TEMA 21.- PATOLOGÍA DE LA CAJA TORÁCICA Y DEL PULMÓN

TEMA 21

PATOLOGÍA DE LA CAJA
TORÁCICA Y DEL PULMÓN

1. ANATOMÍA 1

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS 1

3. MALFORMACIONES DE LA CAJA TORÁCICA Y DEL APARATO RESPIRATORIO. 3

4. SUPURACIONES 6
4.1. Absceso 6
4.2. Bronquiectasias 8

5. TUMORES: CÁNCER DE PULMÓN 10

1. ANATOMÍA

La caja torácica está delimitada por las costillas, vértebras y el esternón. El músculo diafragma divide a la cavidad
torácica de la cavidad abdominal. El aparato respiratorio se encuentra formado por la tráquea, que se compone de unas
estructuras cartilaginosas y una membrana elástica. La tráquea se divide dando lugar a los bronquios, que a su vez se
dividen llegando a las terminaciones alveolares. Los pulmones se encuentran recubiertos por una membrana que se
denomina pleura.

2. PRUEBAS DIAGNÓSTICAS

● Radiológicas​:
○ Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
○ TAC torácico.

​ Rx de Tórax normal (izquierda) y con un nódulo pulmonar solitario (derecha). TAC torácico

Cortes axiales efectuados en la realización de un TAC torácico
● Pruebas endoscópicas:​ ​Fibrobroncoscopia​; podemos acceder hasta pequeñas ramificaciones bronquiales.

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Lesiones polipoideas y tumorales endobronquiales

Las indicaciones de la broncoscopia son múltiples, e incluyen valoración de signos o síntomas (hemoptisis, tos,
sibilancias localizadas, etc.), anomalías radiológicas (masas, infiltrados localizados o difusos y atelectasias), diagnóstico
microbiológico de las infecciones respiratorias y valoración de adenopatías mediastínicas. Mediante distintas técnicas es
posible obtener muestras cuyo análisis puede conducir a un diagnóstico. El orden en que habitualmente se realizan estas
técnicas es el siguiente:
1.- ​Broncoaspirado (BAS),
2.- L​ avado broncoalveolar (BAL) para el recuento global celular, al análisis de los distintos tipos de células, de las
subpoblaciones linfocitarias, además de estudios microbiológicos o patológicos si se consideran indicados. E​ n individuos
sanos, no fumadores, el 80-85% de las células recuperadas son macrófagos, los linfocitos entre el 5-20%, los neutrófilos
habitualmente menos del 3% y los eosinófilos menos del 1%.
3.- C​ epillado
4.- ​Biopsia Transbronquial: las pequeñas muestras obtenidas por esta técnica pueden no ser suficientes debiendo
recurrir entonces a la biopsia quirúrgica habitualmente mediante videotoracoscopia. La combinación de los hallazgos de
las técnicas de la broncoscopia (lavado broncoalveolar y biopsia transbronquial) junto con los datos clínicos y
radiológicos permite a menudo concluir un diagnóstico, pudiendo recurrir a la biopsia quirúrgica en casos dudosos.
5.- ​Citología.​ En esputo.

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3. MALFORMACIONES DE LA CAJA TORÁCICA Y DEL
APARATO RESPIRATORIO.

Malformaciones de la pared torácica:
1.Malformaciones en las costillas:

● Ausencia de alguna costilla.
● Costilla supernumeraria, como
es el caso de la ​costilla cervical​ que
se origina en la séptima vértebra
cervical.
● Fusión de dos costillas.
● Costillas bífidas.
● Fragmentos de costillas o
islotes óseos​.

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2.Malformaciones en el esternón:
● Falta del desarrollo del mismo que puede ser parcial o total. Puede dar lugar a una situación anómala del
corazón (​ectopia cordis).​

3.Malformaciones de la caja torácica:
● Pectus excavatum;​ el esternón se encuentra hundido hacia adentro. Esta es la malformación más frecuente de
todas. Suele afectar más a los niños que a las niñas. Puede comprimir el corazón y disminuir la capacidad de
expansión del pulmón.
● Pectus carinatum​: aquí el esternón se encuentra abombado hacia fuera. Sólo produce alteraciones estéticas.
Ambos tienen tratamiento quirúrgico.

4.Malformaciones de los músculos:
● Pectoral mayor​: ausencia de formación. Forma parte del s​ índrome de Poland​, en el que, entre otras
malformaciones existe:
○ Agenesia del pectoral mayor.
○ Hipoplasia del hemitórax derecho y del miembro superior homolateral.
○ Sindactilia

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● Del diafragma:​

○ Hernia de Morgagni.
○ Hernia de Bochdalek.

​

5.Malformaciones de la columna:

● Escoliosis:​ consiste en la desviación lateral de la columna.

Malformaciones de la tráquea;
Traqueomalacia:​ consiste en la ausencia de tejido cartilaginoso en los anillos traqueales.

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Malformaciones en los bronquios;
Bronquiectasia congénita.
Malformaciones de los pulmones;

● Ausencia de formación de un pulmón.
● Agenesia.​ Defecto en el desarrollo del pulmón.
● Hipoplasia.​
● Síndrome de la Cimitarra:​

○ Hipoplasia del pulmón derecho.
○ Hipoplasia de la arteria pulmonar derecha.
○ Hipoplasia de su bronquio principal derecho.
○ Drenaje de las venas pulmonares derechas en la vena cava inferior.
○ Dextrocardia: el corazón mira hacia la derecha.

●

Drenaje anómalo de las venas pulmonares derechas a la vena cava inferior

4. SUPURACIONES

4.1. Absceso

El absceso de pulmón es una lesión necrosada y cavitada del parénquima pulmonar, generalmente de origen infeccioso.
El material purulento contenido en el interior de la lesión encuentra salida al exterior a través del árbol bronquial, por lo
que se origina un nivel hidroaéreo en su seno.
Etiología:

● Aspiración de contenido bucal o gástrico (absceso primario). Para el desarrollo del absceso pulmonar el inóculo
pasa desde la cavidad oral a las vías aéreas bajas, lo que generalm​ ente ocurre cuando el paciente está en
decúbito. Primero se produce una neumonitis pero debido a la presencia de flora mixta progresa a necrosis 7-14
días después.La mayoría de los abscesos pulmonares surgen como compli​cación de una neumonía aspirativa y
están causados por bact​ erias anaerobias procedentes de caries o grietas gingivales. A pesar de que se ha
demostrado más de un germen como responsable del absceso (polimicrobianos) en las dos terceras partes de
los casos son gérmenes anaerobios.La mayoría de estos pro​cesos ocurren en pacientes predispuestos a la
aspiración de​bido a un comprometido nivel de conciencia como puede ocurrir en pacientes etílicos, que se
encuentran en coma, accidentes cerebrovasculares... ), a disfagia o a manipulación de la vía aérea
(broncoscopia o intubación).

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● Obstrucción de un bronquio con retención de moco por secreciones producidas por un tumor o por un cuerpo
extraño.

● Diseminación bacteriana procedente de un foco séptico distante, endocarditis bacteriana, etc…(absceso
secundario)

Clínica:
● Fiebre y tos con expectoración variable que suele ser abundante y maloliente cuando ésta aparece.
● Hemoptisis.
● Dolor torácico, sobre todo cuando la situación del absceso es periférica.
● Malestar general, sudoración nocturna, pérdida de peso

Diagnóstico:
● Por la clínica.
● Rx de tórax: imagen cavitada, de tamaño superior a los tres centí​metros, con nivel hidroaéreo en su interior y
una zona de perineumonitis en la periferia.
● TAC: conf​ irma el diagnóstico y puede aportar datos adicionales como la presencia de tumores y complicaciones
pleurales.

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Tratamiento:
● Tratamiento médico: Antibioterapia: en la mayoría de los casos suele instaurarse trata​miento antibiótico empírico
quedando cubiertas especies tanto aerobias como anaerobias. Una pauta frecuente es Clindamicina asociada o
no a Amoxicilina/clavulánico entre 6 y 8 semanas.
● Tratamiento quirúrgico​: Las indicaciones son fallo de la respuesta al tratamiento médico, sospecha de neoplasia
y hemorragia. En estos casos generalmente se realiza una lobectomía, aunq​ ue en algunas ocasiones se
requiere una neumonectomía. En aquellos pacientes con un elevado riesgo quirúrgico existen otras alternativas:
1. Drenaje transbronquial con aspiración mediante el fibrobroncoscopio.
2. Drenaje percutáneo transtorácico cuando la absceso es periférico
3. Para los abscesos complicados, que son aquellos que se encuentran tabicados, o cuando las técnicas
anteriores fallan se realiza una toracotomía.

4.2. Bronquiectasias

Las bronquiectasias consisten en una dilatación anormal y permanente de uno o más bronquios, asociada a una
inflamación crónica de la pared bronquial, una destrucción de los componentes elásticos y, con frecuencia, una
afectación de la capa muscular y de las arterias y venas bronquiales que suelen estar hipertrofiadas.

Etiología:​
Congénitas:​

● Síndrome de Kartagene​: es infrecuente y se caracteriza por:
○ Bronquiectasias.
○ Sinusitis.
○ Situs inversus:​ algunas vísceras ocupan el lugar contrario. Lo más frecuente es encontrar el hígado en el
lado izquierdo.

● Mucoviscidosis o fibrosis quística​: es más frecuente. Se caracteriza por:
○ Bronquiectasias.
○ Secreciones pulmonares y pancreáticas muy espesas.

● Síndrome de Young​: a las bronquiectasias se asocia infertilidad en el varón por alteración del flagelo del
espermatozoide.

Adquiridas:​ :
● Idiopáticas: son las más frecuentes
● Obstrucción bronquial por tumor o por un cuerpo extraño​.
● Infecciones respiratorias: neumonías y tuberculosis.​

Clínica:​

● Tos y expectoración crónica de meses o
años de evolución sin variación estacional. ​Es el
síntoma más frecuente.​

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Diagnóstico:​
● Clínica.
● Radiología:
○ Radiografía posteroanterior del tórax.
○ TAC torácico de alta resolución (TACAR): e​ s aceptada como el método de elección para establecer el
diagnóstico de las bronquiectasias​.
○ Broncografía: es la prueba definitiva aunque no la más realizada para el diagnóstico de bronquiectasias.

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● Datos de laboratorio: ​El aumento de leucocitos, VSG y PCR se han relacionado con una mayor extensión de las

BQ en la TACAR y una peor función pulmonar.​
● Estudios microbiológicos: Los gérmenes más frecuentemente aislados en las secreciones respiratorias de los

pacientes con BQ son Haemophilus influenzae y Streptococcus pneumoniae​. En fases avanzadas es habitual la
presencia de P​ seudomonas aeruginosa,​ que suele originar manifestaciones clínicas más intensas y un
empeoramiento del pronóstico de la enfermedad.
● Fibrobroncoscopia: En determinados casos de BQ localizadas es necesaria su realización con fines diagnósticos
y ocasionalmente terapéuticos (cuerpo extraño o tapón mucoso). Las principales indicaciones son: hemoptisis no
explicada o sospecha de obstrucción endobronquial y casos excepcionales con complicación infecciosa aguda
de mala evolución, recidivante o que responde mal al tratamiento antibiótico empleado.

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Tratamiento​:L​ os esfuerzos deben dirigirse a lograr el drenaje de las secreciones bronquiales, la broncodilatación, la
disminución de la inflamación bronquial, un adecuado control de los procesos infecciosos y el tratamiento de las
complicaciones.

Médico:​
● Vacuna antigripal anual, así como la antineumocócica.
● Nutrición adecuada
● Ejercicio físico aeróbico (caminar, correr, bicicleta, natación, etc.) para mejorar la tolerancia física y la calidad de
vida
● Drenaje del moco:​

1. Hidratación para aumentar la fluidez del moco.
2. Mucolíticos.
3. Expectorantes.
4. Broncodilatadores
5. Macrólidos (Azitromicina): Este efecto ha sido atribuido no a su acción antibacteriana, sino a una función

antiinflamatoria e inmunorreguladora.
6. Nebulizaciones con suero salino hipertónico
7. Fisioterapia respiratoria​: se coloca al paciente en decúbito prono con la cabeza más baja que los pies, posición

que se denomina de Trendelenburg invertida. Se le dan golpes en los campos pulmonares en la espalda o
clapping,​ de las bases pulmonares hacia los vértices. De esta manera se moviliza el moco y se facilita la
expectoración.

● Para las infecciones​:
○ Tratamiento antibiótico sobre todo dirigido frente a Pseudomona aeruginosa que es el germen que más
frecuentemente se asocia a infección respiratoria en caso de bronquiectasias.

Quirúrgico:​ En pacientes seleccionados, con manifestaciones clínicas importantes, infecciones o hemoptisis repetidas y
fracaso persistente del tratamiento médico. Va desde la posibilidad de una resección selectiva de la zona pulmonar
afecta (sólo en los casos de BQ localizadas) hasta neumonectomía bilateral y trasplante bipulmonar.

5. TUMORES: CÁNCER DE PULMÓN

Es el más frecuente en los varones y su incidencia en mujeres es menor aunque está aumentando. Es más frecuente en
personas mayores de 50 años. No se conoce la causa pero se sabe que el hábito de fumar existe en la mayoría de los
pacientes.

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Tipos histológicos:

1. Cáncer de pulmón de células
pequeñas: OAT CELL o células en avena
(15%)​. ​El carcinoma de pulmón de células
pequeñas (SCLC) constituye entre 10-20% de
todos los cánceres de pulmón. Entre todos los
cánceres de pulmón, tiene la asociación más
fuerte con el tabaquismo. Solo el 1% de los
casos ocurre en no fumadores. La mayoría de
los pacientes son hombres y la mediana de
edad en el momento del diagnóstico es de 60
años. El inicio de los síntomas / signos
generalmente es rápido debido al crecimiento
tumoral, la extensión extrapulmonar y los
síndromes paraneoplásicos.

2. Cáncer de pulmón de células no pequeñas (85%):
Adenocarcinoma​: tiene una incidencia del 40-50% siendo el más frecuente. Su localización es periférica. C​ arcinoma
epidermoide:​ tiene una incidencia del 30%. Está directamente relacionado con el consumo de tabaco. También se
denomina carcinoma broncógeno. Suele tener una localización central, es decir hacia el hilio pulmonar. T​ umor de células
grandes (15%).

Clínica​: va a depender de la localización.
● Síntomas de obstrucción bronquial​: sobre todo en tumores de localización central. Da lugar a disnea, tos y
hemoptisis.

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● Síntomas de afectación de la pared torácica​: sobre todo en tumores de localización periférica: tos no productiva
o irritativa (sin expectoración)
○ Dolor costal: por infiltración de estructuras de la pared torácica.
○ Dolor neuropático por infiltración de los nervios raquídeos.

● Síntomas derivados de la infiltración a estructuras vecinas,​ generalmente en el mediastino:
○ Sobre el esófago produciendo disfagia.
○ Afectación del nervio recurrente: este inerva a las cuerdas vocales, con lo que se produce disfonía.
○ Afectación del nervio frénico: que inerva al diafragma, produciendo parálisis diafragmática.
○ Infiltración en la vena cava superior produciendo el síndrome de la vena cava superior.
○ Afectación de raíces del plexo braquial por tumores de vértice pulmonar (tumor de Pancoast): dolor en
hombro y brazo.

● Síntomas derivados de localizaciones metastásicas​: hueso, hígado, cerebro, pulmón y glándulas suprarrenales.
● Síntomas paraneoplásicos:​ son los derivados de las sustancias que liberan las células neoplásicas. Son t​ ípicos

de los OAT CELL​:
1. Neuromusculares​: Miastenia. Polineuritis.
2. Endocrinológicos.​ Segregan sustancias parecidas a hormonas: El cuadro más frecuente es el síndrome
de Cushing que se produce por un aumento de la ACTH, produciendo liberación de corticoides por la
corteza suprarrenal. Hipercalcemia.

Radiología​:
● Radiografía posteroanterior de tórax y lateral. El principal signo es un nódulo pulmonar solitario de más de 3 cm.
● TAC torácico
● PET-TAC (tomografía por emisión de positrones)

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Broncoscopia:

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Ecoendoscopia bronquial y esofágica.
La ecografía bronquial endoscópica (EBUS) y la
ecografía esofágica endoscópica (EUS) son
enfoques endoscópicos para el diagnóstico del
cáncer de pulmón, las metástasis de los ganglios
linfáticos y las metástasis suprarrenales. Se puede
acceder a los ganglios linfáticos mostrados en
naranja mediante cualquiera de las dos técnicas, a
los mostrados en amarillo se puede acceder
principalmente mediante EBUS, y a los mostrados
en azul se puede acceder principalmente mediante
EUS. Se rodean los ganglios que son clínicamente
relevantes y que a menudo son los que toman las
decisiones. L indica izquierda y R derecha.

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Biopsia:
● Si es un tumor de crecimiento central se realiza por fibrobroncoscopia.
● Si es un tumor periférico: se hace una biopsia percutánea transtorácica.

Estadiaje:
● Categoría T:​ Se basa en el tamaño, extensión y posición dentro del pulm​ ón y su extensión a tejidos cercanos. ​La
prueba diagnóstica que más datos aporta sobre el tamaño del tumor es la TC con contraste​. En determinadas
ocasiones puede ser necesario realizar una resonancia magnética (RM) para aclarar la exist​ encia de invasión de
las estructuras torácicas.

● Categoría N:​ Está basada en la afectación de los ganglios linfáticos y en la localización de estos en función de la
ubicación del tumor primario. ​La tomografía por emisión de positrones, PET o PET-TC,​ alcanza una sensibilidad
diagnóstica superior a la TC

● Categoría M​: Está basada en la localización y extensión de la enfermedad en tejidos y órganos a distancia. Las
localizaciones más fre​cuentes suelen ser a nivel cerebral, hepático, óseo, pulmonar y adrenal. Las pruebas
diagnósticas útiles son la TC o RM con contraste craneal, la gammagrafía ósea, la TC o RM he​pática/adrenal y
la PET/PET-TC.

Tratamiento: El objetivo es lograr una resección completa de todo el tejido neoplásico, tanto del tumor original como de
su drenaje linfático, normalmente mediante lobectomía o neumonectomía. Si hay estructuras adyacentes afectadas se
debe hacer una resección en bloque de las mismas junto con el tumor, sin entrar en el lecho tumoral. Sólo con una
resección completa del tumor se logra la curación definitiva con supervivencias prolongadas.
Quirúrgico:​

● Cuando sea operable:​ tras la extirpación del tejido que contiene el tumor debe quedar una capacidad pulmonar
aceptable. Tenemos que hacer una valoración funcional cardiopulmonar.

● Cuando sea resecable: el tumor no debe infiltrar estructuras que no pueden resecarse como aurícula, vena
cava, etc…. La broncoscopia, la TAC, la tomografía por emisión de positrones (PET)-TAC y la mediastinoscopia
son las exploraciones recomendadas que nos permiten llevar a cabo esa estadificación.

Modalidades:​ El procedimiento de elección sigue siendo la ​lobectomía asociada a una linfadenectomía sistemática.​ La
segmentectomía o la resección en cuña sí serían suficientes para lograr una resección oncológica en los carcinomas
detectados en un estadio precoz (tumores de menos de 1 cm).

● Tumor pequeño: S​ egmentectomia y resección en cuña​.
● Cuando el tumor afecta a varios segmentos: L​ obectomia.​
● Cuando el tumor afecta a dos lóbulos: ​Bilobectomia​.
● Cuando se extirpa el pulmón: N​ eumonectomia.​

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Radioterapia:​

● Como complemento a la cirugía.

● Paliativa: Para aliviar la obstrucción bronquial, la hemoptisis y paliar el dolor

Quimioterapia​: es un tratamiento paliativo para las metástasis. Va a mejorar la calidad de vida pero no va a alargarla.
Como los resultados de la cirugía aislada no son completamente satisfactorios, se ha explorado una tercera vía, el
tratamiento multimodal​, combinando las tres terapias disponibles, cirugía, quimioterapia, y radioterapia, para mejorar
los resultados de la primera. Teóricamente esta aproximación permitiría, aplicada de forma adyuvante, es decir después
de la cirugía, controlar la enfermedad microscópica residual dejada tras la cirugía tras la resección tumores localizados.
Lo mismo puede decirse de los estadios localmente avanzados, en que la quimioterapia administrada de forma
neoadyuvante (antes de la cirugía), facilitaría el control de la enfermedad microscópica residual y reduciría el tamaño del
tumor, incrementando el índice de resecciones completas en este tipo de tumores localmente avanzados.
El OAT CELL no suele ser candidato a tratamiento quirúrgico ya que en el momento del diagnóstico suele estar
diseminado siendo el tratamiento de elección la radioterapia más quimioterapia.

Carcinoma broncogénico1 Adenocarcinoma2 Oat cell3

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1 L​ a masa corresponde a un carcinoma escamoso localizado centralmente en la carina, como lo hacen la mayoría de los
carcinomas escamosos. Obstruye el bronquio principal derecho.
2 A​ denocarcinoma periférico. Si este tumor estuviera confinado en el pulmón tendría muchas posibilidades de poder ser
resecado y conseguir la curación.Ocurre más frecuentemente en no fumadores.
3 Este tumor localizado centralmente y que se extiende ampliamente es un carcinoma oat cell. Obstruye el bronquio
principal izquierdo colapsando el pulmón. Estos tumores son muy agresivos y a menudo metastatizan incluso siendo de
pequeño tamaño.
4 ​Carcinoma de pulmón derecho (visión posterior) y gran adenopatía en carina traqueal
5 ​Metástasis pulmonares

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