E-book รัชนีกร จีนบวช

จงึ เกดิ ภาวะขาดออกซิเจนในเลือด (hypoxemia)ซ่งึ สาเหตมุ ักเกดิ จากความผดิ ปกติของเน้อื ปอด เยื่อ
บทุ างเดนิ หายใจบวม ถงุ ลมอุดกน้ั เร้อื รงั ถงุ ลมโป่งพองและการหายใจถกู กดอย่างเฉียบพลันในผ้ใู หญ่ เกิด
Hypoxemia (O2 ตา่ ), Hypercapnia (CO2 คงั่ )
ภาวะ Hypoxemia ลดลงของก๊าซออกซเิ จนในเลือดแดง (PaO2)
-PaO2 < 80 mmHg mildhypoxemia
-PaO2 < 60 mmHg moderatehypoxemia
-PaO2 < 40 mmHg severehypoxemia

สลายพลังกลา้ มเนื้อ

2. Failure of ventilation or perfusion
คอื การระบายอากาศลดลง (hypoventilation) คัง่ คารบ์ อนไดออกไซด์ (hypercapnia) รา่ งกายเป็นกรด
(respiratory acidosis)การกาซาบออกซเิ จนในเลือดลดลง จงึ เกดิ ภาวะพรอ่ งของออกซเิ จน และมกี ารคงั่ ของ
คารบ์ อนไดออกไซดอ์ ยา่ งรนุ แรง (CO2narcosis)เกิดภาวการณห์ ายใจลม้ เหลว

อาการหรือลักษณะทางคลนิ ิก
 ทางสมอง:กระสบั กระสา่ ย แขนขาออ่ นแรงเวยี นศีรษะ ม่านตาขยาย หยดุ หายใจ
 ระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด: ระยะแรกชพี จรเต้นเรว็ ความดันโลหติ สูง ตอ่ มาหวั ใจเตน้ ช้า หรือเตน้ ผดิ
จังหวะ ความดันโลหิตตา่ หยดุ หายใจ
 ระบบหายใจ: หายใจเรว็ ตื้น ถา้ เกดิ รว่ มกับสมอง ขาดออกซเิ จนผปู้ ว่ ยจะหายใจแบบ Chyne-Stoke
 ระบบเลือดและผวิ หนงั : เขยี ว (cyonosis)

การประเมินสภาพผู้รบั บรกิ ารทม่ี ีภาวะหายใจลม้ เหลว
1. การซักประวัติ

o ซกั ถามความเจบ็ ป่วยทเี่ ก่ียวขอ้ งกบั โรคหรอื สาเหตุ ใชเ้ ปน็ ขอ้ บ่งชีห้ รือปัจจัยเสี่ยงทที่ ้าใหผ้ ้ปู ว่ ยมี
โอกาสเกดิ ภาวะหายใจล้มเหลว

o ภาวะการตดิ เชอ้ื เกีย่ วกับประวตั ิการไอมเี สมหะ ลกั ษณะสี กลน่ิ อาการไขแ้ ละเจ็บหนา้ อก ซง่ึ อาจเกดิ
จากการติดเชื้อในทางเดนิ หายใจ

o ประวตั ิการเป็นโรคปอด
o ประวตั ิการเป็นโรคหวั ใจและหลอดเลอื ด

o ประวัติการได้รบั บาดเจ็บทเ่ี ปน็ สาเหตุของการเปลย่ี นแปลงของการระบายอากาศเชน่ มีกระดกู ซโี่ ครง
หักหลายซี่

o ประวตั ิการดื่มสรุ า ยาเสพตดิ หรอื ยาอืน่ ๆ ท่ีอาจเป็นสาเหตใุ หเ้ กิดการหดเกร็งของถงุ ลมปอด และ
หลอดลม

o ทอ่ี าจเปน็ สาเหตใุ ห้เกิดการหดเกร็งของถุงลมปอด และหลอดลม
2. การตรวจรา่ งกาย

o การดู การคลา การเคาะ การฟัง
o COMPOSURE
 C = conciousness: ประเมนิ ระดับความรสู้ ติ
 O = oxygenation: ประเมินการหายใจว่าได้รบั ออกซเิ จนเพยี งพอหรือไม่ รวมทั้งการมี

คารบ์ อนไดออกไซด์คง่ั
 M=motor function: ประเมนิ การเคลอื่ นไหวภายในอานาจจิตใจ และความแข็งแรงของกลา้ มเนอื้

แขน ขา P= pupils : ตรวจดปู ฏกิ ริ ิยาต่อแสงของรูมา่ นตา หนังตาตก
 O = ocular movement : ประเมนิ การกลอกตา
 S = signs : ตรวจวัด สัญญาณชีพ
 U = urinary output : บันทกึ ว่ามีปสั สาวะมากผิดปกตหิ รอื ไม่
 R = reflexes : ตรวจดูว่ามรี เี ฟล็กซผ์ ดิ ปกติอยา่ งใดหรอื ไม่ โดยเฉพาะ babinski reflex และ

รเี ฟล็กซก์ ารกลนื
 E = emergency : เป็นการวนิ จิ ฉยั สภาพของผูป้ ่วยหลงั จากการประเมนิ ขา้ งตน้ แล้วว่ามปี ญั หาท่ี

จาเปน็ ตอ้ งชว่ ยเหลืออย่างเรง่ ดว่ นหรอื ไม่
3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ าร

o การตรวจหาระดบั อเิ ลก็ โตรไลท์ ช่วยบอกระดบั ความสมดลุ ของอเิ ลก็ โตรไลทใ์ นรา่ งกาย ระดบั โซเดยี ม
โปแตสเซียม hyponatremia (ปกติ 135-145 mEq) จะท้าให้อ่อนเพลียกล้ามเน้อื อ่อนแรง เป็น
ตะคริว และคลน่ื ไส้อาเจียน hypokalemia (ตา่ กวา่ 2.5 mEq ปกติ 3.5-5.5 mEq)

o การตรวจหาระดบั ยาในพลาสมา และปสั สาวะ เพ่ือดูว่ามีเหตจุ ากการไดร้ บั ยาหรอื สารพษิ หรือไม่
o การตรวจเสมหะ เพ่ือเพาะเชื้อดูว่าติดเชอ้ื ในทางเดนิ หายใจหรือไม่
4. การถ่ายภาพรังสที รวงอก
o ช่วยบอกสาเหตขุ องการเกดิ ภาวะหายใจลม้ เหลวว่ามาจากโรคทางระบบหายใจหรือไม่
5. การวัดความสามารถในการระบายอากาศ
o ใช้ spirometer ดูกล้ามเน้ือชว่ ยหายใจมีความสามารถระบายอากาศไหม โดยเฉพาะ Pt. มปี ญั หา

ทางเดินหายใจอุดตนั คา่ ปกติ 5-8 มลิ ลลิ ิตร/นา้ หนกั 1 กก.

การพยาบาลผูป้ ่วยภาวะการหายใจถกู กดอยา่ งเฉยี บพลนั ในผูใ้ หญ่ (Acute Respiratory Distress
Syndrome)
ความหมาย

 ภาวการณห์ ายใจถูกกดอย่างเฉยี บพลนั หมายถงึ ภาวะท่ีหายใจไมเ่ พยี งพออย่างรุนแรง ภาวะ
ออกซเิ จนในเลือดตา่ (hypoxemia) อย่างรวดเร็วปอดมกี ารอักเสบ ของเหลวท่ีผนงั ถุงลมและหลอด
เลอื ดฝอย (alveolar-capillary membrane) จงึ ขดั ขวางการแลกเปลี่ยนแกส๊ ผู้ป่วยมักมอี าการ
หายใจหอบเหน่ือย หายใจเร็วมภี าวะพรอ่ งออกซเิ จนอย่างรนุ แรง แม้จะไดร้ บั ออกซเิ จนอยกู่ ็ตาม

สาเหตุ
 สาเหตขุ องการหายใจถูกกดอยา่ งเฉยี บพลันในผใู้ หญ่ (ARDS) บาดเจบ็ ของปอดโดยตรงและโดยออ้ ม
ติดเชอื้ และไม่ติดเชอ้ื การไหลเวียนโลหิตลดลง การแลกเปลย่ี นแก๊สและการระบายอากาศลดลง

พยาธิ

การประเมินสภาพผปู้ ว่ ยภาวะการหายใจล้มเหลวเฉยี บพลนั
 ในระยะแรก (early warning) เกดิ ขนึ ภายหลงั 6 – 48 ชั่วโมง เม่อื ปอดไดร้ ับการบาดเจบ็
 กระสบั กระสา่ ย หงุดหงิด ระดบั ความรสู้ กึ ตวั ลดลง
 หายใจหอบเหนอ่ื ย ไอ
 หายใจลดลง แต่เสียงหายใจปกติ
 PaO2 สูงร่วมกบั ภาวะร่างกายเปน็ กรดจากการหายใจ
 (respiratory acidosis)
 แรงดันอากาศสูงในขณะหายใจเข้า
 หัวใจเต้นเรว็
 อุณหภูมริ า่ งกายสงู

 ระยะหลัง (late warning)
 -PaO2 ลดลง
 -หายใจหอบเหน่ือยอย่างรนุ แรง
 -PaCO2 ลดลงร่วมกับภาวะร่างกายเปน็ ดา่ งจากการหายใจ
 -PaCO2 และ PaO2 ตา่
 -หัวใจเต้นเร็ว
 -ซดี
 -เขียว
 -เสียงปอดมแี ครเกลิ (crakle) และ รอนไค (rhonchi)
 -ปริมาตรอากาศคา้ งในถุงลมภายหลงั หายใจออก (FRC) ลดลง
การรกั ษาและปอ้ งกนั ภาวะการหายใจล้มเหลวเฉียบพลนั
1. การระบายอากาศ (ventilation) โดยการชว่ ยเหลอื ในการหายใจหรอื การระบายอากาศใหพ้ อเพียงต่อการ
แลกเปลย่ี นกา๊ ซ
2. การกาซาบ (perfusion) โดยการสง่ เสริมให้มีการกาซาบออกซเิ จนในเลอื ดอย่างเพียงพอ คงไวซ้ ่ึงการ
ไหลเวยี นเลอื ดใหเ้ พยี งพอ

การพยาบาลผู้ป่วยภาวะปอดบวมนา (pulmonary edema )
ความหมาย

 ภาวะท่ีมีสารนา้ ซึมออกจากหลอดเลือดค่ังอย่ใู นถงุ ลมปอด และช่องวา่ งระหวา่ งเซลล์ของปอดอย่าง
เฉียบพลัน ทา้ ใหห้ น้าท่ีของปอดเก่ียวกับการแลกเปลย่ี นแกส๊ ลดลงอย่างกะทนั หนั จนอาจเสียชวี ิตได้
โดยเรว็ ถ้าไมไ่ ด้รับการทนั ที

พยาธิสรีรวทิ ยา
 ปกตแิ รงดันน้าในหลอดเลอื ดแดงเลก็ จะมคี วามดนั มาก จงึ ถกู ดันออกนอกหลอดเลอื ดฝอย เขา้ สู่
ช่องว่างระหวา่ งเซลลใ์ นปอด แตห่ ลอดเลือดดาเลก็ จะมแี รงดึงนา้ มาก จงึ ดงึ นา้ เข้าสหู่ ลอดเลือดฝอย
เพราะฉะนน้ั “แรงดัน” และ “แรงดึง” จะตอ้ งมกี ารทา้ งานที่สมดลุ กัน
 ผนงั ของหลอดเลอื ดฝอยบางมากและมีคณุ สมบตั ทิ ่ีให้สารบางอยา่ งผา่ นออกไป
1. แรงดนั นา้ ในหลอดเลอื ด เปน็ แรงดันนา้ ออกจากหลอดเลอื ดฝอยเขา้ ส่ชู อ่ งระหว่างเซลล์
2. แรงดึงนา้ ในหลอดเลือด เปน็ แรงทเี่ กดิ จากโมเลกลุ ของโปรตนี ทจี่ ะดงึ น้าใหอ้ ยู่ภายในหลอดเลอื ด
ฝอย

สาเหตุ
 จากหัวใจ
o เวนตรเิ คลิ ซา้ ยลม้ เหลว จากสาเหตใุ ดก็ตาม
o โรคของล้นิ ไมตรลั
o ปริมาณสารน้ามากกว่าปกติ
 2. ไม่ใชจ่ ากหวั ใจ
o 2.1 มีการเปลย่ี นแปลงของหลอดเลอื ดฝอยของปอดทาใหส้ ารนา้ ซึมผา่ นออกมาได้
o 2.2 แรงดึงของพลาสมาลดลง เชน่ อลั บูมินในเลอื ดตา่
o 2.3 ระบบถ่ายเทน้าเหลอื งถูกอุดตนั
o 2.4 ไมท่ ราบสาเหตแุ น่นอน เชน่ อยู่ในทสี่ ูง

ปจั จัยชักน้า
 1. ภาวะหัวใจเตน้ ผิดจงั หวะ เช่น มีหวั ใจเตน้ ส่ันพล้วิ (AF)เกดิ ขนึ้ ในผปู้ ว่ ยล้ินหัวใจไมตรลั
 2. กลา้ มเนอื้ หัวใจหยอ่ นสมรรถภาพอยา่ งรวดเรว็ เช่นกล้ามเนือ้ หัวใจขาดเลอื ดหรอื อกั เสบ
 3. มีปริมาณนา้ และสารละลายในรา่ งกายเพ่ิมขั้นอยา่ งรวดเรว็
 4. การหยุดยาท่ชี ่วยการทา้ งานของหวั ใจ จงึ ทา้ ใหป้ ระสิทธภิ าพการทางานของหวั ใจลดลงทนั ที
 5. ภาวะที่หัวใจต้องทา้ งานเพมิ่ ขน้ึ จนสู้ไม่ไหว เชน่ ตอ่ มธยั รอยด์เป็นพษิ

การประเมินสภาพ
1. การซกั ประวัติการเจบ็ ปว่ ย ซักถามเพอ่ื คน้ หาสาเหตทุ ่ี สงั เกตอาการ อาการแสดงและสงิ่ ทต่ี รวจพบทบี่ ่งช้ี

1.1 หายใจลาบาก
1.2 ออกซิเจนในเลือดลดลง
1.3 หายใจเรว็ จากการพรอ่ งออกซเิ จนการประเมนิ สภาพ
1.4 ไอมีเสมหะเปน็ ฟองสีชมพ(ู pink frothy sputum)
1.5 ฟงั เสียงปอดพบเสยี งราล และว๊ดี
1.6 ผวิ หนงั เยน็ ชื้น มเี หงือ่ ออกมาก ซดี

1.7 หวั ใจเต้นเรว็ กวา่ ปกติ และความดันโลหติ สูงโดยการทางานของระบบประสาทซมิ พาเทตคิ
1.8 วิตกกังวล
2. ภาพรังสที รวงอก
2.1 แสดงลักษณะปอดบวมน้า เชน่ เห็นหลอดเลอื ดดาในปอดชดั เจนในบริเวณปอดส่วนบนเป็นรปู
คล้ายเขากวาง(antler’ sign)
2.2 อาจเห็นเงาหวั ใจขนาดใหญ่กวา่ เดมิ

โรคอุบตั ิใหม่ (Co-vid 19)

การอา่ น Arterial Blood gas (ABG)
o PaO2 80 – 100 mmHg (PaO2 = 100-0.25 X Age) ***เดก็ แรกเกิด 40 – 60 mmHg
o PaCO2 35 – 45 mmHg
o คา่ pH (ปกติ 7.35-7.45) ถา้ นอ้ ยกวา่ 7.35 แสดงวา่ มภี าวะเปน็ กรดในร่างกาย ซ่งึ จะทราบวา่ มสี าเหตุ
จากการหายใจหรอื ขบวนการเมตาบอลซิ ึม จากค่าของไบคาร์บอเนต และคารบ์ อนไดออกไซด์ในเลือด
คือ ก. คา่ ความดันย่อยคาร์บอนไดออกไซด์ในเลอื ดแดง มากกว่า45 mmHg แสดงว่าร่างกายมีภาวะ
กรดจากการหายใจ (respiratory acidosis)
ข. ค่าของไบคารบ์ อเนตในเลอื ดแดง (ปกติ 22-26 mEq) น้อยกวา่ 22 mEq แสดงวา่ ร่างกายมภี าวะ
กรดจากเมตาบอลคิ (metabolicacidosis)
o ค่า pH มากกว่า 7.45 แสดงวา่ มภี าวะเปน็ ดา่ งในรา่ งกายซง่ึ จะทราบวา่ มสี าเหตุจากการหายใจ หรอื
ขบวนการ เมตาบอลซิ ึมจากค่าของไบคารบ์ อเนต และคารบ์ อนไดออกไซด์ในเลอื ด คือ
ก. คา่ ความดนั ย่อยคาร์บอนไดออกไซดใ์ นเลอื ดน้อยกว่า 35 mmHg แสดงวา่ มีภาวะดา่ งจากการ
หายใจ
ข. คา่ ไบคาร์บอเนตในเลอื ดมากกว่า 26 mEq แสดงว่ารา่ งกายมภี าวะด่างจากเมตาบอลิซึม

o HCO3- 22-26 mmHg
o BE +2.5 mEq/L
o O2 Sat 95 – 99 %

สรปุ บทที่ 6
เร่ือง การพยาลบาลผปู้ ว่ ยที่ใชแ้ ละหยา่ เครอื่ งช่วยหายใจ
และการพยาบาลผปู้ ่วยที่มีภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจส่วนบน

ความหมาย
เครอ่ื งช่วยหายใจ หมายถึง เป็นอปุ กรณ์ทางการแพทยใ์ ชช้ ่วยหายใจ ทาใหเ้ กดิ การไหลของอากาศเขา้ และออก
จากปอด ใชส้ าหรบั Pt. ทไ่ี ม่สามารถหายใจเองไดห้ รอื หายใจได้แตไ่ ม่พอตอ่ รา่ งกาย
หลักการทางาน
ดันอากาศเข้าส่ปู อดโดยอาศยั ความดนั บวก มหี ลักการเช่นเดียวกับการเปา่ ปาก หรอื เปา่ อากาศเขา้ ไปในปอด
ของ Pt. เม่อื ปอดขยายไดร้ ะดบั หนึง่ แล้วจึงปล่อยใหอ้ ากาศระบายออกมา
วงจรการทางาน
แบ่งเปน็ 4 ระยะ
1.Trigger กระตุ้นหรอื ความไว แบง่ จา่ ยกา๊ ซให้เกดิ หายใจเขา้ จากการปล่อยความดัน ปริมาตร การไหล เวลา
2.Limit เมือ่ จา่ ยความดันถงึ ค่าที่กาหนดไวก้ จ็ ะหยุดแล้วกลายเปน็ หายใจออก
3.Cycle หนึง่ รอบของการหายใจ เช่น ต้งั อัตราการหายใจไวก้ ่ีคร้งั ตอ่ นาที เครือ่ งก็มี Cycle ตามอัตราการ
หายใจ
4.Baseline หายใจออกจนหมดกห็ ยุดจา่ ยกา๊ ซกล็ งมาจุด Baseline หรือจดุ สิ้นสดุ การหายใจ
Cycle = เร่มิ หายใจเขา้  หายใจเขา้ สนิ้ สดุ  หายใจออก  หายใจออกสน้ิ สุด

ชนดิ การทางาน
จาแนกตามตัวควบคุมการหายใจเข้า (control variable) แบง่ เป็น 4 ชนิด
1. เครอ่ื งกาหนดอตั ราการไหลตามทก่ี าหนด (flow control variable)
2. เครอื่ งกาหนดปริมาตรตามทก่ี าหนด (Volume control variable)
3. เครื่องกาหนดความดันถึงจุดท่ีกาหนด (Pressure control variable)
4. เครื่องกาหนดเวลาในการหายใจเขา้ (Time control variable)
ข้อบ่งใชใ้ นการใช้
ผู้ป่วยมภี าวะวิกฤต อวัยวะสาคัญลม้ เหลวสง่ ผลต่อ Pt. หายใจไมเ่ พยี งพอ หยดุ หายใจ
1. ผปู้ ว่ ยมปี ญั หาระบบหายใจ
• ผู้ป่วยมีภาวะหายใจชา้ (bradypnea ) ภาวะหยุดหายใจ (apnea)
• มโี รค asthma หรอื COPD ท่มี ีอาการรนุ แรง
• มภี าวะหายใจล้มเหลว (respiratory failure) จากพยาธิสภาพของปอด/ หลอดลมหรอื ปอดไดร้ ับบาดเจบ็
รนุ แรง เช่น มเี ลอื ดออกทช่ี ่องเยื่อหมุ้ ปอด เลอื ดออกในทรวงอก ซ่ีโครงหกั 3-4 ซี่ ท้งั 2 ขา้ ง เกิดภาวะ flail
chest (อกรวน)
• มีการอดุ กน้ั ของทางเดินหายใจส่วนบน จากการบาดเจบ็ / เนอ้ื งอก/ มะเรง็

2. ผปู้ ่วยมีปญั หาระบบไหลเวยี น

• มีภาวะช็อครุนแรง เช่น BP 70/50 – 80/60 mmHg หรือสัญญาณชีพไมค่ งที่ (vital signs unstable) และ
ตอ้ งใช้ยาชว่ ยเพ่ิมความดันโลหติ (vasopressure )
• มีภาวะหัวใจหยดุ เต้น (cardiac arrest)
3. ผู้ป่วยบาดเจ็บศรี ษะ มเี ลือดออกในสมอง มีพยาธสิ ภาพในสมองรนุ แรง หรอื ผปู้ ว่ ยมีคา่ GCS ≤ 8 คะแนน
4. ผ้ปู ว่ ยหลังผา่ ตัดใหญ่และไดร้ บั ยาระงบั ความรสู้ ึกนาน เชน่ ผ่าตัดปอด /หวั ใจ /ผา่ ตัดทรวงอก หรอื ผ่าตัด
ชอ่ งท้อง ซงึ่ ผปู้ ่วยอาจหายใจเองได้ไม่เพียงพอ
5. ผปู้ ่วยทีม่ ีภาวะกรด ด่างของรา่ งกายผิดปกติ มคี า่ arterial blood gas ผิดปกติ เช่น
• PaO2(with supplement FiO2) < 55 mmHg
• PaCO2>50 mmHg , arterial pH < 7.25 (ตา่ เป็นกรด สูงเป็นดา่ ง)
สว่ นประกอบ
สว่ นที่ 1 ควบคุมของเครอื่ งชว่ ยหายใจ(Ventilation control system)ตัง้ ค่าเหมาะกบั Pt.

เมอื่ เปดิ เครอ่ื งแลว้ ตง้ั ค่า Mode สว่ นตอ่ ไปอยูท่ ีแ่ ถบล่างของหน้าจอ ventilator เป็นสว่ นทสี่ ามารถ
กดปมุ่ เพื่อตัง้ ค่า (setting) ใหเ้ หมาะสมกบั สภาพผปู้ ว่ ย เรมิ่ จากทางซา้ ย FiO2 rate Ti (เวลาช่วง
หายใจเข้า) , PEEP, Pressure control และ trigger (sensitivity)
ส่วนท่ี 2 เปน็ ระบบการทางานของผู้ป่วย(Patient monitor system )
ดูคา่ P peak (ค่าความดันสูงสดุ ) , PEEP (positive end expiratory pressure) , Vte (tidal
volume ชว่ งหายใจออก) ค่า VE (minute volume) และ rate (อัตราการหายใจ)
สว่ นท่ี 3 เปน็ ระบบสญั ญาณเตือนทงั้ การทางานของเครอ่ื ง(Alarm system) และของผู้ป่วยทไ่ี มไ่ ด้อยู่ใน
ขอบเขตทเี่ ครื่องตงั้ คา่ ไว้
- high pressure alarm เสยี งเตอื นเมื่อความดนั ในทางเดนิ หายใจผปู้ ว่ ยสงู กวา่ ค่าที่กาไว้
- low pressure alarm เสยี งเตอื นเมอ่ื ความดนั ในทางเดินหายใจผปู้ ่วยต่ากวา่ ค่าทก่ี าหนดไว้
- Tidal volume หรอื minute volume เสยี งเตอื นดงั ขน้ึ ถา้ ปรมิ าตรก๊าซทจี่ ่ายใหผ้ ปู้ ว่ ยต่าหรอื สงู
เกนิ ค่าท่ีตัง้ ไว้
- apnea เสียงเตอื นเมื่อผู้ปว่ ยหยดุ หายใจนานเกนิ 15-20 วินาที
- Inoperative alarm เสยี งเตอื นเม่อื เกดิ ความผดิ ปกติภายในเครอื่ ง เช่นไฟฟา้ ดบั ความดันกา๊ ซต่า
มาก
สว่ นท่ี 4 เป็นสว่ นท่ีใหค้ วามชุม่ ชนื้ แกท่ างเดินหายใจ(Nebulizer or humidifier)
ประกอบด้วย Nebulizer or humidifier มีระบบพน่ ละอองฝอย โดยทาให้นา้ ระเหยเป็นไอไปกับก๊าซ
ทาให้เกดิ ละอองฝอยของยาขยายหลอดลม เช่น Beradual , Ventolin ซึ่งจะต้องเติมน้ากลน่ั (ปอ้ งกนั
เสมหะแห้งอดุ ตัน)ในกระบอกใสน่ า้ ตรวจสอบระดบั น้าในกระบอกให้อยูใ่ นระดบั ทเ่ี หมาะสม และคอย
ตรวจดนู า้ จากการระเหยเขา้ ไปอยู่ในกะเปาะขอ้ ตอ่ water trap และในทอ่ วงจรช่วยหายใจ จะต้อง
หมั่นเททง้ิ (มีเช้ือโรค) ตอ้ งทาระบบปดิ เมอื่ ปลดเททงิ้ เชด็ แอลกอฮอลแ์ ละไมป่ นี เกลียวเมือ่ ปิด

คาศพั ท์หรือความหมายของแตล่ ะพารามเิ ตอร์ (parameter)ท่ใี ชใ้ นการตงั้ ค่า
1.F หรอื rate หมายถึง ค่าอตั ราการหายใจควรตง้ั ประมาณ 12-20 ครง้ั / นาที ยห่ี ้อ Benett อตั ราการหายใจ
คอื f ยีห่ อ้ eVent อัตราการหายใจ คอื rate
2.Vt : tidal volume คา่ ปริมาตรการหายใจเขา้ หรอื ออกใน 1 ครั้งของการหายใจปกติ มหี น่วยเปน็ มลิ ลลิ ิตร
คา่ ปกตปิ ระมาณ 7-10 มลิ ลลิ ติ ร/ กโิ ลกรมั เชน่ ถา้ ผู้ปว่ ยน้าหนัก 50 กก.

50 kg. x 7 ml. = 350 ml.
50 kg. x 10 ml. = 500 ml.Bennett
คาตอบ Tidal volume = 350-500 ml.

**ถ้านา้ หนักมาก เช่น 100ไม่เอาไปx10 เพราะ 1000 จะทาให้ถึงลมปอดแตกควรเอาคา่ กลางๆ500-600แทน
***ถา้ เดก็ เอาค่ากลางนไี้ มไ่ ด้
3. Sensitivity หรอื trigger effort เป็นคา่ ความไวของเคร่อื งที่ตง้ั ไว้ เพ่อื ใหผ้ ูป้ ่วยออกแรงนอ้ ยทสี่ ุดในการ
กระตนุ้ เครือ่ งชว่ ยหายใจ ตั้งค่าประมาณ 2 lit/min
4. FiO2(fraction of inspired oxygen) เป็นคา่ เปอรเ์ ซน็ ตอ์ อกซเิ จนทเี่ ปดิ ใหผ้ ปู้ ่วย ต้ังคา่ ประมาณ 0.4-
0.5 หรอื 40-50% แตถ่ ้าผูป้ ว่ ยมพี ยาธิสภาพรุนแรง เชน่ ภาวะปอดอกั เสบรุนแรงปอดได้รับบาดเจ็บจนมภี าวะ
ขาดออกซิเจนรุนแรง (severe hypoxia) ภาวะหลังจากหวั ใจหยุดเตน้ (post cardiac arrest) จะตง้ั คา่
ออกซเิ จน 1 หรือ 100 % เมื่ออาการดีขึน้ จงึ คอ่ ยๆ ปรบั ลดลงมา
5. PEEP (Positive End ExpiratoryPressure) เปน็ คา่ ทท่ี าใหค้ วามดนั ในช่วงหายใจออกสุดท้ายมีแรงดนั
บวกค้างไว้ในถงุ ลมปอดตลอดเวลา ช่วยลดแรงในการหายใจป้องกนั ปอดแฟบ และเพมิ่ พน้ื ทแ่ี ลกเปลย่ี นกา๊ ซ
ปกตจิ ะตงั้ 3-5 เซนติเมตรน้า ถา้ ผปู้ ว่ ยปอดมพี ยาธสิ ภาพรนุ แรงแพทย์อาจปรับตงั้ คา่ PEEP มากกวา่ 5
เซนตเิ มตรนา้
6. Peak Inspiratory Flow (PIF) หมายถงึ อัตราการไหลอากาศเข้าสู่ปอดของ Pt. สูงสุดของหายใจเข้าแต่
ละครง้ั หนว่ ยลติ ร/นาที
7. I:E (inspiration : expiration) อตั ราส่วนระหวา่ งเวลาที่ใช้ในการหายใจเข้าตอ่ เวลาท่ใี ช้ในการหายใจ
ออก ในผใู้ หญ่ตงั้ 1:2, 1:3
8. Minute volume (MV) ในภาพหนา้ จอเคร่ืองventilator ใช้ตวั ยอ่ VE เปน็ ปรมิ าตรอากาศทห่ี ายใจเขา้ /
ออก ทงั้ หมดใน 1 นาที มีคา่ เทา่ กับ tidal volume x อัตราการหายใจ
ถา้ นน. 55 kg. = 10 ml./1 x 55 kgs. จะได้ TV = 550 ml.
แสดงการคดิ MV = TV 550 ml.x RR. 12 /min = 6600 ml.
ขน้ั ต่อไปแสดงการคดิ เทียบจาก ml. เป็น lit
คา่ หนว่ ยเมตรกิ 1000 ml. = 1 lit
ถ้า 6600 ml. = 1 lit / x 6600 ml. = 6.6 lit

1000

หลักการต้งั เครอื่ งชว่ ยหายใจ
แบง่ เป็น 2 ชนดิ หลักๆ คือ
1. ชนดิ ชว่ ยหายใจ (full support mode) แบ่งเป็น
1.1 continuous Mandatory Ventilation: CMV คือช่วยหายใจเองทง้ั หมดตามทถี่ กู กาหนด ใชส้ าหรับ
ผปู้ ว่ ยทม่ี ภี าวะวกิ ฤต เชน่ มภี าวะชอ็ ครุนแรง และสัญญาณชพี ไม่คงที่ (vital signsunstable) ไมร่ ้สู กึ ตวั สมอง
บาดเจบ็ รนุ แรง GCS ≤ 8 คะแนน ปอดมีพยาธิสภาพรนุ แรง หรอื หลงั ผา่ ตัดใหญแ่ ละผปู้ ่วยยังหายใจไมเ่ พียงพอ
นิยมใช้บ่อย 2 วธิ ี คือ
1) การควบคุมดว้ ยปรมิ าตร (Volume Control : V- CMV Mode)
เป็นการต้ังปรมิ าตรอากาศชว่ งหายใจเข้า (Vt: tidal volume) และอัตราการหายใจ (Rate) เมื่อหายใจเข้าจน
ไดค้ ่าปริมาตรที่กาหนดไวจ้ งึ สน้ิ สดุ ช่วงหายใจเขา้ ซง่ึ มสี ว่ นทต่ี า่ งจากการควบคมุ ดว้ ยความดัน คือ มกี าร set
ค่าปริมาตรอากาศช่วงหายใจเขา้ (Vt : Tidal Volume 350 ml.)
สรปุ setting
-TV = 7-10 ml/kg
-V max = 50 lit
-F = เชน่ 16/min
-FiO2 = 0.4-0.6 (40-60%)
-PEEP = 5 cm/H2O
-Trigger (sensitivity) = เช่น 2 lit
2) การควบคมุ ดว้ ยความดัน (Pressure Control : P-CMV Mode)
เปน็ การกาหนดค่าความดันในช่วงหายใจเข้า (P control) เวลาในการหายใจเข้า (Ti: time inspiration) และ
อตั ราการหายใจ (rate) เมื่อหายใจเข้าจนไดค้ า่ ความดันที่กาหนดไว้จึงสิ้นสดุ ชว่ งหายใจเข้า ซง่ึ มีส่วนทต่ี า่ งจาก
การควบคมุ ด้วยปรมิ าตร คือตง้ั คา่ ความดันชว่ งหายใจเขา้ Pressure control 16 cmH2O กาหนดเวลาช่วง
หายใจเขา้ Ti 0.90 วินาที (ซึ่งเครอื่ งทต่ี ง้ั คา่ โดยใช้ความดันจะไม่ set คา่ tidal volume ในการชว่ ยหายใจ)
สรปุ setting
-PI = เช่น 16 cm-H20
-Ti = 0.9 s
-F = เชน่ 16/min
-FiO2 = 0.4-0.6 (40-60%)
-PEEP = 5 cm/H2O
-Trigger (sensitivity) = เช่น 2 lit
1.2 Assisted /Control ventilation: A/C เป็นวิธีทใี่ หผ้ ้ปู ว่ ยหายใจกระต้นุ เครอ่ื ง (patient trigger) เครอ่ื ง
จงึ จะเร่ิมชว่ ยหายใจ ถ้าผปู้ ่วยไม่หายใจ เคร่ืองจะชว่ ยหายใจตามอัตราการหายใจทตี่ ้งั ค่าไว้ V -CMV , P-CMV,
A/C-VC, A/C- PCโดยกาหนดเปน็ ความดัน หรอื ปรมิ าตร และอตั ราการหายใจ

*** PEEP FiO2 Trigger เหมือนกันทุกโหมด

2. ชนดิ หย่าเคร่อื งช่วยหายใจ (weaning mode) ใช้สาหรบั ผปู้ ว่ ยทห่ี ายใจเองได้แล้ว เช่นผปู้ ว่ ยรสู้ กึ ตัวดี

สญั ญาณชีพคงท่ีมีพยาธิสภาพของโรคดีขน้ึ แบง่ เป็น

2.1 mode SIMV : synchronized intermittent mandatory ventilation คอื เครอื่ งช่วยหายใจตาม

ปรมิ าตร (V-SIMV) หรือความดนั (P-SIMV) ทีต่ ัง้ ค่าไว้ และตามเวลาทกี่ าหนด ไมว่ า่ ผปู้ ว่ ยหายใจเองหรอื ไม่ เช่น

ถา้ ผปู้ ่วยไมห่ ายใจใน 1 นาที เคร่อื งจะชว่ ยหายใจ ในลกั ษณะ time trigger การตั้งค่า จึงมี Tidal volume ใน

V-SIMV และมี pressure control ร่วมกบั inspiratory time ใน P-SIMV และต้องตงั้ คา่ FiO2, rate (อัตรา

การหายใจ) อาจมี PEEP 3-5 cmH2O

2.2 mode PSV: Pressure support ventilation คือ เครื่องชว่ ยเพมิ่ แรงดนั บวก เพอื่ ชว่ ยเพม่ิ ปรมิ าตร

อากาศขณะผปู้ ่วยหายใจเอง ซึง่ จะชว่ ยลดการทางานของกลา้ มเนอื้ หายใจ การตงั้ ค่า (setting) จึงไมก่ าหนด

rate (อตั ราการหายใจ) แต่ตอ้ งตง้ั FiO2 และ PEEP ร่วมดว้ ย

2.3 Mode CPAP: Continuous Positive Airway Pressure / Sponstaneous คอื ผปู้ ว่ ยกาหนดการ

หายใจเอง โดยเครอื่ งไมต่ งั้ คา่ (setting) rate (อัตราการหายใจ) และเครื่องช่วยเพมิ่ แรงดันบวกต่อเนือ่ ง

ตลอดเวลา เพือ่ ใหม้ แี รงดนั บวกคา้ งในปอด ช่วยเพม่ิ ปรมิ าตรของปอดการตง้ั CPAP หนา้ จอจะกาหนดใหต้ ัง้

PEEP นนั่ เอง

การพยาบาลผปู้ ่วยขณะคาท่อช่วยหายใจหายใจและใชเ้ ครือ่ งช่วยหายใจ

การพยาบาลผู้ป่วยขณะคาทอ่ ชว่ ยหายใจ

1.1 ตรวจวัดสญั ญาณชพี ติดตามคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจ และคา่ ความอ่ิมตวั ของออกซิเจน (oxygen saturation)

บันทึกทกุ 1-2 ชวั่ โมง

1.2 จัดท่านอนศีรษะสงู 45- 60 องศาเพ่ือใหป้ อดขยายตัวดี

1.3 ดูขนาดท่อช่วยหายใจเบอร์อะไร และขดี ตาแหน่ง ความลึกทเ่ี ทา่ ไหร่ และลงบนั ทกึ ทกุ วัน

-ดกู ารผูกยดึ ทอ่ ช่วยหายใจดว้ ยพลาสเตอรใ์ หแ้ นน่ เพื่อไมใ่ หเ้ ลอ่ื นหลดุ

1.4 ฟังเสียงปอด (Breath sound )เพ่อื ประเมินวา่ มเี สยี งผดิ ปกตหิ รอื ไม่ เช่น wheezing , crepitation

-ประเมินลกั ษณะการหายใจและดูวา่ มีภาวะขาดออกซิเจนหรือไม่ เชน่ รมิ ฝปี ากเขยี ว กระสบั กระส่าย

1.5 ตดิ ตามผลเอกซเรยป์ อด และดูตาแหนง่ ความลึกของทอ่ ช่วยหายใจท่เี หมาะสม ปกตปิ ลายท่ออยเู่ หนอื

carina 3-4 cms. (ระดับ Thoracic 2) ถ้าท่อช่วยหายใจลกึ ลงในหลอดลมข้างเดยี ว (one lung) จะทาให้ปอด

อกี ขา้ งไม่มลี มเข้าและเกิดภาวะปอดแฟบ เพ่มิ เตมิ การวัด cuff pressure
1. แจ้งใหผ้ ปู้ ่วยทราบ
1.6 ตรวจสอบความดนั ในกะเปาะ (balloon) 2. ใช้อปุ กรณว์ ดั ความดันมาต่อเขา้ กบั สายที่ใส่ลมเข้า
ของท่อชว่ ยหายใจ หรอื วัด cuff pressure ทกุ เวร กระเปาะ (balloon) ทอ่ ช่วยหายใจ
ค่าปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHg

เพ่ือปอ้ งกันการบวมตบี แคบของกลอ่ งเสียง 3. ดคู า่ ความดันท่หี น้าปดั เครือ่ งวดั ใหอ้ ยู่ในช่วง 25-

1.7 เคาะปอด และดูดเสมหะดว้ ยหลกั ปลอดเช้ือเมื่อมีข้อบ30ง่ ชcm้ี เพHอ่ื 2ใOห้ทางเดินหายใจโลง่

ประเมนิ การหายใจและฟงั เสียงปอดหลงั ดดู เสมหะ 4. ถา้ น้อยกว่าปกตใิ ห้บบี ลูกบีบใส่ลมเข้าไปในบอลลนู ถ้า
คา่ มากกว่า 30 cm H2O ใหบ้ ีบลมออกและวดั ใหม่ จนได้

ค่าปกติแลว้ จึงถอดอุปกรณ์ออก

1.8 ทาความสะอาดช่องปาก ด้วยนา้ ยา 0.12 % Chlorhexidine อย่างนอ้ ยวันละ 2 ครั้ง

เพือ่ ลดจานวนเชือ้ โรคในปากและลาคอป้องกันการเกิดปอดอกั เสบ

การพยาบาลขณะใชเ้ ครอ่ื งชว่ ยหายใจ • อุณหภูมิในหม้อน้าที่

2.1 ดแู ลสายทอ่ วงจรเครอ่ื งชว่ ยหายใจไม่หกั พับ หรือหลดุ เหมาะสมประมาณ 37
และหมน่ั เติมน้าในหม้อ นา้ เครือ่ งชว่ ยหายใจใหม้ คี วามชน้ื เสมอ องศาเซลเซยี ส เพ่อื ให้
2.2 ดแู ลใหอ้ าหารทางสายยาง(nasogastric tube) อย่าง ทางเดนิ หายใจมคี วามชื้นพอ
เพยี งพอ
เสมหะไมเ่ หนยี ว

2.3 ติดตามคา่ อลั บูมนิ ค่าปกติ 3.5-5 gm/dL.

2.4 ดแู ลใหผ้ ู้ปว่ ยไดร้ บั สารน้าและอิเลคโตรไลต์ทางหลอดเลอื ดดา และติดตามคา่ CVPปกติ 6-12 cmH2O

2.5 ติดตาม urine out put คา่ ปกติ 0.5-1 cc./kg/hr. และบนั ทกึ Intake/output

2.6 ติดตามผล aterial blood gas ในหลอดเลอื ดแดง เพ่ือดูคา่ ความผิดปกตขิ องกรด ดา่ งในร่างกาย

คา่ ปกติ arterial blood gas

pH 7.35 –7.45 น้อยเปน็ กรด มากเปน็ ด่าง ภาวะ hypoxia
PaO2 80 –100 mmHg ดภู าวะ hypoxia PaO2 < 80 mmHg mild
PaCO2 35 –45 mmHg นอ้ ยเป็นด่าง hypoxia
มากเป็นกรด PaO2 < 60 mmHg moderate
HCO3 22 –26 mEq/L นอ้ ยเป็นกรด มาก hypoxia
เป็นด่าง PaO2 < 40 mmHg severe
BE + 2.5 mEq/L hypoxia
O2 Sat 95 – 99 %

Respiratory acidosis respiratory alkalosis

อาจเกิดจากการตง้ั ปรมิ าตร หรืออตั ราการ อาจเกิดจากการตง้ั ปรมิ าตรหรอื อัตราการหายใจ
หายใจไม่เพียงพอ ทาให้ผู้ป่วยมี มากเกนิ ไป ทาใหผ้ ู้ป่วยมีคารบ์ อนไดออกไซดต์ ่าและ
คาร์บอนไดออกไซด์ มภี าวะหายใจเป็นด่าง แพทยอ์ าจปรับ setting
คง่ั และมีภาวะหายใจเป็นกรด แพทย์อาจปรบั ventilator อัตราการหายใจ หรอื ปรบั ปริมาตร
setting ventilatorอตั ราการหายใจ หรอื ปรับ (tidal volume) ใหเ้ หมาะสมเช่นเดียวกนั
ปรมิ าตร (tidal volume) ใหเ้ หมาะสม

2.7 การดูแลดา้ นจิตใจพบปัญหามีความกลวั วิตกกงั วล เครยี ด รู้สึกเปน็ บคุ คลไร้ค่า เหมือนโดนทอดทิ้ง ไม่
สามารถติดต่อกบั บคุ คลภายนอก หรอื ไม่สามารถพูดคุยสอื่ สาร แพทย์/พยาบาลควรพูดคุยให้กาลงั ใจ ตอบข้อ

สงสัย บอกวนั และเวลาใหผ้ ปู้ ว่ ยทราบ และอาจใหผ้ ปู้ ว่ ยสอื่ สารด้วยการเขยี น หรอื ใช้ภาพ และส่งเสรมิ การ

นอนหลบั พักผอ่ นกลางคนื 4-6 ชม.

ภาวะแทรกซอ้ นจากการคาทอ่ ช่วยหายใจและใชเ้ ครื่องชว่ ยหายใจ

1.ระบบหวั ใจและการไหลเวยี นเลอื ดอาจทาใหค้ วามดันเลอื ดต่าเนื่องจากให้ positive pressure สูง เช่น ตงั้

คา่ TV หรอื PEEP สูง จงึ ทาใหเ้ ลอื ดไหลกลบั สหู่ วั ใจนอ้ ยลง

2. ระบบหายใจ

2.1 อาจเกดิ การบาดเจ็บกลอ่ งเสยี ง หลอดลมบวมเยอ่ื บุหลอดลมคอขาดเลอื ดไปเลี้ยง เกดิ แผลและทาให้

หลอดลมตบี แคบ จากค่า cuff pressure ท่ีสงู กว่าปกติ (คา่ ปกติ 25-30 cm H20 หรอื 20-25 mmHg)

2.2 ภาวะถงุ ลมปอดแตก (pulmonary barotrauma) จากการตง้ั tidal volume มากเกนิ ไป หรือตง้ั ค่า

PEEP สูงกว่า 10 cmH2O

2.3 ภาวะปอดแฟบ (atelectasis) เกิดข้ึนได้จากการตง้ั ปริมาตรการหายใจต่า หรือจากการดดู เสมหะในทอ่

ชว่ ยหายใจนาน จึงต้องใหอ้ อกซเิ จนดว้ ยการบีบปอดช่วย หายใจหลงั จากการดดู เสมหะ (positive pressure

with ambu bag 3-5 ครง้ั )

2.4 ภาวะพษิ จากออกซเิ จน (oxygen toxicity) เกดิ จากผูป้ ว่ ยได้รบั ความเข้มข้นของออกซิเจน FiO2มากกว่า

0.5 (50%) หรือ 100% ติดต่อนาน 24- 48 ชม. จะเกิดการทาลายเน้อื ปอด ถงุ ลมขาดกา๊ ซไนโตรเจน จงึ มี

โอกาสเกิดพิษของออกซเิ จน ถ้าพยาธิสภาพดีขึน้ จะตอ้ งคอ่ ยๆ ปรับ FiO2 ลดลง

2.5 ภาวะเลอื ดไม่สมดลุ ของกรด (respiratory acidosis) หรือดา่ ง (respiratory alkalosis) จึงต้องปรบั

ปริมาตรลมหายใจ หรืออตั ราการหายใจใหเ้ หมาะสม และตดิ ตามผล arterial blood gas เปน็ ระยะ

2.6 ภาวะปอดอกั เสบจากการใช้เครือ่ งชว่ ยหายใจ แนวปฏิบตั ใิ นการป้องกนั การเกิดภาวะปอดอกั เสบจาก
(ventilator associated pneumonia : VAP)

มกั พบในผู้ป่วยทีใ่ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจ และใชเ้ ครื่อง การใช้เคร่ืองชว่ ยหายใจ

ช่วยหายใจชว่ ง 4 วัน หรอื นานกวา่ ซึง่ อาจเกิด 1) จดั ท่าผ้ปู ่ วยให้ศีรษะสงู 30-45 องศา

จากเชอ้ื แบคทเี รียในชอ่ งปาก หรือทางเดนิ หายใจ 2) ท าความสะอาดชอ่ งปาก (mouth care) อยา่ ง

สว่ นบนเข้าไปในหลอดลม สาลกั สิ่งคัดหลง่ั น้อยวนั ละ2 ครงั ้ ด้วยการแปรงฟันหรือใช้ antiseptic
(secretion) นา้ ย่อย หรือปนเปอื้ นเชือ้ จากอปุ กรณ์ agent ใช้
3.ผลกระทบต่อระบบทางเดินอาหาร นา้ ยา 0.12 % Chlorhexidine และรักษาความ
ผ้ปู ว่ ยทใี่ ชเ้ ครอื่ งชว่ ยหายใจ อาจมแี ผล ช่มุ ชนื ้ ในชอ่ งปาก
หรอื เลอื ดออกในทางเดินอาหาร 3) ล้างมอื กอ่ นและหลงั สมั ผัสผ้ปู ่ วยทกุ ครงั ้ และสวมถงุ
จากภาวะเครยี ดหรอื ขาดออกซเิ จน มอื กอ่ นสมั ผัสเสมหะจากทางเดนิ หายใจ
แพทยจ์ ึงใหย้ าลดการหลงั่ กรด เช่นยา Sucralfate 4) ดแู ลให้ยาปอ้ งกนั การเกิดแผลในทางเดินอาหาร และ
, Omeprazole

ดแู ลไม่ให้ท้องอืดแนน่ ตงึ

4. ระบบประสาท เน่อื งจากเครอ่ื งช่วยหายใจให้แรงดันบวก ทาให้เลือดดาไหลกลบั จากสมองนอ้ ยลง อาจทาให้
ผปู้ ่วยมีความดนั ในกะโหลกศีรษะสูง (increase intracranial pressure) จึงควรจัดทา่ ศีรษะสูง 30-45 องศา
ระวังไมใ่ หค้ อพับ และปอ้ งกันการไอและต้านเครื่อง
5. ปญั หาดา้ นจิตใจ ผปู้ ว่ ยอาจมคี วามเครยี ด กลัว วิตกกงั วล คบั ข้องใจท่ตี ้องพ่งึ พาผอู้ ื่น ถกู จากดั การ
เคล่ือนไหว ผปู้ ว่ ยทอ่ี ยเู่ กนิ 3 วัน อาจมอี าการ ICU syndrome (ซมึ สับสนกระสบั กระส่าย) พยาบาลจงึ ควร
ทักทาย บอกวัน เวลา ใหผ้ ู้ปว่ ยรบั รู้ทุกวนั ดูแลช่วยเหลือกจิ วตั รตา่ งๆและให้กาลังใจ

การพยาบาลผ้ปู ่วยทหี่ ยา่ เคร่อื งชว่ ยหายใจ (Weaning)
ความหมาย
กระบวนการลด และเลกิ ใช้ Pt.หายใจเอง ทาง T- piece หรือหายใจเองโดยไมพ่ งึ่ พาเครอื่ งชว่ ยหายใจ
หลกั ในการหย่า
1. พยาธิสภาพของโรคหมดไปหรือดขี ้นึ เชน่ ภาวะปอดอกั เสบ มนี า้ ในเยอ่ื หมุ้ ปอด
2. กาลังสารองของปอดเพยี งพอ (adequate pulmonary reserve) เช่น ค่า Tidal volume > 5 ml./kg.
ค่า RSBI < 105 breath/min/lit
3. Pt. หายใจไดเ้ องอยา่ งปลอดภัย และไม่มีการทางานของระบบอืน่ ๆ ล้มเหลว เชน่ หวั ใจเตน้ ผดิ จังหวะ
วธิ ีการหย่าเครื่องชว่ ยหายใจ
วิธีท่ี 1 การใช้ pressure support ventilation (PSV) นิยมใช้รว่ มกบั CPAP(PSV+ CPAP) เรียกว่า Mode
pressure support / CPAP/Spontaneous ซง่ึ เปน็ mode wean ทีผ่ ปู้ ว่ ยหายใจเอง หลกั ของ PSV คอื
เครื่องชว่ ยหายใจจะชว่ ยใหม้ ีแรงดนั บวกเทา่ ทก่ี าหนดตลอดช่วงเวลาหายใจเขา้
** การต้ังค่าแรงดันบวก (pressure support) อาจจะเรมิ่ จาก14-16 ซม.น้า แลว้ คอ่ ยๆ ปรบั ลด ถ้าใช้ 6-8
ซม.น้า แสดงวา่ ผปู้ ่วยหายใจไดด้ ีสามารถหย่าเครอื่ งชว่ ยหายใจได้
*** Event สงิ่ สาคัญของ mode PSV คอื ต้องดคู ่า rate และ VTE เปน็ หลกั จะไดร้ วู้ ่าผปู้ ่วยหายใจได้ปกติ
หรอื ไม่
*** Bennett จะดวู า่ ผปู้ ว่ ยหายใจไดป้ กตหิ รอื ไม่ สงิ่ สาคญั คือตอ้ งดคู ่า f TOTหรอื อัตราการหายใจของผปู้ ่วย
และค่า Vte หรือtidal volume ช่วงหายใจออก เช่นเดียวกนั
วธิ ีท่ี 2 การใช้ Synchronize Intermittent Mandatory Ventilation (SIMV) นยิ มใช้ร่วมกับ pressure
support (SIMV+ PSV) หลักการคือ ผูป้ ว่ ยหายใจเองบางสว่ น โดยทางานประสานกนั กบั การช่วยหายใจของ
เครือ่ งช่วยหายใจ ซึง่ เคร่ืองจะช่วยหายใจเท่ากบั อตั ราท่กี าหนดไว้ เชน่ ต้งั ค่า RR 10-12 ครงั้ / นาที แลว้ คอ่ ยๆ
ปรับลดจนเหลือ 5 ครงั้ / นาที และกาหนดคา่ แรงดันบวก (pressure support) ไม่ควรเกนิ 10 ซม.นา้
*** Mode SIMV สิง่ สาคญั ตอ้ งดคู ่า f TOTหรืออัตราการหายใจของผปู้ ่วย และค่า Vte หรือ tidal volume
ช่วงหายใจออก เชน่ เดียวกัน
วิธที ่ี 3 โดยใช้ O2 T-piece การเตรยี มอปุ กรณ์
1. ชดุ อปุ กรณใ์ ห้ออกซเิ จน

2. นา้ กลนั่ (sterile water) และกระบอกใสน่ า้ กลนั่ ชนดิ ใหค้ วามชืน้ สงู (nebulizer)
3. T- piece มีทอ่ ยาว 1 อัน และ ท่อสน้ั 1อนั ประกอบเข้ากับข้อตอ่ รปู ตวั T
โดยใช้ T-piece แบง่ เป็น 2 ชนดิ
ชนิดท่ี 1
ทดลอง Pt. หายใจ ทาง T-piece ถา้ หายใจเองไดน้ านมากกวา่ 30 นาที จะมโี อกาสถอดท่อหายใจออกได้
** ถา้ หายใจเหนอ่ื ย ใหห้ าสาเหตเุ ช่น เสมหะอดุ ตนั ใหด้ ดู เสมหะโลง่ และช่วยหายใจด้วย ambu bag with
100% oxygen ถา้ หายใจไมเ่ หนอื่ ยให้ on T-piece ตอ่ แต่ถา้ หายใจเหน่ือย ให้กลบั ไปใช้ ventilator mode
control (CMV) / Assisted control
ชนดิ ท่ี 2
ให้ผู้ป่วยฝกึ หายใจเอง ทาง T-piece( traditional T-piece weaning) หลกั การคือ ให้ผปู้ ว่ ยหายใจเองเท่าที่
ทาได้ แต่ไมค่ วรเหน่อื ย สลบั กบั การพกั โดยใช้เครอื่ งชว่ ยหายใจ เช่น ใหผ้ ู้ปว่ ยหายใจเอง 5-30 นาที สลับกบั ให้
เคร่อื งช่วยหายใจ1 ชม. (full support) ถา้ หายใจไดไ้ มเ่ หนอ่ื ยนานกวา่ 30- 120 นาที แสดงวา่ สามารถหยดุ
ใชเ้ ครอื่ งช่วยหายใจได้
การพยาบาลผูป้ ่วยท่ีหย่าเครือ่ งชว่ ยหายใจ (Weaning)
แบ่งเป็น 4 ระยะ
- ระยะกอ่ นหยา่ เครือ่ งช่วยหายใจ
กอ่ นหย่าประเมินความพรอ้ ม ดงั นี้
1. ประเมนิ สภาพทัว่ ไป ผูป้ ว่ ยควรจะรสู้ กึ ตัว พยาธิสภาพผู้ปว่ ยดขี น้ึ
2. ผ้ปู ว่ ยมสี ญั ญาณชพี คงที่
- อตั ราการเต้นของหวั ใจ 50-120 คร้ัง/นาที หัวใจเต้นไมผ่ ิดจงั หวะ
- ความดันโลหิต systolic 90-120 diastolic 60-90 mmHg
และไมใ่ ชย้ ากระต้นุ ความดนั โลหติ เช่น ยา Dopamine, Levophed
3. PEEP ไม่เกนิ 5-8 cmH2O , FiO2≥ 40-50%, O2Sat ≥ 90%
4. ผู้ปว่ ยหายใจไดเ้ อง (spontaneous tidal volume > 5 CC./kg.) Minute volume > 5-6 lit/ min
วดั ปริมาตรลมหายใจออก spontaneoustidal volume> 5 cc./kg
5. ค่า RSBI < 105 breaths/min/L (Rapid shallowbreathing index) คือ ความสามารถในการหายใจเอง
ของผู้ป่วยคานวณได้จาก อตั ราการหายใจหนว่ ยครง้ั /นาทีหารดว้ ย spontaneous tidal volume หนว่ ย
เปน็ ลิตร (RR/TV)
6. ค่าอิเลคโตรไลท์ Potassium > 3 mmol/L
7. Pt. มี metabolic status ปกติ PaO2 > 60 mmHgO2 saturation > 90% ในขณะทต่ี ้งั ค่า FiO2≤ 0.4
(40%)PH 7.35- 7.45, PaCO2 ปกติ
8. albumin > 2.5 gm/dL
9. ไมม่ ีภาวะซดี Hematocrit > 30%

10. ไมใ่ ชย้ านอนหลบั (sedative) หรอื ยาคลายกลา้ มเนอ้ื (muscle relaxant)
11. ประเมิน cuff leak testผา่ นหรอื มเี สยี งลมรวั่ ท่คี อ(cuff leak test positive)แสดงว่า กล่องเสยี ง
(larynx)ไมบ่ วม
12. Pt. ควรนอน 2-4ม4-8 ชม. ตดิ ตอ่ กัน
13.ประเมินความพรอ้ มดา้ นจิตใจ หากกงั วลอธบิ ายละสร้างความมนั่ ใจ
- ระยะหยา่ เคร่ืองช่วยหายใจ
1.พดู คุยให้กาลงั ใจ ให้ความมั่นใจ
2. จัดท่านอนศีรษะสงู 30- 60 องศา
3. ดดู เสมหะใหท้ างเดินหายใจโล่ง หรืออาจพ่นยาขยายหลอดลม ตามแผนการรกั ษา
4. สงั เกตอาการเหงอื่ แตก ซมึ กระสับกระสา่ ย
5.วดั สญั ญาณชพี ทุก 15 นาที – 1 ชม. monitor หรอื วดั ความดันโลหิต อยู่ในช่วง 90/60 - 180/110
mmHgHR 50-120 ครงั้ /นาทไี มม่ ีภาวะหัวใจเตน้ ผดิ จงั หวะ (no arrhythmia) RR < 35 ครั้ง/นาที หายใจไม่
เหน่ือย O2 sat (SPO2) ≥ 90%
ข้อบ่งช้ียุติการหย่า
1.ระดบั ความรู้สกึ ตวั ลดลงหรือเปลยี่ นแปลง เชน่ เหงอ่ื ออก ซึม สบั สน
กระสับกระส่าย
2. อตั ราการหายใจ RR >35 ครั้ง/ นาที และใช้กลา้ มเนื้อชว่ ยในการหายใจ หายใจเหน่อื ย หายใจลาบาก
3. ความดันโลหติ ค่า diastolic เพ่มิ หรือลดจากเดิม > 20 mmHg
4. HR เพ่มิ หรือลดจากเดมิ > 20 ครง้ั / นาที หรือ > 120 ครง้ั / นาทหี รอื หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ
5. มีการเปลยี่ นแปลง tidal volume < 200 ml.
6. O2saturation < 90 % , คา่ arterial blood gasPaO2 < 60 mmHg
7. ถ้าผ้ปู ว่ ยไมผ่ ่านการ wean ใหด้ สู าเหตุ เช่น เสมหะมากหรอื เสมหะอุดตนั ให้suction และช่วยหายใจโดย
ให้ positive pressure ดว้ ย self inflating bag(ambu bag) ถ้ายังหายใจเหนอ่ื ย ใหก้ ลบั ไปใช้เครอ่ื งชว่ ย
หายใจใน mode ventilator เดมิ ทีใ่ ชก้ อ่ น wean หรือตามสภาพอาการผปู้ ว่ ย
- ระยะก่อนถอดทอ่ ชว่ ยหายใจ
ประเมิน
1.reflex การกลืน การไอดี
2.ปริมาณเสมหะไมเ่ หนยี วขน้ ดดู ห่างกัน 2 ชม.
3.วัด cuff leak test มเี สียงลมรวั่ (cuff leak test positive)
4.Pt. งดน้าและอาหาร 4 ชม.
5.เตรียมอุปกรณ์ให้ออกซเิ จน

•mask withreservoir bag •mask with nebulizer
6. Check อปุ กรณใ์ ส่ทอ่ ช่วยหายใจใหม้ พี รอ้ มใช้

• Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8
• Laryngoscope/ blade
เชค็ ไฟให้สว่างดี
• Ambu bag (self inflating bag
• Mask No. 3, 4
• Oral airway No. 4, 5
• Stylet
• Syringe 10 CC.
• K-Y jelly
- ระยะถอดท่อช่วยหายใจ และหลงั ถอดท่อชว่ ยหายใจ
1. บอกใหผ้ ู้ปว่ ยทราบ
2. Suction clear airway และบบี ambu bag with oxygen 100% อยา่ งน้อย 3-5 คร้ัง แล้วบอกใหผ้ ู้ป่วย
สดู หายใจเขา้ ลกึ พรอ้ มบบี ambu bag คา้ งไว้ และใช้ syringe 10 CC. ดูดลมในกระเปาะท่อชว่ ยหายใจออก
จนหมด แล้วจึงถอดทอ่ ช่วยหายใจออก
3.หลงั ถอดให้ออกซิเจน mask with bag / mask with nebulizer บอก Pt. สูดหายใจเขา้ ออกลกึ ๆ
4.จัด Pt. นอนศีรษะสูง 45-60 องศา
5. check Vital signs , O2saturationสงั เกตลักษณะการหายใจ และบนั ทกึ ทกุ 15- 30 นาที ในช่วงแรก
ปว่ ยหายใจเหนื่อย มเี สยี งหายใจดงั (stridor)ตอ้ งรายงานแพทย์ ซ่ึงอาจมีการรกั ษาให้ยา adrenaline
พน่ ขยายหลอดลม ถ้าไมด่ ขี ้นึ แพทย์จะพจิ ารณาใส่ทอ่ ชว่ ยหายใจใหม่

การพยาบาลผปู้ ่วยท่ีมีภาวะวกิ ฤตทางเดินหายใจส่วนบน
สาเหตุของทางเดินหายใจส่วนบนอุดกนั้ (Upper airway obstruction)
1. บาดเจบ็ จากสาเหตตุ า่ งๆ เชน่
- ถูกยงิ ถกู ทารา้ ยร่างกาย (ถูกตี ถูกชกตอ่ ย ถกู ช้างเหยยี บ)
- ไดร้ บั อบุ ัติเหตุรถมอเตอร์ไซด์ รถยนต์
- ไฟไหม้ (thermal burn) / กลืนหรอื สาลกั น้ากรดหรอื สารเคมี (chemical burn)
2. มีการอกั เสบตดิ เชื้อบริเวณทางเดินหายใจสว่ นบน เชน่ กล่องเสยี งอกั เสบ อวยั วะในชอ่ งปากอกั เสบ
(Ludwig Angina)
3. มีกอ้ นเนื้องอกมะเร็ง เชน่ มะเรง็ ทคี่ อหอย มะเรง็ กล่องเสยี ง
4. สาลกั สิ่งแปลกปลอม เชน่ เศษอาหาร ฟันปลอม เมลด็ ผลไม้ เหรยี ญ
5. ชอ็ คจากปฏกิ ริ ยิ าการแพ้ (anaphylactic shock)
6. โรคหอบหืด (asthma) โรคหลอดลมอดุ ก้ันเรอ้ื รงั ( chronicobstructive pulmonary disease :COPD)

7. มภี าวะกล่องเสียงบวม (laryngeal edema) เน่อื งจากการคาท่อช่วยหายใจนาน (prolong intubation)
และเมอื่ ถอดทอ่ ชว่ ยหายใจเกิดหลอดลมตบี แคบ
อาการ และอาการแสดงของภาวะทางเดนิ หายใจสว่ นบนอุดก้นั ( signs and symptom)
1. หายใจมเี สยี งดงั (noisy breathing: inspiratory Stridor)
2. ฟังดว้ ยหูฟงั มเี สยี งลมหายใจเบา (decrease breath sound)
3. เสียงเปล่ียน (voice change)
4. หายใจลาบาก (dyspnea)
5. กลนื ลาบาก (dysphagia)
6. นอนราบไมไ่ ด้ (nocturnal)
7. รมิ ฝปี ากเขียวคล้า (hypoxia) ออกซิเจนต่า (oxygen saturation< 90%)
วิธที าใหท้ างเดนิ หายใจโล่งจากการอดุ ก้ันของสิง่ แปลกปลอมในช่องปากและทางเดินหายใจ (Methods
of Airway Management)
1.การจดั ท่า (positioning) จัดทา่ นอนตะแคงเกือบควา่ หนา้
2. ใช้มอื เปิดทางเดนิ หายใจ (airway maneuvers) ถ้าเห็นสงิ่ แปลกปลอดใหล้ ว้ งและกวาดออกมา
3. กาจดั สง่ิ แปลกปลอมในปากและคอโดยใช้คีม (forceps/ Magill forceps)
4. การบีบลมเขา้ ปอด (positive pressure inflation)
5. การใช้อปุ กรณใ์ ส่ท่อทางเดนิ หายใจ (artificial airway)
6. การป้องกันเสมหะอุดตัน (bronchial hygiene therapy)
7. ทาหัตถการเอาสงิ่ แปลกปลอมออกจากทางเดินหายใจ เชน่ abdominal thrust
การสาลักสงิ่ แปลกปลอมและมกี ารอดุ กน้ั ทางเดินหายใจสว่ นบน (upper airway obstruction)
1. การอดุ กันแบบไมส่ มบรู ณ์ (incomplete obstruction)
2. การอดุ กันแบบสมบรู ณ์ (complete obstruction)
การรกั ษาพยาบาล
1.ซกั ประวัติ/ ตรวจรา่ งกาย ฟงั breath sound
2.Check vital signs + O2 sat
3. ให้ออกซเิ จนเปอรเ์ ซน็ ต์สงู ชนิดทไ่ี ม่มอี ากาศภายนอกเขา้ มาผสม (high flow)
4. ดแู ผนการรกั ษาของแพทย์ เชน่ ใสเ่ คร่ืองมอื หรอื สง่ ผา่ ตดั สอ่ งกลอ้ งเพอ่ื เอาสิง่ แปลกปลอมออก (remove
F.B)
อาการ และอาการแสดงผู้ป่วยทม่ี กี ารอดุ กั้นสมบรู ณ์ (complete obstruction)
เอามอื กมุ คอ ไม่พดู ไมไ่ อ ได้ยนิ เสยี งลมหายใจเขา้ เพยี งเลก็ นอ้ ย หรือไมไ่ ด้ยนิ เสยี งลมหายใจ รมิ ฝปี ากเขียว
หนา้ เขยี ว และอาจลม้ ลง

กรณมี กี ารอุดก้ันทางเดินหายใจส่วนบน และไมม่ ีคนช่วยเหลือให้ทา abdominal thrust
โดยโน้มตวั พาดพนักเก้าอ้ี แลว้ ดนั ท้องตัวเองเข้าหาพนกั เก้าอี้
การชว่ ยเหลือผู้ป่วยทม่ี กี ารอดุ กั้นสมบูรณ์
-Abdominal
-thrust Chest thrust
-Back Blow
*** ทา 5 ครั้ง ของ 3 แบบ
*** กรณีชว่ ยเหลือทง้ั 3 แบบ สง่ิ อดุ กัน้ ไมห่ ลดุ ออก หัวใจหยดุ เต้น ให้ CPR หลงั กดอกก่อนชว่ ยหายใจใหเ้ ปดิ
ปากดู ถ้าพบสงิ่ แปลกปลอมตอ้ งคีบออก และรีบช่วยหายใจ
การเปิดทางเดนิ หายใจให้โล่ง โดยใช้ oropharyngeal airway, Nasopharyngeal airway เลอื กขนาดโดย
การวัดท่ีบรเิ วณมมุ ปากถงึ ตง่ิ หูของผปู้ ่วย

ขน้ั ตอนการใส่ Nasopharyngeal airway
1.แจ้งผปู้ ่วยทราบ
2. จดั ท่าศรี ษะและใบหนา้ ในแนวตรง
3. หลอ่ ลื่นด้วย K- y gel
4.สอด Nasopharyngeal airway เขา้ รจู มกู อยา่ งนม่ิ นวลและระวัง bleeding ***
การเตรยี มอุปกรณ์ช่วยหายใจด้วยหนา้ กาก (mask ventilation)
ชว่ ย Pt. hypoxia และหายใจเฮอื ก หรอื หยดุ หายใจ
อปุ กรณ์
- Oropharyngeal airway / nasal airway
- Self inflating bag (ambu bag)
- Mask No 3, 4
- อุปกรณ์ให้ O2
- เครอ่ื ง Suction / สาย suction
ข้ันตอนการชว่ ยหายใจทางหน้ากาก
1. จัดท่าผปู้ ่วยโดยวางใบหนา้ ผ้ปู ่วยแนวตรง
2. จดั ทางเดินหายใจให้โลง่ โดย chin lift, head tilt, jaw thrust

3.มอื ไมถ่ นัดทา C and E technique เอาน้ิวกลาง นาง กอ้ ยจบั ขากรรไกร นิ้วช้ีกบั นิ้วหวั แมม่ ือวางบน
หน้ากาก และครอบหนา้ กากใหแ้ นน่ ไม่ใหม้ ลี มรัว่ และมือทถ่ี นดั บีบ ambu bag ช่วยหายใจ ประมาณ 16-24
คร้ัง/นาที
4. ตรวจดูหน้าอกว่ามกี ารขยาย และขยับข้ึนลง แสดงว่ามลี มเข้าทรวงอก
5. ดสู ีผิว ปลายมอื ปลายเทา้ วดั check vital signs และ คา่ O2saturation
6. หลงั บบี ambu bag ชว่ ยหายใจ ถ้าผู้ปว่ ยทอ้ งโป่งมากแสดงว่าบบี ลมเขา้ ท้อง ให้ใสส่ าย suction ทางปาก
ลงไปในกระเพาะอาหารและดูดลมออก
การชว่ ยหายใจโดยการใส่ Laryngeal mask airway (LMA)
กรณผี ปู้ ่วยมปี ญั หารา่ งกายขาดออกซเิ จน หรอื ไมร่ ู้สกึ ตวั และหยดุ หายใจ และไมม่ แี พทยใ์ สท่ ่อช่วยหายใจ หรอื
กรณีใสท่ อ่ ช่วยหายใจยาก หรอื ใสท่ ่อชว่ ยหายใจไมไ่ ด้ เลือกขนาด LMA ตามน้าหนักผู้ป่วยและหล่อลนื่
ขน้ั ตอนการใส่ Laryngeal airway mask (LMA)
1. ชว่ ยหายใจทางทาง mask เพือ่ ใหอ้ อกซเิ จนก่อนใส่ LMA
2. ใช้มือขวาจบั LMA เหมือนจบั ปากกา และเอาดา้ นหลังของหน้ากากใสป่ าก Pt. ให้ชนกบั เพดาน (againt
hard palate)
3. เมือ่ ใสเ่ สรจ็ แลว้ ใช้ syringe 10 ml. ใสล่ มเขา้ กระเปาะ (blow balloon)
การช่วยเหลอื ผู้ปว่ ยทมี่ ปี ัญหาภาวะวิกฤตทางเดนิ หายใจสว่ นบนโดยการใสท่ อ่ ช่วยหายใจ
ข้อบง่ ช้ี
-ผปู้ ว่ ยที่มีทางเดินหายใจสว่ นบนอดุ ก้ัน และหายใจเหนอ่ื ย หายใจลาบาก /ร่างกายขาดออกซเิ จน / หยุด
หายใจ
-สาเหตุ เช่น บาดเจ็บบรเิ วณใบหน้า คอ อวยั วะทางเดนิ หายใจอักเสบ หอบหืดรุนแรงได้ยาขยายหลอดลมแลว้
อาการไม่ดีขึ้น และรา่ งกายขาดออกซิเจน
อปุ กรณ์
• Endotracheal tube No. 7, 7.5, 8
• Laryngoscope/ blade เช็คไฟให้สว่างดี
• Ambu bag (self inflating bag)
• Mask No. 3, 4
• Oral airway No. 4, 5
• Stylet
• Syringe 10 CC.
• K-Y jelly
• Suction
• อปุ กรณช์ ดุ ใหอ้ อกซเิ จน

ข้นั ตอนปฏบิ ตั ิ
1.แจ้งใหผ้ ูป้ ่วยทราบ
2.เลือก E.T เหมาะกบั Pt. และใช้ syringe 10 cc เข้ากระเปาะเพื่อทดสอบว่าไม่รว่ั และดูดลมออกและหล่อลนื่
stylet และทอ่ ชว่ ยหายใจ แลว้ ใส่ stylet เขา้ ไปใน ET. โดยดึง stylet ถขู น้ึ ลง 2-3 ครง้ั และดดั ท่อช่วยหายใจ
เป็นรปู ตัว J สว่ นปลายไม่โผลพ่ น้ ปลาย E.T
3.ช่วยหายใจ (Positive pressure) ด้วย mask ventilation จน O2 sat> 95%
4. Suction clear airway
5.เมอื่ แพทยเ์ ปิดปากใส่ laryngoscope พยาบาลสง่ ตอ่ E.T ใหแ้ พทย์ในมือดา้ นขวา และแพทย์ใส่ ET. เข้า
trachea แพทย์จะบอกใหด้ งึ stylet ออก
6.ใช้ syringe ขนาด 10 cc.เขา้ กระเปาะทที อ่ E.T ประมาณ 5-6 ml. และใช้นิ้วมือคลาดบู รเิ วณ cricoid ถา้ มี
ลมรวั่ เพ่ิมลม 1 ml. จนไมม่ ีลมรว่ั ทีค่ อ
7.เอาสายออกซเิ จน ต่อเขา้ กับ ambu bag บีบปอดชว่ ยหายใจ ดูการขยายตัวของหน้าอก ให้ 2 ข้างเท่ากนั
และฟังเสยี งปอดให้เทา่ กนั ทงั้ 2 ข้าง
8.ดูตาแหน่งทอ่ ชว่ ยหายใจที่มุมปากลึกกเี่ ซนและตดิ พลาสเตอร์ที่ทอ่ E.T ถ้าผู้ป่ วยดนิ้ ใหใ้ สo่ ropharyngeal
airway

บทท่ี 7 การพยาบาลผู้ปว่ ยหัวใจ
และหลอดเลอื ด

บทนา

ความสาคญั ของการประเมนิ ผปู้ ว่ ยระบบหวั ใจและหลอดเลอื ด
เน่ืองจากระบบหวั ใจและหลอดเลอื ดเปน็ ระบบสาคญั ของรา่ งกาย การประเมินอย่างถูกต้องและ

รวดเรว็ ทาใหผ้ ปู้ ่วยปลอดภยั ขึ้น ปอ้ งกนั อันตรายทเ่ี กดิ ข้นึ ได้ หรอื เกิดขึน้ น้อยทสี่ ุด
การเกบ็ รวบรวมขอ้ มลู
1 การซักประวัติ เคร่ืองมอื วัดสมรรถภาพระบบหัวใจและหลอดเลอื ด
-หายใจหอบเหน่อื ย
-ลกั ษณะเจบ็ หน้าอก เจบ็ หน้าอกจากเนื้อเย่อื หัวใจอักเสบเจบ็ แปลบๆเอียงตัวไปข้างหน้าแลว้ ดขี ึน้
-บวม สว่ นใหญ่มาจากหัวใจล้มเหลวในห้องขวาเลอื ดไหลกลบั ไมไ่ ด้ ค้างอยสู่ ว่ นต่างๆของร่างกาย
-ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วย RHD(เกย่ี วโรคล้ินหวั ใจ) ความดนั โลหติ สงู และ Cogenital เส่ยี งโรคหวั ใจ
-ประวตั ิครอบครวั ปัจจยั เสี่ยงต่างๆ
1.อาการสาคญั : อาการทที่ าใหผ้ ูป้ ่วยตอ้ งมาโรงพยาบาล
2.ประวัติเจบ็ ปว่ ยปจั จบุ นั
2.1ระยะเร่ิมต้นทเี่ กดิ อาการ : ช่วงเวลาทเี่ กดิ แต่ละวัน ระยะทเี่ กดิ อาการ สาเหตหุ รอื สาเหตุสง่ เสรมิ ใหเ้ กดิ
อาการ
2.2 อาการและอาการแสดง
O : onset ระยะเวลาทเ่ี กิดเพ่ือดูว่าเฉยี บพลันหรือเรอื้ รงั
ถาม เกดิ ขึ้นตอนไหนคะ ขณะเกดิ กาลังทาอะไรพกั อยหู่ รอื ทางานบา้ น เป็นนานไหม เปน็ ตน้
P : Precipitate cause สาเหตชุ ักนาและทเุ ลา สามารถแยกโรคได้
ถาม อมยาใตล้ ้นิ โนม้ ไปดา้ นหน้าหรอื พกั แล้วดีข้นึ
Q : Quality ลกั ษณะของการเจบ็ หนา้ อก
ถาม เจบ็ ยงั ไงคะ เจบ็ แปบ๊ ๆหรอื มีของทบั
R : Refer อาการเจบ็ รา้ ว รา้ วไปทก่ี ราม แขน ทะลหุ ลงั
ถาม เจบ็ รา้ วไปตรงไหนไหม
S : Severity รนุ แรง pain score
ถาม เจบ็ ให้ก่ีคะแนน

T : Time ระยะเวลาทเี่ ปน็
ถาม เป็นอยูก่ นี่ าที
2.3 อ่อนเปล้ีย รปู หวั ใจเกอื บทกุ รายจาก CO ลดลง สามารถทากิจกรรมลดลง
2.4 บวม ส่วนใหญม่ าจากหวั ใจห้องลา่ งขวาลม้ เหลวทาให้เลอื ดไหลกลบั ไปไมไ่ ดค้ ้างอยู่สว่ นต่างๆของรา่ งกาย
2.5 เป็นลมหรอื หมดสติ พบในหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ เลือดไปเล้ยี งสมองลดลงผู้ปว่ ยเปน็ ลมได้
2.6 หายใจลาบาก
-หายใจเหนื่อยเม่ือออกแรง dyspnea on exertion DOE
- แน่นอึดอดั นอนราบไม่ได้ orthopnea (หัวใจลม้ เหลว)
-paroxysmal nocturnal dyspnea PND นอนหลับไป 2-3 ชัว่ โมง ขึ้นมาเหมือนหิวอากาศในตอนกลางคืน
-SOB หายใจส้ันตนื้
2.7 อาการใจสน่ั (palpitation) อาจมสี าเหตจุ าก arrhythmia หวั ใจเต้นผดิ จงั หวะ
2.8 ไอ หรือไอเป็นเลอื ด (cough, hemoptysis) เสมหะเปน็ ฟอง Frothy มักพบเมอื่ มี
pulmonary edema จาก Lt.side heart failure หรอื ภาวะน้าเกิน (volume excess) (น้าคง่ั ในปอดจงึ ไอ
ออกมาเป็นฟอง)
2.9ขาออ่ นแรง (claudication) จากสาเหตลุ ม่ิ เลือดอดุ ตันหรอื สมองไดร้ บั ออกซเิ จนไมพ่ อ (เดนิ ได้ 100-200
m ปวดขาตอ้ งนงั่ )
2.10 น้าหนัก (weight) อาจมอี าการบวมทาให้น้าหนกั ตวั เพมิ่ (พบหัวใจลม้ เหลว)
2.11 chest pain การเจ็บหน้าอกจากกล้ามเนอื้ หวั ใจขาดออกซเิ จน (หลอดเลือดโคโรนาร)ี่
Angina pectoris การเจบ็ หนา้ อกจากกลา้ มเน้ือหวั ใจขาดเลอื ดโดยยังไมม่ กี ารตายของกลา้ มเนอ้ื หวั ใจ
ลักษณะสาคัญของ angina pectoris
1.Quality เหมอื นมขี องหนักมาทับอก ถูกรัดบรเิ วณหนา้ อก
2. Location- substernal area
- รา้ วไปได้ท้งั 2 ขา้ ง
- มักร้าวไปทไ่ี หลซ่ า้ ย แขนซา้ ย คอ กราม หรอื สะบกั ไหล่
- บางรายมาด้วยอาการปวดกราม ปวดแขนอยา่ งเดยี ว
3. Duration- อย่างนอ้ ย 20 นาที
4. Precipitating factor ถาม อมยาใต้ลน้ิ โน้มไปด้านหน้าหรือพกั แลว้ ดขี ึ้น
5. Relieving factor การพกั , อมยา nitrate หายภายใน5 นาที ถ้าเกนิ 20 นาที ไมใ่ ช่ angina
6. อาการพบรว่ ม -sweating, nausea, vomiting (เหง่อื แตก คล่ืนไส้ อาเจียน)

2.11.2.การเจ็บจากกล้ามเนอื้ หวั ใจตายเฉียบพลนั
-ตาแหน่งเหมือน angina pectoris แตร่ ุนแรงกวา่
-เจบ็ นานกว่า 20 นาที
-อมยา nitrateไมด่ ีข้ึน
-เหงื่อออกมาก เหน่ือยหอบ
-acute prolong chest pain:MI

2.11.3. อาการเจบ็ จากการอักเสบ
1. Pericarditis -เจบ็ เหมือนมดี แทง รา้ วไปไหลซ่ า้ ย เจบ็ มากเวลาหายใจเข้า
-อาการดีข้ึนเมื่อนงั่ โน้มตวั มาข้างหนา้
2. Pleuritis -อักเสบของเย่ือห้มุ ปอด
-อาการเจบ็ คล้าย pericarditis เจบ็ มากชว่ งเวลาหายใจเข้า

2.11.4. การเจบ็ จากการฉกี ขาดของอวยั วะในชว่ งอก
Aortic dissection
- เจบ็ ตรงกลางหน้าอกอยา่ งรนุ แรงทนั ที
- เจ็บทะลุไปข้างหลงั ระหวา่ งscapula
- อาการเจบ็ อยู่นานเป็นชว่ั โมง
- เหง่อื ออก ตวั เยน็

3. ประวตั ิการเจบ็ ป่วยในอดีต
- สขุ ภาพท่ัวไปในอดีต
- ปจั จยั เส่ียงต่างๆ
ควบคุมได้ slot กินของทอด,ของมนั การออกกาลงั กาย ด่มื เหลา้
ควบคมุ ไมไ่ ด้ กรรมพนั ธ์ุ อายุ เพศ
- ประวตั กิ ารเจ็บป่วยด้วยโรคหวั ใจ
- ประวัติการตรวจ รกั ษา

4. ประวตั กิ ารเจบ็ ป่วยในครอบครัว
-การเสียชีวิตอย่างกะทนั หันในครอบครัว
-การเจบ็ ป่วยด้วยโรคทางพันธุกรรม เช่น DM, HT, CAD

5. แผนการดาเนนิ ชีวติ
- ประวตั กิ ารทางาน ลกั ษณะงาน
- การออกกาลงั กาย
- การสบู บหุ ร่ี ด่มื แอลกอฮอล์
-การรับประทานอาหาร ลักษณะอาหาร ปรมิ าณ
- ความสมั พนั ธใ์ นครอบครวั การสนบั สนุนจากครอบครวั

6. ประวตั กิ ารใชย้ าตา่ งๆ ชนดิ ปรมิ าณ และระยะเวลา (กินยามีผลตอ่ การเต้นของหัวใจ กนิ ยาสง่ ผลความดนั
โลหิตต่าหรือสงู ได)้

7. ประวัติการแพย้ าและแพส้ ารอาหาร

2. การตรวจร่างกาย
2.1 การดูท่วั ๆ ไป (general inspection)
General over all appearance
-จากข้อมลู เพศ อายุ
-Cardiac cachexia (อาการผอมแหง้ มกั พบในผ้ปู ่วย chronic heart failure)
-สงั เกตอาการเหนอื่ ย ลักษณะการหายใจ
2.1.1 ดลู กั ษณะทรวงอก
- นูนออกมาหรือยบุ ลงไป
- มีแผลเปน็ หรอื ไม่
- เคยผา่ ตัดใส่ PPM หรือไม่
2.1.2 PMI or Apex beat
(ตาแหนง่ ทมี่ องเหน็ การเตน้ ของหัวใจแรงทส่ี ดุ ปกตอิ ยทู่ ี่ 5th ICS MCL)
2.1.3 ดู cyanosis
-peripheral cyanosis
-central cyanosis
2.1.4 สงั เกตผวิ หนงั
- เลอื ดออกบรเิ วณผิวหนงั
- Varicose vein
-อุณหภมู คิ วามเยน็ ผวิ หนังแสดงถงึ การกาซาบของเลอื ดไมด่ ี

2.1.5 สงั เกตลักษณะนวิ้
- Capillary refill ค่าปกตนิ ้อยกว่า 3 วินาที

- สขี องเลบ็

- Clubbing fingers (นิว้ ปุม้ )

2.1.6 เส้นเลอื ดดาทคี่ อ (neckvein) ว่าโป่งหรอื ไม่ ถา้ โป่งอยแู่ สดงว่า มี Rt.side heart failure
2.1.7 edema (บวม)
-heart failure จะบวมเฉพาะบรเิ วณทีอ่ ยตู่ า่

-คะแนนดูความลึกของรอยบมุ๋ และระยะเวลาท่ีผวิ หนงั กลบั คืน
0 ไม่มรี อยบมุ๋
+1 รอยบมุ๋ ลกึ 0-1/4 นิว้ ระยะเวลากลบั คนื รวดเร็ว
+2 รอยบมุ๋ ลึก 0-1/2 น้วิ ระยะเวลา 10-15 วนิ าที
+3 รอยบมุ๋ ลึก 1⁄2-1 นิ้ว ระยะเวลา 1-2 นาที
+4 รอยบมุ๋ ลกึ 1 น้วิ ระยะเวลาประมาณ 5 นาที

2.2.1 คลาชพี จร
- อัตราการเตน้
- ความแรงและเบา
-ความสมา่ เสมอ
- เปรียบเทยี บความแรงของชพี จรทีค่ ลาไดท้ งั้ 2 ขา้ ง
ตาแหนง่ ที่ควรคลา
◼ Carotid
◼ Brachial
◼ Radial
◼ Femoral
◼ Popliteal
◼ Dorsalispedis
◼ Posterial tibial
ลักษณะของชีพจรทผ่ี ดิ ปกติ
1. ชีพจรเบาข้นึ และช้าลง (pulsus parvus et tardus) พบในโรคลน้ิ หัวใจ Aortic stenosis, Mitral
stenosis,Cardiac tamponade
2. ชีพจรสมา่ เสมอแตแ่ รงสลับเบา (Pulsus alternans) พบในผปู้ ว่ ย severe LV dysfunction

3. ชพี จรขนึ้ และลงเรว็ มีลกั ษณะกว้าง (Water hammer,bounding pulse) มกั พบในผ้ปู ่วยลิน้ หวั ใจเอออร์
ติค (Aorticinsufficiency), HT, Thyrotoxicosis
4. ชีพจรปกตสิ ลับกบั เบาเป็นช่วงๆ แต่ไม่สม่ าเสมอ (pulse deficit)พบในผู้ปว่ ยทมี่ ีภาวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะ
เชน่ PVC
2.2.2 คลาบรเิ วณหน้าอก (PMI) ปกตจิ ะคลาได้บรเิ วณกว้าง 1-2 ซม.
◼ ถา้ มี LVH จะคลาชพี จร (apex beat) แรงและกว้างกวา่ ปกต(ิ apical heave)
◼ ถา้ มี murmur จะรสู้ ึกถงึ แรงส่นั สะเทอื น (Thrill) (ร้สู กึ เหมือนคลน่ื มากระทบฝ่ามอื ในขณะตรวจ)
◼ ถา้ คลาแลว้ รสู้ กึ เหมอื นมผี า้ ขนสัตวส์ องช้ินถูกันเรียกวา่ friction rubs

2.3 การเคาะ Percussion) การเคาะบรเิ วณหัวใจจะเคาะไดเ้ สียงทบึ ถ้าเคาะทบึ ไดเ้ ลย mid clavicular line
แสดงวา่ มหี ัวใจโต

2.4 การฟัง (Auscultation) หา Murmur เปน็ การฟงั เลือดท่ีไหลผา่ นภายในห้องหวั ใจการฟังบรเิ วณลน้ิ หัวใจ
4 แห่ง
◼ Pulmonic area ช่องซี่โครงที่ 2 ซ้าย
◼ Tricuspid area ชอ่ งซโ่ี ครงที่ 3-4 ซ้าย
◼ Mitral area Apex
◼ Aortic area ชอ่ งซี่โครงที่ 2 ขวา
Heart Sounds
- First heart sound (S1): การปดิ ของ mitral และ tricuspidvalve ฟงั เป็นเสยี งเดยี ว ,คลา carotid pulse

หรือ apexพรอ้ มๆกบั การฟงั
- Second heart sound(S2): การปิดของ aortic valve และpulmonic valveประกอบดว้ ย A2, P2 (เสียง

S1,S2 เป็นเสยี งหวั ใจปกติ โดยช่วง S1 จะสน้ั กวา่ S2 ลักษณะเสียงท่ีไดย้ นิ คือลบึ -ดบึ (lub-dub)
- Third heart sound(S3) เกดิ ตามหลงั เสียง S2 คือชว่ งตน้ ของventricle คลายตวั เปน็ เสียงสัน่ สะเทอื นทเี่ กิด

จากการไหลของเลือดอยา่ งรวดเรว็ : early diastolic filling of volumeoverloaded ventricle , heart
failure, cardiomyopathyรูปแบบของเสยี ง ลึบ-ดึบ-ดฮั (lub-dub-duh)(ฟงั ดว้ ย bell- low pitch)
- Fourth heart sound(S4): เกดิ ตามหลงั atrial contraction(S1) รปู แบบของเสียงคอื ด-ี ลบึ -ดบึ (de-lub-
dub) พบในผปู้ ่วย heart failure, MI, AS, PS

ลกั ษณะของเสียงหวั ใจที่ผดิ ปกติ อาจเรยี กว่า murmur คอื เสยี งผิดปกติ หรอื เสยี งฟู่ เกดิ จากการ
ส่ันสะเทอื นขณะท่มี ีการไหลของเลือดในห้องหัวใจ หรอื ผา่ นรูเปิดของลน้ิ หวั ใจทผ่ี ิดปกติ อาจเกิดในชว่ ง หัวใจ
บีบตวั (Systolic murmur) หรอื ช่วงหวั ใจคลายตัว (Diastolic murmur)
สาเหตุของ murmur

1. การเพ่ิมอัตราการไหลของเลอื ดในห้องหัวใจ เช่น มีไข้ ซดี ออกกาลงั กาย
2. การทเ่ี ลือดไหลผ่านสว่ นท่มี กี ารอดุ ตัน
3. มีทางลัดท่ผี ิดปกตเิ กดิ ข้นึ ในหอ้ งหวั ใจ (Shunt) ทาใหเ้ ลอื ดไหลจากทส่ี ูงไปส่แู รงดันท่ี
ต่ากวา่ เชน่ ASD, VSD
4. การทีเ่ ลอื ดไหลผา่ นรูเปิดของลนิ้ หวั ใจท่ผี ิดปกติ

3. การตรวจทางหอ้ งปฏบิ ตั กิ ารและการตรวจพิเศษตา่ งๆ
1. Laboratory test พบ Pt. หัวใจขาดเลอื ดจากอุดตันโคโรนารี่
เรียกว่า Cardiac Marker
- CKMB คลา้ ย Troponin T แต่ไมจ่ าเพาะเจาะจง
-Troponin T หรอื TNT (เอนไซม์อยู่ในกน.หัวใจ หวั ใจขาดเลือดกจ็ ะหลง่ั ออกมา)

- NT-proBNP (N-terminal-pro brain natriureticpeptide) ตรวจในPt. หวั ใจล้มเหลว

- LDH การอกั เสบ
- hs-CRP

1.2 การตรวจเลอื ดทางเคมที ัว่ ไป

◼ การทางานของตับ (LFT) ถา้ มคี า่ สงู ข้นึ อาจมสี าเหตมุ าจาก Rt.side heart failure

◼ การทางานของไต (BUN, Creatinine) ถา้ มคี ่าสงู ขนึ้ แสดงวา่ ไตสญู เสียหนา้ ท่ี มีผลทาให้ Electrolyteและ

calcium ผิดปกติซงึ่ มผี ลต่อการน าสญั ญาณและการบบี ตัวของหวั ใจ

◼ การเผาผลาญน้าตาล (Glucose metabolism) ตรวจหลงั NPO12 ชม. ถา้ สูงอาจเป็นเบาหวานซึ่งเช่ือว่า

เป็นสาเหตทุ าใหห้ ลอดเลอื ดแขง็ ตวั

◼ การตรวจดู electrolyte โดยเฉพาะคา่ potassium ซงึ่ มีผลต่อการทางานของหวั ใจ มคี ่าปกติ 3.5-5.5

mEq/L

Hyperkalemia

มผี ลตอ่ การบบี ตัวของหวั ใจทาใหอ้ ตั ราการเต้นของหัวใจชา้ ลง

◼การตรวจหา calcium ในเลอื ด
Hypercalcemia
หัวใจบบี ตัวแรงข้ึน, EKG พบ shortned QT interval
Hypocalcemia
มผี ลในทางตรงข้าม Prolong QT interval
◼การตรวจหา magnesium ในเลอื ดคา่ ปกติเท่ากับ 1.5-2.5 mEq/L
Hypomagnesemia
- ได้รบั ยาขบั ปสั สาวะ

- อาจเกดิ ภาวะหวั ใจหอ้ งเต้นผิดจังหวะ ชนดิ PVC, VT
- EKG พบคลน่ื T สงู (tall T wave) คลื่น QRS และคลน่ื P จะกวา้ ง ช่วงPR จะยาวขนึ้
◼CBC, (PT,PTT),INR ดกู ารแข็งตัวเช่นกินยาละลายลิ่มเลอื ด

2. การฉายภาพรงั สที รวงอก(Chest X ray)
◼ สขี าวเปน็ ส่วนของกระดกู หรอื โลหะ
◼ สีเทาคอื ส่วนทเ่ี ป็นนา้ เช่น เลอื ด หัวใจหลอดเลือด
◼ ส่วนสดี าคอื ส่วนทเี่ ป็นลม เชน่ ปอด

3. การตรวจคล่นื เสียงสะทอ้ น (Echocardiography)
ใชค้ ลน่ื เสยี งผ่านทาง transducerเข้าทางผนังหนา้ อก กระทบส่วนต่างๆ ของหวั ใจจะสะท้อนกลบั

สามารถบันทึกบนจอภาพบนแผ่นฟลิ ์ม ***ไมง่ ดนา้ งดอาหารเขน็ เคร่ืองเข้าทางขวา Pt. ไมเ่ จ็บ ทาเจล ตรวจดู
ลิ้นหัวใจรวั่ การทางาน ประสิทธิภาพของหวั ใจ EFหลังทาเสร็จเชด็ เจล

ปัจจบุ ันมกี ารพฒั นาการตรวจเปน็ การตรวจหวั ใจด้วยคล่ืนสะทอ้ นโดยใส่ transducer ผ่านทางหลอด
อาหาร(Transesophageal Echocardiography: TEE) วธิ ีน้ีเห็นหัวใจอยู่ดา้ นหลงั ประโยชน์

◼ หาขนาดของหอ้ งหวั ใจและการท างานของกลา้ มเนือ้ หวั ใจ
◼ วินจิ ฉัยภาวะ pericardial effusion
◼ วินิจฉยั ลม่ิ เลอื ดในหอ้ งหวั ใจ (thrombus) AF หัวใจหอ้ งบนเต้นสั่นพริ้ว
◼ วินจิ ฉยั วา่ มีรูเปิดในหอ้ งหวั ใจ (intracardiac shunt)
◼ วินจิ ฉัยเนื้องอกในห้องหวั ใจ (intracardiac mass)
การพยาบาล
1.อธบิ าย Pt. เซ็นใบยนิ ยอม ใหย้ าสงบ ตา่ งประเทศมสี เปรยย์ าชา
2.ใส่สาย เอาออก สงั เกตเลอื ดออก ท้องอืด ลม
3.ช่วยหมอใสง่ ่ายข้ึนบอก Pt. หายใจเข้าชา้ ๆ คางชดิ อก หางใส่โดน reflex สายาหรทอขอความรว่ มมอื เพมิ่

4.มองจอ 15-30 นาที ดงึ สายออก
5.ดผู ล ถามอการเจ็บของ Pt.

4. Electrocardiogram: ECG V1-V6 เปน็ การบันทกึ การเปล่ยี นแปลงของ electrical activity ทีผ่ วิ ของ
ร่างกายจากการทางานของกล้ามเน้อื หัวใจเพอ่ื ช่วยวินิจฉัยโรคทางระบบหวั ใจและบอกถึงพยาธสิ ภาพทเ่ี กดิ ขึน้
***ดกู น.หวั ใจขาดเลือด หวั ใจเตน้ ผิดจังหวะ

Electrophysiologicstudies (EPS): ตรวจคลนื่ ไฟฟ้าหัวใจจากภายในห้องหวั ใจ ตรวจหัวใจเตน้ ผิด
จงั หวะบางชนิด รกั ษา RFCA ไมใ่ ส่ทอ่ ชว่ ยหายใจและไมด่ มยาสลบ
การพยาบาลคล้ายสวนหัวใจ

Holter monitor: ตรวจคล่นื ไฟฟ้าหัวใจชนดิ ตอ่ เนอื่ ง 24 ชม. บันทึกคลื่นไฟฟา้ หัวใจท้ังในขณะทา
กจิ กรรมและการนอนหลบั เพอื่ ค้นหาภาวะหวั ใจเต้นผิดจังหวะ (ไหลตาม)

5. การตรวจสวนหัวใจ คือการตรวจหัวใจโดยการใสส่ ายสวนหัวใจเข้าทางหลอดเลือดแดง หรือหลอดเลอื ดดา
เพ่อื สอดใสส่ ายสวนชนดิ ตา่ งๆเขา้ ไป หรอื เพ่อื ทาหตั ถการเชน่ การทา Balloon ใสโ่ ครงตาขา่ ยขยายหลอด
เลือดหัวใจ
◼ Cardiac catheterization (เข้าได้แดงและดา)
ถ้าเขา้ ทางหลอดเลอื ดดาสายสวนจะเข้าหอ้ งหวั ใจด้านบนขวา
- ประเมนิ การท างานของหวั ใจซกี ขวา
- ดูความผิดปกติของล้นิ หวั ใจ
(tricuspid, pulmonic)
◼ Coronary angiography (ใช้หลอดเลอื ดแดง)
เขา้ สู่หลอดเลือด coronary artery ท้ังซา้ ยและขวา
- ดูวา่ ตบี หรือตันหรอื ไม่

- ตรวจทุกรายกรณีท่ีตอ้ งรักษาโดยการผ่าตดั

การเตรยี ม Cardiac catheterization และ CAG
1. ทาความสะอาดผิวหนงั บรเิ วณขาหนบี ทงั้ 2 ข้าง
2. NPO อย่างน้อย 6-8 ชม.
3. จบั ชีพจรทงั้ 4 ตาแหนง่ คอื radial pulse, dorsalis pedispulse ทัง้ ซา้ ยและขวาเปน็ การตรวจสอบว่ามี
ปญั หาลิ่มเลอื ดอดุ ตนั หรอื ไม่ หลงั ทาว่ามีภาวะแทรกซ้อน
4. ประเมินการแพส้ ารทบึ รงั สี สอบถามแพ้ไอโอดี อาหารทะเล
***การทาทาไดห้ ลายทาง ตอ้ งโกนขน ฉีดยาชา คาหาเสน้ เลอื ด แทงเข็ม เลือดพุง่ เข้าหลอดเลือดใสข่ นเลอื ดนา
ทางเอาเข็มออก ใส่ชคี คาหลอดเลือด ใสส่ ายสวน

การพยาบาล
1. บนั ทึกสญั ญาณชพี ทุก 15 นาที 4 ครงั้ ทุก30 นาที 2 คร้งั ต่อไปทกุ 1 ชม.จนสญั ญาณชีพคงที่
2. ประเมนิ ภาวะเลอื ดออกจากตาแหนง่ ท่ใี สส่ ายสวนโดยตรวจสอบบรเิ วณแผลว่ามี bleeding, hematoma
echymosisหากพบรบี รายงานแพทย์
3. ชว่ ยแพทย์เตรยี มอปุ กรณ์ในการนาสายสวนหวั ใจออก ในกรณที ผ่ี ูป้ ่วยยงั คงคาสายสวนอยู่
4. อธบิ ายเน้นย้าห้ามงอขาขา้ งท่ีใสส่ ายสวนอย่างน้อย 6 ช่วั โมงหลังนาสายสวนออก
แตส่ ามารถพลิกตะแคงตัวได้ โดยไม่งอสะโพก ศีรษะสูงไม่เกนิ 30 องศา หากขยับตวั , ไอจาม ใหใ้ ชม้ อื กด
บรเิ วณแผล
5. ประเมนิ อาการขาดเลอื ดของอวัยวะสว่ นปลาย โดยบันทกึ ลักษณะชพี จร dorsalispedis, posterial tibial
หรือ radialเปรียบเทยี บข้างซ้ายและขวา พรอ้ มทงั้ บนั ทกึ capillary refill ถา้ พบความผดิ ปกติ เช่น ชพี จรไม่
สมา่ เสมอ capillaryrefill นอ้ ยกว่า 2 วนิ าที ใหร้ ีบรายงานแพทย์
6. หากคล าบรเิ วณท้องนอ้ ยแขง็ (ตอ้ งไมป่ วดปัสสาวะ) ปวดมึนศรษี ะ หน้ามืดคลา้ ยจะเปน็ ลม (นอนพกั ไมด่ ี
ขึ้น) ปสั สาวะไมอ่ อก ระดบั ความรสู้ ึกตวั เปล่ยี นแปลงใหแ้ จง้ แพทย/์ พยาบาลทันที
7. บนั ทึก I/O ถา้ ยังไมถ่ ่ายปสั สาวะอาจต้อง intermittent catheter หรือ retainFoley's catheter พยายาม
ใหผ้ ปู้ ่วยด่ืมน้ามากกวา่ 1,000 ซีซี ดูแลให้ไดร้ บั IVตามแผนการรกั ษา
6. คาแนะนาเมอ่ื กลบั บ้าน 1-2 วันแรก ไม่ควรเดินมากหรือขนึ้ บันได หรอื ไมค่ วรเบง่ ถ่ายอจุ จาระเพราะอาจมี
เลอื ดออกบริเวณแผล หลงั ทา10 วันห้ามว่ิงจ๊อกกิ้ง ห้ามสตารท์ รถจักรยานยนต์ ห้ามยกของหนัก

6. การตรวจหลอดเลอื ดแดง(Arteriography)
สอดใสส่ ายสวนเข้าทางหลอดเลอื ดแดงแลว้ ฉดี สี วธิ ตี รวจเหมอื นการตรวจสวนหวั ใจ
◼ ดูว่ามีเลอื ดออก
◼ การอดุ ตนั
◼ การโปง่ พองของหลอดเลอื ดแดง
◼ ความผิดปกตขิ องหลอดเลือด

7. การทดสอบการออกกาลงั กาย (Exercise test) ว่ิงสายพานเปน็ การทดสอบสมรรถภาพของหัวใจและการ
ไหลเวยี นโลหิต
ประโยชน์
1. ทราบขีดความสามารถในการท างานหรือออกกาลงั กาย
2. ช่วยในการวนิ จิ ฉยั เพือ่ ทดสอบความรุนแรงของโรคหัวใจซึง่ อาจ
ซ่อนเร้นไวแ้ ละปรากฏเมอื่ มอี าการเหน่ือยจัด
3. ชว่ ยในการตดั สินความอดทนตอ่ การผา่ ตัด
4. ช่วยประเมินผลสมรรถภาพหวั ใจกอ่ นและหลงั การฟน้ื ฟสู มรรถภาพ

ข้อหา้ มในการทดสอบ
1. ผู้ปว่ ยทีม่ ีภาวะหัวใจวาย
2. ผปู้ ่วยที่เรม่ิ เปน็ กล้ามเนอ้ื หวั ใจตาย
3. ผู้ปว่ ยทม่ี อี าการเจ็บหนา้ อกอาการเจบ็ ไม่คงที่
4. ผู้ป่วยที่มหี ลอดเลอื ดโปง่ พอง
5. ผปู้ ่วยทีม่ จี ังหวะการเตน้ หวั ใจผดิ ปกติ
6. ผูป้ ่วย Severe aortic stenosis
7. ผ้ปู ว่ ยที่มอี าการตดิ เช้อื เฉียบพลนั

8. การตรวจทางเวชศาสตร์นวิ เคลียร์(Radionuclide)เปน็ การตรวจโดยใช้สารกมั มันตรงั สีในการประเมนิ
กลา้ มเนอ้ื หวั ใจตาย
◼ CT (Computer Tomography)
◼ MRI (Magnetic Resonance Imagine)
◼ PET (Position Emission Tomography)

9.Doppler Ultrasound
ตรวจในกรณที ่ีสงสยั วา่ มกี ารอุดตันของหลอดเลอื ด เช่นDeep Vein Thrombosis(DVT), Carotid Artery
Stenosis **ดอู ุดตันหลอดเลือดดาป้องกนั Embolism กลัวแทรกซอ้ นไปสมอง

Acute Coronary Syndrome กล่มุ อาการหวั ใจขาดเลือดเฉยี บพลัน มสี าเหตจุ ากหลอดเลือดแดงโคโรนารี
อุดตันจากการแตกของคราบไขมนั (atheromatous plaque rupture) ร่วมกบั มลี มิ่ เลือดอุดตัน
ประกอบดว้ ยอาการทส่ี าคัญคอื เจบ็ เคน้ อก รุนแรงเฉียบพลนั หรอื เจบ็ ขณะพกั (rest angina) นานกวา่ 20
นาที
แบง่ Acute coronary syndrome 2 ชนิด
1.ST- elevation acute coronary syndrome ภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลัน ที่พบความผดิ ปกตขิ องคลน่ื
ไฟฟ้ าหัวใจมลี กั ษณะ STsegment ยกขึ้ นอย่างนอ้ ย 2 leads ทตี่ อ่ เน่ืองกัน หรอื เกิด leftbundle branch
block (LBBB) ข้ึ นมาใหม่ ซงึ่ เกดิ จากการอดุ ตนั ของหลอดเลือดหวั ใจเฉียบพลัน หากผปู้ ่ วยไมไ่ ดร้ ับการเปิด
เสน้ เลือดที่อุดตนั ในเวลาอันรวดเร็ว จะทาใหเ้ กดิ Acute ST elevation myocardialinfarction (STEMI or
Acute transmural MI or Q-wave MI)
2. Non-ST-elevation acute coronary syndromeภาวะหวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ชนดิ ทีไ่ ม่พบ ST
elevation มกั พบลกั ษณะของคล่นื ไฟฟ้ าหวั ใจเปน็ ST segment depression และ/หรือ T
wave inversion ร่วมดว้ ย หากมีอาการนานกว่า 30 นาที อาจจะเกิดกล้ามเนื้อหวั ใจตายเฉียบพลันชนดิ non-
ST elevation MI ( NSTEMI,or Non-Q wave MI ) หรือถา้ อาการไมร่ นุ แรงอาจเกิดเพยี งภาวะเจบ็ เคน้ อกไม่

คงที่ (unstable angina; UA) การแบ่งระหว่าง UA กบั NSTEMI ขึ้ นอยู่กับระดบั เอน็ ไซม์ของหวั ใจ (cardiac
enzyme) ถ้าผล enzyme ไมเ่ พม่ิ ขึ้ นจากคา่ ปกติถือเป็ น unstable angina segment
สาเหตขุ องโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ
Coronary atherosclerosis (more than 90%)

Coronary spasm
Dissecting
Embolism
Circulation disorder (shock, heart failure)
Arteritis
ปจั จยั เสี่ยงทีท่ าให้เกดิ โรคหลอดเลอื ดหวั ใจ

พยาธิสรรี ภาพของโรคหลอดเลอื ดหวั ใจ
ความไม่สมดลุ ของการไหลเวียนของหลอดเลือดแดงกับความตอ้ งการเลือดมาเลยี้ งที่กล้ามเนื้อหวั ใจ
อาการเจบ็ หน้าอก angina pectoris
❖ อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ คงท่ี (Stable angina) เกิดจากปัจจยั เหนยี่ วนาทส่ี ามารถทานาย เช่น การ
ออกก าลังกาย เกิดอารมณ์รุนแรง เจบ็ คงที่หายดเี มือ่ พัก
❖ระยะเวลาท่ีเจบ็ ประมาณ 0.5-20 นาที
❖เกิดจากรูหลอดเลอื ดแดงโคโรนารีแคบเกินกวา่ 75%
อาการเจ็บหนา้ อกชนิดไมค่ งที่ (Unstable angina)
➢ มรี ะดับความเจ็บปวดรุนแรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกชนิดคงที่
➢ เจบ็ นานมากกว่า 20 นาที ไมด่ ขี ึ้นด้วยการอมยา 3 เมด็
อาการเจบ็ หน้าอกชนดิ ไม่คงที่ (Unstable angina)
➢ มรี ะดบั ความเจ็บปวดรุนแรงกวา่ อาการเจ็บหนา้ อกชนดิ คงที่

➢ เจบ็ นานมากกว่า 20 นาที และไมส่ ามารถทาให้อาการดีขึน้ ด้วยการอมยาขยายหลอดเลือดชนดิ อมใต้
ลิน้ (Nitroglycerine) จานวน 3 เม็ด ควรไดร้ ับการรักษาทโ่ี รงพยาบาลอยา่ งรบี ดว่ น การเปลยี่ นแปลงของ

กล้ามเนือ้ หวั ใจบรเิ วณท่ขี าดเลือดมาเล้ยี งแบ่งความรนุ แรงเป็น 3 ลกั ษณะ
1.กล้ามเนอ้ื หวั ใจขาดเลือดไปเลี้ยง(Ischemia) ภาวะทเี่ ลอื ดไปเลย้ี งกลา้ มเนอ้ื หัวใจน้อยลง เป็นเหตใุ ห้
เซลลข์ าดออกซเิ จนขนาดน้อย ซงึ่ เป็นภาวะเรม่ิ แรกของกล้ามเนื้อหวั ใจตาย คลืน่ ไฟฟ้ามีคลนื่ T ลกั ษณะ
หัวกลบั
2. กล้ามเนอื้ หวั ใจได้รบั บาดเจ็บ (Injury) เป็นภาวะทเ่ี ซลล์ของกล้ามเนื้อหวั ใจขาดออกซเิ จน ยังพอ
ทางานได้แตไ่ มส่ มบูรณ์ คลื่นไฟฟ้าหัวใจมี ST ยกขึน้ (ST segment elevation) หรือต่าลง (ST
segment depression)
3. กลา้ มเนื้อหัวใจตาย (Infarction) ภาวะทกี่ ล้ามเนื้อหัวใจขาดออกซเิ จนมาก คลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจจะปรากฏ
คล่นื Q ท่กี วา้ งมากกวา่ 0.04 วนิ าที

หลกั การรักษาผปู้ ว่ ยโรคหลอดเลอื ดหัวใจ
1. ลดการทางานของหัวใจ>>Absolute bed rest
2. หลีกเลี่ยงสาเหตุหรือปจั จัยเส่ยี งที่ทาใหเ้ กิดอาการเจ็บหน้าอก
3. ลดการทางานของหัวใจ
4. หลีกเลย่ี งสาเหตุหรือปจั จัยเส่ียงทที่ าใหเ้ กิดอาการเจ็บหนา้ อก

บทบาทพยาบาลในการดแู ลผปู้ ่วยกลมุ่ ACS
1. ประเมินสภาพผปู้ ว่ ยอย่างรวดเร็ว => OPQRST
2. ประสานงานตามทมี ผูด้ แู ลผ้ปู ่วยกลมุ่ หวั ใจขาดเลอื ดเฉยี บพลนั ให้การดแู ลแบบชอ่ งทางดว่ นพเิ ศษ ACS
fast track + ญาติ ครอบครัว
3. ให้ออกซิเจนเมือ่ มีภาวะ hypoxemia (SaO2 < 90% or PaO2 < 60 mmHg)
4. พยาบาลตอ้ งตดั สนิ ใจตรวจคล่ืนไฟฟ้าหวั ใจทันที โดยทาพร้อมกบั การ ซักประวัติและแปลผลภายใน 10
นาที พร้อมรายงานแพทย์
5. เฝา้ ระวงั อาการและอาการแสดงของการเกดิ cardiac arrest
6. การพยาบาลกรณี EKG show ST elevation หรอื พบ LBBB ท่เี กิดขนึ้ ใหม่ พยาบาลตอ้ งเตรียมผู้ปว่ ย
เพือ่ เข้ารบั การรักษาโดยการเปิดหลอดเลือดโดยเรง่ ดว่ น (กรณที ่ี รพ.มคี วามพร้อม)
7. พยาบาลตอ้ งประสานงานจดั หาเครอ่ื งมอื ประเมนิ สภาพและดแู ลรักษาผูป้ ว่ ยให้เพยี งพอ
8. เตรยี มความพรอ้ มของระบบสนับสนุนการดูแลรกั ษา
9. ปรบั ปรงุ ระบบสง่ ตอ่ ผู้ปว่ ยใหร้ วดเร็วและปลอดภัย โดยกาหนดส่งตอ่ ผู้ปว่ ยภาวะกล้ามเน้ือหวั ใจขาด
เลอื ดเป็นอันดับแรก

ยาละลายลม่ิ เลอื ดในปจั จุบันมี 2 กลมุ่
1. fibrin non-specific agents เชน่ Streptokinase
2. กลุ่ม fibrin specific agents เชน่ Alteplase (tPA), Tenecteplase (TNK-tPA) มขี ้อดกี วา่ คอื ไม่
ทาให้รา่ งกายสรา้ งภูมิคมุ้ กนั ต่อตา้ นฤทธยิ์ าทาให้ใชซ้ า้ ได้ ระหวา่ งทใ่ี หย้ าไม่ทาให้ความดนั โลหติ ลดตา่ ลง
อันเป็นผลข้างเคยี งของยา และมโี อกาสเปดิ เสน้ เลอื ดท่อี ดุ ตนั สาเร็จได้ในอัตราที่สูงกวา่

ขอ้ บ่งช้ี คือใช้ในผปู้ ่วยท่ีได้รบั การวินจิ ฉัยว่ามภี าวะกล้ามเนอื้ หัวใจขาดเลือดเฉยี บพลันชนดิ มี ST-elevate
ภายใน 12 ชว่ั โมงหลังจากมีอาการโดยไมม่ ขี อ้ ห้าม

การดูแลผปู้ ่วยทไ่ี ด้รบั ยาละลายล่ิมเลือด 3 ระยะ
ระยะที่ 1 ระยะกอ่ นให้ยา
1) เตรียมผปู้ ว่ ยและญาติ อธบิ ายประโยชน์ ผลขา้ งเคียง เปดิ โอกาสให้ซกั ถาม และตดั สินใจรับการรกั ษา
2) ประเมนิ การให้ยาตามแบบฟอรม์ การใหย้ าละลายลม่ิ เลอื ด โดยประเมินถึงข้อบ่งชี้ ข้อห้ามโดยเดด็ ขาด
ความดนั โลหติ สงู มากกว่า 180/110 มลิ ลิเมตรปรอท ท่ีไม่สามารถควบคมุ ได้ hemorrhagic stroke มี
ประวัตเิ ป็น non hemorrhagic stroke ในระยะ 1 ปีที่ผ่านมา ตรวจพบเลือดออกในอวัยวะภายใน เช่น
เลอื ดออกทางเดินอาหาร เลอื ดออกภายในช่องท้อง เคยไดร้ ับบาดเจบ็ รุนแรงหรอื เคยผา่ ตัดใหญภ่ ายใน
เวลา 6 สปั ดาห์ สงสยั ว่าอาจมaี neurysm หรือ ความดนั ซสี โตลกิ ในแขนขา้ งซา้ ยและข้างขวาตา่ งกนั
มากกวา่ 15 มม.ปรอท ทราบว่ามภี าวะเลือดออกงา่ ยผดิ ปกติหรือได้รบั ยาต้านยาแขง็ ตัวของเลือดตง้ั ครรภ์

3) ดูแลให้ผปู้ ่วยและ/หรือญาติ เซน็ ยินยอมในการใหย้ า streptokinase
4) กอ่ นใช้ยาควรตดิ ตามค่า BP, PT, PTT, platelet count, hematocrit และ signs of bleeding
5) เตรียมอุปกรณโ์ ดยเตรียมอปุ กรณ์ช่วยชีวิตให้พรอ้ มใชง้ าน เครื่องตดิ ตามการทางานของหัวใจ
6) ทบทวนคาส่งั ของแพทย์ เพื่อให้แน่ใจวา่ แผนการรกั ษาถกู ตอ้ ง
7) ตรวจสอบยา (ช่ือยา, ลกั ษณะ, ขนาด, วันผลิต, วนั หมดอาย)ุ
8) เตรยี มยา streptokinase 1,500,000 unit (1 vial) ละลายยาด้วย 0.9 % normal saline 5 ml
โดยเตมิ อย่างชา้ ๆ บริเวณขา้ งขวดแลว้ หมนุ และเอียงขวดอย่างชา้ ๆ ไม่ควรเขยา่ ขวด เนื่องจากทาให้เกิด
ฟอง จากนั้นเจอื จางตอ่ ดว้ ย 0.9% NSS หรอื D5W ให้ไดป้ รมิ าตรทั้งหมดเป็น 45 ml. แตอ่ าจจะเจอื จาง
มากกวา่ น้ี โดยใชส้ ารละลายปรมิ าตร 45 ml. เจือจางในปริมาตรสูงสุด 500 ml. ความเขม้ ขน้ สูงสดุ คอื
1.5 mu/50 ml. หลงั จากละลายยาสามารถเก็บได้นาน 24 ชั่วโมงในตู้เย็นไมเ่ กินอุณหภูมิ 4 องศา
เซลเซียส การบริหารยาใหย้ าทาง IV หรือ intracoronary เท่าน้ัน หลีกเลย่ี งการให้ IM และห้ามผสมกับ
ยาอืน่

ระยะท่ี 2 การพยาบาลระหว่างให้ยา
1) ดแู ลใหผ้ ้ปู ว่ ยไดร้ บั ยาละลายล่ิมเลือด (streptokinase) 1.5 ล้านยูนติ ผสม 0.9%NSS 100 มลิ ลิลติ ร
หยดใหท้ างหลอดเลือดดาใน 1 ช่ัวโมง โดยให้ยาผา่ น infusion pump และตรวจสอบเครอ่ื ง ใหม้ ี
ประสิทธิภาพและพรอ้ มใช้งานไดต้ ลอดเวลา กอ่ นใหย้ าควรตรวจสอบความถกู ต้องของปรมิ าณยาท่ีใหก้ บั
เวลาทใี่ ชใ้ นการใหย้ าผ่านเครอื่ ง Infusion pump
2) ดแู ลผ้ปู ว่ ยอยา่ งใกลช้ ิด อย่เู ปน็ เพอื่ นผู้ป่วยอย่างใกล้ชดิ ตลอดเวลาระหวา่ งใหย้ าเพื่อลดความกลวั และ
ความวิตกกังวล
3) ตดิ ตามการเกดิ ภาวะเลอื ดออกอยา่ งใกล้ชิดทกุ 15 นาทีใน 1 ชวั่ โมงแรกท่ใี ห้ยา
4) ติดตามการเกิดการแพ้ allergic reaction เชน่ ไข้ สน่ั ผ่ืนคัน คลนื่ ไส้ ปวดศีรษะ และ anaphylaxis
ถ้ามอี าการดังกล่าวหยดุ ใหย้ าทันที พร้อมรายงานแพทยเ์ พอ่ื แกไ้ ข

ระยะท่ี 3 การพยาบาลหลังให้ยา
1) ประเมินระดบั ความร้สู กึ ตัว โดย Glasgow Coma Scale (GCS) ทกุ 5 - 10 นาทใี น 2 ชั่วโมงแรก
หลงั จากนั้นประเมินทุก 1 ชัว่ โมง จนครบ 24 ชัว่ โมง เนื่องจากพบว่า การเกดิ เลือดออกในสมองสามารถ
เกดิ ไดใ้ น 24 ช่ัวโมงแรกหลงั การไดร้ บั ยาละลายลม่ิ เลือด
2) ประเมนิ สญั ญาณชีพ ทุก 15 นาทีใน 1 ชั่วโมงแรก ทกุ 30 นาที ในชัว่ โมงทส่ี อง และทุก 1 ชว่ั โมง จน
สัญญาณชีพปกติ และประเมนิ สัญญาณชีพของทกุ 15 นาที เม่อื มอี าการเปล่ยี นแปลงพรอ้ มรายงานแพทย์
3) Monitoring EKG ไว้ตลอดเวลาจนครบ 72 ชั่วโมง เพราะภายหลังการใหย้ าอาจทาใหเ้ กดิ cardiac
arrhythmia
4) สังเกตและประเมินอาการและอาการแสดงของภาวะเลือดออกงา่ ยหยดุ ยากของอวยั วะต่างๆในรา่ งกาย
ทกุ ระบบ
5) ติดตามคลืน่ ไฟฟ้าหวั ใจ 12 Lead ทกุ ๆ 30 นาที เพอ่ื ประเมินการเปิดหลอดเลอื ดหัวใจ
6) ควรส่งต่อผู้ป่วยเพอื่ ทาการขยายหลอดเลือดหัวใจในสถานพยาบาลทีม่ คี วามพร้อมโดยเรว็ ท่สี ดุ หาก
อาการเจ็บเค้นอกไม่ดขี ึ้น และไม่มสี ัญญานของการเปิดหลอดเลือดภายในชว่ งเวลา 90 - 120 นาที หลัง
เริม่ ใหย้ าละลายล่ิมเลือด
7) แนะนาผ้ปู ว่ ยใหท้ ากจิ วัตรประจาวันด้วยความระมัดระวงั และเบา ๆ งดการแปรงฟนั ในระยะแรก
8) ดแู ลให้การพยาบาลด้วยความนุ่มนวล
9) ระมดั ระวงั ไมใ่ หเ้ กดิ บาดแผลเนอื่ งจาก มโี อกาสเกิดภาวะเลอื ดออกงา่ ยหยุดยา งดการใหย้ าเขา้
กล้ามเน้ือ
10) ส่งตรวจและติดตามผล CBC, Hct และ coagulogram ตามแผนการรกั ษาของแพทย์เพอ่ื ประเมิน
ภาวะเลอื ดออกง่ายหยดุ ยาก
11) บันทึกสารนา้ เขา้ ออก (intake/output) ทุก 8 ชัว่ โมง
12) ดแู ลใหย้ า enoxaparin i.v. then s.c. ตอ่ เนื่องตามแผนการรักษาประมาณ 8 วัน10

13) แนะนาใหผ้ ปู้ ่วยเข้าใจ จดจาวนั ทไี่ ดร้ ับยา streptokinase หรอื บันทึกเป็นบัตรติดตวั ผู้ป่วย
เน่ืองจากยาไม่สามารถให้ซา้ ภายใน 1 ปีในผู้ป่วยท่เี คยไดร้ บั ยา streptokinase มากอ่ น เพราะมกี ารสรา้ ง
streptokinase antibody ขึ้นอาจจะลดประสิทธภิ าพของยาและอาจเกดิ ปฏิกิรยิ าการแพไ้ ด้ ผู้ปว่ ยจงึ
ควรแจ้งแพทยแ์ ละพยาบาลทกุ คร้ังทมี่ ารับการรักษาวา่ เคยได้รบั ยาละลายลิ่มเลือดชนดิ streptokinase
แล้วในวนั ทเี่ ทา่ ไหร่
14) แนะนาการปฏิบตั ติ นท่ีเหมาะสมเกยี่ วกับโรคเพื่อป้องกันการกลบั เป็นซ้า

หลกั การพยาบาลผ้ปู ่วยโรคหลอดเลือดหัวใจ เพื่อการฟ้ืนฟูสภาพผ้ปู ว่ ยกลา้ มเนือ้ หัวใจตาย
การฟ้ืนฟูสมรรถภาพผู้ปว่ ยท่ีมกี ลา้ มเน้ือหัวใจตาย มี 4 ระยะ
1.ระยะเจ็บปว่ ยเฉียบพลนั (Acute Illness) : Range of motion
2.ระยะพักฟน้ื ในโรงพยาบาล (Recovery) :do daily activities
3.ระยะพกั ฟื้นท่บี า้ น (Convalescence) : exercise don’t work
4.ตลอดการดาเนนิ ชวี ิต (long – term conditioning) : do work

วตั ถุประสงค์การพยาบาลและกจิ กรรมการพยาบาล
การปฏิบัตติ ัวเม่ือกลับบ้าน
1.หลกี เล่ยี งปัจจัยเสยี่ งตา่ งๆ
2.การทางานเรม่ิ จากงานเบาๆกอ่ น และคอ่ ยๆ เพิ่มขนึ้
3.ยา เชน่ พกยา Isordil ติดตัว
4.การขบั ถ่าย
5. เพศสัมพนั ธ์ ถ้าสามารถข้นึ บันได 2 ขนั้ ต่อ 1 วินาทแี ลว้ ไม่มีอาการกส็ ามารถมีเพศสมั พนั ธไ์ ด้

น.ส.รัชนีกร จนี บวช หอ้ ง 1 เลขท่ี
36 รหัส 6117701001068

บทที่ 8 การพยาบาล Pt. ลิน้ หัวใจและการฟื้นฟสู ภาพหัวใจ

ความหมาย
ของโรคลน้ิ หัวใจ Valvular Heart Diseaseความผดิ ปกติของลน้ิ หวั ใจ อาจเป็นเพียงลน้ิ เดียวหรือมากกว่า ท
ใหม้ ีผลตอ่ การท างานของหัวใจสง่ ผลต่อระบบไหลเวยี นเลือดจนกระทงั่ เกดิ ภาวะหวั ใจลม้ เหลวได้โรคลน้ิ หัวใจ
ทพี่ บบอ่ ยมักจะเปน็ ล้นิ หวั ใจทางดา้ นหวั ใจซกี ซ้าย คือ mitral valve และ aortic valve
ลกั ษณะความผดิ ปกติของลิ้นหวั ใจ
- ล้นิ หัวใจตบี (Stenosis)
-ลิ้นหัวใจร่วั (Regurgitation)
แบง่ ตามล้นิ ท่เี กิดพยาธสิ ภาพ
-mitral valve
-aortic valve
-truscuspidand pulmonic
สาเหตุ
-(Rheumatic Heart Disease)
-(Infective Endocarditis)
-(Mitral Valve Prolapse)
-(Congenital malformation)
-(Other acquire disease)
โรคลิน้ หวั ใจชนิดต่างๆ

โรคของลน้ิ หวั ใจดา้ นซ้าย (Lt.side valvular syndrome)
-Mitral valve diseaseMS, MR
-Aortic valve diseaseAS, AR
โรคของล้ินหัวใจด้านขวา(Rt.side valvular syndrome)
-Tricuspid valve diseaseTS, TR
-Pulmonicvalve diseasePS, PR

โรคลิ้นหัวใจไมตรัลตบี (Mitral stenosis)
มกี ารตีบแคบของล้ินหัวใจไมตรัลทาใหม้ กี ารขดั ขวางการไหลเวียนของเลอื ดลงสหู่ ัวใจหอ้ งล่างซ้ายในขณะท่ี
คลายตัวใครลิ้นเปดิ บบี ล้นิ ปิด
Causes:

Rheumatic > 90%
Congenital
Rheumatoid arthritis
Systemic Lupus Erythematosus: SLE
Carcinoid Syndrome

โรคลิ้นหัวใจไมตรลั ตบี
(Mitral stenosis)
◼ Asymptomatic for approximately 20 years
◼ Presenting symptoms:

CHF (50%)
Atrial fibrillation

โรคล้ินหัวใจไมตรลั ตีบ(Mitral stenosis)การเปลย่ี นแปลงของระบบไหลเวยี นขน้ึ อยู่กับความรุนแรง
ของโรคการเปลี่ยนแปลงทีเ่ กดิ ขนึ้ มดี ังนี้
1. ความดนั ในหัวใจห้องบนซ้ายเพิ่ม เนอ่ื งจากเลอื ดผ่านล้นิ หัวใจทต่ี ีบได้นอ้ ยลง ผลทต่ี ามมาคือผนังหัวใจหอ้ ง
บนซ้ายหนาตัวขนึ้ (left atrium hypertrophy : LAH)
2. มนี า้ ในชอ่ งระหว่างเซลล์ (Interstial fluid) ในเนอ้ื ปอดเพิ่มขึ้น เนอ่ื งจาก ความดันในหลอดเลอื ดดาปอด
และในหลอดเลอื ดฝอยเพม่ิ ขึ้น ถ้าเป็นมากนา้ จะเขา้ มาอย่ใู นถงุ ลมปอด
(alveoli) เกดิ pulmonary edema
3. ความดนั หลอดเลอื ดในหลอดเลือดแดงปอด (PA)เพมิ่ มากหรอื น้อยแล้วแตค่ วามรนุ แรงของโรค

4. หลอดเลอื ดทีป่ อดหดตวั ทาใหเ้ ลือดผ่านไปทปี่ อดลดลง

โรคลิ้นหัวใจไมตรัลตีบ(Mitral stenosis)
อาการและอาการแสดง
1. Pulmonary venous pressure เพม่ิ ทาให้
• มอี าการหายใจล าบากเม่อื ออกแรง (DOE)
• อาการหายใจล าบากเมื่อนอนราบ (Orthopnea)
• หายใจลาบากเปน็ พกั ๆ ในตอนกลางคืน(Paroxysmal Noctunal Dyspnea:PND)
2. CO ลดลง ทาใหเ้ หนอื่ ยง่าย ออ่ นเพลีย
3. อาจมภี าวะหัวใจเต้นผดิ จงั หวะแบบ AF ผปู้ ่วยจะมีอาการใจส่ัน
4. อาจเกดิ การอดุ ตนั ของหลอดเลอื ดในร่างกาย(Systemic embolism)
โรคล้ินหัวใจไมตรัลรั่ว(Mitral regurgitation or Mitral insufficiency)
เป็นโรคท่มี ีการรั่วของปรมิ าณเลือด (Stroke volume) ในหวั ใจหอ้ งล่างซา้ ยเขา้ สหู่ ัวใจหอ้ งบน
ซา้ ยในขณะทีห่ วั ใจบบี ตัวคลายลนิ้ เปิดบีบล้นิ ปิด
Causes
◼ Rheumatic disease
◼ Endocarditis
◼ Mitral valve prolapse
◼ Mitral annular enlargement
◼ Ischemia

◼ Myocardial infarction
◼ Trauma
อาการและอาการแสดงแตกต่างกันตามพยาธิสภาพอาการที่พบ
1. Pulmonary venous congestion ทาใหม้ อี าการ
• Dyspnea on exertion (DOE)
• Orthopnea
• PND
2. อาการท่เี กิดจาก CO ลดลง คือเหนอื่ ยและเพลียงา่ ย
3. อาการของหัวใจซีกขวาวายคือ บวมเจบ็ บริเวณตับ หรอื เบื่ออาหาร

โรคล้ินหัวใจหัวใจเอออร์ติคตีบAortic stenosisเป็นโรคทม่ี กี ารตบี แคบของล้นิ หวั ใจเอออร์ติคขัดขวางการ
ไหลของเลอื ดจากหัวใจหอ้ งล่างซ้ายไปสเู่ อออร์ตารใ์ นช่วงการบีบตวั
Aortic stenosis
◼ Idiopathic Calcific Degeneration
◼ Congenital
◼ Endocarditis
◼ Other
normal recycling process, in which new bone tissue gradually replaces old

bone tissue)
◼ May be a long asymptomatic period
◼ Presenting symptoms:

โรคลนิ้ หัวใจเอออรต์ ิครว่ั Aortic regurgitationเป็นโรคทม่ี ีการรัว่ ของปรมิ าณเลอื ดทสี่ บู ฉดี ออกทางหลอด
เลือดแดงเอออร์ตาร์ไหลยอ้ นกลบั เขา้ สู่หัวใจห้องล่างซ้ายในชว่ งหัวใจคลายตวั
โรคลิ้นหวั ใจหัวใจเอออร์ติครั่ว
Aortic regurgitation
Causes
◼ Rheumatic heart disease
◼ Endocarditis
◼ Aortic root dissection
◼ Trauma
◼ Connective tissue disorders

อาการและอาการแสดงส่วนใหญจ่ ะไมม่ ีอาการ เมือ่ มีอาการมากจะพบ

◼ DOE
◼ Angina
◼ ถ้าเปน็ มากผู้ปว่ ยจะรสู้ ึกเหมอื นมอี ะไรตุ๊บๆ อยทู่ ่คี อหรอื ในหัวตลอดเวลา

การตรวจร่างกายในผปู้ ว่ ยโรคล้นิ หวั ใจ
การถ่ายภาพรงั สีทรวงอก
◼ พบภาวะหวั ใจโต หรอื มีนา้ คง่ั ทป่ี อด
◼ การตรวจหวั ใจดว้ ยเสียงสะท้อน (Echocardiogram) เป็นวิธที ี่ชว่ ยในการวนิ จิ ฉยั โรคลิน้ หวั ใจได้อยา่ งมาก

การตรวจรา่ งกายในผู้ป่วยโรคล้นิ หวั ใจ
-การตรวจหัวใจด้วยเสยี งสะทอ้ น (Echocardiogram)
การตรวจสวนหัวใจ
◼ ชว่ ยในการประเมนิ ว่าลนิ้ หวั ใจร่วั หรือตบี มากแค่ไหน บอกสาเหตทุ แ่ี ทจ้ รงิ ของโรคลน้ิ หวั ใจ ค านวณขนาด
ล้ินหวั ใจ วัดความดันในห้องหวั ใจและมักท ากอ่ นการรกั ษาด้วยวธิ ผี ่าตัด
การรกั ษาโรคลน้ิ หัวใจ
1. การรักษาทางยา มเี ปา้ หมายเพ่ือชว่ ยใหห้ วั ใจทาหนา้ ทีด่ ีข้นึ ชว่ ยกาจัดน้าท่เี กินออกจากร่างกาย โดยยาเพิ่ม
ความสามารถในการบีบตวั ของหัวใจ ยาลดแรงตา้ นในหลอดเลอื ด ยาขบั ปสั สาวะ ยาท่ใี ช้สว่ นใหญเ่ ปน็ ยากลมุ่
เดียวกบั ทรี่ กั ษาภาวะหัวใจวาย เช่น
• Digitalis
• Nitroglycerine
• Diuretic
• Anticoagculant drug

• Antibiotic
2. การใช้บอลลูนขยายลนิ้ หวั ใจทต่ี บี โดยการใช้บอลลูนขยายล้นิ หัวใจ
3. การรักษาโดยการผา่ ตดั (Surgical therapy)ทาในผปู้ ว่ ยทม่ี ลี น้ิ หัวใจพิการระดับปานกลางถึงมาก(ต้ังแต่
functional class II)
วิธีผ่าตดั
1. Close heart surgery (ไมใ่ ชเ้ ครอื่ ง Heart lung machine)
2. Opened heart surgery (ใช้เคร่ือง Heart lung machine)

ลิน้ หวั ใจเทียม(Valvular prostheses)
1. ล้ินหวั ใจเทียมทที่ าจากสง่ิ สงั เคราะห์ (Mechanical prostheses)
ข้อเสยี
• เกดิ ลม่ิ เลอื ดบรเิ วณลนิ้ หวั ใจเทยี ม
• เมด็ เลอื ดแดงแตกทาใหเ้ กิดโลหิตจาง
(ผปู้ ่วยที่ไดร้ ับการผา่ ตัดเปลยี่ นลนิ้ หวั ใจเทยี มจาเปน็ ตอ้ งรับประทานยาละลายลม่ิ เลอื ด คอื warfarin หรือ
caumadin ไปตลอดชีวิต)
2. ล้ินหวั ใจเทียมทท่ี าจากเนอื้ เย่ือคนหรือสตั ว์ (Tissue prostheses)เช่น ลน้ิ หวั ใจหมู
ข้อดคี ือ ไม่มีปญั หาเรอ่ื งการเกิดลมิ่ เลอื ด มักใช้ในผู้สงู อายุ หรอื ผทู้ ไ่ี ม่
สามารถใหย้ าละลายลมิ่ เลอื ดได้ แต่อาจตอ้ งรับประทานยากดภมู คิ มุ้ กัน
ข้อเสยี คือ มคี วามคงทนนอ้ ยกวา่ ล้ินหัวใจเทียมสงั เคราะห์
ตัวอยา่ งขอ้ วนิ ิจฉัยการพยาบาล
1. เสี่ยงต่ออนั ตรายจากภาวะหัวใจเต้นผิดจงั หวะจากล้ินหัวใจตีบหรือร่วั
2. เส่ียงต่อภาวะปรมิ าณเลือดทอ่ี อกจากหวั ใจใน 1 นาทลี ดลว
3. เสี่ยงต่อการเกิดลม่ิ เลอื ดอุดตนั ทลี่ นิ้ หวั ใจเทียมและหลอดเลือดท่ัวร่างกาย
4. เสี่ยงต่อภาวะเลือดออกง่ายจากการได้รับยาละลายล่มิ เลอื ด
5. ความทนตอ่ กจิ กรรมลดลง