบ จนถึงการวางแผนจ าหน่ายที่ครอบคลุมปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วยและการสร้างเสริมสุขภาพ เพื่อส่งต่อข้อมูลส าคัญใน การดูแลต่อเนื่องทั้งในและนอกหน่วยงาน การวางแผนจ าหน่ายและ ดูแลต่อเนื่อง ครอบคลุม 4 ด้าน ได้แก่ การสร้างเสริมสุขภาพ การ คุ้มครองสุขภาพ การธ ารงภาวะสุขภาพ และการให้ข้อมูลความรู้ด้าน สุขภาพ เช่น กระบวนการดูแลผู้ป่วยในช่องทางด่วน Fast Track Stroke ซึ่งมีการเชื่อมโยงการดูแลตั้งแต่โรงพยาบาลชุมขนหรือรับจาก ชุมชนโดยระบบการดูแลผู้ป่วยอุบัติเหตุฉุกเฉินนอกโรงพยาบาล การ ประสานส่งต่อมายังหน่วยงานอุบัติเหตุฉุกเฉินต้องได้รับการประเมิน และจัดการภาวะเร่งด่วนน าสู่การดูแลรักษาเฉพาะด้านที่ต้องรวดเร็ว มี โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน ทีมพยาบาลมีความสามารถในการร่วมกับ ทีมสหสาขา ท าการช่วยเหลือกู้ชีวิต (ACLS) ได้อย่างมีประสิทธิภาพ มี ความรู้ความสามารถในการให้ยา สารน้ า การเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อน ที่อาจเกิดขึ้น จนพ้นระยะวิกฤตใช้กระบวนการพยาบาลประเมินอาการ รบกวน เช่น ความเจ็บปวด ความไม่สุขสบายหรือปัญหาด้านจิต วิญญาณ ครอบครัวหรือสังคม น ามาก าหนดข้อวินิจฉัยปัญหา วางแผน จัดกิจกรรมทางการพยาบาลให้สอดคล้องกับปัญหาของผู้ป่วยได้ถูกต้อง ทันท่วงที มีการติดตามเฝ้าระวัง โดยใช้ Modified Early Warning Score (MEWs) ในผู้ป่วยที่มีการเคลื่อนย้ายระหว่างหน่วยงาน และ SOS Score ในหอผู้ป่วย คือน าการวัดวิเคราะห์สัญญาณชีพ มีเกณฑ์ใน การเตือนของผลคะแนนเพื่อรายงานแพทย์เมื่อพบอาการเปลี่ยนแปลง ติดตามประเมินผลหลังให้การรักษาพยาบาล ร่วมกับการประเมินและ การวางแผนเตรียมความพร้อมของผู้ป่วยเพื่อจ าหน่าย มีหน่วยงานที่ ร่วมกันในการฟื้นฟูสภาพผู้ป่วยทั้งด้านร่างกายและจิตใจ ส่งต่อข้อมูล การดูแลต่อเนื่อง ให้ค าแนะน าให้ความรู้แก่ผู้ป่วยและญาติ ในกิจกรรม เฉพาะส าหรับการดูแลตัวเอง ยา อาหารที่เหมาะสม อาการผิดปกติ

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ส าคัญที่ต้องกับมาพบแพทย์ทันที ส่งข้อมูลศูนย์ส่งต่อ Thai COC IMC การมาตรวจตามแพทย์นัด และอาการผิดปกติที่ส าคัญที่ต้องมาพบ แพทย์ก่อนวันนัด ซึ่งในกระบวนการดูแลตัวอย่างดังกล่าวได้ให้มีการ ก าหนดตัวชี้วัดและมีการนิเทศติดตามก ากับ สรุปเป็นรายเดือน เพื่อน า ข้อมูลมาพัฒนาให้เหมาะสม ถูกต้องรวดเร็วมีประสิทธิภาพอยู่เสมอ ซึ่ง ในปัจจุบันการดูแลผู้ป่วยในช่องทางด่วน Fast Track Stroke สามารถ ลดอัตราการเสียชีวิตในภาพรวมของโรงพยาบาลอย่างชัดเจน จึงได้มี การพัฒนาเพื่อแนวทางเพื่อลดขั้นตอนและระยะเวลาการดูแล โดยให้มี การจัดการดูแลรักษาเบื้องต้น ณ โรงพยาบาลชุมชน ตามแนวทางของ สถาบันประสาท ก าหนดตัวชี้วัดที่ชัดเจนและสามารถท าได้ เพิ่มช่อง ทางการส่งข้อมูลผ่าน IMC ในการส่งข้อมูลเพื่อสื่อสารและวิเคราะห์ ใน ภาพรวม ทั้งประเทศ เมื่อมีการประสานมาทางช่องทางการ Refer แล้ว ขณะ Refer เช่น ผู้ป่วย Covid-19 จะมีการติดตามสื่อสารโดยมีการ ประสานจุด Check point ของรถเพื่อคาดการณ์ระยะทาง และ ระยะเวลาที่ผู้ป่วยจะมาถึง ในการเตรียมทีม เตรียมสถานที่ เพื่อรองรับ สามารถ Fast Pass ไปยังหอผู้ป่วยโรคติดเชื้อได้ทันที การปรับแนวทาง ดังนี้สามารถลดเวลาการเข้าถึงบริการได้อย่างรวดเร็ว เมื่อเกิดภาวะ โรคระบาด Covid-19 งานการพยาบาลอายุรกรรมชาย ท างาน ประสานระบบและแนวทางให้สอดคล้องกับทิศทางการบริหารจัดการ ระดับนโยบายของโรงพยาบาล มีการน ากระบวนการพยาบาลและทีม การพยาบาลทุกระดับร่วมกับคณะกรรมการควบคุมและป้องกันการติด เชื้อปฏิบัติงานกับสหสาขาวิชาชีพ แต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพ การบริการพยาบาล เพื่อก ากับ ติดตามงานประกันคุณภาพ มอบหมาย งานการทบทวนมาตรฐานการพยาบาลปฏิบัติการพยาบาล รวมทั้ง มาตรฐานรายโรค รวมทั้งก าหนดการปรับปรุงมาตรฐานรายโรคทุก ระยะ จัดท ามาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย COVID-19 เพื่อให้สอดคล้อง กับสถานการณ์การแพร่ระบาดที่ส่งผลกระทบต่อบริการพยาบาล มีการ ปรับแนวทางการดูแลผู้ป่วยในหอผู้ป่วยที่ดูแลผู้ป่วย COVID-19 และ หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสรุปเป็นขั้นตอน ดังนี้ - ปรับเปลี่ยนหอผู้ป่วยให้มีห้องแยก 2 ห้อง เพื่อแยกผู้ป่วย COVID-19 ที่เข้ารักษาในหอผู้ป่วยอายุรกรรม - ก าหนดเกณฑ์การคัดกรองตามกลุ่มอาการและการสัมผัส บุคคลและพื้นที่เสี่ยง - ก าหนดให้หอผู้ป่วยบริหารจัดการระบบ Zone ผู้ป่วย PUI ให้ เหมาะสม ปลอดภัย ทั้งต่อบุคลากรทางการพยาบาล และผู้ใช้บริการ

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ภายใต้การก ากับ นิเทศของหัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาล หัวหน้างาน/ หัวหน้าหอผู้ป่วย - ใช้แอพพิเคชั่น CoV-R, CoV-N มาส ารวจความเสี่ยงของ บุคลากรทุกอาทิตย์ ท าให้สะดวกต่อการส ารวจและติดตามสถาณการณ์ การแพร่ระบาดในหอผู้ป่วย - มีการรายงานจ านวนผู้ป่วยติดเชื้อ COVID-19 ในการรายงาน ยอดผู้ป่วยประจ าวัน - มีมาตรการเน้น PPE/DMHTT (D=Distancing, M=Mask, H=Hand wash, T=Test ATK, Temperature) - ร่วมพัฒนาสมรรถนะบุคลากรทางการพยาบาลเฉพาะทาง มี ข้อก าหนดที่ส าคัญ ดังนี้ คณะกรรมการบริหารทรัพยากรบุคลากร ทางการพยาบาล และคณะกรรมการพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล ร่วมแผนงานโครงการเสริมความรู้ ฝึกทักษะ/หลักสูตรการพยาบาล พัฒนาขีดความสามารถของพยาบาลพี่เลี้ยง และ Preceptor เป็น แหล่งฝึกเข้าร่วมประชุมวางแผนการฝึกปฏิบัติร่วมกับสถาบันการศึกษา - การใช้สารสนเทศสนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาลมี ข้อก าหนดที่ส าคัญ โดยมีคณะกรรมการสารสนเทศทางการพยาบาล ใน กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม เพื่อประสานงาน และติดตามการใช้ สารสนเทศ ให้เกิดการสนับสนุนคุณภาพบริการพยาบาล น าระบบ สารสนเทศที่ก าหนดไว้มาใช้พัฒนาคุณภาพการบริการในหน่วยงาน ทั้ง ด้านบริหาร ด้านบริการ และด้านวิชาการ มีการใช้ระบบสารสนเทศ ทางการพยาบาล ในทุกหอผู้ป่วย การบริหารความเสี่ยงทางการพยาบาล มีข้อก าหนดที่ส าคัญ ดังนี้ - มีนโยบายความปลอดภัยทางการพยาบาล ประชุมรับนโยบาย เพื่อน าไปปฏิบัติกับผู้ใช้บริการ แต่งตั้งกรรมการบริหารความเสี่ยงของ กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุกรรม และมีคณะกรรมการบริหาร ความเสี่ยงแต่ละหอผู้ป่วยเพื่อนิเทศ ติดตาม - ก ากับการปฏิบัติตามนโยบายความเสี่ยง ก าหนดและ มอบหมายพยาบาลเจ้าของความเสี่ยง (owner) ติดตามการปฏิบัติ วิเคราะห์ และปรับปรุงงานรายงานต่อคณะกรรมการบริหารความเสี่ยง ก าหนดให้หอผู้ป่วยรายงานความเสี่ยง และทบทวนแก้ไขอย่างทันท่วงที 3) กระบวนการท างานที่ส าคัญ 6 ขั้นตอน ประกอบด้วย การ เตรียมการเข้ารับบริการ การประเมินอาการและวินิจฉัย การวางแผน การพยาบาล การปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการพยาบาล และการวางแผนจ าหน่ายและดูแลต่อเนื่อง ครอบคลุม 4 ด้าน ได้แก่ การสร้างเสริมสุขภาพ การคุ้มครองสุขภาพ การธ ารงภาวะสุขภาพ และ

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ การให้ข้อมูลความรู้ด้านสุขภาพ พยาบาลมีประเมินและเฝ้าระวัง อาการน าก่อนภาวะวิกฤต โดยใช้ MEWs score 6.3 การจัดการกระบวนการท างาน 1) ติดตามก ากับการปฏิบัติงานตามกระบวนการท างานที่ ส าคัญให้เป็นไปตามข้อก าหนดที่ส าคัญของกระบวนการพยาบาล มี นโยบายการนิเทศทางการพยาบาล โดยหัวหน้าหอผู้ป่วย/หน่วยงาน นิเทศทางคลินิกเพื่อติดตามก ากับการปฏิบัติงานตามกระบวนการ ท างานที่ส าคัญ, ตาม safety goal policy, และตามปัญหาหน้างาน และใช้ทีมพยาบาลที่ผ่านการอบรมเฉพาะทางการพยาบาลการอบรม การช่วยฟื้นคืนชีพขั้นสูง และต้องมีสมรรถนะในการท างานเป็นทีม ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ อาทิ ทีมแพทย์ในหลายสาขา ทีม กายภาพบ าบัด ทีมเภสัชกร ทีมนักปฏิบัติในห้องปฏิบัติการ โดย หัวหน้าหน่วยงานมีการมอบหมายงานตามสมรรถนะ ความช านาญและ จ านวนปีประสบการณ์ และมีการนิเทศก ากับงานอย่างต่อเนื่องเป็น ล าดับขั้น โดยการสังเกต การวิเคราะห์ตามประเด็นความเสี่ยงหน้างาน และการประเมินสมรรถนะในงานตามรอบการประเมินผลการปฏิบัติ ราชการ แบ่งเป็น 3 ระดับ ดังนี้ ระดับที่ 1 พยาบาลหัวหน้าเวรท าหน้าที่ตรวจสอบ ก ากับคุณภาพ การบริการพยาบาลของบุคลากรทางการพยาบาลทุกระดับในทีมของ ตนเอง มีการตัดสินใจเลือกใช้เทคนิค วิธีในการปฏิบัติการพยาบาล รวมทั้งการจัดการแก้ไขปัญหาทั้งด้านบริการและบริหารการพยาบาล เพื่อให้ผู้ป่วยปลอดภัย ญาติ และทีมสหสาขาวิชาชีพพึงพอใจ กรณีที่มี ปัญหาความเสี่ยงทางด้านผู้ป่วยและระบบบริการที่หัวหน้าเวรไม่ สามารถจัดการได้อย่างเหมาะสม ทันท่วงที มีการรายงานถึง ผู้บังคับบัญชา (หัวหน้าหอผู้ป่วย และหัวหน้ากลุ่มงานสาขา) ตามล าดับ ขั้น ระดับที่ 2 พยาบาลหัวหน้าหอผู้ป่วยมีการนิเทศ ก ากับติดตาม คุณภาพงานบริการ รวมทั้งให้ค าปรึกษา ช่วยตัดสินใจแก้ไขปัญหาที่ ซับซ้อน รวมทั้งการประสานงานขอความช่วยเหลือในระดับเหนือขึ้นไป ระดับที่ 3 พยาบาลหัวหน้างาน/พยาบาลหัวหน้ากลุ่มงานสาขา มี การนิเทศ ก ากับติดตามคุณภาพงานบริการและงานบริหารเชิงนโยบาย - รายการบัญชีความเสี่ยง งานการพยาบาล อายุรกรรมชาย ปี 2564-2566 - รายงานทบทวนการดูแลการดูแลผู้ป่วย 12 กิจกรรมทบทวน, 3P, RCA - สรุปรายงานผลลัพธ์การด าเนินงานพัฒนา คุณภาพทีมการพยาบาลในการช่วยฟืนคืนชีพ BLS, ACLS,NCPR

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ให้ค าปรึกษา ให้ค าแนะน าและให้การช่วยเหลือ รวมทั้งการรายงานต่อ ผู้บังคับบัญชาในระดับเหนือขึ้นไป กรณีเกิดประเด็นความเสี่ยงของ ระบบบริการ ระบบบริหาร และข้อร้องเรียนที่ส าคัญ ภายหลังการ นิเทศงานในระดับต่างๆ หรือหลังการทบทวนอุบัติการณ์ไม่พึงประสงค์ มีการบันทึกรายงาน ผลการนิเทศทางการพยาบาลในระดับต่างๆอย่าง เป็นลายลักษณ์อักษร ได้แก่ บันทึกผลการนิเทศ บันทึกการทบทวน 12 กิจกรรม จากข้อร้องเรียนที่พบในหอผู้ป่วยอายุรกรรม เรื่องไม่พึงพอใจ คุณภาพการบริการท าการเกิดแผลกดทับระดับเพิ่มขึ้น มีการทบทวน ท า CQI การป้องกันการเกิดแผลกดทับ และน าไปใช้ประเมินKPI ของ หน่วยงาน พบว่าอุบัติการณ์ยังคงมีอยู่ แต่ไม่ได้รับข้อร้องเรียนเพิ่ม ๒) มีการก าหนดตัวชี้วัดผลการด าเนินงานที่ส าคัญตาม กระบวนการดูแลผู้ป่วยและการดูแลผู้ป่วยกลุ่มโรคที่มีความเสี่ยงสูงที่ พบบ่อย มีค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลสูง, สอดคล้องกับนโยบาย ความปลอดภัยของผู้ป่วย (Zero Event) การให้เลือดผิดคน ผิดหมู่ ผิด ชนิด ตัวชี้วัดค่าเป้าหมายกลุ่มโรคตาม service plan, Excellent center และตัวชี้วัดค่าเป้าหมายของคุณภาพงานที่กองการพยาบาล ก าหนด เช่น - อุบัติการณ์การระบุตัวผิดคน = 0 ครั้ง - อัตราการกลับมานอนโรงพยาบาลซ้ าภายใน 28 วัน= 0 ครั้ง - อัตราการเกิดแผลกดทับ น้อยกว่า 3/1000วันนอน - อัตราการพลัดตกหกล้ม น้อยกว่า 18.97 ครั้ง/ปี - อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินหายใจจากใส่เครื่องช่วยหายใจ น้อยกว่า 7 ครั้ง/1000 vent-day - อัตราการติดเชื้อระบบทางเดินปัสสาวะจากใส่คาสายสวนปัสสาวะ น้อยกว่า 3 ครั้ง/1000 cath-day 3) มีการทบทวนตัวชี้วัดผลการด าเนินการที่ไม่บรรลุตาม เป้าหมาย น ามาวิเคราะห์ จัดท าแนวทางพัฒนางานอย่างต่อเนื่องได้แก่ จัดท าแนวปฏิบัติการพยาบาลกลุ่มโรคเสี่ยงสูงภายใต้การน าหลักฐาน เชิงประจักษ์ (Evidence Based Practice: EBP) มีการทบทวนการ ดูแลผู้ป่วยขณะอยู่โรงพยาบาลโดยผ่านกิจกรรมหลากหลาย เช่น MM conference, Death Case Conference ,RCA,ทบทวน 12 กิจกรรม

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ซึ่งกระบวนการท างานดังกล่าว ทั้งหมดได้ถูกน ามาวิเคราะห์เพื่อ ปรับปรุงกระบวนการพยาบาลเพื่อให้ผู้ใช้บริการปลอดภัย ได้รับการ ดูแลที่มีคุณภาพสูงสุด ตามมาตรฐานวิชาชีพ เช่น ผู้ป่วยโรคสมองขาด เลือด มีการน าตัวชี้วัดที่ส าคัญมาทบทวน เพื่อปรับปรุงระบบการท างาน ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้บรรลุเป้าหมายการ พยาบาลผู้ป่วย คือ ผู้ป่วยปลอดภัย ไม่มีภาวะแทรกซ้อน ผู้ป่วยและ ญาติพึงพอใจ สอดคล้องกับเข็มมุ่งในการพัฒนาคุณภาพของ โรงพยาบาล ลดอัตราตายโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด ได้ทบทวน กับทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง จากการเกิด Aspirate Pneumonia ได้มีการพัฒนาคุณภาพในรูปแบบแนวปฏิบัติการป้องกัน Aspirate Pneumonia หลังการพัฒนาพบอุบัติการณ์การเกิดลดลง 6.4 การปรับปรุงกระบวนการท างาน 1) การปรับปรุงกระบวนการท างาน เพื่อปรับปรุงผลงาน ผลการ ด าเนินการและเสริมสร้างความแข็งแกร่งของสมรรถนะหลักของงาน การพยาบาลอายุรกรรม มีการปรับปรุงกระบวนการท างานเพื่อให้ ได้ผลงานที่ดีขึ้น และทันต่อการเปลี่ยนแปลงระบบบริการด้านสุขภาพ และความต้องการของผู้ใช้บริการ โดยงานการพยาบาลอายุรกรรมได้ ก าหนดระบบการประเมินและปรับปรุงกระบวนการท างาน ดังนี้ - มีการปรับกระบวนการดูแลผู้ป่วยเป็นแบบ Case method และ Functional method - มีการปรับการบันทึก ทางการพยาบาลเป็นแบบ Focus Charting เพื่อให้ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล - พัฒนาระบบ Fast tract เช่น Sepsis, Stroke, STEMI - มีการแลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกันระหว่างหน่วยงาน เพื่อขยาย ผลไปสู่หน่วยงานอื่น และพัฒนาให้เกิดเป็น นวัตกรรมในหน่วยงาน - มีการทบทวนและปรับปรุงกระบวนการท างานอย่างต่อเนื่อง ได้แก่ การท า RCA เมื่อมีอุบัติการณ์ รวมทั้งการพัฒนากระบวนการ ท างานแบบเชิงรุกในการสร้างผลงานวิจัยและนวัตกรรมทางการ พยาบาลให้เกิดเป็นรูปธรรมมากขึ้น - มีการปรับกระบวนการท างานในขั้นตอนของการประเมิน ผู้ป่วย Sepsis โดยใช้ SOS score ▪ แนวทางการดูแล ผู้ป่วยแบบ Case method และ Functional method ▪ แนวทางปฏิบัติการบันทึกทางการ พยาบาลแบบ Focus Charting ▪ เอกสารมอบหมายงานการดูแลผู้ป่วยเป็น แบบCase method และ Functional method ▪ สรุปรายงานการพัฒนาการบันทึกทางการ พยาบาลแบบ Focus Charting

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ - ใช้แนวปฏิบัติในการจ าแนกและประเมินผู้ป่วยมะเร็งที่เป็น กลุ่มเสี่ยง เช่น ผู้ป่วยที่มีภาวะ Neutropenia ภาวะทุพโภชนาการ ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการท าร้ายตัวเอง เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการดูแลเฉพาะ มี การประเมินและเฝ้าระวังอย่างใกล้ชิดตามประเด็นปัญหา และ ปรึกษาผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทางในการดูแลผู้ป่วยให้เกิดความปลอดภัย กระบวนการบริหารยาเคมีบ าบัด กลุ่มยา HSR กลุ่มยา Vesicant เพื่อป้องกันภาวะ Hypersensitivity และ Extravasation 2) การทบทวนตัวชี้วัดผลการด าเนินการเพื่อยกระดับผลงาน ผล การด าเนินการและเสริมสร้างความแข็งแกร่งของความเชี่ยวชาญของ กลุ่มงานมีการทบทวนผลการด าเนินงานตาม ตัวชี้วัดและมีการ วิเคราะห์หาสาเหตุ ในตัวชี้วัดที่ยังไม่บรรลุเป้าหมาย เพื่อจัดท า แผนปฏิบัติการในการพัฒนาของหน่วยงานตามผลการวิเคราะห์ 3) การทบทวนและปรับปรุงกระบวนการท างานอย่างต่อเนื่อง เพื่อให้บรรลุเป้าหมายความส าเร็จของหน่วยงาน มีการส่งเสริมให้ใช้กระบวนการคุณภาพ โดยทีมบริหารงานการ พยาบาลกลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ร่วมกับหัวหน้างาน/ หัวหน้าหอ ประชุมทบทวนผลการด าเนินงานร่วมกับทีมสหสาขา วิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อวิเคราะห์ สาเหตุ จัดล าดับความส าคัญของ ปัญหา ประเมินผล และปรับแผนการด าเนินงานอย่างเป็นระบบ และ มีความสอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน ทั้งนี้มีการเผยแพร่และ ถ่ายทอด ลงสู่หน่วยงานในระดับปฏิบัติการอย่างทั่วถึง ผ่านหัวหน้า งาน/หัวหน้าหอมีการน าแนวทางแผนด าเนินงานเชื่อมโยงกับระบบ การนิเทศงาน ระบบการประเมินผลการปฏิบัติงานของบุคลากรแต่ละ ระดับ รวมทั้งมีการเฝ้าระวังและรายงานผลลัพธ์การดูแลทุกเดือนต่อ หัวหน้ากลุ่มงานสาขา และขยายผลการใช้แนวทางเรื่องนี้ในการดูแล ผู้ป่วยในทุกหอผู้ป่วยที่เกี่ยวข้อง 6.5 การจัดการนวัตกรรม 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาล อายุ รกรรม ส่งเสริมให้บุคลากรพัฒนางานประจ าสู่งานวิจัย การสร้าง นวัตกรรมในการท างาน ส่งเสริมการน าผลงานวิจัยไปใช้ในการ ▪ ผลงานนวัตกรรม และผลงานวิจัย ทางการพยาบาล กลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาล

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ปฏิบัติงาน การพัฒนาแนวปฏิบัติทางการพยาบาลในกลุ่ม Excellent center และพัฒนาตาม service plan การท า KM แลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อแก้ปัญหาความเสี่ยงหน้างาน ตลอดจนการพัฒนาเพื่อประกัน คุณภาพการพยาบาล ส่วนการพัฒนาเพื่อประกันคุณภาพการ พยาบาลเช่น การเฝ้าระวังอาการทรุดลงในผู้ป่วย sepsis ในหอผู้ป่วย การป้องกันการสูดส าลักในผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองขาดเลือด เป็น ต้น 2) มีการสร้างนวัตกรรมทางการพยาบาล ในงานการพยาบาล อายุ รกรรมจากการท า KM การทบทวนปัญหาหน้างาน นวัตกรรมป้องกัน Unplanned Extubation ในหอผู้ป่วย ที่มีผู้ป่วยใส่ท่อช่วยหายใจ, นวัตกรรมป้องกันสาย Foley’s catheter ตกท้องช้าง การท าแผ่น พับให้ค าแนะน าญาติในการป้องกันพลัดตกหกล้ม เป็นต้น 3) โรงพยาบาลมีนโยบายสนับสนุนงานพัฒนาคุณภาพ โดยให้การ สนับสนุนงบประมาณจาก p4p Quality กลุ่มงานการพยาบาล อายุ รกรรมได้วางแผนในการจัดสรรทรัพยากรด้านการเงิน ส่งเสริมและ สนับสนุนการพัฒนาบุคลากรให้มีความพร้อมในการสร้างผลงาน นวัตกรรมและงานวิจัยจากงานประจ า โดยส่งบุคลากรเข้าร่วมประชุม วิชาการ ส่งผลงานน าเสนอในเวทีวิชาการระดับต่างๆอย่างต่อเนื่อง 6.6 การยึดหลักการพยาบาลองค์รวมและกระบวนการพยาบาลใน การปฏิบัติการพยาบาล 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรม มีการประเมินสภาพแรกรับ รวบรวม ข้อมูลผู้ป่วยตั้งแต่แรก รับ โดยใช้แบบประเมินแบบแผนสุขภาพ (Functional Health Pattern) ของมาร์จอรีกอร์ดอน (Marjorie Gordon) เป็นเครื่องมือ ส าคัญในการประเมินปัญหาของผู้ป่วยแรกรับ เพื่อการวางแผนการดูแล และวางแผนจ าหน่ายเป็นรายบุคคล ซึ่งใช้บทบาทของพยาบาล ๔ ด้าน คือ รักษา ส่งเสริม ป้องกัน ฟื้นฟู เพื่อตอบสนองปัญหา เพื่อน ามาสรุป เป็นปัญหาที่ต้องให้การพยาบาล ใช้กระบวนการพยาบาลตั้งแต่การ ประเมินปัญหาตั้งแต่ระยะแรกรับ ระยะต่อเนื่อง และระยะจ าหน่าย รวมถึงการประสานความร่วมมือกับทีมการดูแลเฉพาะทาง ในการ ช่วยเหลือผู้ป่วยในเครือข่าย และในชุมชนที่ส่งต่อ เช่น Palliative care ▪ แบบซักประวัติและประเมิน สภาพ ผู้ป่วยแรกรับ ▪ WI – NUR - 24 การรับ-ส่งเวรประจ าวัน ▪ คู่มือการจ าแนกประเภทผู้ป่วย ▪ คู่มือบันทึกทางการพยาบาลแบบ focus charting

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจ ผู้ป่วยมะเร็ง มีกระบวนการรับ-ส่ง เวร แบบ SBAR มีการรวบรวม ข้อมูลและวินิจฉัยการพยาบาล ก าหนด เป็น problem list ก าหนดเป้าหมายการดูแลผู้ป่วยในแต่ละราย ที่ แสดงถึงความเป็นปัจเจกบุคคลสอดคล้องกับแบบแผนสุขภาพ ครอบคลุมด้านร่างกาย จิตใจ สังคมเศรษฐกิจและจิตวิญญาณ วาง แผนการดูแลผู้ป่วยและประเมินผลการปฏิบัติการพยาบาลอย่าง ต่อเนื่อง ตลอด 24 ชั่วโมง และมีการตรวจสอบ คุณภาพบริการ ระบบ Audit Chart อย่างสม่ าเสมอ น าผลการทบทวนมาพัฒนาคุณภาพการ พยาบาลให้ครอบคลุมกระบวนการพยาบาล โดยกลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรม จัดท ามาตรฐานการดูแลผู้ป่วยในแต่ละรายโรคให้ ครอบคลุมในกระบวนการพยาบาลการดูแล 2) ปฏิบัติการพยาบาลอย่างถูกต้องโดยใช้ศาสตร์และศิลป์ แห่งวิชาชีพตามมาตรฐานการพยาบาลตอบสนองปัญหา/ความต้องการ ของผู้ใช้บริการเป็นรายบุคคล ด้วยกระบวนการดูแลต่อเนื่อง เริ่มด้วย การจ าแนกประเภทผู้ป่วยตามเกณฑ์ เพื่อมอบหมายงานอย่างเหมาะสม กับภาระงานและสมรรถนะของบุคลากร ในหอผู้ป่วยมีระบบการ มอบหมายงานแบบ case Method +Function Method เพื่อให้การ พยาบาลครอบคลุมการดูแลสุขวิทยาทั่วไป การปฏิบัติตามแผนการ รักษา การบรรเทาความทุกข์ทรมาน การป้องกันภาวะแทรกซ้อน การ ช่วยเหลือ/การจัดการสิ่งแวดล้อม ความต้องการข้อมูล การฟื้นฟู สุขภาพ 3) ในการปฏิบัติการพยาบาลผู้ป่วยที่มีความยุ่งยากซับซ้อน มีการประสานความร่วมมือของทีมสหสาขาวิชาชีพ เพื่อช่วยให้ผู้ป่วย ได้รับการดูแลที่ครอบคลุม และแก้ปัญหาได้อย่างครบถ้วน เช่น กระบวนการ consult การประชุมปรึกษาร่วมกับทีมแพทย์และสห วิชาชีพ ประสานงานการดูแลต่อเนื่องไปยังโรงพยาบาลชุมชน ภายหลังการให้การพยาบาลทุกครั้งมีการประเมินผล (Response / Evaluation) ซึ่งเป็นการตอบสนองของผู้ป่วยต่อการปฏิบัติการ พยาบาลและการรักษา และลงบันทึกไว้ในแบบบันทึกทางการพยาบาล การดูแลต่อเนื่อง จากทีมเชี่ยวชาญพิเศษ เช่น ทีม Palliative care, ostomy and wound care ผู้ป่วยที่ต้องใช้เครื่องช่วยหายใจ ทีม

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ พยาบาลวางแผนการดูแลรักษาร่วมกับแพทย์อายุรกรรมทางเดินหายใจ ในการหย่าเครื่องช่วยหายใจ และป้องกันการติดเชื้อระบบทางเดิน หายใจ ร่วมกับทีมโภชนบ าบัดในการดูแลให้สารอาหารทางหลอดเลือด ด า แลกเปลี่ยนเรียนรู้กับทีม ostomy and wound care ในการดูแล แผลของผู้ป่วย ถ้าอาการผู้ป่วยไม่ดีขึ้น เข้าสู่ระยะสุดท้าย จึงร่วมทีม Palliative care เพื่อเตรียมครอบครัวและผู้ป่วยในการเข้าสู่ระยะ สุดท้ายของชีวิต 6.7 การจัดการอาการรบกวน การช่วยให้ผู้ป่วยบรรเทาจากความ เจ็บปวด / ความทุกข์ทรมานทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิต วิญญาณ 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรม ให้ความส าคัญกับการจัดการอาการรบกวน เนื่องจากมี ผลกระทบต่อผู้ป่วยทั้งทางร่างกายและจิตใจ ส่งผลต่อถึงการบรรเทา หายจากโรคต่างๆ โดยมีการด าเนินการประเมินเบื้องต้น การจ าแนก ประเภทผู้ป่วยโดยใช้ประเมินจากอาการรบกวนต่างๆ เช่น อาการไข้ ความเจ็บปวด การพักผ่อน ความต้องการการดูแลน าสู่การให้การ พยาบาล บันทึกและปรับปรุงอย่างเป็นระบบ ดังนี้ 1. มีการประเมินและการจัดการอาการรบกวนของผู้ป่วยทั้งด้าน ร่างกายและจิตใจ เช่น ความปวด ภาวะซึมเศร้า และความวิตกกังวล ต่างๆ ตลอดระยะเวลาของการดูแล ทั้งในระยะวิกฤตและต่อเนื่อง รวมถึงการจัดการและควบคุมสิ่งแวดล้อมเพื่อลดปัจจัยรบกวน และ บันทึกอาการผู้ป่วยที่มีความวิตกกังวลสูงเสี่ยงต่อการท าร้ายตนเอง โดยงานการพยาบาลอายุรกรรมได้ก าหนดนโยบาย ให้ทุกหอผู้ป่วยมี ระบบการจัดการความปวด โดยมีการประเมินที่เหมาะสมกับกลุ่มผู้ป่วย ได้แก่ NPS, BPS และให้การรักษาตามแนวทางการใช้ยาระงับปวดตาม บันได 3 ขั้นขององค์การอนามัยโลก (three-step ladder) 2. การบรรเทาทุกข์ทรมานในกลุ่มผู้ป่วย Palliative care มี ขั้นตอนตั้งแต่ การประเมินปัญหาความทุกข์ทรมานการวางแผนเพื่อ ช่วยบรรเทาทุกข์ การปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการบรรเทา ทุกข์โดยเฉพาะการวางแผน การดูแลผู้ป่วย Palliative care จะมีการ ส่งปรึกษาทีมเพื่อช่วยบรรเทาทุกข์ทรมาน มีการบันทึกและ รายงาน ▪ WI-NUR-G09 แนวทางการ จัดการความ เจ็บปวดในผู้ใหญ่ ▪ แนวทางปฏิบัติการดูแลผู้ป่วยระยะ สุดท้ายที่ได้รับการดแลแบบประคับ ประคอง (Palliative care) โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ อย่างเป็นระบบ มีการทบทวนแนวปฏิบัติร่วมกับทีมแพทย์ เภสัชกรใน การบริหารยาเพื่อบรรเทาทุกข์ทรมานเป็นระยะหลังจากจัดการอาการ รบกวน และบรรเทาทุกข์ทรมานแล้ว 3. พยาบาลประเมินความปวด (Pain score) โดยใช้ Numeric rating scale แรกรับ และประเมินซ้ าทุก 8 ชั่วโมง 4. การให้ข้อมูลผู้ป่วยและญาติทราบตั้งแต่แรกรับเข้าหอผู้ป่วย การจัดการอาการรบกวนเฉพาะโรค หรือหัตถการ ต้องอาศัยความ ร่วมมือจากผู้ป่วย ผู้ป่วยจะรู้สึกตัว ต้องนอนราบนิ่งๆตลอดหัตถการ นอกจากนั้นยังมีการใช้เครื่องมือที่ไม่คุ้นเคย ก่อให้เกิดความกลัว ความ เจ็บปวด เหมื่อยล้า ซึ่งอาการรบกวนต่างๆนี้อาจท าให้ผู้ป่วยไม่ร่วมมือ เกิดภาวะแทรกซ้อนในการท าหัตถการ จึงมีการพัฒนาแนวทางการให้ ข้อมูล การปฏิบัติตัวในการท าหัตถการอย่างเป็นระบบ ๒) งานการพยาบาลอายุรกรรม ยังได้ก าหนดให้มีการ บันทึก pain score เป็น fifth vital signs และรายงานผล ในบันทึก ทางการพยาบาล ได้แก่ ฟอร์มปรอท แบบบันทึกทางการพยาบาล บันทึกการให้ยาแก้ปวด บันทึกทางการพยาบาลแสดงถึงคะแนนความ ปวดก่อนและหลังให้ยา อาการแสดง ร่วมกับความปวด สัญญาณชีพ การบ าบัดทางการพยาบาลและการให้ยาเพื่อบรรเทาปวดที่ได้รับ ตลอดจนอาการข้างเคียงของยาที่ส าคัญ 3) มีการทบทวนกระบวนการปฏิบัติอย่างต่อเนื่อง เช่น พัฒนาเทคนิคการปฏิบัติการพยาบาลเพื่อบรรเทาอาการปวดและความ ทุกข์ทรมานให้มีประสิทธิภาพสูงสุด การขยายผลการใช้แนวปฏิบัติการ ป้องกันการฆ่าตัวตายโดยการประเมิน Hard signs soft signs ในผู้ป่วย HIV โรคเรื้อรัง ผู้ป่วยที่ท าร้ายตัวเอง 6.8 การจัดบริการพยาบาลที่มีความปลอดภัยปราศจาก ภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกันได้ทั้งด้านร่างกายจิตใจ สังคมและจิต วิญญาณ 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรม ได้น านโยบายของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ที่มุ่งเน้น ให้ผู้ใช้บริการได้รับความปลอดภัย ปราศจากภาวะแทรกซ้อนที่ป้องกัน ได้ โดยมีแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อป้องกันภาวะแทรกซ้อนทั่วไป ▪ นโยบายความเสี่ยง ระดับโรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา (Patient safety goal) ปี 2562 ▪ คู่มือบริหารความเสี่ยง โรงพยาบาล มหาราชนครราชสีมา ปี 2557 ▪ รายงานการทบทวน 12 กิจกรรม / 3P / RCA และ รายงานการเฝ้าระวังการเกิด อุบัติการณ์ซ้ า

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ (common risk) มาใช้ในงานการพยาบาลอายุรกรรม เช่น แนวทาง ป้องกันการพลัดตกหกล้ม แนวทางป้องกันการเกิดแผลกดทับ แนวทาง ป้องกันการติดเชื้อปอดอักเสบจากการเครื่องช่วยหายใจ แนวทาง ป้องกันการติดเชื้อจากการคาสายสวนปัสสาวะ แนวทางป้องกันการติด เชื้อจากการใส่สายสวนหลอดเลือดด า แนวทางป้องกันการแพร่กระจาย เชื้อดื้อยาในโรงพยาบาล เป็นต้น ส าหรับผู้ใช้บริการที่ต้องเฝ้าระวัง ภาวะแทรกซ้อนเฉพาะโรค (Specific risk) มีการประกันคุณภาพการ พยาบาลรายโรค โดยจัดท าแนวปฏิบัติการพยาบาลตามกลุ่มโรค เป้าหมายที่สอดคล้องกับ service plan และกลุ่มโรคห้าอันดับแรกของ แต่ละสาขาการพยาบาล มีแนวทางการประเมินและเฝ้าระวังอาการ ผู้ป่วยเฉพาะกลุ่ม เช่น แนวทางการประเมินและดูแลผู้ป่วยที่มีภาวะ ถอนพิษสุรา แนวทางการเฝ้าระวังภาวะ IICP ในผู้ป่วยโรคหลอดเลือด สมอง แนวทางประเมิน Early warning signs แนวทางเฝ้าระวังอาการ ทรุดลงในผู้ป่วย Sepsis 2) มีการบันทึกผลการเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อนที่ส าคัญใน บันทึกทางการพยาบาล หากมีเหตุการณ์ความเสี่ยงเกิดขึ้น จะมีการ จัดการความเสี่ยงหน้างาน และรายงานความเสี่ยงตามขั้นตอน ความ เสี่ยงความเสี่ยงระดับ E ขึ้นไป ต้องมีการทบทวน 12 กิจกรรม ระดับ GHI ต้องรายงานหัวหน้าพยาบาลภายใน 24 ชั่วโมง และมีการท า RCA ในเชิงระบบร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ 3) มีกระบวนการทบทวนการป้องกันภาวะแทรกซ้อนอย่าง ต่อเนื่อง และก าหนดมาตรการป้องกันการเกิดซ้ า ความเสี่ยงระดับ E ขึ้นไป มีการทบทวน 12 กิจกรรม และสรุปรายงานความเสี่ยงส่ง หัวหน้ากลุ่มงานการพยาบาลและหัวหน้าพยาบาลทุกเดือน เป็นการ นิเทศติดตามและมีรายงานอย่างต่อเนื่อง น าไปสู่การปรับกระบวนการ บริการผู้ป่วย ค้นหาแนวทางการจัดการป้องกันเชิงรุก ป้องกันการเกิด อุบัติการณ์ซ้ า 6.9 การทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการ 1) หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรม มีนโยบายการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการเป็น • คู่มือการนิเทศการพยาบาล งานการ พยาบาลอายุรกรรม พ.ศ. 2557

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ระยะๆอย่างสม่ าเสมอ และทุกครั้งที่มีเหตุการณ์ผิดปกติหรือเกิด ข้อบกพร่องในการปฏิบัติการพยาบาล ตามนโยบายความปลอดภัยและ คุณภาพของโรงพยาบาลและในเรื่องการบันทึกการพยาบาล อัตราการ ล้างมือ อุบัติการณ์เข็มทิ่มต า อัตราการติดเชื้อดื้อยา ความเสี่ยงทาง คลินิก ในรูปแบบต่างๆ ดังนี้ ก) การนิเทศงานของหัวหน้าในแต่ละ ระดับ ตั้งแต่หัวหน้าเวร หัวหน้าหอ/ หัวหน้างาน/หัวหน้ากลุ่มงาน ทั้ง ในภาวะปกติ ภาวะที่มีความเสี่ยง/ภาวะที่มีเหตุการณ์ผิดปกติ ได้รับข้อ ร้องเรียน ข) การทบทวนเวชระเบียนโดยคณะกรรมการบันทึกทางการ พยาบาล ตั้งแต่แรกรับจนจ าหน่าย ค) การท ากิจกรรม Nursing Round, Nursing conference, Clinical Teaching ง) การทบทวน การตายร่วมกับสหวิชาชีพ โดยใช้เครื่องมือการทบทวน 12 กิจกรรม 3 P (Purpose-Process-Performance) และ/หรือ RCA (กรณีความ เสี่ยงระดับ GHI) 2) กรณีเกิดอุบัติการณ์ความเสี่ยง และ/หรือภาวะแทรกซ้อนที่ ส าคัญในการดูแลผู้ป่วยในระดับความรุนแรง ระดับ E ขึ้นไป หัวหน้า งานการพยาบาลอายุรกรรมชายมอบหมายหัวหน้าหอผู้ป่วยร่วมกับทีม พยาบาลในหอผู้ป่วย ทบทวนอุบัติการณ์ โดยใช้ 3P (PurposeProcess-Performance) เพื่อวิเคราะห์หาสาเหตุร่วมกับแพทย์ผู้รักษา และก าหนดเป้าหมายในการป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ซ้ า จัดท าเป็น รายงานผลการทบทวนอุบัติการณ์ตามแบบทบทวน 12 กิจกรรม ผล การนิเทศก ากับงานเพื่อเฝ้าระวังการเกิดซ้ า ที่เป็นลายลักษณ์อักษร ส่ง หัวหน้าหอ หัวหน้างาน และ/ หรือหัวหน้ากลุ่มงาน และทีมน าทาง คลินิก (PCT) กรณีมีปัจจัยร่วมทางการรักษา เช่น อุบัติการณ์ท่อช่วย หายใจเลื่อนหลุด, อุบัติการณ์แผลกดทับ, อาการทรุดลงในระหว่างรับ การรักษาในโรงพยาบาล, การให้เลือดปลอดภัย ,การบันทึกทางการ พยาบาล เป็นต้น 3) น าผลการทบทวนกระบวนการดูแลผู้ใช้บริการดังกล่าว มา ใช้ในการพัฒนาคุณภาพการปฏิบัติการพยาบาล (CQI & QA) อย่างเป็น ระบบ เช่น CQI : Early warning signs for IICP in Stroke patients การพัฒนาแนวปฏิบัติการพยาบาลเพื่อเฝ้าระวังอาการทรุด ลงโดยใช้ Pre warning signs ( SOS score) ในผู้ป่วย Sepsis 6.10 การดูแลต่อเนื่อง 1) กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ได้มีการก าหนดแนวทาง ปฏิบัติเพื่อด าเนินการดูแลต่อเนื่องที่เชื่อมโยงระหว่างหน่วยงาน ทั้ง ภายในและภายนอกกลุ่มงาน รวมทั้งร่วมกับกลุ่มงานต่างๆ เช่น ทีม • คู่มือบริหารความเสี่ยง โรงพยาบาล พ.ศ. 2557 • แผนภูมิการจัดการข้อร้องเรียน โรงพยาบาล พ.ศ. 2557 • รายงานการทบทวน และจัดท า มาตรการป้องกันภาวะแทรกซ้อน และ/หรือความเสี่ยงที่ส าคัญในผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมาย ของกลุ่มงานสาขาการ พยาบาลต่างๆ • ผลการพัฒนางานการพยาบาล (CQI) ของกลุ่มงานสาขาการพยาบาลต่างๆ - แผนภูมิการด าเนินงานการดูแลต่อเนื่อง (HHC)

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ แพทย์สาขาต่างๆ กลุ่มงานเวชกรรมฟื้นฟู งานกายภาพบ าบัด งาน โภชนากร งานเภสัชกรรม งานสังคมสงเคราะห์ กลุ่มงานจิตเวช กลุ่ม งานการพยาบาลชุมชนและ หน่วยดูแลสุขภาพต่อเนื่อง (HHC) เพื่อ ประสานงานให้มีการติดตามและดูแลผู้ป่วยต่อเนื่องที่บ้าน กรณีส่งต่อ ข้อมูลผู้ป่วยไปหน่วยงาน สถานบริการสุขภาพใกล้บ้าน ดังนี้ - ระบบการรับ- ส่งต่อผู้ป่วย โดยศูนย์รับ – ส่งต่อผู้ป่วย (Referral center) มีระบบการ Refer in - Refer back เชื่อมโยง เครือข่ายสุขภาพเขต ๙ นครชัยบุรินทร์ (๔ จังหวัด ได้แก่ นครราชสีมา ชัยภูมิ บุรีรัมย์ และสุรินทร์) ในทุกกลุ่มงานการพยาบาลโดย ผู้ป่วยที่ Refer in - Refer back ทุกรายต้องประสานงานผ่าน ศูนย์รับ – ส่งต่อ ผู้ป่วย เพื่อประสานส่งต่อข้อมูลการบริการผู้ป่วย ผ่านโปรแกรม Thai refer และ Thai COC R9 - ระบบการดูแลต่อเนื่องผู้ป่วยหลังจ าหน่ายกลับบ้าน มีการ วางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง ตาม Service plan และ ผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมายที่กลุ่มงานอายุรกรรมก าหนด โดยหอผู้ป่วยประเมิน ความต้องการการวางแผนจ าหน่าย คะแนน<10คะแนน ผู้ป่วยไม่มี ความเสี่ยงในการดูแลตนเองที่บ้าน คะแนน 11-19 คะแนน ต้องมีการ วางแผนจ าหน่าย ถ้า 20คะแนนขึ้นไป ต้องมีการส่งต่อเพื่อดูแลต่อเนื่อง พยาบาลประจ าหอผู้ป่วยจะประสานส่งต่อข้อมูลปัญหาของผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมายไปที่หน่วยดูแลสุขภาพต่อเนื่อง (Home health care) เพื่อทีมดูแลสุขภาพต่อเนื่องร่วมวางแผนจ าหน่ายกับสหสาขาวิชาชีพ วางแผนการดูแลฟื้นฟูต่อเนื่องที่บ้าน ค้นหาปัญหาหรือความเสี่ยงที่มี โอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนที่บ้านโดยเน้นตามหลัก DMETHOD โดย การเตรียมผู้ป่วยและครอบครัวให้มีความพร้อมในการดูแลตนเองก่อน จ าหน่ายกลับบ้าน ประสานส่งต่อข้อมูลปัญหาการดูแลต่อเนื่อง ระหว่างหอผู้ป่วย หน่วยงาน สถานบริการสุขภาพใกล้บ้าน ในเขต อ าเภอเมือง ต่างอ าเภอและเขตสุขภาพที่9 โดยใช้โปรแกรม THAT COC ในผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย ผู้ป่วย Intermediate Care เช่นผู้ป่วย โรคหลอดเลือดสมอง (Stroke) ที่ADL< 75, ผู้ป่วยที่ต้องการการดูแล ระยะยาว (Long term Care) เช่น ผู้ป่วยเบาหวานรายใหม่ที่ต้องฉีด อินซูลิน ผู้ป่วยไตวายที่ท า CAPD - ระบบการเยี่ยมนิเทศงานโรงพยาบาลเครือข่าย งานการ พยาบาลอายุรกรรมร่วมกับทีมผู้บริหารของโรงพยาบาลมหาราช นครราชสีมา เพื่อติดตามผลลัพธ์การดูแลต่อเนื่องและให้ข้อมูลปัญหาอุปสรรคป้อนกลับ (Feed back) เพื่อปรับปรุงพัฒนางานการดูแล ต่อเนื่องเพื่อส่งเสริมคุณภาพชีวิตตามภาวะของโรค - แผนภูมิการด าเนินงานการรับส่งต่อ (Referral center - แผนภูมิการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วย กลุ่มเป้าหมาย - รายงานการประชุมร่วมระหว่างทีมสห สาขาวิชาในการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง และระบบการส่งต่อ - ใบรายงานfeed back ข้อมูลการเยี่ยม ผู้ป่วย โรคต่างๆ - ใบรายงานการออกเยี่ยมโรงพยาบาลชุมชน feed back ปัญหาการดูแลรักษา การดูแล ต่อเนื่อง - รายงานการ ประชุมร่วมระหว่างทีมสห สาขาวิชาในการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง และระบบการส่งต่อ - ระบบการ ส่งต่อ Refer in - Refer back -โปรแกรม Thai refer - โปรแกรม Thai COC - ใบ Refer nurse - ใบบันทึกการส่งผู้ป่วยวางแผนจ าหน่าย - ใบเยี่ยมผู้ป่วยของศูนย์ Refer - ใบเยี่ยมผู้ป่วยศูนย์การดูแลต่อเนื่อง - รายงานการประชุมร่วมระหว่างทีมสห สาขาวิชาในการพัฒนาระบบการดูแลต่อเนื่อง และระบบการส่งต่อ

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ - ระบบการพัฒนางานร่วมกันของโรงพยาบาลเครือข่ายบริการ สุขภาพเขต 9 นครชัยบุรินทร์ ในการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง ทุก 6 เดือน หรือ 1 ปี เพื่อพัฒนากระบวนการดูแล การให้ความรู้ การท า care map การปรับปรุง CNPG ในรูปแบบโครงการพัฒนางาน เช่น โครงการพัฒนาระบบการดูแล Intermediate care ในผู้ป่วยโรคหลอด เลือดสมอง (Stroke) โครงการเยี่ยมบ้านของทีมสหสาขาวิชาชีพ ใน ผู้ป่วย Stroke เป็นต้น 2) มีการด าเนินการตามระบบการวางแผนจ าหน่ายและดูแล ต่อเนื่องในผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมายอย่างต่อเนื่อง สม่ าเสมอ โดยการเตรียม ความพร้อมผู้ป่วยและผู้ดูแลและประสานข้อมูลการดูแลต่อเนื่องและ เป้าหมายการฟื้นฟูสุขภาพไปยังสถานบริการสุขภาพใกล้บ้านเพื่อให้เกิด ความต่อเนื่องในการติดตามดูแลผู้ป่วยตามกระบวนการดูแลผู้ป่วย มี ระบบช่วยเหลือให้ค าปรึกษาแก่เจ้าหน้าที่ทีมสุขภาพใกล้บ้านและผู้ป่วย ที่จ าหน่ายกลับบ้านตามความเหมาะสม ทีมดูแลสุขภาพต่อเนื่องมี กระบวนการติดตามผลลัพธ์ของการดูแลตนเองที่บ้านของผู้ป่วย จาก การติดตามเยี่ยมบ้านของทีมสุขภาพใกล้บ้านในโปรแกรม THAI COC มารวบรวมวิเคราะห์ปัญหาอุปสรรค เพื่อวางแผนพัฒนาการดูแลผู้ป่วย กับทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้องตามปัญหาที่พบ โดยหัวหน้าหอผู้ป่วยก ากับ นิเทศงานให้การด าเนินงานเป็นไปตามระบบและแนวปฏิบัติที่ก าหนดไว้ อย่างสม่ าเสมอ เช่น กระบวนการประเมินความต้องการการวางแผน จ าหน่ายโดยใช้หลักDMETHODรวมถึงกระบวนการดูแลต่อเนื่องใน ผู้ป่วยกลุ่มเป้าหมาย 11 โรคของกลุ่มงานอายุรกรรม เพื่อส่งเสริม สุขภาพผู้ป่วยตามภาวะของโรค 3) มีการทบทวนกระบวนการดูแลต่อเนื่อง และสรุปผลลัพธ์ การดูแลร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง ในรูปแบบของการ ประชุม ร่วมกันทั้งในแบบที่เป็นทางการ และไม่เป็นทางการ เพื่อค้นหา แนวทางปฏิบัติและพัฒนาระบบให้เกิดประสิทธิภาพกับผู้ใช้บริการ สูงสุด ในการวางแผนการดูแลร่วมกันตั้งแต่ก่อนจ าหน่าย เพื่อเตรียม ความพร้อมผู้ป่วย ครอบครัว และผู้ดูแล เช่น เตรียมอุปกรณ์ทาง การแพทย์ที่จ าเป็น การประสานงานกับทีมพยาบาลสถานบริการ สุขภาพเครือข่ายใกล้บ้าน 6.11 การส่งเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของ ผู้ใช้บริการ 1) มีการก าหนดระบบการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยตาม มาตรฐานของการพยาบาล ตั้งแต่แรกรับจนถึงจ าหน่ายออกจากหอ ผู้ป่วย โดยมีการประเมินความสามารถในการดูแลตนเอง/การปรับตัว - WI-NUR-60 เรื่องการวางแผนจ าหน่าย - คู่มือการวางแผนจ าหน่ายผู้ป่วยรายโรค - แบบฟอร์มการวางแผนจ าหน่าย ผู้ป่วยราย กรณี

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ของผู้ป่วยและญาติ รวมทั้งค้นหาผู้ดูแลหลักเพื่อวางแผนเตรียมความ พร้อมด้านความรู้และทักษะดูแลตนเองในระยะต่อเนื่อง การสอนและ ฝึกทักษะในการดูแลตนเองต่อเนื่องของผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลหลักตาม ศักยภาพที่เหลืออยู่ เชื่อมโยงกับทีมสหสาขาที่เกี่ยวข้อง และระบบส่ง ต่อที่ช่วยให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาพยาบาลต่อในสถานพยาบาลที่ เหมาะสม สะดวก รวดเร็ว ประหยัด ในผู้ป่วยกลุ่มโรคเรื้อรัง กลุ่มโรค ตาม Service plan ได้แก่ STROKE , STEMI/NSTEMI , SEPSIS , DM , COPD , CAPD , COVID , HIV , TB , Kidney Transplant และ Low immune 2) มีการด าเนินการตามแผนการวางแผนการจ าหน่าย ผู้ป่วยทุกรายตั้งแต่แรกรับจนถึงจ าหน่าย รวมทั้งญาติและผู้ดูแลจะ ได้รับการเตรียมความพร้อมในการวางแผนจ าหน่าย ตามระยะของ แผนจ าหน่าย และเป้าหมายของการปฏิบัติการพยาบาลที่วางไว้ ครอบคลุมตามแนวปฏิบัติ ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ ที่เกี่ยวข้อง ทั้ง ภายในและภายนอกโรงพยาบาล พยาบาลท าหน้าที่ให้ข้อมูลความรู้ ฝึก ทักษะการดูแล ประสานงานกับทีมสหสาขาและญาติในรูปแบบ Family Meeting รวมทั้งมีการบันทึกทางการพยาบาลไว้เป็นหลักฐาน ในการติดตามความก้าวหน้าในการวางแผนจ าหน่าย 3) มีการจัดระบบก ากับติดตามผลการวางแผนจ าหน่าย โดยหัวหน้าหอผู้ป่วยมอบหมายพยาบาลหัวหน้าเวร และ/หรือพยาบาล เจ้าของไข้ติดตาม ก ากับประเมินผลการวางแผนจ าหน่ายเป็นระยะๆ เพื่อให้ผู้ป่วยและญาติผู้ดูแลหลักมีความรู้และสามารถดูแลสุขภาพ ตนเองได้ตามศักยภาพที่เหลืออยู่ สอดคล้องกับปัญหาสุขภาพที่ส าคัญ ตามแผนจ าหน่ายที่วางไว้ เมื่อจ าหน่ายกลับบ้านหรือโรงพยาบาลใกล้ บ้าน ครอบคลุมการจัดระบบการติดตามผลการวางแผนจ าหน่ายหลัง ออกจากโรงพยาบาล เช่น การติดตามเยี่ยมผู้ป่วยทางโทรศัพท์, line group เชื่อมโยงกับระบบงานของงานการดูแลต่อเนื่อง (Home health care) และกลุ่มงานการพยาบาลชุมชนการติดตามประเมินผล ความรู้และทักษะในการดูแลผู้ป่วยตามกลุ่มโรคที่ก าหนด เช่น ผู้ป่วย Stroke ผู้ป่วย Covid-19 โดยน าข้อมูลที่ได้มาวิเคราะห์และวางแผน พัฒนาคุณภาพระบบการวางแผนจ าหน่ายอย่างต่อเนื่อง - ตัวอย่างการ บันทึกทางการพยาบาล การ เตรียมผู้ป่วย และครอบครัวในการวางแผน จ าหน่าย - ใบแบบฟอร์ม DPS - ใบ MRS - ใบ Barthel index - ใบDSP(Discharge Planing ) - ข้อมูลการติดตามการเยี่ยมcase ของศูนย์ ดูแลต่อเนื่อง 6.12 การบันทึกการพยาบาล 1) ในทุกขั้นตอนของการดูแลผู้ป่วยตั้งแต่ระยะแรกรับจนถึง จ าหน่ายและการดูแลต่อเนื่องที่บ้านหรือสถานพยาบาลในชุมชน งานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม มีการใช้กระบวนการพยาบาลในการ ปฏิบัติการพยาบาลกับผู้ใช้บริการทุกรายตามนโยบายของกลุ่มภารกิจ - แบบฟอร์มการบันทึกทางการพยาบาล (Focus list, Focus progress note) - คู่มือการบันทึกทางการพยาบาล กลุ่มภารกิจ ด้านการพยาบาล พ.ศ. 2566

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ ด้านการพยาบาลและมาตรฐานการพยาบาลผู้ป่วย (กองการพยาบาล, 2554) เพื่อใช้ในการสื่อสารกับทีมงานและทีมสหสาขาวิชาชีพในการ วางแผน / การปรับแผนการรักษาพยาบาล รวมทั้งเป็นหลักฐานทาง กฎหมายในกรณีที่ต้องใช้เป็นหลักฐานประกอบการพิจารณาข้อ ร้องเรียน/ฟ้องร้อง เน้นการประเมินผู้ป่วยอย่างครอบคลุมโดยใช้แบบ บันทึกแรกรับรูปแบบ 11 แบบแผนของกอร์ดอน (IP0305) สอดคล้อง กับปัญหาหลักที่ส าคัญและแผนการรักษาในผู้ป่วยแต่ละราย น าไป ก าหนดเป็นข้อวินิจฉัยทางการพยาบาล เป้าหมาย และเกณฑ์การ ประเมินผลการพยาบาล รวมทั้งการก าหนดวิธีปฏิบัติการพยาบาลและ ระยะเวลาที่ท าอย่างชัดเจน สอดคล้องกับความรุนแรงของภาวะการ เจ็บป่วยและความต้องการของผู้ป่วย ณ ขณะนั้น มีการประเมินผลการ พยาบาลที่เป็นปัจจุบัน อย่างครบถ้วนและสอดคล้องกับเกณฑ์การ ประเมินผลที่ก าหนดไว้ และจ าเป็นต้องบันทึกการพยาบาลไว้เป็นลาย ลักษณ์อักษรอย่างชัดเจนตามหลักการบันทึกทางการพยาบาล ตาม รูปแบบของ Focus charting 2) ข้อมูลจากการบันทึกการพยาบาล โดยเฉพาะในขั้นตอน ของการซักประวัติ ประเมินอาการและอาการแสดงของผู้ป่วยแต่ละราย บันทึกในรูปแบบบรรยาย(narrative) ลักษณะสภาพผู้ป่วย(General appearance) ระบุอาการ ระดับความรู้สึกตัวและสัญญาณชีพ จะถูก น าไปใช้ในการวางแผนการดูแลต่อเนื่อง ตาม focus list ตามสภาวะ ความเจ็บป่วยและความต้องการการดูแลขั้นต่ า(Classification) และ น ามาทบทวนกับทีมการพยาบาลอย่างสม่ าเสมอ เพื่อพัฒนาและ/หรือ ปรับเทคนิค วิธีการปฏิบัติการพยาบาลให้สอดคล้องกับความต้องการ ของผู้ใช้บริการแต่ละราย จากการทบทวนคุณภาพการบันทึกการ พยาบาล พบว่าการปฏิบัติการพยาบาลในการบริหารยาความเสี่ยงสูง ไม่เป็นไปตามมาตรฐานที่ก าหนด ในขั้นตอนการเตรียมยา ขาดการ ตรวจสอบซ้ าโดยพยาบาลอีกคน และความถี่ในการประเมินและเฝ้า ระวังสัญญาณชีพ อาการและอาการแสดงที่เกี่ยวข้องกับยาไม่ครบถ้วน และไม่ชัดเจน มีการปรับแนวปฏิบัติการบริหารยาดังกล่าว เน้นมีการ ทบทวนแนวปฏิบัติทุกครั้งที่มีการบริหารยา รวมทั้งจัดท าปฏิทินยา ความเสี่ยงสูงที่ระบุประเด็นส าคัญที่ต้องประเมินและเฝ้าระวังระหว่างที่ ผู้ป่วยได้รับยา ตัวอย่างที่ 2 จากการบันทึกทางการพยาบาลผู้ป่วย ใน ระยะหย่าเครื่องช่วยหายใจ มีการบันทึกเรื่องความต่อเนื่องในขณะฝึก การหย่าเครื่องช่วยหายใจว่าผู้ป่วยสามารถหายใจเองด้วย Oxygen Tpiece นานกี่ชั่วโมงในแต่ละเวร และเริ่มมีอาการแสดงใดของภาวะ พร่องออกซิเจน เวลาใด ทีมแพทย์ผู้รักษาใช้เป็นข้อมูลประกอบการ - แนวทางการบันทึกทางการพยาบาลแบบ Focus charting

สิ่งที่เกิดขึ้นจริง รายชื่อของเอกสาร/หลักฐานประกอบอื่นๆ พิจารณาในการวางแผนหย่าเครื่องช่วยหายใจในวันต่อไปได้อย่าง เหมาะสมกับผู้ป่วยแต่ละราย 3) การบันทึกการพยาบาลของงานการพยาบาลอายุรกรรม ประยุกต์ใช้แนวคิด Focus charting เป็นรูปแบบในการบันทึก ซึ่งเป็น รูปแบบการบันทึกทางการพยาบาลที่ได้มาตรฐาน มีความชัดเจน สะท้อนการใช้กระบวนการพยาบาลในการแก้ไขปัญหาและความ ต้องการของผู้ป่วย ที่เน้นความเป็นปัจเจกบุคคลของผู้ป่วยแต่ละราย ถูกต้อง ครบถ้วน อ่านออก ชัดเจน สามารถใช้เป็นหลักฐานตาม กฎหมายได้ โดยมอบหมายหัวหน้าหอผู้ป่วย หัวหน้างาน นิเทศ ควบคุมก ากับและพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ในการตรวจสอบการ บันทึกทางการพยาบาลโดยหัวหน้าหอ one day one chart และ คณะท างานบันทึกทางการพยาบาลได้สุ่มตรวจการบันทึก 2 ครั้ง/ปี และสะท้อนกลับผลการตรวจคุณภาพให้ผู้ปฏิบัติทราบผ่านการประชุม หัวหน้าหอผู้ป่วย เพื่อวางแผนและปรับแผนงานก ากับติดตามให้มากขึ้น โดยมีการแต่งตั้ง Auditor Nurse เพื่อให้ตรวจสอบความสมบูรณ์ของ การบันทึกทางการพยาบาลและความสมบูรณ์ของเวชระเบียนตาม เกณฑ์ของส านักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 2563 อีกทั้งมีการ ปรับเกณฑ์การตรวจคุณภาพการบันทึกให้มีความตรงกับเกณฑ์การ ตรวจคุณภาพเวชระเบียนของ สปสช. คะแนนการประเมินคุณภาพการ บันทึกการพยาบาลของหอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา ในปี 2564-2566 เท่ากับ 70.5%,68.82%,62.58% ตามล าดับ หมวด 7 ผลลัพธ์การบริการพยาบาล 7.1 ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล ผลลัพธ์ด้านการบริการพยาบาล หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา ประเมินผลการด าเนินการจาก ตัวชี้วัดทั้งหมด 15 ตัว ดังนี้ 1. ตัวชี้วัด Safety Goal Policy [Zero event] (จ านวนครั้ง) เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อุบัติการณ์ให้เลือด/ส่วนประกอบของเลือดผิดคน ผิดชนิด 0 0 ระดับ 0 ระดับ 0 ระดับ 0 2. ตัวชี้วัดอุบัติการณ์การระบุตัวผู้ป่วย ผิดพลาด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2563 ปี 2564 ปี 2565 การระบุตัวผู้ป่วยท าหัตถการผิดพลาด ระดับ E ขึ้นไป 0 0 1 0 0 การระบุตัวผู้ป่วยเจาะสิ่งส่งตรวจผิดพลาด ระดับ C ขึ้นไป 0 0 0 3 0

วิเคราะห์ หอผู้ป่วยอายุรกรรมชาย 6 ขวา มีการตอบสนองนโยบายความเสี่ยงกลุ่มภารกิจด้านการ พยาบาลและโรงพยาบาล เพื่อป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ที่รุนแรง โดยมีการก าหนดให้มีการนิเทศ ก ากับติดตามผ่านกระบวนการตรวจเยี่ยมนิเทศหน้างาน โดยหัวหน้าหอและมีการนิเทศผ่าน ผู้ตรวจการพยาบาล และหากเกิดอุบัติการณ์ให้รายงานอุบัติการณ์ส าคัญ ได้แก่ อุบัติการณ์ให้เลือด/ ส่วนประกอบของเลือดผิดคน ผิดชนิด เป็นอุบัติการณ์ที่ต้องรายงานทุกระดับความรุนแรง พร้อมทั้งหา แนวทางแก้ไขเพื่อป้องกันการเกิดอุบัติการณ์ และมีการควบคุมก ากับติดตาม 3. อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจVAP ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการติดเชื้อ VAP IPD 2.97 2.37 0 0 3.63 วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อปอดอักเสบจากการใช้เครื่องช่วยหายใจ มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น จากการวิเคราะห์ พบว่า ผู้ป่วยอาการหนัก มีการใช้เครื่องช่วยหายใจเป็นจ านวนมาก จึงต้องมีการจัดอบรมเพื่อพัฒนา ศักยภาพพยาบาลในหอผู้ป่วย การจัด Zone ในการดูแลผู้ป่วย การพัฒนา CQI และน านวัตกรรม รวมถึงงานวิจัยต่างๆ มาใช้ในการดูแลผู้ป่วย และทีมบริหารการพยาบาลผลักดันให้มีการใช้เครื่องช่วย หายใจแบบ Volume respirator มากขึ้นและ High flow oxygen nasal cannula มาใช้ตั้งแต่ผู้ป่วย ที่เริ่ม Respiratory failure, Heart failure ป้องกันผู้ป่วยทรุดลง ช่วยลดความจ าเป็นในการใส่ท่อช่วย หายใจเป็นเวลานาน ส่งผลให้อัตราการติดเชื้อลดลงอย่างต่อเนื่อง 4. อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ CAUTI ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการติดเชื้อ CAUTI IPD 1.25 0.67 3.09 1.24 0.41 วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะลดลง เนื่องจากหัวหน้าเดิน Round ทุกวันและท า CQI ป้องกันสายสวนปัสสาวะตกท้องช้าง จึงมีการทบทวนการใส่สายสวน ปัสสาวะเมื่อจ าเป็น และถอดสายสวนปัสสาวะเมื่อหมดข้อบ่งชี้ มีการประเมินความจ าเป็นในการใส่คา สายสวนปัสสาวะทุกวัน หัวหน้าหอผู้ป่วยและ ICWN มีการ round ร่วมกันในการเฝ้าระวังตาม CAUTI Bundle เพื่อเฝ้าระวังการติดเชื้อทางเดินปัสสาวะจากการคาสายสวนปัสสาวะ

5. อัตราการติดเชื้อจากการท างานของพยาบาลวิชาชีพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 การติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาล วิชาชีพ 0 0 0 0 0 วิเคราะห์ อัตราการติดเชื้อ COVID-19 ของพยาบาลวิชาชีพ ไม่พบการติดเชื้อจากการปฏิบัติงาน เนื่องจากมีการฝึกอบรมการใส่ PPE ในการดูแลผู้ป่วยโควิดอย่างเคร่งครัด จึงไม่เกิดการแพร่กระจาย เชื้อจากบุคลากรสู่บุคลากร มีการด าเนินการเฝ้าระวัง DMHT อย่างเคร่งครัดและการนิเทศก ากับ มาตรการ Covid Free setting ทุกหอผู้ป่วยผ่านหัวหน้าหอ หัวหน้างานในทุกวัน และมีการคัดกรอง ความเสี่ยงในบุคลากรทุกสัปดาห์ 6. อัตราความผิดพลาดในการบริหารยาและสารน้ า (/1000 วันนอน) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ความผิดพลาด Admin error ระดับ E ถึง I 0 0 0 0 0 วิเคราะห์ จากการทบทวนอุบัติการณ์ความผิดพลาดจากการบริหารยา ไม่พบว่าการบริหารยาถึงตัว ผู้ป่วยในระดับ E-I เนื่องจากมีการทบทวนหลักการบริหารยา 7R การระบุตัวผู้ป่วยอย่างสม่ าเสมอ แต่ยังพบ AE ระดับ B-D ทางหอผู้ป่วยจึงจัดท า CQI เรื่องการป้องกัน AE ร่วมกับมีระบบตรวจเช็ค ยาตามมาตรฐานอย่างเคร่งครัด 7. อัตราการเกิดอุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดระดับ (/1,000 วันใส่ท่อช่วยหายใจ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อน หลุด D+E X+2SD <8.5 ครั้ง/ 1,000Ventday E=3.71 D=3.71 E=3.60 D=5.69 E=10.66 D=11.78 วิเคราะห์ อุบัติการณ์ท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดยังคงมีอุบัติการณ์เกิดขึ้น โดยได้ทบทวนแนวทางการ ป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดโดยใช้MASS มาใช้ในการประเมินผู้ป่วยก่อนผูกยึด ร่วมกับมีการ พัฒนานวัตกรรมปลอกถุงมือป้องกันดึงท่อช่วยหายใจมาใช้ มีการก าหนดวิธีปฏิบัติในการป้องกันท่อ

ช่วยหายใจเลื่อนหลุด การให้ข้อมูลเหตุผลความจ าเป็นในการใส่ท่อช่วยหายใจ เพื่อให้เกิดความร่วมมือ มีการตรวจเยี่ยมให้มีการปฏิบัติตามแนวทางการป้องกันท่อช่วยหายใจเลื่อนหลุดอย่างเคร่งครัดและ ต่อเนื่อง 8. อัตราการพลัดตกหกล้มตกเตียงของผู้ป่วย (Fall) (/1000วันนอน) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการเกิดการพลัดตกหกล้มตก เตียงระดับ E ขึ้นไป 0 0 0 0 0 วิเคราะห์ มีใช้แนวทางการประเมินความเสี่ยง fall โดยประเมินเมื่อแรกรับและต่อเนื่องทุกวัน เพื่อ ค้นหาผู้ป่วยที่มีความเสี่ยง ให้มีการติดสัญลักษณ์ที่ปลายเตียง มีการบันทึกทางการพยาบาล ติดป้าย เตือนพื้นลื่น แห้งสะอาด มีการนิเทศของ หัวหน้าหอ อย่างสม่ าเสมอ ร่วมกับการนิเทศของผู้ตรวจการ พยาบาลนอกเวลาราชการ และมีการทบทวนอุบัติการณ์ในหอผู้ป่วยที่มีการพลัดตกหกล้มตั้งแต่ระดับ E ขึ้นไป เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดอุบัติการณ์ซ้ า 9. อัตราการเกิดแผลกดทับในผู้ป่วยกลุ่มเสี่ยง (/1,000 วันนอนผู้ป่วย) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 การเกิดแผลกดทับในผู้ป่วย IPD <3/1000LOS - 11.36 1.31 1.8 วิเคราะห์ อุบัติการณ์การเกิดแผลกดทับในหอผู้ป่วย ส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุและนอนนาน จึงได้ ก าหนดให้มีการประเมินความเสี่ยงแผลกดทับ เพื่อน าไปวางแผนการดูแลกลุ่มเสี่ยงได้อย่างเหมาะสม มีการพัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง ก าหนดเป็นตัวชี้วัดการปฏิบัติงาน และมีการนิเทศก ากับโดย หัวหน้าหอ ท าให้แนวโน้มการเกิดแผลกดทับลดลง ผลลัพธ์ด้านสภาพการฟื้นหายของผู้ป่วย 10. อัตราผู้ป่วยกลับเข้ารับการรักษาภายใน 28 วันโดยไม่ได้วางแผนล่วงหน้า ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการ Re-admit Stroke 2.98 1.40% 0 0 1(0.6) อัตราการ Re-admit CAPD 1.85 0 0 0 0 วิเคราะห์

จากข้อมูล re-admit พบว่าการดูแลผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง แม้จะมีแนวปฏิบัติการ พยาบาลที่ชัดเจนเป็นรายวันตั้งแต่แรกรับ จนถึงจ าหน่าย แต่ยังพบอัตราการกลับมา Re-admit เนื่องจากส่วนใหญ่เป็นผู้สูงอายุ และ มีโรคร่วมหลายอย่าง ส่งผลให้การปฏิบัติตนของผู้ป่วยยังไม่ ถูกต้อง แผนพัฒนาต่อไปคือ เพิ่มความรอบรู้ด้านสุขภาพให้ถึงผู้ดูแล ครอบครัว และชุมชน ตัวชี้วัดกลุ่มโรคเฉพาะ 11. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย STEMI ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการคัดกรอง ภายใน 10 นาที 100 100% 100 100 100 ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟู สภาพหัวใจก่อนจ าหน่าย (IPD case) 100 100% NA NA NA ร้อยละของผู้ป่วยได้รับการวางแผน จ าหน่าย (IPD case) 100 100% 100 100 100 วิเคราะห์ ผลการด าเนินงานการพยาบาลผู้ป่วย STEMI พบว่า ตัวชี้วัดส่วนใหญ่บรรลุตามเป้าหมายที่ ก าหนดไว้ เนื่องจากมีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย STEMI แบบช่องทางด่วน (Fast Track STEMI) มีระบบการ ปรึกษาทาง Social Network ท าให้พยาบาล activate ระบบท าให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษา ได้รวดเร็ว และการวางแผนจ าหน่ายตามแนวทางปฏิบัติที่น ามาใช้ในหอผู้ป่วยท าให้ผู้ป่วยได้รับการ ดูแลต่อเนื่องตามเป้าหมายที่วางไว้ และมีการพัฒนาการปฏิบัติการพยาบาลเพิ่มมากขึ้น โดยมีการ จัดท าแนวทางการฟื้นฟูสภาพหัวใจ เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการฟื้นฟูสภาพหัวใจก่อนจ าหน่ายทุกคน 12.ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Ischemic Stroke ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมอง และญาติ (care giver) ได้รับความรู้ ในขณะอยู่ที่โรงพยาบาล (Discharge planning) 100 100% 100 100 100 ร้อยละของการส่งต่อข้อมูล Thai COC และ IMC เพื่อการติดตาม เยี่ยมอาการขณะกลับบ้าน 100 100% 100 100 100

วิเคราะห์ ผลการด าเนินงานการพยาบาลผู้ป่วย Ischemic Stroke พบว่า ตัวชี้วัดส่วนใหญ่บรรลุตาม เป้าหมายที่ก าหนดไว้ เนื่องจากมีการพัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วย Stroke มาอย่างต่อเนื่องท าให้ สามารถด าเนินการได้เป็นอย่างดี มีการตรวจเยี่ยม วางแผนดูแลผู้ป่วยร่วมกับสหสาขาวิชาชีพ ตลอดจนติดตามเยี่ยมและส่งต่อการดูแล การพัฒนาศักยภาพพยาบาลในการดูแลผู้ป่วย จัดอบรม และทบทวนความรู้อย่างสม่ าเสมอและต่อเนื่อง 13. ตัวชี้วัดการพยาบาลผู้ป่วย Sepsis ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการบริหารยา ATB ใน 60 นาที 100% 100% 100 100 100 จ านวนอุบัติการณ์ Limb ischemia จากยา levophed 0 0 0 0 0 จ านวนอุบัติการณ์ Extravasation จากยา levophed 0 0 0 0 1 อุบัติการณ์การเกิดภาวะแทรกซ้อน จากการท า CRRT/Hemoperfusion 0 0 0 0 0 วิเคราะห์ จากรายงานตัวชี้วัด อัตราการบริหารยา ATB ใน 60 นาที บรรลุเป้าหมายในการดูแลผู้ป่วย กลุ่ม Sepsis เนื่องจากกลุ่มงานอายุรกรรม ได้มีการก าหนดแนวทางในการบริหารยาเร่งด่วน ซึ่งต้อง อาศัยความร่วมมือกับสหวิชาชีพ และก าหนดแนวทางร่วมกันจึงสามารถบริหารยาได้อย่างรวดเร็ว และปฏิบัติได้บรรลุเป้าหมาย ในผู้ป่วยที่มีภาวะ septic shock มีระบบ Fast tract และประเมิน SOS score เพื่อประเมินความรุนแรงก่อนวิกฤต เพื่อให้การรักษาอย่างรวดเร็วและลดภาวะแทรกซ้อนลงได้ ผลลัพธ์ด้านระดับความสามารถในการดูแลตนเองของผู้ใช้บริการ 14.ตัวชี้วัดผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยมะเร็ง ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราการเกิด Hypersensitivity ระดับ 3 ในผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยา เคมีบ าบัด 0 0 0 0 0

อัตราการเกิด Extravasation ใน ผู้ป่วยมะเร็งที่ได้รับยาเคมีบ าบัด 0 0 0 0 0 อัตราการติดเชื้อในกระแสเลือดใน ผู้ป่วย Neutropenia 0 0 0 0 0 วิเคราะห์ ผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยมะเร็งมีผลลัพธ์ที่ดีเนื่องจากทางหอผู้ป่วยได้จัดโซนให้ยาเคมีบ าบัดผู้ป่วย ภูมิคุ้มกันต่ าไว้ในห้องแยก มีการจัดอบรมความรู้ให้บุคลากรในการบริหารยาเคมี โดยพยาบาลที่จบ เฉพาะทางการบริหารยาเคมีบ าบัด และมีการก าหนดวิธีปฏิบัติในการดูแลผู้ป่วย และน างานวิจัย และ นวัตกรรมมาใช้เพื่อลดภาวะแทรกซ้อนจากการได้รับยาเคมีบ าบัด และติดตามผลลัพธ์การดูแลอย่าง เป็นระบบเพื่อสะท้อนผลลัพธ์การดูแลผู้ป่วยมะเร็ง 7.2 ผลลัพธ์ด้านผู้ใช้บริการ ประเมินผลการด าเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 4 ตัว ดังนี้ 1. อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยใน IP OP Voice (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยใน (IP Voice) 85% 85% * 97.5 93.35 94.5 วิเคราะห์ จากผลลัพธ์การประเมินความพึงพอใจของผู้ป่วยพบว่ามีระดับคะแนนบรรลุเกินค่าเป้าหมาย มีแนวโน้มที่ดีขึ้นในปี 2564-2566 เนื่องจากมีการปรับกระบวนการดูแลผู้ป่วยตามความต้องการของ ผู้รับบริการ มีการปรับปรุงหอผู้ป่วยใหม่ สิ่งแวดล้อมและสภาพอากาศภายในหอผู้ป่วย จัดแยกโซน ผู้ป่วยและโซนผู้ป่วยที่ติดเชื้อชัดเจน มีการจัดจ้างทีมรักษาความสะอาดจากภายนอกมาช่วยท าความ สะอาดในเวรเช้าเพิ่มขึ้น ท าให้ผู้รับบริการมีแนวโน้มมีความพึงพอใจมากขึ้น 2. อัตราความพึงพอใจของผู้ป่วยเฉพาะโรค (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ความพึงพอใจของผู้ป่วย Stroke 85% 85% * NA NA 85 ความพึงพอใจของผู้ป่วยโรคหัวใจ 85% 85% * NA NA 92.5 ความพึงพอใจของผู้ป่วยมะเร็ง 85% 85% * NA NA 90 วิเคราะห์ จากผลลัพธ์การด าเนินงาน พบว่า ระดับคะแนนความพึงพอใจรายโรคที่เริ่มด าเนินการปี 2566 เนื่องจากทุกกลุ่มโรคมีพยาบาลผู้เชี่ยวชาญเฉพาะสาขาทุกสาขา ท าหน้าที่ดูแลให้ผู้ป่วย ร่วมกับทีมสหสาขาและเครือข่ายที่เชื่อมโยงตั้งแต่ ชุมชน หอผู้ป่วย งานดูแลต่อเนื่อง ผู้ป่วยได้รับ

บริการทางการพยาบาล ตามแนวปฏิบัติที่ก าหนดตั้งแต่แรกรับต่อเนื่องจนจ าหน่ายกลับสู่ชุมชน ทั้งนี้ ยังมีการแลกเปลี่ยนข้อมูลกับผู้ป่วย และผู้ดูแลเป็นระยะๆอย่างต่อเนื่อง 3. อัตราความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ความพึงพอใจของผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย 85% 85% * NA NA NA วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรม ก าลังด าเนินการเก็บข้อมูลและวางแผนพัฒนาตาม GAP ที่พบ 4. จ านวนข้อร้องเรียน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 จ านวนข้อร้องเรียนด้านพฤติกรรม บริการ 0 0 0 0 0 อัตราข้อร้องเรียนที่ได้รับการแก้ไข 100 100 100 100 100 วิเคราะห์ ก าหนดให้หอผู้ป่วยมีการเปิดรับข้อร้องเรียน และเพิ่มช่องทางโซเชียลมีเดียที่ท าให้ ผู้ใช้บริการสามารถเข้าถึงได้ง่าย ส่วนใหญ่เกิดจากพฤติกรรมบริการเป็นระดับที่แก้ไขได้ในระดับ หน่วยงาน กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลได้มีก าหนดระบบการจัดการข้อร้องเรียนที่เกี่ยวกับการละเมิด สิทธิผู้ป่วยในแง่มุมต่างๆ ด้วยการทบทวน 12 กิจกรรมและกระบวนการ RCA ทันทีที่พบข้อร้องเรียน และอุบัติการณ์ โดยมีการประชุมร่วมกับบุคลากรสหสาขาวิชาชีพที่เกี่ยวข้อง เพื่อวิเคราะห์ปัญหา ค้นหาสาเหตุ และหาแนวทางการจัดการกับข้อร้องเรียน มีการจัดการอบรมด้านพฤติกรรมบริการใน หน่วยงานทุกปี 7.3 ผลลัพธ์ด้านประสิทธิภาพ ประเมินผลการด าเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 5 ตัว ดังนี้ 1. ร้อยละของหน่วยงานที่จัดอัตราก าลังเหมาะสม ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละหอผู้ป่วยที่มี Productivity ผ่านเกณฑ์ 90-110% ≥ 80 - 97.91 97.37 95.62 วิเคราะห์

หอผู้ป่วยมีการติดตามการจัดอัตราก าลังผ่านโปรแกรมจ านวนผู้ป่วยรายเวรและรายวัน ซึ่ง พยาบาลปฏิบัติการประจ าหอผู้ป่วย เป็นผู้บันทึกข้อมูลตามการจ าแนกประเภทผู้ป่วย น ามาค านวณ อัตราก าลังที่เหมาะในแต่ละเวรเพื่อจัดสรรพยาบาลให้เหมาะสมกับเวลาที่ผู้ป่วยต้องการพยาบาลใน การดูแล สามารถเข้าถึงข้อมูล และตรวจสอบได้ อีกทั้งค านึงถึงการบริหารทางการพยาบาลที่ เหมาะสม มีการติดตามหอผู้ป่วยที่มีภาระงานมากกว่า 110 % เพื่อหาแนวทางการบริหารการ พยาบาลที่เหมาะสมร่วมกับหัวหน้างานการพยาบาลอายุรกรรม มีการทบทวนและตรวจสอบการ จ าแนกประเภทผู้ป่วยอย่างถูกต้องเพื่อคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย และการจัดอัตราก าลังที่เหมาะสม 2. ร้อยละของหน่วยงานที่มีชั่วโมงการท างานของพยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละชั่วโมงการท างานของ พยาบาลวิชาชีพ 60 ชั่วโมงต่อ สัปดาห์ <60 ชม/ สัปดาห์ <60 ชม/ สัปดาห์ 0 0 0 วิเคราะห์ ผลการวิเคราะห์ข้อมูล พบว่าการจัดตารางเวรชั่วโมงการท างานของพยาบาลวิชาชีพ มากกว่า 60 ชั่วโมงต่อสัปดาห์ ทั้งหมดไม่บรรลุเป้าหมาย เนื่องจากภาระงานและจ านวนผู้ป่วยที่ใช้ บริการมีแนวโน้มสูงขึ้น แต่อย่างไรก็ตามเมื่อเปรียบเทียบระหว่าง ปี 2563-2565 พบว่าร้อยละ หน่วยงานที่สามารถด าเนินการได้ตามเป้าหมายมีแนวโน้มสูงขึ้น เนื่องจากกลุ่มงานการพยาบาล อายุรกรรมได้บุคลากรพยาบาลใหม่มาเพิ่มทุกปี 3. ร้อยละของหน่วยบริการที่ปฏิบัติงานตามแนวทางหรือมาตรฐานวิธีปฏิบัติของหน่วยงาน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการ พยาบาลผู้ป่วย STEMI >90% 100%* NA NA 91.20 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการ พยาบาลผู้ป่วย Stroke >90% 100%* NA NA 89.75 ร้อยละการปฏิบัติตามมาตรฐานการ พยาบาลผู้ป่วย CAPD >90% 100%* NA NA 96.50 วิเคราะห์ กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ได้ก าหนดมาตรฐานการพยาบาลโรคหลักส าคัญที่เป็น ความเชี่ยวชาญ และน าลงสู่การปฏิบัติให้ได้มาตรฐานการพยาบาลแต่ละโรคตั้งแต่แรกรับ การดูแล

ต่อเนื่อง จนถึงการจ าหน่ายได้มีการติดตามประเมินการปฏิบัติการพยาบาลในแต่ละโรคอย่างต่อเนื่อง โดย หัวหน้าหอนิเทศก ากับติดตามอย่างสม่ าเสมอส่งผลให้การปฏิบัติการพยาบาลครบถ้วนมากขึ้น 4. ร้อยละของหน่วยบริการพยาบาลที่ใช้กระบวนการพยาบาลในการให้บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละหน่วยงานที่ใช้กระบวนการ พยาบาลในการให้บริการ 100 100 100 100 100 คะแนนเวชระเบียนในส่วนของ บันทึกทางการพยาบาล(เฉลี่ย) >70% >70%* 70.5 68.82 62.58 วิเคราะห์ เนื่องจากมีการประกาศนโยบายเพิ่มคะแนนคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล มี มาตรฐานรายโรค มีกระบวนการพยาบาลตามมาตรฐานรายโรค การนิเทศการปฏิบัติการพยาบาล และมีการติดตามการบันทึก ทางการพยาบาลในส่วนการบันทึกประเมินแรกรับ การวินิจฉัยการ พยาบาล การวางแผน ปฏิบัติการพยาบาล การประเมินผลการพยาบาล โดยก าหนดให้หัวหน้าหอ ตรวจคุณภาพการบันทึกทางการพยาบาล One day one chart , Morning talk และมีกิจกรรม ทบทวนทุกเดือน ท าให้หอผู้ป่วยมีการใช้กระบวนการพยาบาลได้ตามเป้าหมาย 5. จ านวนวันนอนเฉลี่ย ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 วันนอนเฉลี่ยผู้ป่วย CAPD - - NA NA NA วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรม ก าลังวางแผนด าเนินการเก็บข้อมูลตามแผนการพัฒนา เนื่องจากมีการพัฒนาคุณภาพการพยาบาลแบบสหสาขาวิชาชีพ ตั้งแต่ระยะแรกรับจนจ าหน่าย และ ดูแลต่อเนื่องที่บ้าน 7.4 ผลลัพธ์ด้านบุคลากร ประเมินผลการด าเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 6 ตัว ดังนี้ 1. ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลมีสมรรถนะตามเกณฑ์ที่ก าหนด ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566

ร้อยละพยาบาลวิชาชีพที่ผ่านเกณฑ์ การประเมิน Functional competency >80% - 94.5 100 96.5 วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรม มีการก าหนดการประเมิน Functional competency ในการ ประเมินผลการปฏิบัติราชการ ผลการจากการวิเคราะห์ พบว่า สมรรถนะทั้ง 3 กลุ่ม ซึ่งจ าแนก ประสบการณ์ในการท างาน พบว่า ค่าคะแนน Functional competency ผ่านตามเกณฑ์ค่าเป้าหมาย โดยให้มีการก าหนดข้อสอบและการสังเกตการปฏิบัติการพยาบาลตามกลุ่มโรคส าคัญที่รับไว้ในความ ดูแล ซึ่งสอดคล้องกับคุณภาพในการดูแลผู้ป่วย และในขณะเดียวกันก าหนดให้มีการพัฒนาสมรรถนะ ของบุคลากรพยาบาลให้สอดคล้องกับความต้องการของแต่ละกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วย ผ่าน แผนพัฒนาบุคลากรทางการพยาบาล (Training Need) 2. ร้อยละความสุขและความผูกพันต่อองค์กร โดยใช้แบบประเมินของกระทรวงสาธารณสุข ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ความสุข >70 >70* 67.4 69.76 รอผล Gen Baby Boomer NA 0 รอผล Gen X NA 67.1 รอผล Gen Y NA 68.4 รอผล Gen Z NA 73.4 รอผล ความผูกพันต่อองค์กร >70 >70* 69.78 69.11 รอผล Gen Baby Boomer NA 0 รอผล Gen X NA 67.8 รอผล Gen Y NA 68 รอผล Gen Z NA 72.4 รอผล วิเคราะห์ จากข้อมูลความผูกพัน และความพึงพอใจของบุคลากรพยาบาล พบว่าในภาพรวมทั้งหมดมี ค่าใกล้เคียงค่าเป้าหมาย เมื่อวิเคราะห์เป็นรายข้อพบว่า Gen X และ Gen Y มีค่าความสุขและความ ผูกพันต่ ากว่าค่าเป้าหมาย เมื่อพิจารณาปัจจัยปัญหาที่ส่งผลกระทบ ได้แก่ ด้านขวัญและก าลังใจ การ สร้างแรงจูงใจและภาระงาน กลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม ได้พัฒนาระบบบริการพยาบาลการดูแล ผู้ป่วย ติดตามการบริหารอัตราก าลัง เน้นการมอบหมายงานที่เหมาะสม และการมีระบบพยาบาลพี่ เลี้ยงให้ค าปรึกษาและกลุ่มภารกิจฯ ยังมีนโยบายการจัดการหอพักที่เหมาะสม การจ่ายค่าตอบแทน

ตามภาระงานที่ตรงเวลาและการสนับสนุนให้ได้รับการบรรจุราชการตามที่ได้รับการจัดสรรต าแหน่ง โดยเร็ว 3. สุขภาพบุคลากรพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละพยาบาลที่รับการตรวจ สุขภาพประจ าปี 100% 11(100) 28(100) 23(100) ร้อยละสุขภาพของพยาบาลวิชาชีพ กลุ่มปกติ >90% - 100 27(96.43) 22(95.65) ร้อยละสุขภาพของพยาบาลวิชาชีพ กลุ่มเสี่ยง <2% 0 1(3.57) 1(4.33) ร้อยละสุขภาพของพยาบาลวิชาชีพ กลุ่มเสี่ยงสูง <2% - 0 0 0 ร้อยละสุขภาพพยาบาลกลุ่มป่วยด้วย DM, HT <2% - 0 0 0 ร้อยละสุขภาพพยาบาลกลุ่มป่วยด้วย DM, HT ได้รับการรักษาอย่าง ต่อเนื่อง >80% - 0 0 0 วิเคราะห์ จากข้อมูลการตรวจสุขภาพประจ าปีของบุคลากรกลุ่มภารกิจฯ พบว่า พยาบาลวิชาชีพ เห็นความส าคัญในการตรวจสุขภาพประจ าปี ส่วนใหญ่มีภาวะสุขภาพอยู่ในกลุ่มเสี่ยง ซึ่งเกณฑ์ในการ จัดกลุ่มเสี่ยงคือ ค่าระดับน้ าตาลในเลือด > 100 mg%, ค่าไขมันในลือด > 200 และค่า BMI > 25 หากเข้าเกณฑ์ข้อใดข้อหนึ่งจะเป็นกลุ่มสี่ยง ทั้งนี้เนื่องจากกลุ่มภารกิจฯเห็นความส าคัญของการใส่ใจ สุขภาพโดยเร็ว เมื่อพบว่าเป็นกลุ่มเสี่ยงจะสนับสนุนให้มีกิจกรรมการรักษาสุขภาพ ส่วนกลุ่มเสี่ยงสูงได้ ด าเนินการส่งบุคลากรเข้าร่วมโครงการส่งเสริมสุขภาพร่วมกับกลุ่มงานอาชีวเวชกรรม บุคลากรกลุ่ม เสี่ยงและติดตามผลลัพธ์ด้านสุขภาพของบุคลากรโดยเจ้าหน้าที่ความปลิดภัยประจ าหน่วยงาน และ หัวหน้าหอการก ากับติดตาม ส าหรับกลุ่มป่วยได้เข้าระบบการรักษาอย่างครบถ้วน 4. อัตราการคงอยู่ ลาออก ของพยาบาลวิชาชีพ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ข้าราชการ 11 18 13

อัตราการคงอยู่ของพยาบาลวิชาชีพ >90% - 100 16(88.89) 100 อัตราการลาออกของพยาบาล วิชาชีพ <2% - 0 2(11.11) 0 กลุ่มลูกจ้างชั่วคราว 0 9 11 อัตราการคงอยู่ของพยาบาลวิชาชีพ >90% - 0 9 11 อัตราการลาออกของพยาบาล วิชาชีพ <2% - 0 100 100 วิเคราะห์ การลาออกของพยาบาลวิชาชีพ อยู่ในเกณฑ์ค่าเป้าหมาย สอดคล้องกับค่าคะแนนความพึง พอใจในงาน และความสุขในการท างานที่มีค่าคะแนนในระดับดี จึงท าให้อัตราการลาออกอยู่ในเกณฑ์ ที่ยอมรับได้ แต่ยังพบว่าลูกจ้างชั่วคราวมีอัตราการลาออกสูงกว่ากลุ่มข้าราชการ เนื่องจากต้องการ ค่าตอบแทนสูง กลุ่มภารกิจฯ จึงได้จัดท าโครงการเพื่อเสนอคณะกรรมการบริหารโรงพยาบาลเพื่อ เพิ่มค่าตอบแทนพยาบาลลูกจ้างชั่วคราวที่ยังไม่ได้รับการบรรจุราชการ นอกจากนี้ยังมีสวัสดิการเพิ่ม ค่าตอบแทนนอกเวลาและค่าตอบแทนตามภาระงาน(P4P) อย่างเป็นธรรมและตรงเวลา 5. ร้อยละของบุคลากรทางการพยาบาลได้รับการฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพอย่างน้อย ๑ ครั้ง/ คน/ปี ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 การฟื้นฟูทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพ ขั้นพื้นฐานของพยาบาลวิชาชีพ ผู้ป่วยใน 100% 100%* 100 7/27 (25.93) 12/23 (54.54) วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรมร่วมกับกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล มีการก ากับติดตามผล สะท้อนกลับ เกี่ยวกับทักษะการช่วยฟื้นคืนชีพของพยาบาลในกลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม กับทีมสหวิชาชีพ เพื่อน ามาก าหนดนโยบายการเตรียมความพร้อมของบุคลากรพยาบาลในการฝึกซ้อม ฟื้นฟูทักษะ CPR ทั้ง BLS และ ACLS อีกทั้งสนับสนุนให้มีการเพิ่มทักษะในการเป็นและ ACLS Provider เพื่อพัฒนาความรู้ ทักษะของบุคลากรทางการพยาบาลในหน่วยงานต่อไป 6. ร้อยละของพยาบาลได้รับการอบรมเกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566

ร้อยละของพยาบาลได้รับการอบรม ที่เกี่ยวข้องกับงานที่รับผิดชอบ 10 วัน/คน/ปี >90% - 7/7 (100) 25/28 (89.29) 20/22 (90.91) วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลมีการสนับสนุนให้บุคลากรในกลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม พัฒนาความรู้ให้สอดคล้องกับงานอย่างสม่ าเสมอ ทั้งการจัดอบรมในหน่วยงานและส่งอบรมนอก หน่วยงาน โดยมีการก าหนดให้บุคลากรได้รับการพัฒนาความรู้และทักษะในงานการพยาบาลอย่าง น้อย 10 วัน/คน/ปี แต่เนื่องจากในรอบ 3 ปีที่ผ่านมาสถานการณ์แพร่ระบาดของไวรัสโคโรน่าส่งผล กระทบต่อการจัดอบรม จึงท าให้ไม่บรรลุค่าเป้าหมาย จึงต้องควบคุมก ากับตัวชี้วัดต่อไป 7.5 ผลลัพธ์ด้านระบบงานและกระบวนการส าคัญ ประเมินผลการด าเนินการจากตัวชี้วัด ทั้งหมด 3 ตัว ดังนี้ 1. ร้อยละบุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมส าหรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 บุคลากรได้รับการเตรียมพร้อม ส าหรับภัยพิบัติหรือภาวะฉุกเฉิน 100% 100%* 100 100 100 บุคลากรได้รับการเตรียมพร้อมรับ สถานการณ์อัคคีภัย 100% 100%* 100 100 13.33 ร้อยละหน่วยงานมีแผนรองรับ สถานการณ์ COVID -19 100% 100%* 100 100 100 ร้อยละบุคลากรในหน่วยงานที่ดูแล ผู้ป่วยCOVID -19 ได้รับการซ้อมการ ใส่ PPE 100% 100%* 100 100 100 วิเคราะห์ การก าหนดแผนรองรับสถานการณ์ฉุกเฉินและภัยพิบัติ มีการซ้อมแผนปีละ 1 ครั้ง มีค าสั่ง แต่งตั้งคณะกรรมการผู้ประสานงานเฉพาะสาขา และมีการแจ้งเตือนการเฝ้าระวังถึงสถานการณ์ ภัย พิบัติที่อาจเกิดขึ้นทุกวัน เนื่องจากภาระงานของแต่ละหน่วยงานบริการของโรงพยาบาลอยู่ในระดับสูง ไม่สามารถเข้ารับการเตรียมความพร้อมได้ ปี2563-2565 จากสถานการณ์การระบาดของ โควิด 19 จึงมีการจ ากัดจ านวนผู้เข้ารับการอบรม ส่วนการเตรียมพร้อมรับสถานการณ์อัคคีภัยให้กับบุคลากร ทุกคน โดยเฉพาะบุคลากรใหม่จะได้รับการอบรมการระงับอัคคีภัย ซ้อมแผนปีละ 1 ครั้ง เมื่อเริ่มเกิดสถานการณ์แพร่ระบาดของโควิด 19 งานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ได้ร่วม ปฏิบัติตามนโยบายของโรงพยาบาล มีการเตรียมบุคลากรทางด้านพยาบาลให้พร้อมรับสถานการณ์

ได้แก่ การให้ความรู้เรื่องโรคและการระบาด การจัดเตรียม PPE ให้เพียงพอร่วมกับการฝึกทักษะ บุคคลากรทุกระดับในการสวมใส่ PPE การปรับสถานที่รองรับผู้ป่วยโควิดทุกสาขา ห้องแยกโรค การ ตรวจคัดกรอง การปรับบริการพยาบาลที่ ARI clinic มีการประเมินตนเอง (CoV-N)และปฏิบัติตาม นโยบาย Covid Free Setting ท าให้ค่าตัวชี้วัดบรรลุเป้าหมาย 2. ร้อยละหน่วยงานที่มีการจัดการระบบงาน 5ส. ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละของหน่วยงานได้คะแนน 5ส. มากกว่า 90% 80% - 90 91 96 วิเคราะห์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ให้ความส าคัญกับกิจกรรม 5ส. มีการบรรจุนโยบาย 5ส ในแผน กลยุทธ์ทุกปีและทุกหน่วยงานมีแผนปฏิบัติการ 5ส. ร่วมกับมีคณะกรรมการ 5ส. ระดับหน่วยงานทุก หน่วยงาน มีการตรวจเยี่ยมประเมิน 5ส. ร่วมกับทีม IC และตรวจคร่อมหน่วยงาน เพื่อนิเทศก ากับ และติดตามท าให้หน่วยงานผ่านเกณฑ์ 5ส. รวมถึงการนิเทศผ่านระบบผู้ตรวจการพยาบาลนอกเวลา อีกด้วย ท าให้ผลการด าเนินงานบรรลุตามค่าเป้าหมาย 3. ร้อยละของสาขาการพยาบาลด าเนินงานตามระบบการประกันคุณภาพการพยาบาล(ร้อยละ) ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 อายุรกรรมชาย 6 ขวา ด าเนินงาน ตามระบบประกันคุณภาพการ พยาบาล(ผ่านระยะที่ 2ขึ้นไป) 100% 100%* 0 ระยะ 2 ขั้นที่ 6 ระยะ 2 ขั้นที่ 6 อายุรกรรมชาย 6 ขวา ผ่านเกณฑ์ ประเมินประกันคุณภาพระดับ 4 (PMQA Score >60%) 100% - 64.3 61.4 60.36 วิเคราะห์ อายุรกรรมชาย 6 ขวา กลุ่มงานการพยาบาลผู้ป่วยอายุรกรรม ยกระดับการประกันคุณภาพการ พยาบาลจากระดับ 3 เป็นระดับ 4 มีการด าเนินงานประกันคุณภาพมีการแต่งตั้งคณะกรรมการพัฒนา คุณภาพบริการพยาบาล ท าความเข้าในมาตรฐานการพยาบาลในโรงพยาบาล และมีการประเมิน คุณภาพการพยาบาลภายในทุกหอผู้ป่วย โดยคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพบริการพยาบาล มีการ กระตุ้น ติดตามความก้าวหน้าของการด าเนินงานผ่านระบบนิเทศหน้างานของทีมบริหารของกลุ่มงาน และสนับสนุนให้เกิดการพัฒนาและบรรลุเป้าหมายโดยมีกลุ่มงานวิจัยและและพัฒนาการพยาบาลเป็น พี่เลี้ยง มีการน าผลการประเมินมาวิเคราะห์อย่างต่อเนื่อง เพื่อให้ผ่านเกณฑ์เพิ่มขึ้น

7.6 ผลลัพธ์ด้านการน าองค์กร ประเมินผลการด าเนินการจากตัวชี้วัดทั้งหมด 5 ตัว ดังนี้ 1. หน่วยงานจัดท าแผนปฏิบัติการสอดคล้องกับกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละของหอผู้ป่วยที่จัดท า แผนปฏิบัติการสอดคล้องกับกลยุทธ์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล 100% - 100 100 100 วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรมชาย จัดท าแผนปฏิบัติการสอดคล้องกับกลยุทธ์กลุ่มภารกิจด้าน การพยาบาลทุกหอผู้ป่วย มีการจัดท าแผนปฏิบัติการสอดคล้องกับกลุ่มงานการพยาบาลอายุรกรรม เพื่อให้สอดคล้องเชื่อมโยงกับแผนกลยุทธ์ขององค์กรพยาบาล และน าไปสู่การปฏิบัติต่อไป 2. ร้อยละบุคลากรปฏิบัติตาม MAHARATS (ค่านิยม) ของกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 คะแนนจริยธรรมของพยาบาล วิชาชีพ >80% >80%* NA NA 79.63 ร้อยละของพยาบาลวิชาชีพที่ขึ้น ปฏิบัติงานตรงเวลา >80% >80% 84.95 85.93 92.5 วิเคราะห์ งานการพยาบาลอายุรกรรมชาย ร่วมกับกลุ่มภารกิจฯ ด าเนินการประเมินจริยธรรมของ พยาบาลวิชาชีพโดยใช้แบบประเมินของกองการพยาบาล พบว่าคะแนนจริยธรรมของพยาบาลซึ่ง ประเมินโดยตนเอง ผู้ป่วย และหัวหน้าหน่วยงาน มีค่าคะแนนจริยธรรมผ่านเกณฑ์ค่าเป้าหมาย ได้ ก าหนดระเบียบเวลาขึ้นปฏิบัติงาน โดยให้ทุกหน่วยงานก ากับติดตาม การ Scan เวลาปฏิบัติงานของ พยาบาลวิชาชีพ ก าหนดการขึ้นปฏิบัติงานตรงตามเป้าหมาย และก าหนดเป็นข้อมูลประเมินผลปฏิบัติ ราชการด้วย เพื่อให้มีการควบคุมก ากับอย่างใกล้ชิด มีการจัดอบรมพฤติกรรมบริการ และจริยธรรม ของพยาบาลวิชาชีพตั้งแต่ปฐมนิเทศพยาบาลจบใหม่ และ ติดตามต่อเนื่องด้านจริยธรรมการพยาบาล ทุกปี 3. ร้อยละหน่วยบริการพยาบาลที่มีฐานข้อมูลจ าเป็นตามมาตรฐานที่เป็นปัจจุบัน ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 หน่วยบริการพยาบาลที่มีฐานข้อมูล จ าเป็น ตามมาตรฐานที่เป็นปัจจุบัน 100% - 100 100 100

วิเคราะห์ ร้อยละหน่วยบริการพยาบาลที่มีฐานข้อมูลจ าเป็นตามมาตรฐานที่เป็นปัจจุบัน กลุ่มภารกิจฯ มี การก าหนดฐานข้อมูลจ าเป็นตามมาตรฐานเพื่อให้ทุกหน่วยบริการพยาบาลสามารถเข้าถึงฐานข้อมูล จ าเป็นได้ ซึ่งต้องมีการก าหนดรหัสในการเข้าถึงข้อมูล ได้แก่ ๑.ฐานข้อมูลการดูแลผู้ป่วย ได้แก่ ระบบ HOMC ,ระบบการสืบค้นผลตรวจทางห้องปฏิบัติการ, ระบบจองห้องพิเศษ ๒. ฐานข้อมูลการบริหาร พัสดุ เช่น ระบบ IPISS, ระบบการเบิก-จ่ายเวชภัณฑ์ ๓.ฐานข้อมูลด้านบริหาร เช่น ระบบบันทึกข้อมูล บุคลากรและจ านวนผู้ป่วยรายวัน,ข้อมูลรายงานความเสี่ยง และ ระบบบันทึกวันลาของบุคลากร เป็น ต้น 4. องค์ความรู้และหรือนวัตกรรมทางการพยาบาลที่ผลิตโดยหน่วยบริการพยาบาลทั้งหมด ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 ร้อยละของหน่วยงานที่มี ผลงานวิจัย/R2R/CQI/นวัตกรรม 100% - 100 100 100 งานวิจัย/ R2R 1 เรื่อง - 0 0 0 CQI 1 เรื่อง - NA 3 3 นวัตกรรม 1 เรื่อง - 0 0 1 วิเคราะห์ มีการสนับสนุนในระดับกลุ่มภารกิจด้านการพยาบาลและโรงพยาบาล ในด้านการท าผลงาน นวัตกรรม CQI และผลงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับงานบริการของโรงพยาบาลที่เชื่อมโยงนโยบายความเป็น โรงพยาบาลระดับตติยภูมิและศูนย์ความเชี่ยวชาญระดับสูง มีความร่วมมือของศูนย์วิจัยและกลุ่ม งานวิจัยและพัฒนาการพยาบาล ในการพัฒนาด้านความรู้ จัดท าโครงการอบรมวิจัย / R2R CQI นวัตกรรมทางการพยาบาล และจัดให้มีคณะกรรมการวิจัยและพัฒนาการพยาบาลเป็นพี่เลี้ยงเป็นที่ ปรึกษาการท าวิจัยต่อเนื่องจนส าเร็จ สนันสนุนให้หอผู้ป่วยมีผลงาน CQI ที่ใช้แก้ปัญหาหน้างานที่มี แนวโน้มเพิ่มมากขึ้น และมีการน าผลงานมาใช้ในการปฏิบัติงานดูแล ผู้ป่วยให้มีคุณภาพเพิ่มขึ้น

5. ร้อยละของหน่วยงานที่น าองค์ความรู้/วิจัย/เทคโนโลยีทางการพยาบาลมาประยุกต์ใช้ในหน่วย บริการ ตัวชี้วัด เป้าหมาย (Le) คู่เทียบ (C) ผลการด าเนินงาน (T) ปี 2564 ปี 2565 ปี 2566 หน่วยงานที่น าองค์ความรู้/วิจัย/ เทคโนโลยีทางการพยาบาลมา ประยุกต์ใช้ภายในหน่วยงาน 100% - 100 100 100 หน่วยงานที่น าองค์ความรู้/วิจัย/ เทคโนโลยีทางการ พยาบาลมา ประยุกต์ใช้ภายนอกหน่วยงาน >50% - 0 0 0 วิเคราะห์ จากการพัฒนาการพยาบาลด้านวิจัย นวัตกรรม และ CQI มาอย่างต่อเนื่องทุกปีได้มีการ ติดตามน ามาประยุกต์ใช้ในหน่วยบริการ ให้ทุกหอผู้ป่วยน าผลงานการปฏิบัติการพยาบาลมา แลกเปลี่ยนเรียนรู้ร่วมกัน