แบบบันทึกการปฏิบัติงานจางเหมาบริการ ของ นาย/นางสาว ....................................................................................................... ตําแหนง .................................................................... ปฏิบัติหนาที่ ณ ..................................................................................................... ว/ด/ป รายละเอียดงานที่ปฏิบัติ
รูปภาพการปฏิบัติงาน ระหวางวันที่ ............... ถึง วันที่ ................. เดือน ....................................... พ.ศ. .......................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... ..................................................................................... .....................................................................................
ขาพเจา.......................................................................... ไดดําเนินการปฏิบัติงานตามหนาที่รับผิดชอบ เรียบรอยแลว ขออนุญาตสงมอบงาน .................................................. ประจําเดือน ......................................... พ.ศ. ............................. ใหคณะกรรมการตรวจการจางดําเนินการตรวจสอบตอไป ลงชื่อ ............................................................. (...........................................................) ตําแหนง ........................................................... วันที่/เดือน/ป.................................................. ดําเนินการตรวจสอบแลว มีการปฏิบัติงานที่ไดรับมอบหมายครบถวน ถูกตอง ลงชื่อ ............................................................. (...........................................................) ประธานคณะกรรมการ ลงชื่อ ............................................................. (...........................................................) กรรมการ ลงชื่อ ............................................................. (...........................................................) กรรมการ