12-1-15 Benefits Guide Spanish

Guía de Beneficios

Diciembre 1, 2015 – Diciembre 1, 2016

?Novedades del

No Cambios:

• Cobertura Medica: Health Net
• Cobertura de Vida/AD&D: Lincoln Financial
• Cobertura de Discapacidad a Largo Plazo: Lincoln Financial
• Cobertura Dental y de Visión: Metlife

Información De Contacto

Referirse a esta lista cuando necesite contactar uno de los Proveedores de Beneficios. Para información
general, por favor contacte a los recursos humanos.

Medico: Health Net
Número Telefónico del Proveedor: (800) 224-8808
Dirección / Quiropractico Web del Proveedor: www.healthnet.com
 
 
Quiropractico: (800) 361-3366

Dental: Metlife
Número Telefónico del Proveedor . (HMO): (800) 880-1800

(PPO): (800) 275-4638
Dirección Web del Proveedor: www.metlife.com/dental

Vision: Metlife (VSP)
Número Telefónico del Proveedor: (855) 638-3931
Dirección Web del Proveedor: www.metlife.com/vision

Vida y AD/D y Discapacidad al Largo Plazo: Lincoln Financial
Número Telefónico del Proveedor: (800) 423-2765 ID de Referencia: DOUBLESOU2
Dirección Web del Proveedor: www.lincolnfinancial.com

¿Quién es Elegible?

Si usted es empleado de tiempo completo con DoubleTree Hotel, usted es elegible
para ingrèsar en los beneficios en esta guià efectivo el primero del mes, seguiendo
los sesenta dias despues del incio de empleo. Por favor de remitir a el folleto para
ver sus tasas.

Cómo Inscribirse

El primèr paso es la revisión de sus elecciones de beneficios elegidos por usted.
Por favor de verificar su informacìon personal y hacer cambios si es necessarios.
Una vez que haga su elecciones, no va a poder cambiar los hasta la proximà
matriculaciòn abierta o si tiene un evento clasificatorio.

Cuándo Inscribirse

La Matriculaciòn abierta es de 10/26/15 hasta 11/13/15. Los beneficios que escoja
durante la Matriculaciòn abierta seràn effectivos de 12/1/2015 - 12/1/2016.

Como Hacer Cambios

Necesita llenar la aplicación proporcionada por HR. Cambios fuera de la
matriculaciòn abierta no se puden hacer al menos que tenga un cambio calificado.
Camibios calificados incluye: matrimonio,divorcio, separación legal, cambio de
pareja de hecho, nacimiento o adopción de un hijo, el cambio en la condición de
dependiente niño, muerte de esposo/a, or cualquier otro cambio calificado.

SEGURO MÈDICO

Esta sección contiene un resumen de el plan Health Net. Por favor, consulte el Resumen de Beneficios para obtener
los beneficios completos.

Modelo Del Plan Standard EOA 10 Standard EOA 20
Ninguno Ninguno
Deductible de Facilidad: Ninguno Ninguno
Individual
Familiar

Maximo Fuera-del-Bolsillo HMO: $1,500 HMO: $2,000
Individual HMO: $3,000 HMO: $4,000
Familiar PPO: $4,500 PPO: $4,500
PPO: $9,000 PPO: $9,000

Visita al Consultorio HMO: $10 copago/ $10 Especialista HMO: $20 copago/ $20 Especialista
(Atención primaria/ PPO: $25 copago (auto de remision) PPO: $35 copago (auto de remision)
Especialista) $250 copay (3-dias copago maximo,

Hospitalizaciòn Cobertura total admiticion Maximo)
$250 copago
Cirugía Ambulatoria (Centro Cobertura total
hospitalario) $100 copago (no aplica si es admitido)
$50 copago
Sala de Emergencia $100 copago (no aplica si es admitido)
Cobertura total, $100 imagen compleja
Centro de Atención de $50 copago $10 por visita (20 visitas por Año
Urgencia calendario)
Servicios de Laboratorio de Cobertura total, $100 imagen compleja $15 Copago
Diagnóstico $10 por visita (20 visitas por Año $30 Copago
calendario) $50 Copago
Servicios Quiroprácticos
$10 Copago
Medicamentos con Receta Cobierta(30-day) $25 Copago
$50 Copago
Generico
De Marco
No del Formulariou

Su Costo en el 2015

DEDUCCIONES DE NÓMINA POR EMPLEADO

Solamente Empleado Solamente Empleado Solamente Empleado Solamente Empleado
Vea el folleto Vea el folleto
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SEGURO DENTAL PPO

Esta sección contiene un resumen de el plan Metlife PPO. Por favor, consulte el Resumen de Beneficios
para obtener beneficios completos.

Modelo de Plan PPO de la Red PPO
PPO fuera de la Red
Deductible: $50
Individual $150 $50
Familiar $150

Annual Maximum (proveedor paga) $2,250 por persona, annual $1,750 por persona, annual
0% (deductible renunciado) 0%
Servicios preventivos
(limpiezas limitadas a 2 cada 12 0% 20%
meses comenzando de la fecha 40% 50%
de servicio, rayos- x, exámenes
orales) 50% ($1,000 maximo por vida )
Servicios Basicos
(Rellenos, extracciones simples,
endodoncia, periodoncia)

Servicios Mayores
(puentes, coronas, dentaduras)

Ortodoncia

Su costo en el 2015

DEDUCCIONES DE NÓMINA POR EMPLEADO

Solamente Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Niños Empleado y Familia
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SEGURO DENTAL HMO

Esta sección contiene un resumen de el plan Metlife HMO. Por favor, consulte el Resumen de Beneficios
para obtener beneficios completos.

Modelo de Plan DMO
En la Red
Deductible:
Individual Ninguno
Familiar Ninguno

Maximo Annual (proveedor paga) No disponible

Visita de Oficina (D0180) $5 Copago
$0 Copago
Examen Periòdico Bucal (D0120) $0 Copago

Servicios preventivos $100 / $152 / $210
(Limpieza de los dientes D1110)
$50 Copago por cuadrante de Scaling Y alisado radicular
Endodoncia
(Root Canal- Ant/Bicus/Molar $245 Cronas / $325 Dentadura postiza Copago
D3310;D3320;D3330) $1,850 Adultos
Periodoncia $1,850 Niño
(Alisado radicular, Not including Perio.
Surgery D4341)
Trabajo Mayor
(Croonas/ Dentaduras D2740;D5110)

Ortodoncia
(Adultos y Niños Máximo de por Vida
D8080;D8090)

Su Costo en 2015

DEDUCCIONES DE NÓMINA POR EMPLEADO

Solamente Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Niños Empleado y Familia

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V
SEGURO DE VISTA

Esta sección contiene un resumen de el plan Metlife VSP. Por favor, consulte el Resumen de Beneficios
para obtener beneficios completos.

Modelo de Plan VSP Vision

En la Red Fuera de la Red

Examenes (Cada 12 meses) $0 Reembolso de hasta $45

Copago de Materiales $0 No aplica
$130 Subsidio; Reembolso de hasta $70
Marcos (Cada 24 meses) $70 Costco Subsidio
Anteojos (Cada 12 meses) Reembolso de hasta $30
Visiòn Simple $0 Reembolso de hasta $50
Bifocales $0 Reembolso de hasta $65
Trifocales $0
Reembolso de hasta $105
Lentes de Contacto Necesarios $130 Subsidio
(Cada 12 Meses)

Su Costo en el 2015

DEDUCCIONES DE NÓMINA POR EMPLEADO

Solamente Empleado Empleado y Cónyuge Empleado y Niños Empleado y Familia

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SEGURO DE VIDA Y AD&D INSURANCE

DoubleTree Hotel proporciona a empleados de tiempo completo con seguro de vida y de desmembramiento
accidental (AD&D) a través de Lincoln Financial.

Descripción de la Clase Beneficio Maximo Garantía de Emisión
1. Todo Gerente 2x el Salario $200,000
2. Todos los Empleados Elegibles 2x el Salario hasta el
3. Dependientes 2x el Salario $200,000 maximo de
$200,000

2x el Salario hasta el
maximo de
$200,000

$5,000 por Dependiente de Familia

DISCAPACIDAD A LARGO PLAZO

DoubleTree Hotel proporciona a empleados de tiempo completo con seguro de discapacidad ) a través de
Lincoln Financial.

Descripción de la Clase Cantidad de Beneficio Máximo Período de
1. Todos los Empleados Elegibles Cobertura $7,000 por mes Eliminación

60% de Salario 90 dias

PROGRAMA DE ASISTENCIA AL EMPLEADO

El PAE ofrecido 24/7 ofrece apoyo conveniente para ayudarle enfrentar los retos de la vida :

• Usted es elegible para 4 visitas de asesoramiento cara a cara, cada seis meses.
• Usted es elegible para ilimitado numero de consultas por telephone con especialistas de EmployeeConnect 24/7.
• Usted es elegible para consultas de telefónica entrantes para materia financiera y referencias.
• Un descuento del 25% de las consultas en persona con los abogados de la red.
• Servicios de trabajo / vida de asistencia con el cuidado de niños, la búsqueda de los motores, perreras y cuidado de

macotas, la planificación de vacaciones, y mucho más.

(E.EmployeeConnect 24/7 gratis: 888-628-4824

www.lincoln4benefits.com user name: LFGsupport lopassword: LFGsupport1

BÙSQUEDA DE PROVEEDOR

Health Net (Medico)
Ir a: www.healthnet.com

1. aga Clic en “Busca a un Proveedor.
2. “Selecione “Doctores” y haga Clic en “o selle.”
3. Bajò “Plan medico” selectionè su plan.
4. Bajo “Situado cerca de” ponga su ciudad o còdigo postal para buscar doctors cerca de usted
5. Haga Clic en “busca enseguida”

Health Net (Quiroprácticos)
Ir a: www.healthnet.com

1. 6 cajas de iconos, haga clic en primer cuadro de Búsqueda de Proveedores "Buscar ahora".
2. A continuación, seleccione la ubicación de la lista desplegable.
3. A continuación, Filtrar por Nombre del plan seleccionar de la lista desplegable: Elegir Acceso Abierto. Haga clic en el botón

verde en Continuar.
4. A continuación, haga clic en el cuadro azul para los médicos.
5. Haga clic en Filtrar los médicos por: Especialidad Casilla de verificación: Quiroprácticos
6. Desplácese hacia abajo para ver la lista de los quiroprácticos en la red

Metlife (Dental PPO)

Se necesita ayuda en Español:Porfavor Llame al 1866- MET- VIDA
Si entiende ingles, por favor siga los siguentes pasos.
Ir a: www.metlife.com/dental

1. El sitio de la Pàgina Web tiene opciòn para buscar Proveedores usando su codigo postal.
2. Selecione la red de PDP Plus
3. Haga clic en “Vaya a buscar los dentistas de PPO ”

Metlife (Dental HMO)

Se necesita ayuda en Español:Porfavor Llame al 1866- MET- VIDA
Si entiende ingles, por favor siga los siguentes pasos.
Ir a: www.metlife.com/dental

1. El sitio de la Pàgina Web tiene opciòn para buscar Proveedores usando su codigo postal.
2. Selecione la red Dental HMO/Managed Care
3. haga clic en “Vaya a buscar los dentistas de HMO ”
4. Selecione el nombre de plan SGX245
5. haga clic en Buscar.

Metlife (VSP)

Se necesita ayuda en Español:Porfavor Llame al 1866- MET- VIDA
Si entiende ingles, por favor siga los siguentes pasos.
Ir a: www.metlife.com/vision

1. El sitio de la Pàgina Web tiene opciòn para buscar Proveedores usando su codigo postal.
2. Selecione la red Metlife Vision PPO
3. haga clic en “Vaya a buscar los proveedores de vision PPO.

NOTES