รวมเล่มรายงานผลการคัดกรองระบบปัจจัยนักเรียนยากจนใหม่

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจ้าขอให้การรับรองว่าขอ้ มลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เปน็ ข้อมลู ของข้าพเจ้าจริง
9. ข้อมูลสว่ นบคุ คล

ข้าพเจา้ รบั ทราบว่า การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลส่วนบุคคลของข้าพเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ด้วยกฎหมายเพือ่ การดำเนินงานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561 รวมถงึ รับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มลู สว่ นบุคคลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ หญงิ ศิวชั ญา ขุนชมุ ลงชอ่ื ................................................................ผู้ปกครอง
ลงชอ่ื ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ศ...ร..ีป..ร..ะ..ไ..พ....ศ..ร..ีเ..ท..พ......................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...งิ....ศ..วิ ..ัช..ญ....า...ข..ุน...ช..มุ ........................)

นักเรยี นทมี่ อี ายเุ กิน 10 ปใี หล้ งนามส่วนนด้ี ว้ ย หากไม่ถึงใหผ้ ู้ปกครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองข้อมูลโดยเจา้ หนา้ ทีข่ องรัฐ เลขประจำตัวประชาชน 3801600507571
ข้าพเจ้า นายสุชพี จนั ทร์แก้ว
ตำแหน่ง ผู้บริหารทอ้ งถนิ่

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลขา้ งต้นเป็นขอ้ มลู ของนกั เรยี นจริง
ไมข่ อรบั รอง เนอ่ื งจาก -

ขา้ พเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงช่ือ................................................................เจ้าหน้าทีข่ องรฐั
ขอรบั รองว่าขอ้ มูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนักเรียนจริง (....น...า..ย..ส...ุช..ีพ.....จ...นั ..ท...ร..์แ..ก...ว้ ............................)

ผ้อู ำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครผู ู้เยย่ี มบา้ น/สำรวจข้อมลู
ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อดุ หนุนนกั เรยี นยากจนแก่ผใู้ หข้ อ้ มูลเรียบรอ้ ยแล้ว

ลงช่อื ................................................................
(....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................)

ตำแหน่ง............................................................

ผู้บนั ทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บนั ทึกขอ้ มูล วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยู่เลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชน้ั 13 ถนนพหลโยธนิ แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรุงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทนุ การศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
วาสนา ชนั้ ประถมศกึ ษาปีท่ี 4 / 1
1. ขอ้ มูลนักเรียน ชอื่ นกั เรียน เด็กหญิง สทุ ธิภัทร นามสกลุ

เลขประจำตวั ประชาชน 1 1 3 9 7 0 0 1 0 6 7 4 5

สถานภาพครอบครวั พ่อแมอ่ ย่ดู ว้ ยกัน พ่อแมแ่ ยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสญู แมเ่ สียชวี ิต/สาบสูญ เสียชีวติ ทัง้ ค/ู่ สาบสูญ พ่อ/แม่ทอดทง้ิ
นกั เรียนอาศัยอยู่กบั พ่อ/แม่
ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรือนสถาบัน
ชือ่ ผปู้ กครองนกั เรยี น นาง จารวุ รรณ นามสกลุ พุม่ นุ่ม ความสมั พนั ธ์กับนักเรียน มารดา
การศกึ ษาสูงสดุ มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชีพ ค้าขาย (ขายของชำ) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครัวเรอื นท่ตี ดิ ต่อได้ 0827755429

เลขประจำตัวประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 4 7 4 6 9 9 ไม่มีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรฐั (ทะเบียนคนจน/โครงการคนละคร่งึ /เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชกิ ในครวั เรอื น (รวมตัวนกั เรยี น) รวม 6 คน (หากอาศยั อย่ใู นครัวเรอื นสถาบนั ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชกิ ในครัวเรือนหมายถึง สมาชกิ ท่ีมีคา่ ใชจ้ ่ายรว่ มกนั )

คน ช่อื -นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มคี วาม รายได้เฉล่ียตอ่ เดือนแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บตั รทท่ี างราชการ กบั นกั เรยี น สูงสุด ค่าจา้ ง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลี่ยตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชพี ส่วนตัว จากรัฐ จากแหล่ง เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลงั หัก (เงนิ บำนาญ,เบ อื่นๆ(เงิน
สติปญั ญา( เกษตร คา่ ใช้จ่าย) ย้ี ผสู้ งู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ (หลงั หัก ครอบครัว 20,000.00
เครือ่ ง คา่ ใชจ้ า่ ย) อายุ,เงิน ,คา่ เช่า 15,000.00
หมาย /) อดุ หนุน และอืน่ ๆ)
อ่ืๆ จาก, 0.00
รัฐบาล) 0.00 0.00
0.00
1 เด็กหญิงสุทธภิ ทั ร 1139700106745 นกั เรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00
วาสนา า - 20,000.00 35,000.00
- 15,000.00 5,833.33
2 นางจารุวรรณ พมุ่ นมุ่ 3801600474699 มารดา มธั ยมศึกษ 51 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย - 0.00
- 0.00
3 นายวิลาศ วาสนา 3801200729495 บิดา มัธยมศกึ ษ 50 0.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย

4 เด็กหญงิ รจุ ิกานต์ 1139700092825 พี่สาว ประถมศกึ ษ 12 0.00 0.00 0.00 0.00
วาสนา า

5 นายบุญ พุม่ นุ่ม 3801600474711 ตา ประถมศึกษ 76 0.00 0.00 0.00 0.00
า

6 นางเฉลมิ พุม่ นุ่ม 3801600474672 ยาย ประถมศึกษ 74 0.00 0.00 0.00 0.00
า

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรอื นเฉลี่ยต่อคน (รวมรายได้ครวั เรือน หารดว้ ยจำนวนสมาชิกท้งั หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครวั เรอื น (ใสเ่ คร่อื งหมาย หนา้ ขอ้ ท่ตี รงกบั ความเปน็ จรงิ เลือกไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครวั เรอื นมภี าระพ่งึ พิง ดังน้ี
มคี นพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รงั มผี ูส้ งู อายุเกินกวา่ 60 ปี
3.2 การอย่อู าศัย
เปน็ พ่อ/แมเ่ ล้ียงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ท่ไี ม่ใช่ นักเรียน/นักศกึ ษา)
3.3 ลกั ษณะท่อี ยู่อาศยั (บนั ทกึ สิง่ ทเี่ หน็ )
วัสดุทใี่ ช้ทำพนื้ บา้ น (ไม่ใช่ใต้ถนุ บ้าน) ครัวเรือนไมม่ ภี าวะพงึ่ พงิ

วสั ดุทีใ่ ช้ทำฝาบ้าน อยู่บา้ นตนเอง/เจา้ ของบ้าน อยบู่ ้านเช่า จ่ายค่าเชา่ เดือนละ - บาท

อยกู่ ับผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบ้ือง/เซรามคิ ปาเก้/ไมข้ ัดเงา ซเี มนต์เปลือย ไมก้ ระดาน
ดนิ /ทราย อืน่ ๆ
ไวนิล/กระเบอ้ื งยาง/เสื่อน้ำมนั ไมไ่ ผ่ สังกะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ่/ทอ่ นไม้/เศษไม้ ดิน ไวนิล และอ่ืนๆ
ฉาบซีเมนต์ อฐิ /กอ้ นปูน/อฐิ บล็อค

ไม้อดั สมารท์ บอรด์ /ไฟเบอร์/ซเี มนตบ์ อรด์

วสั ดทุ ี่ใชท้ ำหลังคา โลหะ (เช่น สังกะสี/เหลก็ /อลูมิเนยี ม) กระเบือ้ ง/เซรามิค แบบ นร.01 หน้า 2
มหี ้องสว้ มอยูท่ ่อี ยอู่ าศัย/บรเิ วณ
ใบไม/้ วัสดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก ไม้กระดาน
อน่ื ๆ

มี ไมม่ ี

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มที ่ีดนิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ดี ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีที่ดินเกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหล่งนำ้ ดม่ื
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดมื่ บรรจขุ วด/ตู้หยอดนำ้ นำ้ ประปา นำ้ บ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครวั เรอื น (ทใี่ ชง้ านได้)
ไม่มไี ฟฟ้า/ไม่มเี ครอื่ งกำเนิดไฟฟ้าชนิดอื่น ๆ
3.8 ของใช้ในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้
มไี ฟฟา้ [ เครอ่ื งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟต่อพว่ ง/แบตเตอรี่ ไฟบ้านหรือมิเตอร์ ]

รถยนต์น่ังส่วนบุคคล [ อายุการใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถปกิ อัพ/รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกี่ยวข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอร์ไซต/์ เรอื ประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ยี านพาหนะในครัวเรือน

คอมพวิ เตอร์ แอร์ ทีวีจอแบน เครอ่ื งซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มีของใช้ดงั กลา่ ว

4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณีนกั เรียนอาศยั อยู่ในครัวเรือนสถาบนั

ประเภทสถาบนั มลู นธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบยี น) มูลนิธ/ิ สถานสงเคราะห์(ไมจ่ ดทะเบียน) วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
จังหวัด -
ชือ่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -
ชอ่ื ผรู้ ับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายน้ีอยู่กบั สถาบนั ตั้งแตเ่ ดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบันแบบ

ประจำไม่ไปกลับ ไปกลับบา้ นเสาร์-อาทิตย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ใหค้ วามช่วยเหลือแก่นกั เรยี นรายนี้ดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งนิ สด ใหส้ ่ิงของ ให้ทพี่ ักอาศัย ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดินทาง ดูแลด้านการศึกษา ดูแลด้านสุขภาพ
คน บาท/คน/ปี
สถาบนั มีรายจ่ายเฉลย่ี ในการดแู ลนกั เรียนรายนี้ -

สถาบนั มนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ ัน จำนวน -

สถาบันรับการสนบั สนนุ /รบั บรจิ าคในรูปเงนิ และสิ่งของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบันมีท่ดี นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ีใช้งานได้ - คนั

สถาบนั มีความประสงคร์ ับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบัตติ ามเง่อื นไขการรับทุนสำหรบั นักเรยี น รายนี้หรือไม่ ตอ้ งการ ไม่ต้องการ

5. การเดินทางจากทีพ่ ักอาศัยไปโรงเรยี น

ระยะทาง 0 กโิ ลเมตร 500 เมตร ใช้เวลา 0 ช่วั โมง 10 นาที คา่ ใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 0 บาท/เดอื น

วิธเี ดินทางหลัก เดิน จกั รยาน รถโรงเรยี น จกั รยานยนตส์ ่วนตัว รถส่วนตัว

เรือส่วนตัว จักรยานยนต์รบั จ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ีต้งั ทพี่ กั อาศัยนักเรียนในปัจจุบัน บา้ นเลขที่ 141 หมู่ท่ี 2 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จงั หวัด นครศรธี รรมราช รหัสไปรษณยี ์ 80170

7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนกั เรียนในปจั จุบนั คุณครลู งเย่ียมบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นกั เรียนถ่ายภาพมาให้
ภาพท่พี ักอาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศัย/หอพัก ของนักเรยี น ภาพถา่ ยครวั เรอื นสถาบัน
ประเภทภาพถ่าย ภาพถา่ ยนักเรยี นคกู่ ับปา้ ยโรงเรยี น

ท่พี กั อาศัยอยูต่ า่ งจงั หวดั ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ า่ งประเทศ ไมอ่ นญุ าตใหถ้ ่ายภาพที่พกั อาศัย
รูปท่ี 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ ห็นหลงั คาและฝาผนงั ของท่ีพักอาศยั ท้ังหลงั ) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถ่ายให้เห็นพื้นและบรเิ วณภายในของท่ีพักอาศัย)

หมายเหต:ุ กรณีถ่ายภาพบา้ นไมไ่ ดเ้ พราะบา้ นอย่ตู ่างอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนุญาตใหถ้ ่ายภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรียนคู่กบั ป้ายโรงเรียน

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรบั รองข้อมลู

ขา้ พเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมูลในขอ้ 1 ถึงขอ้ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนนุ นกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นขอ้ มลู ของขา้ พเจา้ จริง
9. ขอ้ มูลสว่ นบุคคล

ขา้ พเจา้ รับทราบว่า การเกบ็ รวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรอื กระทำการใดตอ่ ข้อมลู สว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ไดก้ ระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพื่อการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอ่ื ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของ กสศ.
ที่ไดป้ ระกาศผา่ นเวบ็ ไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ สุทธภิ ัทร วาสนา ลงช่ือ................................................................ผูป้ กครอง
ลงชือ่ ................................................................นกั เรยี น (....น...า..ง..จ..า..ร..วุ..ร..ร..ณ.....พ...ุ่ม..น...ุม่ ............................)

(....เ..ด..็ก...ห..ญ...ิง....ส..ุท...ธ..ิภ..ัท...ร...ว..า..ส...น..า....................)

นกั เรยี นที่มีอายุเกิน 10 ปีให้ลงนามส่วนน้ีดว้ ย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ปู้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ทข่ี องรัฐ เลขประจำตวั ประชาชน 3801600471681
ข้าพเจา้ นางดรณีรัตน์ โยธา
ตำแหน่ง ผู้ชว่ ยผใู้ หญ่บ้าน

ขอรบั รองวา่ ขอ้ มูลข้างต้นเปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจรงิ
ไม่ขอรับรอง เน่ืองจาก -

ข้าพเจา้ นางสทุ ธริ า สมเนียม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หนา้ ที่ของรัฐ
ขอรบั รองวา่ ข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มูลของนกั เรยี นจริง (....น...า..ง..ด..ร..ณ....รี ..ตั ..น...์ ..โ..ย..ธ..า..............................)

ผู้อำนวยการโรงเรยี น วัดควนชะลิก

ลงชือ่ ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผูอ้ ำนวยการสถานศึกษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครูผู้เย่ียมบา้ น/สำรวจข้อมูล
ได้มกี ารแจง้ วตั ถุประสงค์การขอขอ้ มลู ตามแบบขอรบั
เงินอดุ หนุนนักเรยี นยากจนแกผ่ ูใ้ ห้ขอ้ มลู เรยี บร้อยแล้ว

ลงช่ือ................................................................
(....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...้ว..ย..ว..น..............................)

ตำแหนง่ ............................................................

ผู้บันทกึ ขอ้ มูล นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทกึ ขอ้ มูล วันที่ 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ตง้ั ขึน้ ตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพื่อความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พ.ี ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หนา้ 1

แบบขอรบั ทุนการศกึ ษานักเรียนยากจน

โรงเรียน วดั ควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
ชเู ชิด ชั้น ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1
1. ข้อมลู นกั เรยี น ชือ่ นักเรียน เด็กชาย สภุ ชยั นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 9 9 0 2 7 8 0 5 0 5

สถานภาพครอบครัว พอ่ แม่อย่ดู ว้ ยกัน พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่ารา้ ง พอ่ เสียชีวิต/สาบสญู แมเ่ สยี ชีวิต/สาบสญู เสยี ชีวิตท้ังคู่/สาบสญู พอ่ /แมท่ อดทิ้ง
นักเรยี นอาศยั อย่กู บั พอ่ /แม่
ช่ือผู้ปกครองนกั เรียน นาย สมหวงั ญาติ อยู่ลำพัง ผู้อปุ การะ/นายจ้าง ครวั เรอื นสถาบัน
นามสกุล ชเู ชดิ ความสมั พนั ธก์ ับนกั เรียน บดิ า
การศึกษาสงู สุด มธั ยมศกึ ษาตอนปลาย อาชีพ เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชกิ ครวั เรอื นทตี่ ิดตอ่ ได้ 0848568100

เลขประจำตวั ประชาชน 3 8 0 1 6 0 0 5 0 9 3 7 9 ไมม่ ีบตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วสั ดกิ ารแห่งรฐั (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละคร่ึง/เราชนะ/ม.33เรารักกนั )

2. จำนวนสมาชิกในครวั เรอื น (รวมตัวนักเรียน) รวม 8 คน (หากอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน ให้ขา้ มไปตอบข้อท่ี 4)

(สมาชกิ ในครวั เรือนหมายถงึ สมาชกิ ท่มี คี า่ ใช้จ่ายรว่ มกัน)

คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตัว ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉล่ียต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ที่ ประชาชน/เลข สัมพนั ธ์ ศึกษา พิการทางร รวม
บตั รทีท่ างราชการ กับนักเรียน สงู สดุ ค่าจ้าง ประกอบ ธุรกจิ สวัสดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
่างกาย เงินเดอื น อาชีพ สว่ นตวั จากรัฐ จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงนิ บำนาญ,เบ อืน่ ๆ(เงนิ
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใชจ้ ่าย) ้ยี ผู้สงู โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 5,000.00 (หลงั หกั ครอบครัว 7,000.00
เคร่ือง ค่าใช้จ่าย) อายุ,เงนิ ,คา่ เช่า
หมาย /) 0.00 อดุ หนนุ และอ่นื ๆ) 700.00
0.00 อื่ๆ จาก, 600.00
- 0.00 รฐั บาล) 0.00
- 0.00 0.00
1 เด็กชายสุภชยั ชเู ชิด 1809902780505 นักเรยี น ประถมศึกษ 10 - 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
า - 0.00 600.00
- 0.00
2 นายสมหวงั ชูเชิด 3801600509379 บิดา มธั ยมศึกษ 46 - 2,000.00 0.00 0.00 0.00
าตอนปลาย - 8,900.00
- 1,112.50
3 นายไสว ชเู ชิด 3801600509352 ปู่ ประถมศกึ ษ 79 0.00 0.00 700.00 0.00
า

4 นางสมหมาย ชเู ชดิ 3801600509387 ย่า ประถมศึกษ 72 0.00 0.00 600.00 0.00
า

5 เดก้ ชายธีรพล ชเู ชิด 1801600307621 พีช่ าย มัธยมศกึ ษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนตน้

6 เดก็ หญิงธารรี ตั น์ 1801600315250 พี่สาว มธั ยมศึกษา 14 0.00 0.00 0.00 0.00
ชเู ชดิ ตอนต้น

7 เดก็ ชายปลมนิ ทร์ 1801600353020 น้องชาย ตำ่ กว่าประถ 2 0.00 0.00 600.00 0.00
ชูเชิด มศกึ ษา

8 นางสาวมินตรา หนคู ง 3801600528578 มารดา มธั ยมศึกษา 40 0.00 0.00 0.00 0.00
ตอนต้น

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการท่ี 1 - 10)

รายไดค้ รวั เรือนเฉล่ียต่อคน (รวมรายไดค้ รัวเรือน หารด้วยจำนวนสมาชิกทั้งหมด จากข้อ 2)

3. ข้อมูลสถานะของครัวเรอื น (ใสเ่ คร่ืองหมาย หนา้ ข้อทต่ี รงกบั ความเป็นจริง เลอื กไดม้ ากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรือนมภี าระพ่ึงพงิ ดงั นี้
มีคนพกิ าร/เจ็บปว่ ยเรอ้ื รัง มีผูส้ งู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยูอ่ าศัย
เปน็ พอ่ /แม่เลีย้ งเดี่ยว มีคนอายุ 15–65 ปี ว่างงาน (ท่ไี ม่ใช่ นกั เรยี น/นักศกึ ษา)
3.3 ลักษณะทีอ่ ย่อู าศยั (บนั ทกึ ส่งิ ที่เหน็ )
วัสดทุ ่ใี ชท้ ำพน้ื บ้าน (ไมใ่ ชใ่ ตถ้ นุ บ้าน) ครวั เรือนไม่มีภาวะพงึ่ พิง

วสั ดุทใี่ ช้ทำฝาบา้ น อย่บู า้ นตนเอง/เจา้ ของบา้ น อยู่บา้ นเชา่ จ่ายค่าเช่าเดอื นละ - บาท

อยกู่ บั ผู้อ่นื /อยู่ฟรี หอพัก

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไม้ขดั เงา ซเี มนต์เปลอื ย ไม้กระดาน
ดิน/ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบือ้ งยาง/เสอื่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน

ฉาบซีเมนต์ อิฐ/กอ้ นปนู /อิฐบลอ็ ค

แบบ นร.01 หนา้ 2

ไม้อดั สมาร์ทบอรด์ /ไฟเบอร/์ ซีเมนต์บอร์ด ไมไ่ ผ/่ ทอ่ นไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอ่นื ๆ

วัสดทุ ี่ใช้ทำหลังคา โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลมู ิเนยี ม) กระเบ้อื ง/เซรามคิ ไม้กระดาน
มหี ้องส้วมอยทู่ อ่ี ยอู่ าศัย/บริเวณ
ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนิล/กระดาษ/แผ่นพลาสติก อ่นื ๆ
มี ไมม่ ี

3.4 ท่ดี ินทำการเกษตร (รวมเชา่ ) ไม่ทำเกษตร ทำเกษตร [ มีทด่ี นิ น้อยกว่า 1 ไร่ มีท่ีดิน 1 ถึง 5 ไร่ มีท่ีดินเกิน 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดื่ม
3.6 แหล่งไฟฟา้ น้ำดืม่ บรรจุขวด/ตหู้ ยอดน้ำ น้ำประปา นำ้ บอ่ /นำ้ บาดาล นำ้ ฝน/นำ้ ประปาภูเขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรอื น (ทใี่ ช้งานได้)
ไมม่ ีไฟฟา้ /ไมม่ ีเครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนิดอ่นื ๆ
3.8 ของใชใ้ นครวั เรือน (ท่ีใช้งานได้)
มีไฟฟา้ [ เคร่ืองปน่ั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พว่ ง/แบตเตอร่ี ไฟบา้ นหรอื มิเตอร์ ]

รถยนตน์ ัง่ สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกิน 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปกิ อพั /รถบรรทกุ เล็ก/รถตู้ [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กนิ 15 ปี ]

รถไถ/รถเกยี่ วข้าว/รถประเภทเดยี วกนั [ อายุการใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกนิ 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพ้นื บ้าน (ขนาดเลก็ ) ไมม่ ียานพาหนะในครัวเรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เครื่องซกั ผ้า ต้เู ยน็ ไมม่ ีของใช้ดงั กล่าว

4. ข้อมูลทั่วไปของสถาบัน ตอบสว่ นนเ้ี ฉพาะกรณีนักเรยี นอาศยั อยู่ในครวั เรือนสถาบัน วัด/ศาสนสถาน โรงเรยี นพักนอน อน่ื ๆ
ประเภทสถาบัน มลู นิธิ/สถานสงเคราะห(์ จดทะเบยี น) มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห(์ ไมจ่ ดทะเบยี น)
จงั หวัด -
ชอื่ สถาบนั - เบอรโ์ ทรศัพท์ -

ชือ่ ผู้รับผิดชอบสถาบนั -

นกั เรียนรายนี้อยูก่ ับสถาบนั ตั้งแตเ่ ดือน - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลับ ไปกลบั บ้านเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปดิ ภาคเรียน
สถาบนั ให้ความชว่ ยเหลือแก่นักเรยี นรายน้ีดว้ ยวธิ ี (ตอบได้มากกว่า 1 ขอ้ )

ใหเ้ งินสด ใหส้ ง่ิ ของ ใหท้ ่พี ักอาศยั ใหอ้ าหาร ให้การเดินทาง ดแู ลดา้ นการศกึ ษา ดูแลด้านสขุ ภาพ
บาท/คน/ปี
สถาบันมีรายจ่ายเฉล่ยี ในการดแู ลนักเรียนรายน้ี -

สถาบันมนี กั เรยี นในความดูแล ณ ปจั จบุ นั จำนวน - คน

สถาบนั รบั การสนบั สนุน/รบั บรจิ าคในรูปเงินและส่ิงของ คดิ เปน็ มูลค่า - บาท/ปี

สถาบนั มที ดี่ นิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั ต้องการ ไมต่ ้องการ
สถาบนั มีความประสงค์รบั เงนิ อุดหนนุ จาก กสศ. และสามารถปฏบิ ัตติ ามเง่ือนไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่

5. การเดินทางจากทพ่ี กั อาศัยไปโรงเรียน

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใชเ้ วลา 0 ชว่ั โมง 20 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลับ 500 บาท/เดือน

วิธเี ดินทางหลัก เดนิ จกั รยาน รถโรงเรียน จกั รยานยนต์ส่วนตัว รถสว่ นตวั

เรือสว่ นตวั จักรยานยนตร์ ับจ้าง รถโดยสารประจำทาง/รบั จ้าง เรือโดยสารประจำทาง/รับจ้าง
ถนน -
6. ทตี่ ง้ั ท่พี กั อาศยั นักเรียนในปัจจบุ ัน บา้ นเลขที่ 62/2 หมทู่ ่ี 5 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง ควนชะลกิ อำเภอ/เขต หัวไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถา่ ยทพ่ี กั อาศยั ของนักเรียนในปจั จบุ นั

ภาพที่พักอาศัยของนักเรียนไดม้ ากจาก คณุ ครูลงเยีย่ มบา้ นดว้ ยตนเอง ให้นักเรียนถา่ ยภาพมาให้
ประเภทภาพถา่ ย ภาพถ่ายทีพ่ ักอาศยั /หอพกั ของนกั เรียน ภาพถ่ายครวั เรอื นสถาบัน
ภาพถา่ ยนกั เรยี นคูก่ ับป้ายโรงเรียน

ทพี่ กั อาศัยอยู่ตา่ งจังหวัด ทีพ่ ักอาศยั อยูต่ า่ งประเทศ ไม่อนญุ าตให้ถา่ ยภาพทพี่ กั อาศยั
รปู ที่ 1 ภาพถ่ายสภาพบ้านนักเรียน
(กรุณาถ่ายให้เห็นหลังคาและฝาผนงั ของที่พกั อาศยั ทง้ั หลัง) รปู ท่ี 2 ภาพถ่ายภายในบา้ นนักเรยี น
(กรุณาถา่ ยใหเ้ หน็ พื้นและบรเิ วณภายในของทีพ่ ักอาศยั )

หมายเหตุ: กรณถี า่ ยภาพบ้านไม่ได้เพราะบ้านอยูต่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ต่างประเทศ หรือไม่ได้รับอนญุ าตใหถ้ า่ ยภาพ ใหถ้ า่ ยภาพนกั เรยี นคู่กบั ปา้ ยโรงเรยี น

แบบ นร.01 หนา้ 3

8. การรับรองข้อมลู

ข้าพเจา้ ขอให้การรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถงึ ข้อ 7 ของแบบขอรบั เงินอดุ หนนุ นกั เรียนยากจนฉบับน้ี เป็นขอ้ มลู ของข้าพเจา้ จริง
9. ขอ้ มลู สว่ นบุคคล

ข้าพเจ้ารับทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดต่อข้อมูลส่วนบคุ คลของขา้ พเจ้า กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพ่ือการดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพือ่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรบั ทราบนโยบายการคุม้ ครองขอ้ มูลส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ดป้ ระกาศผ่านเว็บไซตข์ อง กสศ. ( www.eef.or.th)

เดก็ ชาย สุภชยั ชูเชดิ ลงชื่อ................................................................ผู้ปกครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..จ..ติ...ร..ต..ร..า....ห..น...ูค..ง.........................)

(....เ..ด..็ก...ช..า..ย...ส...ุภ..ช...ยั ...ช...ูเ.ช..ดิ.............................)

นักเรยี นทีม่ ีอายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามส่วนน้ีด้วย หากไมถ่ งึ ใหผ้ ูป้ กครองลงนามยินยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ท่ขี องรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3900700680876
ข้าพเจ้า นายสายณั ห์ แก้วมณี
ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ ้าน

ขอรับรองวา่ ข้อมูลข้างต้นเปน็ ข้อมลู ของนักเรยี นจรงิ
ไมข่ อรับรอง เนื่องจาก -

ขา้ พเจา้ นางสุทธิรา สมเนียม ลงชื่อ................................................................เจ้าหนา้ ที่ของรัฐ
ขอรับรองว่าข้อมูลขา้ งตน้ เป็นขอ้ มลู ของนกั เรียนจรงิ (....น...า..ย..ส...า..ย..ณั ...ห...์ ...แ..ก..ว้..ม...ณ...ี .........................)

ผูอ้ ำนวยการโรงเรยี น วดั ควนชะลกิ

ลงชอ่ื ....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ยี ..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ริ..า...ส...ม..เ.น...ยี ..ม..............................)

ครูผเู้ ยี่ยมบา้ น/สำรวจขอ้ มูล
ได้มกี ารแจ้งวตั ถปุ ระสงค์การขอข้อมลู ตามแบบขอรบั
เงินอุดหนุนนักเรียนยากจนแกผ่ ใู้ ห้ข้อมลู เรียบรอ้ ยแลว้

ลงชือ่ ................................................................
(....น...า..ง..ส..ภุ...า..ภ..ร..ณ....์ ..ส...ุว..ร..ร..ณ...โ.ช...ต..ิ..................)

ตำแหน่ง............................................................

ผู้บันทึกข้อมลู นายสุภาภรณ์ สุวรรณโชติ บันทึกข้อมลู วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เป็นหน่วยงานของรฐั จดั ตง้ั ขน้ึ ตาม พ.ร.บ. กองทุนเพ่ือความเสมอภาคทางการศกึ ษา พ.ศ. 2561
ตง้ั อยเู่ ลขที่ 388 อาคาร เอส. พ.ี ชนั้ 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

แบบ นร.01 หน้า 1

แบบขอรบั ทุนการศึกษานกั เรียนยากจน

โรงเรยี น วัดควนชะลิก สพป./สพม. สพป.นครศรีธรรมราช เขต 3
สว่าง ช้ัน ประถมศึกษาปที ี่ 4 / 1
1. ข้อมลู นักเรยี น ชอื่ นักเรยี น เดก็ หญิง เอมณกิ า นามสกุล

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 3 9 9 0 2 2 6 7 7 5 1

สถานภาพครอบครวั พอ่ แม่อยดู่ ว้ ยกนั พอ่ แม่แยกกันอยู่ พอ่ แม่หย่าร้าง พ่อเสียชวี ิต/สาบสูญ แมเ่ สยี ชวี ิต/สาบสูญ เสียชวี ิตท้งั ค่/ู สาบสูญ พอ่ /แม่ทอดท้ิง
นักเรียนอาศยั อยู่กับ พอ่ /แม่
ญาติ อย่ลู ำพัง ผู้อุปการะ/นายจา้ ง ครวั เรือนสถาบนั
ช่อื ผ้ปู กครองนักเรยี น นางสาว สุภารัตน์ นามสกุล เจรญิ วุฒิ ความสมั พันธ์กับนกั เรยี น น้า
การศึกษาสงู สดุ มธั ยมศึกษาตอนปลาย อาชพี เกษตรกร (ทำไร่/ทำนา/ทำสวน/ประมง) เบอรโ์ ทรฯ ผปค./สมาชิกครัวเรือนทต่ี ิดต่อได้ 0936521420

เลขประจำตัวประชาชน 1 8 0 1 3 0 0 0 3 0 4 0 3 ไม่มบี ตั รประจำตวั ประชาชน

ไดส้ วัสดิการแห่งรัฐ (ทะเบยี นคนจน/โครงการคนละครึ่ง/เราชนะ/ม.33เรารักกัน)

2. จำนวนสมาชิกในครัวเรือน (รวมตัวนกั เรียน) รวม 5 คน (หากอาศัยอยู่ในครวั เรือนสถาบัน ใหข้ ้ามไปตอบข้อที่ 4)

(สมาชิกในครัวเรอื นหมายถงึ สมาชกิ ทมี่ คี ่าใช้จา่ ยรว่ มกัน)

คน ช่ือ-นามสกลุ เลขประจำตวั ความ การ อายุ มีความ รายได้เฉลี่ยต่อเดอื นแยกตามประเภท (บาท) รายได้
ท่ี ประชาชน/เลข สมั พันธ์ ศกึ ษา พกิ ารทางร รวม
บัตรทีท่ างราชการ กับนกั เรียน สงู สุด ค่าจ้าง ประกอบ ธรุ กจิ สวสั ดิการ รายได้ เฉลย่ี ตอ่
่างกาย เงนิ เดือน อาชีพ สว่ นตัว จากรฐั จากแหลง่ เดอื น
ออกให้ และ ทางการ (หลังหัก (เงินบำนาญ,เบ อนื่ ๆ(เงิน
สตปิ ัญญา( 0.00 เกษตร คา่ ใช้จา่ ย) ้ยี ผสู้ ูง โอนจาก 0.00
หากมีใส่ 0.00 (หลงั หัก ครอบครวั 4,000.00
เคร่ือง 0.00 คา่ ใช้จ่าย) อาย,ุ เงิน ,คา่ เชา่ 4,000.00
หมาย /) 0.00 อุดหนุน และอ่ืนๆ)
0.00 อ่ๆื จาก, 0.00
- รัฐบาล) 0.00 0.00
-
1 เด็กหญงิ เอมณกิ า 1839902267751 นักเรยี น ประถมศกึ ษ 10 - 0.00 0.00 0.00 8,000.00
สว่าง า - 1,600.00
-
2 นางสาวสภุ ารัตน์ 1801300030403 นา้ มัธยมศึกษ 37 4,000.00 0.00 0.00 0.00
เจรญิ วุฒิ าตอนปลาย

3 นายณรงคฤ์ ทธิ์ 5801690008532 นา้ มัธยมศกึ ษ 39 4,000.00 0.00 0.00 0.00
เจริญวุฒิ าตอนปลาย

4 เด็กชายนวพรรษ 1801600305734 พช่ี าย มธั ยมศึกษา 15 0.00 0.00 0.00 0.00
เจริญวุฒิ ตอนต้น

5 เดก็ ชายนพวรรษ 1801600319255 พี่ชาย มธั ยมศึกษา 13 0.00 0.00 0.00 0.00
เจริญวุฒิ ตอนตน้

6

7

8

9

10

รวมรายได้ครัวเรือน (รายการที่ 1 - 10)

รายไดค้ รัวเรือนเฉลีย่ ตอ่ คน (รวมรายไดค้ รัวเรอื น หารด้วยจำนวนสมาชกิ ทัง้ หมด จากขอ้ 2)

3. ขอ้ มลู สถานะของครัวเรือน (ใส่เคร่อื งหมาย หนา้ ข้อทีต่ รงกบั ความเป็นจรงิ เลือกได้มากกวา่ 1 คำตอบ)
3.1 ครัวเรอื นมีภาระพง่ึ พงิ ดังนี้
มีคนพกิ าร/เจ็บป่วยเร้อื รัง มีผู้สงู อายเุ กนิ กวา่ 60 ปี
3.2 การอยู่อาศัย
3.3 ลกั ษณะทอ่ี ยอู่ าศยั (บันทกึ สงิ่ ท่เี ห็น) เป็นพอ่ /แม่เลี้ยงเด่ียว มคี นอายุ 15–65 ปี วา่ งงาน (ทไ่ี ม่ใช่ นักเรียน/นกั ศกึ ษา)

วสั ดุทใี่ ชท้ ำพื้นบา้ น (ไม่ใช่ใตถ้ ุนบา้ น) ครัวเรือนไม่มภี าวะพ่งึ พงิ
วัสดุทใี่ ชท้ ำฝาบา้ น
วัสดทุ ่ีใช้ทำหลังคา อยบู่ ้านตนเอง/เจ้าของบ้าน อย่บู ้านเช่า จ่ายคา่ เช่าเดอื นละ - บาท

อยู่กบั ผอู้ น่ื /อยู่ฟรี หอพกั

กระเบือ้ ง/เซรามิค ปาเก้/ไมข้ ดั เงา ซีเมนตเ์ ปลอื ย ไม้กระดาน
ดนิ /ทราย อื่นๆ
ไวนลิ /กระเบอื้ งยาง/เสอื่ น้ำมัน ไม่ไผ่ สงั กะสี ไมก้ ระดาน
ไมไ่ ผ/่ ท่อนไม/้ เศษไม้ ดนิ ไวนลิ และอนื่ ๆ
ฉาบซเี มนต์ อิฐ/กอ้ นปูน/อิฐบลอ็ ค
ไมก้ ระดาน
ไมอ้ ัด สมารท์ บอร์ด/ไฟเบอร/์ ซีเมนตบ์ อรด์

โลหะ (เช่น สงั กะสี/เหล็ก/อลูมเิ นียม) กระเบ้อื ง/เซรามิค

ใบไม้/วสั ดุธรรมชาติ ไวนลิ /กระดาษ/แผน่ พลาสติก แบบ นร.01 หนา้ 2
มี ไม่มี อ่นื ๆ

มีห้องส้วมอยู่ที่อยูอ่ าศัย/บรเิ วณ

3.4 ที่ดนิ ทำการเกษตร (รวมเช่า) ไมท่ ำเกษตร ทำเกษตร [ มีท่ีดนิ น้อยกวา่ 1 ไร่ มีทดี่ ิน 1 ถงึ 5 ไร่ มีทีด่ นิ เกนิ 5 ไร่ ]
3.5 แหลง่ น้ำดมื่
3.6 แหลง่ ไฟฟ้า นำ้ ดืม่ บรรจขุ วด/ตูห้ ยอดน้ำ นำ้ ประปา น้ำบ่อ/น้ำบาดาล นำ้ ฝน/น้ำประปาภเู ขา/ลำธาร
3.7 ยานพาหนะในครัวเรือน (ท่ีใชง้ านได)้
ไม่มีไฟฟา้ /ไมม่ เี ครื่องกำเนดิ ไฟฟ้าชนดิ อืน่ ๆ
3.8 ของใช้ในครวั เรือน (ทีใ่ ช้งานได)้
มไี ฟฟ้า [ เครอื่ งป่นั ไฟ/โซลาเซลล์ ไฟตอ่ พ่วง/แบตเตอรี่ ไฟบา้ นหรือมิเตอร์ ]

รถยนต์น่งั สว่ นบคุ คล [ อายกุ ารใชง้ านเกนิ 15 ปี ไมเ่ กิน 15 ปี ]

รถปิกอัพ/รถบรรทุกเล็ก/รถตู้ [ อายุการใชง้ านเกนิ 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถไถ/รถเกีย่ วขา้ ว/รถประเภทเดียวกัน [ อายกุ ารใช้งานเกิน 15 ปี ไม่เกิน 15 ปี ]

รถมอเตอรไ์ ซต์/เรอื ประมงพน้ื บ้าน (ขนาดเล็ก) ไมม่ ยี านพาหนะในครวั เรอื น

คอมพิวเตอร์ แอร์ ทวี ีจอแบน เคร่อื งซักผ้า ตเู้ ย็น ไม่มขี องใช้ดังกล่าว

4. ข้อมูลทวั่ ไปของสถาบัน ตอบส่วนน้ีเฉพาะกรณนี ักเรยี นอาศยั อยใู่ นครัวเรอื นสถาบัน อ่นื ๆ
ประเภทสถาบนั มูลนธิ ิ/สถานสงเคราะห์(จดทะเบียน) มูลนิธิ/สถานสงเคราะห์(ไม่จดทะเบยี น) วดั /ศาสนสถาน โรงเรียนพกั นอน

ชื่อสถาบัน - จังหวดั -
เบอร์โทรศัพท์ -
ช่อื ผรู้ บั ผดิ ชอบสถาบนั -

นักเรียนรายนี้อย่กู บั สถาบนั ตั้งแต่เดอื น - ปี พ.ศ. - พักอาศัยในสถาบนั แบบ

ประจำไมไ่ ปกลบั ไปกลับบา้ นเสาร-์ อาทติ ย์/ช่วงปิดภาคเรยี น
สถาบันให้ความช่วยเหลอื แกน่ กั เรียนรายน้ีด้วยวธิ ี (ตอบไดม้ ากกวา่ 1 ขอ้ )

ใหเ้ งินสด ให้สิง่ ของ ใหท้ ี่พักอาศยั ใหอ้ าหาร ใหก้ ารเดนิ ทาง ดแู ลดา้ นการศึกษา ดูแลดา้ นสขุ ภาพ

สถาบันมรี ายจา่ ยเฉลยี่ ในการดูแลนักเรยี นรายนี้ - บาท/คน/ปี
บาท/ปี
สถาบันมีนกั เรียนในความดแู ล ณ ปจั จุบัน จำนวน - คน
-
สถาบนั รับการสนบั สนนุ /รับบริจาคในรปู เงนิ และสงิ่ ของ คิดเป็นมลู คา่

สถาบันมที ่ีดนิ - ไร่ - งาน อาคาร - หลงั ยานพาหนะท่ใี ช้งานได้ - คนั ตอ้ งการ ไมต่ อ้ งการ
สถาบันมคี วามประสงค์รับเงนิ อดุ หนุนจาก กสศ. และสามารถปฏิบตั ิตามเงอ่ื นไขการรบั ทุนสำหรบั นักเรียน รายนี้หรอื ไม่

5. การเดนิ ทางจากท่พี กั อาศยั ไปโรงเรยี น

ระยะทาง 2 กิโลเมตร 0 เมตร ใช้เวลา 0 ชวั่ โมง 15 นาที ค่าใช้จ่ายในการเดินทางไป-กลบั 200 บาท/เดือน

วธิ เี ดนิ ทางหลกั เดนิ จักรยาน รถโรงเรยี น จักรยานยนต์ส่วนตัว รถส่วนตัว

เรอื ส่วนตวั จกั รยานยนต์รับจา้ ง รถโดยสารประจำทาง/รับจา้ ง เรอื โดยสารประจำทาง/รบั จา้ ง
ถนน -
6. ท่ตี ัง้ ทีพ่ ักอาศัยนักเรียนในปจั จุบัน บา้ นเลขท่ี 26/2 หมทู่ ่ี 6 ตรอก/ซอย -

ตำบล/แขวง แหลม อำเภอ/เขต หวั ไทร จังหวดั นครศรีธรรมราช รหสั ไปรษณีย์ 80170

7. ภาพถา่ ยที่พกั อาศัยของนกั เรียนในปัจจุบนั คุณครูลงเยยี่ มบา้ นด้วยตนเอง ให้นกั เรียนถา่ ยภาพมาให้
ภาพทพ่ี ักอาศัยของนกั เรียนได้มากจาก ภาพถา่ ยทพ่ี ักอาศัย/หอพกั ของนักเรียน ภาพถ่ายครวั เรือนสถาบนั
ประเภทภาพถ่าย

ภาพถา่ ยนกั เรยี นค่กู ับปา้ ยโรงเรียน

ท่ีพักอาศยั อยูต่ ่างจงั หวัด ทพ่ี กั อาศัยอยตู่ ่างประเทศ ไมอ่ นุญาตใหถ้ ่ายภาพท่ีพักอาศยั

รูปที่ 1 ภาพถา่ ยสภาพบา้ นนกั เรยี น รูปที่ 2 ภาพถ่ายภายในบ้านนกั เรียน
(กรณุ าถา่ ยใหเ้ หน็ หลังคาและฝาผนังของทีพ่ กั อาศัยทงั้ หลงั )
(กรณุ าถา่ ยให้เหน็ พนื้ และบริเวณภายในของทีพ่ ักอาศยั )

หมายเหต:ุ กรณีถา่ ยภาพบ้านไม่ไดเ้ พราะบ้านอยตู่ า่ งอำเภอ/ตา่ งจังหวัด/ตา่ งประเทศ หรือไมไ่ ดร้ ับอนุญาตให้ถ่ายภาพ ให้ถา่ ยภาพนักเรยี นคู่กับปา้ ยโรงเรียน

แบบ นร.01 หน้า 3

8. การรบั รองข้อมลู

ข้าพเจา้ ขอใหก้ ารรบั รองว่าข้อมลู ในข้อ 1 ถึงข้อ 7 ของแบบขอรับเงินอุดหนุนนกั เรยี นยากจนฉบบั นี้ เป็นข้อมลู ของขา้ พเจ้าจรงิ
9. ขอ้ มูลส่วนบุคคล

ข้าพเจา้ รบั ทราบวา่ การเก็บรวบรวม ใช้ เปดิ เผย เผยแพร่ หรือกระทำการใดตอ่ ขอ้ มูลสว่ นบคุ คลของขา้ พเจา้ กสศ. ได้กระทำโดยชอบ
ดว้ ยกฎหมายเพอื่ การดำเนนิ งานตาม พ.ร.บ. กองทุนเพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561 รวมถึงรับทราบนโยบายการคุ้มครองข้อมลู ส่วนบคุ คลของ กสศ.
ทไ่ี ด้ประกาศผ่านเว็บไซต์ของ กสศ. ( www.eef.or.th)

เด็กหญงิ เอมณิกา สว่าง ลงชอ่ื ................................................................ผปู้ กครอง
ลงช่ือ................................................................นักเรยี น (....น...า..ง..ส..า..ว..ส...ุภ..า..ร..ัต...น..์.เ..จ..ร..ญิ ...ว..ฒุ...ิ..................)

(....เ..ด..ก็...ห..ญ...ิง....เ.อ..ม...ณ...ิก..า....ส..ว..่า..ง.......................)

นักเรียนท่มี อี ายเุ กนิ 10 ปีใหล้ งนามสว่ นนี้ด้วย หากไมถ่ งึ ให้ผ้ปู กครองลงนามยนิ ยอมแทนได้

10. การรับรองขอ้ มูลโดยเจา้ หนา้ ที่ของรฐั เลขประจำตัวประชาชน 3801600583331
ขา้ พเจ้า นายอุดร จันทร์นวล
ตำแหน่ง ผใู้ หญบ่ า้ น

ขอรับรองวา่ ข้อมูลขา้ งต้นเป็นข้อมูลของนกั เรยี นจรงิ
ไมข่ อรบั รอง เนอื่ งจาก -

ขา้ พเจา้ นางสุทธิรา สมเนยี ม ลงชอ่ื ................................................................เจา้ หน้าท่ีของรฐั
ขอรับรองว่าข้อมลู ขา้ งตน้ เปน็ ขอ้ มลู ของนักเรยี นจริง (....น...า..ย..อ...ุด..ร...จ...นั ..ท...ร..น์...ว..ล..............................)

ผู้อำนวยการโรงเรียน วดั ควนชะลกิ

ลงชอื่ ....น...า..ง..ส..ุท...ธ..ิร..า...ส..ม...เ.น...ีย..ม..............................ผอู้ ำนวยการสถานศกึ ษา
(....น...า..ง..ส..ทุ...ธ..ิร..า...ส...ม..เ.น...ีย..ม..............................)

ครผู ูเ้ ยีย่ มบา้ น/สำรวจขอ้ มลู
ไดม้ ีการแจ้งวตั ถปุ ระสงคก์ ารขอขอ้ มูลตามแบบขอรบั
เงนิ อุดหนนุ นกั เรียนยากจนแก่ผูใ้ หข้ ้อมูลเรยี บร้อยแล้ว

ลงชื่อ................................................................
(....น...า..ย..อ...า..ท..ร.....แ..ก...ว้ ..ย..ว..น..............................)

ตำแหน่ง............................................................

ผู้บนั ทกึ ข้อมูล นายสุภาภรณ์ สวุ รรณโชติ บนั ทึกขอ้ มลู วนั ท่ี 26 กรกฎาคม พ.ศ. 2565
กสศ. เปน็ หนว่ ยงานของรฐั จดั ต้งั ข้ึนตาม พ.ร.บ. กองทนุ เพอื่ ความเสมอภาคทางการศึกษา พ.ศ. 2561
ต้งั อยเู่ ลขท่ี 388 อาคาร เอส. พี. ช้นั 13 ถนนพหลโยธิน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงุ เทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]

ระบบปจั จัยพื้นฐานนกั เรยี นยากจน

ปีการศึกษา 2565

โรงเรยี นวัดควนชะลิก
สานกั งานเขตพ้ืนทกี่ ารศกึ ษาประถมศกึ ษานครศรธี รรมราช เขต 3
สานกั งานคณะกรรมการการศกึ ษาขนั้ พ้ืนฐาน กระทรวงศึกษาธิการ